LETAK SUNGSANG

Epidemiologi Kebanyakan bayi lahir dengan presentasi kepala, tetapi pada minggu- minggu akhir dari kehamilan sekitar 3-4% bayi ditemukan dengan letak sungsang. Pada kehamilan dengan letak sungsang, diharapkan bayi bisa berputar menjadi letak kepala sebelum minggu ke 37. Letak sungsang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, karena resiko untuk prematuritas, malformasi kongenital dan asfiksia neonatal dan trauma sangat tinggi. Letak sungsang mempunyai kesulitan dalam penanganan dan harus diinformasikan kepada ibu hamil pada saat prenatal, intrapartum dan neonatal.

Definisi Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong). Saat kehamilan suatu fetus letak sungsang bila bayi tersebut mempresentasi bokong atau kaki pada bagian terbawah dari uterus dan kepala berada di fundus dari uterus. Suatu letak sungsang dapat ditemukan pada pertemuan rutin prenatal dengan bidan atau dokter saat memeriksa abdomen ibu. Kepala bayi terasa didaerah fundus uterus dirasakan keras, bulat, dan melenting kesana kemari diantara tangan pemeriksa. Dari anamnesis juga dapat ditemukan ibu merasakan gerakan bayi lebih sering dibawah pelvis atau bahkan dekat rektum atau kandung kemih.

Klasifikasi Terdapat berbagai variasi dari presentasi bokong, dilihat dari posisi bagian dari bayi, seperti tangan, kaki, dihubungkan dengan kepala dan badan bayi. Pada kasus letak sungsang, harus diperhatikan apakah satu atau kedua kaki terbengkok di daerah lutut (Complete Breech; 5-10%) kedua kaki terekstensi dekat kepala ( frank breech; 5070%),, atau mempresentasikan kaki atau lutut (footling; 10-30%) di bagian terbawah.

Etiologi

Sebenarnya bayi dengan letak sungsang merupakan hal yang normal. Dengan bertambahnya umur bayi, uterus akan semakin mendesak bayi untuk merubak posisinya. Uterus berbentuk seperti buah pir yang terbalik, sehingga kepala bayi berada di bagian terbawah, dengan ruang yang lebih untuk ekstremitas di bagian atas. Pada umumnya, plasenta terletak di sisi uterus, yang membuat bayi mempresentasikan kepala di bawah. Sembilan puluh tujuh persen dari bayi aterm dilahirkan dengan kepala dahulu. Umumnya, saat parturien, fetus yang telah mempunyai presentasi kepala akan menetap dalam posis tersebut hingga lahir. Bila dia mempunyai letak sungsang, kemungkinan untuk berputar ada tetapi pada beberapa penelitian, sekitar 80% akan menetap menjadi letak sungsang. beberapa situasi akan mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya tetak sungsang: Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk bergerak secara bebas didalam uterus. Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian atas uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit. Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus. Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar) Multiparitas Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion. Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul

Diagnosis Letak Sungsang Terdapat beberapa metode untuk mendiagnosa prensentasi serta letak bayi yaitu dengan pemeriksaan abdomen dengan metode Loepold, pemeriksaan dalam, pemeriksaan kombinasi pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam, auskultasi, dan bila masih ditemukan keraguan dapat menggunakan ultrasonografi, computerized tomografi (CT) scan, atau magnetic resonance imaging (MRI) Pemeriksaan abdomen dilakukan secara sistematis menggunakan 4 pemeriksaan luar yang telah dideskripsikan oleh Leopold dan Sporlin tahun 1894. Ibu berada dalam posisi terlentang . Dalam pemeriksaan Leopold I, II, dan III, pemeriksa menghadapi ibu; kemudian pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa membalikkan badan menghadap kaki ibu.

Pemeriksaan Luar- Abdomen

Leopold I Setelah menentukan tepi luar dari fundus uterus, pemeriksa mempalpasi fundus dengan ujung jari dari kedua tangan untuk menentukan bagian apa dari bayi yang terletak di daerah fundus. Pada letak sungsang teraba bentuk besar, keras dan dapat digerakkan secara bebas. Pada pemeriksaan Leopold I juga dapat dirasakan keadaan melenting dari kepala. Leopold II Setelah menentukan letak bayi dengan palpasi fundus, kedua tangan pemeriksa turun ke kedua sisi abdomen ibu, pemeriksa melakukan palpasi lembut tapi dengan tekanan yang dalam. Pada satu sisi ditemukan ada suatu struktur yang keras (punggung) dan pada sisi lain ditemukan beberapa bagian kecil yang ireguler dan dapat digerakkan atau terasa bergerak (ekstremitas bayi). Pada ibu hamil yang kurus ekstremitas bayi dapat ditentukan tetapi pada ibu hamil yang gemuk, pemeriksa hanya dapat merasakan adanya struktur noduler yang ireguler. Leopold III Menggunakan jari pertama dan kedua bagian bawah abdomen ibu dipegang tepat diatas simfisis pubis ibu. Bila bayi belum dalam keadaan engaged, bokong bayi dapat digerakkan Leopold IV Pemeriksa menghadap ke kaki ibu, dan dengan menggunakan ujung dari jari II hingga IV memberi tekanan yang dalam untuk menentukkan apakah bagian terbawah sudah memasukki pintu atas panggul. Pemeriksaan abdomen Leopold bila dilakukan oleh pemeriksa yang terlatih dapat mendiagnosa keadaan letak sungsang dengan sensitivitas (88 persen) dan spesifitas (94 persen) Pemeriksaan Dalam Pada pemeriksaan dalam dilakukan bila pembukaan porsio sudah besar. Pada pemeriksaan dalam dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum. Pemeriksa dapat meraba tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut. Antara tiga tonjolan tulang tadi pemeriksa dapat meraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar. Pada presentasi muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut

