Curso Sanitario FSET 3

COORDINACIN Y EDICIN Teniente Coronel Enfermero D.
Jos Enrique Benedet Caraballo Jefe de la Unidad de Enfermera Inspeccin General de Sanidad Capitn Enfermero D. Gema Colmenar Jarillo
CATLOGO GENERAL DE PUBLICACIONES OFICIALES http://publicacionesoficiales.boe.es
Profesor del Departamento de Enfermera Escuela Militar de Sanidad GRUPO DE TRABAJO DE REDACCIN Comandante mdico D. M. Asuncin Snchez Gil Comandante psiclogo D. Ignacio Robles Snchez
Edita:
Comandante mdico D. Pedro Gil Lpez Capitn enfermero D. Carlos Cabrera Macas Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso Capitn enfermero D. Gema Colmenar Jarillo
NIPO: 075-11-038-7
Fecha de edicin: diciembre 2011

Los artculos que aparecen en este libro son responsabilidad exclusiva de los autores. La editorial declina toda responsabilidad sobre el contenido de los mismos.
Autores por orden alfabtico ............................................................................ Prlogo ..................................................................................................................... General de Divisin Mdico D. Juan Manuel Montero Vzquez Presentacin .......................................................................................................... Coronel Mdico D. Jos Domingo Garca Labajo ndice por captulos .............................................................................................
4 5 7 9
NDICE GENERAL
AUTORES POR ORDEN ALFABTICO
Baz Simal, Ana. Capitn enfermero Benedet Caraballo, Jos Enrique. Teniente Coronel enfermero Cabrera Macas, Carlos. Capitn enfermero Campillo Laguna, Juan Ramn. Teniente Coronel mdico Cantero Mart, Jose Luis. Subteniente Especialista Colmenar Jarillo, Gema. Capitn enfermero Del Real Colomo, Antonio. Capitn mdico Dones Saudo, Virginia. Capitn enfermero Fernndez de Miguel, Marta. Comandante mdico Garca Labajo, Jos Domingo. Coronel mdico Gil Lpez, Pedro. Comandante mdico Gmez Garca, Jorge. Comandante mdico Gonzlez Alonso, Valentn. Capitn enfermero Hernndez Abada de Barbar, Alberto. Comandante mdico Hernndez Regalado, Miguel ngel. Comandante odontlogo Hidalgo Merillas, Juan Carlos. Capitn enfermero Jimnez Morales, Silvia. Capitn enfermero Molano Bernardino, Alberto. Subteniente de Artillera Antiarea y Costa Murillo Murillo, Luis. Capitn enfermero Nieva Moreno, Arancha. Capitn enfermero Olivera Garca, Jorge. Capitn enfermero Paz Neira, Manuel. Coronel de Infantera Presa Daz, M. Jos. Comandante veterinario Ramrez Lpez, Concepcin. Capitn enfermero Rey Fedriani, Jos Ramn. Capitn enfermero Robles Snchez, Ignacio. Comandante psiclogo Romerosa Brea, Angel Luis. Cabo 1 de Logstica Snchez Garca, Juan Carlos. Capitn enfermero Snchez Gil, M. Asuncin. Comandante mdico Seguido Chacn, Raquel. Capitn enfermero Taranco Robles, Manuel. Comandante farmacutico Usero Prez, Carmen. Capitn enfermero
Hay publicaciones que, por su necesidad, se hacen esperar hasta que por la iniciativa de unos pocos y el trabajo eficaz de algunos ms, se llega a la feliz oportunidad de su edicin y de que preste su inestimable ayuda a cuantos puedan beneficiarse de ella y que desde hace tiempo la esperaban. Es el caso de este Curso de Sanitario en Operaciones (FSET-3) que accedo encantado a presentar y ello por muchos motivos. No es el menor la caracterizacin progresiva e irreversible de nuestra Sanidad Militar como logstica-operativa, desde la consideracin primordialmente asistencial que tuvo tradicionalmente y hasta hace no muchos aos. Ello no quiere decir que abandonemos la dimensin asistencial sino que formados y enriquecidos con su bagaje afrontemos la labor en operaciones con un slido fundamento, garanta sin duda de su eficacia y eficiencia. Lo es tambin, que ya no se puede considerar cualquier actividad de nuestra querida Sanidad Militar sino desde la ptica transversal de un equipo interdisciplinar, plenamente conjuntado, conocedor de sus objetivos y dotado de unos saberes compartidos en sus fundamentos y con una amplitud diferenciada segn la responsabilidad de cada cual y su formacin previa, acadmica y profesional. Se establecer as, en la prctica, un continuo asistencial que posibilitar la complementariedad de las actuaciones y en su caso la funcin vicariante con garanta de su ininterrumpida existencia y eficacia. Hasta ahora no son pocas las publicaciones dedicadas a Mdicos y Enfermeros en las Fuerzas Armadas, con especial nfasis en su presencia y actuacin en Operaciones. Carecamos de doctrina escrita destinada a los sanitarios, nuestra tropa sanitaria, que los mdicos militares que ya peinamos canas aoramos y desearamos retomar en su primigenia amplitud y consideracin. Este Curso de Sanitario en Operaciones (FSET-3) viene a cumplir esta misin y para ello cuenta con el trabajo de coordinacin, edicin y redaccin de unos escogidos y entusiastas colaboradores. Llama la atencin en primer lugar el cuidado y uniforme abordaje de sus captulos, tanto de los fundamentales de la anatoma y fisiologa humana, como la de aquellos de los sucesivos mdulos y unidades de aprendizaje. Ello sin duda
PRLOGO
PRLOGO
facilita la adquisicin de conocimientos y promueve que el discente ordene bien sus conocimientos y lo haga con aquellas referencias fundamentales. En definitiva que pueda decirse de l, al finalizar el Curso y cuantas veces deba actualizarlo o consultarlo, que tiene bien amueblada su cabeza para que, con prontitud y orden, localice y actualice el conocimiento preciso ante la necesidad presente y sobrevenida, en urgencias, emergencias o cualquier otra circunstancia. Entiendo que nos encontramos ante una primera edicin de un texto llamado a sufrir, en futuras ediciones, correcciones y ampliaciones con la inestimable ayuda de todos, al hacer llegar sus sugerencias y tambin, por supuesto, las crticas u omisiones que hayan podido observar. Tambin creo que aunque dirigido al sanitario no dejar de interesar su lectura a los dems profesionales sanitarios que en ms de una ocasin podrn obtener algn dato curioso o ignorado conocimiento. Slo me resta felicitar a cuantos han participado en el grupo de trabajo de la redaccin de la obra, singularizando a los coordinadores-editores, el Teniente Coronel Enfermero Don Jos Enrique Benedet Caraballo, de esta Inspeccin General de Sanidad de la Defensa, y la Capitn Enfermero Doa Gema Colmenar Jarillo, de la Escuela Militar de Sanidad. Para todos mi gratitud junto a mi deseo, ampliable a los sanitarios destinatarios de la obra, de no desfallecer en el cotidiano servicio a Espaa, con metas y coordenadas de excelencia, para la mejor atencin a nuestros compaeros en las Fuerzas Armadas, a nuestros conciudadanos y en definitiva y por encima de todo a nuestra Patria.
Madrid, a 2 de febrero de 2012 En esta fecha de 1208 nace Jaime I "El Conquistador", Rey de Aragn.
Juan Manuel Montero Vzquez Inspector General de Sanidad de la Defensa
Este trabajo que se ofrece al lector, recoge la experiencia acumulada en la docencia de los cursos de Formacin Sanitaria de Tropa de nivel 3, realizados en esta Escuela Militar de Sanidad (EMISAN) en estrecha colaboracin con la Direccin de Enseanza del Mando de Doctrina del Ejrcito de Tierra, cuya dcima edicin se ha celebrado recientemente. El curso tiene un triple objetivo. Primero, capacitar a los concurrentes, soldados de la escala de tropa del Ejrcito de Tierra, para realizar labores asistenciales en soporte vital en combate. Bien de manera autnoma, en ausencia de otros profesionales mejor cualificados. Bien para auxiliar a enfermeros y mdicos en medidas de soporte vital avanzado en combate. Los otros dos objetivos podran resumirse en uno, que consiste en que los alumnos adquieran al finalizar el curso una titulacin que les permita la actuacin en servicios de urgencia de las consejeras de salud de las comunidades autnomas y entidades locales a fin de mantener las competencias y habilidades adquiridas durante el mismo. Esta cualificacin y la experiencia acumulada les facilitarn la insercin laboral en la vida civil al concluir su compromiso con las fuerzas armadas, lo que constituye el tercer objetivo de estos cursos. Para alcanzar estos objetivos se ha partido de los cursos de Tcnico en Emergencias Mdicas Bsico y Avanzado que acredita la Agencia Lan Entralgo de la Comunidad de Madrid y que tienen significacin laboral, puesto que son exigidos como cualificacin mnima para el empleo en los servicios de emergencias de la Comunidad de Madrid y algunas otras Comunidades Autnomas. Lgicamente, se han adaptado los programas a la Sanidad Militar y al ambiente tctico en que los Tcnicos Militares de Sanidad en Operaciones realizarn su labor asistencial y de apoyo. Las enseanzas impartidas y la metodologa han ido mejorando en las sucesivas ediciones, con la progresiva incorporacin de nuevos conceptos, materiales y mtodos de enseanza. Del anlisis de nuestros resultados se ha desprendido la necesidad de contar con un texto de estudio y consulta propios que sustituya al actualmente utilizado (Chapleau & Pons Tcnico en Emergencias Sanitarias. Marcando la Diferencia de Editado por Elsevier en su traduccin al castellano por Santiago Madero Garca con la adaptacin espaola de Javier Gonzlez Uriarte).
PRESENTACIN
PRESENTACIN
El citado texto, es referencia contrastada para los profesionales en naciones con legislacin y sistemas sanitarios muy distintos de los nuestros y dirigido al mbito civil. Se haca pues evidente la conveniencia de un manual propio de la Sanidad Militar Espaola, que contemple nuestras singularidades y las enmarque en nuestro mbito sanitario, as como en la doctrina de la asistencia sanitaria comn con nuestros aliados, incluyendo los STANAG OTAN, que nuestras autoridades han ratificado. Este manual nace con la pretensin de servir como gua didctica de los concurrentes y sistemtica de exposicin para los docentes del curso. Tiene vocacin de continuidad en la produccin de material de apoyo para la Instruccin y Adiestramiento de la Tropa Sanitaria que debe jugar un papel crtico en el mantenimiento de la cadena asistencial a la enfermedad traumtica que caracteriza la accin de la Sanidad Militar. En el panorama legislativo de nuestra nacin en lo que a Sanidad se refiere, se estn introduciendo grandes cambios. El concepto de equipo asistencial multidisciplinar ha demostrado sus ventajas tanto en resultados de salud como en los aspectos organizativos y de gestin de los escasos recursos presupuestarios y valiosos recursos humanos. La aportacin a los equipos asistenciales multidisciplinares de estos nuevos profesionales sanitarios cuya definicin y currculo formativo se ha legislado recientemente, no trata de sustituir la actividad del mdico por la del enfermero, ni la de este por los tcnicos de emergencias. Sino de completar y extender la cadena asistencial, sumando las competencias de todos ellos al mismo objetivo comn de salvar ms vidas y minimizar las comorbilidades, aproximando lo mximo posible la prestacin sanitaria al incidente y acortando los tiempos asistenciales. En esta lnea se ha definido en diversos STANAG la formacin precisa de todo el personal en primeros auxilios y RCP bsica, as como la revisin del botiqun individual del combatiente. Labores en las que tambin se ha empeado esta EMISAN. Queda por definir cul ser el puesto tctico de los Tcnicos Militares de Sanidad en Operaciones formados en estos cursos de perfeccionamiento y cuyas habilidades y competencias deben ser mantenidas y recertificadas peridicamente. Cabe la posibilidad de que se integren como tcnicos en los nuevos
Equipos de Intervencin Sanitaria que completen la cadena asistencial de las Clulas de Estabilizacin y Equipos de MEDEVAC. Mientras eso suceda, deben constituir la opinin autorizada en materia de sanidad en sus unidades y ser dotados del material sanitario suficiente para cumplir con este cometido. Nuestra intencin es que este libro, adems de servir de texto y gua docente del curso, facilite la prctica asistencial en los Equipos de Intervencin Sanitaria como manual de consulta. Ms aun, esperamos que junto al material docente complementario en vas de produccin, facilite el paso de estas actividades desde la enseanza a la Instruccin y adiestramiento de los primeros intervinientes en la cadena asistencial. Madrid, a 18 de enero de 2012. Coronel Mdico, Director de la Escuela Militar de Sanidad Jos Domingo Garca Labajo
ndice General .......................................................................................................... Autores por orden alfabtico .............................................................................. Prlogo ....................................................................................................................... Presentacin............................................................................................................. ndice de materias y autores .............................................................................. 1. Nociones bsicas de Anatoma y Fisiologa. Anatoma y Fisiologa del aparato circulatorio.................................................................................
Comandante mdico D. M. Asuncin Snchez Gil Comandante mdico D. Marta Fernndez de Miguel
3 4 5 7 9 13
2. Anatoma y Fisiologa del aparato respiratorio ....................................

Comandante mdico D. Marta Fernndez de Miguel Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso
23
3. Anatoma y Fisiologa del aparato digestivo. Anatoma y Fisiologa del aparato urinario .......................................................................................
29
NDICE DE MATERIAS Y AUTORES
Comandante mdico D. Marta Fernndez de Miguel Capitn enfermero D. Gema Colmenar Jarillo
4. Anatoma y Fisiologa del sistema nervioso y del sistema osteomuscular .................................................................................................

Comandante mdico D. Marta Fernndez de Miguel Capitn enfermero D. Raquel Seguido Chacn
34
MDULO 2: EL TRANSPORTE SANITARIO EN OPERACIONES UNIDADES DE APRENDIZAJE 5. Transporte sanitario.......................................................................................

Capitn enfermero D. Luis Murillo Murillo
43 50
6. Fisiologa del transporte sanitario ............................................................

Capitn enfermero D. Luis Murillo Murillo
7. Medicalizacin de los diversos sistemas de evacuacin terrestres del ejrcito de tierra.......................................................................................

Capitn enfermero D. Juan Carlos Snchez Garca
57 65
8. Transporte sanitario en situaciones especiales ..................................

Capitn enfermero D. Virginia Dones Saudo
10
9. Operaciones con medios areos de ala rotatoria ...............................

Capitn enfermero D. Jorge Olivera Garca
74
21. Movilizacin y arrastres de heridos en combate .................................

Capitn enfermero D. Jos Ramn Rey Fedriani Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso
193
10. Mantenimiento y reposicin de la dotacin sanitaria de la ambulancia .......................................................................................................

Capitn enfermero D. Ana Baz Simal
83
22. Apoyo del tcnico en emergencias en Soporte Vital avanzado en Combate ......................................................................................................
Capitn enfermero D. Silvia Jimnez Morales
205 215
MDULO 3: APROXIMACIN Y PRIMEROS AUXILIOS EN COMBATE UNIDADES DE APRENDIZAJE 11. Movimiento del personal sanitario en combate: Aproximacin inicial y transporte del herido en combate ............................................
Capitn mdico D. Antonio del Real Colomo
23. Asistencia en ambiente NBQ .....................................................................

Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso Capitn enfermero D. Gema Colmenar Jarillo
93 103
MDULO 4: PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGA COMN UNIDADES DE APRENDIZAJE 24. Reconocimiento y primeros auxilios en patologas comunes ........ 227 238 248 263
12. Valoracin inicial del herido ........................................................................

Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso
13. Atencin inicial en lesiones de combate ................................................

Capitn enfermero D. Carmen Usero Prez
113 121 127
Comandante mdico D. M. Asuncin Snchez Gil
25. Enfermedades cardiolgicas ms frecuentes ......................................

Capitn enfermero D. Juan Carlos Hidalgo Merillas
14. Soporte Vital Bsico en combate .............................................................

Capitn enfermero D. M. Arnzazu Nieva Moreno
26. Atencin inicial al paciente con patologa respiratoria ......................

Comandante mdico D. M. Asuncin Snchez Gil
15. Control de hemorragias ...............................................................................

Capitn enfermero D. Concepcin Ramrez Lpez Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso
27. Manejo del desfibrilador semiautomtico (DESA) .............................

Capitn enfermero D. M. Arnzazu Nieva Moreno
16. Atencin inicial al paciente quemado......................................................

Capitn enfermero D. Valentn Gonzlez Alonso
141 152 158 169
28. Contenido y manejo del material de mochilas de soporte vital bsico, botiqun individual y botiqun de vehculo ..............................
Capitn enfermero D. Carlos Cabrera Macas
269
17. Traumatismos de extremidades ................................................................

Capitn enfermero D. Gema Colmenar Jarillo
29. Mordeduras y picaduras de animales. Signos y sntomas. Tratamiento inicial. Prevencin ..................................................................
Comandante veterinario D. M. Jos Presa Daz
274 282 295 303
18. Paciente politraumatizado y sndrome de aplastamiento ................

Comandante mdico D. Pedro Gil Lpez
30. Tratamiento inicial y manejo de la baja en estrs en combate ......

Comandante psiclogo D. Ignacio Robles Snchez
19. Contusiones y heridas ..................................................................................

Comandante mdico D. Jorge Gmez Garca Capitn enfermero D. Raquel Seguido Chacn
31. Urgencias odontolgicas: infecciones y traumatismos dentales ..

Comandante odontlogo D. Miguel ngel Hernndez Regalado
20. Mtodos de inmovilizacin-movilizacin ...............................................

Capitn enfermero D. Gema Colmenar Jarillo
178
32. Prevencin de riesgos laborales para sanitarios ................................

Teniente Coronel enfermero D. Jos Enrique Benedet Caraballo
11
33. Medicamentos: Farmacologa bsica y caractersticas ...................

Comandante farmacutico D. Manuel Taranco Robles
314
MDULO 5: CONDUCCIN Y COMUNICACIONES UNIDADES DE APRENDIZAJE 34. Tcnicas de conduccin todoterreno ......................................................
Subteniente de Artillera Antiarea y Costa D. Alberto Molano Bernardino
323
35. Inspeccin tcnica de vehculos de transporte sanitario por carretera del ejrcito de tierra....................................................................
Coronel de Infantera D. Manuel Paz Neira Cabo 1 de Logstica D. Angel Luis Romerosa Brea
332
36. Mecnica bsica .............................................................................................

Subteniente Especialista D. Jose Luis Cantero Mart
339
37. Comunicaciones. Figura del oficial de enlace. Procedimientos radiotelefnicos y familiarizacin con equipos de transmisiones. Nociones bsicas de telemedicina ..........................................................
Comandante mdico D. Alberto Hernndez Abada de Barbar
346
MDULO 6: DOCTRINA SANITARIA Y MARCO LEGAL UNIDADES DE APRENDIZAJE 38. Logstica sanitaria ..........................................................................................
Teniente Coronel mdico D. Juan Ramn Campillo Laguna
357 364 374
39. Marco legal del sanitario en operaciones ..............................................

Coronel mdico D. Jos Domingo Garca Labajo
40. Organizacin y documentacin sanitaria ...............................................

