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Validez Dx TDAH

Validez Dx TDAH

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05/26/2013

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289www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302
rEVISIÓN
Introducción
El concepto de trastorno por décit de atención/hi-peractividad (DAH), epresado en el consenso dela clasicación estadística de las enermedadesmentales de la Asociación Americana de Psiquia-tría en su cuarta versión –
 Manual diagnóstico y es-tadístico de los trastornos mentales, cuarta edición
 (DSM-IV)– [1], se undamenta en criterios de vali-dez interna, provenientes de análisis estadísticos y epidemiológicos, relacionados con la recuente aso-ciación de síntomas comportamentales en la inan-cia y la adolescencia [2]. Bajo esta perspectiva, elDSM-IV y su versión revisada [1,3] denen el DAHcomo un trastorno de inicio en la inancia, caracte-rizado por la presencia de un patrón persistente dedesatención o hiperactividad-impulsividad, el cuales más recuente y grave que el observado en perso-nas con similar nivel de desarrollo. Para el estable-cimiento del diagnóstico es necesario que los sínto-mas hayan aparecido antes de los 7 años, que inter-eran de orma signicativa en la actividad acadé-mica, social, amiliar y laboral del niño, adolescenteo adulto, y que no puedan ser eplicados por la pre-sencia de otra psicopatología. El DAH es, por tan-to, un trastorno validado por la comunidad cientí-ca en términos de un número acordado de sínto-mas, los cuales aparecen agrupados de manera re-cuente. Se asume, además, como una alteraciónmédica y psiquiátrica, asociada a la maniestaciónde allas en algunos mecanismos siológicos y psi-cológicos básicos, y se considera como un problemade salud pública, que merece atención en la crea-ción de modelos de diagnóstico sensibles y especí-cos por parte de los clínicos e investigadores en sa-lud mental [4].Reconociendo la importancia que merece el es-tudio del DAH, el DSM ha hecho un especial én-asis en la identicación y clasicación epidemioló-gica de sujetos aectados con el trastorno, a partirde la creación de criterios conductuales homólogos y aplicables transculturalmente. Sin embargo, se hainormado de que esta aproimación avorece laconormación de grupos de aectados altamenteheterogéneos, por cuanto el porcentaje de varianzano eplicada por los criterios es superior al 30%, as-pecto que limita la investigación de modelos etioló-gicos. Así, la propuesta en pro del avance en el estu-
 Validez del diagnóstico de trastorno por défcitde atención/hiperactividad: de lo enomenológicoa lo neurobiológico (I)
Natalia Trujillo-Orrego, David A. Pineda, Luz H. Uribe
Resumen.
Los criterios diagnósticos para el trastorno por défcit de atención/hiperactividad (TDAH) ueron defnidos porla clasifcación estadística de las enermedades mentales propuestas por el consenso de la Asociación Americana de Psi-quiatría en el
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición
(DSM-IV) y la Organización Mun-dial de la Salud en la Clasifcación Internacional de Enermedades, décima revisión. La Asociación Americana de Psiquia-tría utilizó un análisis de validez interna para seleccionar los síntomas específcos asociados con el trastorno y construircinco criterios transculturales para realizar el diagnóstico categórico. El DSM ha sido usado por los clínicos y los investiga-dores como una herramienta estable y válida desde 1968. La presente revisión busca identifcar el origen de la validez deldiagnóstico de TDAH según el sistema clasifcatorio propuesto por este manual. Para tal eecto, y con base en el desarro-llo histórico del trastorno, se parte de la revisión documental exhaustiva de un amplio cuerpo de publicaciones en inglés yespañol que hacen reerencia a los conceptos clínicos de disunción cerebral mínima, hiperactividad, inatención e impulsi-vidad desde 1932 hasta 2011. Posteriormente, se establece una descripción de las metodologías estadísticas usadas en lasdiversas clasifcaciones y defniciones de las dierentes versiones del DSM para establecer al TDAH como un constructo vá-lido desde el punto de vista psicométrico y epidemiológico. Finalmente, se analizan y discuten algunos elementos relacio-nados con los cambios que se pudieran introducir en las uturas versiones del manual.
Palabras clave.
Consistencia interna. DSM. Trastorno por défcit de atención hiperactividad. Validez epidemiológica.
Doctorado en Ciencias BásicasBiomédicas. Grupo de Neurocienciasde Antioquia. Grupo deNeuropsicología y Conducta.Universidad de Antioquia.Medellín, Colombia.
Coespondencia:
Dra. Natalia Trujillo Orrego.Grupo de Neurociencias deAntioquia. Universidad de Antioquia.Calle 62, n.º 52-59, AA 1226.CO 057 Medellín (Colombia).
E-mail:
natalia.trujillo@neurociencias.udea.edu.co
Financiación:
COLCIENCIAS, proyecto ‘Genéticadel trastorno de atención-hiperactividad: los enotiposcomplejos, los endoenotipos yla asociación con genes mayoresy de susceptibilidad’ (código:1115-04-18083).
Aceptado tas evisión extena:
 09.01.12.
Cómo cita este atículo:
Trujillo-Orrego N, Pineda DA,Uribe LH. Validez del diagnósticode trastorno por défcit de atención/hiperactividad: de lo enomenológicoa lo neurobiológico (I). Rev Neurol2012; 54: 289-302.
© 2012 revista de Neuología
 
