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Antes de la intervención, la principal preocupación es la evaluación del riesgo operatorio,
determinando hasta qué punto es razonable profundizar las investigaciones y qué medidas
terapéuticas preventivas se pueden tomar.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Cardiopatía isquémica
En algunos estudios, se ha demostrado que hasta el 66% de estos pacientes presentan
lesiones estenóticas significativas en al menos un tronco coronario principal. Es un factor
pronóstico desfavorable ya que las complicaciones cardiovasculares constituyen la
principal causa de mortalidad operatoria (con diferencia).
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Insuficiencia cardiaca (IC)
En este tipo de paciente (disnea de esfuerzo, cardiomegalia en una Rxtx) se debe
determinar la fracción de eyección (FE) mediante ecocardiografía, una FE↓ es un buen
índice de complicaciones cardiovasculares potenciales. El paciente q haya desarrollado un
cuadro de IC debe ser sometido a la intervención con un tratamiento adaptado a su
situación.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estos pacientes suelen tener hábito tabáquico importante y a menudo presentar
EPOC. Esto aumenta de forma significativa la morbilidad respiratoria postoperatoria
(atelectasias, enfermedad pulmonar o IRA). La insuficiencia respiratoria no constituye una
contraindicación a la cirugía aórtica, aunq sí exige una preparación dirigida a erradicar los
focos infecciosos broncopulmonares y a mejorar la función respiratoria mediante
fisioterapia respiratoria preoperatoria.
Abordaje quirúrgico
2posibles abordajes: transperitoneal y retroperitoneal.
Abordaje transperitoneal: el paciente está en decúbito supino y se realiza incisión
abdominal en la línea media. El peritoneo es atravesado y la disección es llevada hasta el
espacio retroperitoneal. El objetivo es el control proximal y distal de la aorta y vasos
iliacos. Durante la disección proximal, el sangrado puede ocurrir por daños de venas
renales, adrenales o gonadales, especialmente si existen cambios fibróticos o
inflamatorios en el retroperitoneo. Durante la disección distal el sangrado puede seguirse
de daño a las venas iliacas. También puede ocurrir daño de los uréteres. Cuando se
completa la disección la aorta es clampada y el saco aneurismático es abierto
longitudinalmente.
Abordaje retroperitoneal: el paciente se coloca en decúbito lateral derecho (lado izq
arriba). Para aneurismas infrarrenales, el hombro izq es elevado en un ángulo de 45º y la pelvis es
ligeramente inclinada a la derecha. La incisión va desde el borde lateral del recto izquierdo hasta la punta de
la 12 costilla. Para aneurismas yuxta y suprarrenales, los hombros se colocan en ángulo de 90º con la mesa de
operaciones y el tronco se gira a la izquierda de modo que la pelvis izq esté elevada en 30º. En estos
aneurismas, la incisión se extiende hasta la 10 u 11 costilla y normalmente se reseca una porción de éstas. La
disección es en este caso a través del espacio retroperitoneal. Las potenciales ventajas
de este abordaje son: recuperación de la función GI más rápida, reducción de las
complicaciones pulmonares pop y menor dolor pop. Es preferible en presencia de
aneurismas inflamatorios, fibrosis retroperitoneal o cirugía abdominal previa, porque las
adherencias interfieren con la disección menos que en el abordaje transperitoneal. Tb
está indicado en presencia de arterias renales accesorias, pues se pueden evitar más
fácilmente y cuando se recambia una prótesis aórtica infectada. Es preferible el abordaje
transperitoneal cuando se pretende acceder a la arteria iliaca o renal derechas o cuando
se requiere un injerto aortobifemoral por enfermedad aortica oclusiva.
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Complicaciones anatómicas
Anomalías arteriales y venosas incrementan el riesgo de sangrado.
Riñón en herradura se asocia comúnmente con arterias renales accesorias múltiples.
Anomalías venosas: vena cava en el lado izquierdo y vena renal retroaórtica.
Éstas anomalías aumentan el riesgo de sangrado y el anestesiólogo debe revisar las
pruebas de imagen para estar al tanto de ellas.
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circulación colateral crónica que puede continuar prefundiendo la parte del cuerpo bajo el
clampaje.
Desclampaje
Se efectua en un paso (tubo aórtico) o dos (prótesis bifurcada).
Se produce una compleja respuesta humoral y metabólica que incluye al SRA, SNS,
acidosis, producción de lactato, radicales libres de oxígeno, prostaglandinas, neutrófilos,
activación del complemento y posibles aunque aun no identificados factores depresores
miocárdicos.
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Para prevenir estos efectos hd, debe recurrirse a una estrategia de reposición vascular
adaptado a los datos de hemodinamia de la arteria pulmonar (AP).
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En resumen, aunque estos fármacos se utilizan empíricamente no hay estudios definitivos
que demuestren beneficio significativo. La medida más importante y efectiva de
protección renal es mantener un adecuado volumen intravascular.
MANEJO ANESTÉSICO
Estrategia de transfusión
La pérdida de sangre en la cirugía de aorta abdominal programada es variable, pero
suele se moderada. Debemos mantener la hemoglobina >9g/dl. Esta cirugía es un área de
elección para la aplicación de distintas técnicas de ahorro de sangre para disminuir la
transfusión de sangre alogénica.
