1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Karies Sekunder Karies sekunder menurut Tarigan (1995) merupakan salah satu kegagalan tumpatan yaitu timbulnya proses karies baru dipermukaan gigi, dinding kavitas, di tepi dan di bawah tumpatan. Sedangkan Tarigan Kidd dan Bechal (1991), karies sekunder adalah karies yang tetap terjadi dijaringan sekitar tumpatan sehingga menggagalkan usaha penumpatan tersebut. Karies sekunder biasa disebut karies rekuren.

2.1.1

Etiologi Karies Sekunder. Bagian gigi yang menghadap kepermukaan tumpatan merupakan daerah

yang paling mudah terserang karies. Hal ini disebabkan oleh karena celah yang terdapat pertemuan kedua permukaan ini merupakan tempat yang baik untuk berkumpulnya kuman, cairan ludah, dan molekul atau ion (Tarigan, 1995). Pemeriksaan histologik lesi dini karies sekunder memberikan beberapa indikasi tentang bagaimana lesi dibentuk. Bila tumpatan telah di letakkan, email disekitar tumpatan dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu email permukaan dan

email pada dinding kavitas. Oleh karena itu lesi karies sekunder terdiri dari dua bagian ( Lihat gambar 2.1). Suatu lesi luar yang dibentuk pada permukaan gigi sebagai akibat dari karies pertama dan kavitas lesi dinding yang hanya akan terlihat bila ada bakteri, cairan, molekul, atau ion hidrogen diantara tumpatan dan dinding kavitas. Celah di sekitar tepi tumpatan yang tidak terdeteksi ini secara klinik dikenal dengan celah mikro.

Gambar 2.1 Diagram mengenai karies sekunder. Lesi karies terlihat dalam dua bagian: lesi luar yang dibentuk pada permukaan gigi akibat serangan pertama dan lesi dinding kavitas terbentuk ssebagai akibat kebocoran antara restorasi dan dinding kavitas (dikutip dari Kidd dan Beckhal, 1991)

Banyak metode yang dibuat selama 25 tahun ini untuk menguji sifat kebocoran tepi bahan tumpatan baik pada pemeriksaan laboratorium atau langsung di dalam mulut. Pemeriksaan dilakukan dengan beberapa cara termasuk dengan cara pewarnaan, isotop radioaktif, scaning electron microscopy, dan karies buatan. Dari semua percobaan ini menyimpulkan bahwa semua yang ada saat ini bocor. Hal ini berarti bahwa timbulnya karies berjalan terus, pada akhirnya semua tumpatan akan mengakibabkan kegagalan. (Kidd dan Bechal 1991).

2.1.2 Penegakan Diagnosa Karies Sekunder.

Karies sekunder merupakan karies yang umumnya ditandai dengan diskolorisasi pada tepi tumpatan. Perubahan warna ini juga dapat disebabkan oleh korosi dari amalgam atau pantulan cahaya dari amalgam melalui email yang relative transparan. Perubahan warna pada daerah sekitar tumpatan dapat juga menunjukkan proses demineralisasi. Umumnya berwarna putih atau kecokelatan (Fadhilah Tuti, 2010 ). Mengingat sulitnya mendiagnosa karies sekunder, maka karies baru yang berupa lesi di sekitar tumpatan dapat di lihat dengan ketajaman mata dengan ketentuan gigi bersih dan kering. Namun lesi pada tepi ginggiva memerlukan suatu fotograf bite-wing (Kidd and Beckhal, 1991).

Mengenai validitas pemeriksaan radiografi bite-wing pada karies sekunder restorasi amalgam, dapat disimpulkan pemeriksaan radiografi bitewing cukup valid digunakan untuk menegakkan diagnosis sekunder karies restorasi amalgam, validitas pemeriksaan radiografis akan lebih tinggi bila ditunjang oleh pemeriksaan/tanda klinis seperti terjadinya diskolorasi luas pada restorasi amalgam yang kecil, tepi tumpatan yang pecah, fissure yang dalam (parit) pada tepi restorasi, serta grey discoloration mempunyai sentivitas 50% dan spesifikasi 91% dalam mendeteksi karies sekunder (Adam Malik, 2007)

2.2 Tumpatan Amalgam Klas II 2.2.1 Teknik preparasi Amalgam Klas II Definisi restorasi Klas II adalah bila telah mengenai permukaan mesial atau distal gigi posterior. Walaupun lesi klas II terjadi pada permukaan proksimal, umumnya dianggap sebagai kavitas campuran yaitu suatu kavitas yang mengnai dua permukaan salah satunya adalah permukaan oklusal. Sehingga dalam praktek kavitas klas II dibagi menjadi mesialoklusal, distal-oklusal, atau Mesial-Oklusal-distal. (Baum,Philips,Lund, 1997).

