PRESENTASI KASUS

TUBERKULOSIS MILIER

Pembimbing : Dr. Hami Zulkifli Abbas Sp.PD, MH.Kes Dr. Sianne A. Wahyudi, Sp.PD Dr. Sri Agustini K, Sp.PD Dr. Sunhadi

Disusun Oleh : APRILIA NOVITA SARI 110.2007.040

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas presentasi kasus yang berjudul Tuberkulosis Milier. Saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak diharapkan agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuatnya lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami Zulkifli Abbas, Sp.PD, MH.Kes; Dr. Sianne A. Wahyudi, Sp.PD; dan Dr. Sunhadi serta berbagai pihak yang telah membantu penyelesain presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Arjawinangun, 29-10-2011

Penyusun

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Perkawinan Tgl. Masuk Tgl. Keluar : Ny. D : Perempuan : 43 Tahun : Kertasura : Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : 19-10-2011 : 22-10-2011

Anamnesis Keluhan Utama: Batuk berdahak sejak satu bulan yang lalu Keluhan Tambahan Sesak nafas, nyeri dada, sering berkeringat malam, lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, demam, BAB tidak lancar, BAK normal Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan batuk sejak satu bulan yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih. Pasien juga mengeluh sesak nafas, sering berkeringat malam, nyeri dada, lemas, nafsu makan menurun lebih dari satu bulan yang lalu, sehingga berat badan menurun dari sebelumnya. Keluhan lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, BAB dan BAK normal. Pasien mengaku pernah batuk darah sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku pernah mengalami batuk darah, namun belum sempat diobati. Pasien juga mengaku tidak mempunyai riwayat sakit kuning, penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit DM, asma, dan riwayat alergi Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti pasien

Status Pasien Kesadaran Keadaan umum Gizi : Kompos mentis : Tampak sakit sedang : Cukup 4

Tensi Nadi Suhu Pernafasan Kepala

: 110/80 mmHg : 120x/menit : 37,50C : 28 x/menit : Rambut tidak mudah tercabut Konjungtiva pucat -/Sklera ikterik -/Sekret telinga -/Tonsil T1/T1 Faring normal

Leher

Trakea berada di tengah-tengah Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid JVP tidak meningkat

Thorax Paru-paru:

I: Dinding dada datar, gerakan dinding dada simetris, tidak tampak massa P: Fremitus taktil vokal paru dextra dan sinistra melemah P: Sonor diseluruh lapang paru A: Ronki +/+, wheezing -/-, suara vesikuler melemah Jantung: I: Iktus kordis tidak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan jantung pada SIC 5 linea mid parasternal kanan Batas kiri jantung pada SIC 5 2 jari lateral linea midklavikula kiri Batas atas jantung pada SIC 3 linea parasternalis kiri A: BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-) dan gallop (-) Abdomen : I: Perut datar Venektasi (-) Caput medusa (-) P: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa 5

P: Suara timpani seluruh lapang abdomen A: Bising usus (+) Extremitas: Edema extremitas superior -/Edema extremitas inferior -/Akral hangat Genital : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Tgl (20-10-2011) Leukosit Limfosit Monosit Granulosit Limfosit% Monosit% Granulosit% RBC Hemoglobin Hematokrit: 50,9 MCV MCH MCHC RDW Trombosit KGDS : 88,7 : 25,7 : 31,8 : 14,0 : 362 : 100 mg/dl L : 12,8 : 2,1 : 1,9 : 8,4 : 19,6 : 8,5 : 65,6 : 5,74 : 16,2 % m pg g/dl % 10^3/l H H L H 10^3/l 10^3/l 10^3/l 10^3/l % % % 10^6/l g/dl 4,0 10,0 1,0 5,0 0,1 1,0 2,0 8,0 25,0 50,0 2,0 10,0 50,0 80,0 4,0 6,2 11,0 17,0 35,0 55,0 80,0 100,0 26,0 34,0 31,0 35,5 10,0 16,0 150 - 500

