Acute Kidney Injury dan Chronic Kidney Disease

Perdana Aditya R. Moderator: Dr. Ginova Nainggolan, SpPD, KGH

Presentation Outline
ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Epidemiologi Definisi Etiologi Patofisiologi Gejala dan Tanda Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan

Epidemiologi Definisi Etiologi Patofisiologi Gejala dan Tanda Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan

ACUTE KIDNEY INJURY

Epidemiologi
Tahun 1979: 4,9% Tahun 1996: 7,2% Peningkatan kejadian penyakit kardiovaskuler, pneumonia, infeksi HIV, infeksi virus hepatitis C Pada perawatan di RS: 2 7%, bahkan 35% pada perawatan kritis 60-70% kausa pre-renal 60-70%-nya umumnya terjadi di masyarakat
Hoste EAJ. Kellum JA. Acute Kidney Injury. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 156 The VA/NIH Renal Failure Trial Network. NEJM 2008 Vol. 359 No.1 Bruce A. Molitoris. 2007. Acute Kidney Injury in Cecil Medicine 23rd Edition

Definisi
Kelainan struktural atau fungsional yang terjadi dalam 48 jam, dibuktikan dari pemeriksaan darah, urin, jaringan atau pencitraan

Kriteria RIFLE

Kriteria AKIN

Ravindra L Mehta, John A Kellum, et al. Critical Care 2007 11:3 Bruce A. Molitoris. 2007. Acute Kidney Injury in Cecil Medicine 23rd Edition

Kriteria RIFLE

Hoste EAJ. Kellum JA.. Acute Kidney Injury Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 156

Kriteria AKIN
Stadium 1 Kriteria kreatinin serum Peningkatan kreatinin serum > 0,3 mg/dl atau meningkat 1,5 2 x lipat nilai dasar Peningkatan kreatinin serum 2 3 x lipat nilai dasar Peningkatan kreatinin serum > 3 x lipat nilai dasar (atau kreatinin serum > 4 mg/dl dengan peningkatan akut setidaknya 0,5 mg/dl) Kriteria produksi urin < 0,5 ml/kg/jam selama 6 jam < 0,5 ml/kg/jam selama 12 jam < 0,3 ml/kg/ jam selam 24 jam atau anuria selama 12 jam

2 3

Ravindra L Mehta, John A Kellum, et al. Critical Care 2007 Vol 11:3

Etiologi
Pre-Renal : hipovolemi, gangguan hemodinamik

Renal : renovaskuler, penyakit glomerulus ATN, obstruksi intratubular, nefritis interstisial

Post- Renal : ureter, bladder neck, uretra
Glenn M. Chertow, Kathleen D. Liu. 2008. Acute Renal Failure: in Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition

Patofisiologi
Ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen/nutrien Inflamasi
RBF reperfusion injury ROS, molekul adhesi

Vaskuler
vasokonstriksi intrarenal dan resistensi terhadap vasodilator

Tubular
kematian sel obstruksi
Lakshman Gunaratnam, Joseph V. Bonventre. Primer on Kidney Disease 5th Ed Joseph V. Bonventre.Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 156, pp 3946 Jeremy S Duffield, Song Hong, et al The Journal of Immunology 2006, 177: 5902-11

Faktor-faktor yang terlibat dalam patofisiologi AKI

Lakshman Gunaratnam, Joseph V. Bonventre. Primer on Kidney Disease 5th Ed

Patologi dan perbaikan pada AKI

Lakshman Gunaratnam, Joseph V. Bonventre. Primer on Kidney Disease 5th Ed

Gejala dan Tanda

Bervariasi, tergantung kelainan yang mendasari atau ada tidaknya faktor risiko Tidak spesifik: anoreksia, lemas, mual dan muntah, gatal-gatal, penunrunan produksi urin dan warna urin yang kegelapan overload,: sesak nafas, edema perifer, rhonkhi, distensi vena jugularis Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan asteriksis, mioklonus, pericardial friction rub, Asimtomatik hanya hasil laboratorium ~ AKI
Bruce A. Molitoris. 2007. Acute Kidney Injury in Cecil Medicine 23rd Edition