Teniente Coronel enfermero D. Jos Enrique Benedet Caraballo
MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES
OBJETIVOS 1. Conocer e identificar los componentes del cuerpo humano y su correcto funcionamiento. 2. Conocer los aspectos bsicos de la anatoma y la fisiologa, para identificar las alteraciones en su funcionamiento y sospechar los problemas potencialmente mortales en un paciente y expresar y entender fcilmente el lenguaje y los conceptos bsicos en medicina para comunicarse fcilmente con otros profesionales sanitarios. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 1 NOCIONES BSICAS DE ANATOMA Y FISIOLOGA. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO CIRCULATORIO
1. Adquirir los conocimientos bsicos de anatoma y fisiologa del cuerpo humano, mediante los cuales ser capaz de identificar las posibles alteraciones o patologas de los pacientes en las situaciones de emergencia en las que sea requerida su actuacin. PALABRAS CLAVE Posicin anatmica Ejes del espacio Planos espaciales Gasto cardaco Circulacin mayor Circulacin menor Precarga Postcarga
14
CONCEPTOS GENERALES La anatoma se refiere a la descripcin de la estructura del cuerpo humano y la posicin en la que se estudia el cuerpo humano, y la fisiologa se refiere al funcionamiento de los distintos rganos y sistemas que constituyen el cuerpo humano. 1. POSICIN ANATMICA, EJES Y PLANOS DEL ESPACIO En el estudio de la anatoma humana, los ejes y planos anatmicos son las referencias espaciales que sirven para describir la disposicin de las diferentes partes, rganos y sistemas del cuerpo humano. Clsicamente, se parte del supuesto de que el cuerpo que va a ser estudiado se encuentra en la denominada posicin anatmica. a) Posicin anatmica La posicin anatmica consiste en el cuerpo erecto (de pie), con la cabeza y cuello mirando al frente, hacia delante, con los brazos extendidos hacia abajo, a cada lado del cuerpo con las palmas de las manos vueltas hacia delante. Las piernas extendidas y juntas (en adduccin), los tobillos y pies sealando al frente. Situado en una camilla, figura humana boca arriba, la posicin del cuerpo se denomina de decbito supino, lo que antes miraba hacia delante ahora mira hacia arriba, y lo que antes miraba hacia atrs mira ahora hacia abajo.
b) Ejes del espacio En el espacio podemos considerar tres ejes: vertical, transversal y anteroposterior. El eje vertical va de la cabeza a los pies, es un eje crneo-caudal. La lnea vertical imaginaria trazada en la parte media del cuerpo se denomina lnea media. El eje transversal va de lado a lado, es un eje latero-lateral. El eje anteroposterior va de delante hacia atrs, es un eje ventro-dorsal.
Fig. 2. Ejes en el espacio
c) Planos espaciales De la combinacin de los tres ejes se obtienen los tres planos espaciales, estos son: plano horizontal o transversal, plano sagital y plano frontal o coronal. El plano horizontal o transversal se forma al sumar los ejes antero-posterior y latero-lateral, es perpendicular al eje vertical (que va de la cabeza a los pies) y divide al cuerpo en una parte superior o craneal y otra parte inferior o caudal. El plano sagital est formado por el eje antero-posterior y el vertical. Este plano divide al cuerpo en dos mitades simtricas, derecha e izquierda. El plano frontal o coronal est formado por los ejes transversal y vertical, y divide al cuerpo en una parte anterior o ventral y otra parte posterior o dorsal. Fig. 3. Planos Espaciales
Fig. 1. Posicin anatmica
15
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO CIRCULATORIO GENERALIDADES El aparato circulatorio est formado por el corazn, los vasos sanguneos (Sistema arterial y sistema venoso), si adems aadimos la sangre, nos referimos al sistema cardiocirculatorio. Nuestro organismo tiene dos aparatos circulatorios: La circulacin pulmonar es un circuito corto del corazn a los pulmones y viceversa y la circulacin sistmica que enva sangre del corazn a todas las dems partes de nuestro cuerpo y viceversa. El corazn es el rgano clave del aparato circulatorio, funciona como una bomba pulstil que genera la energa necesaria para impulsar a la sangre a travs de los vasos sanguneos. El sistema arterial conduce la sangre oxigenada a los distintos tejidos donde se realiza el intercambio de sustancias y, desde los tejidos, el sistema venoso la lleva de nuevo al corazn.
Hormonas secretadas por las glndulas endocrinas, que se conducen hasta sus clulas diana donde ejercern su accin. Transporte de anticuerpos, glbulos blancos, etc., que forman parte del sistema defensivo del organismo. Transporte de plaquetas y factores de la coagulacin que constituyen el sistema hemosttico del organismo. ANATOMA DEL CORAZN El corazn es un rgano muscular hueco con forma de cono invertido del tamao de un puo aproximadamente. Est situado en el trax en la regin del mediastino anterior, entre ambos pulmones, apoyado encima del diafragma y por detrs del esternn. El tamao y peso del corazn, varan en forma considerable segn la edad, sexo y biotipo del individuo, pero en un adulto joven de estatura media, pesa entre 270 y 425 gramos. La mayor parte del volumen del corazn est en el hemitrax izquierdo.
Fig. 4. Circulacin arterial y venosa
La funcin principal del sistema cardiocirculatorio es el transporte de la sangre a todas las partes del cuerpo y las sustancias que van disueltas en ella principalmente: Nutrientes, agua y gases que llegan al cuerpo desde el exterior. Los nutrientes y el agua llegan a travs del epitelio intestinal, y el oxgeno a travs de los pulmones, siendo transportado en los hemates o glbulos rojos. Productos de desecho metablico que se transportan a riones e hgado para su eliminacin por la orina y la bilis, respectivamente.
Fig. 5. Localizacin del corazn en el trax
ESTRUCTURA DE LA PARED DEL CORAZN En un corte de la pared del corazn se puede observar que su estructura se compone de tres capas: pericardio, miocardio y endocardio.
16
El pericardio es la capa ms externa del corazn, formada por una doble membrana de tejido fibroso entre las cuales existe un lquido lubricante que amortigua y lubrifica los movimientos cardacos. La capa mas interna se denomina epicardio. El miocardio es la capa media del corazn, constituye la mayor parte de la masa cardiaca y est formada por el conjunto del msculo cardaco y el sistema de estimulacin y conduccin del estmulo elctrico, que permite los movimientos del corazn. El endocardio es una capa de clulas planas que reviste al miocardio en su parte interna. Est en contacto directo con la sangre y ayuda a impedir que se coagule en las cavidades cardacas.
Fig. 7. Cavidades cardiacas
Fig. 6. estructura de la pared cardiaca
SISTEMA VALVULAR DEL CORAZN Existe un sistema valvular que asegura que el flujo de la sangre dentro del corazn sea unidireccional: Vlvulas aurculo-ventriculares, entre aurculas y ventrculos. La vlvula mitral permite que la sangre rica en oxgeno proveniente de los pulmones pase de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo La vlvula tricspide controla el flujo sanguneo entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho. Vlvulas semilunares o sigmoideas, entre ventrculo derecho y arteria pulmonar y entre ventrculo izquierdo y arteria aorta. La vlvula pulmonar controla el flujo sanguneo del ventrculo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla. La vlvula artica permite que la sangre rica en oxgeno pase del ventrculo izquierdo a la aorta, la arteria ms grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.
CAVIDADES CARDIACAS A su vez el interior del corazn est dividido en dos mitades diferenciadas, un corazn derecho y un corazn izquierdo, que no se comunican entre s. Cada una de estas mitades se divide a su vez en dos cavidades, la superior o Aurcula y la inferior o Ventrculo, de tal manera que podemos decir que el corazon se divide en cuatro cavidades, dos auriculas (derecha e izquierda) y dos ventriculos (derecho e izquierdo). El corazn derecho y el izquierdo estan separados entre si por un tabique, mientras que cada una de las auriculas comunica con el ventriculo correspondiente por un orificio provisto de valvulas. El corazn funciona como dos bombas trabajando a la vez, la parte derecha, recibe la sangre procedente de los tejidos y la impulsa hacia los pulmones para que se oxigene. La parte izquierda, recibe la sangre recin oxigenada en los pulmones y la bombea hacia los distintos tejidos del cuerpo.
17
El ventrculo derecho impulsa sangre a los pulmones para oxigenarla a travs de la arteria pulmonar. Del ventrculo izquierdo fluye sangre rica en oxgeno, al corazn y a otras partes del cuerpo, a travs de la arteria aorta. Esta fase se denomina SSTOLE. CIRCUITOS BSICOS DE LA CIRCULACIN SANGUNEA El sistema circulatorio se compone de dos circuitos conectados en serie:
Fig. 8. Vlvulas Cardiacas
FUNCIONAMIENTO DEL CORAZN Un latido cardaco es una accin de bombeo en dos fases que toma aproximadamente un segundo Las aurculas se sitan en la base del corazn, separadas por el tabique interauricular, reciben la sangre procedente de: La aurcula derecha de la vena cava superior e inferior. La aurcula izquierda de las cuatro venas pulmonares. Cuando las aurculas se llenan de sangre, el marcapasos natural del corazn enva una seal elctrica que estimula la contraccin de las aurculas que impulsan la sangre hacia los ventrculos. Esta fase de la accin de bombeo (la ms larga) se denomina DISTOLE. Cuando los ventrculos estn llenos de sangre, las seales elctricas se transmiten estimulando su contraccin y bombeando la sangre hacia:
La circulacin menor o pulmonar, entre el corazn y los pulmones. La circulacin mayor o sistmica, entre el corazn y los tejidos perifricos.
Fig. 10. Circulacin Mayor y Menor
Circulacin menor o pulmonar Es el circuito que transporta sangre pobre en oxgeno y rica en dixido de carbono, desde el corazn hasta los pulmones. La sangre que desemboca en la aurcula derecha del corazn desde la vena Cava, ha circulado por todo el territorio vascular y vuelve cargada de CO2 y pobre en oxgeno. Pasa al ventrculo derecho que la impulsa a travs de la arteria pulmonar hasta los pulmones. En los capilares pulmonares se produce el intercambio de gases, expulsando el CO2 al exterior con la espiracin y reponiendo el O2 en la sangre. La sangre ya oxigenada regresa al corazn a travs de las venas pulmonares, desembocando en la aurcula izquierda.
Fig. 9. Fases del latido cardiaco
18
Fig. 12. Estructura arterial
Fig. 11. Paso de sangre venosa a Sangre arterial
Las arterias son vasos de paredes musculares resistentes y sin vlvulas. La aorta es la arteria de mayor calibre, empieza en el ventrculo izquierdo, asciende formando el cayado de la aorta y desciende por el tronco hasta el abdomen. Se ramifica en numerosas arterias ms pequeas y a su vez en otras ms pequeas hasta llegar a las arteriolas que tienen el calibre de un pelo. Principales Arterias Las cartidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los brazos. Heptica: Aporta sangre oxigenada al hgado. Esplnica: Aporta sangre oxigenada al bazo. Mesentricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riones. Ilacas: Aportan sangre oxigenada a las piernas. Las arteriolas se ramifican ms y ms hasta dar lugar a los capilares, vasos microscpicos de paredes muy finas para permitir el intercambio de gases y productos de desecho entre cada clula y la sangre. Los capilares es tambin el lugar dnde la sangre comienza el camino de regreso hacia el corazn.
Circulacin mayor o sistmica La sangre oxigenada procedente de las venas pulmonares llega a la aurcula izquierda, y de esta al ventrculo izquierdo, al contraerse se impulsa a la arteria aorta y a todo el sistema arterial hasta llegar a todas y cada una de las clulas del cuerpo donde se realizar el intercambio de gases y se recogern los productos de desecho resultantes de la actividad metablica celular. La sangre desoxigenada volver a travs del sistema venoso de regreso al corazn. Desembocar en la aurcula derecha a travs de las venas cava superior e inferior, para de nuevo volver al circuito pulmonar para su limpieza. ANATOMA DE LOS VASOS SANGUNEOS Los vasos sanguneos se clasifican en arterias, venas y capilares. Por definicin todo vaso que sale del corazn se denomina arteria y todo vaso que entra en el corazn se denomina vena. La arteria que lleva la sangre, pobre en oxgeno, desde el corazn derecho a los pulmones es la arteria pulmonar, y la que lleva la sangre ya oxigenada desde el corazn izquierdo a todo el cuerpo, es la arteria aorta.
Fig. 13. Arteriolas
19
Cargada la sangre de CO2 y productos de desecho es conducida por capilares que unindose unos a otros, darn lugar a vasos mayores denominados vnulas. Las vnulas a su vez, irn unindose unas a otras para constituir el sistema venoso, vasos que recogen la sangre del cuerpo para devolverla al corazn. Las venas son vasos de paredes finas, sin msculo, pero con vlvulas para ayudar a que la sangre vaya en una direccin de vuelta al corazn. Las venas van unindose y creciendo en calibre hasta dar lugar a las venas mayores del cuerpo, las venas cava superior e inferior que desembocarn en la aurcula derecha del corazn.
FISIOLOGA BSICA Definimos el gasto cardaco como la cantidad de sangre que expulsa el corazn en la unidad de tiempo o tambin como el volumen/latido multiplicado por la frecuencia cardiaca. A su vez el gasto cardaco depende de los siguientes factores: la precarga, la contractilidad, la postcarga y la frecuencia cardiaca. La precarga es el volumen de sangre que retorna al corazn por el sistema venoso. La contractilidad es la fuerza desarrollada por la contraccin del corazn. La postcarga es la presin en la raz de la arteria aorta, y la frecuencia cardiaca es el nmero de latidos en la unidad de tiempo. El aumento de la precarga, de la contractilidad y/o de la frecuencia cardiaca produce un aumento del gasto cardaco. En cambio, un aumento de la postcarga produce un descenso del gasto cardaco. Con la modificacin de estos parmetros el corazn se adapta a las diversas situaciones fisiolgicas que como el ejercicio fsico o las emociones, exigen un aumento de su rendimiento por incrementar el consumo de oxgeno y sustratos energticos por los tejidos. LA SANGRE El aparato circulatorio es la ruta por la cual las clulas del organismo reciben el oxgeno y los nutrientes que necesitan, pero es la sangre la que transporta el oxgeno y los nutrientes. La sangre est compuesta principalmente de plasma, un lquido amarillento que contiene un 90 % de agua. Pero adems de agua, el plasma contiene sales, azcar (glucosa) y otras sustancias. Y lo que es ms importante an, el plasma contiene protenas que transportan nutrientes importantes a las clulas del organismo y fortalecen el sistema inmunitario para que pueda combatir las infecciones. Qu es la sangre? La sangre es en realidad un tejido. Es espesa porque est compuesta de una variedad de clulas, cada una de las cuales tiene una funcin diferente. La sangre consiste en un 80 % de agua y un 20 % de sustancias slidas. Sabemos que la sangre est compuesta principalmente de plasma. Pero hay 3 tipos principales de clulas sanguneas que circulan con el plasma:
Fig. 14. Estructura venosa
Fig. 15. Principales Arterias y Venas en el cuerpo Humano
20
Plaquetas, que intervienen en el proceso de coagulacin sangunea. La coagulacin detiene el flujo de sangre fuera del cuerpo cuando se rompe una vena o una arteria. Las plaquetas tambin se denominan trombocitos. Glbulos rojos, que transportan oxgeno. De los 3 tipos de clulas sanguneas, los glbulos rojos son las ms numerosas. Un adulto sano tiene alrededor de 35 billones de estas clulas. El organismo crea alrededor de 2,4 millones de estas clulas por segundo y cada una vive unos 120 das. Los glbulos rojos tambin se denominan eritrocitos. Glbulos blancos, que combaten las infecciones. Estas clulas, son vitales para el sistema inmunitario. Cuando el organismo combate una infeccin, aumenta su produccin de estas clulas. La mayora de los adultos sanos tiene alrededor de 700 veces ms glbulos rojos que blancos. Los glbulos blancos tambin se denominan leucocitos. La sangre contiene adems hormonas, grasas, hidratos de carbono, protenas y gases.
Ayuda a mantener el cuerpo a la temperatura correcta. Transporta hormonas a las clulas del organismo. Enva anticuerpos para combatir las infecciones. Contiene factores de coagulacin para favorecer la coagulacin de la sangre y la cicatrizacin de los tejidos del cuerpo. Grupos sanguneos Hay 4 grupos sanguneos diferentes: A, B, AB y O. Los genes heredados de los padres (1 de la madre y 1 del padre) determinan el grupo sanguneo de una persona. Como las clulas dentro de los huesos producen sangre constantemente, el organismo tpicamente puede reponer la sangre que se escapa a travs de una herida pequea. Pero cuando se pierde mucha sangre a travs de heridas grandes, sta debe reponerse por medio de una transfusin de sangre (sangre donada por otras personas). Para poder realizar una transfusin de sangre, es necesario que los grupos sanguneos del donante y el receptor sean compatibles. Las personas del grupo sanguneo O se denominan donantes universales, porque pueden donar sangre a cualquiera, pero slo pueden recibir transfusiones de otras personas del grupo sanguneo O.
Fig. 16. Componentes de la sangre
FUNCIN DE LA SANGRE La sangre transporta oxgeno de los pulmones y nutrientes del aparato digestivo a las clulas del organismo. Tambin se lleva el dixido de carbono y todos los productos de desecho que el organismo no necesita. (Los riones filtran y limpian la sangre.) La sangre adems:
21
GLOSARIO Vlvulas semilunares o sigmoideas: vlvulas que se encuentran a la salida de los ventrculos, hacia los grandes vasos y que reciben este nombre por su forma en semiluna.
AUTOEVALUACIN 1. Qu vaso llega a la aurcula derecha? a. Arteria aorta b. Arteria pulmonar c. Vena cava d. Vena pulmonar 2. Qu vaso sale del ventrculo izquierdo? a. Arteria aorta b. Arteria pulmonar c. Vena cava d. Vena pulmonar 3. El corazn del ser humano es un rgano muscular conformado por 3 capas, la respuesta que muestra correctamente la secuencia en la ubicacin de estas capas desde la ms interna a la ms externa es... a. Endocardio, miocardio y pericardio. b. Miocardio, endocardio y pericardio. c. Miocardio, pericardio y endocardio d. Pericardio, miocardio y endocardio. 4. Cuntas son las vlvulas que integran y controlan el funcionamiento del corazn? a. 2 b. 3 c. 5 d. 4 5. Al pasar la sangre en su recorrido mecnico de la Aurcula Izquierda al Ventrculo Izquierdo, esta pasa por la vlvula : a. Pulmonar b. Mitral c. Artica d. Central 6. Respecto del corazn... Seale la alternativa Correcta: a. Las venas pulmonares desembocan en la aurcula izquierdo b. Las venas pulmonares desembocan en la aurcula derecho c. Las venas pulmonares contienen sangre venosa d. Las venas pulmonares desembocan en el ventrculo izquierdo
22
7. Seale la errnea cuando nos referimos a las funciones de la sangre: a. Transportar oxigeno y sustancias nutritivas. b. Mantener la temperatura de nuestro cuerpo. c. Enviar anticuerpos para combatir infecciones. d. Todas son correctas.
BIBLIOGRAFA
1. Sobotta J, Putz R, Pabst R, Putz R. Atlas de anatoma humana. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008 2. Guyton CA, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica. 11.ed.Madrid: Elsevier; 2007 3. Netter FH. Atlas de Anatoma Humana 2. ed. Barcelona: Masson; 2002 4. Drake R, Wayne A, Mitchell A. GRAY Anatoma para estudiantes. 2. ed. Barcelona: Elsevier; 2010 5. Thibodeau P. Anatoma y fisiologa. 6. ed. Madrid: Elsevier; 2007 6. http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/muscular.htm 7. Latarjet M, Ruiz LA. Anatoma humana. 8. ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2008 8. Drake, Richard L.; Vogl, Wayne; Mitchell, Adam W. M., Gray. I, Anatomia para estudiantes, pp. 4. ISBN 8481748323, 9788481748321 9. www.texasheartinstitute.org/HIC/Anatomy_Esp 10. MEDLINE PLUS http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/06/aparato-circulatoriocorazn.html 11. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bloodandblooddisorders.html Imgenes Fig.1.- epsprofaschroeder.blogspot.com Fig .2 y 3 .- cd2.grupos.emagister.com Fig. 4.- http://www.salonhogar.net/index.asp Fig .5.- http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/06/aparato-circulatorio-corazn.html Fig. 6.- http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/06/aparato-circulatorio-corazn.html Fig. 7.- http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Anatomy_Esp Fig. 8.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency Fig. 9.- http://docencianacional.tripod.com/primeros_auxilios/anato5.htm Fig. 10.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency Fig. 11.- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency Fig. 12.- Junta de Andaluca, Estudio de anatoma por aparatos y sistemas. Averroes Fig. 13.- Junta de Andaluca, Estudio de anatoma por aparatos y sistemas. Averroes Fig. 14.- Junta de Andaluca, Estudio de anatoma por aparatos y sistemas. Averroes Fig. 15.- http://docencianacional.tripod.com/primeros_auxilios/anato5.htm Fig. 16.- http://www.salonhogar.net/index.asp
OBJETIVOS 1. Integrar todos los principios de la ventilacin y el intercambio de gases con la fisiopatologa del traumatismo. 2. Relacionar los conceptos de volumen minuto y oxigenacin con la fisiopatologa del traumatismo. 3. Explicar los mecanismos por los que el oxgeno suplementario y el soporte ventilatorio son beneficiosos para el paciente. 4. Relacionar las estructuras anatmicas que componen el aparato respiratorio y su funcin en el proceso de la ventilacin y de la respiracin. COMPETENCIAS Reconocer las estructuras anatmicas bsicas del aparato respiratorio y describir el funcionamiento del mismo. PALABRAS CLAVE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 2 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO
Aparato respiratorio Va area Pulmones Respiracin Intercambio de gases Ventilacin
24
1. INTRODUCCIN El aparato respiratorio tiene tres funciones principales: Proporcionar oxgeno a los hemates, que son las clulas que se encuentran en la sangre encargadas de transportar el oxgeno a todas las clulas del organismo. En el metabolismo aerobio, las clulas utilizan este oxgeno como combustible para producir energa. El sistema elimina el dixido de carbono (CO2) que recoge de las clulas como desecho de su respiracin. La incapacidad del aparato respiratorio para proporcionar oxgeno a las clulas o de las clulas para utilizar el oxgeno suministrado, conduce al organismo a un metabolismo anaerobio y puede provocar la muerte con rapidez. La incapacidad para eliminar el CO2 puede conducir al coma. 2. ANATOMA El aparato respiratorio est formado por la va area superior y la va area inferior, incluidos los pulmones (figura 1).
2.1. VA AREA SUPERIOR Es un sistema abierto que lleva el aire atmosfrico a travs de la nariz, boca, faringe, trquea y bronquios a los alveolos. Con cada respiracin un paciente adulto puede movilizar entre 400-500 ml de aire (tambin llamado volumen corriente). La va area contiene hasta 150 ml de aire que no participa en el proceso de intercambio de gases, este espacio se le conoce como espacio muerto, este aire no est disponible para usarlo en la oxigenacin. La va area superior est formada por: la cavidad oral y la cavidad nasal. El aire entra por la cavidad nasal que lo calienta, humedece y filtra para eliminar las impurezas. Ms all se encuentra la faringe que va desde la parte posterior del paladar blando hasta el extremo superior del esfago. La faringe est constituida por un tejido muscular con un revestimiento de mucosa y queda dividida en tres partes: Nasofaringe (porcin superior). Orofaringe (parte media). Hipofaringe (regin distal de la faringe). Por debajo de la faringe se encuentra el esfago (perteneciente al aparato digestivo) y que conduce al estmago, y por encima de ste, la trquea que es donde comienza la va area inferior. Por encima de la trquea se encuentra la laringe (figura 2) que contiene las cuerdas vocales y los msculos que las mueven, envueltos por una cubierta cartilaginosa.
Figura 1. Detalle anatmico de los pulmones
Figura 2. Detalle de la laringe y de la trquea
Cada parte que compone el aparato respiratorio tiene una funcin importante para asegurar el intercambio de gases, que es el proceso mediante el cual el oxgeno entra al torrente circulatorio y se elimina el CO2.
Directamente por encima de la laringe se encuentra la epiglotis que es una estructura en forma de hoja. La epiglotis acta como una puerta dirigiendo el aire hacia la trquea, y los slidos y lquidos hacia el esfago, impidiendo su paso al pulmn. (ver figura 3)
25
a su vez lo hacen en varios bronquios primarios y despus en bronquiolos. stos ltimos terminan en alveolos que son diminutos sacos rodeados de capilares. En los alveolos es donde se produce el intercambio gaseoso por un mecanismo de diferencia de presiones, por el cual el oxgeno pasa del alveolo al capilar y a su vez el CO2 pasa del capilar al alveolo. 3. FISIOLOGA Con cada respiracin entra aire en los pulmones, cuando ste alcanza los alvolos, el oxgeno se desplaza a travs de la membrana alveolo capilar y llega al interior de los capilares y a su vez a los hemates. El aparato circulatorio lleva a estos hemates transportadores de oxgeno a los diferentes tejidos corporales, donde es empleado este oxgeno como combustible para producir energa (ver figura 4).
Figura 3. Detalle del pulmn
La causa mayor de insuficiencia respiratoria en la va area superior suele ser la obstruccin que la propia lengua del individuo inconsciente provoca al caerse hacia atrs y tapar el paso del aire por la faringe. Otras causas son cuerpos extraos: trozos de alimentos, chicles, piezas dentarias, vmitos, sangre, etc. Una ltima causa es la desestructuracin de la zona provocada por traumatismos, sobre todo a nivel de la mandbula o maxilar inferior. Las causas de insuficiencia respiratoria a nivel de laringe y trquea son tambin las obstrucciones, las roturas traumticas y el edema obstructivo a nivel de la epiglotis o cuerdas vocales por alergias o infecciones. La insuficiencia respiratoria a nivel pulmonar o de recambio de gases puede ser mltiple: Por fallo en la composicin del aire: intoxicacin por gases, monxido de carbono, etc. Por fallo nervioso que no provoque movimientos respiratorios: lesin de la mdula e intoxicaciones. Por fallo en la pared torcica, msculos y costillas: traumatismos y enfermedades musculares. Por causa pulmonar: colapso, encharcamiento, infeccin pulmonar, etc. 2.2. VA AREA INFERIOR Est constituida por la trquea, los bronquios y los pulmones. Durante la inspiracin el aire pasa a travs de la va area superior e inferior antes de alcanzar los pulmones, lugar en el cual se produce el intercambio de gases. La trquea de divide en dos bronquios principales (bronquio derecho y bronquio izquierdo), estos
Figura 4. Intercambio de gases en los alveolos pulmonares
Conforme el oxgeno pasa de los alveolos a los hemates, el CO2 se intercambia en sentido opuesto, es decir, que pasa del plasma a los alvolos a travs de la membrana capilar. El CO2 es eliminado en la espiracin.
26
Una vez en la clula, los hemates oxigenados liberan el oxgeno que las clulas utilizan como combustible en el metabolismo aerobio. El dixido de carbono resultante de este metabolismo aerobio pasa al plasma sanguneo. Esta sangre desoxigenada vuelve al lado derecho del corazn, donde es bombeada hacia los pulmones donde vuelve a cargarse de oxgeno y se elimina el CO2 por difusin. La entrada de aire fresco con una proporcin adecuada de oxgeno a los alvolos se conoce como ventilacin. El volumen de aire que movilizamos durante un minuto se denomina volumen minuto (es el nmero de respiraciones multiplicado por la cantidad de aire que movilizamos en una inspiracin, o lo que es lo mismo es la frecuencia respiratoria por el volumen corriente). Volumen minuto= frecuencia respiratoria x volumen corriente Si sabemos que un adulto moviliza entre 400-500 ml de aire en cada respiracin y que respira unas 12 veces por minuto, podemos averiguar el gasto de oxgeno que tendr en un minuto. Volumen minuto = frecuencia respiratorio x volumen corriente Volumen minuto= 12 x 500= 700 ml/min o lo que es lo mismo 7 l/min Cualquier traumatismo en la zona costal puede provocar un hipoventilacin (es decir, que el paciente ventile por debajo de lo normal) provocando una acumulacin de CO2 en el organismo. Esto es frecuente cuando un traumatismo provoca una alteracin en el patrn de la respiracin o produce una incapacidad para mover adecuadamente la pared torcica. Por ejemplo: un paciente que sufre un traumatismo costal importante y presenta un volumen corriente de 100 ml y una frecuencia respiratoria de 40 rpm. Volumen minuto= frecuencia respiratoria x volumen corriente Volumen minuto= 40 x 100 = 4000 ml /min = 4 l/min Este paciente est hipoventilando a pesar de que tiene una frecuencia respiratoria de 40 rpm. El profesional de la emergencia debe tener siempre en cuenta tanto la frecuencia como la profundidad ventilatoria en la evaluacin de la funcin respiratoria del paciente.
LOS ALVOLOS PULMONARES Los alvolos pulmonares constituyen la unidad funcional de la va area. Es el lugar dnde se realiza el intercambio gaseoso entre la sangre de los capilares pulmonares y el aire de los pulmones. (figura 5)
Figura 5. Detalle de los alveolos pulmonares
FISIOLOGA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO La misin principal del sistema respiratorio es aportar oxgeno, O2, y retirar anhdrido carbnico, CO2, de la sangre. Para ello el aire que ocupa los alvolos, fuente del oxgeno y destino del CO2, debe ser constantemente renovado mediante la respiracin. La respiracin consta de dos etapas: Inspiracin Espiracin La inspiracin es el llenado de los pulmones de aire. El aire se compone en un 21% de oxgeno, ste oxgeno pasa a los glbulos rojos o hemates de la sangre de los vasos pulmonares y desde all se distribuye por todo el cuerpo. La espiracin es la salida de aire de los pulmones, aire con una elevada concentracin de CO2 procedente de la respiracin de las clulas del cuerpo. CO2 que es transportado por la sangre desde todas las clulas del organismo hasta los pulmones para su expulsin en la espiracin (figura 6).
27
GLOSARIO Hemate: los glbulos rojos son las clulas sanguneas que contienen en su interior la hemoglobina. Los glbulos rojos son los principales portadores de oxgeno a las clulas y tejidos del cuerpo. Tienen una forma bicncava para adaptarse a una mayor superficie de intercambio de oxgeno por dixido de carbono en los tejidos. Nasofaringe: es la porcin nasal de la faringe y yace detrs de la nariz y por encima del paladar blando. Se comunica hacia abajo con la orofaringe y la laringofaringe y es la nica de las tres cavidades que permanece permeable, es decir, continuamente abierta al aire Orofaringe: es una regin anatmica que nace en la porcin ms posterior de la boca, desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la lengua. Edema: es la acumulacin de lquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, adems de en las cavidades del organismo. Insuficiencia respiratoria: La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. Hipoxia: estado de deficiencia de oxgeno en la sangre debido a diversas causas: insuficiencia respiratoria, hipovolemia, alteracin del Sistema Nervioso Central, etc.
Figura 6. Descripcin de la inspiracin y espiracin
28
AUTOEVALUACIN 1. La concentracin de oxgeno que una persona sana respira en cada inspiracin es de: a. 21%. b. 35%. c. 18%. d. 26%. 2. El oxgeno dentro del torrente circulatorio es transportado a travs de: a. Las plaquetas. b. Los linfocitos. c. Los glbulos rojos o hemates. d. Los granulocitos. 3. La unidad funcional de la va area son: a. Los pulmones. b. Los bronquios. c. Los bronquiolos. d. Los alveolos. 4. La hipoventilacin provoca en el organismo: a. Retencin de dixido de carbono. b. Retencin de oxgeno. c. Retencin de lactato. d. Ninguna es correcta. 5. Con cada respiracin un paciente adulto puede movilizar entre: a. 400-500 ml de aire. b. 200-300 ml de aire. c. 900-1000 ml de aire. d. Ninguna es correcta.
BIBLIOGRAFA
1. Sobotta J, Putz R, Pabst R, Putz R. Atlas de anatoma humana. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008. 2. Guyton CA, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica. 11.ed.Madrid: Elsevier; 2007. 3. Netter FH. Atlas de Anatoma Humana 2. ed. Barcelona: Masson; 2002. 4. Drake R, Wayne A, Mitchell A. GRAY Anatoma para estudiantes. 2. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. 5. Thibodeau P. Anatoma y fisiologa. 6. ed. Madrid: Elsevier; 2007. 6. http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/muscular.htm 7. Latarjet M, Ruiz LA. Anatoma humana. 8. ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2008. 8. http://es.wikipedia.org/wiki
OBJETIVOS 1. Conocer la anatoma y fisiologa del aparato digestivo para posteriormente poder identificar aquellos procesos patolgicos. 2. Conocer la anotoma y fisiologa del aparto urinario para posteriormente poder identificar aquellos procesos patolgicos. COMPETENCIAS 1. Adquirir los conocimientos bsicos de anatoma y fisiologa del aparato digestivo, mediante los cuales ser capaz de identificar las posibles alteraciones o patologas de los pacientes, tanto en las situaciones de emergencia como en otras que no conlleven emergencia, en las que sea requerida su actuacin. 2. Adquirir los conocimientos bsicos de anatoma y fisiologa del aparato urinario, mediante los cuales ser capaz de identificar las posibles alteraciones o patologas de los pacientes, tanto en las situaciones de emergencia como en otras que no conlleven emergencia, en las que sea requerida su actuacin. PALABRAS CLAVE Aparato digestivo Aparato urinario Digestin Orina Excrecin
UNIDAD DE APRENDIZAJE 3 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO URINARIO
UNIDAD DE APRENDIZAJE 3 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO URINARIO
30
GENERALIDADES El aparato digestivo es el conjunto de rganos encargados del proceso de la digestin. La digestin es la transformacin de los alimentos que comemos, hidratos de carbono, lpidos y protenas, en unidades ms sencillas gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas por las vellosidades intestinales, que tapizan la luz del intestino delgado. De sta forma pasan a la sangre los nutrientes y a todas las clulas del organismo.
ANATOMA DEL SISTEMA DIGESTIVO El sistema digestivo est formado por: boca: tambin denominada cavidad oral o bucal que consta de los labios, los carrillos, la lengua, los msculos de sta, y el paladar duro y blando. En ella se encuentran los dientes y las glndulas salivales, partidas, submandibulares y sublinguales. faringe. esfago, que se extiende desde la faringe al estmago. estmago, con forma de saco se sita en el epigastrio e hipocondrio izquierdo, divido en tres partes: fondo, cuerpo y ploro. intestino delgado, tubo de 6 metros de longitud que ocupa casi toda la cavidad intestinal, se divide en duodeno que es la parte superior que se une al extremo pilrico del estmago, le sigue el yeyuno y finaliza con el leon. intestino grueso, tubo de 1,5 a 1,8 m que est formado por el ciego dnde se encuentra el apndice, el colon que a su vez se divide en colon ascendente, colon transverso y colon descendente, finalmente se encuentra el recto y el ano que son los ltimos centmetros del intestino. Forman parte tambin del aparato digestivo sus glndulas anejas: Hgado, glndula que ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho y parte del epigastrio, formado por dos lbulos; el derecho y el izquierdo. Vescula biliar, saco en forma de pera que se localiza en la superficie heptica. Pncreas. FISIOLOGA BSICA DEL SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo formado por el tubo digestivo y las glndulas asociadas o glndulas anejas descritos anteriormente y que recorre desde la boca hasta el final del recto, mide unos once metros de longitud. En la boca empieza propiamente la digestin, los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glndulas salivales inician su descomposicin qumica. Posteriormente en la deglucin, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esfago y llega al estmago. El estmago sirve como almacn para la comida hasta que sta pueda ser digerida y desplazada lo largo del tracto intestinal. Adems la mucosa del estmago produce el potente jugo gstrico que sirve para ayudar a digerir los alimentos, y de esta forma stos junto con las secreciones se convierten en una papilla denominada quimo.
Fig. 1
31
Del estmago contina al intestino delgado, y en su primera porcin o duodeno recibe las secreciones del hgado, de la vescula biliar (bilis), y del pncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en unidades simples absorbibles por las vellosidades del intestino delgado. Sigue al intestino grueso y de ah al recto y al ano, por donde se excretan al exterior los restos no digeridos de los alimentos. ANATOMA DEL APARATO URINARIO El aparato urinario est compuesto por: los riones, que son los rganos principales encargados de la filtrar la sangre y producir la orina, son dos y tienen forma de alubia, se localizan a los lados de la columna vertebral desde T12 (doceava vrtebra dorsal) a L3 (tercera vrtebra lumbar). urteres, son dos tubos que recogen la orina de los riones y la transportan hasta la vejiga urinaria. vejiga urinaria, es una bolsa que se localiza detrs de la snfisis del pubis y por delante del recto. uretra, tubo que se extiende desde el suelo de la vejiga hasta el exterior del organismo, la uretra masculina es algo ms larga que la femenina y es, al mismo tiempo, una va urinaria y una va genital. En cambio, la uretra femenina es un conducto exclusivamente urinario, siendo independiente de los conductos genitales. FISIOLOGA BSICA DEL APARATO URINARIO La funcin de los riones es la elaboracin de la orina. La sangre de la aorta llega a los riones a travs de las arterias renales, para ser filtrada y purificada. Entre otras funciones, los riones eliminan toxinas, productos de desecho del metabolismo celular y exceso de iones que puede haber en la sangre. La orina una vez producida, es conducida por los clices renales, stos se unen para formar un gran colector que es la pelvis renal y que finalmente desemboca en los urteres, y de ah a la vejiga urinaria, donde la orina es almacenada hasta su evacuacin al exterior a travs de la uretra. La unidad funcional del rin es la nefrona que funciona como un filtro a travs del cual pasan el agua, las sales y los productos de desecho de la sangre;
Fig. 2
la mayor parte del agua y de las sales ser reabsorbida y el resto ser excretado como orina. La cantidad normal de orina eliminada en 24 horas es de 1,4 litros aproximadamente, aunque puede variar en funcin de la ingestin de lquidos y de las prdidas por vmitos o a travs de la piel por la sudoracin. Los riones tambin son importantes para mantener el balance de lquidos y los niveles de sal as como el equilibrio cido-base. Cuando algn trastorno altera estos equilibrios el rin responde eliminando ms o menos agua, sal, e hidrogeniones (iones de hidrgeno), y tambin segregando una hormona, la renina, que forma parte del eje renina-angiotensina, y de sta forma el rin ayuda a mantener la tensin arterial normal.
32
GLOSARIO Mucosa: es una membrana hmeda que recubre una cavidad fisiolgica. Enzimas: son molculas que catalizan (que favorecen o aceleran) reacciones qumicas si es posible. Metabolismo celular: es el conjunto de reacciones bioqumicas y procesos fisicoqumicos que ocurren en la clula y el organismo. Epigastrio: la regin del abdomen que se extiende desde el diafragma hasta aproximadamente el 7.-8. espacio intercostal, y queda limitada en ambos lados por las costillas falsas. Hipocondrio: la regin abdominal superior y lateral, a cada lado de la regin epigstrica, situada debajo de las costillas falsas.
AUTOEVALUACIN 1. Forman parte del aparto digestivo: a. Boca, esfago, estmago, intestino y nefrona. b. Boca, esfago, estmago, intestino y quimo alimenticio. c. Boca, esfago, estmago, intestino delgado y grueso. 2. Seale la respuesta correcta: a. El aparato urinario est formado por riones, vas urinarias, vejiga y uretra. b. El aparato urinario es exactamente igual en hombres y en mujeres. c. La funcin principal de los riones es filtrar todo lo que pase por ellos. 3. Seale la respuesta incorrecta: a. El Hgado y el pncreas forman parte del aparato digestivo. b. Le sigue al estmago el intestino grueso. c. La funcin principal del aparato digestivo es realizar la digestin.
33
BIBLIOGRAFA
1. Sobotta J, Putz R, Pabst R, Putz R. Atlas de anatoma humana. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008. 2. Guyton CA, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica. 11.ed.Madrid: Elsevier; 2007. 3. Netter FH. Atlas de Anatoma Humana 2. ed. Barcelona: Masson; 2002. 4. Drake R, Wayne A, Mitchell A. GRAY Anatoma para estudiantes. 2. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. 5. Thibodeau P. Anatoma y fisiologa. 6. ed. Madrid: Elsevier; 2007. 6. http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/muscular.htm. 7. Latarjet M, Ruiz LA. Anatoma humana. 8. ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2008. 8. http://es.wikipedia.org/wiki.
OBJETIVOS 1. Conocer las bases fisiolgicas y anatmicas del sistema nervioso y osteomuscular. 2. Conocer las principales unidades funcionales de cada uno de los sistemas. 3. Diferenciar las estructuras en las que se subdividen los sistemas. COMPETENCIAS 1. Ser capaz de localizar las principales estructuras anatmicas del cuerpo humano. 2. Poder diferenciar las funciones de cada uno de los sistemas, as como su actuacin en conjunto. 3. Saber diferenciar, en funcin de la localizacin anatmica, las estructuras existentes en la zona de lesin. PALABRAS CLAVE Neurona Sinapsis Lquido cefalorraqudeo Receptores Osteocito Osteoblasto Articulaciones Hueso Msculo
UNIDAD DE APRENDIZAJE 4 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR
UNIDAD DE APRENDIZAJE 4 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR
35
GENERALIDADES El sistema nervioso es una red de tejidos altamente especializada, que tiene como componente principal a las neuronas, clulas que se encuentran conectadas entre s de manera compleja y que tienen la propiedad de conducir, usando seales electroqumicas (vase Sinapsis), una gran variedad de estmulos dentro del tejido nervioso y hacia la mayora del resto de tejidos, coordinando as mltiples funciones en el organismo. ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO Anatmicamente, el sistema nervioso humano se agrupa en distintos rganos, los cuales conforman en realidad estaciones por donde pasan las vas neurales. As, con fines de estudio, se pueden agrupar estos rganos, segn su ubicacin, en dos partes: Sistema nervioso central Sistema nervioso perifrico
1. Cerebro: es la parte ms voluminosa. Est dividido en dos hemisferios, uno derecho y otro izquierdo, estn separados por la cisura interhemisfrica y comunicados mediante el Cuerpo Calloso. La superficie se denomina corteza cerebral y est formada por replegamientos denominados circunvoluciones constituidas de sustancia gris. Subyacente a la misma se encuentra la sustancia blanca. En zonas profundas existen reas de sustancia gris conformando ncleos como el tlamo, el ncleo caudado o el hipotlamo. 2. Cerebelo: Est en la parte inferior y posterior del encfalo, alojado en la fosa cerebral posterior junto al tronco del encfalo. Contribuye al control de movimientos voluntarios, proporcionndoles precisin y coordinacin as como la regulacin de la contraccin muscular esqueltica entre otras funciones. 3. Tronco del encfalo: Compuesto por el mesencfalo, la protuberancia anular y el bulbo raqudeo. Conecta el cerebro con la mdula espinal. La mdula espinal es una prolongacin del encfalo, como si fuese un cordn que se extiende por el interior de la columna vertebral. En ella la sustancia gris se encuentra en el interior y la blanca en el exterior.
EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Est formado por el Encfalo y la Mdula espinal. En su interior existe un sistema de cavidades conocidas como ventrculos, por las cuales circula el lquido cefalorraqudeo. El Encfalo es la parte del sistema nervioso central que est protegida por el crneo. Est formado por el cerebro, el cerebelo y el tronco del encfalo. EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Est formado por los nervios, craneales y espinales, que emergen del sistema nervioso central y que recorren todo el cuerpo.
36
1. Los nervios craneales, son 12 pares que envan informacin sensorial procedente del cuello y la cabeza hacia el sistema nervioso central. Reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica del cuello y la cabeza. 2. Los nervios espinales son 31 pares y se encargan de enviar informacin sensorial (tacto, dolor y temperatura) del tronco y las extremidades e informacin de la posicin y el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central y, desde el mismo, reciben rdenes motoras para el control de la musculatura esqueltica que se transmiten por la mdula espinal. FISIOLOGA BSICA DEL SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso central realiza las ms altas funciones, ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a los estmulos. Ejecuta tres acciones esenciales que son: 1. La deteccin de estmulos. 2. La transmisin de informaciones. 3. La coordinacin general. El Cerebro es el rgano clave de todo este proceso. Sus diferentes estructuras rigen la sensibilidad, los movimientos, la inteligencia y el funcionamiento de los rganos. Su capa ms externa, la corteza cerebral, procesa la informacin recibida, la coteja con la informacin almacenada y la transforma en material utilizable, real y consciente. El Sistema Nervioso permite la relacin entre nuestro cuerpo y el exterior, adems regula y dirige el funcionamiento de todos los rganos del cuerpo. Las Neuronas son las unidades funcionales del sistema nervioso. Son clulas especializadas en transmitir por ellas los impulsos nerviosos. Consta de tres partes: Cuerpo o soma Dendritas: terminaciones implicadas en la recepcin de estmulos Axn: terminacin larga importante en la transmisin de los estmulos desde el cuerpo hasta otras clulas.
