Uso crtico de las guas clnico-teraputicas

enrique gaviln mdico de familia responsable investigacin polimedlabs 9 marzo 2012

10 argumentos para desconfiar de protocolos y guas

Argumentos para la lectura crtica

1.- La evidencia no es una, ni grande, ni libre (ni infalible)

La evidencia no es una
Evidencias directas o indirectas Resultados diferentes segn nos orientemos al paciente, al gerente, al poltico o al mdico Variables duras o blandas Hay interpretaciones Hay incertidumbre Hay muchas medias verdades

La evidencia no es grande
No hay evidencias de todo Se estudia de lo que se puede comerciar No todo lo que se estudia se publica

La evidencia no es grande

N Engl J Med. 2008;358:252-60

Registro de ECA: El antdoto ms eficaz?

Conclusions: Clinical trials registration has the potential to contribute substantially to improving clinical trial transparency and reducing publication bias and selective reporting. These potential benefits are currently undermined by deficiencies in the provision of information in key areas of registered records.

Viergever RF, Ghersi D. PLoS One. 2011;6(2):e14701

La evidencia no es libre
Houston, tenemos un problema: los conflictos de inters

Conflicto de inters
Circunstancias en que el juicio profesional sobre un inters primario (seguridad de los pacientes, validez de la investigacin) puede estar influenciado en exceso por otro inters secundario (beneficio financiero, prestigio, promocin personal o profesional) El potencial conflicto de intereses existe con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio cientfico
Elaboracin de guas de prctica clnica en el sistema nacional de salud. Manual metodolgico. guiasalud.es

Conflicto de intereses
Intereses primario y secundario coinciden en los objetivos El inters 2 atrae para s las decisiones en su beneficio (y en perjuicio del inters 1)

Interacciones financieras
Recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.) Cobrar honorarios como ponente en una reunin organizada por la industria Recibir financiacin de programas educativos o actividades de formacin Recibir financiacin para una investigacin Estar empleado como consultor para una compaa farmacutica Ser accionista o tener intereses econmicos en una compaa farmacutica
Elaboracin de guas de prctica clnica en el sistema nacional de salud. Manual metodolgico. guiasalud.es

Full Disclosure, please

projects.propublica.org/docdollars/

Conflictos inters en GPC

56% de las personas involucradas en GPC EEUU ECV

Mendelson TB, et al. Arch Intern Med. 2011;171:577-85

Conflictos inters en GPC

Panellists with no declaration of conflicts of interest (COI) (n=150)

Neuman J, et al. BMJ. 2011;343:d5621

Conflictos inters en GPC

Out of 20 CPG authors comprising the 3 practice guidelines, 90% had at least 1 financial relationship with the pharmaceutical industry None of the financial associations of the authors were disclosed

Condrogate: los protagonistas

Afecta haber tenido financiacin?

Los autores que se manifestaron ms favorables a rosiglitazona tuvieron 3 veces ms de probabilidades de tener COI que los que se manifestaron en contra del frmaco (4 veces ms en el caso de COI con los fabricantes de ese frmaco)
Wang AM, et al. BMJ 2010;340:c1344

Consecuencias legales COI

When sunlight fails to disinfect The dirt on coming clean

Reacciones paradjicas en pacientes si est untado por los laboratorios es porque este to es muy bueno, as que le har caso si no le hago caso pensar que es porque pienso que es un corrupto, lo cual rompe la relacin mdico-paciente y eso me puede perjudicar, porque al fin y al cabo es mi mdico Reacciones paradjicas en profesionales yo ya he declarado, as que me siento libre de decir y hacer lo que me apetezca
Cain DM, et al. J Legal Stud. 2005;34:1-25; Cain DM, et al. J Consum Res. 2011;37:836-57

Ideas para el debate

La existencia de un conflicto de inters supone la devaluacin de una GPC? Hasta qu punto es posible evaluar correctamente si una gua clnica est fundamentada? Se debe exigir transparencia y ausencia de conflictos de inters a los autores de dichas guas?