290www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302N. Trujillo-Orrego, et al
dio del trastorno es la adaptación de una guía mul-tinivel comprensiva que utilice como punto de par-tida los criterios presentados por el DSM, y que, asu vez, realice un análisis dimensional de los com-ponentes asociados con su siopatología. Con esteobjetivo, la presente revisión buscó identicar his-tóricamente el origen de la validez del diagnósticodel DAH según el sistema clasicatorio del DSM,con el objeto de analizar críticamente su utilidad y compararlo con modelos de abordaje neurobiológi-co-dimensional, desde donde se proponen elemen-tos para considerar en las siguientes ediciones delsistema DSM. Para ello, se realizó una revisión do-cumental de las bases de datos de PubMed, Pro-quest, Ovid, Ebcohost, Springerlink y Science Di-rect, así como de las versiones originales en español y en inglés del DSM-II [5], DSM-III [6], DSM-III-R[7], DSM-IV [1] y DSM-IV-R [3]. Se identicaron y revisaron un total de 71 artículos, que entre 1932 y 2011 han analizado dierentes conceptos asocia-dos a la maniestación del trastorno: disunción ce-rebral mínima, hiperactividad, inatención e impul-sividad, entre otros.
Primeras aproximacionesal constructo de TDAH
Durante el siglo xx, el DAH ha generado una grancontroversia conceptual, insucientemente resueltahasta ahora. La primera descripción clínica ue rea-lizada por George Frederic Still en 1902, quien es-peculó que la alteración primaria del DAH podríaser un décit en el control moral. En 1917, Laoramencionó la eistencia de niños que ehibían unaactividad constante y un alto nivel de desatención,pero que no presentaban décit cognitivo. En 1931,Shilder describió la ‘hipercinesia’ en pacientes conantecedentes de surimiento perinatal. El uso detratamientos psicoestimulantes sólo empezó hacia1937 en aectados con hipercinesia, e implicaba lapresencia de signos neurológicos blandos y disun-ción cerebral leve. Más tarde, en 1962, Clements y Petersen acuñaron el término ‘disunción cerebralmínima’ y señalaron la necesidad de evaluar am-pliamente el espectro etiológico, lo que implicabarevisar actores genéticos, gestacionales, perinata-les y traumas emocionales [8].Con la publicación de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales, el DAHcomenzó a tener un reerente epidemiológico y ele-mentos de validez psicométrica a partir del diseñode estudios de casos y controles que enatizaron lasistematización de síntomas conductuales para ge-nerar categorías diagnósticas dicotómicas. Así, porejemplo, el DSM-II [5] ue el primero de los manua-les en abordar el problema de la hiperactividad y laimpulsividad en los niños, denominándolo ‘reac-ción hipercinética inantil’. Posteriormente, en 1970,el DSM y otros manuales como la Clasicación In-ternacional de Enermedades [9] empezaron a con-siderar la inclusión de las alteraciones observadasen el DAH como parte de un cuadro clínico deinicio en la inancia. Para 1979, Douglas y Peters ar-gumentaron que el décit en los sujetos con DAHse relacionaba con el mantenimiento de la atención y el esuerzo, lo cual generaba dicultades en la in-hibición de impulsos comportamentales, proble-mas en la regulación de los niveles de la activaciónen situaciones que lo demanden, así como una uer-te necesidad de reuerzo inmediato [8]. Pese al re-conocimiento de estas características, sólo en lapublicación de la tercera versión del DSM se cam-bió el nombre de ‘síndrome hipercinético’ por el de‘décit de atención con y sin hiperactividad’, y seempezaron a hacer precisiones rente a su curso y la clasicación en dierentes grupos, de acuerdocon la presencia de síntomas o su remisión.
El constructo de TDAH según el sistema DSM
DSM-II
Las dos primeras versiones del DSM tenían pobreseplicaciones teóricas con respeto a la etiología,pues se centraban en describir de manera compren-siva las maniestaciones observables de cada tras-torno psiquiátrico, dándole menor importancia asu evolución y a los mecanismos siológicos y neu-robiológicos que los originaban [10]. Así, por ejem-plo, de acuerdo con su segunda versión, publicadaen 1968, la ‘reacción hipercinética inantil’ ue de-nida como la presencia de actividad ecesiva, agita-ción, distractibilidad y una limitada capacidad deatención. El DSM-II ubicó la edad de aparición delos síntomas en la primera inancia y, además, seña-ló su decremento hacia la adolescencia. No obstan-te, si el comportamiento hipercinético era causadopor un daño orgánico cerebral demostrable, debíaser diagnosticado con el nombre de ‘síndrome or-gánico cerebral no psicótico’ [5,11,12]. Las críticasrealizadas a esta edición se basaron en que la vali-dez del diagnóstico se centró primordialmente enuna valoración clínica intuitiva y puramente des-criptiva, con lo cual no se establecían criterios uni-ormes para su denición. En consecuencia, se ob-servó una pobre concordancia entre evaluadores,
 