La transmisin del impulso (qumico o elctrico) que se efecta entre el axn de una neurona y las dendritas de otra se llama sinapsis. Es el proceso esencial de la comunicacin neuronal, constituyendo el lenguaje bsico del sistema nervioso. De esta forma la informacin va pasando de neurona en neurona de forma organizada. El ser humano, para poder relacionarse con el medio, necesitar de sensores que capten los estmulos (receptores y rganos de los sentidos), vas nerviosas que transmitan la informacin en ambos sentidos, reas de procesamiento de la informacin y, por ltimo, rganos que den la respuesta pertinente; y todo ello comunicado de una forma eficaz.
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR. GENERALIDADES El organismo humano est compuesto por una estructura sea que da soporte al aparato muscular y tendones, permitiendo el movimiento del cuerpo y a su vez, da proteccin a rganos internos como el cerebro, el corazn o los pulmones. Consta de ms de doscientos huesos, unas cien articulaciones y ms de seiscientos cincuenta msculos actuando coordinadamente. De la interaccin del aparato muscular con el sistema seo depende en su conjunto la postura y las acciones y movimientos voluntarios.
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR El conjunto de huesos y cartlagos: forma el esqueleto. El tejido seo combina clulas vivas (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos) y sales minerales (sales de calcio y fsforo), adems de sustancias orgnicas de la matriz sea como el colgeno, protena que tambin est presente en otros tejidos (como la piel). Los huesos, por lo tanto, son estructuras vivas u rganos vivos que se estn renovando constantemente, gracias a las clulas seas. Los osteoclastos son las clulas que destruyen el hueso, y ste es reemplazado por una nueva matriz sea que fabrican los osteocitos (clulas formadoras de hueso). Las funciones del esqueleto son las siguientes: Da soporte al organismo. Da proteccin a los rganos internos: el cerebro, el corazn o los pulmones. Da origen e insercin a los tendones de los msculos.
37
La mdula sea que se encuentra en el interior de los huesos largos es un tejido que sintetiza las clulas precursoras de los glbulos rojos y blancos, fundamental para el funcionamiento del organismo humano. La existencia de articulaciones permite que los diferentes segmentos puedan moverse unos en relacin a los otros, dando como resultado el desplazamiento y movimiento en conjunto. As las articulaciones estn formadas por un conjunto de formaciones anatmicas que unen los huesos. Los msculos son los encargados del movimiento del organismo humano. Un msculo, es un haz de fibras musculares, con capacidad de contraccin o contractilidad. Las fibras musculares se contraen cuando reciben la orden adecuada. Al contraerse, se acorta el msculo, y moviliza el hueso o estructura en la que se inserta. Una vez terminada la contraccin, viene la fase de relajacin, y vuelve a adquirir la longitud inicial previa a la contraccin. Los tendones conectan los msculos a sus orgenes e inserciones seas. Se distinguen tres tipos de tejido muscular: Msculo Estriado o Esqueltico Msculo Liso Msculo Cardaco Los msculos estriados son rojos, tienen una contraccin rpida y voluntaria y se insertan en los huesos a travs de un tendn, por ejemplo, los de la masticacin, el trapecio, que sostiene erguida la cabeza, o los gemelos en las piernas que permiten ponerse de puntillas. Los msculos lisos tapizan tubos y conductos y tienen contraccin lenta e involuntaria. Se encuentran por ejemplo, recubriendo el tubo digestivo o los vasos sanguneos (arterias y venas). El msculo cardaco (del corazn) es un caso especial, pues se trata de una variedad de msculo estriado, pero de contraccin involuntaria. El cuerpo humano se divide de la siguiente manera para que sea ms comprensible y universal: Cabeza, Tronco y Extremidades. HUESOS DE LA CABEZA Los huesos de la cabeza pueden dividirse en los del crneo, que se unen entre s por medio de suturas, y los de la cara. En el crneo contamos 8 huesos que forman una caja resistente que protege al cerebro. En la cara tenemos 14 huesos entre los que se encuentran los maxilares que sirven para la masticacin.
Visin frontal
Visn lateral
COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral est constituida por piezas seas superpuestas, las vrtebras (de 33 a 34). Se dividen en 4 porciones: Cervical (7 vrtebras) Torcicas (12 vrtebras) Lumbar (5 vrtebras) Pel-Pelviana (9 o 10, sacro y cccix)
38
HUESOS DE LA PELVIS La pelvis es una estructura fuerte que sirve de soporte a la parte superior del cuerpo, le da forma a la cadera y sobre sus huesos nos sentamos. Est formada por tres grandes huesos que protegen a los intestinos y los rganos sexuales, los cuales estn unidos o soldados entre s: hueso de la cadera o leon, isquion y pubis. Adems, se articula con la cabeza del fmur a travs del acetbulo.
Visin lateral
EL TRAX SEO: LA CAJA TORCICA Formacin osteocartilaginosa que contiene los pulmones, el corazn y los dems rganos mediastinales. Formada por: 12 Vrtebras torcicas Esternn 24 C-24 Costillas (12 de cada lado) MIEMBRO SUPERIOR Clavcula, omoplato y hmero forman la articulacin del hombro. Huesos del brazo: Hmero Huesos del antebrazo: Radio y cbito (ulna) Huesos del carpo: son 8 huesecillos que se articulan entre s dispuestos en dos hileras: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (fila superior o proximal); trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (inferior o distal). Huesos del metacarpo: constituyen el esqueleto de la palma y dorso de la mano. Se denominan 1., 2., 3., 4. y 5. empezando por el pulgar. Huesos de los dedos: Falanges, tres en cada dedo (proximal, media y distal) a excepcin del pulgar que tiene dos.
39
MIEMBRO INFERIOR La pelvis y el fmur forman la articulacin de la cadera. En el muslo est el fmur y en la pierna la tibia y el peron. La rtula se encuentra en la rodilla. Destacamos adems, los 8 huesos del tarso: calcneo, astrgalo, cuboides, navicular y las tres cuas; los cinco metatarsianos del pi y las falanges de los dedos (al igual que en la mano).
Miembro superior Los msculos del miembro superior se dividen en 4 grupos: M. del hombro: se extienden desde el tronco hasta el miembro superior en cuya movilidad intervienen, ejemplos de stos son el deltoides, el pectoral menor y el subclavio entre otros. M. del brazo: como el coracobraquial, braquial, bceps y trceps braquial. M. del antebrazo: Se disponen en diferentes planos ejerciendo mltiples acciones necesarias para nuestra vida diaria. Entre otros destacan los msculos pronadores (Ej. pronador cuadrado), flexores (Ej. Flexor comn de los dedos), extensores (Ej. Extensor cubital del carpo), abductores (Ej. Abductor del pulgar), aductores (Ej. Aductor del pulgar) y supinadores. M. de la mano: Interseos, lumbricales, flexores, extensores
TEJIDO MUSCULAR Tronco cara anterior Entre los msculos localizados en el tronco destacan los que utilizamos en la respiracin: Intercostales, serratos y, sobre todo, el diafragma, que separa el trax del abdomen. Importantes para la realizacin de movimientos bsicos son los pectorales, los dorsales y los trapecios.
Miembro inferior Al igual que ocurre con el miembro superior, el miembro inferior destacamos multitud de msculos localizados en las distintas estructuras anatmicas que lo conforman. Entre los ms importantes destacaremos:
40
M. del muslo: aductores, isquiotibiales, sartorio y cudriceps femoral entre otros. M. de la pierna: sleo, perineos y gastrocnemios (gemelos) entre otros. M. del pie: muy numerosos.
GLOSARIO Sintetizar: Obtener un compuesto a travs de sustancias ms sencillas. Sutura: Lnea sinuosa que, a modo de sierra, forma la unin de ciertos huesos del crneo. Abduccin: Movimiento por el cual un miembro u rgano se aleja del plano medio que divide imaginariamente el cuerpo en dos partes simtricas. Separacin. Aduccin: movimiento por el cual se acerca un miembro u rgano al plano medio que separa al cuerpo en dos partes simtricas. Pronacin: movimiento del antebrazo que hace girar la mano de fuera a dentro presentando el dorso de ella. Supinacin: movimiento del antebrazo que hace girar la mano de dentro a fuera, presentando la palma. Tarso: Constituye la parte posterior del pie y est formado por siete huesos estrechamente unidos.
41
AUTOEVALUACIN 1. a. b. c. 2. a. b. c. 3. a. b. c. El Sistema Nervioso Central est formado por: Nervios craneales y espinales. Encfalo y mdula espinal. neuronas, osteocitos y osteoblastos. Dentro de la caja torcica se encuentra: El corazn y los pulmones. El corazn, los pulmones y la vejiga. El corazn, los pulmones, la vejiga y los riones. El fmur se localiza en: El brazo. La pierna. El muslo.
BIBLIOGRAFA
1. Netter F, Brass A. Sistema Nervioso: anatoma y fisiologa. 10.ed. Barcelona: Masson-Elsevier; 2005. 2. Fonseca del Pozo FJ. Anatoma y fisiologa del sistema nervioso. En: Tcnico en emergencias sanitarias 10. Anatomofisiologa y patologas bsicas. Madrid: Ed. Arn; 2009. p.118-126. 3. Rouvire H, Delmas A. Sistema nervioso central, vas y centros nerviosos. En: Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional.11.ed. Barcelona: Masson; 2005. 4. Sobotta J, Putz R, Pabst R, Putz R. Atlas de anatoma humana: Cabeza, cuello y miembro superior. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008; Vol. 1. 5. Sobotta J, Putz R, Pabst R, Putz R. Atlas de anatoma humana: Tronco, abdomen y miembro inferior. Madrid: Editorial mdica panamericana;2008;Vol. 2. 6. Guyton CA, Hall JE. El sistema nervioso: neurofisiologa motora e integradora. En: Tratado de fisiologa mdica. 11.ed.Madrid: Elsevier; 2007. 7. http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/muscular.htm. 8. Latarjet M, Ruiz LA. Anatoma humana. 8. ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2008; Tomo 1. 9. Latarjet M, Ruiz LA. Anatoma humana. 8. ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2008; Tomo 2. Procedencia de las imgenes Figura 1.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/sn0.htm Figura 2.- www.imagenesdeposito.com/tags/1/cerebro+y+medula+espinal.html Figura 3 y 4.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/nervio.htm Figura 5.- http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/cranea3 Figura 6.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/cranea2 Figura 7.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/cranea3 Figura 8.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/columna2 Figura 9.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/tora2 Figura 10.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/osteo Figura 11.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/mano Figura 12.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/pie Figura 13.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/muscu15.htm Figura 14.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/muscu19.htm Figura 15.- www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/ssvv/muscu23.htm
MDULO 2 EL TRANSPORTE SANITARIO EN OPERACIONES
OBJETIVOS 1. Conocer que es un sistema de emergencias y cules son los diferentes modelos. 2. Definir las funciones del tcnico en emergencias. 3. Diferenciar con claridad los conceptos de urgencia, emergencia, catstrofe y transporte sanitario. 4. Conocer la normativa reguladora del transporte sanitario. 5. Definir las caractersticas tcnico-sanitarias de los vehculos de evacuacin areos y terrestres de las FAS. 6. Identificar los diferentes tipos de vehculos de transporte sanitario de las FAS. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 5 TRANSPORTE SANITARIO
1. 2. 3. 4.
Conocer el acceso a los sistemas de emergencias. Diferenciar entre varios modelos de sistemas de emergencias. Conocer los cometidos de un TEM dentro de un sistema de emergencias. Definir las caractersticas tcnico sanitarias de una ambulancia de transporte sanitario, la normativa reguladora y la forma solicitar y obtener dicha certificacin.
PALABRAS CLAVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sistema de emergencias Transporte sanitario Telfono de emergencia Soporte Vital Bsico Soporte Vital Avanzado Tcnico en emergencias (TEM)
44
LOS SISTEMAS DE EMERGENCIAS El objetivo de lograr una asistencia sanitaria de calidad para la patologa urgente, no puede quedarse slo en la atencin hospitalaria, en centros donde se disponga de los medios ms sofisticados, que son muy eficaces cuando el paciente llega en condiciones estables. En toda urgencia existe una fase de manejo extra hospitalario, que igualmente ha de ser rigurosa y completa para lograr que sea posible la llegada del paciente al centro sanitario correspondiente en esas condiciones ideales de estabilidad. Es adems imprescindible que las actuaciones que se lleven a cabo en ambos niveles estn coordinadas, para que el sistema se convierta en una cadena asistencial, en la que todos los elementos se interrelacionen para prestar la mejor asistencia y en el menor tiempo posible. Es as como surgen los Sistemas Integrales de Urgencias. A raz de la implantacin de estos nuevos sistemas de atencin a la emergencia, se plantea la necesidad de facilitar el acceso de la poblacin a los mismos. Para esto se concluye que lo mejor es la creacin de un nmero telefnico corto y fcil de recordar, que comunique con centros desde los que se atiendan este tipo de demandas. Surgen as en los pases ms avanzados nmeros telefnicos de emergencia, con prestaciones solamente sanitarias (061, en Espaa; 15, en Francia...) o globales para todo tipo de emergencias (112, 006, 088, en Espaa; 911 en EE.UU.). Centrndonos en la parte sanitaria vemos que existen diferentes modelos de organizacin y coordinacin de la asistencia extra hospitalaria de urgencias: 1) El modelo americano (Emergency Medical System): con un telfono nico (el 911) para todo tipo de emergencias, la recepcin y resolucin de la demanda desde una Central, se realiza por personal no mdico (despacho con envo de un recurso). Los que actan sobre el terreno son Tcnicos en Emergencias (Emergency Medical Technicam, Paramedics...), no mdicos. El personal mdico interviene en la formacin y el control, ya sea para elaboracin de protocolos estrictos o la indicacin de cmo actuar directamente desde el hospital, a travs de telfono o radio. 2) El modelo francs (SAMU): aqu existe un telfono especfico para demanda sanitaria urgente (15).Este nmero conecta con una Central de Coordinacin, donde la evaluacin, la respuesta y la resolucin de la demanda la realiza personal mdico, as como la intervencin in situ a travs de ambulancias medicalizadas por facultativos de servicios de urgencia hospitalarios. 3) Existe, en diversos pases de Europa, un modelo intermedio, en los que se realiza una batera de preguntas tras la llamada, por personal parasanitario,
seguido de una respuesta asistencial, bien con ambulancias bsicas, o de ser considerado necesario tras la aplicacin de criterios preestablecidos, se produce la intervencin de un segundo escaln de ambulancias de soporte vital avanzado. Aqu el personal mdico se responsabiliza, tanto de la asistencia directa, como de la elaboracin de protocolos telefnicos y en la formacin de personal. En nuestro pas, se ha ido gestando un modelo alternativo, que tiene como caracterstica comn y prcticamente definitoria, la presencia de mdicos procedentes de la atencin extra hospitalaria, tanto en los centros que realizan la coordinacin como en los dispositivos de respuesta asistencial a la emergencia mdica. En este caso, el modo de acceso puede ser a travs de un telfono global (112, 006...) o especfico para atencin sanitaria (061) dependiendo de la comunidad autnoma en la que nos encontremos. Los sistemas de emergencias sanitarias tienen tres elementos claves e ntimamente relacionados entre s: Centro receptor o de destino: Centro sanitario de cualquier nivel de recursos donde se traslada al paciente para recibir cuidados mdicos. Servicio de emergencias prehospitalario. Centro de coordinacin o de comunicaciones: Anlisis de las llamadas de urgencias. Comando y control de los operativos actuantes. LA FIGURA DEL TEM EN LOS SISTEMAS DE EMERGENCIAS Dentro de los sistemas de emergencias ha cobrado cada vez ms fuerza el papel del TEM, pues si bien antes los conductores de ambulancia carecan de formacin, hoy en da esta formacin ha llegado a convertirse en un ttulo de formacin profesional de grado medio con una duracin de 2000 horas regulado por: REAL DECRETO 1397/2007, de 29 de octubre, por el que se establece el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias y se fijan sus enseanzas mnimas. Precisamente este Real Decreto nos deja bien definido cuales son las competencias generales, profesionales, personales y sociales fundamentalmente en los artculos 4 y 5 y que a continuacin pasamos a desarrollar:
45
Artculo 4. Competencia general. La competencia general de este ttulo consiste en trasladar al paciente al centro sanitario, prestar atencin bsica sanitaria y psicolgica en el entorno prehospitalario, llevar a cabo actividades de tele operacin y tele asistencia sanitaria, y colaborar en la organizacin y desarrollo de los planes de emergencia, de los dispositivos de riesgo previsibles y de la logstica sanitaria ante una emergencia individual, colectiva o catstrofe. Artculo 5. Competencias profesionales, personales y sociales. Las competencias profesionales, personales y sociales de este ttulo son las que se relacionan a continuacin: a) Evacuar al paciente o vctima utilizando las tcnicas de movilizacin e inmovilizacin y adecuando la conduccin a las condiciones del mismo, para realizar un traslado seguro al centro sanitario de referencia b) Aplicar tcnicas de soporte vital bsico ventilatorio y circulatorio en situacin de compromiso y de atencin bsica inicial en otras situaciones de emergencia. c) Colaborar en la clasificacin de las vctimas en todo tipo de emergencias y catstrofes, bajo supervisin y siguiendo indicaciones del superior sanitario responsable. d) Ayudar al personal mdico y de enfermera en la prestacin del soporte vital avanzado al paciente en situaciones de emergencia sanitaria. e) Prestar apoyo psicolgico bsico al paciente, familiares y afectados en situaciones de crisis y emergencias sanitarias. f) Atender la demanda de asistencia sanitaria recibida en los centros gestores de tele operacin y tele asistencia. g) Limpiar y desinfectar el habitculo del vehculo sanitario y su dotacin para conservarlo en condiciones higinicas. h) Verificar el funcionamiento bsico de los equipos mdicos y medios auxiliares del vehculo sanitario aplicando protocolos de comprobacin para asegurar su funcionamiento. i) Controlar y reponer las existencias de material sanitario de acuerdo a los procedimientos normalizados de trabajo para asegurar su disponibilidad. j) Mantener el vehculo y la dotacin no sanitaria en condiciones operativas. k) Actuar en la prestacin sanitaria y el traslado de pacientes o vctimas siguiendo los protocolos de proteccin individual, prevencin, seguridad y calidad. l) Aplicar los procedimientos logsticos que aseguran el transporte, la distribucin y el abastecimiento de los recursos en el lugar del suceso, de
acuerdo con las instrucciones recibidas por el mando sanitario responsable de la intervencin. m) Aportar datos para elaborar, ejecutar y evaluar planes de emergencia, mapas de riesgo y dispositivos de riesgo previsible colaborando con los responsables del centro coordinador. n) Establecer y mantener la comunicacin entre la zona de intervencin y el centro coordinador operando los equipos de comunicaciones. ) Atender las necesidades de movilidad y transporte de los pacientes, vctimas y familiares garantizando su privacidad y libertad. o) Adaptarse a diferentes puestos de trabajo y nuevas situaciones laborales originados por cambios tecnolgicos y organizativos en la prestacin de los servicios. p) Resolver problemas y tomar decisiones individuales siguiendo las normas y procedimientos establecidos, definidos dentro del mbito de su competencia. q) Participar en el trabajo en equipo, respetando la jerarqua en las instrucciones de trabajo. r) Ejercer sus derechos y cumplir con las obligaciones derivadas de las relaciones laborales, de acuerdo con lo establecido en la legislacin vigente. s) Gestionar su carrera profesional, analizando las oportunidades de empleo, autoempleo y de aprendizaje. t) Crear y gestionar una pequea empresa, realizando un estudio de viabilidad, de planificacin y de comercializacin. u) Participar de forma activa en la vida econmica, social y cultural, con una actitud crtica y de responsabilidad. CONCEPTOS CLAVES EN EL TRANSPORTE SANITARIO URGENCIA MDICA: Se denomina urgencia mdica a las situaciones en las cuales la vida del paciente no est en riesgo, ni estn comprometidos sus rganos vitales, pero su situacin puede agravarse si no es atendido en un tiempo breve. EMERGENCIA MDICA: Se denomina as a las situaciones donde est en riesgo la vida del paciente y se hace necesaria su atencin en forma inmediata. CATSTROFE: Se define como todo suceso que produce ms accidentados o problemas sanitarios de los que el sistema de salud est preparado para manejar.
46
TRANSPORTE SANITARIO Se puede definir como el traslado asistido de un enfermo o herido con fines sanitarios, es decir, bajo la oportuna asistencia que permita mantener, o incluso mejorar, el estado del mismo hasta la llegada a su punto de destino. Podemos clasificar el transporte sanitario en: Transporte sanitario primario Se caracteriza porque el paciente no ha recibido asistencia antes de la llegada del medio de transporte, es decir desde el mismo lugar en el que se produce la patologa hasta el centro til de evacuacin. Transporte sanitario secundario Es aquel en el que el paciente ya ha recibido una atencin previa en un centro asistencial de nivel bajo, pero que no es el centro til por la patologa que presenta el paciente y debe ser trasladado a otro de mayor nivel para su tratamiento definitivo. Transporte sanitario interhospitalario Es un tipo de transporte secundario que se realiza entre hospitales del mismo nivel asistencial con capacidad para realizar el tratamiento definitivo, por problemas de camas u organizativos. Una definicin ms ajustada a las FAS del transporte sanitario es la siguiente: Aquellas acciones que se realizan para movilizar las bajas hacia o entre formaciones sanitarias. Se pueden realizar en todos los terrenos y ambientes, utilizando los distintos medios disponibles. Podemos describir dos tipos: Tctico: se realiza en la zona de combate. Estratgico: se realiza en las zonas de comunicaciones o del interior. Tambin se puede clasificar segn el medio utilizado en: Terrestre. Areo. Martimo. Declogo atencin prehospitalaria (transporte sanitario primario)
1. 2. 3. 4. 5. ALERTA ALARMA APROXIMACIN AISLAMIENTO Y CONTROL CLASIFICACIN 6. SVB-SVA 7. ESTABILIZACIN 8. TRANSPORTE 9. TRANSFERENCIA 10. REACTIVACIN
NORMATIVA REGULADORA En el mbito militar IT 03/08 transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. IT 24/08 vehculos de transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. Norma tcnica 01/09 certificacin tcnico sanitaria de los vehculos de transporte sanitario por carretera del ET por territorio nacional. Orden de 13 de noviembre de 1996 por la que se establecen las normas para la inspeccin tcnica de vehculos automviles y remolques pertenecientes a las Fuerzas Armadas. STANAG 2872 Especificaciones sanitarias para el diseo de ambulancias militares, edicin 3., de 01/10/96. STANAG 2342 Equipos y Abastecimientos mnimos en ambulancias, edicin 2. de 10/03/06. Manual de procedimiento de inspeccin de las estaciones ITV del ET. Revisin 5., junio de 2006, editado por MALE (DIMA). En el mbito civil Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley de Ordenacin de los transportes terrestres. Real Decreto 619/1998, de 17 de abril, por el que establecen las caractersticas tcnicas, el equipamiento sanitario y la dotacin de personal de los vehculos de transporte sanitario por carretera. Real Decreto 2042/1994, de 14 de octubre, por el que se regula la Inspeccin Tcnica de Vehculos. Orden de 3 de septiembre de 1998 por la que se desarrolla el Reglamento de la Ley de Ordenacin de los transportes terrestres aprobado por el Real Decreto 1211/1990 de 28 de septiembre, en materia de Transporte Sanitario por Carretera. Adems cada Comunidad Autnoma ha desarrollado su propia legislacin en materia de transporte sanitario. INSPECCIN TCNICO-SANITARIA DE LOS VEHCULOS DE EVACUACIN DE BAJAS Todos los vehculos del Ejrcito de Tierra destinados al transporte sanitario por carretera deben disponer de una certificacin tcnico-sanitaria que acredite
47
el cumplimiento mnimo de los requisitos sanitarios exigidos. La forma de obtener y renovar dicha certificacin se recoge en la IT 24/08 vehculos de transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. Cabe destacar que los vehculos blindados o acorazados destinados al transporte sanitario del ET quedan fuera de esta normativa, aunque se les aplicar de forma orientativa. Como consecuencia de lo anterior estos vehculos deben disponer junto con la documentacin que compone la ITV (Manual de procedimiento de inspeccin de las estaciones ITV del ET. Revisin 5., junio de 2006, editado por MALE) la correspondiente certificacin tcnico-sanitaria. A la hora de solicitar y renovar la certificacin se seguirn los pasos que vienen recogidos en la Norma tcnica 01/09 certificacin tcnico sanitaria de los vehculos de transporte sanitario por carretera del ET por territorio nacional, quedando excluidos los vehculos de transporte sanitario que se encuentren fuera del territorio nacional cuya certificacin corresponde al MALOG-OP. Segn la Norma tcnica 01/09 las certificaciones que se pueden obtener son las siguientes: Ambulancia no asistencial (N/ASI). Ver anexo I. a de la NT 01/09. Ambulancia de soporte vital bsico (SVB). Ver anexo I. b de la NT 01/09. Ambulancia de soporte vital avanzado (SVA).Ver anexo I. c NT de la 01/09. En cuanto a la periodicidad, la certificacin tcnico-sanitaria se otorgar por: Dos aos para los vehculos nuevos. Un ao, a partir del segundo ao de antigedad. VEHCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO EN LAS FAS
VEHCULO HELICPTERO HT. 17 CHINOOK
CAPACIDAD DE EVACUACIN Para evacuaciones mximo: 24 hombres en camilla 3 hombres en asiento. Si se trata de bajas de carcter crtico que necesiten SVA la capacidad se limita a 6 hombres. Para evacuaciones mximo: 6 hombres en camilla 4 hombres en asiento. Si se trata de bajas de carcter crtico que necesiten SVA la capacidad se limita a 6 hombres en camilla. 6 hombres en camilla 4 hombres en asiento. Si se trata de bajas de carcter crtico que necesiten SVA la capacidad se limita a 6 hombres en camilla.
HELICPTERO HT.- 21 SUPER PUMA
HELICPTERO HT. 21 COUGAR
TERRESTRES
VEHCULO CAPACIDAD DE EVACUACIN La cmara de personal del BMR AMBULANCIA, est equipada con cuatro portacamillas, montadas dos a cada lado del vehculo. Si las superiores no van montadas, las inferiores pueden utilizarse para transporte de bajas sentadas. Capacidad de evacuacin: 8 bajas sentadas, o 4 bajas en camilla, o 1 baja SVA. La cmara de personal del TOA AMBULANCIA, est equipada con cuatro portacamillas, montadas dos a cada lado del vehculo, con cadenas de sujecin. Si las superiores no van montadas, las inferiores pueden utilizarse para transporte de bajas sentadas. Capacidad de evacuacin: 8 bajas sentadas, o 4 bajas en camilla, o 1 baja SVA. Capacidad de evacuacin: 6 bajas sentadas, o 4 bajas en camilla, o 2 bajas SVA. Capacidad de evacuacin: 6 bajas sentadas, o 4 bajas en camilla, o 2 bajas SVA. Capacidad de evacuacin: 4 bajas sentadas, o 2 bajas en camilla, o 1 baja SVA.
BMR 600 AMBULANCIA
TOA M-113 A-1 AMBULANCIA
AREOS
VEHCULO HRCULES C-130 HELICPTERO HU. 10 CAPACIDAD DE EVACUACIN 74 camillas 92 ambulatorio 6 hombres en camilla y sanitario sentado. Si se trata de bajas de carcter crtico que necesiten SVA la capacidad disminuye a 2 hombres. IVECO 40.10 WM AMBULANCIA URO VAMTAC AMBULANCIA MLV LINCE AMBULANCIA
48
GLOSARIO SOPORTE VITAL BSICO: El soporte vital bsico (SVB) es el conjunto de medidas que tienen como finalidad tratar la parada cardiorrespiratoria (PCR) en situaciones de emergencias prehospitalarias, prevenirla si sta no se ha producido, o el mantenimiento de la vida o resucitacin cardiopulmonar (RCP) bsica, si se produce la PCR. SOPORTE VITAL AVANZADO: El soporte vital avanzado (SVA) es la atencin mdica proporcionada por profesionales de la salud previamente capacitados para evaluar la situacin del paciente, administrar las drogas, y proporcionar desfibrilacin, brindando adems un manejo avanzado de la va area, garantizando un acceso circulatorio antes de su transporte al hospital o igualmente dentro de un centro hospitalario.
AUTOEVALUACIN 1. Cul de las siguientes competencias no le corresponden al tcnico en emergencias sanitarias? a. Evacuar al paciente o vctima utilizando las tcnicas de movilizacin e inmovilizacin y adecuando la conduccin a las condiciones del mismo, para realizar un traslado seguro al centro sanitario de referencia. b. Ayudar al personal mdico y de enfermera en la prestacin del soporte vital avanzado al paciente en situaciones de emergencia sanitaria. c. Colaborar en la clasificacin de las vctimas en todo tipo de emergencias y catstrofes, siguiendo indicaciones del tcnico en emergencias sanitarias superior responsable. d. Verificar el funcionamiento bsico de los equipos mdicos y medios auxiliares del vehculo sanitario aplicando protocolos de comprobacin para asegurar su funcionamiento. 2. La definicin de catstrofe se corresponde con: a. Situaciones en las cuales la vida del paciente no est en riesgo, ni estn comprometidos sus rganos vitales, pero su situacin puede agravarse si no es atendido en un tiempo breve. b. Todo suceso que produce ms accidentados o problemas sanitarios de los que el sistema de salud est preparado para manejar. c. Situaciones donde est en riesgo la vida del paciente y se hace necesaria su atencin en forma inmediata. d. Ninguna es correcta. 3. Dentro del declogo de la atencin extrahospitalaria tenemos los siguientes puntos, excepto: a. Alerta. b. Aproximacin. c. Actuacin. d. Alarma.
49
BIBLIOGRAFA
1. Recomendaciones sobre transporte sanitario. SEMES. Grupo de trabajo sobre transporte sanitario 2001. 2. Manual prctico para el tcnico en transporte sanitario.2. edicin. Arn ediciones. 2008. 3. Tcnico en emergencias sanitarias. Marcando la diferencia. Ed. Elservier. 2008. 4. IT 24/08 vehculos de transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. 5. Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre. 6. STANAG 2872 Especificaciones sanitarias para el diseo de ambulancias militares, edicin 3., de 01 de octubre de 1996. 7. Real Decreto 619/1998, de 17 de abril clasificacin general de los vehculos ambulancia de ruedas del Ejrcito de Tierra. 8. Real Decreto 619/1998, de 17 de abril y la Orden de 3 de septiembre de 1998 del Ministerio de la Presidencia. 9. STANAG 2342 Equipos y Abastecimientos mnimos en ambulancias, edicin 2., de 10 de marzo de 2006. 10. INSTRUCCIN GENERAL 03/08 de Transporte Sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra.
OBJETIVOS 1. Definir los fundamentos bsicos de la fisiopatologa del transporte sanitario terrestre y areo. 2. Conocer la documentacin bsica del transporte sanitario en las FAS. COMPETENCIAS 1. Realizar una conduccin del vehculo sanitario que minimice al mximo los efectos fisiopatolgicos del transporte sanitario. 2. Conocimiento de todas las limitaciones que se presentan en el transporte sanitario areo y terrestre, tanto a nivel del paciente como del material, utilizado en la evacuacin de bajas. PALABRAS CLAVE Aceleracin-desaceleracin Vibraciones Cambios de temperatura Cambios de presin Volumen de gases PO2, pCO2 y FiO2
UNIDAD DE APRENDIZAJE 6 FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO
51
FISIOPATOLOGA DE TRANSPORTE SANITARIO. CONCEPTOS BSICOS Cualquiera que sea el medio utilizado para realizar el transporte sanitario (TS), debe reunir un mnimo de condiciones que faciliten la asistencia y aseguren un traslado confortable, libre razonablemente de los riesgos que todo transporte sanitario comporta al estar sometidos a incidencias fsicas que influyen en las personas trasladadas. Estos factores fsicos determinan cambios fisiolgicos, que aun no siendo significativos en personas sanas si pueden tener repercusiones graves en enfermos, como alteraciones hemodinmicas, respiratorias, etc. As mismo los aparatos de monitorizacin y control clnico pueden verse afectados por estos cambios, as como la perfusin y composicin de los frmacos. Estos cambios vienen determinados por: Variaciones de la velocidad: Aceleracin-desaceleracin. Vibraciones. Temperatura. Altitud. ACELERACIN-DESACELERACIN El cuerpo humano sometido a cambios de la velocidad desarrolla fuerzas de inercia que dependern de la intensidad de la aceleracin o desaceleracin, del sentido de esta y de la masa corporal, actuando sobre el organismo segn la postura que adopte este en relacin al movimiento. Generalmente las A no suelen ser altas, aunque en personas enfermas pueden tener repercusiones graves. Dependiendo de que la aceleracin sea positiva o negativa (desaceleracin) la sangre se desplazar en sentido caudal (hacia los pies) o ceflico(hacia la cabeza) respectivamente, si el enfermo se encuentra en decbito supino y en el sentido de la marcha, siendo interpretados estos desplazamientos por los sensores orgnicos situados en las aurculas, cayado artico y senos carotideos como cambios de peso y cuya respuesta nerviosa es conducida por el nervio vago y el sistema simptico a los rganos efectores, corazn y grandes vasos. Si la aceleracin o la desaceleracin es sostenida e intensa la sangre se acumula en determinadas regiones ocasionando distintos sntomas. Las aceleraciones por arranque brusco pueden provocar hipotensin y taquicardia. Las desaceleraciones por frenazo pueden ocasionar aumento de la tensin arterial y de la PVC (presin venosa central), bradicardia y modificaciones moderadas de la PIC (presin intracraneal).
La desaceleracin brusca (colisin frontal) puede ocasionar lesiones por impacto directo o indirectamente por desplazamiento de vsceras por efecto de la inercia (cuadro A). En el transporte sanitario terrestre tienen mayor importancia los cambios en la aceleracin y desaceleracin en sentido longitudinal. En el transporte sanitario areo tienen mayor significacin los cambios en sentido transverso y vertical debidos a los cambios de trayectoria.
Cuadro A RGANO BAZO 0.250 KG HGADO 1.800 KG ENCFALO 1.500 KG 36 KM/H 2.5 KG 18 KG 15 KG 70 KM/H 10 KG 72 KG 60 KG 100KM/H 22.5 KG 162 KG 135 KG
VIBRACIONES Las vibraciones son una forma de energa que puede transformarse en fuerza mecnica, calor o presin. Las vibraciones que repercuten negativamente en el ser vivo se encuentran entre los 3 y 20 Hz, siendo las ms nocivas entre los 4 y los 12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en rganos internos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa un determinado nivel se produce destruccin hstica, especialmente en los capilares sanguneos aumentando el riesgo de hemorragias, ms en pacientes politraumatizados o en shock. En todo caso ocasionan una respuesta vegetativa, ventilatoria y circulatoria, pudiendo producir hiperventilacin y taquicardia. Las vibraciones que se producen en el transporte sanitario terrestre estn comprendidas entre los 4 y los 16 Hz y por lo tanto en la banda ms peligrosa biolgicamente. Los helicpteros producen V que oscilan entre los 12 y los 18 Hz, siendo de ms baja frecuencia los de dos palas y ms alta los de cuatro palas. Los aviones oscilan entre los 40 y 50 Hz por lo tanto no situadas entre la ms peligrosas. RUIDOS El ruido producido por las sirenas en las ambulancias es el que ms afecta a los pacientes trasladados producindoles ansiedad y miedos, con las consiguientes descargas vegetativas, taqui o bradicardia, hiper o hipotensin, hiperventila-
52
cin o trastornos de la conducta. La intensidad del ruido en ambulancia oscila entre los 70 y los 80 dB, en helicpteros entre 80 y 90 dB, siendo menor en avin. A veces puede ser conveniente aislar al paciente con cascos auriculares que a la vez nos faciliten el contacto verbal con el mismo, por otra parte con el vehculo en marcha es imposible la auscultacin cardiopulmonar y la toma de la TA con esfigmomanmetro manual.
TEMPERATURA Influyen principalmente, y de forma negativa, las bajas temperaturas produciendo colapso vascular perifrico, dificultando la canalizacin de una va venosa, provocando escalofros y tiritonas que hacen aumentar el consumo de O2 y facilitando la hipotermia no solo por la temperatura ambiental sino tambin por la infusin de sueros fros. En la medicacin puede provocar la cristalizacin de algunos (manitol) y las pilas de Ni-Cd que utilizan algunos aparatos pueden descargarse. Por otra parte el calor excesivo puede provocar sudoracin profusa y afectar el equilibrio hidroelectroltico en personas clnicamente inestables. Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de acondicionamiento del aire, y el uso de mantas trmicas. En el transporte sanitario en avin presurizado la temperatura es controlable ms fcilmente, salvo accidente. La temperatura exterior desciende progresivamente entre 5y 10 grados centgrados cada 3000 pies de altitud, lo que a un vuelo de nivel de crucero puede llegar a ser de -30 C e incluso de -50C. A estas cifras hay que sumar las que produzca el efecto de la velocidad de la aeronave.
Figura 1. Al disminuir la presin atmosfrica los gases se expanden TABLA 1. La pO2 es inversamente proporcional a la altitud ALTITUD 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 PRESIN ATMOSFRICA (mm) 760 674,1 596,3 526 462,5 405,4 354,2 308,3 236,3 PRESIN PARCIAL DE OXIGENO (mm) 159,2 141,2 124,9 110,2 96,6 84,9 74,2 64,6 49,5
As la expansin de los gases y la disminucin en la disponibilidad del O2 son los factores que van a afectar al TS areo. Disminucin de la presin parcial de oxigeno La pO2 disminuye desde 159 mm de Hg a nivel del mar hasta 73 mm de Hg a 20.000 pies de altitud. Hasta 10.000, en sujetos sanos no hay repercusin clnica al existir a estas altitudes una pO2 de 109 mm Hg y segn la curva de disociacin de la hemoglobina a esta pO2 existe una saturacin de la misma de 97%. Esta disminucin de la pO2 del aire repercute negativamente sobre la pO2 arterial y alveolar que ya pueden estar alteradas en circunstancias patolgicas.
ALTITUD Todos sabemos que la presin atmosfrica disminuye con la altura. A temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presin, por lo tanto al disminuir la presin atmosfrica los gases se expanden (fig. 1). El aire tiene la misma composicin de gases independientemente de la altitud, lo que vara es la presin parcial de los componentes sumados que sumados dan la presin total, es decir la presin atmosfrica a esa altura. En el caso del O2 disminuye su disponibilidad. La pO2 es inversamente proporcional a la altitud (tabla 1).
53
La presencia cada vez ms acentuada de CO2 en el alveolo ejerce una presin parcial proporcionalmente mayor a medida que aumenta la altitud al disminuir la pO2, provocando los mecanismos de compensacin fisiolgicos basados en el aumento del gasto cardaco y en la hiperventilacin, mecanismos que pueden provocar en un sujeto enfermo su desestabilizacin clnica. Ms frecuentemente estas complicaciones se dan en enfermos que presentan una patologa respiratoria, anemias importantes, trastornos isqumicos fundamentalmente coronarios, shock e hipovolemias. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia hemos de modificar la FiO2 bien a travs de la mascarilla o mediante intubacin endotraqueal. Expansin de los gases A 6000 pies de altitud el volumen de los gases aumenta en un 30%.Esta expansin puede provocar problemas en el transporte sanitario areo a dos niveles: 1. Repercusin sobre los rganos y sistemas corporales: S. gastrointestinal: Agravamiento de los leos, dehiscencia de suturas, desangrado gstrico, aumento de la presin diafragmtica. S. respiratorio: Agravamiento de neumotrax e insuficiencias respiratorias agudas o crnicas, rotura de bullas enfisematosas. Aumento de la presin intraocular, en tmpanos y en senos intraseos. La evacuacin area puede estar desaconsejada si se han realizado recientemente estudios diagnsticos que hayan usado aire como medio de contraste (neumoencefalografa, neumoartografa, laparoscopias, etc.). 2. Repercusin sobre el equipo tcnico y material utilizado: Los equipos neumticos tales como frulas de inmovilizacin de vaco, colchn de vaco modifican sus presiones respecto a las atmosfricas perdiendo consistencia y las frulas de inmovilizacin de llenado y pantaln anti shock aumentndolas y, por tanto, aumentando la compresin que ejercen sobre el organismo. El baln de los tubos endotraqueales se llenar de suero fisiolgico para evitar la compresin excesiva que sobre la mucosa traqueal podra provocar si estuviera relleno de aire. La velocidad de cada de los sueros disminuye por lo que tendremos que emplear sistemas de presin para sueros.
LIMITACIONES DEL TRANSPORTE SANITARIO Las limitaciones del transporte sanitario estn implcitas en la patologa que presente el enfermo y en la repercusin que en este puedan tener los factores fsicos inherentes a cualquier transporte. Podemos decir que los medios de transporte areo son ms confortables que los terrestres ya que poseen menores aceleraciones y desaceleraciones, tienen graves inconvenientes debidos a la altitud, ms manifiestamente en aviones no presurizados y menor en helicpteros debido a las bajas cotas de vuelo, entre 500 y 1000 m. Como norma general para cualquier transporte sanitario independientemente del medio utilizado, es la estabilizacin previa del enfermo y el establecimiento de las medidas que nos permitan detectar y resolver cualquier incidencia durante el mismo. Siendo fundamental la estabilizacin previa en cualquier medio, lo es an ms cuando sea el helicptero, debido a las limitaciones de espacio que nos impone. Es importante asegurar una buena inmovilizacin del enfermo (colchn de vaco, frulas, etc.) para minimizar los efectos de las aceleraciones, desaceleraciones y vibraciones. La conduccin ha de ser suave y el uso de la sirena racional. En el transporte sanitario secundario se ha de recabar toda la informacin clnica posible, estado de los gases arteriales, Rx de trax para comprobar la situacin del tubo endotraqueal y posibles drenajes, descartar neumotrax, hematocrito, hemoglobina, glucemia e iones. Antes de comenzar el traslado, todos los aparatos tcnicos han de estar colocados en su sitio, los sueros colgados con los sistemas de perfusin visibles en todo su recorrido, as como los cables de monitorizacin. Las sondas nasogstricas, uretrales, los drenajes, los tubos endotraqueales, las bolsas colectoras, deben estar fijados. Los electrodos de monitorizacin no deben ocupar pex ni regin paraesternal derecha para no interferir posibles desfibrilaciones. Existen algunas patologas que pueden agravarse por sufrir pequeas deficiencias en el aporte de O2 inducidas por la altitud, circunstancia que hemos de tener en cuenta para aportar O2 suplementario. Entre las patologas que pueden agravarse por pequeas disminuciones del aporte de O2 nos encontramos con: Respiratorias: IRA, EPOC, TEP, EAP. Cardiovasculares: IAM, angina de pecho, AVC. El estado de shock contraindica el transporte sanitario areo. Traumatismos de columna, especialmente a nivel cervical. Sndrome de HEC (hipertensin endocraneal). Quemaduras del rbol respiratorio e intoxicacin por monxido de carbono.
54
Los aumentos de presin inducidos por la altura de los gases atrapados en nuestro organismo pueden provocar los conocidos disbarismos. Como ya hemos dicho, los cuadros activos de otitis media o sinusitis e intervenciones recientes de odo, contraindican el TS. A nivel digestivo la expansin de los gases puede agravar una apendicitis aguda, una diverticulitis, hernias estranguladas o provocar deshicencia de las suturas de una intervencin reciente. Los cambios de presin pueden inducir nauseas y vmitos. Hemos de colocar sondas nasogstricas o rectales. A nivel torcico un neumotrax asintomtico puede producir dolor intenso, o transformarse en neumotrax a tensin si existe mecanismo valvular. En este caso hay que volar a cotas inferiores a los 2000 pies y colocar drenajes torcicos. En TCE con ciertos tipos de fracturas en los que hay comunicacin con alguna cavidad natural, odo medio, celdas mastoideas, o senos paranasales y, por consiguiente entrada de aire en la cavidad craneal, est contraindicado el transporte sanitario areo antes de la reabsorcin total del aire. Los enfermos psiquitricos han de estar sedados convenientemente, debiendo nosotros prever cualquier reaccin de ansiedad, miedo o pnico que los estmulos no habituales puedan producir en enfermos no psiquitricos. DOCUMENTACIN DEL TRANSPORTE DE BAJAS Las caractersticas de la atencin extrahospitalaria dentro de las FAS hacen necesario disponer de un informe sobre la atencin prestada a la baja durante la evacuacin, que a la vez que registra la actividad asistencial sobre el terreno, sirva como documentacin en la transferencia del paciente. Dentro de las FAS tenemos la ficha mdica de campaa y la ficha mdica de evacuacin que cumple con los requisitos establecidos en la documentacin del transporte de bajas, para poder ser operativa: 1. Rellenarse en pocos minutos. 2. Configuracin del tipo rellenar casillas o marcar x. 3. Elaborado de forma que quien lo lea, pueda de un vistazo familiarizarse con la patologa del paciente. 4. Tamao folio autocopiativa con tres copias, ejemplar para permanecer con la baja, para retirar en el embarque y para retirar en el desembarque. 5. Datos configurados en mdulos en varios idiomas.
FICHA MDICA DE CAMPAA 1. Nmero de identificacin. (Personal Service n.; Numro Matricule) 2. Empleo. (Rank; Grade) 3. Apellidos. (Surname; Nome) 4. Nombre. (Name; Nom) 5. Unidad. (Unit; Unit) 6. Nacionalidad. (Nationality; Nationalit) 7. Religin. (Religion; Religion) 8. Fecha de la lesin enfermedad. (Date of casualty or illness; Date de la blessure ou maladie) 9. Naturaleza de la lesin o enfermedad. (Nature of casualty or illness; Nature de la blessure ou maladie) 10. Hora. (Time; Heure) 11. Diagnstico. (Diagnosis; Diagnostic) 12. Tratamiento dado Dosis Treatment given Dosage Traitment donne Dose Morfina Morphia Morphine Antibiticos Antibiotics Antibiotique Ttanos Tetanus Tetanus 13. Torniquete aplicado Tourniquet applied Garrot plac SI/NO YES/NO OUI/NON Hora .............. Fecha Time .............. Date Heure ............ Date Hora Time Heure Fecha Date Date
