Pascual Crespo Aliseda

CIRCULACION EXTRACORPOREA
Da la posibilidad de poder detener el latido cardiaco y mantener la circulación y
la oxigenación periféricas al margen del corazón, mediante una bomba con un sistema
de oxigenación extracorporea.

A. COMPONENTES:
1. Canulación de las venas cavas.
2. Oxigenador (incluye un sistema
de eliminación de burbujas).
3. Filtro para burbujas en la línea arterial.
4. Canulación de la aorta.
5. Cardioplejía.
6. Aspirador: recupera la sangre en el campo
operatorio.
7. Descarga izquierda; recupera la sangre del
ventrículo Izquierdo.
8. Bomba arterial.

El drenaje venoso desde el paciente a la bomba se suele realizar por gravedad y

se puede suplementar con sistemas de succión. Supone el drenaje de la sangre venosa
mezclada por una cánula en cada vena cava, una sola cánula auriculocava y venosa
femoral; dependiendo de las circunstancias ; toda esa sangre va a un depósito, luego al
oxigenador y hacia la aorta ascendente por una bomba.
Los oxigenadores: Se componen de un reservorio venoso, un intercambiador
de calor y el oxigenador propiamente dicho. Se suelen utilizar más los oxigenadores de
membrana, debido a su mayor biocompatibilidad con las células sanguíneas. El
intercambio gaseoso se produce por difusión a través de la membrana. La pCO2 se
controla por el volumen minuto fijado.
Se puede colocar un vaporizador anestésico en el circuito de gas para
proporcionar anestesia.
Los filtros colocados en la línea arterial ,distal al oxigenador, eliminan burbujas,
agregados plaquetarios y leucocitos activados por el material sintético del
circuito.(40μm)
Las cánulas arteriales se suelen colocar en la Ao ascendente, pero también en
arterias axilares y femorales según circunstancias.
La descarga izquierda sirve para evitar la distensión del ventrículo izquierdo
que tiene la Aorta pinzada, ya que le llega sangre de la circulación colateral
broncopulmonar, pericardico y de las venas de tebesio desde el corazon derecho.
Existe riesgo por tanto de isquemia subendocardica por presión y el corazón se calienta
contrarrestando la cardioplejia. Se puede evacuar mediante cánulas en el ventrículo o
aurícula izquierda, venas pulmonares e incluso arteria pulmonar.

Además contienen:
-Un Recuperador sanguíneo del campo operatorio y del corazón izquierdo.
-Un intercambiador térmico para hacer variar la temperatura de la sangre inyectada.

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-Una bomba para la administración de la solución de cardioplejia..
-Sistemas de alarma para el control del nivel del contenido del depósito y para la
detección de émbolos gaseosos.

Cebado del sistema:

El circuito de CEC se ceba con soluciones coloides o de Ringer lactato;
alrededor de 1500cc , aunque esto provoca una gran hemodilución; aceptandose un
hematócrito del 20 %. Corrigiéndose más tarde con diuréticos o con la diuresis
espontánea del paciente
Para mejorar el hematocrito se puede utilizar un Hemofiltro y se le agrega toda
la sangre recogida por el recuperador de glóbulos rojos.
La solución de Ringer con lactato de sodio es el producto de elección dada la
ausencia de efectos adversos y su bajo costo. Se le puede asociar coloides para
mantener cierto nivel de presión oncótica

B. ANTICOAGULACION:

La heparina (250 a 400 UI/kg; 100 U son 1gr) se inyecta antes de colocar las
cánulas. Durante la CEC, se debe verificar la anticoagulación por la medida del tiempo
de coagulación activado (ACT > 400 s). Después de interrumpir la CEC, se neutraliza
la heparina administrando protamina a dosis de 01 a 1,5 veces la dosis de heparina
inicial. La protamina no se puede administrar en bolo porque aumenta las RVP, es
depresor miocárdico directo, produce vasodilatación sistémica por liberación de
histamina y óxido nítrico y se han descrito casos de anafilaxia ( mayor riesgo en
alérgicos al pescado y DM en tratamiento con insulina-protamina)
El Hemochron es el aparato para verificar la anticoagulación, utiliza celita como
agente activador de la secuencia intrinseca de la coagulación. En general, un valor de
350 a 450 segundos se considera adecuado. Este examen se debe repetir durante la
CEC. Cuando se utiliza aprotinina durante la CEC es recomendable emplear tubos que
contengan caolín.
El ACT no es una prueba específica de la heparina y puede estar alterado por
muchos otros factores aparte de la heparina en la intervención, como la hipotermia, la
hemodilucion, la alteración plaquetaria y la disminución del fibrinógeno.

C. PROTECCION MIOCARDICA:

El objetivo es minimizar el consumo de oxigeno y las consecuencias de la

privación de oxigeno durante el pinzamiento aórtico.
Existen diferentes soluciones de perfusión sin que ninguna muestre una
superioridad evidente. Suele ser un cristaloide con una concentración elevada de potasio
(20 mmol/l), a 4 °C, a veces combinada con sangre extraída del oxigenador.
El miocardio se enfría por inyecciones reiteradas cada 30 min que pueden ser:
-Anterógrada.
-En la raíz de la aorta.
-Retrógrada en el seno coronario. Técnicamente más difícil, se debe realizar con
presiones inferiores a 40 mmHg. Preferible en situaciones de insuficiencia aórtica u
obstrucción coronaria grave.
Es posible proteger el miocardio con una perfusión retrógrada de una solución
cardiopléjica que contenga sangre normotérmica ; este tipo de cardioplejia se suele dar
antes de la salida de la bomba, para evitar la fibrilación cardiaca.

