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Marc Miravitlles. Amsterdam

Marc Miravitlles. Amsterdam

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Resumen de la ponencia realizada por el Dr. Marc Miravitlles sobre el uso de Indacaterol en el tratamiento de la epoc, durante el Congreso sobre la EPOC realizado en Amsterdam.”Hacia un tratamiento más personalizado de la EPOC.”Organizado por el Grupo Ferrer.
Resumen de la ponencia realizada por el Dr. Marc Miravitlles sobre el uso de Indacaterol en el tratamiento de la epoc, durante el Congreso sobre la EPOC realizado en Amsterdam.”Hacia un tratamiento más personalizado de la EPOC.”Organizado por el Grupo Ferrer.

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En la intervención del doctor Marc Miravitlles sedestacó el enfoque diferente del tratamiento de laEPOC que detallaría en su ponencia «y que pretende-mos que nos lleve a centrarnos más en los pacien- tes, yendo más allá de la función pulmonar, y a elegirel mejor tratamiento que podamos administrarle acada individuo».«En el fondo, los pacientes con EPOC se quejan desufrir disnea, que les impide realizar las actividadesde la vida diaria. Esta disnea está relacionada con laobstrucción, que a su vez causa una disminución dela capacidad inspiratoria, una hiperinsuación quereduce la tolerancia al esfuerzo y que se traduce enla clínica en una disnea al esfuerzo (50). Estos fac- tores están correlacionados de forma muy estrecha»,precisó.En su opinión, la hiperinsuación es el elementoque mejor explica la falta de actividad de los pa-cientes, como demostró un trabajo de García-Río ycolaboradores (51). En este proceso existe tambiénun factor cardiaco: al ser el tórax una caja relati-vamente inextensible e ir creciendo los pulmones,éstos irán ocupando el volumen del corazón (52) tal y como han cuanticado varios estudios (53). Deeste modo, al disminuir la capacidad inspiratoria,disminuye en paralelo la función cardiaca de formasignicativa.Las investigaciones en este campo también handemostrado que existe una relación muy estrechaentre diferentes parámetros cardiacos, gasto cardia-co y ensema cuanticado por escáner, de maneraque, a medida que aumenta el atrapamiento aéreo,aumenta la destrucción pulmonar, se agrava el en-sema y el corazón funciona peor (54). Estudios re-
PONENCIA
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Indacaterolen el tratamiento de la EPOC
Marc Miravitlles
IDIBAPS. Hospital Clínic, Barcelona
A medida que aumenta elatrapamiento aéreo aumenta ladestrucción pulmonar, se agravael enfsema y el corazón uncionapeor
 
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cientes han conrmado este hecho (55), de formaque cuando el corazón funciona peor, disminuye la tolerancia al ejercicio.«Al nal, a medida que aumenta la gravedad dela EPOC, el paciente se mueve menos. Y estos pa-cientes que tienen una actividad física reducida, tienen más riesgo de ingresar (56, 57)», recordó.Otro parámetro a tener en cuenta es el número dehoras dedicadas a ver televisión: a medida que és- tas aumentan, disminuye signicativamente la su-pervivencia de los pacientes (58). «El atrapamiento también está correlacionado con la supervivencia(59), por lo que tenemos que liberar esta obstruc-ción y mejorar toda la dinámica respiratoria y car-diaca, y así los pacientes quizá apaguen el televisory se muevan más», expuso.Una de las estrategias para lograrlo pasa por eluso de broncodilatadores de larga duración, quepermiten un efecto permanente sin que oscile laobstrucción. «La experiencia nos dice que, a mayorduración de acción de un broncodilatador, mejoresparámetros clínicos en general. Y este efecto tam-bién se aplica a los agonistas beta-2-adrenérgicos.De hecho, indacaterol, al tener una duración deacción superior a las 24 horas, logra mantener lafunción pulmonar al máximo durante más tiempo(60)», recalcó.Otro de los objetivos es comenzar el tratamientoantes, pese a que señaló que no se puede comen-zar en estadios I de la EPOC «entre otros motivosporque, no los conocemos y no los diagnosticamos,aunque disponemos de estudios (61) que indicanque ya en esa fase se consigue mejorar la toleran-cia al ejercicio con broncodilatadores».En pacientes más graves, el estudio TORCH (12)–el trabajo de referencia en el campo de la morta-lidad– mostró que los pacientes que recibieron uncorticoide inhalado (en ese caso, uticasona), no tenían menor mortalidad que los de la rama place-bo. «De hecho, incluso alguno más murió duranteel estudio en la rama uticasona», recordó. Pero,al analizar las cuatro ramas del estudio divididasen función de si tomaban o no la combinación, losque recibieron salmeterol tuvieron casi un 20%menos de mortalidad, una cifra estadísticamentesignicativa, mientras que la mortalidad fue exac- tamente la misma en los que recibieron uticasonasola o acompañada respecto a los que no la toma-ban (62).
Mejora de la supervivencia
Los resultados de otro gran estudio en EPOC (63)mostraron que añadir un broncodilatador de largaduración permite mejorar la supervivencia, pese aque los pacientes estaban, en su mayoría, recibien-do tratamiento con otros fármacos. «Por tanto, elimpacto de la broncodilatación sostenida sobre lasupervivencia es consistente», destacó el experto.Según su criterio, con otros broncodilatadoresde larga duración como indacaterol «son espera-bles resultados similares, ya que han demostradosuperioridad frente a salmeterol en broncodilata-ción (64) y frente a formoterol en el mismo aspecto(65) e, incluso no inferioridad frente a tiotropio (34). Y, en algunos estudios, mejor broncodilatación quela conseguida con tiotropio, que es el estándar y elmejor broncodilatador con el que contábamos has- ta la actualidad».
A medida que aumenta la gravedadde la EPOC, el paciente reduce suactividad ísica y, por tanto, tiene másriesgo de ingresoSe deberá conseguir la máximabroncodilatación en los pacientes yalcanzar así la mayor desinsuacióny mejorar al máximo los parámetrosclínicosIndacaterol, con una duración deacción superior a 24 h mantiene launción pulmonar al máximo durantemás tiempo, lo que mejora losparámetros clínicos en generalIndacaterol ha demostradosuperioridad broncodilatadora rentea salmeterol, ormoterol y, en algunosestudios, rente a tiotropio
 