Fungsi Ginjal dan Fungsi Hati (20-10-2011) Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin: 0,89 Uric Acid Fungsi Hati Protein Total Albumin Globulin Bilirubin Total : 8,89 : 3,05 : 5,8 : 0,47 gr/dl 7,0 9,0 gr/dl 3,5 - 5 gr/dl 1,5 - 3 mg/dl 0,1 1,2 7 : 12,64 : 40,3 mg/dl 10 - 50 mg/dl 0,6 1,38 mg/dl 3,34 - 7

 Bilirubin Direct Bilirubin Indirect SGOT SGPT Alkali Phospatase Rontgen Thorax (20-10-2011)

: 0,17 : 0,30 : 36 : 20 : 78,45

mg/dl 0,0 0,25 mg/dl 0 0,75 U/l U/l U/l 0 - 38 0 - 41 0 - 258

Cor membesar ke lateral kanan dan kiri dengan apex terangkat diatas diafragma, sinuses dan diafragma normal Pulmo: Hili kabur. Corakan paru bertambah. Kranialisasi (+) Tampak bayangan noduler halus yang tersebar merata pada kedua lapang paru 8

Kesan : Pembesaran jantung dengan edema paru alveolar TB Paru aktif tipe millier Resume Pasien berusia 43 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak, sesak, keringat malam, demam, dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki +/ +, wheezing -/-, bunyi vesikuler melemah dan sonor seluruh lapang paru, bising usus meningkat. Pasien mengaku pernah mengalami batuk disertai darah namun belum pernah menjalani pengobatan. Pada pemeriksaan penunjang lain ditemukan leukositosis 12.800/l dan gambaran TB milier pada thorax PA. Diagnosis kerja TB Milier dengan infeksi sekunder Diagnosis Banding CHF Efusi Pleura

Penatalaksanaan F Infus RL 30gtt/menit F Streptomisin 1x1 gr i.v F Dexametason 3x1 ampul iv F Bisolvon 3x1 ampul i.v F Rifampisin 1x600mg F INH 1x400mg F Pirazinamid 3x500mg F Etambutol 3x500mg Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia : Dubia : Dubia 9

Follow Up
Hari ke-1 (19-10-2011) -S : Batuk (+) Sesak (+) Keringat malam (+) Mual (+), muntah (-) Pusing (+) Mencret (-) -O: Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi Tensi Nadi Nadi Suhu Suhu -A: KP Milier -P: Th/ lanjutkan Rifampisin 1x600mg INH 1x400mg Pirazinamid 3x500mg Etambutol 3x500mg Foto thorax Lab Lengkap (UL, DL) LED 10 : : : : 38 C 110/60 92 37,20 mmHg x/menit : 90/60 mmHg : 92 x/menit Hari ke-2 (20-10-2011) -S : Batuk (+) Sesak (+) Keringat malam (+) Mual (+), muntah (-) Pusing (+) Mencret (+) -O Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi Nadi Suhu : 120/80 mmHg : 90 x/menit : 36,20 C

Pernafasan : 22 x/menit C -A: KP Milier -P: Th/ lanjutkan

Pernafasan : 28 x/menit

Hari ke-3 (21-10-2011) -S: Batuk (+) Sesak (+) Keringat malam (+) Mual (+), muntah (-) Pusing (+) Mencret (+) -O Kesadaran : CM Gizi cukup Tensi Nadi Suhu -A: KP Milier -P: Th/ lanjutkan : 120/70 mmHg : 90 x/menit : 36,20 C

Hari ke-4 (22-10-2011) - S: Batuk (+) Sesak (+) Keringat malam (+) Mual (+), muntah (-) Pusing (+) Mencret (-) -O: Kesadaran : CM Tensi Nadi Suhu -A: KP Millier -P: Acc pulang Th/ pulang: OAT Vit B6 3x10mg Dexanta syrup 3xCI : 110/70 : 88 : 36,0 C