Pemeriksaan Penunjang
Tipe Pre renal Intrarenal ATN Urinalisis Berat jenis tinggi Normal, silinder hialin UNa (mEq/L) FENa (%) < 20 <1 FE UN (%) BUN/Cr < 35 > 20

Berat jenis rendah Epitel tubuler Silinder kecoklatan Gangguan vaskuler Normal, hematuria Glomerulonefritis Proteinuria, hematuria Silinder eritrosit, eritrosit dismorfik Interstisial Proteinuria ringan, hematuria Leukosit, silinder leukosit, eosinofil Post renal Normal, hematuria Leukosit, silinder granuler

> 40

>1

> 50

< 20

> 20 < 20

Bervariasi <1

> 20

>1

> 20

Bervariasi

> 20

Pemeriksaan Penunjang (2)

Berat jenis plasma Darah lengkap (Hb, Ht, leukosit, trombosit) hemokonsentrasi, sepsis Elektrolit Analisa gas darah; Asam urat serum, LDH pada sindrom lisis tumor Kreatin kinase rabdomiolisis Eosinofilia nefritis interstisial Pemeriksaan pencitraan obstruksi Biopsi ginjal nefritis interstisial
Bruce A. Molitoris. 2007. Acute Kidney Injury in Cecil Medicine 23rd Edition Glenn M. Chertow, Kathleen D. Liu. 2008. Acute Renal Failure: in HPIM 17th Edition

(Potential) Biomarkers

Vishal S. Vaidya, Michael A. Ferguson, Joseph V. Bonventre. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2008. 48:46393

Penatalaksanaan
Mengenali dini kondisi AKI (perubahan produksi urin umumnya terjadi sebelum peningkatan kreatinin) Mengenali sindrom uremik Ketepatan waktu memulai terapi pengganti ginjal Pencegahan kerusakan lebih lanjut Perawatan suportif, dan Koreksi kelainan yang mendasarinya
Kerry C. Cho, Glenn M. Chertow. 2009. Management of Acute Kidney Injury in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Penatalaksanaan (2) Suportif non dialisis

Memperbaiki atau mengembalikan kondisi yang mendasarinya, Mempertahankan dan menjaga hemodinamik, status volume, Sesuaikan dosis dan frekuensi obat-obatan Hindari paparan zat nefrotoksik Terapi kondisi yang menyertai: infeksi/sepsis dengan antibiotik, distress nafas dengan ventilasi mekanik, pemberian nutrisi enteral/ parenteral, insulin intensif untuk hiperglikemia. Konsultasi dengan nefrologis dan intensivis untuk terapi suportif dan penentuan waktu untuk terapi pengganti ginjal
Kerry C. Cho, Glenn M. Chertow. 2009. Management of Acute Kidney Injury in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Penatalaksanaan (3) Indikasi RRT

Komplikasi uremik: disfungsi platelet dan perdarahan, pericarditis atau pleuritis, neuropati, asteriksis, mioklonus, wristdrop atau footdrop, ensefalopati, kejang. Gangguan asam basa: asidosis metabolik Gangguan elektrolit: hiperkalemia Kelebihan cairan yang refrakter dengan pemberian diuretik Indikasi proaktif: ancaman gangguan asam basa dan elektrolit, oligoanuria, prognosis fungsi ginjal yang kurang baik, sepsis atau SIRS
Kerry C. Cho, Glenn M. Chertow. 2009. Management of Acute Kidney Injury in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Epidemiologi
Semakin meningkat DM, hipertensi, SLE, dsb. 10% populasi dewasa proteinuria 1,8 juta individu menjalani terapi pengganti ginjal dan 90%-nya berada pada negara maju US (NHANES): 10,8%, Eropa (PREVEND): 12% Meningkat dengan pertambahan usia Negara berkembang infeksi
NKF KDOQI. Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002 Rashad S. Barsoum. NEJM 2006 Vol. 354 No. 10 Arrigo Schieppati, Roberto Pisoni, Giuseppe Remuzzi. Patophysiology of CKD in Primer on Kidney Disease 5th Ed. Qiu Li Zhang, Dietrich Rothenbacher. BMC Public Health 2008, 8:117