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Miravitlles subrayó también que, a diferencia delasma, el mayor problema en el manejo de la EPOCes, en muchos casos, que se desconoce el objetivo.«En el asma, queremos que el paciente tenga unafunción pulmonar normal y no tenga síntomas niagudizaciones. En la EPOC, por denición, siempre tendrá obstrucción y es muy difícil saber en cadapaciente concreto hasta dónde ajustar y mejorar el tratamiento: es posible administrarle un broncodi-latador de larga duración y que mejore, y pensarque ya está tratado, pero no se sabe qué ocurriría sise le administra otro broncodilatador de una familiadistinta», reconoció.La literatura cientíca señala que, al asociar bron-codilatadores de familias diferentes, se consigue unefecto aditivo, tal y como se ha visto en estudios con tiotropio y formoterol (66), en ensayos con tiotropioy salmeterol y, tal como mostró el profesor Dahl, en trabajos con tiotropio e indacaterol.«Los resultados de indacaterol, junto con un anti-colinérgico administrado una vez al día como glico-pirronio, muestran cifras de broncodilatación mayo-res a las registradas hasta ahora con cualquier otrobroncodilatador o cualquier otra combinación (48).Por tanto, en el futuro tendremos que ser probable-mente más ambiciosos para conseguir la máximabroncodilatación en nuestros pacientes, que permi- ta una mayor desinsuación y mejorar así al máximosus parámetros clínicos», propuso.Además de los datos de ensayos clínicos, sonmuy útiles las cifras de trabajos de pacientes que nocumplen los criterios de inclusión. Un trabajo realiza-do por Almagro y colaboradores (67) siguió en dosperiodos distintos a los pacientes dados de alta enun hospital tras una agudización de la EPOC. De estemodo, los pacientes dados de alta en 2003-2004vivían más que los de 1996-1997, pese a estar tra- tados por el mismo grupo en el mismo hospital e in-gresados por la misma patología. Los motivos de lamejora en el manejo de la enfermedad se centran,según Miravitlles, en la utilización de uno o variosbroncodilatadores de larga duración.
Importancia de los enotipos
Uno de los aspectos a debate en la actualidad esla manera de personalizar los tratamientos, un con-cepto que podía entrar en conicto con la corrientede administrar broncodilatadores a todos los pacien- tes. «La personalización, a mi juicio, consiste en lasmedidas adicionales a la administración de bron-codilatadores y en este campo juega un papel im-portante el concepto de los fenotipos (68), que sonaquellos atributos de la enfermedad –y no del enfer-mo– que tengan signicado clínico, porque podemosencontrar muchas variantes en la EPOC, pero, si nopodemos demostrar diferencias en el pronóstico nihay diferencias en cuanto a respuesta al tratamien- to, no deja de ser un ejercicio intelectual sin ningunaaplicación en la práctica», opinó.Tal y como comentó el profesor Ruiz Manzano, esun hecho sabido que la EPOC es una enfermedadmuy heterogénea (69), por lo que es preciso siste-matizar y llegar a consensos, agrupando a los pa-cientes. Un conjunto de pacientes destacado es elde los agudizadores (70), ya que los que agudizanmás tienen un peor pronóstico (71). Además, debe tenerse en cuenta que también los pacientes con undiagnóstico más leve pueden tener agudizacionesfrecuentes (72).Por otro lado, los agudizadores acostumbran a tener más patología bronquial (demostrada por es-cáner) y más hipersecreción crónica (73). En unarevisión reciente realizada por el propio Miravitlles,la tos y la producción de esputo fueron algunos delos factores que más se asociaban con el riesgo deagudizaciones (74).«En este aspecto juegan un papel importante losfenotipos, porque disponemos de un fármaco quereduce las agudizaciones, pero sólo en los pacientesque tienen bronquitis crónica y no en los que tienenensema (75). Por tanto, después de tratar a unpaciente con broncodilatadores, si continúa tenien-
La personalización, a mi juicio, consisteen las medidas adicionales a laadministración de broncodilatadoresy en este campo juega un papelimportante el concepto de losenotipos, que son aquellos atributosde la enermedad –y no del enermo–que tengan signifcado clínico

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