Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
3Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ratings: (0)|Views: 162|Likes:
Published by diah wulan

More info:

Published by: diah wulan on Mar 07, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, DOCX, TXT or read online from Scribd
See More
See less

11/16/2013

pdf

text

original

 
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :1.KomunikasiKeterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepadatenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan olehperawat2.Dokumentasi proses keperawatanPencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yangsistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakuppengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi danmengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasitersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.3.Standar dokumentasiPerawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standardokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yangdipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi bergunauntuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasiandalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
 Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :1.HukumBila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawatsebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalammembantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapatteratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yangakurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.3.KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan denganklien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alatkomunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.4.KeuanganSemua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dandapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
 
5
.PendidikanIsi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapatdipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.6.PenelitianData yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikansebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.7.AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalammemberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilanpemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
 Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan danmengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dancatatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatandan tenaga kesehatan lainnya.Petunjuk penulisan pengkajian:1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :Riwayat pasien masuk rumah sakitRespon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klienRiwayat pengotanData pasien rujukan, pulang dan keuangan2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan : mayor body sistemSistem respirasiSistem kardiovaskularSistem persarafanSistem perkemihanSistem pencernaan3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5
.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
 JENISPENGGUNAAN
 
PENJELASAN FORMAT1.General survey2.Pola fungsi kesehatan3.ROS (review of body system)Untuk menentukan keadaan klien secara umumUntuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budayaUntuk mennetukan status fungsi sistem tubuhMengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia,postur tubuh dan bicara klien:Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas,istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung,mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi,muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
 Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbedamengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudahdiagnosa)a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbedac.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenaletiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasienyang tidak diketahui etiologinya2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan(diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton)tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standardalam saku atau ringkasan
5
.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosakeperawatan6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasiabgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalamcatatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untukmembuat catatan perkembangan.8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporanperubahan.9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untukpengkajian, tindakan dan evaluasi.

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->