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PCR(proteína c reactiva)

PCR(proteína c reactiva)

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03/06/2012

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58
Vol. 77 Número 1/Enero-Marzo 2007:58-66
edigraphic.com
* Departamento de Inmunología. INCICH.Correspondencia: Rafael Bojalil Parra. Jefe, Departamento de Inmunología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. (INCICH,Juan Badiano Núm. 1, Col. Sección XVI, Tlalpan, México D. F.). Tel. 0155 5573 2911, ext. 1255. Fax. 0155 5573 0994Recibido: 7 de marzo de 2006Aceptado: 24 de octubre de 2006
REVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOSREVISIÓN DE TEMAS CARDIOLÓGICOS
Proteína C reactiva: aspectos cardiovasculares de una proteína de fase aguda
Luis M Amezcua-Guerra,* Rashidi Springall del Villar,* Rafael Bojalil Parra*
Summary
C-
REACTIVE
 
PROTEIN
: C
ARDIOVASCULAR
 
ISSUESOF
 
AN
 
ACUTE
-
PHASE
 
PROTEIN
C-reactive protein (CRP) is a nonspecific acutephase protein that has been used as an inflam-matory marker for decades. More recently, it hasbeen proposed as a predictor of cardiovasculardisease (myocardial infarction, stroke, periph-eral artery disease and sudden heart death).Physiologic functions of CRP as an anti-inflam-matory scavenger molecule have begun toemerge. CRP binds to damaged lipoproteins andfacilitates their removal by phagocytes, partiallyactivating the complement cascade. Increasedlevels of CRP may result in direct effects on vas-cular cells, including the induction of cytokinesand prothrombotic factors. Although previousstudies suggested a potent independent asso-ciation of CRP levels with cardiac events, thestrength of this association has been shown tobe weaker than previously reported in a recentlarge meta-analysis and in prospective studies.Therapy with statins in patients with coronaryartery disease has been found to reduce ad-verse outcomes in association with reductionsof CRP levels, independently of their effects onthe lipid profile.(Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66)
Resumen
La proteína C reactiva (PCR) es una proteínainespecífica de fase aguda, utilizada como unamedida de inflamación durante décadas. Re-cientemente se ha propuesto como un marca-dor de aterogénesis y como un predictor para eldesarrollo de eventos cardiovasculares adver-sos a futuro. La PCR se une a lipoproteínas alte-radas y facilita su remoción por los fagocitos,además de activar parcialmente el sistema delcomplemento. Los niveles elevados de PCRpueden producir efectos directos sobre las cé-lulas vasculares, incluyendo inducción de cito-cinas y factores protrombóticos. Aunque inicial-mente se había señalado una fuerte asociaciónentre los niveles de PCR y eventos cardiovas-culares futuros, un meta-análisis reciente y va-rios estudios prospectivos han mostrado queesta asociación, si bien existe, pudiera ser másdébil que lo descrito inicialmente. La terapia conestatinas en pacientes con enfermedad arterialcoronaria ha mostrado reducir los desenlacescardiovasculares adversos en asociación conuna reducción de los niveles séricos de PCR,independientemente de su efecto sobre el perfilde lípidos.
Palabras clave:
Proteína C reactiva. Enfermedad cardiovascular. Inflamación. Ateroesclerosis.
Key words:
C-reactive protein. Cardiovascular disease. Inflammation. Atherosclerosis.
 