291www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 289-302Validez del diagnóstico de TDAH: de lo enomenológico a lo neurobiológico
poca especicidad en la identicación del trastorno y una tendencia a la consideración de detalles ane-cdóticos [2,11,12].Es importante reconocer que el DSM-II conteníacategorías diagnósticas adaptadas para su uso enniños, lo que avorecía la investigación y atenciónclínica de los trastornos psiquiátricos en esta po-blación. Se identicaba, además, una estrecha rela-ción entre las categorías diagnósticas y las variablesde edad (
χ
2
= 67,86; grados de libertad = 12;
 p
<0,001) y seo (
χ
2
=17,58; grados de libertad = 4;
 p
<0,050) respecto a sujetos controles, observándosepara el DAH una mayor epresión en hombres encomparación con mujeres; elementos que permitie-ron precisar, por ejemplo, que los niños entre los 6 y 13 años presentaban una mayor prevalencia detrastornos disruptivos del comportamiento (DC).Adicionalmente, se observó que los DC represen-taban el 30% de los diagnósticos realizados en estasedades en muestras psiquiátricas [13]. Por último,con base en el uso de los criterios de este manual,se creó la escala
 Research Diagnostic Criteria,
reco-nocida como una herramienta de eploración desíntomas psiquiátricos de gran utilidad clínica e in- vestigativa [14].Respeto a las características psicométricas delDSM-II al compararse con el DSM-III, previa a laaparición de la versión nal de este último, un estu-dio de 24 sujetos con trastornos psiquiátricos de lainancia y adolescencia inormó de una abilidadentre evaluadores del 57 y el 54%, respectivamente, y en el caso del DSM-III, los trastornos de mayoracuerdo ueron el trastorno disocial de la conducta(± 60%), la hiperactividad (± 60%) y el retraso men-tal (± 75%) [15]. Sin embargo, un estudio en esta lí-nea presentó resultados contradictorios, al identi-car para los trastornos de inicio en la inancia y adolescencia un promedio de acuerdo y epectati- vas de diagnóstico inerior al 50%, siendo la deni-ción de los estresores psicosociales la dimensiónque mayor dicultad representó (27%), aspecto quecuestionó la abilidad interevaluadores de ambosmanuales. Como resultado, para uturas versiones sepropuso reevaluar la precisión y estabilidad de lasmediciones utilizadas, creando procedimientos mássólidos [16].
DSM-III
El énasis dado al DSM-III ue descriptivo con res-pecto a las conductas observadas y los síntomas re-latados, lo que redujo el carácter interpretativo dela versión anterior. Oreció una aproimación etio-lógica para cada uno de los diagnósticos y, además,incluía árboles de decisiones, que avorecían el es-tablecimiento de los diagnósticos dierenciales, laedad de inicio y curso, las alteraciones, complica-ciones y predisposiciones, la prevalencia, los patro-nes amiliares y la identicación de perles de pre-sentación según el seo. Así, el DSM-III [6] trajoconsigo importantes cambios en las evaluacionesde las enermedades mentales. Uno de sus princi-pales logros ue el desarrollo de la evaluación enejes múltiples, la cual avoreció el reconocimientode varias áreas y la estimación de un grado de dete-rioro global, así como la inclusión de criterios espe-cícos homologados para la clasicación de lostrastornos. Ello proporcionó una herramienta útilpara aclarar las conusiones diagnósticas [2,11], comoocurrió en el caso de la nominación e identicacióndel ‘trastorno por décit de atención con o sin hi-peractividad’ a partir del establecimiento de 16 sín-tomas (abla I), subdivididos en tres grupos, quedebían analizarse de acuerdo con la aectación en la
Tabla I.
Síntomas conductuales presentados como parte de los criterios del DSM-III para el diagnóstico detrastorno por défcit de atención con y sin hiperactividad [6].
Inatención
A menudo no puede acabar las cosas que empiezaA menudo no parece escucharSe distrae con acilidadDifcultades para concentrarse en el trabajo escolaro en las tareas que precisan atención sostenidaDifcultades para concentrarse en el juego
Impulsividad
A menudo actúa antes de pensarCambia con excesiva recuencia de una actividad a otraTiene difcultades para organizarse en el trabajoNecesita supervisión constanteHay que llamarle la atención en casa recuentementeLe cuesta guardar turno en los juegos o situaciones de grupo
Hipeactividad
Corre de un lado a otro en exceso, se sube a los mueblesLe cuesta mucho quedarse quieto en un sitio, o se mueve excesivamenteLe cuesta estar sentadoSe mueve mucho durante el sueñoEstá siempre en marcha o actúa como si tuviese un motor por dentro

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