Disparities in Kidney Disease

Rashad S. Barsoum. NEJM 2006 Vol. 354 No. 10

Definisi
Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), berdasarkan:
Kelainan patologik, atau Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelaianan pada komposisi darah atau urin, atau kelainan pemeriksaan pencitraan

LFG < 60 ml/menit/1,73m2 yang terjadi selama 3 bulan lebih, dengan atau tanpa kerusakan ginjal
NKF KDOQI. Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002

Staging
Stadium Deskripsi 0 Individu berisiko 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningat 2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan LFG >60 >90 Keterangan Anemia 4% Hipertensi 40% Mortalitas 5thn 19% Anemia 4% Hipertensi 40% Mortalitas 5thn 19% Anemia 7% Hipertensi 55% Mortalitas 5thn 24% Hiperfosfatemia 20% Anemia 29% Hipertensi 77% Mortalitas 5thn 46% Hiperfosfatemia 50% Anemia 69% Hipertensi > 75% Mortalitas 3 thn 14%

60 89

Penurunan LFG sedang

30 59

Penurunan LFG berat

15 - 29

Gagal ginjal

< 15

Etiologi

Nefropati diabetik Hypertensive nephrosclerosis Penyakit glomerulus

Glomerulonefritis Amiloidosis, light chain disease SLE, Wageners granulomatosis

Penyakit tubulointerstisial
Reflux nephropathy (pielonefritis kronis) Analgesic nephropathy Nefropati obstruktif Myeloma kidney

Penyakit vaskuler
Scleroderma Vaskulitis Renovascular renal failure (ischemic nephropathy)
William E. Mitch. 2009. Chronic Kidney Disease in Cecil Medicine 23rd Edition

Penyakit ginjal ateroembolik Penyakit kistik

Penyakit ginjal polikistik autosomal dominan Medullary cystic kidney disease

Patofisiologi
Penyebab yang mendasarinya Progresi penyakit
Hipertensi intraglomerular hiperfiltrasi proteinuria Komplemen-uria Angiotensin II

Arrigo Schieppati, Roberto Pisoni, Giuseppe Remuzzi. Patophysiology of CKD in Primer on Kidney Disease 5th Ed Ziyong Tang, Neil Sheerin. Hong Kong J. Nephrol Vol. 11 No. 2 2009

Glomerular hypertension

Angiotensin II Signaling
Mehta P K , Griendling K K Am J Physiol Cell Physiol 2007;292:C82-C97

Angiotensin II Effect
Mehta P K , Griendling K K Am J Physiol Cell Physiol 2007;292:C82-C97

Gejala dan Tanda

Gejala spesifik fungsi ginjal sudah sangat menurun Diagnosis ESRD Gejala-gejala tidak spesifik seperti lemas, intoleransi aktivitas, tidak nafsu makan. Anamnesis : faktor risiko atau kondisi medis, pemeriksaan urin yang abnormal sebelumnya, pre-eklampsia saat kehamilan, keguguran, masalah prostat. Riwayat penggunaan obatobatan.