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HIPOTERMIA:
Completa la protección miocárdica y permite alcanzar más rápidamente las
temperaturas ideales (18-20 °C) para realizar un paro circulatorio.
Modificaciones fisiopatológicas.:
-Aumento de la viscosidad que ha llevado a introducir la práctica sistemática de
la hemodilución en la CEC.
-Aumento de las resistencias vasculares periféricas (L. de Poiseville; R=8ηL/∏r4 )
-Formación de microémbolos gaseosos por contacto de la sangre fría y caliente.
-Modificación farmacocinética de los medicamentos.
-Disminución importante del consumo de oxígeno (V•O2); a 29 °C es
aproximadamente del 50 %, lo que permite tener una posibilidad de paro
circulatorio de 10 minutos en caso de incidente en el circuito de CEC.

Actualmente, parece posible realizar CEC normotérmicas a 37 °C, ya que

todos los oxigenadores garantizan intercambios gaseosos correctos y las altas dosis de
mórficos y la anestesia profunda reducen el consumo de oxigeno. Permite realizar CEC
de duración más corta, no hay vasoconstricción durante la CEC y por lo tanto la
vascularización periférica es mejor y se produce menor coagulopatía.
Contraindicaciones: Obesidad, cardiopatía cianótica, cirugía del cayado aórtico.

D. PRESION, FLUJO Y PATRONES DE FLUJO:

Por lo general se mantiene una presión arterial media (PAM) en torno a 50

mmHg con la aplicación de un flujo no pulsátil de 50-60ml/kg. Antes de iniciar la CEC,
se elige un flujo teórico mediante tablas. La mayoría de las veces se elije :
-2,4 l/min/m2 en normotermia a 37 °C.
- 1,7 l/min/m2 en hipotermia a 28 °C.
En normotermia a 37 °C, una disminución de este flujo teórico de menos del 5 %
origina una desaturación de la sangre venosa, siendo la Sv-O2 inferior al 70 %.

Existen defensores de técnicas de CEC en low-flow-low-pressure. Ventajas:

- Menor traumatismo celular,
- Menos tensión para los «circuitos» y las conexiones del circuito de CEC .
- El corazón no se recalienta, al llegarle menos sangre por los vasos
bronquiales
- También permite obtener un campo operatorio más exangüe.

Otros autores prefieren la normalidad:

Presión de perfusión media superior a 50 mmHg y flujo superior a 1,6 ml/min/

En condiciones normales , el flujo sanguíneo cerebral es estable: 50 ml/100g/min para

presiones de perfusión comprendidas entre 50 y 150 mmHg. Por debajo o por encima de
150 mmHg, el flujo sanguíneo cerebral depende de la presión de perfusión. Pero la
autorregulación desaparece durante las CEC en hipotermia y además los anestésicos
halogenados suprimen la autorregulación vascular cerebral. Por tanto, aparentemente el
flujo es más importante que la presión de perfusión durante la CEC.

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E.CAMBIOS FARMACOCINETICOS:

Cambios:
-Aumenta el volumen de distribución con aumento de la volemia.
-Disminución de las proteínas por hemodilucion.
-Trastornos acido-base.
-Hemólisis.
-Hipotermia.
-Modificación del coeficiente de solubilidad de los agentes anestésicos
-Disminución de la perfusión tisular y pulmonar.
-Disminución del metabolismo hepático y de la excreción urinaria de los medicamentos;

Halogenados:
En el calentamiento, en presencia de una hemodilución residual, el coeficiente
de partición disminuye, lo que contribuye a acelerar la eliminación del anestésico al
dejar de administrarlo La hemodilución y la hipotermia actúan de forma opuesta sobre
el coeficiente de partición sangre/gas de los anestésicos halogenados y éste varía poco
durante el primer periodo de la CEC.
Fentanilo:
Se diluye su concentración al comenzar la CEC, además se fija a los elementos
del circuito. Cuando se acaba el periodo de bomba y los pulmones vuelven a participar
en la circulación, se libera al torrente sanguíneo fentanilo intrapulmonar.
Relajantes musculares:
Se requiere para mantener un grado constante de curarización un aumento de las
necesidades al comenzar la CEC y en el momento del calentamiento. Durante la
hipotermia, con una concentración plasmática menor se mantiene la misma relajación

F.SALIDA DE BOMBA:

Hemos de reanudar la ventilación antes de salir de bomba y reexpandir los

pulmones. Cuando se recupera la actividad cardiaca, de manera espontánea o con
control uso de marcapasos, el corazón vuelve a ser puesto en marcha, buscando un
llenado óptimo (presión arterial pulmonar media: 20 mmHg, presión capilar pulmonar:
entre 7 y 10 mmHg). Se puede entonces desconectar la CEC si la presión
arterial se ha normalizado.
Si a pesar de un llenado correcto la presión arterial sigue siendo inferior a 75
mmHg, está indicado utilizar agentes inotrópicos: dopamina, dobutamina, adrenalina.,
inhibidores de la fosfodiesterasa, etc... Tras la salida de la CEC, la optimización del
llenado y de la posología de las catecolaminas se hará guiándose por los valores del
gasto cardíaco y eventualmente de la Sv-O2.
En algunos casos es necesaria la asistencia circulatoria por contrapulsación
intraaórtica que puede ser completada mediante la continuación o la reinstauración de
la CEC.
La hemostasia puede seguir siendo anormal a pesar de la neutralización de la
heparina. Después de verificar la hemostasia quirúrgica, se puede mejorar con agentes
hemostásicos: aprotinina, ácido tranexámico, concentrados plaquetarios o plasma
fresco, en función de los resultados de las pruebas biológicas