55
FICHA MDICA DE EVACUACION (EVACUATION TAG) (FICHE MEDICALE DEVACUATION) Apellidos ....................... Nombre ...................... (Surname) (Name) (Nom) (Prenoms) Empleo........................... N. Identif................... (Rank) (Service n.) (Grade) (N. Matricule) Ejercito de origen .......................Form. Sanit. De origen........................ (Armed Forces) (Evac. Unit) (Forces Armes (Form. Sanit. De Depart.) Diagnstico ........................................................ (Diagnosis) (Diagnostic) Baja de Combate ........ Accidente .................. Psiaquitrico .......... (Battle Cas) (Accident) (Psyquiatric) (Bless de guerre) (Bless) (Mental) Enfermo ......................... Otro ............................ (Sick) (Other) (Malade) (Autres) Acostado....................... Sentado ..................... Aislado ....................Observar ............... (Lying) (Sitting) (Isolated) (Observation) (Allonge) (Assis) (Isoler) Caso especial .........................Barco/Avin (Vuelo) (Spec. Case) (Ship/Aircraft n.) (Cas. Particul.) (Vaisseau/Avin) Num. Camarote/Litera/Asiento ................................................... (N. Cabin/Barth/Seat) (N. Cabine/Cuchette) Fecha ............................. Grado y nombre del Oficial Mdico ................ (Date) (Evacuation Medical Officer) (Grade et nom du Md. Evacuateur)
GLOSARIO FiO2: Concentracin de oxigeno en el aire inspirado, la FiO2 del aire ambiental es del 21%. PCO2: Presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial. As cuando existe una PCO2 baja existe hiperventilacin y al contrario cuando existe PCO2 elevada existe hipoventilacin. PO2: Presin parcial de oxigeno en sangre arterial. As cuando existe PO2 baja significa hipoxemia y cuando la PO2 est elevada significa hiperoxemia. Presin venosa central: Se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia. Los valores normales son de 0 a 5 cm H2O en aurcula derecha y 6 a 12 cm de H2O en vena cava, valores por debajo de lo normal nos indican hipovolemia y por tanto necesidad de administrar lquidos.
56
AUTOEVALUACIN 1. En relacin a cmo afecta la temperatura al transporte sanitario, seale la afirmacin no correcta: a. Influye de forma negativa, las bajas temperaturas produciendo colapso vascular perifrico, dificultando la canalizacin de una va venosa, provocando escalofros y tiritonas que hacen aumentar el consumo de O2 y facilitando la hipotermia no solo por la temperatura ambiental sino tambin por la infusin de sueros fros. b. En el transporte sanitario en avin presurizado la temperatura es controlable ms fcilmente, salvo accidente. La temperatura exterior desciende progresivamente entre 5y 10 grados centgrados cada 3000 pies de altitud c. En la medicacin puede provocar la cristalizacin de algunos medicamentos como los sueros fisiolgicos, pero sin embargo no afecta a los equipos autnomos ni a sus bateras. 2. Dentro del transporte sanitario se producen cambios hemodinmicos, estos cambios vienen determinados por. Seale la opcin incorrecta: a. Variaciones de la velocidad: Aceleracin-desaceleracin y vibraciones. b. Temperatura. c. Medicacin 3. De las siguientes acciones cual no sera tenida en cuenta antes de realizar un traslado areo: a. Todos los aparatos tcnicos han de estar colocados en su sitio, los sueros colgados con los sistemas de perfusin visibles en todo su recorrido, as como los cables de monitorizacin. b. Las sondas nasogstricas, uretrales, los drenajes, los tubos endotraqueales, las bolsas colectoras, deben estar fijados. Los electrodos de monitorizacin no deben ocupar pex ni regin paraesternal derecha para no interferir posibles desfibrilaciones. c. La estabilizacin y puesta en estado de evacuacin del enfermo y el establecimiento de las medidas que nos permitan detectar y resolver cualquier incidencia durante el mismo.
BIBLIOGRAFA
1. Orientaciones. Sanidad en operaciones. OR7-603. MADOC. ET. 2. Recomendaciones sobre transporte sanitario. SEMES. Grupo de trabajo sobre transporte sanitario. 2001. 3. Manual prctico para el tcnico en transporte sanitario.2. edicin. Arn ediciones. 2008. 4. Tcnico en emergencias sanitarias. Marcando la diferencia. Ed. Elservier. 2008.
OBJETIVOS 1. Reconocer los diferentes modelos de vehculos militares dentro de las FAS y organizar las diferentes configuraciones para el traslado de bajas sanitarias dependiendo de su gravedad y nmero. 2. Reconocer el equipamiento mnimo necesario para dotar un vehculo sanitario. 3. Reconocer el personal de la dotacin de los vehculos de transporte sanitario. COMPETENCIAS 1. Mantener preventivamente el vehculo sanitario y controlar la dotacin material del mismo. 2. Verificar la existencia de la dotacin material del vehculo sanitario. 3. La dotacin material del vehculo sanitario se comprueba corresponde a la requerida por su nivel asistencial, segn la normativa vigente. 4. La operatividad del material sanitario se comprueba. 5. La caducidad de los frmacos, material fungible y material de cura se comprueba, retirando lo caducado y efectuando su reposicin segn procedimiento normalizado. 6. La cantidad de oxgeno de las balas del vehculo se comprueba, efectuando su reposicin si el nivel no es el adecuado. 7. La peticin del material necesario se realiza para garantizar la operatividad de la unidad asistencial. 8. Garantizar la limpieza del vehculo y desinfeccin del material sanitario. 9. Las soluciones para la limpieza y desinfeccin del material se preparan, segn el tipo y caractersticas del mismo. 10. La limpieza y desinfeccin del material sanitario y habitculo asistencial tras una actuacin, se realiza segn procedimiento del servicio. 11. El material se organiza y coloca en el vehculo o almacn, una vez realizadas las operaciones de limpieza y desinfeccin del mismo. 12. La limpieza exterior del vehculo se realiza peridicamente. 13. La eliminacin de los residuos orgnicos e inorgnicos derivados de la actividad sanitaria se efecta en los contenedores correspondientes al tipo de residuos, contaminacin y protocolos establecidos. 14. Colaborar en el plan de mantenimiento de instalaciones y equipos. 15. Participa en el plan de mantenimiento de la dotacin material de la ambulancia, tales como material electromdico, elementos de comunicacin, material de movilizacin e inmovilizacin y material de descarcelacin y rescate.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 7 MEDICALIZACIN DE LOS DIVERSOS SISTEMAS DE EVACUACIN TERRESTRES DEL EJRCITO DE TIERRA
58
PALABRAS CLAVE Medicalizacin Vehculos terrestres Ambulancias Electromdico Equipos mdicos
1. INTRODUCCIN Los vehculos de transporte sanitario (Ambulancias) del ET, deben de cumplir con la legislacin vigente, tanto civil como militar, para poder desarrollar su cometido. Siempre hay que tener en cuenta que el ET desarrolla misiones fuera de TN donde debe de contar con otro tipo de vehculos, acorazados o blindados, que les permita trabajar en ambiente seguro y que son fabricados para el desarrollo de la misin de transporte sanitario, pudindonos tambin encontrarnos con una serie de vehculos adaptados para ser usados, una vez medicalizados, como vehculos de transporte sanitario. En el desarrollo de ste captulo conoceremos los distintos vehculos con los que cuenta el ET tanto en TN como en misiones fuera de TN.
2. DEFINICIN DE TRANSPORTE SANITARIO El transporte sanitario es aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria en vehculos especialmente equipados al efecto.
3. CLASIFICACIN DE LOS VEHCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO (AMBULANCIAS) El transporte sanitario por carretera, podr ser realizado por los siguientes tipos de vehculos: a) Ambulancias asistenciales: son aquellas que permiten proporcionar asistencia tcnico-sanitaria en ruta. Estn incluidas tanto las ambulancias destinadas a proporcionar SVB, como las de SVA, en funcin del equipamiento sanitario y la dotacin de personal. Clasificndolas atendiendo a su capacidad asistencial: Soporte Vital Bsico: a. CNLTT 1,5 TM AMB Bsica de Traslado.
59
Vehculos de transporte sanitario colectivo: Este tipo de vehculos no est a disposicin del ET, pero es necesario mencionarlo ya que es un tipo de vehculo de transporte sanitario comn en el mbito civil para el traslado de pacientes que no revisten carcter de urgencia y que no presentan enfermedades infecto-contagiosas. 4. REQUISITOS TCNICO-SANITARIOS DE LAS AMBULANCIAS NO ASISTENCIALES DEL ET 1. Identificacin y sealizacin: Identificacin exterior que permita distinguir claramente su condicin de vehculo sanitario, disponiendo en los paneles laterales y posterior de una cruz roja, con los cuatro brazos iguales, sobre fondo blanco, de dimensiones proporcionales a la superficie en la que est fijada y visible con facilidad desde cualquier ngulo y la inscripcin de la palabra AMBULANCIA detrs y delante, en este caso en inverso para que pueda ser leda por reflexin. Sealizacin luminosa y acstica de preferencia de paso, ajustada a lo dispuesto por la normativa vigente. 2. Clula sanitaria: Foco auxiliar, exterior o extrable, que facilite las operaciones de carga y salida de la ambulancia en condiciones de baja visibilidad. Dispositivos para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, en nmero igual a la capacidad de pacientes. Armarios y estantes con espacio suficiente para la colocacin adecuada del equipo y material correspondiente a su dotacin. Una o varias camillas, dependiendo de su capacidad de transporte, provistas de cinturones de sujecin y de dimensiones adecuadas para un adulto. Sistema para soporte, fijacin y deslizamiento de camillas con ruedas o patines adecuados a la camilla o camillas que deban albergar. En el caso de ambulancias de cuatro camillas, el sistema deber constar de: Bastidores plegables lateralmente, dos a cada lado y una encima del otro, con dos guas metlicas para deslizamiento de la camilla en forma de U carril, y un sistema de fijacin por medio de palancas en cada gua.
Soporte Vital Avanzado: a. CNLTT 1,5 TM AMB Soporte vital avanzado b. CNLTT 1,5 TM AMOV AMB SOP Vital Avanzado
VAMTAC (Vehculo de Alta Movilidad Tctica)
Ambulancias no asistenciales (N/ASI): son aquellas que estn destinadas al traslado de pacientes en camilla, por carretera, sin tener que estar equipadas y dotadas para la asistencia mdica en ruta. a. C/L 1TM Ambulancia b. CNLTT. 1,5TM. Ambulancia
60
Los bastidores superiores, adems de plegables lateralmente, debern ser abatibles longitudinalmente, con sistemas de bloqueo para facilitar la carga y la salida de la camilla.
5. REQUISITOS TCNICO-SANITARIOS AMBULANCIAS SVB Adems del especificado las ambulancias no asistenciales, las asistenciales SVB debern reunir las siguientes caractersticas y equipamiento sanitario general. El sistema de oxigenoterapia estar compuesto por una instalacin fija de oxgeno, asilada elctricamente, con tomas rpidas en paneles laterales y dos botellas de oxgeno con capacidad total mnima de 2.000 litros, e incluir mano reductores y manmetros de control, caudalmetros que permitan un flujo de 15 litros/minuto y humidificadores adecuados al nmero de camillas. Camilla de cuchara o de tijera o tabla espinal larga. Material para inmovilizacin, compuesto por juego de frulas neumticas, colchn de vaco, chaleco de inmovilizacin, inmovilizador de cabeza y juego de collarines cervicales. Equipo de aspiracin elctrico, fijo o porttil, con reservorio. Equipo de intubacin, con laringoscopio, palas de intubacin, juego de tubos endotraqueales y material fungible de apoyo a la ventilacin. Maletn de resucitacin cardiopulmonar, con botella de oxgeno, que permita su utilizacin en el exterior de la ambulancia. Esfigmomanmetro, fonendoscopio y linterna de exploracin. Manguitos de sueros a presin. Mochilas de Soporte Vital Bsico.
3. Equipamiento sanitario: Sistema de suministro y evacuacin de agua potable. Sistema de oxigenoterapia con depsito de oxgeno de, al menos, 800 litros, mano reductores, caudalmetros y humidificadores correspondientes. Mascarillas de ventilacin en nmero igual al de camillas y no inferior a dos. Ventilador manual tipo baln, con vlvula unidireccional, mascarilla de suministro y posibilidad de ventilacin con FiO2 mediante conexin de 0. Aparato de aspiracin mecnica con accesorios. Cua y botella para micciones irrompibles. Maletn de primeros auxilios dotado.
61
6. REQUISITOS TCNICO-SANITARIOS AMBULANCIAS SVA Adems de los requisitos especificados para las ambulancias no asistenciales y las asistenciales SVB, las ambulancias destinadas a asistencia SVA debern incluir: Un sistema de soporte, fijacin y deslizamiento de camilla que: 1. Permita posiciones de Trendelemburg positivo y negativo de hasta 30. 2. Posibilite el abordaje del paciente por todos los lados. 3. Deje espacio libre en la cabecera. 4. Sea abatible longitudinalmente para facilitar la carga y salida de la camilla.
funcionamiento fijo y a demanda con posibilidad de regulacin e intensidad de estmulos. Registrador de electrodos de un solo canal con posibilidad de conexin a monitores que permitan 12 derivaciones. Recipiente frigorfico e isotermo con capacidad suficiente. Estuche metlico con juego de instrumental, compuesto por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pinza de diseccin recta s/d 140 mm. Pinza de diseccin recta c/d 140 mm. Pinza hemosttica de Kocher de 140 mm. Pinza hemosttica de Pean de 140 mm. Pinza hemosttica mosquito curvas s/d de 125 mm. Pinza Magill para tubos. Porta agujas Mayo-Hegar de 150 mm. Tijera vendaje universal de 180 mm. Tijera recta a/a de 115 mm. Tijera recta a/r de 140/145 mm.
Mochila de Soporte Vital Avanzado. 7. PERSONAL DE TRANSPORTE SANITARIO El personal contar con la formacin terico-prctica y acreditacin adecuadas para la realizacin de las funciones correspondientes. Dependiendo de la clase y tipo, la dotacin de personal de los vehculos ambulancia del Ejrcito de Tierra se ajustar a: Instalacin elctrica independiente de la cabina de conduccin para alimentar a todos los equipos mdicos, con una fuente adecuada de energa auxiliar a la del vehculo con salidas de 12 V CC y 220 CA que permita el funcionamiento de los sistemas vitales para atender al paciente en caso de avera del motor. Posibilidad de incorporacin de un equipo electrgeno. Respirador que permita una funcin respiratoria de 10-40 ciclos por minuto y un aporte de O al 50 por 100 y al 100, con el material accesorio correspondiente. Monitor-desfibrilador de tipo porttil, con autonoma, provisto de palas o parches adhesivos, que sirvan como electrodos ECG y para desfibrilar, con los accesorios necesarios. Generador externo de marcapasos, con Ambulancias no asistenciales Conductor, debidamente acreditado para la conduccin de vehculos ambulancia y con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas (FSET3). Ambulancias asistenciales Conductor, debidamente acreditado para la conduccin de vehculos ambulancia y con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas (FSET3).
62
Adems, deber contar al menos con el siguiente personal: Cuando se trate de las ambulancias asistenciales destinadas a prestar soporte vital bsico, contar al menos con un Sanitario, con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas (FSET1), o con un Mdico o con un Enfermero, dependiendo de la asistencia que se prevea necesaria durante la evacuacin. En las que vayan a prestar soporte vital avanzado, llevar un Sanitario con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas (FSET1), un Mdico y/o Enfermero, ambos con capacitacin acreditada en transporte asistido, tcnicas de reanimacin y tcnicas de soporte vital avanzado.
Material de Dotacin:
Habitculo y distribucin del material a bordo: 8. VEHCULOS TCTICOS ADAPTADOS COMO VEHCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO EN EL ET CARACTERSTICAS TCNICAS DE LOS DIFERENTES VEHCULOS: BMR:
Ventajas e inconvenientes Ventajas Presentan una mejor movilidad que las ambulancias tipo IVECO. Seguridad frente a las tipo IVECO. Capacidad para cuatro heridos. Inconvenientes El motor a un lado desestabiliza pudiendo provocar accidentes. Dificultad para extricar al conductor en caso de accidente. Hueco del conductor muy estrecho para muchas horas de viaje. Poco espacio para colocar equipos individuales de los pacientes o incluso de la tripulacin. Dificultad en la colocacin de los aparatos de electromedicina No hay intercomunicacin entre los cuatro tripulantes. Exceso de ruido para valoracin del paciente.
Especificaciones Tcnicas:
63
Otro tipo de vehculos que pueden o han sido usados en casos excepcionales para transporte de bajas o para llegar hasta donde se ha producido la baja por sus singulares caractersticas:
GLOSARIO BMR: Blindado Medio sobre Ruedas. CR: Criterio de Realizacin. ET: Ejrcito de Tierra. FAS: Fuerzas Armadas. FSET-1: Formacin Sanitaria del Ejrcito de Tierra 1 FSET-3: Formacin Sanitaria del Ejrcito de Tierra 3 N/ASI: No Asistencial RP: Realizacin Profesional. SVB: Soporte Vital Bsico. SVA: Soporte Vital Avanzado. TN: Territorio Nacional. TOA: Transporte Oruga Acorazado. TOM: Transporte Oruga Motorizado. UC: Unidad de Competencia. VAMTAC: Vehculo de Alta Movilidad Tctica.
64
AUTOEVALUACIN 1. Dentro de la unidad de competencia Mantener preventivamente el vehculo sanitario y controlar la dotacin material del mismo, del Tcnico en Emergencias, seala la opcin incorrecta: a. CR3.3 La caducidad de los frmacos, material fungible y material de cura se comprueba, retirando lo caducado y efectuando su reposicin segn procedimiento normalizado. b. CR3.4 La cantidad de oxgeno de las balas del vehculo tras comprobarla el facultativo, efectuar su reposicin si el nivel no es el adecuado. c. CR6.3 El material se organiza y coloca en el vehculo o almacn, una vez realizadas las operaciones de limpieza y desinfeccin del mismo. 2. La clasificacin de los Vehculos Terrestres de Transporte Sanitario (Ambulancia) segn su capacidad asistencial ser: a. Ambulancias todoterreno ligeras y ambulancias todoterreno blindadas. b. Ambulancias individuales y ambulancias colectivas. c. Ambulancias asistenciales y ambulancias no asistenciales. 3. El personal de dotacin de las ambulancias asistenciales destinadas a prestar soporte vital bsico debe de contar como mnimo: a. Conductor, sanitario y enfermero. b. Conductor, mdico y acompaante. c. Mdico, enfermero y sanitario.
BIBLIOGRAFA
1. Instruccin General 03/08 Transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. 2. Ley 16/1987 de Ordenacin de los Transportes Terrestres, artculo 133. 3. Anexo de Caractersticas Tcnicas, Equipamiento Sanitario y Dotacin de personal, mnimos de los vehculos de transporte sanitario por carretera, de la Ley 16/1987. 4. Instruccin Tcnica 24/08 Vehculos de Transporte Sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. 5. REAL DECRETO 619/1998 de 17 de abril, por el que se establecen las caractersticas tcnicas, el equipamiento sanitario y la dotacin de personal de los vehculos de transporte sanitario por carretera (BOE 28).
OBJETIVOS 1. Aprender los conceptos sobre el transporte sanitario en situaciones y condiciones especiales. 2. Transporte de prisioneros heridos y poblacin civil (nios, gestantes, ancianos y bajas psiquitricas). 3. Transporte de bajas enfermas y/o infectadas por enfermedades transmisibles, o bajas contaminadas por agentes NBQ. 4. Procedimientos de actuacin. COMPETENCIAS 1. Aplicar procedimientos/protocolos de actuacin para el transporte en condiciones de bioseguridad, de bajas enfermas y/o infectadas por enfermedades transmisibles, o bajas contaminadas por agentes NBQ, y su evacuacin a zona segura. 2. Conocer lo relativo al Derecho Internacional Humanitario, plasmado en los diferentes Protocolos de Ginebra, que protege el transporte de prisioneros heridos. 3. Conocer las consideraciones especiales a tener en cuenta cuando se transportan nios, embarazadas, ancianos y bajas psiquitricas. PALABRAS CLAVE Derecho Internacional Humanitario Medidas universales de proteccin Descontaminacin Vas de transmisin Agentes contaminantes Equipos de proteccin individual Transporte sanitario Contaminacin nuclear, biolgica y qumica Enfermedades transmisibles Dispositivos de aislamiento Transferencia de la contaminacin Desinfeccin Agentes NBQ
UNIDAD DE APRENDIZAJE 8 TRANSPORTE SANITARIO EN SITUACIONES ESPECIALES
66
1. INTRODUCCIN El transporte sanitario nos puede llevar a tener que actuar bajo circunstancias especiales, dadas por la necesidad de la asistencia y traslado de pacientes sometidos a agentes externos especiales (afectados por agentes NBQ o infectados), traslado de pacientes con enfermedades transmisibles, o traslado de pacientes con circunstancias personales diferenciadoras o circunstancias ajenas al propio paciente, que nos obliguen a actuar de forma distinta y/o especial a como actuaramos con el resto de pacientes. Pero existe una actuacin comn a todos los tipos de traslados: el cumplimiento de las medidas universales de proteccin para todo el personal implicado en la atencin al paciente, as como prevenir la transferencia de la contaminacin al conjunto de la cadena de rescate. 2. MEDIDAS UNIVERSALES DE PROTECCIN Todo el personal implicado en el rescate, transporte y tratamiento de enfermos o heridos deber estar al corriente de la vacunacin con TTD y HVA+B. Lavado y secado de manos. Medidas de proteccin barrera: guantes desechables (siempre), mascarilla facial, gafas de proteccin ocular, uniforme o ropa de trabajo, gorro y calzas. Atencin al manejo de material cortante y/o punzante, desechndolo siempre en contenedores especiales (gestin integral de residuos, infectantes y/o contaminantes). Desinfeccin de superficies y/o descontaminacin si procede. 3. TRANSPORTE DE PRISIONEROS HERIDOS El Derecho Internacional Humanitario se encuentra contenido en los cuatro Convenios de Ginebra de 1949 a los que estn adheridos casi todos los estados. Estos Convenios se completaron con los Protocolos Adicionales de 1977. Aqu queda recogido todo lo relativo al trato debido a los prisioneros de guerra. Dicho Convenio protege a todas las personas que no toman parte en las hostilidades, como son los civiles y el personal mdico y religioso, as como a combatientes heridos o enfermos, los nufragos y los prisioneros de guerra. Define a heridos y enfermos, como aquellas personas, sean militares o civiles, que debido a un traumatismo, una enfermedad u otros trastornos e incapacidades de orden fsico o mental, tengan necesidad de asistencia o cuidados mdicos y que se abstengan de todo acto de hostilidad. Esos trminos son tambin
aplicables a las parturientas, a los recin nacidos y a otras personas que puedan estar necesitadas de asistencia o cuidados mdicos inmediatos, como los invlidos y las mujeres en cinta, y que se abstengan de todo acto de hostilidad.
As mismo define y protege el transporte sanitario, el cual ha de estar identificado con el signo de la Cruz Roja, la Media Luna Roja o el Len y el Sol Rojos, sobre fondo blanco. Segn este acuerdo, el traslado de prisioneros se efectuar siempre con humanidad y en condiciones que no debern ser menos favorables que las de las tropas de la Potencia detenedora en sus desplazamientos, teniendo siempre en cuenta las condiciones climticas a las que estn acostumbrados los prisioneros de guerra y, en ningn caso, las condiciones de traslado sern perjudiciales para su salud. La Potencia detenedora de los prisioneros de guerra est obligada a atender gratuitamente a su manutencin y a proporcionarles gratuitamente la asistencia mdica que su estado de salud requiera. Todos los prisioneros debern ser tratados de la misma manera por la Potencia detenedora, sin distincin alguna de ndole desfavorable de raza, de nacionalidad, de religin, de opiniones polticas u otras fundadas por criterios anlogos. Por lo tanto, todos los transportes de prisioneros heridos, debern acogerse a lo acordado en este Convenio y cumplirlo escrupulosamente.
4. TRANSPORTE DE NIOS Ante la situacin de traslado de un enfermo o herido peditrico se deber tener en cuenta que estos pacientes presentan constantes vitales distintas al adulto.
67
Frecuencia cardiaca (por minuto) Menor de 1 ao: 120-140 De 1 a 5 aos: 100-120 De 5 a 12 aos: 80-100 Adulto: 80-90 Frecuencia respiratoria (por minuto) Menor de 1 ao: 30-40 De 1 a 5 aos: 20-30 De 5 a 12 aos: 15-20 Adulto: 12-15 Tensin arterial sistlica Menor de un ao: 70-90 mmHg De 1 a 5 aos: 80-90 mmHg De 5 a 12 aos: 90-110 mmHg Adultos: 120 mmHg Deberemos usar un lenguaje claro y con trminos comprensibles para ellos, sin mentir, pero procurando no asustarlos. Antes de realizar una maniobra debemos simularla para que ellos entiendan qu vamos a hacer, informando y pidiendo permiso a los padres o tutores, y si es posible, contar con la colaboracin de estos. Es importante mantener la temperatura corporal, especialmente en el lactante, cubriendo la cabeza si es necesario y asegurarnos que oxigena con normalidad. El recin nacido y el lactante presentan cierta inmadurez de su sistema inmunolgico, por ello hay que mantener condiciones ptimas de limpieza y asepsia en todos los cuidados que se le practiquen. Si se puede, el traslado del nio se efectuar con la compaa del adulto responsable del mismo. Intentar que vaya distrado y valorar la necesidad real de la colocacin de un collarn cervical, ante el riesgo de agitacin que le puede producir el hecho de ponrselo. Debemos prestar atencin al control de sus constantes vitales, sin atosigar, y evitar especialmente la prdida de los accesos venosos. 5. TRANSPORTE DE EMBARAZADAS La mujer embarazada sufre un aumento del volumen sanguneo, de unos dos litros aproximadamente, que afecta al gasto cardiaco y por lo tanto, aumenta la frecuencia cardiaca (de 10 a 15 pulsaciones por minuto).
El diafragma se eleva de forma progresiva durante el embarazo, por lo que el corazn se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba; la tensin arterial suele sufrir ligeras modificaciones, siendo ms baja en el primer trimestre, igualndose en el segundo y elevndose en el tercer trimestre. Asimismo aumenta la demanda de oxgeno. En cuanto a la posicin de traslado, debido al aumento de tamao del tero, cuando la mujer est en posicin decbito supino el tero cae hacia atrs, para reposar sobre la columna vertebral y los vasos adyacentes, sobre todo la vena cava inferior y la aorta. Esta compresin trae como consecuencias: Descenso del volumen sanguneo que va a bombear el corazn (descenso del gasto cardiaco) Descenso de la presin arterial, originando la prdida de conocimiento. Disminucin del flujo sanguneo hacia el tero. Este cuadro se denomina sndrome de hipotensin supina. Para prevenir ste sndrome, colocaremos a la paciente gestante en posicin decbito lateral izquierdo (tumbada sobre su lado izquierdo), especialmente si se encuentra en su tercer trimestre Ante una embarazada que ha sufrido algn tipo de traumatismo, deberemos estar atentos a una posible rotura de bazo, rotura de tero y posibles consecuencias sobre el feto (el sufrimiento o la muerte del feto). Si el pronstico materno est en juego, prevalece siempre sobre el pronstico del feto. El traslado se realizar siempre con oxgeno y la conduccin durante el traslado ser muy prudente. 6. TRANSPORTE DE ANCIANOS Ante un paciente geritrico, tendremos en cuenta algunas consideraciones derivadas del proceso de envejecimiento. Estos pacientes normalmente presentan disminucin de la agudeza visual, y frecuentemente presbiacusia, lo que supone una merma en su visin y audicin. Pueden presentar un aumento en el tiempo de reaccin y dificultad en la marcha. Es importante mencionar que estos pacientes tienen disminuido el reflejo fisiolgico de la sed y por otro lado, un porcentaje alto de pacientes geritricos tienen elevado el umbral del dolor. Cuidado al valorar las lesiones, estos pacientes pueden no reflejar el dolor ante lesiones que la mayora de personas sienten como muy dolorosas.
68
Ante el traslado de un enfermo geritrico actuaremos tranquilizndolo, explicndole antes lo que le vamos a hacer, esforzndonos por comunicarnos con l. Estos pacientes son especialmente sensibles con su intimidad y sus objetos personales. Mantendremos al paciente abrigado, ya que son muy sensibles a las bajas temperaturas y evitaremos que realice grandes esfuerzos.
7. TRANSPORTE DE ENFERMOS PSIQUITRICOS Lo primero es descartar lesiones orgnicas (alteraciones o patologas que pueden hacernos creer, que cualquier alteracin del nivel de conciencia debida a stas, sean consideradas patologas psiquitricas), reconocer situaciones de riesgo, y evaluar la posibilidad de su traslado hacia un centro psiquitrico para una evaluacin ms detallada. A veces, la crisis marca un sntoma gua, que es aqul sntoma o cortejo sintomtico, que refleja el aspecto ms relevante de la urgencia, y que es el que hay que tratar para un mejor control del enfermo. As ser distinta una agitacin que se acompaa de ideas paranoides claras, de la agitacin irracional con sudoracin que puede deberse a una hipoglucemia. Antes de mantener un contacto directo con el enfermo deberemos conocer el suceso que se nos plantea y los datos que nos puedan facilitar a cerca de los antecedentes psiquitricos del paciente (va policial, va familiar), para poder valorar la situacin a la que nos debemos enfrentar. Aunque la actitud ante el enfermo puede variar, dependiendo de la patologa que presente y de los sntomas que manifieste, en un primer momento nuestra actitud ha de ser distante y seria, sin invadir el espacio fsico del paciente. Estableceremos un dilogo, respetuoso y afectuoso, escuchando atentamente (sobre todo si se trata de un paciente dispuesto a colaborar). Siempre que nos encontremos con un paciente que pueda presentar algn trastorno psiquitrico, se debe solicitar que el paciente sea valorado por un facultativo, porque l es quin legalmente puede ordenar un traslado forzoso del paciente a un centro hospitalario. Podremos pedir apoyo policial para facilitar la labor, y una vez solicitado el apoyo facultativo, tendremos que valorar al paciente, siguiendo una serie de puntos principales: Acercamiento: no se deben criticar las manifestaciones del paciente. Aceptacin: el paciente tiene derecho a expresarse libremente. Empata: se ha de ser capaz de comprender el mundo del paciente.
Congruencia: para que el paciente confe en el personal sanitario, nuestro comportamiento verbal y no verbal han de ser congruentes. Respeto: nos centraremos en la necesidad del paciente, aunque su disminucin lo haga difcil. Tendremos que hacer un examen mental del paciente. La pauta que tendremos que seguir, ser la mera observacin a travs de: el aspecto fsico del paciente, su lenguaje, el nivel de atencin y consciencia, su estado afectivo y de nimo, su orientacin y por ltimo, la forma y el contenido del pensamiento. No actuaremos y nos mantendremos al margen hasta la presencia policial y la de la unidad de soporte vital avanzado, en las siguientes situaciones: Evidencia o sospecha de la existencia de un arma (blanca o de fuego) Rechazo del paciente hacia nosotros. Si existen posturas contradictorias entre los familiares o amigos con respecto a nuestra actuacin. 8. TRANSPORTE DE BAJAS CONTAMINADAS POR AGENTES NBQ, EN CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD Un incidente NBQ (Nuclear, Biolgico o Qumico) es la emisin de un agente o material NBQ o la diseminacin de Material Txico Industrial en el ambiente, independientemente de la causa que lo provoque. El lanzamiento y dispersin de los agentes o materiales NBQ puede efectuarse con diversos medios tales como: misiles, aeronaves de todo tipo, artillera de campaa, aerosoles de difcil deteccin, etc. Obtener el material necesario para la produccin de armas nucleares requiere de una gran infraestructura y avanzada tecnologa, solo en posesin de determinados pases con programas nucleares. Estas armas, as como sus componentes principales, aunque es poco probable, podran adquirirse de forma indirecta por otras naciones, o bien por facciones o grupos terroristas de diferente signo para incrementar su potencial ofensivo contra sus adversarios. La fabricacin de agentes o productos qumicos para su uso hostil sera posible a cualquier nivel con slo disponer de una infraestructura qumica no excesivamente desarrollada. El actual desarrollo de la biotecnologa abre nuevas posibilidades a la amenaza biolgica tanto respecto a sus efectos, como a la posibilidad de tratamientos y vacunas para reducir los mismos. Los agentes biolgicos se pueden crear en
69
industrias y centros de investigacin avanzados tcnicamente, pero tambin se pueden producir en instalaciones de pequea entidad difciles de localizar. Por otra parte, el proceso de industrializacin generalizado que se est desarrollando, supone un aumento del nmero de industrias qumicas, biolgicas e instalaciones nucleares por todo el mundo. El peligro potencial de muchas de estas industrias, normalmente agrupadas en extensas reas prximas a los grandes ncleos de poblacin, hace posible la emisin de materiales o sustancias txicas en el medio ambiente, como resultado de un accidente, de acciones blicas o acciones de organizaciones terroristas. Todo esto hace que debamos estar preparados para acometer este peligro potencial tambin desde el punto de vista del transporte sanitario. BAJA POR CONTAMINACIN RADIACTIVA: La radiacin inicial y la radiacin residual producirn distintos tipos de efectos sobre el personal, que van a depender principalmente del tipo y cantidad de radiacin y del tiempo de exposicin, efectos que pueden variar desde la muerte inmediata hasta un riesgo contra la salud a largo plazo. Una vez detectado el tipo e intensidad de la radiacin, evacuar en el menor tiempo posible fuera de la zona caliente. El personal de rescate deber portar el Equipo de Proteccin Individual (EPI), protegiendo especialmente la va area, por la posibilidad de contaminacin de partculas radioactivas en suspensin. BAJA POR CONTAMINACIN BIOLGICA: Los agentes biolgicos se pueden diseminar en el ambiente de diferentes formas. Su empleo ms eficaz sera por va area, mediante su diseminacin en forma de aerosol penetrando por las vas respiratorias. Otras formas de diseminacin son la contaminacin de alimentos y agua de consumo, y el empleo de vectores. Los agentes biolgicos son mucho ms rentables que los qumicos y los materiales radioactivos, ya que cubren una mayor superficie de terreno y sus efectos tienen una persistencia mayor. El tiempo transcurrido desde la contaminacin biolgica hasta su deteccin y posterior identificacin, ser de gran importancia con respecto a los efectos producidos por el mismo. El personal de rescate deber extremar la proteccin de la va area y el uso de los necesarios elementos de proteccin barrera. BAJA POR CONTAMINACIN QUMICA: Tanto los agentes qumicos de guerra como los txicos qumicos industriales (TIC,s) pueden afectarnos a travs de un arma qumica, un dispositivo de dispersin (QDD) o un accidente fortuto, y constituyen un claro ejemplo de posibilidad de transferencia de la contaminacin en funcin de sus caractersticas fsico qumicas. Los agentes qumicos pueden clasificarse por sus efectos sobre el personal, en agentes letales si producen la muerte, y en agentes incapacitantes cuando slo producen una incapacidad ms o menos transitoria.
Por sus efectos fisiolgicos los agentes letales se clasifican en: Sofocantes o neumotxicos: Atacan al tejido pulmonar produciendo edema pulmonar. El ms caracterstico es el Fosgeno, agente extremadamente voltil y no persistente. La exposicin ante este agente sin la proteccin fsica adecuada, puede producir alteraciones cardiacas y respiratorias. Vesicantes o dermotxicos: Producen profundas quemaduras. Nerviosos o neurotxicos: Particularmente txicos, relacionados qumicamente con compuestos organofosforados. Pueden ser absorbidos por cualquier superficie corporal. Cuando se liberan por medio de vaporizadores o aerosoles pueden ser absorbidos a travs de la piel, ojos y vas respiratorias. La muerte sobreviene por fallo respiratorio. El personal de
Control de la contaminacin qumica externa en una baja transportada en un saco de bajas
Control de la contaminacin qumica en una baja vlida
70
rescate ante un inminente ataque con neurotxicos, deber ingerir, una vez autorizado por el mando, bromuro de piridostigmina para prevenir los efectos de este tipo de agentes. En caso de resultar afectados por ellos, debern utilizar los autoinyectores de atropina y oxima que tienen en dotacin. Proceder a la descontaminacin inmediata y colocarse el EPI completo. Txicos cianurados o hemotxicos: Producen sus efectos al interferir en la oxigenacin de las clulas. La va de entrada normal es la inhalacin. La muerte normalmente se produce por fallo respiratorio. Los agentes incapacitantes o incapacitantes psquicos, producen perturbacin transitoria en el comportamiento del individuo afectado, que puede durar varios das
Consideraciones previas
Proteccin del personal de rescate
Actuacin sobre el afectado
Otros
PELIGRO BIOLGICO
Contaminados y/o infectados
Descontaminacin inmediata. Desvestido y Proteccin respiratoria proteccin va area. Evitar transferencia Evacuacin en equipos de contaminacin. y EPI. dotados con sistemas de depresin o saco de bajas. El agente diseminado determina uso de EPI y/o mscara con filtro especfico o (*) ERA. Neurotxicos: Pretratamiento con bromuro de piridostigmina Descontaminacin inmediata. Desvestido y Administracin de antdoto (en Evitar transferencia neurotxicos) o de la contaminacin tratamiento mdico Secundaria. especfico. Evacuacin en saco de bajas o con sobrepresin.
PELIGRO QUMICO
Contaminacin lquida? Determinar tipo de agente, estado fsico y concentracin.
* Equipo de respiracin autnomo
Evacuacin sanitaria en cpsula de aislamiento
Consideraciones previas Contaminado y/o irradiado, PRIORITARIO: PELIGRO deteccin de RADIACTIVO intensidad y tipo de radiacin.
Proteccin del personal de rescate
Actuacin sobre el afectado Descontaminacin inmediata. Desvestido, y proteccin va area y piel. Evacuacin en saco de bajas o con sobrepresin
Otros
Tiempo, distancia y blindaje. Proteccin va area y EPI.
Conttaminacin no exime de primeros auxilios.
Ante un incidente o ataque NBQ , es imprescindible establecer los protocolos de transporte de bajas contaminadas ( en saco NBQ o con cualesquiera disponible ). Se realizar el control de la contaminacin y en funcin del tipo de contaminante, se proceder a la descontaminacin operativa previa a su traslado hacia la unidad sanitaria designada, en este caso la Estacin Sanitaria de Descontaminacin NBQ-ESDNBQ, al objeto de evitar la transferencia de la contaminacin al conjunto de la cadena de rescate En traslados de enfermos confirmados de padecer enfermedades infectocontagiosas, se establecer, si es posible, la obligatoriedad de utilizar vehculos sanitarios con separacin fsica entre la cabina y el habitculo, e incluso, para una mayor proteccin, los vehculos debern estar dotados de filtros de alta eficacia biolgica (filtros HEPA) para impedir la posibilidad de contagio desde el interior del vehculo hacia el exterior. Adems se deber reducir al mnimo el uso de aparatos generadores de aerosol o humidificadores, y proteger las superficies interiores con cobertores plsticos impermeables de un solo uso, debido al riesgo que supone la deposicin/adherencia de las partculas infecciosas sobre las distintas superficies. As mismo, casos como el atentado con gas Sarn en Tokio, el 21 de marzo de 1995, nos demostraron la existencia de la transferencia de la con-
71
taminacin de un agente qumico de guerra, entre los afectados y la cadena de rescate, al resultar afectados por la contaminacin algunos integrantes de los equipos de emergencias y personal de los hospitales donde fueron atendidos. En cuanto a los dispositivos de aislamiento para evacuacin, actualmente se dispone de dispositivos de un solo uso o de varios usos descontaminables, con capacidad de operar a presin atmosfrica normal, en condiciones de sobrepresin (si queremos evitar la entrada de contaminacin al interior del dispositivo) o de depresin (si queremos evitar que el aire que hay en el interior salga, sin ser filtrado), de acuerdo a las necesidades que se precisen. Estas condiciones se consiguen con dispositivos motorizados que impelen o extraen aire del interior. La principal diferencia es que los ltimos deben tener una estructura rgida que impida el colapso de la estructura hacia el interior. En todos ellos el aire que sale del interior est filtrado y por tanto, libre de contaminacin. En el mercado hay sistemas bivalentes que permiten trabajar con sobrepresin o depresin, segn estn dispuestos los filtros en el interior o en el exterior del dispositivo.
9. TRANSPORTE DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Cuando debamos realizar el traslado de un paciente con enfermedad transmisible, deberemos tener en cuenta todo lo anteriormente expuesto sobre el transporte sanitario de pacientes confirmados de padecer enfermedad infectocontagiosa, siempre teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y su va de transmisin.
Cmara de aislamiento biolgico (depresin)
En el siguiente cuadro podemos observar algunos ejemplos de los diferentes niveles de proteccin, en relacin a la enfermedad que presente el paciente a trasladar.
72
GLOSARIO Protocolo: Texto anexo a un tratado internacional. Conjunto de procedimientos especficos establecidos en un plan. Pediatra: Rama de la medicina que estudia las enfermedades caractersticas de los nios y su tratamiento. Geriatra: Parte de la medicina que estudia la vejez y sus trastornos. Gestante: Embarazada.
Psiquiatra: Parte de la medicina que estudia las enfermedades mentales. TTD: Vacuna antitetnico-diftrica. HVA+B: Vacuna antihepatitis A y B. Hostilidad: Conflicto armado entre pueblos o ejrcitos. Combatiente: Cada uno de los soldados que componen un ejrcito. Constantes vitales: Serie de parmetros que nos permiten comprobar el estado clnico del paciente (frecuencia cardiaca o pulso, temperatura corporal, tensin o presin arterial, frecuencia respiratoria, etc.). FC: Frecuencia cardiaca. FR: Frecuencia respiratoria. TA Sistlica: Tensin arterial sistlica. Lactante: Nio mayor de 28 das de vida hasta los 2 aos de edad. Sistema inmunolgico: Es un sistema de estructuras y procesos biolgicos en el interior de un organismo, que protege contra enfermedades identificando y matando clulas patgenas y tumorales. Accesos venosos: Vasos sanguneos utilizados con fines diagnsticos y teraputicos. Volumen sanguneo: Cantidad total de sangre. Gasto cardiaco: Volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto. Agudeza visual: Capacidad del sistema de visin para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con unas condiciones de iluminacin buenas. Presbiacusia: Prdida progresiva de la capacidad para or altas frecuencias, debido al deterioro producido en el sistema auditivo generado por la edad, principalmente a nivel del odo interno y de nervio auditivo. Sntoma: Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que reconoce como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad (percibido solo por el paciente). Signo clnico: Cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo. Cortejo sintomtico: Varios sntomas. Patologa: Enfermedad. Vector biolgico: Agente generalmente orgnico que sirve como medio de transmisin de un organismo a otro causndole una enfermedad.
73
AUTOEVALUACIN 1. Indica la respuesta correcta: a. Un incidente NBQ es la emisin de un agente o material NBQ o Material Txico Industrial en el ambiente, independientemente de la causa que lo provoque. b. Ante la evacuacin de una baja por contaminacin biolgica, el personal de rescate deber extremar la proteccin de la va area y el uso de los necesarios elementos barrera. c. Las respuestas a y b son correctas. 2. Tenemos que evacuar a una paciente embarazada, qu posicin es la indicada para dicho traslado? a. Decbito lateral derecho. b. Decbito lateral izquierdo. c. Decbito supino. 3. Indica qu respuesta corresponde a una de las Medidas Universales de Proteccin para realizar el transporte sanitario: a. Estar vacunado contra el VIH. b. Llevar siempre puestos los guantes desechables. c. Mantener la distancia de seguridad.
BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Defensa. Ejrcito de Tierra Espaol. Mando de Adiestramiento y Doctrina. OR7-004 (2. ed.) Orientaciones. El Derecho de los Conflictos Armados, Tomo 1 cap. 9, Los aspectos sanitarios en el derecho de los conflictos armados, y Tomo 3 cap. 4, Normas relativas a la proteccin de las vctimas de los conflictos armados. Madrid: Ministerio de Defensa. (02-11-2007). 2. SAMUR-Proteccin Civil. Departamento de Proteccin Civil. Seccin de Formacin. Formacin Tcnico en Emergencias Mdicas, Nivel Bsico. Mdulo 5. Madrid: SAMUR-Proteccin Civil. (2006). 3. Ministerio de Defensa. Ejrcito de Tierra Espaol. Mando de Adiestramiento y Doctrina. OR5-017 Orientaciones. Defensa NBQ. Madrid: Ministerio de Defensa. (02-112007). 4. Pita Pita, Ren. Agentes Neurotxicos de Guerra. Toxicologa y Tratamiento. Madrid. Ren Pita 2002. 5. Cique Moya, Alberto. Evacuacin Sanitaria en Condiciones de Bioseguridad. Emergencias, 2007;19:144-150. 6. Cique Moya Alberto Emergencias NBQ. Pautas de Intervencin Sanitaria. Editorial Marbn 2009:125-137.
OBJETIVOS 1. Comprender las Funciones y determinar las responsabilidades de los distintos miembros de la tripulacin. 2. Conocer las partes bsicas de las aeronaves de ala rotatoria y los procedimientos de seguridad de embarque y desembarque. 3. Conocer y aplicar las medidas de seguridad para que no comprometer al personal ajeno a la tripulacin de la aeronave el desarrollo de la misin. 4. Conocer los conceptos y bases del transporte aeromdico y de la transferencia de heridos. 5. Conocer y saber realizar las diferentes configuraciones ms habituales en los Helicpteros. (SA-330/CH47) 6. Conocer y cumplimentar la documentacin sanitaria en el procedimiento de la Aeroevacuacin.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 9 OPERACIONES CON MEDIOS AREOS DE ALA ROTATORIA
COMPETENCIAS 1. Trabajar en un entorno seguro tanto en tierra como en vuelo con aeronaves de ala rotatoria. 2. Realizar las diferentes configuraciones dependiendo del nmero de heridos y de las caractersticas de la aeronave. 3. Realizar correctamente un procedimiento de transferencia de pacientes. 4. Ejecutar correctamente el procedimiento de embarque y desembarque de una aeronave de ala rotatoria. 5. Cumplimentar adecuadamente la documentacin necesaria en la Aeroevacuacin. 6. Determinar los factores que influyen en el medio aeronutico. PALABRAS CLAVE Comandante de Aeronave Medidas de Seguridad Trasferencia de heridos Configuraciones Documentacin