Uremia
Sistim yang terlibat Sistemik Penyebab atau mekanisme Anemia, inflamasi Sindroma klinis Kelemahan

Kulit
Kardiovaskuler

Hiperparatirooidisme, deposisi kalsium fosfat

Hipertensi, anemia, homosisteinemia, kalsifikasi vaskuler Tidak diketahui Tidak diketahui Disfungsi leukosit, penekanan imunitas seluler Disfungsi poros HP Tidak diketahui

Ruam, pruritus, kalsifikasi metastatik

Atherosclerosis, gagal jantung, stroke

Serositis Gastrointestinal Sistim imun Endokrin Neurologi

Nyeri perikardial atau pleuritik, rub, cairan peritoneal Anoreksia, mual, muntah, diare, perdarahan Infeksi Amenore, menoragi, impotensi, oligospermi, hiperprolaktinemi Eksitabilitas neuromuskular, gangguan kognitif sampai koma, neuropati perifer

Gangguan Fungsi Ginjal

Regulasi cairanelektrolit, asam-basa Regulasi tekanan darah Endokrin (Eritropoetin, Paratiroid, RAA, 1,25(OH)2 vitamin D)

Ekskresi substansi bioaktif

Ekskresi produk sisa

William E. Mitch. 2009. Chronic Kidney Disease in Cecil Medicine 23rd Ed. Douglas C. Eaton, John P. Pooler. 2009. Vanders Renal Physiology 7th Ed.

Pemeriksaan Penunjang
Kreatinin serum, ureum Albumin urin kuantitatif Urinalisis juga dapat memprediksi kerusakan ginjal, adanya hematuri, silinder, merupakan penanda kerusakan ginjal. Pemeriksaan radiologis sumbatan proses kronik
Lesley A. Stevens, Nicholas Stoycheff, Andrew S. Levey. Staging and mangement of CKD in Primer on Kidney Disease 5th Ed Joanne M. Bargman, Karl Skorecki. 2008. Chronic Kidney Disease in Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition

Penatalaksanaan
Prinsip terapi:
Terapi penyebab spesifik Terapi kondisi reversibel lainnya yang menyebabkan kerusakan ginjal atau penurunan LFG Terapi faktor yang mempengaruhi progresi Terapi komplikasi uremia, dan persiapan pengganti ginjal jika diperlukan Terapi penyakit kardiovaskular dan faktor risikonya Hindari paparan pasien dengan obat-obatan nefrotoksik
Lesley A. Stevens, Nicholas Stoycheff, Andrew S. Levey. Staging and mangement of CKD in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Penatalaksanaan (2)
Mencegah progresi
Penyakit dasar (DM kendali gula darah) Menghambat RAAS
Tipe penyakit ginjal Target tekanan darah < 130/80 < 130/80 < 130/80 < 130/80 Agen yang dipilih pada CKD dengan atau tanpa hipertensi ACEi atau ARB ACEi atau ARB Tidak ada Tidak ada Agen lain yang dapat digunakan untuk menurunkan risiko kardivaskuler dan menurunkan tekanan darah Diuretik lebih dipilih, kemudian BB atau CCB Diuretik lebih dipilih, kemudian BB atau CCB Diuretik lebih dipilih, kemudian ACEi, ARB, BB atau CCB CCB, diuretik, BB, ACEi, ARB

Penyakit ginjal diabetik Penyakit ginjal nondiabetik, P/C >200 mg/g Penyakit ginjal nondiabetik, P/C <200 mg/g Penyakit ginjal pada resipien cangkok ginjal

Penatalaksanaan (3)
Nutrisi
Hipoalbuminemia karena anoreksia, asidosis metabolik yang meningkatkan katabolisme, kehilangan amino dan protein saat dialisis (tergantung metode dan membran dialisat pada HD 6,1 - 8 gram, pada CAPD 5 - 12 gram), penyakit penyerta, gangguan endokrin.