di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis. Dengan menjadikan sakrum sebagai petunjuk. Teraba kaki di samping depan bokong Bo s ka dep. Kaki harus dibedakan dengan tangan dengan cara: 1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan. 2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut. 3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki. Auskultasi Pemeriksaan dengan auskultasi tidak memberikan informasi yang tepat untuk menentukan presentasi dan letak. Tetapi pemeriksaan auskultasi memberi dukungan kepada pemeriksaan luar Leopold. Pada letak bokong bunyi jantung anak terdengan sedikit diatas umbilikus. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan Rntgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan. Dengan menggunakan USG, pemeriksa dapat mengetahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.

Penatalaksanaan Dahulu dikatakan bahwa dengan posisi knee-chest selama 20 menit beberapa kali dalam satu hari dapat merubah fetus dengan letak sungsang menjadi letak lintang. Wanita dengan gangguan gastritis mungkin tidak dapat mentolerir posisi terbalik ini. Adalah sulit untuk memastikan apakah tindakan ini dapat berguna, karena banyak bayi berubah posisi seperti semula pada minggu- minggu terakhir atau beberapa saat sebelum parturien. Versi Luar Suatu versi eksterna, atau pemutaran manual fetus dari luar di abdomen ibu, dapat dicoba untuk memutar fetus dari letak sungsang menjadi letak kepala. Keberhasilan ini sangat bervariasi antara 50 hingga 80 persent (Cunningham). Terdapat resiko kecil dalam tindakan ini (sekitar kurang dari 1 persen) untuk tali pusat melilit, sehingga versi eksternal harus selalu dilakukan di rumah sakit dengan persiapan emergensi sectio sesaria. Ibu

diberikan cairan intravena dan mungkin obat- obatan agar uterus berada posisi relaksasi. Bunyi jantung bayi harus selalu dimonitor dalam proses ini, dan satu jam setelah tindakan. Menggerakkan bayi di abdomen sering dideskripsikan sebagai tindakan yang sakit pada ibu yang mengalami versi eksternal. Obat untuk menghilangkan nyeri, kadang diminimalisir agar tingkat nyeri ibu dapat mengarahkan dokter atau bidan memberikan tekanan yang tepat. Bila versi eksternal berhasil, hampir semua bayi akan menetap menjadi letak kepala. Persalinan Pervaginam Melahirkan bayi letak sungsang pervagim telah dilakukan hingga tahun 1959 saat Wright memperlihatkan bahwa bayi dengan letak sungsang bila dilahirkan perabdominal menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal. Melahirkan bayi dengan letak sungsang mempunyai resiko. Pada letak kepala, bagian terbesar bayi (bagian kepala) membuka jaringan ikat dari saluran lahir selama beberapa jam sebelum kehamilan. Tengkorak daru fetus berubah bentuk untuk dapat memuat kedalam tulang pelvis dari ibu (moulding). Dengan letak sungsang, bagian terbesar lahir paling terakhir, dan kepala bayi tidak mempunyai kesempatan untuk moulding. Bila waktu untuk kepala lahir lama setelah badan bayi telah keluar, maka bahaya untuk kerkurangan oksigen terjadi. Terdapat beberapa kasus dimana letak kepala boleh dilahirkan pervaginam dengan hatihati: Bayi dengan frank breech yang sudah aterm. Bagian paha dan bokong bila dikombinasikan berukuran hampir sama seperti bagian kepala dari bayi aterm. Posisi kaki lainnya tidak adekuat untuk memdilatasi jalan lahir. Bagian kepala bayi harus dalam posisi fleksi, dengan dagu bayi di dadanya. Bila bayi tidak dalam posisi fleksi, tekanan saat melahirkan dapat menyebabkan trauma pada daerah spinal di leher. Bayi diperkirakan mempunyai berat badan sekitar 2800 gram. Adalah penting untuk dicatat memperkirakan berat badan bayi kadang meleset, walaupun dengan bantuan ultrasonografi. Dokter datau bidan yang menolong harus mempunyai keahlian dalam melahirkan bayi dengan letak sungsang. Ibu tidak mempunyai masalah obstetrik seperti plasenta previa dan ibu beserta janin harus dalam keadaan sehat.