2.- Son poco flexibles

La misma talla para todos?

Antihipertensivos a todos los abuelos?

An evidence-based general recommendation can now be given to prescribe antihypertensive treatment to octogenarians with SBP above 160mmHg with the target to lower it below 150mmHg

Todos los ancianos son iguales?

Todos los ancianos son iguales?

Cada persona, un mundo

Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506

Cada relacin clnica es diferente

Turabin Fernndez JL, Prez Franco B. Semergen. 2011

3.- Producen sobrecargas

En el paciente

Paciente sobrecargado, paciente que pasa (de nosotros)

Estimaciones del tiempo requerido, para un paciente con diabetes tipo 2 en tratamietno con ADO, automedida diaria de la glucemia y buen control, para llevar a cabo las recomendaciones de la ADA Russell LB, et al. J Fam Pract. 2005;54:52-6

Y adems de todo esto, es persona

Galacher K, et al. Ann Fam Med. 2011;9:235-43

En el mdico

Yarnall KSH, et al. Am J Public Health. 2003;93:63541

En el mdico

stbye T, et al. Ann Fam Med. 2005;3:209-14

4.- Convierten la asistencia sanitaria en algo como sto

5.- Aumentan costes y medicalizan

6.- Llevan a una prctica defensiva daina

Si no las usas, culpable Si las usas, tambin culpable El cumplimiento servil de la MBE podra ser considerado como un subestndar de calidad asistencial que conlleva daos

Hurwitz B. BMJ. 2004;329:10248

La MBE como argumento legal

During closing arguments the plaintiffs lawyer put evidencebased medicine on trial. He threw EBM around like a dirty word and named the residency and me as believers in EBM, and our experts as the founders of EBM. He defined EBM as a costsaving method and stated his belief that the few lives saved were not worth the money. He urged the jury to return a verdict to teach residencies not to send any more residents on the street believing in EBM On June 30, 7 days after the trial started, I was exonerated. My residency was found liable for $1 million

Merenstein D. JAMA. 2004;291:15-16

7.- Dan idea de eficacia pero no de efectividad

Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506

8.- Se olvidan del paciente

9.- Su implementacin nunca es algo directo y lineal

MDICO
CONOCE ACEPTA DECIDE ES CAPAZ APLICA

PACIENTE
ACUERDA SE ADHIERE

RESMENES, REVISIONES Y GUAS DE ALTA CALIDAD

INVESTIGACIN CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES

INFORMES DE INVESTIGACIN DE ALTA CALIDAD

Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

Desde la investigacin hasta los resultados en salud: la realidad

Mitos, opiniones

MDICO
CONOCE ACEPTA DECIDE ES CAPAZ APLICA

PACIENTE
ACUERDA SE ADHIERE

RESMENES, REVISIONES Y GUAS DE CALIDAD VARIABLE

INVESTIGACIN NO SIEMPRE CENTRADA EN LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES

INFORMES DE INVESTIGACIN DE CALIDAD VARIABLE

Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.

10.- Su implementacin no ha demostrado mejorar mucho

Evidence-based clinical guidelines can be effective in improving the process and structure of care () Only 5 of the 13 trials (38%) produced statistically significant results There is very little evidence that the use of CPGs improves patient outcomes in primary medical care
Lugtenberg M, et al. Qual Saf Health Care. 2009;18:38592 Worrall G, et al. Can Med Assoc J. 1997;156:1705-12

Qu alternativas tenemos?
(y qu implican dichas alternativas)

1.- Beber de las fuentes 2.- Actitud crtica 3.- Compartir conocimientos 4.- Compartir ignorancia e incertidumbre 5.- Sentido comn 6.- Transparencia y honestidad

enrique.gavilan@yahoo.es @enriquegavilan