Preparasi kavitas Klas II terdiri dari oklusal dove tail dan proksimal box, yang dihubungkan oleh isthmus. Preparasi kavitas Klas II mulai dari oklusal yang mempunyai bentuk retensi dan resistensi berupa dovetail lock(Margaretha, S dan Retno Hayati, S. 1986 cit. Elvy Syahni 2002).
A. Preparasi outline oklusal 1. Preparasi outline oklusal meliputi daerah karies, pit dan fisur

prekaries. 2. Jaringan karies dapat di jangkau dengan melalui preparasi pada permukaan oklusal yang terkena karies, sampai kedalaman kurang lebih 1,5 mm dengan menggunakan bur fissure atau pear shaped bur dengan kecepatan tinggi.
3. Dinding kavitas dibuat konvergen

kearah oklusal.kavitas

dibuat sedikit undercut.

4. Dasar kavitas sebaiknya datar atau sedikit konkaf. 5. Sisa jaringan keries dapat dibersihkan dengan round bur

putaran rendah atau dengan eskavator.

6. Internal line angle dibulatkan untuk mengurangi tekanan

pengunyahan.

7. Cavo surface angle dibuat tajam. 8. Bagian dalam kavitas diisi dengan basis.

B. Pembentukan Istmus Itsmus adalah daerah tersempit dekat proksimal box. Idealnya lebar itsmus lebih kurang 1/3 jarak antar tonjol sulung. Itsmus lebih baik dibuat lebih baik dibuat lebih sempit dan dalam.

C. Preparasi Proksimal Box 1. Pembentukan proksimal box dilakukan deangan cara

menempatkan posisi bur sejajar dangan aksis panjang gigi.

2. Dinding bukal dan lingual diperluas sampai ke daerah self

Cleaning. Daerah kontak bebas, diketahui dari ujung sonde yang dapat bergerak bebas di daerah gingivo-bukal dan gingivo-lingual dari sebelahnya.

3. Dinding bukal dan lingual proksimal box dibentuk sedikit konvergen,

4. Dinding gingival

ditempatkan sedikit di bawah gingival

bebas sesuai dengan dalamnya karies.

5. Lebar dinding gingival sekurang-kurangnya 1mm dan tegak

lurus sumbu gigi dan harus didukung oleh dentin.

6. Internal line angle dibulatkan untuk mengurangi tekanan

kunyah.
7. Pembuatan sudut kavo surface margin 900, sehingga enamel

didukung dengan baik oleh dentin.

8. Sudut axial pulpa line angle dibulatkan, untuk membulatkan

maka miringkan bur 450 ke dasar kavitas.

Gambar 2.2. Bentuk preparasi kavitas Klas II amalgam (dikutip dari Kidd and Beckhal, 1991)

9. Sisa jaringan karies dapat diambil dengan round bur berkecepatan rendah atau dengan menggunakan ekskavator tajam. 10. Dinding kavitas dan dasar ginggiva dihaluskan dengan Hatchet atau instrument tangan yang tersedia lainnya. Kavitas tersebut kemudian dibersihkan dengan air dan kemudian dikeringkan dengan semprotan udara.
11. Letakkan bahan pelindung pulpa seperti Calcium Hydroxide

di atas kavitas yang dalam di atasnya diletakkan semen sebagai basis. Dinding kavitas dan carvo surface angle dapat diberi vanish.

Gambar 2.3 Bentuk preparasi kavitas Klas II amalgam

(dikutip dari Kidd and Beckhal, 1991)

D. Pemasangan Matriks band Penggunaan matriks band bertujuan untuk : 1. Mengembalikan daerah kontak pada gigi sulung 2. Mencegah perluasan dan kelebihan bahan restorasi kejaringan gingival. 3. Menahan dan memudahkan kondisi amalgam

Untuk mendapatkan hasil yang optimal, matriks harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. Mudah dipasang dan dilepas 2. Tidak menimbulkan trauma pada jaringan 3. Tidak bereaksi terhadap bahan tumpatan Untuk mengembalikan bentuk interproksimal secara tepat dan baik dapat diperoleh dengan menggukan wedge yang dimasukan ke

10

dalam celah interdental, di bawah dinding gingival untuk menahan matriks berkontak dengan servikal gingival margin.