Monitorización perioperatoria
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Depende de la evaluación preoperatoria. El objetivo es detectar lo + rápidamente posible
cualquier alteración hd y de perfusión miocárdica para disminuir la mortalidad y la
morbilidad cardiovasculares mediante un tratamiento precoz.
Monitorización hemodinámica
Presión arterial (PA)
La monitorización de la PA cruenta (en arteria radial) es imprescindible para seguir de
modo instantáneo sus variaciones. Además, las variaciones cíclicas de la PAS con la
ventilación constituyen un reflejo bastante bueno de la volemia.
Cateterismo pulmonar
Permite la medición continua de las presiones arteriales pulmonares, GC, y saturación de
oxígeno venosa mixta. Permite guiar la reposición vascular mediante la determinación de la
presión capilar pulmonar (PCP) q se considera reflejo de la presión en la AI, la cual está
muy próxima a la presión telediastólica del VI. Las variaciones de PCP pueden estar
relacionadas con variaciones de la volemia, de la distensibilidad o de la contractilidad
ventricular. No obstante, facilita el seguimiento perioperatorio y postoperatorio,
permitiendo un ajuste más exacto durante las intervenciones hemorrágicas y evitando,
sobretodo, el riesgo de edema pulmonar en el paciente con reserva miocárdica
limitada. Su uso de rutina es controvertido. Debe considerarse en caso de: disfunción
significativa del VI (FE<30%), enf. valvular, historia de ICC, alt. renal significativa (Cr
preop >2mg/dl), cor pulmonale, clampaje suprarrenal.
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sensible q la ecocardiografía. Las alteraciones cinéticas segmentarias descubiertas por
ecocardiografía anteceden a las eléctricas.
Se administra Heparina a dosis de 100U/kg 5 minutos antes del clampaje aórtico, pueden
requerirse dosis adicionales en tiempos de clampaje prolongados. Heparina puede
revertirse con protamina antes del desclampaje.
La hipotermia es común en esta cirugía y es asociada con: ↑ riesgo de complicaciones
cardiacas (isquemia cardiaca e IAM) por el aumento del consumo de O2 por el temblor
pop, coagulopatía, disfunción plaquetaria, disfunción inmune con incremento de incidencia
de infección de la herida quirúrgica y retraso en su curación. Se deben usar calentadores
de fluidos y mantas térmicas.
Antes del despertar es importante corregir cualquier anormalidad hd y metabólica. La
acidosis metabólica moderada puede observarse tras el clampaje y normalmente se
corrige espontáneamente. La acidosis severa y persistente debe hacer sospechar
isquemia intestinal o de EEII. En caso de aneurisma infrarrenal no complicado, la
extubación al final de la cirugía es posible en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, va
a depender de l extensión de la reparación, de las pérdidas sanguíneas y del estado hd.
Generalmente no extubar si: función pulmonar basal mala, clampaje supraceliaco >30min ,
grandes requimientos de sangre o cristaloides durante la cirugía.
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En algunos centros abogan por la extubación de todos los pacientes en UCI tras un
periodo de estabilidad de todos los factores.
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones respiratorias
En el pop, el intercambio de gases se encuentra alterado, la atelectasia es frecuente y la
desconexión de la VM es a veces difícil.
Isquemia mesentérica
Complicación típica relacionada con un defecto de la irrigación del arco de Riolan. La
mayoría de las veces afecta al colon izq.
Insuficiencia renal
Isquemia distal
La isquemia periférica es una complicación relacionada con el acto quirúrgico, puede verse
favorecida por hipovolemia o por bajo GC. Es consecuencia de la formación de
ateroémbolos distales o de una trombosis arterial. Produce rabdomilosis y la repercusión
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puede verse acompañada de un síndrome compartimental con repercusiones locales y
generales.
Sangrado postquirúrgico
Por heparina residual, coagulopatía dilucional, HTA significativa o por motivos
quirúrgicos.
CIRUGÍA DE EMERGENCIA
Por disección o rotura de aneurisma de la aorta.
Evaluación: anamnesis cuando es posible, detección de signos de shock.
Asegurar vías venosas periféricas de buen calibre e iniciar reposición con coloides.
La monitorización no debe retrasar el acto quirúrgico sino q es conveniente completarla
durante la intervención.
Inducción: en presencia del cirujano ya q puede desestabilizar un estado cardiovascular
precario, haciendo más urgente la necesidad de pinzamiento Ao. La curarización se
efectúa únicamente en el momento de la incisión ya q al relajar la pared abdominal puede
agravar la hemorragia retroperitoneal.
Utilizar recuperadores de sangre.
En el postoperatorio surgen las mismas complicaciones q en la cirugía programada pero su
incidencia es superior y la tasa de mortalidad elevada.
Bibliografía
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2. Anestesia en cirugía de la aorta abdominal. F. Bonnet et al. Enciclopedia Médico-
Quirúrgica 36-587-A-10.
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Chapter 16. Volume 33.
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