SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila ternyata saya tidak lulus dalam Ujian SMU/MA atau nilai rata-rata STTB/STK tidak memenuhi syarat maka secara otomatis saya gugur dalam seleksi penerimaan mahasiswa baru Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Orang Tua/Wali

Samarinda, 2011 Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

.................................

.............................................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Alamat : : :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa pada Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda, maka :
1. Sanggup tidak menikah selama mengikuti masa pendidikan.

2. Bersedia mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku. 3. Apabila karena sesuatu dan lain hal, saya berhenti atau diberhentikan, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Orang Tua/Wali

Samarinda, 2011 Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

.................................

.............................................

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Selaku orang tua/wali dari : Nama Tempat/tgl. Lahir : Alamat : :

Dengan ini memberikan ijin untuk mengikuti pendidikan pada Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda. Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, Orang tua/Wali,

Materai Rp.6.000,-

2011

...........................................