Terdapat berbagai tipe melahirkan secara pervaginam:

1. Spontan Bracht. Traksi atau manipulasi kepada bayi tidak dilakukan. Keadaan ini dilakukan biasanya pada bayi yang prematur 2. Manual aid. Tindakan persalinan letak sungsang yang sering digunakan. Bayi dibiarkan lahir spontan hingga tali pusat, kemudian dilakukan pertolongan untuk melahirkan badan sisa, tangan dan kepala. 3. Ekstraksi sungsang. Bagian kaki bayi dipegang, kemudian seluruh bagian fetus diekstraksi. Ekstraksi sungsang dilakukan pada bayi kembar yang non sefal dan tidak dapat dilakukan pada bayi tunggal yang letak sungsang karena dilatasi jalan lahir belum adekuat. Ekstraksi sungsang mempunyai morbiditas 25% dan mortalitas 10%

1. Persalinan pervaginam spontan Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi. Pada persalinan Bracht bayi dibiarkan lahir spontan hingga umbilikus. Setelah rotasi spontan dari bayi keposisi spina anterior, penolong secara lembut memegang badan dan kaki keatas mendekati simfisis dari ibu. Dengan dorongan dari kontraksi uterus dan tekanan ke suprapubik oleh penolong, tangan bayi lahir tanpa traksi, dan kepala yang sudah hiperekstensi, menyusul beberapa saat kemudian. Kepala bayi harus dalam posisi fleksi selama persalinan untuk membuat diameter terkecil dari kepala. Posisi fleksi tersebut dapat dilakukan dengan manuver Mauriceau (tangan ditaruh disekitar maksila) atau dengan menggunakan forceps Piper. Saat melakukan manuver Mauriceau, ponolong memberi tekanan pada tulang maksila. Pada forceps Piper seorang asisten membuat posisi bayi pada garis horizontal untuk memproteksi kepala dan meminimalisir traksi pada leher bayi. Keuntungan pertolongan secara Bracht adalah bahwa tangan samasekali tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi 2. Teknik melahirkan dengan manual aid Membiarkan membran intak selama mungkin agar dapat mendilatasi dan untuk menghindari terjadinya tali pusat menurun. Seorang ahli pediatrik dan anestesi harus hadir pada persalinan letak sungsang. Seorang pediatrik diperlukan karena ada prevalensi yang tinggi morbiditas neonatal dan peningkatan resiko anomali fetus yang tidak di temukan saat pemeriksaan prenatal. Seorang anestesi diperlukan untuk memberi anestesi umum bila terdapat komplikasi intrapartum.

Pada semua persalinan letak sungsang bahkan pada wanita multiparitas, untuk menghindari terjadinya distosia jaringan lunak dilakukan episiotomi bila crowning ditemukan. Manuver Pinard kadang diperlukan pada letak sungsang frank breech untuk memfasilitasi lahirnya kaki, hanya setelah tali pusat lahir. Tekanan diberikan pada bagian dalam dari lutut. Fleksi dari lutut mengikuti, dan bagian bawah kaki bergerak ke medial keluar dari vagina. Traksi tidak dilakukan pada bayi hingga tali pusat melewati perineum, setelah itu dilakukan traksi kebawah dan keluar hingga skapula dan aksila bayi terlihat. Gunakan handuk kering untuk menutup pinggul, bukan abdomen, agar menolong traksi dari bayi. Setelah terlihat skapula, putar bayi 90 dan keluarkan bagian anterior tangan dari vagina dengan menekan bagian dalam siku. Putar bayi 180 kearah sebaliknya, dan keluarkan tangan berikutnya. Setelah kedua tangan keluar bayi 90 sehingga dagu berada di posisi posterior.

Selama melahirkan kepala, hindari elevasi berlebih dari badan bayi, yang dapat menghasilkan hiperekstensi dari tulang servikal dan mungkin menyebabkan trauma neurologis. Resiko Nilai APGAR yang rendah, terutama pada 1 menit adalah resiko melahirkan pervaginam. Tertahannya kepala bayi dapat disebabkan dari dilatasi inkomplit dari servik atau dari kepala yang belum moulding. Hal ini terjadi pada sekita 0-8,5% kasus bayi sungsang yang dilahirkan pervaginam. Persentase ini meninggi pada bayi yang prematur (<32 minggu), dimana kepala lebih besar daripada badan sehingga dapat terperangkan di panggul bawah. Trauma tulang servikal bayi sering diperlihatkan pada bayi dengan kepala hiperekstensi sebelum persalinan. Prolaps tali pusat terjadi 7.5% dari semua letak sungsang. Pada prolaps tali pusat, 0-2% pada frank breech, 5-19% pada complete breech, dan 10-25% pada footling breech. Prolaps terjadi 6% pada multipara dan 3% pada primipara. References Cunningham, F. G., MacDonald, P. C., et. al. (1997). Williams Obstetrics, 20th Ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. 435-443; 495-507.

Varney, H. (1997). Varney's Midwifery, 3rd Ed. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers. 398-399, 502-509. www.emedicine.com www.rcog.org.uk www.pregnancytoday.com www.childbirthsolution.com