75
1. CONCEPTOS En el desarrollo de operaciones con aeronaves de ala rotatoria es importante tener claros una serie de conceptos para el personal ajeno a la aeronave y as no comprometer la seguridad de la aeronave y de su personal. Comandante de Aeronave Sus Funciones y responsabilidades vienen reguladas en el TITULO IV DE LAS RROO del Ejrcito del Aire. Ser responsable de la operacin segura del helicptero y de la seguridad de sus ocupantes. Tendr autoridad para dar todas las rdenes que considere oportunas con el fin de proteger la seguridad del helicptero y de las personas o de los bienes que en l se transporten. Tendr autoridad para desembarcar a cualquier persona o cualquier parte de la mercanca que, en su opinin, pueda representar un peligro potencial para la seguridad del helicptero o de sus ocupantes. Todas las personas transportadas en helicptero obedecern todas las rdenes lcitas dadas por el comandante con el propsito de garantizar la seguridad del helicptero y de las personas o bienes que se transportan en el mismo. Es nicamente el Comandante de la aeronave quien determina la posibilidad o no de realizar una misin requerida, los parmetros de vuelo, la idoneidad de los lugares de aterrizaje y despegue y cualquier aspecto que pueda afectar o influir al vuelo. Tripulante Areo Forma parte de la tripulacin de la aeronave, y como tal reunir unas condiciones psicofsicas (CIMA) adems de haber recibido un plan de instruccin especfico para esa aeronave que le familiaricen tanto con la aeronave como con las operaciones que esta misma pueda desarrollar. Pasajero Es un ocupante ocasional de la aeronave que debe recibir siempre un briefing previo al vuelo (Salidas de emergencia, chaleco salvavidas). No forma parte de la tripulacin. Equipo Mdico de Vuelo Mdico y/o Enfermero de Vuelo, tiene la responsabilidad del Acto Mdico/ Asistencial que se realice con el paciente y tiene la ltima palabra en las ac-
tuaciones mdicas/asistenciales que se realicen en dicho paciente. Tiene la capacidad de solicitar del Comandante de la aeronave aquellas actuaciones que sean necesarias para la atencin del paciente en vuelo, quedando siempre stas supeditadas a la aprobacin del Comandante quien determinara si son posibles o no en base a la seguridad de la aeronave y sus pasajeros (desfibrilar, embarque de ms equipo del convencional al helicptero). 2. PARTES BSICAS DE UN HELICPTERO (Modelo SA-330 HD-19 PUMA)
3. ORIENTACIN DE UN HELICPTERO EN VUELO Procuraremos realizar comunicaciones en lenguaje convenido (Indicativo, orientacin helicptero (respecto al morro del helo no respecto a nuestra posicin y con referencias horarias, abecedario fontico).
76
4. MEDIDAS DE SEGURIDAD EN OPERACIONES CON HELICPTEROS 4.1. EMBARQUE Y DESEMBARQUE EN LA AERONAVE Prohibido Fumar Mantngase fuera del rea de aterrizaje u operacin del helicptero (Radio mnimo de 50 metros) Asegrese de hacerse ver y no se acerque hasta que la tripulacin se lo indique. Mantngase siempre a la vista del piloto
Tanto para entrar o salir del helicptero espere siempre a alguien de la tripulacin de la aeronave que le marcar el camino para aproximarse o alejarse al helicptero y hgalo siempre agachado.
CH-47 Embarque trasero. Supervisado por Tripulante de Aeronave
Extremar estas precauciones en los casos de tomas en polvo o en misiones nocturnas. El peligro de acercarnos a los rotores sin verlos aumenta.
Evite la zona trasera de la aeronave (rotor de cola), salvo en el CH-47 que embarcar por detrs y el principal peligro est en el rotor delantero.
Evite acercarse al helicptero descendiendo por una ladera o alejarse descendiendo por ella.
77
Si por cualquier motivo ha de rodear el helicptero, hgalo siempre con el consentimiento del piloto y siempre por la parte delantera. Salvo en Chinook.
Tenga especial cuidado en los vuelos que se realicen con puertas abiertas. Cualquier objeto (papel, envoltorio) que manipule puede salir por la puerta e irse a los rotores. Identifique las salidas de emergencia (puertas y ventanas lanzables) y no las manipule de no ser necesario.
Nunca utilice en las proximidades del helicptero prendas o gorras que puedan ser voladas por la accin del rotor del helicptero Si carga herramientas u otros objetos largos (camilla), hgalo siempre horizontalmente (por debajo de la cintura), nunca verticalmente o sobre el hombro.
El Ojo de Buey es la salida ms importante en el caso de vuelco del Helicptero
Si se conecta a la malla de las comunicaciones. Tendr precaucin de no pisar comunicaciones y usarlas solo cuando sea necesario. 4.3. EMBARQUE Y DESEMBARQUE DE HERIDOS Si forma parte de un grupo de personas, deben embarcar y desembarcar todos por el mismo lugar y de uno en uno. Se seguirn todas las precauciones anteriormente citadas. Los procedimientos especficos en TO/ZO no se tratarn en este captulo. Empaquetamiento y Transferencia del herido Si el paciente est en el campo, mantendremos a este protegido en todo momento del rebufo del helicptero hasta el momento en el que procedamos a su embarque. Las mantas que puedan llevar irn siempre envolviendo al paciente y ste a su vez sujeto por los cinturones de la camilla. Toda manta sirius que no est colocada de esta manera se retirar. 4.2. DURANTE EL VUELO Permanezca con el cinturn o el arns abrochado durante todo el vuelo y no lo suelte sin permiso de la tripulacin. Utilice cascos protectores y/o tapones para los odos. Y Recuerde que no est permitido fumar. Si se marea volando lleve bolsa o solictela.
78
Los sueros salvo indicacin expresa del mdico se cerrarn y se sujetarn con la cinta abdominal de la camilla La botella de oxigeno ir colocada entre las piernas. Toda documentacin mdica ser llevada en mano por el personal mdico o encargado de transferencia del herido. Si el paciente va intubado, habr una persona exclusivamente para sujetar el tubo y que no se desplace durante su embarque En la transferencia del herido trataremos de aportar por escrito preferentemente (se puede anotar con un rotulador sobre el pecho o zona visible del paciente), lesiones que presenta, medicacin administrada/ hora y constantes vitales que ha tenido o tiene. Las trasferencias verbales a pie de helicptero y con los rotores en marcha suelen ser muy complicadas y demoran tiempo.
Embarque del paciente que se encuentra en ambulancia La Ambulancia permanecer alejada de la zona de toma del Helicptero. El paciente permanecer dentro de la ambulancia hasta que tome el Helicptero. Puertas y Ventanas cerradas y esperarn a la parada de rotores para aproximarse y se situarn siempre a la vista y segn el esquema.
Foto cedida por Cap. Enf. Cristina Gonzlez
Embarque del paciente Se realizar con la cabeza en el sentido de la marcha Habr una sola persona que coordine el embarque y todo el equipo estar atento a sus seas. Se pararn las veces que sea necesario para que el personal se pueda recolocar y evitar as movimientos descontrolados o forzados que puedan ocasionar la cada del paciente o material que este pueda portar (Tubo endotraqueal, sueros). Siempre que sea posible se har la transferencia del herido con los rotores parados.
79
5.1. CONFIGURACIONES DE HELICPTEROS Al variar los distintos roles que adoptan nuestros helicpteros suelen tener una configuracin para su rol principal y otras configuraciones para otros tipos de misiones que puedan desarrollar. En este manual se contemplarn las configuraciones del un helicptero HD-19 Puma SA-330 (podra ser extrapolable a un SuperPuma o Cougar) y la configuracin de un Chinook CH-47. 5.1.1. SA-330
Configuracin mltiples vctimas o CASEVAC Permite trasladar hasta 6 heridos leves, ya que la asistencia sanitaria a pacientes crticos estara limitada por el espacio para poder asistir al que ocupa el primer y ltimo nivel adems del personal sanitario necesario
Las cintas tensoras de las camillas van sujetas al suelo de helicptero y al techo del Helo, donde hay un bolsillo y quedan alojadas cuando no se estn utilizando. Configuracin de Transporte de Tropas en transportines 16 Hombres, las mochilas irn alojadas debajo de los asientos. En caso de declararse emergencia en el helicptero todos los pasajeros debe de tener su asiento con su cinturn de seguridad y los equipos trincados. Configuracin de rescate (SAR Search and Rescue) Todo el material va perfectamente trincado y estivado para que en caso de accidente no salga despedido, golpee a la tripulacin u obstruya salidas de emergencia. Al ir contra los mamparos aumenta la habitabilidad de la bodega de carga. La camilla OTAN va sujeta con dos cinturones de seguridad y en el momento de recepcin o asistencia al paciente se soltarn los cinturones y se tensarn los flejes de la camilla OTAN El material va suspendido en el aire para que no se estropee en los vuelos de entrenamiento en los que el rescatador sube mojado.
80
Configuracin MEDEVAC/TACEVAC
5.1.2. CH-47. CHINOOK Configuraciones de Transporte de tropas
33 Asientos
55 Asientos
6.1. 9 LNEAS Y OTRA DOCUMENTACIN El 9 lneas es un formulario rellenado en el BOC al recibir y aprobar la salida MEDEVAC. En este formulario, el solicitante de la evacuacin proporciona los datos necesarios para preparar la misma. Incluye datos sobre seguridad en zona y datos de los paciente/s. Sobre el 3er nivel se monta una barra auxiliar donde se trincan con bridas los equipos de electromedicina. 2 niveles asistenciales constituidos por camilla OTAN, Camilla Cuchara de embarque y desembarque del paciente, manta americana. En el ltimo nivel se lleva debajo de OTAN un tablero espinal. Contra el mamparo de la derecha, se lleva saco de cadveres que protege colchn de vaco y bomba se succin). Las botellas de oxigeno van bien alojadas y trincadas individualmente contra el suelo del helicptero. Mochilas de Soporte Vital Avanzado tambin van sujetas con mosquetones hasta el momento en el que el personal sanitario reciba al paciente y se libere de los cinturones de los asientos para sujetarse con carretes de inercia a su arns personal y al suelo del helo. Al no estar certificada la aeronave y el desfibrilador para las desfibrilaciones en vuelo, ests quedan supeditadas a su uso con el helicptero en tierra.
EJEMPLO DE DOCUMENTACIN MDICA RELATIVA AL PACIENTE
81
GLOSARIO Desfibrilar: Descarga elctrica de alto voltaje que se realiza con un desfibrilador. CIMA: Centro de Instruccin de Medicina Aeroespacial. TO/ZO: Teatro de operaciones/Zona de Operaciones CASEVAC: Casualty Evacuation MEDEVAC: Medical Evacuation TACEVAC: Tactical Evacuation
AUTOEVALUACIN 1. El principal responsable de la operacin segura del helicptero y de la seguridad de sus ocupantes ser: a. El Mecnico de vuelo b. El Comandante de Aeronave c. El Equipo Sanitario
2. Si se dirige a un helicptero con una camilla OTAN, como transportar esta: a. Sobre el Hombro b. Es indiferente siempre c. Siempre horizontal y por debajo de la cintura 3. Acaba de tomar tierra un helicptero y est con el rotor en marcha esperando para que embarque al paciente. a. Me aseguro de que me han visto los piloto/s y espero su seal para aproximarme b. Como ya s que no debo aproximarme por el rotor de cola, procedo directamente a aproximarme al helicptero aunque no me hayan visto la tripulacin de helicptero. c. Si el paciente tiene fro lo tapo simplemente por encima con una manta
82
BIBLIOGRAFA
1. Us Army Fm 8-10-6 Medical Evacuation In A Theater Of Operations, Tactics, Techniques, And Procedures, 31 October 1991. 2. Reales Ordenanzas del Ejrcito del Aire (RD 494/1984, de 22 de Febrero). Disponible en:http://www.ejercitodelaire.mde.es/estatico-webea/ficheros/45461234F087E 73FC1257157003E3491ordenanzasea.pdf [ltimo acceso Febrero de 2011]. 3. Tte Enf Olivera Garca J.M, Tte Enf Morn Martn C, Tte Enf Rodrguez Lrida A.J, Tte Enf Martnez Brias J.J, Alf Enf. Goslbez Ripoll J.F, 801 Escuadrn de FF.AA. Protocolo de Material Sanitario; 2004. 4. Federal Aviation Administration. US Department of Transportation. Safety in and around helicopters; 1997.
OBJETIVOS 1. Conocer el material sanitario, de oxigenoterapia y aparataje de los vehculos sanitarios. 2. Correcta utilizacin de los medios disponibles. 3. Detectar posibles anomalas. 4. Control y mantenimiento del material. 5. Conocer cules son los productos ms utilizados de limpieza para el material y equipamiento de los vehculos sanitarios. 6. Mejorar la calidad asistencial. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 10 MANTENIMIENTO Y REPOSICIN DE LA DOTACIN SANITARIA DE LA AMBULANCIA
1. Ser capaz de conocer y manejar con soltura el material sanitario, de oxigenoterapia y aparataje. 2. Revisar el correcto funcionamiento de todo el material del vehculo sanitario. 3. Abastecer el vehculo con los suministros necesarios. 4. Mantener una correcta higiene de la zona asistencial. PALABRAS CLAVE Ambulancia asistencial bsica y avanzada Equipo de oxigenoterapia Ventilacin mecnica Limpieza Desinfeccin Esterilizacin
84
MANTENIMIENTO Y REPOSICIN BSICO DE LAS DOTACIONES DE LA AMBULANCIA El mantenimiento y dotacin de la ambulancia es sumamente importante para el desarrollo de las actividades del equipo sanitario que lo constituye. Tanto que es lo primero que se realiza antes de comenzar un servicio o cambio de guardia. Siendo responsabilidad de todo el equipo el control y la reposicin de material y equipo. La revisin de la ambulancia puede dividirse en dos partes: Control mecnico. Control sanitario. El control del mantenimiento mecnico de la ambulancia corre a cargo del conductor y es responsabilidad suya la revisin de los niveles (agua, aceite, lquido de frenos, combustible, etc.) todo ello para asegurar el correcto funcionamiento de la ambulancia durante un servicio; dando parte de cualquier anomala que difiera de su normal funcionamiento, tales como ruidos anmalos, luces fundidas, niveles deficientes, incorrecto funcionamiento de sistemas, puertas, etc. El registro del control puede llevarse segn diferentes sistemas de registros como esquemas, listas, etc. Pero ste siempre ser necesario. El control sanitario de la ambulancia corre a cargo de todo el equipo sanitario, debiendo repartirse las tareas entre los miembros del equipo para agilizar la ejecucin de ste. La revisin sanitaria de la ambulancia puede dividirse en dos partes: Control de los equipos. Control de los materiales. El control de los equipos consiste en la comprobacin del correcto funcionamiento de los distintos sistemas y aparatajes sanitarios de la ambulancia, tales como el respirador, succionador de secreciones, desfibrilador, laringoscopio, sistema de oxigenoterapia, equipos de inmovilizacin (frulas, collarines, camillas, inmovilizador de columna, etc.) debiendo comprobar a su vez que dispone de ella y/o material fungible o no que utiliza el equipo tales como los parches del desfibrilador o bolsas para el aspirador de secreciones. El control de los materiales fungibles es todo aquel control tanto en cantidad como en caducidad de materiales sanitarios como son vendas, gasas, material de venopuncin y fluidoterapia, sondas vesicales o aspiracin, etc. El control de la medicacin se refiere a la revisin de los medicamentos tanto en cantidad como en caducidad, tales como sueros, diferentes ampollas de medicacin, desinfectantes, etc. Todos los controles realizados en la ambulancia deben de ser registrados posteriormente a ste y repuesto todo el material y medicacin que fuera nece-
sario. El registro puede realizarse conforme a diferentes formatos, pero siempre ser necesario llevar un registro de lo que se tiene en la ambulancia antes de cada servicio o cambio de guardia. Todas las ambulancias asistenciales tanto bsicas como avanzadas debern de llevar un equipo mnimo que consistir en: Calefaccin y aire acondicionado. Camilla y bancada con posibilidad de posicionarla en trendelemburg, antitren, deslizamiento lateral as como sus correspondientes rales de deslizamiento. Bolsas de desecho y contenedores de materiales punzantes. Equipos de inmovilizacin: frulas, camilla de cuchara, collarines de varias tallas y ajustables, silla plegable. Sbanas, mantas. Cuas y botellas de plstico para excrecencias. Sistemas de oxigenoterapia con tomas de oxgeno rpida, caudalmetros con caudal mximo de 15 litros/minuto, humidificadores, balas de oxgeno de 2000 litros, dispositivos de administracin de oxgeno peditrico y adulto. Aspirador de secreciones con aspiracin de entre 30 mm Hg y 300 mm Hg con diferentes sondas de aspiracin. Maletn facultativo: esfingomanmetro, termmetro, fonendoscopio, caja de instrumental de curas (pinzas, tijeras, porta agujas. Etc.) paos estriles tanto fenestrados como no, rasuradoras, guantes estriles y gasas, compresas, alcohol, povidona yodada, agujas u jeringas de diferentes modelos, angiocatteres de diferentes tamaos, sondas vesicales y nasogstricas, sueroterapia y medicacin bsica. Maletn de primeros auxilios: vendas, gasas estriles, tijeras, esparadrapo de diferentes medias y materiales, algodn, guantes estriles y no estriles, povidona yodada, gel lubricante, oxigenoterapia con baln de reanimacin, mascarillas de oxigenoterapia tanto adultas como peditricas, cnulas orofarngeas (guedel), sistemas de aspiracin manual y sondas orofarngeas, mascarillas venturi y bala de oxgeno de 800 litros. Las ambulancias asistenciales avanzadas adems de lo descrito anteriormente llevarn: Equipamiento cardiovascular: Desfibrilador con ECG, con su correspondiente servidumbre (cables, bateras, parches, gel conductor, rasuradoras, papel, etc.), con posibilidad de marcapasos y cardioversin.
85
Angiocatteres de diferentes calibres, llaves de tres pasos, sistemas de macro y microgoteo. Compresores de goma. Fonendoscopio y esfingomanmetro. Glucmetro y tiras. Equipamiento respiratorio: Equipo de oxigenoterapia descrito anteriormente. Respirador automtico, adulto y neonatal acoplado a la incubadora. Tubos de intubacin oro y nasotraqueal de diferentes medidas. Laringoscopio con diferentes medidas de palas, pilas, y bombillas de repuesto, pinzas magill. Tubos de drenaje torcico y vlvulas de Heimlich. Equipos de cricotirotoma. Equipamiento traumatolgico: Material de inmovilizacin descrito anteriormente. Sistema de extricacin e inmovilizador de columna. Material quirrgico variado. Suturas de diferentes modelos y materiales. CONTROL Y REPOSICIN DE LOS NIVELES MNIMOS DE OXIGENOTERAPIA El control y reposicin de la oxigenoterapia es un punto importante en la revisin de la ambulancia y el equipo sanitario. Dado que se debe asegurar un mnimo de oxgeno que permita la asistencia sanitaria durante una intervencin y/o evacuacin del paciente. Para ello debemos asegurarnos de que la ambulancia est provista de las botellas correspondientes (mnimo 2 balas de oxgeno de 2000 litros, y con fecha de timbrado dentro de plazo), las adecuadas canalizaciones sin obstrucciones o fugas, el correcto funcionamiento de las llaves de pasos, caudalmetros, manmetros de presin, vasos humidificadores y conexiones. La presin de las botellas debe ser la correcta. Para su comprobacin abriremos la llave de paso de la botella cerrando previamente las dems salidas para evitar prdidas innecesarias; seguidamente leeremos la presin marcada por los manmetros debindose encontrar esta en la zona marcada de color verde por su parte ms alta, de no ser as y situarse la aguja en la zona roja o prxima a ella se proceder a su sustitucin. Para la sustitucin de las botellas procederemos a cerrar la llave de la botella y abrir las llaves de salida del oxgeno a fin de vaciar el circuito y disminuir la presin de ste a la presin atmosfrica; seguidamente se proceder a soltar la conexin de la botella con el circuito de oxgeno, y las sujeciones que pudiera tener sta, con la precaucin de que no se caiga, puesto que su peso es elevado. Posteriormente se proceder a su montaje en sentido inverso, es
Otro equipamiento: Equipo de sondaje nasogstrico, sondas, lubricante, jeringas, agua destilada, esparadrapo, bolsas colectoras, jeringas de 50cc., guantes estriles, fonendoscopio. Todos los equipos descritos en los diferentes sistemas, deben ir identificados segn la normativa estandarizada de coloracin siendo sta: Rojo: circulatoria en adultos. Azul: va area en adultos. Verde: material de trauma en adultos. Amarillo: genrico de pediatra.
86
decir, estibaremos la botella a las sujeciones, conectaremos la salida de la botella con el circuito, con la precaucin de no apretar mucho la rosca si sta dispone de ella, y comprobaremos la presin de los manmetros como se describi arriba. Es conveniente asegurarse que la botella nueva est correctamente precintada a fin de garantizar su capacidad total, siendo nosotros quienes rompamos el precinto. Los vasos humidificadores, deben encontrarse limpios y con agua destilada entre las marcas de nivel de mximo y mnimo, de no ser as se proceder a su limpieza y llenado. CLCULO DE LA RESERVA DE OXGENO El clculo de la reserva de oxgeno disponible es importante a la hora de atender a un paciente con necesidad de oxigenoterapia a fin de saber qu tiempo va a ser til la botella de que disponemos segn los litros por minuto que se suministre al paciente con el fin de planificar las acciones posteriores. Para ello se usa la siguiente frmula: Litros disponibles= volumen de la botella x presin del manmetro Es decir, si disponemos de una botella de 3 litros con una presin de 150 bares, dispondremos de V= 3lx150 Bar= 450 litros de oxgeno. Ahora para saber qu tiempo nos durar la botella en uso, deberemos conocer el flujo al que estamos administrando el oxgeno, indicado ste por el caudalmetro, siendo la frmula: Minutos de duracin= litros disponibles/ litros por minuto administrados Es decir, en el supuesto anterior que disponemos de 450 litros de oxgeno, si estuviramos administrndolos a 5l/min. Tendramos una autonoma de (450 litros disponibles/ 5 litros por minuto de administracin) de 90 minutos. MANEJO DE LAS BOTELLAS DE OXGENO, GAFAS NASALES Y MASCARILLA VENTURI OXIGENO Es un gas en condiciones normales de Presin y Temperatura. Constituye el 21% aproximadamente del aire que respiramos, siendo un gas muy reactivo. Su almacenamiento se realiza en botellas especficas a tal fin bajo presin a 15C.
PARTES DE LA BOTELLA Timbrado, en l aparece la fecha de la prueba de presin y el volumen de la botella en litros. Grifo de la botella. Manorreductor. Para reducir la presin del oxgeno antes de que llegue al paciente. Se une a la botella por un racor. Caudalmetro, unido al manorreductor, regula el flujo de 0 a 15 litros/minuto. Humidificador, recipiente con agua unido al caudalmetro humidifica el oxgeno. Se recomienda usar equipos desechables, si no lavado con agua y jabn y desinfeccin cada 24 horas. Tubo de conexin de la fuente de oxgeno al sistema de inhalacin. CONEXIN DE LA BOTELLA DE OXGENO Conectar manorreductor. Cerrar vlvula del flujo de oxgeno. Abrir llave de la botella. Visualizar el manmetro de presin. Marcar flujo de oxgeno. Seleccionar Fi O2 de la mascarilla.
DESCONEXIN Cerrar llave de la botella. Quitar mascarilla al paciente. Abrir el flujo a tope para vaciar el sistema. Observar manmetro a 0. Quitar manorreductor
PRECAUCIONES EN SU MANEJO Alejar las fuentes de inflamacin del material y tubo de oxgeno: No fumar cuando se manipule, esto se aplica a actuantes y curiosos. Utilizar el oxgeno a ms de 2 metros de cualquier fuente de calor.
87
Alejar las materias fcilmente inflamables: No engrasar ni lubrificar el equipo. Cuidado con las pinturas de camuflaje y los mecnicos, pueden producirse quemaduras. No exponer nunca la botella a una temperatura superior a 50 C. No calentar la botella. No almacenar cerca de una fuente de calor. Tener cuidado no dejar aparcada la ambulancia al sol. Almacenamiento y transporte. Evitar el transporte en vehculos no especficos. Mantener las botellas bien amarradas y protegidas, para impedir su cada. Manorreductor Caudalmetro Grifo
Suministran oxgeno puro al 100%, se mezcla con el aire inspirado por el paciente, y como resultado se obtiene una concentracin de oxgeno variable dependiendo del dispositivo utilizado. Gafas nasales, administracin de oxgeno a una Fi O2 de 24 a 40% de oxgeno, a un flujo de hasta 6 l/min.
Vaso humidificador Tubo de conexin
Mascarilla tipo venturi, puede suministrar una FiO2 de 0,35-0,50 (35%50%) de oxgeno con flujos de 5-10 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mnimo de 5 litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario al acumulo de aire espirado en la mscara. Se deben tomar precauciones cuando se utiliza una mscara simple, pues, su empleo a largo plazo puede ocasionar irritacin en la piel y lceras de presin. Durante el periodo de alimentacin el paciente debe utilizar cnula de oxgeno para evitar hipoxemia.
Mascarilla
SISTEMAS DE INHALACIN USADOS PARA PACIENTES CON RESPIRACIN ESPONTNEA 1. Cnula o gafas nasales 2. Mascarilla Venturi. 3. Mascarilla de oxgeno simple con reservorio
Mascarilla con reservorio, Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4-0,7 (40%-70%). Las mscaras de no reinhalacin de oxgeno son similares a las mscaras de reinhalacin parcial, excepto, por la presencia de una
88
vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las mscaras de no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 10 litros por minuto y aportan una FiO2 de 0,6-0,8 (60%-80%).
Fi 02 (Proporcin de oxgeno en el aire): 100% u otra seleccionada. Presin: presin mxima que puede alcanzar el sistema. TI/TE. Relacin entre la duracin de tiempo de inspiracin y expiracin. OTRAS.
Tubuladuras. Son las conexiones entre el respirador y el paciente suelen ser largas y flexibles y la conexin distal que conecta la tubuladura con el tubo endotraqueal, que va a los pulmones del paciente.
NOCIONES BSICAS DE VENTILACIN MECNICA Y PREPARACIN DE VENTILADORES MECNICOS VENTILACIN MECNICA Consiste bsicamente en sustituir la funcin ventilatoria del paciente, mediante respiracin artificial, introduciendo un volumen de oxgeno puro o mezclado con aire en los pulmones, esperar que ste sea espirado y volver a introducir de nuevo otra embolada de aire. Se aplica utilizando un aparato mecnico llamador respirador o ventilador. VENTILADORES MECNICOS Son bombas de insuflacin peridica, que sirven para introducir oxgeno o mezcla de aire y oxgeno a travs del tubo endotraqueal, permitindonos disponer de un reanimador ms. Consta de un aparato donde se regulan los parmetros seleccionados: FR. (Frecuencia respiratoria): nmero de insuflaciones por minuto. VT. (Volumen Tidal): volumen de oxigeno/aire de cada insuflacin. VM. (Volumen minuto): FR x VT MANEJO DE LOS VENTILADORES Conocer la colocacin y extraccin del ventilador en la ambulancia. Saber conectar la fuente de oxgeno al respirador, tanto dentro como fuera. Comprobar que el respirador funciona correctamente conectado a una fuente de oxgeno y estn todos los accesorios. Comprobar la fuente de oxgeno y avisar si se agota Controlar que el tubo corrugado no tira del tubo endotraqueal. Estar atento a la alarma del respirador. Desconexin del tubo del paciente Obstruccin del tubo por secreciones Falta de oxgeno en la botella o botella cerrada. Limpieza y desinfeccin de las conexiones entre respirador y paciente Cargar las bateras o revisar las pilas si dispusiese de ellas.
89
LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA ZONA ASISTENCIAL La limpieza del vehculo y material que se utiliza en la labor asistencial, es una tarea de gran importancia tanto para los profesionales sanitarios, como para los pacientes crticos, pues evitamos contagios e infecciones nosocomiales (adquiridas a travs del equipo usado para su cuidado). LIMPIEZA Proceso de eliminacin de restos orgnicos de una superficie, la suciedad interfiere en cualquier tcnica de desinfeccin y esterilizacin. Para esta labor debemos tomar precauciones personales como uso de guantes siempre, y cuando sea necesario mascarillas, gafas, traje de proteccin. Despus de cada servicio cambiaremos las sbanas y mantas usadas, desechar el material fungible en el contenedor designados, desmontar y desinfectar el equipo no fungible, el equipo electromecnico se limpia de acuerdo con las especificaciones del fabricante, limpiar la camilla si no hay vertidos contaminados con leja, si y hay vertidos contaminados con una solucin germicida, viricida y esporicida, esto es vlido tambin para suelo y paredes. Ventilar la ambulancia abriendo puertas y ventanas durante al menos 5 minutos. Cambiar el agua del humidificador del oxgeno con agua esterilizada. Semanalmente y de forma rutinaria desmontar y retirar el material y aparataje para limpiar ms a fondo, tambin sobre cajones, estanteras, agarradores, tiradores, y zonas de difcil acceso. DESINFECCIN Es el proceso de eliminacin de microorganismos patgenos de una superficie inanimada con excepcin de las esporas. Dependiendo de su intensidad y eficacia ejercen acciones letales (bactericidas, viricidas, fungicidas), en otros casos dificultan o inhiben el crecimiento (bacteriostticos, fungistticos, virustticos). Agentes qumicos desinfectantes. Se definen como sustancias capaces de destruir en 10 o 15 minutos los grmenes depositados en una superficie o material, alterando lo menos posible el sustrato donde residen. Deben reunir las siguientes condiciones. Alto poder germicida. Amplio espectro. Gran poder de penetracin.
Facilidad de aplicacin. No ser txico. Estabilidad tras su disolucin. No estropear los materiales sobre los que se aplica. Escaso coste.
ESTERILIZACIN Destruccin radical de todos los microorganismos, incluidas sus formas de resistencia (esporas). Los agentes qumicos utilizados vendran a ser los mismos que en la desinfeccin a mayor concentracin, y permitiendo un tiempo superior de contacto con el material. AGENTES QUMICOS Glutaraldehdo. Capacidad para destruir esporas, puede considerarse como estirilizante, no es corrosivo y mantiene su actividad en presencia de materia orgnica. Puede provocar irritacin en la piel en caso de contacto y de los ojos. Alcohol. Se utilizan dos compuestos el alcohol etlico y el isoproplico. El alcohol al 70% es un desinfectante sin capacidad esporicida, su uso repetido deteriora plsticos y gomas. Compuestos clorados (leja). Su actividad germicida se considera til en la limpieza de suelos y paredes de la ambulancia, as como en la camilla y silla de transporte. Como inconveniente tiene el que se inactiva por materia orgnica y su corrosividad. Cloruro de benzalconio. Posee escasas cualidades como desinfectante. En cambio sus propiedades emulsionantes y espumantes le confieren utilidad como detergente, para el lavado de material. Perxido de hidrgeno (Agua oxigenada). Como desinfectante tiene escaso poder, pero gracias a su mecanismo de accin, posee utilidad en la eliminacin de restos orgnicos y sangre. Posteriormente el material requerir desinfeccin ms enrgica. Povidona iodada (Betadine). Es bacteriosttico o bactericida dependiendo de la concentracin utilizada y destruye las esporas de clostridium. Las soluciones son poco estables y pierden su actividad con rapidez. Se inactiva en presencia de materia orgnica. Detergentes. No son desinfectante, pero son excelentes agentes de limpieza gracias a su accin emulsionante, arrastran la suciedad. Los jabones convencionales quedarn incluidos en este grupo.
90
GLOSARIO Antitrendelemburg: Paciente tumbado en decbito supino, con la camilla en un plano inclinado de 45 respecto al suelo, con la cabeza ms elevada que los pies. Est indicada en problemas respiratorios. Angiocatter: Dispositivo utilizado para conseguir acceso a una va venosa. Amplio espectro: Con capacidad para destruir toda la gama de microorganismos que componen la flora patgena, en un tiempo de accin relativamente corto. Esfingomanmetro: Aparato para medir la presin arterial. Frulas: Aparatos rgidos o flexibles, construidos de diferentes materiales, los cuales previamente almohadillados, se aplican sobre los miembros lesionados, para inmovilizarlos. Fonendoscopio: Instrumento que intensifica los sonidos de la auscultacin. Fluidoterapia: Utilizacin de fluidos como tratamiento. Fungible: Que se consume con el uso. Hipoxia: Dficit de oxgeno en los tejidos. Hipoxemia: Dficit de oxgeno en la sangre. Trendelemburg: Paciente tumbado en decbito supino, con la camilla en un plano inclinado de 45 respecto al suelo, con los pies ms elevado que la cabeza. Pao fenestrado: Pao estril con una abertura circular u ovalada en el centro. Utilizado habitualmente para realizar suturas.
AUTOEVALUACIN 1. Qu es cierto respecto al clculo de la reserva de oxgeno? a. Litros de oxgeno disponibles = Volumen de la botella x Presin del manmetro. b. No se puede calcular. c. Minutos disponibles = volumen de la botella/ Presin del manmetro. 2. En la ventilacin mecnica cul de estas afirmaciones es correcta: a. Consiste bsicamente en sustituir la funcin ventilatoria del paciente. b. Se aplica utilizando un aparato mecnico donde se pueden regular diferentes parmetros respiratorios. c. Todas son correctas. 3. Respecto a las tcnicas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, seala la respuesta incorrecta: a. Slo con la esterilizacin se consigue la destruccin radical de todos los microorganismos incluidos las esporas. b. La limpieza es la eliminacin de restos orgnicos e inorgnicos de una superficie. c. La desinfeccin y la esterilizacin consiguen la destruccin de las esporas.
91
BIBLIOGRAFA
1. Margaleff Blas, A. Prez Olmo, J.L. (2008). Transporte sanitario asistido. Fernndez, D. Aparicio, J. Prez, J. Serrano, A. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate (2. ed.) (pp. 67-76), Madrid: Arn. 2. Prez, E. Fernndez, A. (1996). Auxiliar de enfermera (2. ed.). Aravaca (Madrid): McGraw-Hill. Interamericana, Manual de Tcnico de transporte, SEMES, Castilla la Mancha.
MDULO 3 APROXIMACIN Y PRIMEROS AUXILIOS EN COMBATE
OBJETIVOS 1. El alumno aprender cmo aproximarse a un herido en combate. 2. Conocer y las diferentes fases asistenciales en el tratamiento inicial del herido. COMPETENCIAS 1. El alumno ser capaz de atender al herido en combate desde que se produce la baja hasta depositarla en un escaln asistencial superior.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 11 MOVIMIENTO DEL PERSONAL SANITARIO EN COMBATE: APROXIMACIN INICIAL Y TRANSPORTE DEL HERIDO EN COMBATE
PALABRAS CLAVE Baja de Combate Establilizar Analgesia Control de Hemorragia
94
INTRODUCCIN Como sanitario de combate en el campo de batalla actual, ustedes experimentarn una gran variedad de condiciones no experimentadas previamente. Si tienen formacin previa en los servicios civiles de emergencia mdica tienen una buena base, pero deben saber que las normas que se aplican en los mismos no son comparables a las que deben aplicar en un ambiente hostil. El Ejrcito de EE.UU. tuvo la necesidad de buscar fuera de las normas civiles para conseguir que los sanitarios de combate se enfrentasen a situaciones que antes ni siquiera haban pensado. Estas tcnicas se denominan Atencin tctica a las vctimas de combate (TC3). Los tres objetivos de la asistencia tctica a la baja en combate son: Impedir muertes evitables (estabilizar la baja). Prevenir mayores prdidas (evitar nuevas bajas). Completar la misin. Este enfoque se basa en un principio muy importante: LA MISIN TIENE PRIORIDAD, lo cual generalmente choca con una atencin mdica adecuada. Adems, una actuacin mdica correcta en el momento no oportuno puede traer como consecuencia mayor nmero de bajas. Es decir, correcta praxis mdica puede ser igual a error tctico. Los factores que influyen en la atencin de heridos en combate son los siguientes. a. El fuego enemigo. Puede dificultar la asistencia a las vctimas. b. Limitaciones de Equipo Mdico y material. Usted slo tiene lo que lleva con usted. c. Un tiempo muy variable de evacuacin. En la comunidad civil, la evacuacin puede ser de menos de 25 minutos, pero en el combate, la evacuacin puede demorarse varias horas. d. Consideraciones tcticas. A veces, la misin tendr prioridad sobre la atencin mdica. e. Transporte de bajas. El transporte para la evacuacin puede o no estar disponible. Debe conseguirse la superioridad area antes de que los recursos areos de evacuacin movilizados. Adems, la situacin tctica decide cuando se puede realizar la evacuacin. Por otra parte, los factores ambientales pueden dificultar o impedir que los medios de evacuacin puedan alcanzar a sus vctimas.
FASES DE LA ATENCIN Para entender las diferencias entre la asistencia a la emergencia civil y la asistencia tctica en el combate, hay que empezar por decir que en el combate la asistencia de divide en tres fases: a. Cuidados bajo el fuego. Es la atencin prestada por el soldado sanitario en el lugar de la lesin, mientras l y la vctima estn todava bajo el fuego enemigo. El equipo mdico disponible est limitado al propio del soldado combatiente y al del soldado sanitario en sus bolsas de ayuda mdica. Siempre, y sin excepcin se utilizar primero el material del combatiente, y no el del sanitario, ya que si ste resultase herido, habra consumido su propio material de cura. b. Atencin en el campo de batalla. Es la atencin prestada por el soldado sanitario una vez que l y la vctima ya no estn bajo el fuego enemigo. Tambin se aplica a situaciones en las que se produce una lesin, pero no hay fuego hostil. El equipo mdico disponible es an limitado al desplegado en el campo por el personal sanitario. El tiempo necesario para evacuar a los heridos a un centro de tratamiento mdico puede variar considerablemente. c. Cuidados durante la evacuacin de los heridos en combate. (CASEVAC) Es la atencin prestada a la vctima una vez que ha sido recogido por una aeronave, vehculo o barco. En esta fase ya estn disponibles ms recursos de personal y material sanitario. CUIDADOS BAJO EL FUEGO FUEGO, FUEGO, FUEGO! Qu tiene que ver con disparar con el soporte vital en combate? Se puede decir: LA VICTORIA ES LA MEJOR MEDICINA! Victory is the best medicine !! La potencia de fuego proporcionada por el personal sanitario puede ser esencial a la hora de conseguir la superioridad tctica. Conseguir la supresin de fuego hostil puede disminuir el riesgo de lesiones al personal y minimizar las lesiones adicionales a los soldados lesionados pre-
95
viamente. La mejor ofensiva en el campo de batalla es la superioridad de fuego. Hay poco tiempo disponible para prestar asistencia, y puede ser ms importante suprimir al enemigo que detenerse a atender a las vctimas. La situacin tctica es la que dicta cuando y cuanta asistencia se puede proporcionar. Cuando se solicita una evacuacin mdica (MEDEVAC), una situacin tctica no segura puede impedir que se lleve a cabo la evacuacin. El personal sanitario puede tener que ayudar a devolver el fuego en lugar de detenerse a atender a las vctimas. Esto puede incluir a soldados heridos que an sean capaces de luchar. Los soldados heridos que sean incapaces de luchar y que estn expuestos al fuego enemigo deberan avanzar tan rpido como sea posible para ponerse a cubierto. Si no hay ninguna cobertura disponible o el soldado herido no puede moverse para cubrirse, debe quedarse en el suelo y sin moverse (hacerse el muerto). La siguiente figura muestra una situacin trgica. Un marine est herido en la calle. Un sanitario intenta de llegar en su rescate, junto con un segundo marine. El fuego enemigo contina en la zona y el primer sanitario cae gravemente herido. El compaero del sanitario se pone a cubierto. Finalmente, despus de controlar el fuego enemigo, el primer Marine herido es rescatado y el sanitario inicial sufre una lesin permanente.
La moraleja es que cuando estamos bajo el fuego enemigo, no podemos permitirnos el lujo de correr a ciegas en una zona de peligro para rescatar a un compaero cado. Si lo hacemos, puede haber ms soldados heridos o muertos al intentar rescatar a los heridos. El personal sanitario es limitado y, si se lesiona o es herido, no hay otro personal sanitario disponible hasta el momento en el que puedan evacuarse los heridos. En esta situacin, el personal sanitario actuar como mnimo por binomios. Si el herido est consciente nos podr indicar de donde proviene el contacto con el enemigo para poder iniciar fuego de cobertura eficaz. Se informar al herido de que vamos a ir a rescatarlo. Si el herido no est consciente deberemos observar de donde proviene el contacto. Antes de abandonar nuestra cubierta debemos tener claro cul va a ser nuestro plan de actuacin (que integrante del binomio dar la cobertura de fuego continua mientras el otro realiza las mnimas acciones necesarias para salvar la vida del herido), y debemos llevar preparado el material de rescate necesario, mejor de forma estandarizada, para no tenernos que parar a buscar si es necesario utilizar material de nuestro compaero. Una vez realizadas las mnimas acciones que salvan vidas, volveremos llevando al herido con nosotros. Todas las acciones que realicemos durante la asistencia bajo el fuego, si es posible las haremos sin soltar la mano que empua el arma, y si tenemos que soltarla, intentaremos ofrecer el menor blanco posible hacia el contacto. Asimismo NUNCA retiraremos el chaleco antifragmentos /antibalas ni el casco al herido. No intentar recuperar el equipo de la Baja a menos que contenga algo que sea crtico para la Misin (transmisiones), pero s coger el arma y la municin de la baja si es posible, para evitar que el enemigo la use contra nosotros. Qu acciones realizaremos con el herido bajo el fuego? Comenzaremos con las modificaciones del clsico ABCD para el combate: AyB No se intentar el control definitivo de la va area ni se tratarn los trastornos de la ventilacin, por la necesidad de poner a la baja a cubierto tan rpido como sea posible.Los problemas de las vas respiratorias en general juegan un papel mnimo en las bajas en combate. Tomando los datos de Vietnam se aprecia que los problemas de las vas respiratorias estn presentes en slo el uno por ciento de las muertes en combate, la mayora por lesiones maxilofaciales. Las heridas penetrantes en cuello no necesariamente requieren inmovilizacin espinal.
96
Diversos estudios han demostrado que slo el 1,4 % de los heridos en combate presentan lesiones penetrantes de cuello y de ellos muy pocos se han beneficiado de la inmovilizacin de la columna. An as los collarines rgidos cervicales ajustables deberan llevarse en una de las bolsas por si pudieran ser necesarios en otra fase de la asistencia, o en otro tipo de traumatismos (cada desde altura, rappel, accidentes de trfico) en los que si puede estar indicado, a menos que el peligro de fuego directo constituya una amenaza superior a criterio del personal sanitario. C La Prioridad n. 1 es el control inmediato de la hemorragia externa con riesgo vital. La exanguinacin por heridas en las extremidades es la causa principal de muerte evitable en el campo de batalla. Fue la causa de muerte en ms de 2.500 bajas en Vietnam que no tenan otras heridas. El control de la hemorragia es importante ya que la lesin de un vaso importante puede provocar shock hipovolmico en un plazo breve de tiempo. Cules son las opciones en esta situacin? Vendaje Vendaje compresivo Torniquete El vendaje hemosttico ideal debe tener ciertas caractersticas: Debe detener grandes hemorragias arteriales y venosas en dos minutos desde su aplicacin. Debe estar listo para su uso, sin necesidad de mezclas ni de especial preparacin. Fcil de aplicar sobre la herida por el propio combatiente, o el sanitario, con un mnimo entrenamiento. Debe ser ligero y duradero. Estable al menos dos aos a temperatura ambiente, Estable a temperaturas extremas Seguro en su utilizacin sin riesgo de mayores lesiones titulares ni de transmisin de enfermedades por la sangre. Debe ser barato.En la fase bajo el fuego, el tiempo que se tarda en colocar un vendaje puede ser excesivo, ms an si se pretende que sea lo suficientemente compresivo para cohibir la hemorragia. Adems las lesiones
pueden ser tales que no sea suficiente con un vendaje, o estar en localizaciones muy proximales que impidan el vendaje. Por lo tanto, el torniquete es la mejor opcin. El uso de torniquete de forma temporal para detener el sangrado es esencial en este tipo de vctimas. El torniquete est desaconsejado en el medio civil. Sin embargo, es la eleccin inicial ms razonable para detener una hemorragia severa cuando se est sometido a fuego directo o si hay que movilizar a la vctima, como suele ser el caso. Adems es difcil mantener la presin directa en la herida durante el movimiento de la baja. Por otro lado, el uso de un torniquete temporal puede permitir que el soldado herido pueda continuar luchando. El dao por isquemia del miembro es raro si el torniquete se mantiene menos de 60-90 minutos. Solo hay que pensar en que a menudo se mantienen durante horas en algunos tipos de ciruga. Solo hay que valorar la relacin riesgo/beneficio (Miembro/Vida). Como ejemplo se puede citar el estudio del Comandante Mdico Beekley, del 31 CSH. Durante 12 meses recogi datos de 71 bajas tratadas con torniquete. Un 10% falleci a pesar del mismo. En un 28% de los casos el torniquete fue innecesario o inefectivo. Se salv a 44 casos por los Torniquetes (62%). No se objetivaron casos en que el uso de torniquete provocara prdida del miembro afectado. La necesidad de acceso inmediato a un torniquete en este tipo de situaciones deja claro que todos los soldados en misiones de combate deben tener un torniquete adecuado, como el torniquete aplicacin en el combate (CAT) disponible en una ubicacin estndar en el equipo de combate y que los soldados de estar entrenados en su uso.
97
