Bab I Pendahuluan

Abses peritonsil adalah akumulasi pus lokal di jaringan peritonsil yang terbentuk sebagai akibat dari tonsilitis supuratif. Abses terbentuk pada kelompok kelenjar ludah di fosa supratonsilar, yang dikenal sebagai kelenjar Weber. Sarang akumulasi pus terletak antara kapsul tonsil palatina dan otot-otot konstriktor faring. Pilar anterior dan posterior, torus tubarius superior, dan sinus piriformis inferior membentuk ruang potensial peritonsil. Karena terdiri dari jaringan ikat longgar, infeksi parah pada daerah ini dapat mengakibatkan pembentukan materi purulen. Peradangan progresif dan pus dapat secara langsung mengenai palatum, dinding faring lateral, dan, dasar lidah.
(1)

Abses peritonsil dapat terjadi pada umur 10-60 tahun, namun paling sering terjadi pada umur 20-40 tahun. Pada anak-anak jarang terjadi kecuali pada mereka yang menurun system immunnya, tapi infeksi bisa menyebabkan obstruksi jalan napas yang signifikan pada anak-anak. Infeksi ini memiliki proporsi yang sama antara laki-laki dan perempuan.(2) Angka kejadian abses peritonsil juga tidak dipengaruhi oleh ras.(1) Abses peritonsil biasanya merupakan komplikasi dari tonsilitis akut. Edema akibat inflamasi dapat mengakibatkan kesulitan menelan. Dehidrasi sekunder sering terjadi akibat pasien menghindari menelan makanan dan cairan. Perluasan abses dapat menyebabkan peradangan ke dalam kompartemen fasia yang berdekatan dengan kepala dan leher, sehingga berpotensi menyebabkan obstruksi jalan napas.(1)

BAB II Anatomi dan Fisiologi

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring(1,2,3). Dibatasi oleh: Lateral : Muskulus konstriktor faring superior Anterior : Muskulus palatoglosus Posterior : Muskulus palatofaringeus Superior : Palatum mole Inferior Tonsil lingual Pilar anterior dan posterior membentuk batas depan dan belakang ruang peritonsillar. Pada bagian Superior, ruang potensial ini berhubungan dengan torus tubarius, sementara bagian inferior dibatasi oleh sinus pyriform. Daerah ini hanya terdiri dari jaringan ikat longgar, sehingga infeksi yang parah dengan cepat dapat menyebabkan pembentukan nanah.(1) Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal.(2.3,4) Tonsil mendapatkan suplai darah dari a.palatina minor, a.palatina asendens, canbang a.maksila eksterna, a.faring asendens, dan a.lingualis dorsal. Vena-vena dari tonsil membentuk

pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal(3) Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.(3,4) Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.(2) Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid.(2) Tonsil juga merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif serta sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.(2)

BAB III Abses Peritonsil

III.1 Etiologi Abses peritonsil biasanya merupakan komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnyasama dengan kuman penyebab tonsillitis, yaitu ; grup A streptokokus hemolitikus, pneu,okokus, Streptokokus viridian, dan Streptokokus piogenes.(5) Mikroorganisme lain yang dapat menjadi penyebab abses peritonsil adalah laktobasilus, actinomyces, spesies Neisseria, diphtheroid, dan spesies Bacteroides. Beberapa bukti menunjukkan bahwa bakteri aerob dan anaerob sering menyebabkan abses peritonsil.(2)

III.2 Patofisiologi Patofisiologi abses peritonsil belum diketahui secara pasti. Namun teori yang paling banyak diterima adalah perkembangan dari episode tonsilitis eksudatif kemudian terjadi proses pembentukan abses.(1) Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikta longgar, okeh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini. Pada stadium permulaan (tadium infiltrate), terjadi proses pembengkakan dan tampak permukaan peritonsil hipere,is. Bila prosses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvula ke arah kontralateral. Bila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna sehingga timbul trismus.(5) Teori lain menyatakan abses peritonsil di kelenjar Weber. Kelenjar ludah minor ini ditemukan di ruang peritonsil dan diperkirakan berfungsi membantu pembersihan debris dari amandel. Kemungkinan, obstruksi kelenjar Weber akibat infeksi, nekrosis jaringan dan proses pembentukan abses, mengakibatkan terjadinya abses peritonsil.(1) ke peritonsillitis dan

III.3 Manifestasi Klinis Pasien abses peritonsil biasanya datang ke klinik dengan keluhan utama nyeri menelan (odinofagia). Selain itu pasien juga mengeluhkan demam, lemah, lesu serta nyeri kepala. (1) Pada kasus yang agak berat, terdapat sulit menelan (disfagia), nyeri alih ke telinga pada sisi terbentuknya abses peritonsil , salivasi yang meningkat, serta trismus. Pembengkakan peritonsil mengganggu artikulasi sehingga pasien sulit berbicara dan mengakibatkan suara gumam (hot potato voice).(5,6) Inspeksi terperinci pada daerah yang membengkak mungkin sulit karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. Pemeriksaan mulut dengan menggunakan spatula lidah menyebabkan pasien merasa tidak nyamandan ada rasa ingin muntah. Diagnosis sering hamper pasti dapat ditegakkan bila pemeriksa melihat pembengkakan peritonsil yang luas, mendorong uvula melewati garis tengah, dengan edema dari palatum mole. Tonsil sendiri dapat terlihat bengkak, hiperemis, dan mungkin banyak detritus. Tonsil juga dapat terdorong ke arah medial, depan, ataupun bawah,(6)

