ROUTE VERTE 2012

EPINAL

LE MARDI 8 MAI 2012

Fdration UFOLEP Accueil et dparts stade de la Colombire EPINAL Grande boucle : 160 km dpart fictif 8 h 50 Petite boucle : 100 km dpart fictif 9 h 30 Programme (extrait du rglement) Accs Retrait des dossards : RN57 direction Epinal, sortie Razimont, descendre direction Epinal et prendre la rue La veille, le 7 mai 2012 la Colombire EPINAL de 15 h 17 h sur la droite rue du Chaperon rouge . un flchage est mis en place Avant le dpart, le 8 mai 2012 la Colombire Epinal de 7 h 8 h 35 Parcours Dparts : Dparts fictifs pour les 2 boucles Dtail du parcours en annexe 160 km dpart 8 h50 Hbergement : 100 km dpart 9 h30 Renseignements Office du Tourisme dEpinal au 03.29.82.53.32 Aprs larrive ou tourisme.epinal@wanadoo.fr Des douches aux vestiaires du stade sont la disposition des coureurs Contact : Restauration salle de la chambre dAgriculture Patrick HOUOT au 06.85.15.48.18 Remise des rcompenses : 15 h Grard THOUVENOT au 06.13.29.22.69 larouteverte@hotmail.fr site internet : vcspinalien.free.fr Info coureur Nom n tl Prnom n dossard Groupe sanguin N scurit sociale Personne contacter en cas durgence Information particulire (asthme, diabte, allergie, autre) Mdicaments

Merci de garder ce document sur vous pendant la course

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Route verte 2012 EPINAL

Je dclare minscrire (bien prciser son choix) Grande Route Verte dpart 8 h 50 Petite Route Verte dpart 9 h 30 Je dsire minscrire au repas servi larrive

Demande dengagement individuel

Conditions dengagements : Jusquau 30 avril (dlai impratif de rception du courrier) : UFOLEP : 20 ; FFC + autre : 22 Engagement sur place : 25 Repas accompagnant ( rserver imprativement lors de linscription) adulte 10 ; enfant 7 NOM PRENOM CLUB ou VILLE (pour les non licencis)

DATE DE NAISSANCE

catgorie

UFOLEP Licence n

FFC licence n

Autre

Fminine

Adresse Code postal N tlphone E.mail Nombre de repas accompagnants Adulte : enfants : ville

Merci de remplir avec prcision ce bulletin dengagement Les coureurs non titulaires dune licence devront envoyer (ou prsenter si lengagement est sur place) un certificat mdical de moins de 3 mois de non contre indication la pratique du cyclisme ainsi quune copie de la carte didentit Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte Toute inscription est dfinitive, aucun remboursement ne sera effectu Tout participant donne lautorisation lorganisateur dexploiter son image
Je soussign ..certifie avoir pris connaissance du rglement joint au bulletin dengagement (lu et approuv) Date et signature Fait le .. (Signature) Bulletin retourner : Sylviane GIROT, 6 impasse de la Cure 88000 DEYVILLERS Accompagn du rglement : chque libell lordre de Vloce Club Spinalien avant le 30 avril 2012 (dlai impratif)