Gambar 2.4 pemasangan retainer matriks band (dikutip dari Kidd and Beckhal, 1991)

2.2.2

Amalgam Amalgam merupakan bahan tambal tertua dengan komposisi merkuri (43% - 54%), perak, timah, zinc dan tembaga. Bahan tambal merkuri pertama dipakai oleh dokter gigi di Perancis pada tahu 1810. Kemudian penggunaan meluas dibeberapa negara karena sifat kekerasannya, daya

tahannya dan hargn ya yang murah. Pada tahun 1985 formula amalgam di standardisasi dengan formula fase gamma-2-amalgam. Formula ini mengandung 50 persen cairan merkuri (raksa) dan 50 persen bubuk

11

campuran perak, timah, tembaga, merkuri dan zinc. Pada tahun 1970, formula amalgam diperbaharui dengan amalgam nongamma. Kandungannya tetap sama dengan formula gamma-2, tetapi dengan kandungan tembaga yang lenih tinggi. (Pratiwi Donna, 2007). MenurutDonna Pratiwi (2007) amalgam memiliki kekurangan dan kelebihan sebagai berikut:
A. Kekurangan Amalgam

Ikatan bahan amalgam dengan gigi bersifat mekanis. Artinya , untuk dapat melekat pada gigi memerlukan bentuk lubang tertentu sehingga diperkuka tindakan pengeboran yang lebih besar. Otomatis stuktur gigii yang terbuang juga lebih banyak. Beberapa opini kontradiktif tentang amalagam sebagai bahan tambal karena adanya kandungan merkuri yang dianggap berbahaya untuk kesehatan. Alasannya karena bahan merkuri bersifat racun sehingga dapat menimbulkan gangguan fisik maupun psikologis. Akan tetapi, jumlah merkuri yang dilepaskan tambalan amalgam dan jumlahnya yang ditemukan didalam darah sangatlah kecil. WHO dan Pusat Kontrol Penyakit dan Pencegahannya di Amerika juga sudah menyatakan bahwa amalgam aman untuk diaplikasikan, termasuk bagi wanita hamil, anakanak, dan penderita diabetes, kecuali pada kasus-kasus tertentu terjadi

12

alergi.

B. Keuntungan amalgam Kelebihan utama amalgam adalah daya tahannya yang tinggi terhadap beban pengunyahan. Kemungkinan penggantian tambalan amalgam juga lebih jarang daripada komposit. Harganya juga lebih relative lebih murah dibandingkan dengan komposit. Adapun proses pengolahan amalgam adalah sebagai berikut ( Baum, Phillips dan Land. 1997) :
1. Dengan menggunakan amalgam pistol letakkan amalgam pada

lantai gingival. Dengan pemampat akan mengisi lebih efektif daerah yang penting dengan arah vertikal.
2. Dalam pemampatan lapisan berikutnya pita matriks bias ditekan

kearah titik kontak dari gigi tetangga untuk memastikan kontak yang baik dengan bahan setelah pita dilepas.
3. Amalgam ditekan kedalam kavitas secara merata untuk merata

untuk menghilangkan daerah kosong dan untuk mengisi dengan hati-hati dan konsisten seluruh daerah retensi dan undercut.

13 4. Dengan menggunakan ujung eksplorer sebagai pengukir, bentuk

dan ketinggian linger tepi dibangun dan kelebihan amalgam dikurangi. 5. Pita matriks dengan hati-hati dibuka dari sekitar gigi sehingga titik kontak yang diperbaiki tidak terganggu.
6. Dengan menggunakan ujung pengukir buang kelebihan amalgam

dan bentuk permukaan proksimal dibentuk untuk membentuk embrasure bukal, lingual, dan gingival yang normal.
7. Pemburnisan paling baik dilakukan setelah amalgam mulai

mengeras. Sisi cembung dari ekskavator sendok besar (besar dan kecil) bisa digunakan pada daerah proksimal dan lingkir tepi, sedangkan pengukir malam dibulat adalah sangat efektif pada regio oklusal.