III.4 Pemeriksaan Penunjang Pada pasien yang dicurigai abses peritonsil perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Selain itu perlu dilakukan juga throat culture atau throat swab and culture. Pemeriksaan ini diperlukan untuk identifikasi organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan untuk pemilihan antibiotik yang tepat dan efektif, sehingga dengan pemebrian antibiotic yang tepat dengan sendirinya akan mencegah timbulnya resistensi antibiotik.(7) Prosedur diagnosis juga dapat dilakukan dengan melakukan Aspirasi jarum (needle aspiration). Tempat aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan jarum besar (berukuran 1618) yang biasa menempel pada syringe berukuran 10cc. Aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim ke bagian mikrobiologi untuk dibiakkan.(7) Foto rontgen jaringan lunak lateral nasofaring dan orofaring juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal. Selain itu di beberapa negara maju digunakan ultrasonografi oral sebagai pemeriksaan penunjang pasien yang dicurigai mengalami abses

peritonsil. Gambaran yang diharapkan muncul adalah gambaran kompleks massa bercampur dengan gambaran ecoic.(8)

III.5 Diagnosis Banding Abses peritonsil dapat didiagnosis banding dengan penyakit-penyakit abses leher dalam lainnya yaitu, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula,dan angina ludovici. Hal ini dikarenakan pada semua penyakit abses leher dalam nyeri temggorok, demam serta terbatasnya gerakan membuka mulut merupakan keluhan yang paling umum. Untuk mebedakan abses peritonsil dengan penyakit abses leher dalam lainnya, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.(2)

III.6 Penatalaksanaan Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher. Antibiotik yang diberikan ialah penisilin 600.000-1.200.000 unit atau ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg atau sefalosporin 34 x 250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg.(2,5) Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Intraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. Drainase atau aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejalagejala pasien.(5) Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia lokal di ganglion sfenopalatum.(7) Pada pasien abses peritonsil juga perlu dilakukan tonsilektomi. Penjelasan mengenai tonsilektomi pada abses peritonsil akan dibahas lebih rinci pada bab IV.

III.7 Prognosis Abses peritonsil merupakan penyakit yang jarang menyebabkan kematian kecuali jika terjadi komplikasi berupa abses pecah spontan dan menyebabkan aspirasi ke paru. Selain itu komplikasi ke intrakranial juga dapat membahayakan nyawa pasien.(5) Abses peritonsil hampir selalu berulang bila tidak diikuti dengan tonsilektomi., maka perlu dilakukan tonsilektomi pada pasien abses peritonsil. Tonsilektomi sebaiknya dilakukan pada saat peradangan telah mereda, biasanya terdapat jaringan fibrosa dan granulasi pada saat operasi.(1,2)

Bab IV Tonsilektomi Pada Abses Peritonsil

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. Indikasi tonsilektomi dapat dibagi dua, yaitu indikasi absolute dan indikasi relative. Adapun indikasi absolut tonsilektomi adalah sebagai barikut(9) : a) Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b) Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d) Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi Adapun indikasi relative tonsilektomi adalah sebagai berikut(9) : a) Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b) Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c) Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten d) Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan Berdasarkan pembagian indikasi tonsilektomi di atas, tonsilektomi merupakan indikasi absolute pada orang yang menderita abses peritonsil berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abeses peritonsil mempunyai kecenderungan untuk kambuh. Teori mengenai waktu untuk dilakukannya tonsilektomi pada abses peritonsil berbeda -beda. Ada beberapa penggolangan waktu untuk dilakukannya tonsilektomi pada abses peritonsil. Bila tonsilektomi dilakukan bersama-sama tindakan drainase abses, disebut tonsilektomi a chaud. Bila tonsileektomi dilakukan 3-4 hari sesudah draenase abses, disebut tonsilektomi a tiede, dan bila tonsilektomi dilakukan 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi a froid. Namun pada mumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang.(5)

Daftar Gambar

Gambar 1. Normal anatomi tonsil palatine dan jaringan sekitarnya(2)

Gambar 2. Gambaran inflamasi tonsil (gambar kiri) dan abses peritonsil (gambarkanan)(2)

Daftar Pustaka
1. Gosselin BJ. Peritonsillar Abscess. February 4, 2010. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/194863-overview#aw2aab6b2b1aa. Accessed on: October 8, 2011.

2. Steyer TE. Peritonsillar Abscess. January 1, 2001. Available at : http://www.aafp.org/afp/2002/0101/p93.html. Acessed on : October 8, 2011.

3. Rusmarjono, Hermani B. Nyeri Tenggorok. In : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Editor : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 6th edition. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2008;214.

4. Adam G, Boeis LR, Highler PA. Penyakit-pemyakit nasofaring dan orofaring. In : Buku Ajar Penyakit THT. Editor : Effendi H, Santoso RAK. 6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000;322

5. Rusmarjono, Hermani B. Abses Leher Dalam. In : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Editor : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 6th edition. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2008;226-7.

6. Adam G, Boeis LR, Highler PA. Selulitis Peritonsilaris dan Abses (Quincy). In : Buku Ajar Penyakit THT. Editor : Effendi H, Santoso RAK. 6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000;333

7. Vorvick LJ. Peritonsillar Abscess. November, 23 2010. Available at : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000986.htm. Acessed on : October 8, 2011.

8. Adhikari SR. ENT Ultrasoound. 2008. Available at : http://www.sonoguide.com/smparts_ent.html. Acessed on : October 8, 2011.

9. Adam G, Boeis LR, Highler PA. Tonsilektomi. In : Buku Ajar Penyakit THT. Editor : Effendi H, Santoso RAK. 6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000; 339