Proteína C reactiva
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Vol. 77 Número 1/Enero-Marzo 2007:58-66
edigraphic.com
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C:ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGI-DEM
Introducción
entro del espectro de las enfermedadescon participación del sistema inmune,la cuantificación de la respuesta infla-matoria permite estratificar el estado basal de laenfermedad y evaluar su respuesta al tratamien-to a través del tiempo. El tipo de parámetros bio-químicos empleados para este fin ha evolucio-nado a la par del conocimiento sobre losmecanismos fisiológicos y patogénicos que sub-yacen a la inflamación.Considerando que la respuesta inflamatoria esun fenómeno dinámico integrado por múltiplesprocesos distintos e interdependientes, no es ra-zonable esperar que una prueba de laboratoriolos refleje a todos. Además, independientemen-te del tipo de estímulo, la respuesta inflamatoriautiliza de manera consistente mecanismos simi-lares de acción, por lo que las pruebas de labora-torio que la cuantifican carecen de especifici-dad etiológica.
Fenómenos de fase aguda
Los fenómenos de fase aguda comprenden cam-bios bioquímicos inespecíficos en respuesta adiversas formas de daño tisular por infección,inflamación o neoplasia. Muchos elementos deesta respuesta parecen representar mecanismosde defensa tempranos de la inmunidad innataque preceden a la activación de la inmunidadadaptativa. De manera característica hay altera-ción en la síntesis de varias proteínas plasmáti-cas
(Tabla I)
, con cambios en su concentración yen el tiempo de respuesta.Tradicionalmente se ha empleado la velocidadde sedimentación globular (VSG) como la refe-rencia para determinar inflamación; ésta es unamedida indirecta de la concentración de dife-rentes proteínas plasmáticas (especialmente fi-brinógeno) sintetizadas en abundancia duranteuna respuesta inflamatoria. Estas proteínas inter-actúan con la membrana de los eritrocitos, indu-ciendo la formación de columnas eritrocitarias(
rouleaux
) más pesadas que los eritrocitos indi-viduales, por lo que tienden a sedimentarse conmayor velocidad en el fondo de una columna desangre.La cuantificación directa de proteínas produci-das durante los fenómenos de fase aguda es unmétodo más fidedigno y confiable. De éstas, laproteína C reactiva (PCR) es la más difundida y lamás accesible para el clínico. El advenimiento deinmunoensayos de alta sensibilidad para PCR enla década pasada, aumentó el interés en el estudiode esta proteína, no sólo como marcador de infla-mación, sino como una molécula funcionalmen-te clave en las respuestas de la inmunidad innata.El concepto de que la PCR es también un media-dor directo de diversos procesos patológicos lle-gó al demostrarse que los niveles séricos eleva-dos de PCR (aún dentro de los parámetrosconsiderados como normales) predicen el desa-rrollo de futuros eventos coronarios.Así, en la práctica médica actual es indispensa-ble un mejor conocimiento sobre los mecanis-mos fisiológicos y patogénicos relacionados conla PCR.
Descripción de la PCR
La PCR fue la primera proteína de fase agudadescrita y el nombre deriva de su capacidad paraprecipitar al polisacárido somático C del
Strep-tococcus pneumoniae
. La PCR forma parte de lainmunidad innata y su síntesis es inducida comorespuesta al daño tisular por infecciones, infla-mación o neoplasias. Es sintetizada por hepato-citos y células del endotelio vascular y su expre-sión está regulada por citocinas, particularmentepor la interleucina 6 (IL-6) y, en menor grado, lainterleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tu-moral
 α
(TNF-
 α
).
1
La PCR pertenece a una familia de proteínaspentaméricas dependientes de calcio llamadas
Tabla I.
Cambios en la concentración de diferentes proteínas plasmáti-cas durante la respuesta de fase aguda.IncrementadaDisminuidaInhibidores de proteasas
α
1
-antitripsinaInter
 α
1
-antitripsina
 α
1
-antiquimotripsinaProtnas de la coagulacnFibrinógenoProtrombinaFactor VIIIPlasminógenoProteínas del complementoC1sProperdinaC2C3C4C5Factor BInhibidor de C1Protnas transportadorasHaptoglobinaHemopexinaCeruloplasminaMisceláneosProteína C reactivaAlbúminaAmiloide sérico ATranstirretinaFibronectinaHDL
 α
1
-glucoproteína ácidaLDL
 