En resumen, bajo el fuego: Abrir fuego No hacerse el hroe Encontrar refugio para uno mismo y para la baja Detener la hemorragia externa con riesgo vital con un torniquete o un vendaje hemosttico si procede. ASISTENCIA EN EL CAMPO DE BATALLA La asistencia en el campo de batalla se distingue de la atencin de la bajo fuego por tener ms tiempo disponible para proporcionar atencin sanitaria y un nivel menor de riesgo de fuego hostil.El tiempo disponible para prestar asistencia puede ser muy variable. En algunos casos, la atencin puede consistir en un tratamiento rpido de las heridas con riesgo de volver a sufrir fuego hostil en cualquier momento. El tiempo de evacuacin sigue siendo variable de minutos a varias horas.Si una vctima de una explosin o una lesin penetrante se encuentra sin pulso, sin respiracin u otros signos de vida, no se debe intentar la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Los intentos de reanimar a las vctimas de este tipo han resultado ser intiles, incluso en el entorno urbano, donde la vctima se encuentra en las proximidades de un centro especializado. En el campo de batalla, el intento de tratar con RCP las vctimas en parada cardiorrespiratoria se paga con prdidas adicionales de vidas, ya que tanto los mdicos como los combatientes se exponen a riesgos adicionales por fuego hostil. Slo en el caso de trastornos no traumticos, tales como hipotermia, ahogamiento o electrocucin, se debe considerar la RCP. Las bajas con una alteracin del nivel de conciencia deben ser desarmados de inmediato. Esto proporciona una medida de seguridad adicional para los sanitarios, ya que cuando la vctima se despierte o recupere la conciencia puede confundirnos con el enemigo. La evaluacin inicial debe consistir en valoracin de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin. AyB El oxgeno puede no estar disponible en esta fase. Las botellas de oxgeno y el equipo necesario para su administracin puede ser demasiado pesado para que sea factible su uso en el campo de batalla. Las heridas abiertas de la pared torcica traumtica deben cerrarse con un apsito oclusivo sin necesidad de mantener abierto uno de los cuatro laterales,
ya que esto es difcil de hacer en un entorno de combate. Si est disponible, se puede usar un sello torcico de Asherman.
El neumotrax a tensin debe tratarse inmediatamente con una aguja de descompresin torcica, ya que es la segunda causa de muerte prevenible en el campo de batalla.
C El sanitario debe ahora abordar todos los sitios de sangrado importante no controlados previamente. Slo debe quitar el mnimo de ropa necesaria para exponer y tratar las lesiones, tanto por las limitaciones de tiempo como por la necesidad de proteger al paciente de los extremos ambientales. El sangrado significativo se debe cohibir lo ms rpidamente posible utilizando un torniquete como se describi anteriormente. Una vez que lo permita la situacin tctica, se debe considerar a aflojar el torniquete y utilizar la presin directa, vendaje compresivo, o un polvo hemosttico (QuikClot) para controlar cualquier hemorragia adicional. No se debe quitar completamente el torniquete, slo se debe aflojar y dejar en su lugar. Si la hemorragia contina, el torniquete se debe volver a apretar. El acceso a una va intravenosa debe ser el siguiente paso. Aunque el ATLS de soporte vital avanzado en trauma recomienda dos vas de gran calibre (14-16 g) el catter de eleccin en esta situacin es el de 18 g dado que puede ser ms
98
sencilla su colocacin y permite altos flujos de infusin intravenosa. Este acceso a la va venosa debe garantizarse proximal a las lesiones importantes. Si no se consigue canalizar una va venosa perifrica, debe considerarse la posibilidad de iniciar una va intrasea para administracin de fluidos. En nuestro medio estn disponibles los sistemas BIG 1 y EZ-IO. En otros medios tienen disponible el sistema FAST1. Todos estos sistemas permiten la administracin de lquidos a unos flujos similares a la va intravenosa.
LQUIDOS INTRAVENOSOS La primera consideracin en la seleccin de un fluido de reanimacin es si se debe usar una solucin de cristaloides o coloides. Los cristaloides son fluidos como la solucin salina fisiolgica o lactato de Ringer, donde el sodio es el principal soluto osmticamente activo. Puesto que el sodio finalmente distribuye por todo el espacio extracelular, la mayora de los fluidos en las soluciones de cristaloides permanecer en el espacio intravascular slo por un tiempo limitado. Coloides como Hextend son soluciones en las que las molculas activas son de mayor peso molecular y no pasan fcilmente a travs de las paredes capilares hacia el espacio intersticial. Estas soluciones se mantienen en el espacio intravascular durante un perodo mucho ms largo que los cristaloides. Adems, la
presin onctica de soluciones coloidales puede dar lugar a una expansin del volumen de sangre que es mayor que la cantidad de la infusin. Cualquier herida importante en los miembros o el tronco (cuello, trax, abdomen y pelvis), con o sin prdida de sangre visible o hipotensin, puede requerir una infusin intravenosa. Si hay una prdida significativa de sangre de cualquier herida y la vctima no tiene pulso radial o no est consciente, lo fundamental es detener el sangrado por cualquier medio disponible (torniquete, la presin directa, vendaje hemosttico o en polvo hemosttico). Sin embargo, ms del 90 por ciento de las vctimas sufren lesiones hipotensoras en el tronco que no se corrigen por estas medidas de resucitacin. Estas bajas han perdido un mnimo de 1.500 ml de sangre (30 por ciento de su volumen circulante). Despus de que la hemorragia est controlada en la medida de lo posible, comenzar a 500 ml de coloides. Si el estado mental y pulso radial mejoran, mantener la va y disminuir la velocidad de infusin. Si no hay respuesta en 30 minutos, dar un bolo adicional de 500 ml de coloides y monitorizar los signos vitales. Si sigue sin respuesta despus de 1.000 ml de coloides, hay que priorizar la atencin a otras vctimas con ms posibilidades de sobrevivir. Las heridas torcicas no controladas o las hemorragias intra-abdominales obligan a una rpida evacuacin y a intervencin quirrgica urgente. Si esto no es posible, valorar el nmero de vctimas frente a la cantidad de lquidos disponibles. Si los suministros son limitados o las bajas son numerosas, hay que decidir si se administran o no los lquidos. Una serie de estudios con modelos de hemorragia no controlada han establecido claramente que la reanimacin agresiva con lquidos en una lesin vascular sin reparar no reporta ningn beneficio o resulta por el contrario, en un aumento de la prdida de sangre y/o la mortalidad en comparacin con no aportar lquidos o con la reanimacin en hipotensin. Slo se debe quitar la ropa suficiente como para exponer y tratar las heridas. Se debe tener cuidado para proteger a la vctima de hipotermia. Los heridos pueden sufrir muy rpidamente una hipotermia por la hipovolemia y durante la evacuacin si no van protegidos del ambiente. Es necesario proteger a la vctima envolvindola en una envoltura de proteccin adecuada. ANALGESIA Y ANTIBITICOS El combate es una experiencia aterradora, especialmente si hay heridos. Tranquilizar a la vctima es labor primordial. Esto puede ser simplemente decirle que estamos ah y vamos a cuidar de l. Puede ser tan eficaz como la analgesia en el alivio de la ansiedad y el dolor.
99
Si la vctima es capaz de luchar, el paracetamol va oral es suficientemente eficaz y si es necesario se puede repetir cada ocho horas. Asociado a un antibitico, adems palia el riesgo de infeccin. Si la vctima es incapaz de luchar, se puede administrar 5 mg IV de morfina cada 10 minutos hasta que se logra el control adecuado del dolor. Asegurarse de que existe alguna indicacin visible de tiempo y la cantidad de morfina administrada. Las fracturas se deben inmovilizar como las circunstancias lo permitan. Realizar control del pulso, motor y sensorial antes y despus de inmovilizacin. Los antibiticos deben ser valorados en todas las heridas de combate, ya que este tipo de heridas es propenso a la infeccin. La infeccin es una de las causas principales de la morbilidad y la mortalidad en las heridas sufridas en el campo de batalla.
D. Pantaln neumtico anti-shock (PNA), que puede ser beneficioso para las fracturas de pelvis y ayudar a controlar la hemorragia plvica y abdominal. El PNA est contraindicado en las lesiones traumticas cerebral y torcica). Terminologa en la Evacuacin: CASEVAC MEDEVAC CASEVAC Evacuacin de heridos Evacuacin de la Baja del Campo de Batalla MEDEVAC Evacuacin Mdica Evacuacin sanitaria de la Baja Asistencia durante el CASEVAC En el CASEVAC, puede (o no) que el personal sanitario acompae al pelotn de evacuacin, es decir, que no siempre el herido ir acompaado de personal sanitario durante el traslado, por lo que no se puede confiar en que el personal combatiente le preste atencin sanitaria, ya que lo probable es que no disponga de los conocimientos adecuados. Si el personal sanitario acompaa a la baja generalmente estar actuando en un vehculo tctico, no sanitario. En este caso, tampoco podremos contar con equipo mdico adicional. El objetivo principal en el CASEVAC es sacar las bajas del campo de batalla, NO la asistencia sanitaria en ruta. La misin contina siendo prioritaria frente a la CASEVAC, por lo que la adaptabilidad es la clave. Algo en lo que no solemos pensar a menudo es que los vehculos/aeronaves tcticos tienen restricciones frente al uso de luz blanca. Esto plantea problemas para el uso de ciertos equipos como los Laringoscopios, y tambin para la exploracin de la baja, al dificultarnos la identificacin de la sangre y de las heridas.
CUIDADOS DURANTE LA EVACUACIN En algn momento de la operacin, la vctima ser programada para la evacuacin. Sin embargo, el tiempo de evacuacin puede ser muy variable, desde minutos hasta horas o das. Hay una multitud de factores que afectan a la capacidad de evacuacin de un herido. La disponibilidad de material de transporte, el clima, la situacin tctica, y el cumplimiento de la misin puede modificar la capacidad para evacuar a las vctimas. Las diferencias entre la asistencia en la fase de evacuacin y la prestada en el Campo de Batalla, son escasas. Se resumen principalmente en la existencia personal mdico adicional que puede forma parte de los equipos de evacuacin. Esto puede ser importante por las siguientes razones: 1. El soldado sanitario puede estar entre las vctimas. 2. El soldado sanitario puede estar deshidratado, hipotrmico o dbil. 3. Puede haber mltiples vctimas que superan la capacidad asistencial del soldado sanitario 4. Se dispone de equipos mdicos adicionales para apoyar a los equipos de los que se dispone inicialmente. Este equipo puede incluir: A. pulsioximetria B. oxigenoterapia. C. calentadores de fluidos para calentar lquidos por va intravenosa.
100
Asistencia durante el MEDEVAC El personal sanitario es parte del equipo, es decir, es personal sanitario actuando en un vehiculo designado como vehculo sanitario, por lo que existe equipamiento mdico adicional en el medio de evacuacin Oxgeno Aspiracin Monitorizacin Posibilidad de cambiar la posicin de la Baja (Trendelemburg, anti-T, Sentado, etc.)
ciertas condiciones tcticas, el cuidado del paciente es secundario al cumplimiento de la misin. Finalmente, lo que queremos es el mejor resultado posible para el hombre y para la misin. RESUMEN FASES DE LA ATENCIN BAJO FUEGO 1. 2. 3. 4. FUEGO, FUEGO, FUEGO No control definitivo de la va area No necesaria inmovilizacin cervical Control hemorragia.- TORNIQUETE.
Se puede diferenciar entre MEDEVAC Tctico y MEDEVAC Estratgico. MEDEVAC Tctico.- es el que se realiza dentro del propio teatro de operaciones. MEDIOS: Terrestres Ambulancia blindada (BMR, etc.) Ambulancia ligera (Iveco) Areos Ala rotatoria Ala fija Martimos Lanchas desembarco IM MEDEVAC Estratgico.- Es el que se realiza entre el teatro de operaciones y un destino fuera del mismo, bien a Territorio Nacional o a territorio de Pases Aliados. Lo habitual en estos casos es la evacuacin por medios de Ala Fija, como Aviones Medicalizados. EPLOGO El 90% de las muertes ocurren antes de que la vctima llegue a una instalacin de tratamiento mdico. Dos de las diferencias obvias entre la asistencia en combate y la asistencia en medio civil son las condiciones adversas de la guerra y el hecho de que bajo
EN EL CAMPO DE BATALLA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Si PCR, NO RCP No Oxgeno Control Traumatismo torcico Control Hemorragia (Hemostticos) Va intrasea y coloides Control hipotermia Analgesia.
EVACUACIN 1. Personal Adicional 2. Equipamiento adicional. CASEVAC MEDEVAC
101
GLOSARIO Estabilizacin: actuaciones tendentes a impedir muertes evitables entre las bajas. CASEVAC: evacuacin de la baja del campo de batalla. MEDEVAC: evacuacin sanitaria de la baja. Neumotrax enfermedad producida por la entrada del aire exterior o del aire pulmonar en la cavidad de la pleura. Hipotermia: descenso de la temperatura del cuerpo por debajo de lo normal. Analgesia: falta o supresin de toda sensacin dolorosa, sin prdida de los restantes modos de la sensibilidad. Antibitico.: sustancia qumica producida por un ser vivo o fabricada por sntesis, capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos patgenos (accin bacteriosttica) o de causar la muerte de ellos (accin bactericida). Hemorragia. flujo de sangre de cualquier parte del cuerpo. Hemostasia: detencin de una hemorragia de modo espontneo o por medios fsicos (compresin manual, garrote) o qumicos (frmacos).
AUTOEVALUACIN 1. Usted con su BMR Ambulancia forma parte de un convoy logstico en una misin Internacional. Durante el trayecto la Unidad es atacada con morteros, fusilera y RPG. Tiene conocimiento de que se han producido heridos. Cul es la actitud correcta mientras dura el ataque? a. Mover la ambulancia a zona cubierta y bajar de ella para atender a los heridos. b. Retirarse de la Zona de Muerte. c. Abrir fuego para apoyar a nuestra unidad. 2. En un combate se produce un herido que por sus propios medios no puede ponerse a cubierto. Es preciso rescatarlo para ponerlo a cubierto. Cul es la forma correcta: a. Saldr usted solo confiando en que no ser herido ya que el personal de Sanidad est protegido por los convenios de Ginebra y La Haya. b. No saldr en ningn caso a rescatar al herido. c. Saldr como mnimo en binomio, abriendo fuego de cobertura, realizar con el herido las mnimas acciones posibles mientras se mantiene el fuego y se retirar con el herido. 3. En Afganistn debe recoger a un herido por estallido de mina. La temperatura exterior es de 46C. a. Desnudar completamente al herido en la primera aproximacin a su tratamiento. b. Intentar mantener al herido arropado para prevenir la hipotermia. c. Pondr al mximo el aire acondicionado del BMR para evitar que le suba la fiebre.
102
BIBLIOGRAFA
1. Hemorrhage Control in the Battlefield: Role of New Hemostatic. Hasan B. Alam, MD FACS. MILITARY MEDICINE, 170, 1:63, 2005. 2. Tactical Combat Casualty Care. Prehospital Care in the Tactical Environment.The Committee on Tactical Combat Casualty Care. For Chapter 17: Military Medicine, in The Prehospital Trauma Life Support Manual, Fifth Edition. 21 Feb 2003 Draft. 3. Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. CAPT Butler, LTC Hagmann Military Medicine Supplement. 4. Tactical Combat Casualty Care. Department of Combat Medic Training. Donald L. Parsons. 210-221-4741 DSN 471-4741. 5. Special Operations Forces: Medical handbook .Part 1 Operational issues: Care under fire. Lt Col John Wightman, USAF, MC. 6. Asistencia inicial a la Baja en Combate.- Cte Med Flix Maimir Jan. Publicaciones Ministerio de Defensa. 7. PHTLS: military edition.- Prehospital Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with Thwe Committee on Trauma of The American College of Surgeons.
Todas las imgenes se han obtenido de forma libre a travs de Internet, y en ningn caso se manifestaba existencia de copyright.
OBJETIVOS 1. Realizar una evaluacin correcta de la escena e identificar los riesgos que pongan en peligro la vida del equipo asistencial como del herido. 2. Desarrollar el algoritmo de actuacin universal (PAS+ CABCDE). 3. Realizar una correcta aproximacin al herido tanto en TN como en ZO, minimizando los riesgos. 4. Realizar una EVALUACIN inicial a heridos siguiendo el modelo universal prehospitalario del PHTLS e identificar las lesiones que comprometan la vida del paciente en pocos minutos. 5. Realizar como se realiza la secuencia la monitorizacin de las constantes vitales. 6. Definir y describir cmo ha de realizarse una evaluacin secundaria. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 12 VALORACIN INICIAL DEL HERIDO
1. Establecer las normas de seguridad precisas para asegurar la zona del incidente. 2. Realizar una valoracin inicial y secundaria. 3. Identificar las lesiones que pongan en peligro la vida del paciente y con este criterio solicitar los apoyos necesarios. 4. Realizar una valoracin neurolgica bsica del paciente politraumatizado. 5. Realizar una valoracin bsica de la va area del paciente politraumatizado. 6. Realizar una valoracin bsica de la funcin respiratoria del paciente politraumatizado. 7. Realizar una valoracin bsica del estado hemodinmico del paciente politraumatizado. 8. Realizar una valoracin secundaria (mediante exposicin) del paciente politraumatizado. 9. Realizar las maniobras teraputicas bsicas para asegurar la vida del paciente (SVB) hasta la llegada de una Unidad de SVA. PALABRAS CLAVE Evaluacin inicial Valoracin secundaria Monitorizacin de constantes Puesta en estado de evacuacin Estabilizacin
104
DESARROLLO La evaluacin inicial y secundaria del paciente constituyen la primera atencin del herido, ha de realizarse de un modo rpido y eficaz para poder identificar todas las lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente en los primeros minutos sin descuidar la seguridad del equipo asistencial ni del herido. Durante esta fase adems de identificar estas lesiones comenzar el tratamiento de las mismas atendiendo a la secuencia universal que sigue le Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) C-A-B-C-D-E que posteriormente describiremos. Los pasos de la atencin inicial al politraumatizado son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fase de respuesta o alarma. Fase de aproximacin. Asegurar y evaluar la zona del incidente Valoracin inicial. Valoracin secundaria. Puesta en estado de evacuacin.
Es de vital importancia mantener y asegurar, en todo momento, el enlace por radio para poder facilitar al Mando toda la informacin relativa al siniestro, y a su vez, poder recibir las rdenes, poder realizar teleconsulta o solicitar los apoyos oportunos. NUNCA ha de olvidar que Las comunicaciones en Zona de Operaciones son su seguro de vida. La inspeccin visual del accidente y de los alrededores en busca de otros riesgos que puedan poner en peligro nuestra propia vida, comienza en el momento en que realizamos la aproximacin al punto. Se debern establecer las medidas de autoproteccin necesarias, incluido el uso de guantes para la prevencin de posibles contagios. Como norma fundamental, no se interviene en aquellas situaciones en la que la seguridad del equipo no est garantizada. Recuerde que: debe formar parte de la solucin del problema no convertirse en un problema ms Antes de tomar contacto directo con el incidente ha de transmitir a quien corresponda la confirmacin de los siguientes datos bsicos o a ser posible en un mensaje 9 lneas (ver tema transmisiones): 1. 2. 3. 4. 5. Coordenadas del incidente. Mecanismo de produccin del tipo de incidente. Nmero de heridos. Impresin lesional de los heridos (TRIAGE). Solicitud de los recursos de apoyo necesarios (sanitarios, seguridad, etc.) Nunca lo olvide!! P-A-S (PROTEGER-ALARMAR-SOCORRER)
1. FASE DE RESPUESTA O ALARMA Desde el momento en que se recibe la novedad de un incidente con bajas sanitarias el equipo bsico de asistencia debe ser capaz de activarse y ponerse en marcha en menos de 3 minutos. Esta fase est compuesta de dos subfases: Anlisis de la novedad, en la que se deben recabar todos los datos posibles o los mnimos imprescindibles (localizacin en coordenadas, nmero de heridos, seguridad en zona del incidente, etiologa del mismo). Salida inmediata del recurso ms apropiado a las caractersticas del incidente. 2. EVALUACIN DE LA ESCENA Mientras se realiza el desplazamiento al punto del incidente, el equipo de asistencia bsico debe ampliar y actualizar la informacin sobre el mismo. Una vez nos encontremos en las proximidades del punto, se ha de comunicar la llegada por radio al centro de operaciones o al mando que coordine la intervencin.
3. ASEGURAR Y EVALUAR EL LUGAR DEL ACCIDENTE En TN o incidentes con un nivel de seguridad elevado comporta el despliegue sistemtico de un dispositivo mecnico, ptico y acstico que individualice un peligro existente, evitando con ello nuevos peligros, y proteger as adecuadamente al equipo asistencial. Es necesario previamente un anlisis rpido de las circunstancias en que se produjo el accidente y aplicar unas normas generales de acceso.
105
La seguridad va a venir determinada por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Situacin Tctica y misin asignada. Caractersticas de la zona: carretera, autova, ciudad, curvas. Situacin meteorolgica. Condiciones de luz: da, noche, niebla. Magnitud del siniestro: nmero de heridos, nmero de vehculos. Tipo de accidente y circunstancias especiales: asistencia en ambiente NBQ, bajo fuego, en el transporte de mercancas peligrosas, accidentes con incendio, etc. 2.
Es importante recalcar que llegados al lugar del accidente, y antes de prestar asistencia a las vctimas del mismo, se ha de garantizar la seguridad del personal que va a trabajar en el mismo. Las consideraciones a tener en cuenta son: Situacin Tctica y misin asignada. Nivel de seguridad en la zona, amenazas reales y potenciales, etc. El trfico: flujo de vehculos, densidad y direccin del mismo, posibles desviaciones, y peligros derivados de su interrupcin (especialmente la niebla y con la calzada mojada). La calzada: anchura de la misma, de los arcenes y estado en que ha quedado, posibles derrames de lquidos, direccin del viento, existencia de objetos sobre la misma (ramas, cables, objetos metlicos, cristales, etc.). Riesgos derivados: de la propia naturaleza del accidente o derivados de ste: vehculos incendiados, derrames de lquidos, fugas de gas, cadas de tendidos elctricos, accidentes encadenados. El acceso a los heridos deber realizarse con precaucin, mxime an cuando la causa de las lesiones ha sido un ataque, los heridos pueden encontrarse en shock postraumtico e identificar al equipo asistencial como un agresor. As pues nuestra primera actuacin, consistir en desarmar a los heridos y retirarles cualquier objeto que pueda suponer una amenaza para el equipo interviniente o para el propio herido. El equipo asistencial una vez tomadas las medidas de seguridad oportunas, debe llegar hasta los heridos manteniendo las siguientes medidas: 1. Uniformidad y equipo de autoproteccin: la uniformidad y el equipo de autoproteccin debe emplearse segn las normas establecidas. El equipo debe disponerse, de tal modo que no interfiera en las maniobras de defensa en caso necesario. En zonas donde es posible el contacto con el ene-
3.
4.
5.
migo se establecer un permetro de seguridad inmediata y el arma deber llevarse montada y con seguro, lista para abrir fuego. Autoproteccin: la aproximacin precisar de una breve inspeccin del entorno y de los puntos de abrigo. La aproximacin se realizar reduciendo la silueta, de modo escalonado y preferiblemente con medios de ocultacin. En situacin de combate, la prioridad inmediata es conseguir superioridad de fuego y luego se realizar la atencin de los heridos. Se dispondr la ambulancia en un lugar de rpida salida y a ser posible oculta de las vistas del enemigo. En accidentes civiles nadie debe bajar hasta que la ambulancia no est completamente parada y se haya hecho una rpida inspeccin del entorno. Inspeccin: se realiza al bajarse de la ambulancia y a cubierto, evaluando rpidamente la naturaleza del siniestro, nmero de vctimas, la existencia de amenazas reales y posibles. A continuacin se informar de la posicin y de la informacin que nos solicite el mando. Estacionamiento: la ambulancia se colocar cuando as pueda procederse, protegiendo a la vctima y al equipo asistencial, en un lugar visible (salvo en operaciones) con las seales luminosas encendidas. Obviamente en operaciones militares el uso de las seales luminosas y acsticas estn muy restringidas y generalmente la ambulancia no permanecer visible al enemigo. Balizamiento: se establecern (cuando la situacin lo permita) tres permetros: Interno: de intervencin o rescate. Medio: de base, socorro o asistencia. Externo o de seguridad.
6. Sealizacin: se colocarn (cuando la situacin lo permita) seales que adviertan del peligro a una distancia adecuada del siniestro (150 m) en ambos sentidos de la marcha en el caso de accidentes de trfico. En operaciones demarcaremos nuestra posicin por mensaje radio nada ms llegar y nicamente se sealizar nuestra posicin si es preciso un aeroevacuacin mdica, mediante fumgenos de los colores determinados en la orden de operaciones. Cuando realice la aproximacin a un incidente realice los siguientes puntos: Analice la escena en la aproximacin, de este modo podr hacerse una composicin de lugar y vislumbrar las posibles lesiones que pueden pade-
106
cer los heridos, el nmero de heridos, si el ambiente es hostil, si hay riesgos para el equipo asistencial (derrames, agentes qumicos, mercancas peligrosas, enemigos en la proximidad, etc.) Solicite los recursos y apoyos necesarios cuanto antes. Una demora innecesaria en la peticin de los recursos va a retrasar su llegada, si estima a primera vista que el paciente es crtico no dude en solicitar los recursos necesarios de apoyo. Valore posibles amenazas tanto para el herido como para el equipo asistencial y tome las medidas oportunas de autoproteccin. Proteja al equipo y al herido, mediante medidas activas y pasivas. Estabilice al herido en el interior del vehculo blindado si es posible o bien a cubierto o en una posicin segura, mxime cuando el ambiente es hostil. 4. EVALUACIN INICIAL DEL HERIDO La evaluacin fsica del paciente es un aspecto clave de la asistencia sanitaria en emergencias, sta ha de ser rpida, precisa y secuencial, con el fin de identificar y tratar rpidamente los problemas que pueden comprometer a corto plazo la vida del herido. Se valorar al paciente en el siguiente orden (CABC) en situaciones de combate: Comprobar el nivel de conciencia realizando un examen neurolgico bsico aplicando la escala ADVN. C (circulacin) valoraremos la existencia de hemorragias externas importantes y aplicaremos medidas de hemostasia segn la situacin tctica en la que nos encontremos (se ver en el captulo de tratamiento inicial de hemorragias). Simultneamente se valorar el estado de consciencia del paciente. A (va area) valoraremos la permeabilidad de la misma y la ausencia de cuerpos extraos. B (respiracin) debemos de ver, sentir y or la respiracin del paciente. C (circulacin). Comprobar la circulacin tomando el pulso radial, si este no existiera se palpar el pulso carotdeo y se valorar el relleno capilar. Evaluacin neurolgica (D). Exposicin y Evaluacin secundaria (E). La evaluacin inicial nos permite: 1. Identificar las lesiones y sntomas que tiene el paciente. 2. Identificar las necesidades inmediatas del paciente.
3. Obtener informacin sobre el estado y la evolucin del herido. 4. Permite adaptar la atencin al paciente en cada momento. Generalmente se realizan dos tipos de evaluaciones al paciente en urgencias y emergencias: la evaluacin primaria y la evaluacin secundaria.
Figura 1. Esquema valoracin inicial y secundaria
4.1. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Siempre ser lo primero que hagamos cuando tocamos a un herido, le preguntaremos como se encuentra, si es capaz de responder nos indica que la funcin cerebral, respiratoria y circulatoria se mantienen. Valoraremos la conciencia mediante la escala de AVDN: A Alerta. V responde a estmulos Verbales. D responde a estmulos Dolorosos. N No responde o inconsciente.
Valore el tamao y reactividad pupilar. Valore el tamao y reactividad pupilar. Cuando explora las pupilas del paciente el sanitario o TEM debe comprobar su simetra, tamao y reactividad a la luz. Una proporcin significativa de la poblacin tiene pupilas de diferente tamao en condiciones normales (ANISOCORIA), no obstante las pupilas deben reaccionar de forma similar ante la luz. Las pupilas que reaccionan a la luz con velocidad diferente se consideran ASIMTRICAS. Esta asimetra en el paciente traumatizado es indicadora de hipertensin intracraneal, o una compresin del tercer par craneal, cau-
107
sada por un edema cerebral o por un hematoma intracraneal rpidamente expansivo. Cuando se estimula una pupila con la luz, adems de contraerse esa pupila tambin debe contraerse la otra (es un reflejo consensuado). Supone un dficit el hecho de que slo se contraiga la pupila iluminada. Al igual que la anisocoria, la arreactividad pupilar supone un signo de gravedad muy importante ligado a un dao severo del cerebro, por lo que deberemos solicitar apoyo en soporte vital avanzado.
Si la situacin es segura aplique las medidas convencionales: compresin directa y vendaje compresivo. El control de la hemorragia se va hacer mediante: Compresin directa: mediante la aplicacin de presin profunda en un punto de la arterial proximal a la herida. Los puntos de presin son en la arteria braquial (antebrazo), la arteria axilar (hemorragias ms proximales en MMSS), la arteria popltea (MMII) y la arteria femoral (hemorragias proximales de MMII) Vendaje compresivo: la presin se ejercer mediante la aplicacin de una venda de gasa de 10 x 10 sobre el punto sangrante. Nunca se retirarn los apsitos, una vez que se empapen se colocarn otro sobre el anterior y se volver a realizar un vendaje de sujecin compresivo. Aplicacin de torniquete: siempre que existan los criterios necesarios tanto tcticos como clnicos (ver tema hemostasia en combate)) y dispongamos del material preparado para tal fin. 4.3. VALORACIN DE LA VA AREA (A) Si la va area no est permeable todas nuestras acciones no tienen sentido. La obstruccin total o parcial, constituye una situacin de emergencias que debe ser solucionada de inmediato. Su manejo inicial incluye posicionar al paciente en decbito supino o boca arriba y realizar las maniobras manuales que aseguren su permeabilidad. 1. Limpie, desobstruya y abra la va area conforme a lo expresado en el captulo de Soporte Vital Bsico (SVB). 2. Sospeche de obstruccin de la va area si observa alguno de los siguientes hallazgos: Imposibilidad para hablar. Presencia de vmitos o sangre en la boca. Presencia de palidez o cianosis. 4.4. VALORACIN DE LA RESPIRACIN (B) Debe evidenciar su ausencia o dificultad en la misma, as pues deber valorar lo siguiente: 1. Cuente nmero de respiraciones. 2. Mire, escuche y sienta la respiracin si es que existe.
Figura 2. De izquierda a derecha: a) pupila midritica o dilatada b) pupila mitica o contrada c) paciente con pupilas anisocricas o desiguales
Al igual que la anisocoria, la arreactividad pupilar supone un signo de gravedad muy importante ligado a un dao severo del cerebro, por lo que deberemos solicitar apoyo en soporte vital avanzado. Es frecuente que personas que han consumido grandes cantidades de alcohol tengan una reactividad pupilar retardada (pupilas perezosas). 4.2. VALORACIN DE HEMORRAGIAS Contina siendo una de las principales causas de muerte de los soldados en los conflictos armados, siendo el control rpido de la prdida de sangre uno de los objetivos ms importantes en la asistencia al paciente traumatizado. Hemos de ser capaces de identificar y detener las hemorragias externas masivas para poder estabilizar al paciente. La valoracin primaria no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. En combate las lesiones que se generan pueden exanguinar a un paciente en escasos minutos, por lo que es vital en estos primeros momentos aplicar las medidas necesarias para detener la hemorragia dependiendo de la situacin tctica del momento: En caso de situacin insegura o estar bajo fuego, aplique torniquete y lleve cuando la situacin lo permita al herido a un entorno seguro.(ver tema hemostasia en combate)
108
3. 4. 5. 6. 7.
Observe la existencia de esfuerzo respiratorio: Intensidad. Uso de musculatura accesoria de la respiracin (aletas nasales, tiraje esternal). Simetra de los movimientos torcicos. Ante la duda de si el herido precisa oxigenoterapia o no, SIEMPRE administre oxgeno.
maria no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. En combate las lesiones que se generan pueden exanguinar a un paciente en escasos minutos, por lo que es vital en estos primeros momentos aplicar las medidas necesarias para detener la hemorragia dependiendo de la situacin tctica del momento: En caso de situacin insegura o estar bajo fuego, aplique torniquete y lleve al herido a un entorno seguro, cuando condiciones de seguridad as lo permitan. Si la situacin es segura aplique las medidas convencionales: compresin directa y vendaje compresivo. El TEM o sanitario puede conocer el estado circulatorio del paciente comprobando el pulso, el color, la temperatura y el grado de humedad de la piel, y el tiempo de relleno capilar. a) PULSO: Una comprobacin rpida del pulso revela si el paciente tiente taquicardia, bradicardia o ritmo irregular. Tambin puede aportar informacin sobre la tensin arterial sistlica. b) FRECUENCIA CARDIACA: Si no se palpa pulso carotdeo o femoral el paciente se encuentra en PCR. El ritmo puede ser: rpido (taquicardia), normal o lento (bradicardia). Se considera bradicardia a aquel ritmo inferior a 60 lpm y taquicardia a aquella fc > 100 lpm, en adultos ya que en pacientes peditricos estas cifras son distintas. La frecuencia cardiaca est aumentada en situaciones de ansiedad, situaciones patolgicas o por alteraciones: shock, cardiolgicas, procesos febriles, etc. c) Podemos hacer un clculo aproximado de la Tensin arterial sistlica de un paciente dependiendo de donde palpemos el pulso: radial > 80 mm Hg, femoral > 70 mm Hg y carotdeo > 60 mm Hg. En la informacin cedida por la piel encontramos: Color: Puede ser sonrosada, plida, azulada o ciantica y la posible presencia de sudoracin. Una perfusin adecuada provoca una coloracin sonrosada de la piel. Son indicativos de shock una piel plida y una sudoracin profusa y fra. A su vez, una coloracin violcea o azulada indica una oxigenacin incompleta. Temperatura: una piel fra indica una perfusin disminuida con independencia de la causa. El TEM evala la temperatura del paciente tocando con el dorso de la mano la piel del paciente. En condiciones normales los vasos sanguneos no estn dilatados y no transmite n el calor corporal a la
La frecuencia respiratoria puede dividirse en cinco niveles: APNEA: Ausencia de respiracin. RESPIRACIN LENTA: corresponde a una frecuencia respiratoria (fr) muy lenta (BRADIPNEA) que puede indicar ISQUEMIA (disminucin del aporte de oxgeno) al cerebro. Si la fr disminuye a 12 respiraciones por minuto o menos el profesional de la asistencia prehospitalaria debe ayudar o sustituir por completo la respiracin con un dispositivo de ventilacin mecnica. NORMAL: si la frecuencia respiratoria oscila entre 12 20 respiraciones por minuto, tambin denominado EUPNEA. Aunque el paciente pueda parecer estable, suele estar indicado la administracin de oxgeno suplementario. RPIDA: si la frecuencia respiratoria est entre 20-30 rpm (TAQUIPNEA) se debe vigilar estrechamente al paciente. El indicador para aumentar la frecuencia respiratoria es la acumulacin de dixido de carbono en sangre o un descenso de la concentracin de oxgeno en sangre. Una frecuencia respiratoria rpida indica que no est llegando suficiente oxgeno a los tejidos. ANORMALMENTE RPIDA: una fr > 30 rpm (TAQUIPNEA GRAVE) indica hipoxia metabolismo anaerobio o ambos. El equipo sanitario debe comenzar con el aislamiento de la va area y la instauracin de ventilacin mecnica. Ante un problema en la ventilacin el equipo sanitario debe exponer, observar, palpar y auscultar el trax. Deben auscultarse ambos pulmones e identificar los ruidos respiratorios anormales, disminuidos o abolidos. A todo paciente politraumatizado, como norma, se le administrar oxigenoterapia a alto flujo
4.5. VALORACIN CIRCULACIN (C) Ha de identificar y controlar los sangrados externos moderados o masivos para poder estabilizar al paciente durante la valoracin inicial. La valoracin pri-
109
superficie de la piel. El valor normal de la temperatura corporal es de 37 C oscilando 0,6 C arriba o debajo de esta cifra segn cada persona. Humedad: piel seca indica buena perfusin. La piel hmeda se asocia al shock y disminucin de la perfusin. Relleno capilar: se realiza presionando el lecho ungueal. La velocidad de retorno de la sangre al lecho (tiempo de relleno) constituye una indicacin del flujo sanguneo en el territorio ms distal de la circulacin. Un tiempo de relleno superior a 2 segundos indica que los lechos ungueales no est recibiendo una perfusin adecuada No obstante, es un mal indicador del shock porque est influido por otros factores como: vasculopata perifrica, bajas temperaturas, medicacin (vasodilatadores o vasoconstrictores), ha de usarse en combinacin con otros hallazgos. 4.6. VALORACIN NEUROLGICA (D) Es necesario desde el primer momento valorar si el paciente responde y realizar evaluaciones neurolgicas continuas durante la asistencia y el traslado. Si tiene respuesta, se valorar el nivel de consciencia y el estado de las pupilas para verificar la existencia de posible dficit neurolgico. Adems se valorar la movilidad y la sensibilidad en extremidades cuando: Cuando la valoracin AVDN no corresponde al primer paso A (alerta). Cuando el paciente no sabe lo que ha pasado, desconoce su nombre, tiene prdidas de memoria, hace preguntas de una forma reiterativa despus de las explicaciones oportunas. Ante prdidas de sensibilidad o movilidad en cualquier parte de su cuerpo. Si la exploracin neurolgica vara de la valoracin inicial a la secundaria se debe sospechar una posible alteracin neurolgica o bien una disminucin del nivel de conciencia secundaria a una disminucin en la perfusin o en la oxigenacin cerebral. Este cambio requiere obligatoriamente una reevaluacin de la respiracin y de la circulacin. 5. EVALUACIN SECUNDARIA Se realizar una vez concluida la valoracin primaria y tratadas las situaciones de compromiso vital detectadas en dicha valoracin. Para realizarla el herido debe ser desvestido por completo (evitando la hipotermia) e inmovilizando la columna.
La secuencia a seguir ser la siguiente: Cabeza y cara. Cuello. Trax. Abdomen y pelvis. Extremidades y espalda.
En esta fase se Incluir la evaluacin de los signos vitales como frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial, pulsioximetra, relleno capilar. etc. Se podr simultanear con la evaluacin primaria y el tratamiento cuando haya suficiente personal que lo permita. Para permitir una correcta exposicin del cuerpo del paciente para la exploracin secundaria en el grfico (ver figura 3) se puede observar el modo de realizar los cortes en la ropa para exponer el cuerpo del paciente, sin movilizarlo.
Figura 3. Retirada de ropa sin movilizacin del paciente
Cualquier maniobra teraputica se debe realizar en el momento de identifiar el problema y no al final de la valoracin inicial
110
Durante la evaluacin secundaria debemos explorar la superficie corporal al completo, en bsqueda de: Inflamacin. Deformidad. Simetra. Estabilidad. Crepitacin. Dolor. Lesiones. Movilidad y sensibilidad
con apsitos estriles o sbanas para quemados. (VER TRATAMIENTO INICIAL A QUEMADURAS). 5. Prevenir la hipotermia abrigando al paciente, debemos calentar el habitculo de la ambulancia previamente. CONCLUSIN Durante el tiempo en que se desarrolla nuestra atencin, hemos de tener en cuenta nuestra autoproteccin y la del equipo asistencial, as como la del propio herido. De nuestra correcta valoracin inicial depende el clasificar al paciente como crtico o no y de los hallazgos que encontremos en ella, van a derivarse una serie de medidas teraputicas para asegurar la supervivencia del herido. Es importante que recuerden que lo que no se busca no se encuentra y lo que no se encuentra no se trata. De una correcta valoracin inicial de una baja sanitaria depende en gran parte la evolucin a una pronta recuperacin del herido. Es importante que sigamos metdicamente la secuencia de valoracin y que no pasemos de una fase de valoracin a la siguiente, si las previas no han quedado resueltas. En el caso, de que nos atoremos es aconsejable reiniciar el proceso y comenzar de nuevo con la C. Podemos seguir con la misma metodologa a la hora de hacer la transferencia del paciente, ello nos permitir no olvidar ningn dato relevante y transferir la informacin relevante de modo ordenado, lgico, preciso y breve. Comunique lo que ha observado no invente o intente mejorar los datos que ha obtenido con ello no va a ayudar al herido, todo lo contrario, el transmitir una informacin falsa sobre su estado retrasar su tratamiento.
Mientras realiza la valoracin secundaria se debe ir revalorando al herido los pasos A-B-C-D para poder actuar cuanto antes si tuviera lugar un posible deterioro del estado inicial del paciente. 6. PUESTA EN ESTADO DE EVACUACIN En la preparacin, despus de la evaluacin primaria, secundaria y estabilizacin se desarrolla el empaquetamiento del paciente para su posterior traslado. Lo que en el medio militar se denomina puesta en estado de evacuacin. Esto incluye: 1. Estabilizacin de la columna cervical (previo en la evaluacin primaria). 2. Estabilizacin de la columna dorso lumbar mediante los medios apropiados o disponibles. 3. Estabilizacin de fracturas de extremidades con los medios apropiados o de circunstancias. 4. Cobertura de heridas y lesiones. En quemaduras no perder tiempo en el tratamiento tpico, NICAMENTE limitarse a la cobertura de las lesiones
Figura 4. Evacuacin paciente politraumatizado. (Cortesa del Cap. Enf. Gonzlez Alonso)
111
GLOSARIO Pulsioximetra: Es la medicin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxmetro o saturmetro. Lecho ungueal: Es la superficie de la piel cubierta por la ua. Politraumatizado: Todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. Tiraje esternal: una retraccin del hueco supraesternal durante la inspiracin.
AUTOEVALUACIN 1. Qu significan las siguientes siglas? P-A-S: a. Proteger Alertar - Socorrer. b. Proteger - Alarmar Socorrer. c. Proteger Avisar Salvar. 2. Durante la evaluacin secundaria la secuencia de exploracin del cuerpo para identificar la existencia de posibles lesiones es en el siguiente orden: a. Cabeza y cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades y espalda. b. Cara y cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades y espalda. c. Cabeza y cuello, cara, trax, abdomen, pelvis, espalda y extremidades. 3. La secuencia de valoracin en campaa a un herido es la siguiente: a. C-A-B-C-D-E. b. D-A-B-C-D-E. c. A-C-B-C-D-E.
112
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6. Edicin. Editorial Mosby. Pg. 62-69. Recomendaciones del Comitt of Tactical Combat Casualty Care 2008. Clinical Guide for Operations. Joint Doctrine Publication 4-03.1. De Lorenzo et al. Tactical Emergency Care: Military and Operational Out of Hospital Medicine. Editorial Brady.ISBN:0-8359-5325-4. Schwarz et al. Tactical Emergency Medicine. Lippincot Williams & Wilkins.ISBN13:978-0-7817-7332-4. Ministerio de Defensa. Asistencia Inicial a la Baja de Combate. NIPO: 076-09-216-1.
Anexo
ESCALA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS ESPONTANEA A LA ORDEN ANTE ESTMULO DOLOROSO SIN APERTURA MEJOR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA ADECUADA (ORIENTADO) RESPUESTA CONFUSA RESPUESTA INADECUADA RUIDOS ININTELIGIBLES AUSENCIA DE RESPUESTA VERBAL MEJOR RESPUESTA MOTORA OBEDECE LA ORDEN LOCALIZA EL ESTIMULO DOLOROSO RETIRA AL DOLOR RESPONDE FLEXIN ANORMAL (DECORTICACIN) RESPONDE EXTENSIN ANORMAL (DESCEREBRACIN) AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA PUNTOS 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
OBJETIVOS 1. En combate se observan con mayor frecuencia determinadas lesiones cuyo manejo temprano, con tcnicas sencillas y mnimo material, pueden aumentar en gran medida el ndice de supervivencia de la baja afectada. COMPETENCIAS 1. Identificar aquellas bajas que han sufrido lesiones abdominales. 2. Reconocer los diferentes patrones de afectacin abdominal basados en su historia y mecanismo de lesin. 3. Establecer prioridades en el manejo y aplicar los cuidados apropiados. 4. Identificar aquellas bajas que han sufrido lesiones torcicas. 5. Reconocer los diferentes patrones de afectacin torcica basados en su historia y mecanismo de lesin. 6. Establecer prioridades en el manejo y aplicar los cuidados apropiados. 7. Identificar y establecer prioridades en el manejo y cuidados apropiados en heridas de extremidades. 8. Identificar y establecer prioridades en el manejo y cuidados apropiados de heridas traumticas en crneo y cara. PALABRAS CLAVE Traumatismo torcico Traumatismo abdominal Hemorragia Fractura TCE Dificultad respiratoria
UNIDAD DE APRENDIZAJE 13 ATENCIN INICIAL EN LESIONES DE COMBATE
114
INTRODUCCIN Las armas que intervienen en un conflicto convencional se pueden dividir en: Municin explosiva: artillera, granadas, morteros,.. Armas ligeras: pistolas, rifles, ametralladoras En general, las heridas que se producen en combate son: No penetrantes Quemaduras: cuyo origen puede ser Por llama: Principalmente debido a combustible u otras sustancias. Raras veces (poco probable), debido a armas de llama como el napalm o lanzallamas y de vez en cuando debido a explosivos que se detonan. Por vapor: sobretodo en barcos Quemaduras Qumicas: Por lo general sustancias custicas como la gasolina Agentes de guerra qumicos: como es el gas mostaza. Lesiones por explosiones (Blast Injury). Otros: Lesiones por desaceleracin, electrocucin, Crush injury Penetrantes Las principales causas de muerte en combate son :
3
HERIDAS ABDOMINALES En combate, el porcentaje de vctimas con heridas abdominales ocurridas en el frente es de cerca del 20%; generalmente la mitad de los heridos con este tipo de lesin muere por hemorragia casi de inmediato. Los proyectiles causantes de las heridas son en su mayor parte balas o fragmentos de variados elementos de detonacin. La gravedad de la lesin que producen tales agentes causales y el espacio de tiempo prolongado entre el momento de la lesin y la iniciacin del tratamiento constituyen las diferencias principales entre las heridas abdominales en tiempo de paz y en combate. Siendo los mtodos de diagnstico menos sofisticados en zona de operaciones, la herida penetrante sistemticamente necesita una laparotoma exploratoria, aunque entre el 10-20% de tales exploraciones resultan negativas.
Figura 1. Herida de entrada (menor tamao) y de salida (mayor tamao) de herida por M-16