D. Jordi Goldstein-Fuchs, Catherine M. Geddecke-Merickel. 2009. Nutrition in Kidney Disease in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Nutrien Protein

Stadium 1 4 LFG > 30 = 0,8 g/kg/hr LFG < 12 29 = 0,6 0,75 g/kg/hr Energi (jika pasien 35 40 kkal/kg <90 atau >115% tergantung status median BB nutrisi dan faktor standar, gunakan stress aBWef) Fosfor

Hemodialisis 1.2 g/kg/hr sedikitnya 50% HBV (high biologic value) > 60 thn : 30 35 kkal/kg < 60 thn : 35 kkal/kg

Dialisis peritoneal 1.2 1,3 g/kg/hr sedikitnya 50% HBV

Natrium

10-20 mg/gr protein atau 600 800 mg/hr Tergantung 2 3 g/hr (88-130 penyebab, biasanya mmol/hr) tidak ditambahkan (2-4 g/hr)

> 60 thn : 30 35 kkal/kg < 60 thn : 35 kkal/kg (termasuk kalori dialisat) 900 mg/hr atau <17 mg/kg/hr

Individual Pada CAPD atau APD umumnya 3-4 g/hr

Kalium

Umumnya tidak dibatasi sampai LFG < 10 ml/mnt

40 mg/kg atau kirakira 2-3 g/hr (50-80 mmol/hr) 500 1000 ml/hari ditambah produksi urin harian

Umumnya tidak dibatasi dengan CAPD dan APD: Kira-kira 3-4g/hr (80-105 mmol/hr) kecuali kadar serum meningkat atau berkurang Pada CAPD dan APD, kirakira 2-3 L/hr sesuai status klinis; Tidak dibatasi jika BB dan TD terkontrol dan fungsi residual ginjal 2-3 L/hr

Cairan

Sesuai indikasi dengan status klinis

800 mg/hr atau disesuaikan untuk mempertahankan kadar serum Vitamin dan Vitamin B kompleks dan C Vitamin C, 60-100 mg; vitamin B6, 5mineral sesuai RDA, individualisasi 10 mg; asam folat, 0.8-1 mg untuk Zn, Fe, Ca, dan vit.D

Kalsium

Penatalaksanaan (4)
Gangguan mineral tulang
hiperPTH sekunder penurunan kalsium serum, penurunan produksi 1,25-(OH)2 vitamin D3, dan peningkatan fosfat. Pengikat fosfat
Kalsium karbonat/ asetat Sevelamer Cinacalcet

Amyloidosis karena penumpukan 2mikroglobulin

Nadine D. Tanenbaum. L. Darryl Quarler. 2009. Bone Disorder in Chronic Kidney Disease in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Stadium

Rentang LFG 30 59 15 29 <15, dialisis

Target kadar dalam serum Kalsium Fosfat Ca x P PTH intak (mg/dl) (mg/dl) (pg/ml) 2.7-4.6 2.7-4.6 3.5-5.5 8.4-10.2 8.4-10.2 8.4-9.5 < 55 35-70 70-110

3 4 5

150-300

Nadine D. Tanenbaum. L. Darryl Quarler. 2009. Bone Disorder in Chronic Kidney Disease in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Penatalaksanaan (5)
Anemia
defisiensi eritropoetin defisiensi besi inflamasi akut atau kronik hiperparatiroidisme berat toksisitas aluminium defisiensi asam folat penurunan survival sel darah merah

Target Hb pada penggunaan ESA : 11-12 g/dl dan tidak melebihi 13 g/dl
Jay B. Wish. 2009. Hematologic Manifestation of Chronic Kidney Disease in Primer on Kidney Disease 5th Ed.

Kesimpulan
Baik AKI maupun CKD angka kejadiannya meningkat, terkait dengan meningkatnya kondisikondisi/ penyakit-penyakit yang mendasari. Pada AKI pengenalan dini dan penatalaksaaan yang adekuat terhadap kondisi yang mendasari menurunkan morbiditas dan mortalitas. Pada CKD penatalaksanaan terhadap kondisi dasar dan pencegahan terhadap progresi akan memperbaiki kualitas hidup pasien.