Pernafasan : 20

Pernafasan : 22 x/menit

11

PEMBAHASAN Tuberkulosis paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.2 Berdasarkan hasil pemeriksaan BTA, TB dibagi dalam : 1. TB dengan BTA (+) a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukan hasil BTA (+) b. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukan BTA (+) dan kelainan radiologis menunjukan gambaran tuberculosis paru aktif. c. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukan BTA (+) dan biakan (+). 2. TB dengan BTA (-) a. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukan BTA (-), gambaran klinis dan kelainan radiologis menunjukan tuberculosis paru aktif. b. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukan BTA (-) dan biakan M.Tuberculosis (+).3 Berdasarkan tingkat keparahan yang ditunjukan oleh foto toraks TB paru dibagi dalam: 1. TB paru dengan kelainan paru luas 2. TB paru dengan kelainan paru sedikit Berdasarkan organ selain paru yang terserang, TB paru dibagi dalam : 1. TB ekstra paru ringan : TB kelenjar limfe, TB tulang non vertebra, TB sendi, TB adrenal 2. TB ektra paru berat : meningitis, TB milier, TB diseminata, TB usus, TB genitourinarius. Berdasarkan riwayat pengobatan, TB paru dibagi dalam : 1. Kasus baru 2. Kambuh (relaps) 3. Drop out 4. Gagal terapi 12

5. Kronis3 Diagnosis pasien tuberkuosis paru dapat ditegakan melalui gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan bakteriologi, pemeriksaan rontgent toraks, serta pemeriksaan imunoserologi.5 Gambaran klinik Ekstraparu harus dicari pada penderita TB Paru, terutama penderita TBP yang diduga disertai penyebaran diseminata (TB diseminata). Gambaran klinik yang mencurigakan ke arah TB Ekstraparu antara lain: nyeri pleuri dengan sesak nafas (efusi pleura), limpadenopati cervicales berbentuk paket dengan/tanpa fistel (TB kelenjar, scrofluloderma), gejala obstruksi usus subakut yang berulang kali: keluhan nyeri perut/mulas, palpasi adonan roti, perkusi `papan catur" (TB rongga perut), infeksi saluran kemih yang berulang-ulang dan makin berat hingga dapat disertai antara lain kerusakan ginjal, hipertensi atau gagal ginjal (TB saluran kemih), abses paravertebral, hiposcoliosis, coxitis (TB tulang/ sendi), perikarditis dengan tamponade jantung (TB perikardial), tanda-tanda perangsangan meningen dengan penurunan kesadaran (TB meningen).5 Gejala klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala local dan gejala sitemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala local ialah gejala respiratori (gejala sesuai dengan organ yang terlibat). 1. Gejala respiratori : batuk 2 minggu, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada. 2. Gejala sistemik dapat berupa demam, keringat malam, anoreksia, malaise dan berat badan menurun.6 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda antara lain penarikan struktur sekitar, suara nafas bronchial, amforik, dan ronki. Bila terdapat limfadenitis tuberkulosa sering didapatkan pembesaran kelenjar limfe, sering didaerah leher kadang disertai skrofuloderma.6 Pemeriksaan LED sebagai pemeriksaan penunjang penting sebagai indicator kestabilan penyakit sehingga dapat digunakan sebagai evaluasi penyembuhan. Pemeriksaan bakteriologis sangat berperan untuk menegakan diagnosis. Specimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan serebrospinalis, bilasan lambug, urin dan jaringan biopsy. Pemeriksaan dapat dilakukan secara mikroskopik atau biakan. Pemeriksaan sputum untuk menemukan basil tahan asam merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan pada seseorang yang dicurigai menderita tuberculosis. Pemeriksaan 13

sputum dilakukan 3 kali (sewaktu/pagi/sewaktu). Diagnosis TB paru ditegakan dengan ditemukan basil tahan asam pada pemeriksaan hapusan sputum secara mikroskopik. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahak ditemukan BTA (+).6 Pemeriksaan radiologis standar yang dipakai untuk menegakan TB paru adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi adalah lateral, top lordotik, oblik, dan CT scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberculosis dapat memberikan gambaran bermacam-macam bentuk. Gambaran radiologis yang dicurigai sebagai TB aktif : Bayangan berawan/ nodular disegmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).4