Hemorragia exanguinante, 80% de muertes por hemorragias no comprimibles. 20% de muertes por hemorragias comprimibles. Herida penetrante en crneo. Dificultad respiratoria por: Obstruccin de va area. Neumotrax abierto. Neumotrax a tensin. Blast injury La causa ms frecuente de muerte es la combinacin de TCE y hemorragias masivas.
La cavidad abdominal se localiza por debajo del diafragma; sus lmites estn formados por la pared abdominal anterior, los huesos plvicos, la columna vertebral y los msculos del abdomen y flancos. El diafragma en espiracin llega hasta el 4. espacio intercostal en su parte anterior, el 6. en posicin lateral y 8. en su parte posterior. Debe considerarse que una lesin penetrante por debajo de esta lnea o con un trayecto por debajo de la misma ha atravesado tanto la cavidad torcica como la abdominal. Se requiere un alto grado de sospecha ya que muchas de las lesiones tienen sntomas inespecficos en la primera atencin. El problema de una hemorragia interna, en la que no se observa orificio de entrada (p.j: blast injury), es que no es posible la compresin directa, por lo que necesita ciruga exploratoria/reparadora. LESIONES PENETRANTES ABDOMINALES Plantean menos dificultad en su diagnstico. Siempre pensar que hay lesin visceral.
115
LESIONES CONTUSAS ABDOMINALES A menudo la historia es el indicador de gravedad/afectacin del trauma abdominal. Los proyectiles de baja energa y heridas por apualamiento implican a estructuras directamente en su trayectoria y causan dao por la laceracin directa. Los proyectiles de alta energa por lo general causan bastante ms dao, no slo a rganos en su trayecto sino tambin a vsceras adyacentes. La transferencia de energa y cavitacin son mucho mayores en rganos slidos a diferencia de vsceras huecas. EVALUACIN PRIMARIA de lesiones abdominales: Si el grado de lesin producida por una herida abdominal es difcil an en condiciones ideales, todava lo es ms en las condiciones precarias de campaa. En la revisin primaria, las vctimas con heridas abdominales sern identificadas durante la evaluacin de C en una evaluacin inicial ABCD. SITUACIONES ESPECIALES Objeto enclavado en abdomen No se debe mover ni intentar extraer hasta confirmar en hospital su localizacin. Se debe estabilizar para evitar su movimiento durante el transporte. Si sangra la zona, se aplica compresin alrededor del objeto. Evisceracin No reintroducir tejido eviscerado en abdomen. Cubrir con un pao estril hmedo. Tratamiento quirrgico. La evacuacin se realiza en decbito supino con las piernas flexionadas. TRAUMA TORCICO Las lesiones en trax pueden alterar la ventilacin o los sistemas de intercambio de 02 y producir hipoxia tisular, hipercapnia y acidosis. La evaluacin y el conocimiento de diagnstico del mecanismo de herida nos pueden guiar hacia la lesin en particular. Un diagnstico completo y exacto no es posible por lo general debido a los limitados instrumentos diagnsticos disponibles en zona. Sin embargo, ya que las heridas en trax profundas pueden afectar a la respiracin y la circulacin, una evaluacin completa y rpida de cada herida es obligatoria.
Si la vctima es capaz de hablar, es razonable pensar que la va area esta permeable1. El reconocimiento inmediato y el tratamiento de neumotrax a tensin es la intervencin ms importante y salvavidas en el tratamiento de heridas de trax en combate. Las venas de cuello dilatadas, el desplazamiento de la trquea, sonidos respiratorios disminuidos, la hiperesonancia en hemitrax afectado, e hipotensin son los signos que nos guan haca este diagnstico. Pueden estar presentes todos los sntomas o ninguno. La descompresin inmediata es el tratamiento de urgencia. REVISIN PRIMARIA: lesiones que ponen en peligro la vida: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable. La hipoxia es la caracterstica ms grave de las lesiones torcicas, las intervenciones tempranas se han diseado para prevenir y corregirla. Las lesiones que amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadas lo ms rpida y sencillamente posible. La mayora se tratan a travs de un buen control de la va area o de la colocacin apropiada de un tubo torcico o una aguja. La revisin secundaria se ve influenciada por la historia de la lesin y un alto ndice de sospecha de lesiones especficas.
Figura 2. Paciente con herida penetrante en trax por fragmentos tras sufrir ataque por mortero
NEUMOTRAX ABIERTO El equilibrio entre la P intratorcica y la atmosfrica es inmediato y, si la apertura en la pared torcica es de aproximadamente 2/3 del dimetro de la trquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del defecto del trax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia a travs del defecto de la pared torcica. En esta forma se afecta la ventilacin, llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia.
116
Muchas heridas torcicas pequeas se cierran por s solas. Algunas heridas grandes permanecen abiertas por completo, permitiendo que el aire entre y salga de la cavidad pleural. Sin embargo, otras actan como vlvula, haciendo que el aire entre cuando la P intratorcica es negativa y boqueando su salida cuando aqulla se positiviza, pudiendo dar lugar a un neumotrax a tensin. El aire puede llegar al espacio pleural a travs de dos vas, una herida en la pared del trax o una herida en un pulmn o un bronquio. La mayora por arma de fuego o blancas. La gravedad es directamente proporcional al tamao de la herida. DIAGNSTICO: dificultad respiratoria y dolor en el lado de la lesin. TRATAMIENTO: apsito oclusivo en sus cuatro lados.
Evaluacin Signos precoces: Disminucin o ausencia unilateral del murmullo vesicular; aumento continuado de la disnea y taquicardia a pesar del tratamiento. Signos progresivos: Aumento de la taquipnea y la disnea, taquicardia y enfisema subcutneo, mayor dificultad para ventilar a un paciente intubado. Signos tardos: Desviacin vena yugular, desviacin trquea, hipoxia aguda, disminucin del pulso y signos de shock descompensado. Tratamiento Reducir la presin en el espacio pleural mediante:
Si a pesar de estos cuidados aparece el estado de la baja empeora, sospechar de la presencia de un neumotrax a tensin. NEUMOTRAX A TENSIN Un paciente con una herida penetrante en trax (conocida) con una va area permeable y la respiracin dificultosa, tiene un neumotrax de tensin hasta que no se compruebe lo contrario y requiere la descompresin rpida. Criterios 1. Signos de dificultad respiratoria progresiva o dificultad para ventilar con un dispositivo MVB. 2. Disminucin o ausencia unilateral del murmullo vesicular. 3. Shock descompensado (TAS<90mmHg).
EN HERIDAS PENETRANTES Observar si el apsito hace de vlvula. Retirar el apsito peridicamente. Si no funciona descomprimir. TCNICA DESCOMPRESIN 1. localizar referencias anatmica. Lnea medioclavicular. 2. 3. espacio intercostal. 2. desinfectar la zona. 3. colocar la aguja (cateter 14-16g) sobre el borde superior de la costilla. 4. Introducir la aguja por el borde superior de la costilla hasta que comienza a salir el aire. 5. retirar la aguja. 6. fijar el cateter. 7. auscultar.
Figura 3. Neumotrax a tension
Figura 4. Tcnica de descompresin en Neumotrax a tensin
117
LESIONES EN EXTREMIDADES La evaluacin del trauma musculoesqueltico puede ser alcanzada observando e interrogando al paciente. Incluye la palpacin de las extremidades y la realizacin de una revisin sistemtica y completa de cada extremidad. Los cuatro componentes a ser examinados son: (1) la piel, que protege al paciente de prdidas excesivas de lquidos e infeccin, (2) funcin neuromuscular, (3) estado circulatorio e (4) integridad esqueltica y ligamentosa. Este proceso de evaluacin reduce el riesgo de pasar por alto una lesin.
LESIONES CABEZA La lesin primaria cerebral es el dao neurolgico producido por el acontecimiento traumtico, por ejemplo, un golpe en la cabeza o el dao de una herida de bala. La lesin secundaria cerebral es el dao neurolgico producido por lo que es la consecuencia lgica del acontecimiento traumtico. Las causas incluyen: hipoxia, perfusin reducida cerebral, elevacin PIC (presin intracraneal), convulsiones e infeccin. El objetivo de atencin inicial de una vctima con un traumatismo craneal es: 1. Prevenir la lesin secundara por hipoxia. 2. Identificar las lesiones que necesitan quirfano. Esto se consigue mediante el tratamiento apropiado de: A (Va area), B (ventilacin), C (Circulacin), y D (evaluacin repetida para DFICIT neurolgico). El cerebro es muy activo y necesita oxgeno y sustrato para sobrevivir. La prdida de flujo de sangre oxigenada durante ms de tres minutos causa lesin cerebral. Como el crneo es una caja rgida, un aumento del tamao del cerebro, el volumen de sangre o cantidad de lquido cefaloraqudeo dentro de l, provoca un aumento de PIC. La perfusin cerebral se refiere al suministro de sangre oxigenada al cerebro. La presin de perfusin Cerebral (CPP) depende de la tensin arterial que empuja la sangre en el cerebro y la resistencia a este flujo de sangre. Si aumenta la PIC (presin intracraneal) entonces es necesaria una tensin arterial ms alta para mantener el suministro de sangre cerebral. La carencia de oxgeno (la hipoxia) eleva la presin cerebral. Los niveles de dixido de carbono elevados en la sangre hacen que vasos sanguneos cerebrales se dilaten lo que aumenta el volumen de sangre en la cabeza y ms adelante eleva la PIC. Por eso el control de va area y respiracin es esencial. Herida penetrante en crneo: Todos los cuerpos extraos que sobresalen del crneo debe ser dejados en el lugar; estos sern extrados en quirfano. Los rayos X de crneo mostrarn el ngulo y la profundidad de penetracin. El cuidado debe ser tomado durante la evacuacin para asegurar que no hay ninguna herida penetrante. Heridas de bala y por fragmentos de proyectil: El pronstico es determinado por el tamao del proyectil y la transferencia de energa, el nmero de fragmentos y la profundidad de herida. Las vctimas con estas heridas que estn en el coma tienen un muy alto ndice de mortalidad. Siempre que exista hipotensin se debe sospechar de hipovolemia no a la herida cerebral y buscar una fuente de prdida de sangre en otra parte. Se debe seguir el protocolo C, A, B, C, D, E.
Lesin sufrida por explosin por IED (Foto cedida por Dr. F.J Areta Jimenez)
Inspeccin Coloracin y perfusin Heridas Deformidades (angulacin, acortamiento) Edema Cambios en la coloracin o contusiones
Evaluacin circulatoria Palpar los pulsos distales en cada extremidad Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos. Evaluar: Discrepancia en la simetra de los pulsos Enfriamiento Palidez Parestesias
118
LESIONES EN CARA En heridas maxilofaciales, la va area peligra y hay un riesgo aumentado de dao a la columna cervical y el cerebro. Aplicar C, A,B,C,D,E La mayora de heridas maxilofaciales sern encontradas durante la revisin secundaria. De gran importancia son heridas en la cara inferior, hemorragia y edema de tejidos blandos, o ambos. Estos pueden causar la obstruccin de va area inmediata o tarda. Estos problemas tienen que ser descubiertos y tratados en la revisin primaria.
HERIDAS POR PROYECTILES 1. Las heridas de bala con orificio de entrada pequeo pueden ir asociadas a lesiones internas extensas. 2. Los proyectiles no se desplazan siempre en lnea recta dentro del organismo. 3. Las heridas torcicas pueden ir acompaadas de lesiones abdominales. 4. Las heridas de entrada en las nalgas, los muslos o el perineo pueden ir asociadas a una lesin intraabdominal que afecte a la vejiga, la uretra o el recto. 5. Las heridas de entrada en la ingle presentan la posibilidad de una lesin arterial o venosa grave de los vasos sanguneos femorales. 6. Un hematoma puede significar una lesin vascular grave. 7. Cualquier herida de la pierna puede complicarse por un sndrome compartimental. 8. En las lesiones torcicas, el enfisema quirrgico suele ir acompaado de un neumotrax o una lesin traqueobronquial. 9. En las lesiones torcicas, un sonido de aspiracin o burbujeo indica un neumotrax abierto. 10. Las heridas mltiples son peligrosas por el riesgo de que una de ellas pueda haber daado una estructura vital. 11. En pacientes con heridas mltiples, la mayor herida no es siempre la ms importante. 12. Necesidad de examen radiolgico. Tratamiento: Cubrir la herida de entrada y salida con apsito estril, manejo de complicaciones de la herida segn afectacin (neumotrax, hemorragia) y evacuacin para tratamiento quirrgico y antibitico.
Figura 6. Lesin en cara por explosin.(Foto cedida por Concepcin Ramrez Lpez)
Realizar la correccin de va area conforme a los principios de ATLS. En algunos casos, colocando la vctima en la posicin correcta (en este caso la posicin lateral de seguridad o si la lesin lo permite, semisentado) le permitir mantener abierta la va area por s mismo. Si no es as, se puede requerir la traccin de mandbula y la apertura de la va area con un tubo oral, nasal. Tener cuidado en la colocacin de tubos en vctimas con heridas faciales, en particular cuando hay posibilidad de una fractura que implica la base del crneo En heridas maxilofaciales, conservar abierta la va area es lo ms importante. Buscar heridas asociadas, como fracturas de crneo bsicas, proporcionar inmovilizacin simple para fracturas de mandbula. Evacuar a la mayor parte de vctimas en la posicin lateral de seguridad y asegurar la vigilancia adecuada durante el traslado.
Figura 5. Herida de entrada palmar y salida dorsal en mano. Radiografa en la que se observa metacarpo afectado
119
GLOSARIO Blast Injury: Se conoce como blast injury, al conjunto de lesiones producidas como consecuencia de la propagacin de la onda explosiva a travs del organismo. Crush injury: En lesiones por aplastamiento se puede presentar secuestro de lquidos en la extremidad, produciendo aumento de la presin en los compartimientos musculares y en las estructuras neurovasculares. Laparotoma exploratoria: es una ciruga que se hace con el propsito de abrir, explorar y examinar para tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Existen dos tipos de laparotoma, la simple y la exploratoria. Lesin contusa: Son lesiones producto de la accin violenta sobre el cuerpo, de elementos que tienen: Superficie impactante roma, sin punta ni filo, peso capaz de producir dao Cavitacin: es la expansin rpida transitoria o el hinchamiento de los tejidos adyacentes al curso de la bala. Hipoxia: es una enfermedad en el cual el cuerpo por completo (hipoxia generalizada), o una regin del cuerpo (hipoxia de tejido), se ve privado del suministro adecuado de oxgeno. Hipercapnia: Se llama hipercapnia en medicina al aumento de la presin parcial de dixido de carbono (CO2), medida en sangre arterial, por encima de 46 mmHg (6,1 kPa). Acidosis: viene definido por un pH sanguneo inferior a 7.35. Murmullo vesicular: Es un sonido suave y de tonalidad relativamente baja, que se ausculta en el trax de un paciente sano. Este sonido es el resultado de las vibraciones producidas por el movimiento del aire al pasar por las vas areas. Edema: El edema (o hidropesa) es la acumulacin de lquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, adems de en las cavidades del organismo.
AUTOEVALUACIN 1. En caso de evisceracin, nuestra actuacin consistir: a. Desinfectar con iodo. b. Reintroducir el material eviscerado. c. Cubrir con apsito hmedo y evacuar. d. Todas las anteriores son correctas. 2. Es cierto: a. Las heridas de bala con orificio de entrada pequeo pueden ir asociadas a lesiones internas extensas. b. Los proyectiles no se desplazan siempre en lnea recta dentro del organismo. c. En pacientes con heridas mltiples, la mayor herida no es siempre la ms importante. d. Todas las anteriores son ciertas. 3. Durante el traslado de una baja con heridas faciales: a. Es prioritario evacuarlo en decbito supino. b. Se debe evacuar intubado. c. Se evacuar en posicin lateral de seguridad o si su lesin lo permite, semisentado. d. a y b son correctas. 4. Marcar la respuesta correcta: a. Un paciente con una herida penetrante en trax (conocida) con una va area permeable y la respiracin dificultosa, tiene un neumotrax a tensin hasta que no se compruebe lo contrario y requiere la descompresin rpida. b. El reconocimiento inmediato y el tratamiento de neumotrax a tensin es la intervencin ms importante y salvavidas en el tratamiento de heridas de trax en combate. c. Los proyectiles de alta energa por lo general causan bastante ms dao, no slo a rganos en su trayecto sino tambin a vsceras adyacentes. La transferencia de energa y cavitacin son mucho mayores en rganos slidos a diferencia de vsceras huecas. d. Todas las anteriores son correctas.
120
BIBLIOGRAFA
1. Borden Institute. Walter Reed Army Medical Center (2004). Emergency War Surgery. Tercera edicin. Washington, D.C. David G. Burris et al., Disponible en: http:// www.bordeninstitute.army.mil/other_pub/ews.html 2. COL Cliff Cloonan, MD (6/6/2010). Non-operative Field Wound Care. (En lnea). USA. Disponible en: http://www.operationalmedicine.org/Powerpoint/Lectures/Cloonan/Nono_Operative%20Field%29Wound%20Care.ppt#436,81. 3. Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS). (2000). Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS) en Journal of Royal Army Medical Corps. 2000; 146: 112. 4. Rignault, DP; (1992). Abdominal trauma in war en World Journal of Surgery;sepoct;16:940-6. 5. Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS). Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS) en Journal of Royal Army Medical Corps. 2002; 148: 50-55. 6. American College of Surgeons,(2007), Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), 6. edicin (Military Edition);pp. 306. 7. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Manual del curso ATLS 7. edicin. 8. Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS).(2000). Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS) en Journal of Royal Army Medical Corps. 2002; 148: 151-158. 9. Gray, Robin (1997), Heridas de Guerra: tratamiento quirrgico bsico: principios y prcticas del tratamiento quirrgico de heridas causadas por proyectiles o explosiones. Comit Internacional de la Cruz Roja. En lnea: http//www.icrc.org/Web/spa/sitespa0. nsf/htmlall/p0570?OpenDocument&style=Custo_Final.4&View=defaultBody2#6. FIGURAS 1, 2, 5.- War Surgery in Afganistan and Iraq: A Series of Cases, 2003-2007 en Shawn Cristian Nessen (editor). 3, 4.- American College of Surgeons,(2007), Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), 6.a edicion (Military Edition).
OBJETIVOS 1. Identificar las amenazas, para la seguridad de los pacientes y el personal sanitario, propias de una situacin de combate 2. Distinguir las actuaciones que se llevarn a cabo en un paciente en un ambiente hostil con respecto a un ambiente no hostil. COMPETENCIAS 1. Prestar los cuidados precisos en cada fase del combate. PALABRAS CLAVE Soporte Vital Bsico en Combate TCCC (Tactical Combat Casualty Care)
UNIDAD DE APRENDIZAJE 14 SOPORTE VITAL BSICO EN COMBATE
122
1. INTRODUCCIN En una situacin de combate seguiremos prestando nuestra asistencia sanitaria a las vctimas, pero con algunas salvedades y, sobretodo, cambiando el orden de algunas prioridades. Despus de estudiar las causas de muerte en guerras anteriores se vio que haba motivos principales por los que la gente falleca: 1. Hemorragias masivas en un 66% de los casos. 2. Neumotrax a tensin en un 33% de los casos. 3. Obstruccin de la va area en un 6% de los casos. Para establecer los niveles de asistencia sanitaria, tenemos que examinar y tener claro las distintas situaciones o fases del combate que se nos pueden plantear y qu debemos hacer en cada una de ellas: a) Asistencia bajo el fuego: es la asistencia que se presta cuando tanto la vctima como el personal sanitario estn bajo fuego hostil. El nico equipo sanitario del que disponemos es aquel que seamos capaces de llevar encima. Toda la bibliografa consultada basa nuestra asistencia en esta fase en abrir fuego, evitando ms heridos o bajas adicionales. Poniendo la baja en un lugar seguro y alejada del fuego enemigo. La prioridad nmero 1 es el control de todas las hemorragias que amenacen la vida. b) Asistencia en el campo de batalla: en este caso la zona es ms segura pero seguimos estando en una zona caliente, puede volver a transformarse en asistencia bajo el fuego si se reanuda la accin. El tiempo del que disponemos es variable y las condiciones de asistencia suelen ser desfavorables (humedad, oscuridad, fro, ambiente no estril). En esta fase tenemos que tener claro que todas las bajas por herida penetrante o blast sin respiracin ni pulso, no debemos empezar con maniobras de RCP, nicamente iniciaremos estas maniobras en situaciones de PCR en bajas no traumticas. c) Asistencia durante la evacuacin: en esta fase estaramos atendiendo a nuestra baja en el traslado de la zona del campo de batalla a una instalacin sanitaria. Puede que durante la evacuacin haya otros profesionales sanitarios que se hagan cargo de la baja durante el traslado. Existen dos tipos de evacuaciones sanitarias CASEVAC: evacuacin de la baja desde el campo de batalla a una instalacin sanitaria. MEDEVAC: evacuacin de la baja desde una instalacin sanitaria a otra de mayor entidad. Ej. Role 2 a un Role 2+/ 3.
2. CONTROL DE HEMORRAGIAS Los mtodos que contamos para controlar una hemorragia son presin directa sobre la herida, vendaje compresivo y torniquete por este orden. En situaciones de combate y sobre todo en la fase de asistencia bajo el fuego la maniobra de eleccin es la aplicacin de un torniquete, durante el traslado de la baja es muy difcil hacer presin directa sobre la hemorragia y a la vez trasladarla y evitar ser alcanzados por el fuego enemigo.
Torniquete tipo CAT
El riesgo de producir una lesin isqumica por la aplicacin de un torniquete es mnimo. Habr que valorar tambin la relacin riesgo/beneficio, puesto que este tipo de hemorragias llegan a comprometer la vida de la baja.
3. APERTURA DE LA VA AREA En bajas con un nivel de conciencia disminuido o inconscientes las maniobras de eleccin para abrir la va area son la maniobra frente-mentn y la cnula nasofarngea. Maniobra frente-mentn La maniobra frente-mentn se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atrs y los dedos 2. y 3. (ndice y corazn respectivamente) de la otra en el mentn para elevar la barbilla.
123
Si disponemos de ms tiempo y tenemos que hacer un examen neurolgico ms exhaustivo aplicaremos la Escala de Glasgow: La puntuacin mxima que puede obtener un paciente es de 15 puntos, una puntuacin por debajo de 9 indica que existe una lesin neurolgica grave.
Puntuacin 1 2 3 4 5 6 Maniobra frente-mentn Respuesta Verbal Ninguna Sonidos incomprensibles Palabras inapropiadas Conversacin confusa Conversacin orientada Respuesta Motora Ninguna Extensin al dolor Flexin al dolor Retirada al dolor Localiza dolor Respuesta a rdenes Valoracin de las pupilas: a) b) c) d) Midriasis: pupilas dilatadas Miosis: Pupilas contradas Anisocoria: Pupilas desiguales Pupilas normales Respuesta Ocular No respuesta Apertura al dolor Apertura a la palabra Apertura espontnea
Cnula naso-farngea La principal ventaja de esta cnula frente a la de guedel, es que puede ser empleada en personas semiinconscientes/conscientes sin producir rechazo, sensacin de nauseas y manteniendo la va area permeable.
Habr que valorar tambin la reaccin a la luz de las pupilas
En toda valoracin neurolgica hay que descartar que la disminucin del nivel de conciencia se deba a un TCE y no al consumo de alcohol u otro tipo de drogas.
5. COMPROBACIN DE SIGNOS VITALES Y MANIOBRAS DE RCP BSICAS 4. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Para hacer una rpida valoracin del nivel de conciencia nos podemos guiar por la secuencia AVDN A V D N La persona est Alerta. Responde a estmulos Verbales. Responde a estmulos Dolorosos. No respuesta alguna. 6. MTODOS DE DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA La obstruccin de la va area puede ser causa de un accidente mortal. El xito de nuestra actuacin depende del reconocimiento inmediato de la obstruccin: Seguir las recomendaciones de la ERC del 2010.
124
Obstruccin parcial Puede hablar? Tose? Respira? Est consciente? S S S, respiracin estridente S
Obstruccin completa No No No Puede perder la conciencia
4. Repetiremos el paso 2 y 3 hasta que se solucione la obstruccin o hasta que la vctima se quede inconsciente y procederemos a actuar en ese caso. Si la vctima est inconsciente: 1. Colocaremos a la vctima en decbito supino. 2. Activaremos el 112 3. Comenzaremos con maniobras de RCP. 7. POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD (PLS) Es una posicin de seguridad de la que podemos decir que es una posicin estable, mantiene la va area permeable, evitando la aspiracin si la vctima vomita. Tras comprobar que la vctima est inconsciente y que respira con normalidad y asegurarnos que no se trata de un paciente que ha sufrido un traumatismo, procederemos a colocarlo en la PLS: Nos arrodillaremos al lado de la vctima, en decbito supino con las 4 extremidades extendidas. Retiraremos las gafas y dems objetos que puedan lesionarle.
Si el paciente est consciente: 1. Animarle a que tosa enrgicamente para aumentar as la presin en la va area y provocar la expulsin del cuerpo extrao 2. Si la tos es ineficaz, entonces se le darn 5 golpes interescapulares con la victima inclinada ligeramente hacia delante.
3. Si aun no se ha solucionado la obstruccin, procederemos entonces a realizar la Maniobra de Heimlich; nos colocaremos detrs de la victima rodendola con los brazos. Pondremos el puo entre el ombligo y el apndice xifoides del esternn. Apoyaremos la otra mano sobre el puo y comprimiremos con fuerza hacia atrs y hacia arriba. Lo que pretendemos es conseguir una contraccin brusca del msculo diafragma aumentando as la presin intratorcia, simulando un golpe de tos. Repetiremos 5 veces.
125
El brazo ms prximo al reanimador lo colocaremos en 90 con la palma de la mano hacia arriba. Cruzaremos el otro brazo sobre el pecho, situndolo en el hombro contrario. Flexionaremos la pierna ms alejada, apoyando el pie en el suelo. Con una mano en la cadera de la pierna flexionada y la otra en el hombro, traeremos a la vctima hacia nosotros Poner la mano superior debajo de la mejilla a modo de almohada. Abrigar a la vctima.
GLOSARIO Vendaje compresivo: Consiste en un vendaje realizado con una venda elstica que se utiliza para ejercer presin en una determinada zona, con el fin de evitar una salida de lquidos del vaso sanguneo al intersticio. Torniquete: Cualquier dispositivo o banda ancha (al menos 3 cm) que se utiliza para detener temporalmente una hemorragia arterial de un brazo o una pierna. Cnula nasofarngea: Consiste en un tubo de plstico o goma semiflexible, que introducido por la nariz del paciente evita el contacto de la lengua con la pared posterior de la faringe (coloquialmente conocido como cada de la lengua hacia atrs), evitando as la obstruccin de la va area. Tubo de guedel: Tambin llamada cnula orofarngea o tubo de Mayo y consiste en un dispositivo semicircular de material plstico que introducido por la boca del paciente impide la cada de la lengua hacia atrs y la obstruccin por tanto de la va area.
126
AUTOEVALUACIN 1. Las principales causas de muerte en los combatientes son: a. Hipotermia, Hemorragias masivas, Infecciones. b. Hemorragias masivas, neumotrax a tensin, Obstruccin de la va area. c. Hipotermia, Hemorragias masivas, obstruccin de la va area. 2. Las fases de asistencia sanitaria en combate son: a. Asistencia bajo el fuego, en el campo de batalla y en la evacuacin. b. Asistencia bajo el fuego y en la evacuacin. c. Asistencia en el hospital de campaa y durante la evacuacin. 3. El control de hemorragias durante la primera fase de la asistencia sanitaria en combate lo haremos: a. Presionando directamente sobre el punto sangrante. b. Con un vendaje compresivo. c. Con un torniquete.
BIBLIOGRAFA
1. Prehospital Trauma Life Support, Military Edition, 6th Edition. Ed Mosby Jems 2007. 2. European Resucitation Council. Guidelines for Resucitation 2005. 3. Jimnez Murillo L., Montero Prez FJ., Editores. Medicina de Urgencias y Emergencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3. Ed. Madrid: Ediciones Elsevier 2004. 4. PHTLS. Soporte Vital Bsico y Avanzado en el trauma prehospitalario. 6. Ed.Ediciones Elsevier Mosby. 2008. 5. Perales Rodrguez de Viguri N., Lpez Messa J., Ruano Marco M.Manual de Soporte Vital Avanzado 4. Ed. Ediciones Elsevier Masson. 2007. ENLACES 1. http://www.naemt.org/Education/IGa%20Intro%20to%20TCCC%20with%20 Notes%202-17-09.pdf. 2. http://www.tpub.com/content/armymedical/MD0554/MD05540032.htm. 3. http://www.medlectures.com/Emergency%20Medicine%20Lectures/Tactical%20 Combat%20Lectures/TacticalCombatCasualtyCare.ppt#383,1,Tactical Combat Casualty Care. 4. http://www.ciomr.org/en/TCCC.
OBJETIVOS 1. Distinguir los diferentes tipos de hemorragias que puede presentar un combatiente. 2. Reconozcan los sntomas y signos que aparecen ante una hemorragia. 3. Identificar las indicaciones clnicas y tcticas del uso del torniquete. 4. Colocar de modo correcto un torniquete para controlar una hemorragia externa en miembros. 5. Identificar y saber colocar diversos tipos de torniquetes existentes. 6. Identificar y enumerar las complicaciones del uso del torniquete y que factores predisponen a su aparicin. 7. Realizar un procedimiento de actuacin para el control de la hemorragia en situaciones bajo fuego y en situaciones tcticas segn las directrices del Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) del 2010. COMPETENCIAS 1. Dotar de los primeros auxilios de combate a cualquier baja con una hemorragia externa moderada o profusa en miembros. 2. Aplicar dispositivos para el control de la hemorragia externa de modo eficiente. 3. Aplicar agentes prohemostticos en el tratamiento inicial de hemorragias externas exanguinantes. 4. Seguir las directrices de actuacin sanitaria en situaciones bajo fuego y en situacin de cuidados tcticos de combate segn las directrices del TCCC del 2010. PALABRAS CLAVE Hemorragias Torniquete Shock hipovolmico Cuidado de heridos de combate TCCC Agentes hemostticos
UNIDAD DE APRENDIZAJE 15 CONTROL DE HEMORRAGIAS
128
1. CONCEPTO DE HEMORRAGIA Se puede definir como la salida de la sangre fuera de los vasos sanguneos con disminucin del volumen sanguneo. Este es aproximadamente el 7% del peso corporal en el adulto (para 70kg., hay 5 litros de volumen sanguneo). En los nios, se calcula un 8-9% del peso corporal. Ante una hemorragia se debe valorar: Cantidad de sangre que se pierde. Velocidad de la prdida de sangre. La condicin previa del paciente: edad, enfermedades concurrentes, medicamentos que utiliza, estado psquico, etc. Son las perdidas ms copiosas (superiores a 0,5 litros) y sobre todo la rapidez y cantidad en la prdida lo que va a conducir inevitablemente al enfermo o accidentado. Toda prdida de sangre debe ser controlada cuanto antes, sobre todo si es abundante. En caso de hemorragias el organismo pone en funcionamiento sus mecanismos para controlarla, inicialmente genera una vasoconstriccin (disminucin del dimetro del vaso), agregando plaquetas alrededor del vaso lesionado y formando un cogulo que tapona dicho vaso, impidiendo la salida de la sangre. Los primeros auxilios deben ser inmediatos porque en pocos minutos la prdida de sangre puede ser masiva, ocasionando shock y muerte. 2. SNTOMAS EXTERNOS Sangre que sale por una herida abierta. Magulladuras y hematomas. Shock. Dificultad respiratoria en caso de sangrado torcico. Pulso dbil o imperceptible. Palidez. Piel fra y hmeda. Mareos o aturdimiento tras sufrir una lesin. Ritmo cardaco acelerado. Presin sangunea baja. Confusin o disminucin del estado de alerta. Debilidad
INTERNOS Cualquiera de los anteriores mencionados y adems: Dolor abdominal. Abdomen hinchado, muy sensible o rgido. Signos de shock. Hemorragia externa por un orificio natural. Sangre en las heces de color rojo vivo, marrn o negro. Sangre en la orina, de tonalidades rojas, rosa o de color t. Hemorragia vaginal ms profusa o por lo ms tiempo de lo normal. Sangre en el vmito, de color rojo vivo o marrn como caf.
3. CLASIFICACIN Las hemorragias pueden clasificarse atendiendo a mltiples factores: a) Segn la cantidad de sangre perdida, teniendo presente que el volumen sanguneo oscila en torno a los 4-5 litros: Leve (prdida de sangre <20%). Moderada (prdida de sangre entre 20-40%). Grave (prdida de sangre >40%). b) Segn el tipo de vaso sanguneo lesionado: Capilares (hemorragia capilar): Compromete solo los vasos sanguneos superficiales que irrigan la piel. La sangre es de color rojo vivo que sale de forma continua y a modo de sbana. Generalmente esta hemorragia es escasa y se puede controlar fcilmente. Venas (hemorragia venosa): La sangre es de color rojo oscuro y su salida es de forma continua, de escasa o de abundante cantidad. Arterias (hemorragia arterial): La sangre es de color rojo vivo, su salida es abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsacin. c) Segn el punto de origen de la hemorragia: Externa: Cuando la lesin que produce la hemorragia se encuentra en la superficie del cuerpo, ejemplo: un corte con un cuchillo.
129
Interna: Cuando la sangre procede de la lesin de alguna estructura del interior del organismo, acumulndose debajo de la piel o en una cavidad orgnica, siendo este el caso ms grave. Pueden ser provocadas por aplastamiento, punciones, desgarros en rganos y vasos sanguneos y fracturas Exteriorizadas por orificios naturales: Epstaxis: hemorragia por las fosas nasales (nariz). Siente a la vctima. Otorragia: hemorragia por el odo. Dentales: hemorragia alveolar. Hemoptisis: hemorragia por la boca procedente del aparato respiratorio; vmitos precedidos de tos, sangre roja (con olor a oxido) mezclada con esputo, con aspecto espumoso. Hematemesis: hemorragia por la boca procedente del aparato digestivo; vmitos de sangre mal oliente, que puede ser roja o negra (digerida, parecida a los posos de caf), dependiendo de su origen. Melenas: Expulsin de sangre digerida por el ano, (pastosa como el petrleo), sola o con las heces, muy mal oliente, consecutiva a una hemorragia digestiva superior. Metrorragia: hemorragia genital femenina. Hematuria: Emisin de sangre por la uretra, pura o mezclada con la orina.
Los avances en el tratamiento de los traumatismos en campaa, han hecho gran hincapi en la temprana necesidad del control de la hemorragia dentro del manejo del soporte vital, anteponiendo la C (circulation) al ya conocido ABC. As pues, en el Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS) sera C-ABC frente al ABC del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). 5. EL USO DEL TORNIQUETE El torniquete es una medida altamente efectiva para realizar un control de una hemorragia activa, presenta una serie de complicaciones generadas por la compresin de los tejidos que se encuentran por debajo de l como la piel, nervios y msculo. Complicaciones que cuya incidencia es menor, a medida que el tiempo de isquemia sea inferior a dos horas. El torniquete es desechado en los actuales protocolos de asistencia prehospitalaria civiles, debido entre otras razones al corto perodo de tiempo que tardan en derivar al paciente a un servicio de Urgencias hospitalario y ante una falta de informacin actualizada sobre sus efectos. El uso del torniquete en situaciones de combate ha causado controversia encontrando opiniones a favor y en contra del mismo. Sin embargo, en el medio militar la dilatacin de los tiempos de evacuacin observada en los recientes conflictos (Somalia, Irak o Afganistn), y como consecuencia de la situacin tctica del momento, lo convierte en una herramienta de uso frecuente y til (segn demuestran multitud de estudios sobre su empleo en diversas zonas de operaciones), teniendo en cuenta la situacin en la que desarrollamos la atencin sanitaria. Sin embargo no podemos por ello olvidar que es un procedimiento no exento de riesgos. En el desarrollo de acciones bajo fuego enemigo o con reducidas medidas de seguridad, tanto para el herido como para el equipo sanitario, la elevacin del miembro sangrante es impracticable, la oscuridad en operaciones nocturnas y la falta de medios humanos ante situaciones de bajas masivas convierte al torniquete (ver figura 1) en una medida ms apropiada que el vendaje compresivo con compresin directa para cohibir la hemorragia, ya que nos permite una movilizacin rpida del paciente hacia una zona segura. Figura 1. Torniquete Tctico
4. CONTROL DE LA HEMORRAGIA EN CAMPAA La hemorragia sigue siendo la causa principal de muerte en el campo de batalla y el control efectivo de la hemorragia ha demostrado que mejora el porcentaje de supervivencia. Histricamente alrededor de un 20 % de las bajas son muertos en combate, es decir, que la muerte del combatiente se produce antes de que ste reciba tratamiento mdico. Las principales causas de muerte en este grupo son la hemorragia (50%) y los traumatismos del sistema nervioso central (36%), mientras que el resto abarca una gama de lesiones mltiples incompatibles con la vida. An cuando las bajas sanitarias viven lo suficiente como para ser evacuadas a una formacin de asistencia sanitaria con capacidad quirrgica, la hemorragia sigue siendo una de las principales causas de muerte. En estos casos, el control de la hemorragia es prioritario a la infusin de lquidos y a la administracin de oxigenoterapia. Por lo tanto, siempre que nos encontremos con un herido con sospecha de shock hipovolmico, deberamos priorizar el control de la hemorragia frente a la resucitacin con fluidos, ms an cuando las condiciones de seguridad puedan ralentizar la evacuacin del herido.
130
Una vez all, se proceder a la reevaluacin del sangrado, a la aplicacin de un vendaje hemosttico con compresin directa y a la retirada del torniquete si procede (Figura 2).
6. CUANDO COLOCAR EL TORNIQUETE Los criterios de indicacin del uso del torniquete en el mbito militar vendrn determinados por dos tipos de indicaciones: 1. Las indicaciones clnicas son: Amputaciones traumticas con hemorragia. Fallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje hemosttico. Importante sangrado de mltiples focos que no permita la adecuada aplicacin de presin directa. Pacientes con graves hemorragias que precisan urgentemente soporte ventilatorio o aislamiento de la va area. Hemorragia incontrolada por objeto penetrante en miembros. 2. Las indicaciones tcticas:
Figura.2. Preparacin para retirada de un torniquete improvisado a un combatiente herido, en zona a cubierto del fuego enemigo
En un estudio realizado por la sanidad militar americana sobre 67 heridos en combate con aplicacin prehospitalaria de torniquete durante la guerra de Irak en el ao 2004, alrededor de un 23% de los aplicados eran ineficaces, un 41.8 % caus la prdida del miembro sobre el que se aplic, en el 4.1% de los casos no impidi la muerte del paciente y el tiempo medio isquemia fue de 70 minutos (5-210 minutos). En otro estudio de la sanidad militar israel de 97 casos entre los aos 1997 y 2001 reflej que el 53 % de los torniquetes aplicados no estaban dentro de los criterios de indicacin y que en el 78% de los casos su aplicacin fue efectiva, siendo el tiempo medio de isquemia de 83 minutos (1-305 minutos). Parte de esta ineficacia en su aplicacin se debe al estrs al que est sometido el personal interviniente en estas situaciones, a la aplicacin del torniquete sobe la ropa y sobre objetos que impiden una adecuada compresin que inhiba la hemorragia y que provocan lesiones aadidas. Se ha observado la frecuencia de uso de este dispositivo, siendo la razn ms comn la asistencia a bajas masivas (MASCAL) (57%), situacin bajo el fuego (34%) y la amputacin traumtica de algn miembro (34%).Otras indicaciones incluyen las lesiones con sangrado mltiple (9%), y el fracaso para detener la hemorragia con compresin directa (5%).
Control de la hemorragia de pacientes en ambientes hostiles (zonas de guerra, edificios colapsados, riesgo de explosin, etc.). Acciones con bajas masivas y cuando el nmero de heridos o las lesiones de stos excedan las habilidades del personal sanitario para ofrecerles un tratamiento adecuado. Control de la hemorragia durante el desarrollo de operaciones nocturnas, donde al no poderse realizar una evaluacin correcta de la hemorragia se colocar el torniquete como primera accin hasta que el empleo de luz est permitido y dicha hemorragia pueda ser evaluada. Siempre que nos encontremos en una situacin bajo fuego enemigo, las medidas convencionales para detener la hemorragia no van a poder realizarse por motivos de seguridad obvios. Por lo que la elevacin del miembro como la compresin directa o la colocacin de un vendaje compresivo van a ser medidas que pospondremos hasta que el herido se encuentre en una posicin segura. Es de vital importancia el tener claro el concepto de no arriesgar la vida del herido o la nuestra propia aplicando tratamientos innecesarios. Realmente en este tipo de situaciones el procedimiento de eleccin para el control de la hemorragia ser la aplicacin del CAT (Combat Aplication Tourniquet), bien por el propio combatiente o bien por el compaero, lo que detendr momentneamente la hemorragia permitindonos la rpida evacuacin del herido a una posicin ms segura donde realizar las maniobras recomendadas
131
para el control de la hemorragia o bien mantener y defender nuestra posicin hasta que la actividad hostil sea nula. Una vez est neutralizada la amenaza podremos reevaluar a los heridos siguiendo los protocolos de hemostasia convencionales mediante el empleo de los vendajes compresivos y los agentes hemostticos. El efecto psicolgico aadido que conseguimos con el empleo del torniquete en el campo de batalla es que reducimos la exposicin al fuego enemigo adems de permitir la rpida evacuacin de los heridos a una zona segura o a una formacin sanitaria donde puede ser retirado y reemplazado por la compresin directa y la aplicacin de un vendaje compresivo por personal de Sanidad Militar tan pronto como sea posible. 7. COMPLICACIONES El uso del torniquete en sus diversas modalidades, no est exento de complicaciones generalmente debidas a la mala colocacin del dispositivo o al empleo de materiales inadecuados. Es importante adiestrar en su manejo al combatiente y al personal de sanidad interviniente en operaciones para disminuir al mximo la aparicin de los mismos. No obstante, las circunstancias que envuelven el uso del torniquete en campaa excluyen muchas veces los principios de seguridad y las condiciones tcticas de la misin favorecen que el tiempo de isquemia sea superior a 2 horas. Considerando dicho tiempo como el que se tarda desde que el dispositivo se coloca sobre la baja hasta que sta llega a una formacin sanitaria con capacidad quirrgica y banco de sangre (EMAT, ECA, etc.). Lastein et al describen 4 casos de 90 heridos de las Fuerzas Armadas Israeles, tratados con este tipo de dispositivos, que tras 150 minutos de isquemia presentaron complicaciones sin que ninguno de ellos perdiera el miembro lesionado. Entre las principales complicaciones en su uso destacamos: Se han descrito desde neuroapraxias a parlisis y lesiones nerviosas permanentes asociadas al uso del torniquete en ciruga ortopdica. Se recomienda no sobrepasar las presiones de inflado superiores a 150 mm Hg la tensin arterial sistlica y liberar el torniquete cada 90 120 minutos. Fanelli encuentra que nicamente la presin de inflado del torniquete superior a 400mm Hg representa un riesgo aumentado. Isquemia. Rabdomilisis y Sndrome compartimental Sndrome de coagulacin intravascular diseminada
Gangrena gaseosa. Dolor significativo Hiperkalemia. Acidosis respiratoria.
En cinco casos informados de soldados israeles heridos en combate durante el conflicto de Lbano en 2006, entre tropas israeles y Hezbollah, se describen complicaciones por uso prolongado del torniquete en lesiones traumticas en miembros. La excesiva presin ejercida por el dispositivo y los prolongados tiempos de isquemia, fueron las dos causas principales de aparicin de lesiones nerviosas. Aunque en todos ellos se evit una prdida de sangre mayor y el uso del dispositivo estaba inicialmente indicado, en ninguno de los casos el herido fue reevaluado por personal facultativo, permaneciendo en isquemia durante largos perodos de tiempo que oscilan entre 10 y 20 horas. Se propone, para minimizar al mximo la aparicin de complicaciones, que en los casos en que se requiera el uso del torniquete, el personal facultativo debe verificar cada dos horas la presencia o no de hemorragia. En el caso en que la hemorragia haya cesado, el torniquete debe ser retirado y sustituido por un vendaje compresivo. Deberemos de colocarlo al menos 5-10 cm por encima de la herida, directamente sobre la piel y procurando no hacerlo sobre el uniforme para as evitar desplazamientos del mismo, retirarlo tan pronto como sea posible recordando que el tiempo mximo de isquemia no debe superar las 2 horas. En la medida de lo posible se recomienda el uso de dispositivos neumticos sobre los dispositivos mecnicos. 8. DIFERENTES MODELOS DE TORNIQUETES Existe variedad de este tipo de torniquetes dentro de las dotaciones de sanidad de los diversos ejrcitos aliados, entre los ms conocidos sealaremos: Combat Aplication Tourniquet (CAT). Auto Transfusin Tourniquet (A-TT) Mechanical Advanced Tourniquet (MAT). Torniquetes neumticos (EMT) Integrated Tourniquet System (ITS)
Todos ellos han de reunir las siguientes condiciones, para poder ser empleados en el campo de batalla:
132
1. De fcil manejo por parte del usuario, no empleando en su colocacin ms de 1-2 minutos con escaso entrenamiento. 2. De fcil produccin y bajo coste. 3. No voluminosos y ligeros. 4. Resistentes. 5. No precisen de bateras o fuentes de energa para su funcionamiento 8.1. CAT (COMBAT APLICATION TOURNIQUET) El torniquete tctico desarrollado por una empresa norteamericana, ocluye completamente la circulacin venosa y arterial de una extremidad en caso de una lesin traumtica con una hemorragia importante.
8.2. MAT (MECHANICAL ADVANTED TOURNIQUET) Ha demostrado ser uno de los torniquetes de ms fcil manejo y el que menos tiempo se tarda en colocar. El MAT puede colocarse con una sola mano y la isquemia completa se logra a los 10 segundos si su colocacin es adecuada. En comparacin con el MAT (figura 4) tiene la ventaja que no acaba dando fallos de cierre cuando los velcros se llenan de arena, barro, suciedad o aceite. Est elaborado con materiales resistentes a grandes impactos y son capaces de soportar temperaturas extremas.
Figura 4. Mechanical Advanced Tourniquet MAT
8.3. TORNIQUETES NEUMTICOS