14

Gambar 2.5 amalgam yang ditambahkan pada kavitas (dikutip dari Kidd and Beckhal, 1991)

2.3 Pencegahan dan Penanganan Karies Sekunder

Sangat penting pemberitahuan kepada pasien bahwa penumpatan tidak menyebabkan jaringan gigi sekitar tumpatan menjadi imun terhadap karies. Bila tumpatan bocor maka penyebaran demineralisasi terjadi di sepanjang kavitas. Menurut Kidd dan Bechal (1991) ada beberapa cara tentang cara pencegahan karies senkunder, diantaranya adalah : 2.3.1 Pengendalian Plak dan Teknik Penumpatan Telah kita ketahui bahwa karies terbentuk diantara penumpukan plak. Batas antara tumpatan dan gigi merupakan daerah yang yang potensial

15

terhadap kumungkinan terjadinya plak, sehingga beberapa aspek dalam preparasi kavitas sangat relevan dengan usaha pencegahan karies sekunder. Batas antara gigi dan tumpatan harus dapat dibersihkan dengan mudah. Dahulu dikatakan bahwa batas tepi kavitas harus terletak diantara yang bisa bersih sendiri (self cleaning area) akan tetapi sekarang ini diketahui bahwa cara ini tidak dapat diandalkan dalam upaya pengendalian plak. Karena itu, tepi kavitas biasanya harus dapat dilalui oleh serabut sikat gigi, benang gigi dan lain-lain. Hal ini berarti pada permukaan oklusal tepi kavitas tidak berakhir pada bagian fisur yang dalam di mana plak cenderung untuk berkumpul kecuali fisur yang sudah tertutup. Tepi bukoaxial dan bukolingual daerah proksimal kavitas klas II tidak boleh berada pada dititik kontak tetapi harus ditarik ke embrasur sehingga mudah dibersihkan dengan sikat gigi. Pada pasien dengan menggunakan benang gigi tumpatan tidak perlu diperluas sampai ke embrasur. Pelekatan tepi kavitas di daerah yang dapat dibersihkan mempunyai keuntungan tambahan yaitu dokter gigi dapat memproleh jalan masuk yang baik pada waktu meletakkan tumpatan dan pada kunjungan berikutnya pemeriksaan kembali ada tidaknya karies sekunder dapat dengan mudah dilakukan.

16

Tumpatan berparit merupakan masalah yang biasa pada tumpatan amalgam dan merupakan predisposisi bagi retensi plak dan dapat mengakibatkan karies sekunder. Pada tahun 1892 G.V Black sudah menaruh perhatian pada tumpatan berparit ini dan mengatakan bahwa kerusakan ini disebabkan oleh tekanan pengunyahan. Selain itu timbulnya amalgam berparit ini dapat mungkin dapat dikurangi dengan lebih memperhatikan beberapa detil preparasi kavitas. Sudut tepi amalgam misalnya, harus dibuat lebih besar 70 derajat karena jika kurang dapat mengakibatkan tumpatan mudah pecah. Walaupun parit pada tepi tumpatan merupakan predisposisi bagi akumulai plak dan dapat menyebutkan karies sekunder, tumpatan berparit tidak perlu diganti. Penelitian menunjukkan bahwa penggantian tumpatan sering menimbulkan kegagalan yang sama seperti tumpatan sebelumnya. Oleh karena itu pada tepi tumpatan berparit yang luas mungkin lebih tepatnya diperbaiki saja. Bisa juga tumpatan berparit ini dibiarkan saja akan tetapi harus diamati dengan baik sehingga masih bisa berfungsi sedikit lama lagi dan tentu saja hal ini dilakukan hanya pada pasien dengan kondisi kebersihan mulut baik atau tidak mudah terserang karies. Pengawasan plak lebih mudah dilakukan pada tumpatan yang halus. Porselen yang halus dan mengkilap merupakan permukaan yang tidak

17

mudah ditempati plak. Tumpatan logam harus dipoles untuk mumudahkan pembersihan plak.

2.3.2. Penanganan Karies Sekunder Masalah yang biasa timbul pada tumpatan amalgam adalah kerusakan atau pecahnya daerah tepi yang biasa disebut tumpatan berparit (ditching). Walaupun menyebabkan plak mudah melekat dan menimbulkan karies sekunder amalgam tidak harus diganti. Bila tidak terlihat adanya karies maka lesi harus diawasi atau diperbaiki bagian yang pecahnya saja. Jika kemudian ditemukan karies sekunder maka seluruh tumpatan dibuang dan diganti dengan tumpatan baru.