Gamabaran foto toraks yang ditemukan pada pasien ini tampak perbercakan lunak pada kedua lapang paru, yang terlihat seperti bayangan bercak milier. Dari gambaran radiologis inilah maka TB paru pada pasien ini ditegakan sebagai TB paru tipe milier. Tuberculosis Miliaris adalah jenis tuberculosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut, ini disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.4 Gambaran tuberculosis milier berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Akibat adanya penyebaran tuberculosis paru secara hematogen akan tampak sarang-sarang sekecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar merata dikedua belah paru. Pada foto toraks, tuberculosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran badai kabut (snow storm appearance). Penyebaran penayakit tuberculosis paru ini juga dapat terjadi ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak (meninges), dan sebagainya.4 Pemeriksaan imuno-serologi yang dapat dilakukan untuk megakan diagnosis TB adalah uji kulit dengan tuberkulin (mantoux). Uji ini akan memiliki makna bila didaptkankonversi, bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Uji tuberkulin positif > 15 mm pada orang-orang imunokompeten. Namun pada pasien

14

malnutrisi dan HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif. Pada pasien ini tidak dilakukan tes matoux karena hasil BTA + sudah cukup untuk menunjang diagnosis TB.6 Terapi yang dapat diberikan pada penderita TB paru antara lain: Terapi umum : istirahat, stop merokok, hindari polusi, tatalaksana komorbit, nutrisi, vitamin. Medikamentosa obat anti TB (OAT) : Kategori 1 Penderita baru TB paru, sputum BTA (+) Penderita TB paru, sputum BTA (-), rontgent toraks (+) dengan kelainan paru yang luas. Penderita Tb ekstra paru berat 2RHZE/4RH-2RHZE/4R3H3-2RHZE/6HE Penderita kambuh Penderita gagal pengobatan Penderita after default/drop out Terapi dengan o 2HRZE/1HRZE/5RHE o 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 Kategori 3 Penderita baru TB paru, sputum BTA (-), rontgent toraks (+) dengan kelainan paru tidak luas. Terapi dengan : F 2RHZ/4RH F 2RHZ/4H3R3 F 2RHZ/6HE Kategori 4 Penderita TB kronik Terapi dengan H seumur hidup dan bila mampu dengan OAT lini kedua.1

Kategori 2

15

Pengobatan TB juga dilakukan pada keadaan-keadaan khusus misalnya pada penderita TB milier. Dan Rawat inap Panduan obat : 2RHZE/4RH Pada keadaan berat khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan, maka kelanjutan pengobatan dapat diperpanjang. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, dan hanya diberikan pada keadaan tanda/gejala meningitis, sesak nafas, tanda/gejala toksik, demam tinggi. Komplikasi yang dapat terjadi akibat penyakit TB paru antara lain : Komplikasi paru : atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, dan gagal nafas. TB ektra paru : pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe, dan kor pulmunal.6 Lama perawatan pada pasien TB paru : F Umumnya 2-3 minggu F Lama pengobatan sebaiknya 6-8 bulan F Perbaikan pada rontgent toraks terlihat setelah terapi 4 minggu F Konversi sputum setelah 2-3 bulan terapi F Terapi teratur selama 2 minggu dapat membuat pasien tidak berbahaya terhadap masyarakat sekitarnya.6 Lama pemulihan bervariasi, umumnya 12 bulan setelah terapi Prognosis TB paru umunya adalah dubia. Tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri, gizi, dan status imun. pasien ini termasuk penderita TB milier, sehingga memerlukan penanganan khusus, seperti :

16

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. Bahar, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Tuberkulosis Paru, Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Hal: 988-994 Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam indonesia. Panduan Pelayanan Medik. Tuberkulosis Paru. Jakarta : Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009. Hal: 109 3. 4. Rasad, S. Radiologi Diagnostik, Ed 2. Tuberkulosis Paru. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009. Hal: 131-135 Sudoyo. Standar Pelayanan Medis RSUP DR. Sardjito. Tuberkulosis Paru. Yogayakarta: Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2000. Hal 51-53. 5. Yunus, F. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Tuberkulosis Paru, Jakarta: Perhimpunan dokter paru Indonesia. 2006.

17