LM Amezcua-Guerra y cols.
60
www.archcardiolmex.org.mx
edigraphic.com
pentraxinas. Aunque la PCR se produce comomonómero, la molécula funcional está compues-ta por cinco subunidades polipeptídicas de 23kDa idénticas asociadas de manera no covalenteen una configuración anular con simetría cícli-ca. Las pentraxinas son proteínas que han sub-sistido a través de la evolución, con proteínashomólogas entre especies filogenéticamente dis-tantes. Sin embargo, hay grandes variaciones enla organización de las subunidades, en el en-samblaje proteico y en la cinética de la PCR en-tre especies, por lo que se deben extremar pre-cauciones al extrapolar al humano los datosobtenidos en modelos animales.
2
Mecanismos de acciónpropuestos de la PCR
La PCR se une con gran afinidad a una ampliavariedad de ligandos tanto autólogos (lipopro-teínas plasmáticas nativas y modificadas, mem-branas celulares dañadas, residuos de fosfatidil-colina, histonas, cromatina, ribonucleoproteínaspequeñas y células apoptóticas), como extrínse-cos (glucanos, fosfolípidos y otros componen-tes somáticos y capsulares de bacterias, hongosy parásitos). Cuando la PCR está unida a ligan-dos macromoleculares es reconocida por C1q yactiva la vía clásica del complemento; adicio-nalmente, provee sitios de unión para el factorH, regulando la amplificación de la vía alterna ya las convertasas de C5. Por otro lado, inhibe elensamblaje de los componentes terminales delcomplemento (C5 – C9), atenuando la forma-ción del complejo de ataque a la membrana ylimitando la lisis celular por esta vía.
3
Otros efec-tos de la PCR semejan algunas propiedades dela fracción cristalizable (Fc) de las inmunoglo-bulinas. Esta proteína es capaz de unir comple- jos inmunes y facilitar la depuración de detritussolubles y partículas apoptóticas, al ser recono-cida por los receptores para la Fc de la IgG (Fc
 γ
R)sobre los macrófagos activados.
4
La capacidad de la PCR para activar el comple-mento y opsonizar partículas parece ser impor-tante en la respuesta de la inmunidad innata fren-te a los patógenos. La ausencia de cualquierdeficiencia congénita conocida de la PCR y suconservación filogenética sugieren que esta pro-teína debe tener gran importancia en la supervi-vencia de los individuos.Cuando una célula en apoptosis es opsonizaday posteriormente fagocitada por macrófagos, in-duce la producción y liberación de diversas ci-tocinas (como el factor de crecimiento transfor-mante
 β
), que inhiben el desarrollo de respues-tas inmunológicas adaptativas. La PCR tiene lacapacidad tanto de opsonizar células apoptóti-cas, como de desacoplar las proteínas del com-plejo de ataque a la membrana dependiente delcomplemento. Esto permite una mayor perma-nencia de las células apoptóticas antes de sereliminadas, aunque facilitando su captación porfagocitos. Así, la PCR juega un papel preponde-rante en limitar la activación de respuestas deinmunidad adaptativa. Esto ha sido demostradoen modelos murinos carentes (
knock-out 
) parael gen de la proteína amiloide sérica A (principalpentraxina en esa especie), los cuales desarro-llan respuestas de autoinmunidad espontánea.
5
Es interesante que los pacientes con lupus erite-matoso generalizado, el prototipo de enferme-dad mediado por complejos inmunes y anticuer-pos autorreactivos, presenten una tasa muy bajade producción de PCR.
6
Cinética de la PCR
La síntesis
de novo
de la PCR principia a las 6horas después de iniciado el estímulo inflamato-rio y alcanza su máximo a las 24-72 horas. Suvida media es relativamente corta (19 horas), perosu concentración plasmática es constante bajocualquier condición y no se modifica con la in-gestión de alimentos ni presenta variación circa-diana, en contraste con las proteínas de la coagu-lación y otras de fase aguda. Una vez finalizadoel estímulo de IL-6, la PCR regresa a valores nor-males al cabo de 7 días. Con esto, el índice deproducción de la PCR es el único determinantede los niveles circulantes de la proteína, reflejan-do en forma directa la intensidad de los procesospatológicos que estimularon su síntesis.
7
La concentración media de la PCR en donadoressanos es de 0.8 mg/L, pero después de un estímu-lo inductor, esta proteína puede incrementar suproducción más de 10,000 veces. Los niveles sé-ricos de PCR tienden a aumentar con la edad, pro-bablemente como reflejo del incremento en la fre-cuencia de procesos inflamatorios subclínicos yde la cantidad de fenómenos apoptóticos. Se handetectado niveles séricos discretamente más ele-vados en mujeres que en varones.
8
Al igual que la proteína amiloide sérica A (SAP),las características cinéticas de la PCR le propor-cionan cualidades para considerarla como unaproteína que refleja de manera fidedigna un fe-nómeno de fase aguda
(Figura 1)
. Existe menos

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