Figura 3. Combat Application Tourniquet-CAT)
El CAT utiliza una pequea cinta de nylon de unos 10 cm de ancho que se sujeta alrededor del miembro a travs de una hebilla y se fija con un velcro. Esta cinta a su vez tiene unido un elemento de aluminio mediante un sistema de libre movimiento, que permite ejercer la presin de modo circular y as realizar la isquemia necesaria para detener la hemorragia. Una vez detenida posee un pequeo y sencillo dispositivo para anclar el elemento de aluminio y evitar as que la presin que se ejerce disminuya accidentalmente. Su precio es de 28.90$. Es el torniquete en dotacin de los equipos de primeros auxilios (IPAK) que porta cada combatiente en vigor desde el ao 2000. Una copia de dicho dispositivo se encuentra en el botiqun individual de combate (BIC) que poseen las FAS espaolas.
La posibilidad de dotar al combatiente o al personal sanitario de torniquetes neumticos en primera lnea resulta, a efectos prcticos, poco efectiva por la alta vulnerabilidad a ser inutilizados en condiciones de combate y quedar inservibles cuando ms se necesitan. No obstante han demostrado ser los dispositivos ms seguros. En estudio de nuevos materiales ms resistentes abren las posibilidades para que sean los sustitutos de los torniquetes mecnicos en un breve espacio de tiempo. 8.4. INTEGRATED TOURNIQUET SISTEM (ITS) Actualmente y debido a los sistemas de blindajes innovadores que portan las tropas se ha conseguido disminuir la incidencia de lesiones en trax y abdomen, pero no as las posibilidades de morir como consecuencia de las heridas en las extremidades, y en el campo de batalla de hoy, el uso de artefactos explosivos
133
improvisados (IEDs) ha demostrado cun peligrosas pueden ser las lesiones por metralla. Una laceracin de las principales arterias que corren longitudinalmente por brazos o piernas puede causar una muerte rpidamente, a menos que apliquemos precozmente un torniquete. Lo ms innovador en relacin a este tema, es el Integrated Tourniquet Sistem (ITS) desarrollado por una empresa norteamericana. La idea es la de incluir torniquetes como elementos integrados en el uniforme del combatiente. El diseo que actualmente se encuentra en fase de prueba, consta de 2 torniquetes en cada manga de la camisa y otros 2 en cada pernera del pantaln (ver figura 6). De este modo se facilita el rpido control de la hemorragia, si se produjera, por parte del mismo combatiente herido o ayudado por un compaero, ahorrando un tiempo muy valioso en el tratamiento de las lesiones y probablemente aumentando la supervivencia y disminuyendo las prdidas por sangrado.
Figura 7. Emergency Bandage o vendaje compresivo de emergencia
9. AGENTES HEMOSTTICOS Los recientes conflictos militares han renovado el inters en el desarrollo de nuevos y mejores agentes hemostticos para su uso en operaciones militares. Algunos de estos nuevos agentes se caracterizan por su gran eficacia y por su sencillez en su empleo. Han sido recientemente desplegados por los Servicios de Sanidad Militar de varios Ejrcitos de la Alianza del Tratado del Atlntico Norte (OTAN) en los Teatros de Operaciones de Irak y Afganistn. Entre estos nuevos preparados sealaremos el QuickClot, el Hemcon, el Chitosan, Wound Stat como componentes de los botiquines de primera urgencia que portan los combatientes de diferentes ejrcitos (figura 3). El agente hemosttico ideal sera aquel que reuniera las siguientes caractersticas: Barato y de fcil produccin. De aplicacin sencilla con un mnimo entrenamiento. Que mantenga sus propiedades en condiciones extremas de temperatura y humedad. Seguro y que no presente efectos secundarios derivado de su uso. Efectivo frente a hemorragias moderadas y severas. Capaz de generar hemostasia durante varias horas para permitir la evacuacin segura del herido a formaciones sanitarias donde pudiera recibir tratamiento definitivo.
Figura 6. Integrated Tourniquet System (ITS)
8.5. VENDAJE HEMOSTTICO La elevacin del miembro donde se encuentra la lesin y la realizacin de un vendaje hemosttico compresivo sobre la zona de hemorragia son preferibles a la colocacin de un torniquete. Un estudio sobre 68 pacientes que presentaron amputacin traumtica debido a minas antipersonal en la Guerra de Irak, demostr que la colocacin de un vendaje compresivo mejor la supervivencia de los combatientes heridos y la prdida sangunea disminuy considerablemente, por lo que muy pocos de los pacientes ingresados precisaron de transfusin sangunea en el hospital de campaa (figura 7).
134
9.1. QuickClot (QC) Este agente es un compuesto mineral inerte de origen volcnico, denominado Zeolita. Es un mineral de alta porosidad que captura y retiene las molculas de agua de la sangre que se encuentra en la herida. Las plaquetas, los factores de coagulacin y protenas son tambin atradas pero son demasiado grandes para ser retenidos por la estructura porosa del mineral. Esto favorece una hemoconcentracin y la formacin del cogulo de manera natural. La adsorcin de las molculas de agua se produce en 1 2 segundos liberndose calor por una reaccin exotrmica, que puede provocar quemaduras en el herido y en el personal que efecta la tcnica si no lo hace correctamente (figura 8).
tronco. Para las hemorragias debidas a heridas torcicas y abdominales el mejor tratamiento es evacuarlos lo ms rpidamente posibles a una formacin sanitaria superior con capacidad quirrgica. Actualmente el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos cuenta con dicho producto como elemento integrante de su Kit de primeros auxilios (figura 9).
Figura 9. Botiqun individual de Combate FAS espaolas.
9.2. HemCon Los apsitos de HemCon elaborados con un derivado natural de las conchas de camarn que posee propiedades hemostticas (chitosan). Cuando el apsito de HemCon entra en contacto con la sangre, se vuelve extremadamente pegajoso y se adhiere a la herida, sellndola con eficacia. Mejora la funcin plaquetaria favoreciendo la formacin del cogulo. Es capaz de controlar incluso hemorragias moderadas y severas. El apsito HemCon (ver figura 3.9) es seguro, duradero y muy eficaz, y no contiene protenas humanas o factores de coagulacin lo que reduce al mximo la aparicin de reacciones alrgicas o posibilidad de contagio de enfermedades. Disponible en apsitos de 2 tamaos (5 cm x 5 cm y 10 cm x 10 cm) en sobres aluminizados y su precio es de 100 $ por unidad. El producto con el envoltorio intacto se mantiene durante dos aos. Entre sus caractersticas destacamos las siguientes: Figura 10. Apsitos de HemCon
Figura 8. QuickClot sobres
Sus principales indicaciones de uso son: El control de la hemorragia en operaciones de combate cuando los mtodos usuales de tratamiento han fracasado. El tratamiento prehospitalario de hemorragias externas de carcter moderado o severo. No debe ser utilizado en cavidades corporales y debido a sus caractersticas exotrmicas puede ocasionar quemaduras por un uso inapropiado, riesgo perfectamente asumible en situaciones de extrema gravedad como aqu se tratan. No obstante, previo a su uso habr que aspirar todo lquido que encontremos en la herida o efectuar compresin directa, al mismo tiempo, que vaciamos el contenido del sobre en la cavidad de la herida sangrante, para as evitar la aparicin de posibles quemaduras. Es importante recalcar que el vendaje compresivo y los preparados hemostticos han de ser empleados en hemorragias externas tanto en cabeza como en
135
No provoca reacciones exotrmicas por lo que no existe riesgo de quemaduras como en el ClickClot. Se retira fcilmente, ya sea con agua o solucin salina a chorro directamente sobre la herida. Pudiendo ser utilizado para una gran variedad de heridas. En heridas pequeas, el apsito se puede cortar en trozos ms pequeos y aplicarlos sobre las mismas. Puede ser utilizado con xito para tratar a pacientes en tratamiento anticoagulante. HemCon ha sobrevivido al calor y el castigo de Irak y Afganistn y ha demostrado con eficacia sus propiedades hemostticas en el campo de batalla, sin que se hayan observado efectos adversos tras su empleo en ninguno de los heridos tratados. Segn el Comit of Tactical Casualty Care (CoTCCC), constituido por mdicos de amplia experiencia en el medio militar y civil, el tratamiento recomendado para lesiones hemorrgicas en combate, es la aplicacin de un vendaje compresivo o torniquete. Si esto no es suficiente y la hemorragia contina, se considera el empleo de HemCon y compresin manual. La decisin de emplear primero el HemCon se debe a que es menos potente que el Quick Clock y carece de los efectos adversos del mismo. Finalmente si la hemorragia no cesa limpiaremos los restos de producto que hemos usado anteriormente y aplicaremos el Quick Clot y ejerceremos compresin manual directa aproximadamente durante 5 minutos. 9.3. Celox CELOX posee un mecanismo de accin similar al de otros agentes hemostticos ya mencionados. CELOX grnulos estn disponibles en sobres de 15g y 35g, con un precio por unidad de 15$ y 24 $ respectivamente (figura 11).
A diferencia de otros agentes hemostticos, CELOX trabaja en condiciones de fro extremo e incluso en pacientes con tratamiento anticoagulante. Adems, no provoca reacciones exotrmicas con lo que el riesgo de provocar quemaduras en el herido es nulo y ofrece gran seguridad a la hora de emplearlo sobre diversos tipos de heridas en distintas localizaciones como la cabeza, el cuello, el pecho y el abdomen. CELOX puede ser utilizado inmediatamente de una forma rpida, segura y sencilla para el tratamiento de emergencia de la hemorragia severa. El modo de empleo consiste en verter en la herida sangrante el contenido del envase y posteriormente ejercer presin directa durante 3-5 minutos, despus debemos aplicar un vendaje compresivo. Su manejo requiere un mnimo de entrenamiento, no es excesivamente costoso y es de reducidas dimensiones, no superando los 35gr de peso el envase mayor. Adems de ser eficaz para el tratamiento de hemorragias severas, todo ello lo coloca en una posicin aventajada respecto de los anteriores agentes hemostticos, para su empleo en operaciones de combate y en el mbito de la emergencia prehospitalaria. Detiene el sangrado arterial y venoso en escasos minutos y es efectivo en condiciones de hipotermia y en pacientes anticoagulados. No presenta reaccin exotrmica por lo que no provoca quemaduras como otros agentes. Este producto es el que se encuentvra en dotacin en las FAS espaolas en el Botiqun Individual de Combate. Las presentaciones que se encuentran en dotacin son las siguientes: Celox en grnulos: el agente se presenta en sobres aluminizados en forma de granulado. Dicha presentacin es la menos recomendada para su uso en campaa no as para su uso en entornos hospitalarios o entornos no sometidos a las inclemencias atmosfricas. En aplicaciones en el terreno se observa gran prdida de producto no llegando ni la mitad al interior de la herida sangrante, adems situaciones atmosfricas como rachas de viento dificultan enormemente su aplicacin. (figura 12). Celox A: es el mismo producto en forma de grnulos pero en un dispensador similar a una jeringa. Su uso est indicado en heridas por arma de fuego, por arma blanca y por metralla. El dispensador permite introducir el agente hemosttico a travs de un pequeo orificio hasta el punto de sangrado de un modo sencillo.(figura 13) Celox Gauze: es una venda confeccionada con el agente hemosttico, dicha presentacin permite introducir el agente en contacto ntimo con el punto sangrante en amplias heridas. Es la presentacin ms verstil ya que vale para cualquier tipo de heridas sangrantes independientemente de su etiologa. (figura 14).
Figura 11. Sobres de Celox
136
Figura 12. Celox granulado
Figura 13. Celox-A
Figura 14. Celox Gauze
10. MODO DE EMPLEO DE LOS AGENTES HEMOSTTICOS Todos los agentes hemostticos siguen el mismo procedimiento de empleo independientemente de la marca o el principio activo (ver figura 15). 1. Descubrir la herida sangrante bien quitando el uniforme o bien cortando el mismo mediante una tijera cortarropa. 2. Aplicar el agente hemosttico en contacto ntimo con el punto sangrante. Para ello hemos de introducir el granulado en el interior de la herida vaciando rpidamente el contenido de sangre de la herida. En el caso de que el agente hemosttico se sirva con un aplicador, introducir ste dentro de la herida siguiendo el trayecto del proyectil o fragmento de metralla e ir sacando poco a poco el aplicador mientras se presiona del mbolo. En el caso de que el agente se dispense en forma de venda, introducirla dentro de la misma hasta que toda la herida se haya rellenado con el vendaje hemosttico. 3. Seguidamente aplicar presin durante 3-5 minutos. 4. Aplicar vendaje compresivo y evacuar al herido. 5. Vigilar posibles resangrados durante el transporte. 11. PRIMEROS AUXILIOS ANTE HEMORRAGIAS LEVES No todas las hemorragias que vamos a tratar son hemorragias graves, lo ms frecuente es que las personas sangre debido a pequeos traumatismos o a otras causas etilgicas menos graves. A continuacin enumeramos los sangrados ms comunes y como tratarlos:
Epstaxis: hemorragia por las fosas nasales (nariz). Siente a la vctima. Si es necesario incline la cabeza hacia delante para evitar ingerir la sangre y ocasionar el vmito. Presione sobre el tabique de la nariz con los dedos ndice y pulgar. Si continua sangrando tapone con gasa humedecida en agua oxigenada. Otorragia: hemorragia por el odo. Colocar a la vctima en posicin lateral de seguridad sobre el odo sangrante. No taponar el odo. Colocar un almohadillado bajo la cabeza. Trasladarlo en esa posicin, con el paciente correctamente inmovilizado. Dentales: hemorragia alveolar. Tapone el alveolo o hueco de la enca que sangra con una gasa empapada en agua oxigenada (diluida) y explquele que muerda con fuerza. Remtalo al odontlogo. Hemoptisis: hemorragia por la boca procedente del aparato respiratorio; vmitos precedidos de tos, sangre roja (con olor a oxido) mezclada con esputo, con aspecto espumoso. Colocar al paciente en posicin de decbito supino semisentado. Traslado urgente en esa posicin guardando una muestra del esputo. Valorar la presencia de sntomas de shock hemorrgico, control de signos vitales. Dieta absoluta. Hematemesis: hemorragia por la boca procedente del aparato digestivo; vmitos de sangre mal oliente, que puede ser roja o negra (digerida, parecida a los posos de caf), dependiendo de su origen. Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad. Control de signos vitales. Dieta absoluta y evacuacin urgente para evaluacin facultativa. Melenas: Expulsin de sangre digerida por el ano, (pastosa como el petrleo), sola o con las heces, muy mal oliente, consecutiva a una hemorragia digestiva superior. Para su aparicin es suficiente con 50 a 60cc de sangre, que puede ser ingerida, secundaria a hemoptisis o epistaxis o procedentes de esfago, estmago o intestino delgado. Evacuacin para evaluacin facultativa. Metrorragia: hemorragia genital femenina. Coloque a la paciente en posicin horizontal con las piernas cruzadas y cbrala para evitar enfriamientos. Controle signos vitales continuamente. Utilice compresas higinicas o gasas. Envela rpidamente al centro asistencial mantenindola en posicin horizontal. Evacuacin para evaluacin facultativa si la metrorragia es abundante y la paciente manifiesta debilidad o signos de shock. Hematuria: Emisin de sangre por la uretra, pura o mezclada con la orina. Evacuacin para evaluacin facultativa.
137
12. CONTROL DE LA HEMORRAGIA EN COMBATE El control de la hemorragia externa en combate sigue el siguiente algoritmo de fcil compresin.
aplicar el agente hemosttico si es que disponemos de l. Una vez vuelto a poner el torniquete NO se vuelve a aflojar hasta que llegue al quirfano. Durante el traslado al escaln sanitario correspondiente se evaluar peridicamente los signos de resangrado. 13. CONCLUSIONES A modo de resumen, el mejor mtodo para controlar la prdida de sangre depende de muchos factores tales como el estado del combatiente, la gravedad de la hemorragia, la proximidad a un escaln sanitario con capacidad quirrgica, el nmero de bajas que se han producido en ese momento, la situacin tctica, la disponibilidad de recursos humanos y de transporte, as como de la formacin e instruccin en materia de primeros auxilios de todo combatiente, que es el que va a dar los primeros auxilios en combate. Inicialmente, siempre que la situacin tctica lo permita y salvo que nos encontremos bajo fuego enemigo, aplicaremos el torniquete para efectuar el control de la hemorragia siguiendo las indicaciones tcticas y clnicas que se han comentado anteriormente.
Cuadro 1. Hemostasia en combate
En el manejo de la hemorragia externa en combate hemos de distinguir si nos encontramos bajo fuego o en una zona segura (Care Under Fire o Tactical Field Care): Cuando nos encontramos bajo fuego deberemos de colocar el torniquete al herido, si l ya se lo ha colocado cuando hemos llegado, verificar que lo ha hecho correctamente y acto seguido movilizar al herido a una zona segura. Una vez que nos encontramos en una zona segura, se proceder a aflojar el torniquete (no quitarlo) para valorar si la hemorragia sigue activa. Si al aflojar contina el sangrado podemos volver a apretar el torniquete o bien
138
GLOSARIO Neuropraxias: bloqueo de la transmisin del impulso nervioso en un nervio. Isquemia: al sufrimiento celular causado por la disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico. Este sufrimiento celular puede ser suficientemente intenso como para causar la muerte celular y del tejido al que pertenece (necrosis). Una de las funciones principales de la sangre es hacer que el oxgeno tomado por los pulmones y nutrientes circulen por el organismo y lleguen a todos los tejidos del cuerpo. Rabdomiolisis: es trastorno producido por una necrosis muscular que provoca la liberacin a la circulacin sangunea de diversas sustancias que en condiciones normales se encuentran en el interior de las clulas que componen el tejido muscular, entre ellas la creatina quinasa (CPK) y la mioglobina. Esta ltima es la causante de una de las complicaciones ms graves, la insuficiencia renal. Sndrome compartimental: .El sndrome compartimental es una afeccin seria que implica aumento de la presin en un compartimento muscular. Puede llevar a dao en nervios y msculos, al igual que problemas con el flujo sanguneo Sndrome de coagulacin intravascular diseminada: es una enfermedad caracterizada por la produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos intravasculares, los cuales causan trombos en los pequeos vasos sanguneos, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulacin y las plaquetas. Al agotarse los factores de la coagulacin es frecuente ver episodios hemorrgicos significativos. La CID evoluciona repentinamente y tiene un curso grave. Gangrena gaseosa: a la muerte de las clulas de la piel acompaada de una descoloracin caracterstica y prdida irreversible de este tejido. Hipercalemia: hiperpotasemia o hipercalemia es un trastorno hidroelectroltico que se define como un nivel elevado de potasio plasmtico, por encima de 5.5 mmol/L. Sus causas pueden ser debido a a un aumento del aporte, redistribucin o disminucin de la excrecin renal. Niveles muy altos de potasio constituyen una urgencia mdica debido al riesgo de arritmias cardiacas. Acidosis respiratoria: es uno de los trastornos del equilibrio cido-base en la que la disminucin en la frecuencia de las respiraciones o hipoventilacin, provoca una concentracin creciente del dixido de carbono en el plasma sanguneo y la consecuente disminucin del pH de la sangre.
AUTOEVALUACIN 1. En una zona sometida a fuego enemigo qu medida teraputica es la indicada para detener una hemorragia en miembros? a. El torniquete. b. Un vendaje compresivo. c. Compresin directa. d. Elevacin del miembro. 2. Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta respecto al empleo de agentes hemostticos? a. Hay que realizar presin durante 3-5 minutos una vez que se ha aplicado el agente hemosttico. b. Todos los agentes hemostticos son igual de efectivos ante pacientes hipotrmicos y anticoagulados. c. Los agentes hemostticos tienen que estar en contacto ntimo con el punto sangrante para poder ser eficaces. d. Tras la aplicacin de un agente hemosttico debemos aplicar un vendaje compresivo y un torniquete*. 3. Qu tipo de agentes hemostticos forman parte del botiqun individual del combatiente (BIC)? a. Celox grnulos, celox-A y celox gauze. b. Celox grnulos, celox-A y combat gauze. c. Celox grnulos, celox-A y quick clot. d. Celox grnulos, celox-A y woundstat. 4. Cul de los siguientes agentes hemostticos generaba una reaccin exotrmica con riesgo de quemaduras? a. Celox-A b. Woundstat. c. Celox granulos. d. Quickclot. 5. Cul de las siguientes respuestas no es una indicacin clnica para la colocacin de un torniquete? a. Fallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje hemosttico. b. Importante sangrado de mltiples focos que no permita la adecuada aplicacin de presin directa. c. Pacientes con graves hemorragias que precisan urgentemente soporte ventilatorio o aislamiento de la va area. d. La existencia de bajas masivas durante el trascurso de operaciones nocturnas.
139
BIBLIOGRAFA
1. Bellamy RF. Combat trauma overview.. Texbook of Military Medicine, Vol. 4: Anesthesia and Perioperative. Care of combat casualty. Edited by Zajtchuck R, Grande CM. Washington, DC. TMM Publication. 1995, pp 1-42. 2. PJ Parker, J Clasper. JR. The Military Tourniquet .Army Medical Corps. 2007.153(1)1015. 3. Bellamy RF The cause of death in conventiona land warfare: implications for combat casualty care research. Military Medicine. 1998; 149(2):55-62. 4. Navein J, Coupland R, Dunn R. The tourniquet controversy. The Journal of Trauma 2003;54 (5 Suppl):S219-2-0. 5. Husum H et al. Prehospital tourniquets: there should be no controversy. The Journal of Trauma 2004; 56 (1):214-5. 6. Pillgram-Larsen J. Compression bandage, not tourniquet: Experience in 68 patients with traumatic amputation after mines injuries. Paper presented at the RTO HFM Symposium on Combat Casualty Care in Ground Based Tactical Situations: Trauma Technology and Emergency Medical Procedures, held in St. Pete Beach, USA, 16-18 August 2004, and published in RTO-MP-HFM-109. 7. Beekley Alec C; Sebesta James A; Blackbourne Lorne H; Herbert Garth S; Kauvar David S; Baer David G; Walters Thomas J; Mullenix Philip S; Holcomb John B; Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control and outcomes. The Journal of Trauma 2008; 64 (2 Suppl):S28-37; discussion S37. 8. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, Lin G, Bssorai R, Lynn M, et al. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. The Journal of Trauma 2003;54(5 Suppl):S221-5. 9. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM, et al. United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield. The Journal of Trauma 2000;49(3):515-28;discussion 28-9. 10. Walters TJ and Mabry RL. Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Mil Med 2005; 170 (9): 770-77. 11. Burris DG, Fitzharris JB, Holcomb JB, Eds, et al. Emergency War Surgery, 3rd Edition. Washington, DC: United States Department of Defense; 2004. 12. Battlefield Casualty Drills Trainers Manual.-(BCDT MATT-3). First Edition 2007. Ministry of Defense UK. 13. Cloonan and Clifford C. Treating traumatic bleeding in a combat setting. Mil Med. 2004; 169: 8-10. 14. Crenshaw A. Surgical Techniques and Approaches. 9th ed. DK Canale S, Jones L, editor. St Louis: Mosby; 1998, pp. 29-142. 15. Seybold EA, Busconi BD. Anterior thigh compartment syndrome following prolonged tourniquet application and lateral positioning. Am J Orthop 1996; 25: 493-6. 16. Sthephen L. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World Journal of Emergency Surgery. 2007; 2:28. 17. Oren Graviely, Tov Nave MD, Aharon Sivan PhD, Yael Shabtai-Musih DSc and Noam Gavriely MD, DSc., Auto Transfusion and Blood Pressure Elevation by Elastic Leg Compression in Normal Subjects. Faculty of Medicine, Technion - Israel Institute of Technology, Haifa, Israel, 2001. 18. Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, McLeod J, Lambert P, Mahoney P. Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps. 2007 Dec;153(4):310-3.
19. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. The Journal of trauma. 2008 Feb;64(2 Suppl):S38-49; discussion S49-50. 20. V. L. Ruterbusch, M. J. Swiergosz, L. D. Montgomery, K. W. Hopper, W. A. Gerth, ONR/MARCORSYSCOM Evaluation of self-applied tourniquets for combat applications. Navy Experimental Diving Unit. NEDU TR 05-15. November 2005. 21. Moral Boiko and Moshe Roffman. Evaluation of a Novel Tourniquet Device for Bloodless Surgery of the Hand. Journal of hand surgery 2004; vol. 29(2):185-187. 22. A-TT TM Training Material. OHK MEDICAL DEVICES.// http://www.ohkmed.com /. Pgina visitada el 04/06/2009. 23. John G Mc MAnus, FACEP and Ian Wedmore. Modern hemostatic agents for hemorrage control- a review and discussion of use in current combat operations. Military Medicine 2005; 170,:1:63. 24. Mc Ewen J. A, Inkpen K. Surgical tourniquet technology adapted for military and prehospital use. Paper presented at the RTO HFM Symposium on Combat Casualty Care in Ground Based Tactical Situations: Trauma Technology and Emergency Medical Procedures, held in St. Pete Beach, USA, 16-18 August 2004, and published in RTO-MP-HFM-109. 25. Wright JK, Kalns J, Wolf EA, Traweek F, Schwarz S, Loeffler CK, Snyder W, Yantis LD Jr, Eggers J. Thermal injury resulting from application of a granular mineral hemostatic agent. The Journal of Trauma 2004, vol. 57(2):224-230. 26. Rhee P, Brown C, Martin M, Salim A, Plurad D, Green D, Chambers L, Demetriades D, Velmahos G, Alam H. QuikClot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses. The Journal of Trauma. 2008 Apr;64(4):1093-9. 27. Arnaud F, Tomori T, Carr W, McKeague A, Teranishi K, Prusaczyk K, McCarron R. Exothermic reaction in zeolite hemostatic dressings: QuikClot ACS and ACS+. Annals of Biomedical Engineering 2008 Oct;36(10):1708-13. 28. Arnaud F. et al. Comparative Efficacy of Granular and Bagged Formulations of the Hemostatic Agent QuikClot. The Journal of Trauma. 2007; 63:775782. 29. Pusateri AE, McCarthy SJ, Gregory KW, et al. Effect of a chitosan based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine. Jounal of Trauma.2003;54:177182. 30. Wedmore I. et al. A special report on the Chitosan based hemostatic dressing: experience in current combat operations. Journal of Trauma.2006;60:655-658. 31. Russell W. J. Millner, Alan S. Lockhart, Helen Bird, Christos Alexiou. A New Hemostatic Agent: InitialLife-Saving Experience With Celox (Chitosan) in Cardiothoracic Surgery. Annals of Thoracic Surgery 2009; 87: e134. 32. Ward, K. et al.Comparison of a new hemostatic agent to current combat hemostatic agents in a swine model of lethal extremity arterial hemorrhage. The Journal of Trauma, 2008;63(2):276-284. 33. Carraway, J. et al. Comparison of a new mineral based hemostatic agent to a commercially available granular zeolite agent for hemostasis in a swine model of lethal extremity arterial hemorrhage. Resuscitation, 2008 Aug;78(2):230-5. 34. Kheirabadi BS et al. Comparison of new hemostatic granules/powders with currently deployed hemostatic products in a lethal model of extremity arterial hemorrhage in swine. Journal of Trauma. 2009: 66: 316-328. 35. Kheirabadi BS et al. Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial haemorrhage in swine. Journal of Trauma. 2009; 67(3): 450-460.
140
36. http://www.medicalsci.com/files/tccc_guidelines_changes_april_2008_frank_butler. pdf (consultado el 13/10/2009). 37. https://www.riteintherain.com/images/pdf%20files%5CTCCCG.pdf (consultado el 15/10/2009). 38. http://www.narescue.com/pdf/Product_Info/USCG_IFAK_PI_0809.pdf (consultado el 15/10/2009). 39. Tactical combat casualty care guidelines of 2010. National Asociation of Emergency Thecnicians of USA. 40. https://www.naemt.org/Education/w%20090211%20Skill%20Sheet%206%20Co.
OBJETIVOS 1. Reconocer las causas que originan lesiones trmicas y los riesgos que conllevan en el medio militar. 2. Conocer los primeros auxilios y los procedimientos de atencin en este tipo de pacientes en el medio tctico. 3. Identificar las complicaciones que puede presentar el paciente quemado en zona de operaciones. 4. Identificar los signos y sntomas de un sndrome inhalatorio. 5. Identificar los signos y sntomas de una lesin trmica por fsforo blanco. COMPETENCIAS 1. Aplicar los cuidados bsicos iniciales a una baja sanitaria que presenta quemaduras. 2. Capacidad de clasificacin de la urgencia de tratamiento segn el tipo de quemadura que tenga el paciente. 3. Aplicar los primeros auxilios a bajas con quemaduras. PALABRAS CLAVE Quemaduras Agentes fsicos Agentes qumicos Agentes trmicos Armamento Sndrome inhalatorio Fsforo blanco
UNIDAD DE APRENDIZAJE 16 ATENCIN INICIAL AL PACIENTE QUEMADO
142
1. INTRODUCCIN El traumatismo por quemadura constituye dentro de las agresiones traumticas, una de las ms graves que puede sufrir el organismo. La quemadura puede estar ocasionada por diferentes agentes, como las energas trmica y elctrica, las sustancias qumicas o las radiaciones. En ellas es determinante conocer el agente causal y el tiempo de exposicin al mismo, ya que ambos factores van a determinar en parte la superficie corporal quemada y la profundidad de la quemadura. A su vez el pronstico de supervivencia del paciente quemado se va a ver influenciado por la existencia de patologa aadida (politraumatizado), muy frecuente en el medio militar. No obstante el pronstico del paciente quemado ha mejorado en las ltimas dcadas gracias a los avances en la comprensin de la fisiopatologa de la quemadura, el tratamiento de resucitacin agresivo, el tratamiento quirrgico precoz y a su mejor control de la infeccin. Una precoz y adecuada atencin en el lugar donde se produce la agresin, as como un adecuado transporte mediante el empleo de los medios de evacuacin sanitaria medicalizados ms adecuados permiten la llegada de este tipo de pacientes crticos en unas condiciones satisfactorias a los niveles de asistencia sanitaria superiores donde recibir el tratamiento definitivo, permitiendo optimizar la resucitacin inicial del paciente quemado y disminuir la morbimortalidad durante su evolucin posterior. De la eficacia del personal sanitario que brinda sus cuidados en las primeras horas, depende en gran medida, el aumento de la supervivencia y una menor incidencia de complicaciones en este tipo de pacientes. 2. DEFINICIN Entendemos por quemadura la lesin tisular que puede estar causada por diferentes tipos de agresiones, como la energa trmica, la energa elctrica, las sustancias qumicas y las radiaciones. Dentro de las sustancias qumicas englobamos el empleo de frmacos que como efecto indeseable generan quemaduras o lesiones titulares cuando se extravasan del torrente circulatorio, como es el caso de los frmacos antineoplsicos. El reconocimiento de la necesidad de racionalizar y hacer ms efectiva la respuesta sanitaria a este tipo de agresiones en el medio militar y civil, ha contribuido a la elaboracin de una respuesta prehospitalaria que requiere un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte y valoracin/ clasificacin en un centro hospitalario de urgencias o en un escaln de asistencia sanitaria tipo Role 2.
3. ETIOLOGIA Los agentes causales de este tipo de lesiones pueden ser: Agentes fsicos: slido, lquido o llama. Agentes qumicos: cidos, lcalis, agentes qumicos de guerra o determinados frmacos. Radiaciones: solar, radiaciones atmicas, microondas, lser. Electricidad. En el mbito militar, las nuevas tecnologas han permitido el desarrollo de una nueva generacin de armamento (actualmente en diferentes fases de experimentacin) que provoca lesiones hasta ahora no vistas en el mbito de la emergencia civil. Suponiendo un nuevo reto para la Sanidad Militar a la hora de tratar lesiones y cuadros clnicos nuevos, no referenciados en los protocolos de tratamiento de las emergencias civiles. 4. CLASIFICACIN Teniendo en cuenta la profundidad que ocupan se clasifican en: Quemaduras de Primer Grado: afectan slo a la epidermis, con un dao estructural mnimo. La piel se torna eritematosa de color rojo o rosado brillante, seca y progresivamente pruriginosa. Al aplicar presin sobre la zona aparece una coloracin blanquecina que desaparece con rapidez al descomprimir. Es una lesin hiperlgica, puesto que las terminaciones nerviosas estn intactas y se estimulan con la inflamacin, por lo que es importante el tratamiento con analgsicos. Generalmente se deben a una exposicin solar prolongada sin fotoproteccin o exposiciones de breve duracin a llama. Evolucionan de 3 a 5 das sin secuelas. (Figura 1) Quemaduras de Segundo Grado: a su vez se subdividen en: Quemaduras de Segundo Grado Superficial (tipo II a): las lesiones afectan a la epidermis y dermis papilar, que adquiere un aspecto rojizo, hmedo y con formacin de flictenas. Son exudativas y tambin dolorosas, precisando de tratamiento analgsico. Son debidas a escaldaduras o bien a exposiciones cortas a fuego. Evolucionan a la curacin en 8 a 10 das, a menos que se contaminen o se traten de modo inapropiado, generando una lesin profunda. Producen despigmentacin de las zonas afectas que se recupera parcialmente con el paso del tiempo (Figura 2).
143
Quemaduras de Segundo Grado Profunda (tipo II b): las lesiones alcanzan a la dermis reticular con una profundidad variable pero dejando intacta la epidermis profunda. La superficie tiene un aspecto rojizo plateado, sin formacin de ampollas y con hipoalgesia. El pelo se desprende con facilidad de la zona quemada y existe un retorno capilar retardado. Precisarn de ciruga en la mayora de los casos si en 21 das no reepitelizan. Como secuelas se producen hipertrofias y retracciones cicatriciales (Figura 3). Quemaduras de Tercer Grado (tipo III): afectan a todo el espesor de la piel, con un aspecto variable que vara desde blanco creo hasta marrn (presentando un aspecto de cuero viejo), con una consistencia acartonada de los tejidos. Es posible visualizar en los bordes de la lesin pequeos vasos trombosados. Destruccin completa de los folculos pilosebceos y terminaciones nerviosas, por lo que a pesar del aspecto llamativo de la lesin son hipoalgsicas (Figura 4).Sirva como gua prctica para la valoracin de la profundidad de las quemaduras la tabla I, referida al aspecto clnico de las quemaduras.(Tabla I) Quemaduras de Cuarto Grado (tipo IV): existe afectacin de la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo y otros tejidos ms profundos como msculo y hueso con la aparicin de una placa necrtica. Son indoloras de aspecto blanco nacarado o carbonceo. La curacin requiere injertos cutneos (Figura 5). Quemaduras de Quinto Grado (tipo V): Existe afectacin desde el plano graso en adelante: tendones, msculo e incluso hueso. Es una carbonizacin completa, este tipo de quemaduras es incompatible con la vida. Son generalmente frecuentes en bombardeos con municin de fsforo blanco sobre blancos no protegidos (Figura 6).
Fig. 3. Quemadura segundo grado profunda Fig. 4. Quemadura tercer grado
Fig. 5. Quemadura de cuarto grado
Fig. 6. Quemadura de quinto grado
5. DETERMINACIN DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (SCQ) El establecimiento de la superficie corporal quemada (SCQ) o de la extensin de la quemadura es de vital importancia ya que va a influir en las medidas de resucitacin a aplicar sobre el paciente quemado. Los mtodos de valoracin varan dependiendo de la edad del paciente y hay que tener en cuenta esta premisa para hacer una correcta valoracin de la lesin. En adultos (> 15 aos): Entre los mtodos ms conocidos y de ms fcil manejo para la valoracin de la SCQ es la regla de los 9 (Tabla II) que divide el cuero humano en 11 regiones anatmicas en porcentajes de 9 o mltiplos de 9 (figura 7). Otro sistema de estimacin de la extensin de la quemadura, muy utilizado en los equipos de emergencia extrahospitalaria, es el mtodo de la palma de la mano. Consiste en proyectar la palma de la mano del paciente todas las veces necesarias hasta cubrir imaginariamente a lesin, equivale a 1% de SCQ. Recuerde que para estos efectos l palma de la mano no incluye las superficies palmares de los dedos. En esta
Fig. 1. Quemadura de primer grado. Quemadura solar
Fig. 2. Quemadura segundo grado superficial
144
estimacin, cuando se realiza sobre quemaduras de varios grados, no se valoran las quemaduras de primer grado. Constituye un mtodo fiable para la estimacin de pequeas quemaduras (<15%) y quemaduras extensas (>85%). En pacientes peditricos se realiza una valoracin ms exacta del rea quemada siguiendo el esquema de Lund y Browder, que valora los cambios relativos en la proporcin de la cabeza y de las piernas de acuerdo con el crecimiento (Tabla III) (Figura 8). Cuanto mayor es la superficie corporal quemada, peor es el pronstico y mayor la gravedad de las quemaduras. Lesiones por encima del 40-50% de SCQ, disponen de un mal pronstico y alta incidencia de morbimortalidad, ms an si estamos tratando a una baja de este tipo en una zona de operaciones.
VALORACIN DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA REGLA DE LOS 9 REA CORPORAL Cabeza Abdomen, tronco Espalda, glteos Miembro superior Miembro Inferior Perin Palma de la mano PORCENTAJE 9% 18% 18% Anterior 4,5% Posterior 4,5% Anterior 9% Posterior 9% 1% 1
extensa lleva rpidamente a un estado de hipovolemia, con el consiguiente shock inicial y trastornos inmunolgicos y metablicos, junto con alteraciones de la termorregulacin. En la zona de la quemadura profunda existe una zona de necrosis tisular rodeada de una zona de isquemia aguda, y en la periferia una zona inflamatoria. La lesin celular, agravada por la hipoxia de los tejidos secundaria al edema y a la hipoperfusin perifrica, origina la liberacin de mediadores inflamatorios, estando implicada la va de activacin del complemento, va intrnseca de la coagulacin, histamina, leucotrienos, radicales libres y citoquinas, que son los responsables de la aparicin y mantenimiento de esta reaccin inflamatoria. Se produce una traslocacin de lquido desde el compartimento plasmtico hacia el espacio intersticial intracelular en la zona quemada, lo que constituye la caracterstica principal fisiopatolgica inicial de la quemadura. Este fenmeno es el responsable de la aparicin de flictenas, exudados y edemas locales. El edema formado es mximo en las primeras 12-24 horas que suceden a la quemadura. Junto al secuestro vascular se pierde lquido por la superficie de la quemadura, contribuyendo de esta manera al desarrollo de hipovolemia. Es posible realizar una estimacin de prdidas por evaporacin aplicando la siguiente frmula:
Prdidas por evaporacin (ml/h) = (25 + % SCQ) x SCT
Generalmente en el paciente quemado se suceden una serie de alteraciones: Alteraciones hemodinmicas: el descenso del volumen minuto es debido a la situacin de hipovolemia que sufre el paciente, por la prdida de lquido, por la posibilidad de una incapacidad miocrdica por accin de sustancia txicas ciruclantes, aumento de liberacin de vasopresina y edema de las fibras miocrdicas. A partir de las 48 horas se produce un aumento del gasto cardaco y una disminucin de las resistencias perifricas. Alteraciones respiratorias: las temperaturas elevadas (>150 C) causan lesiones directas en cara, orofaringe y va area superior por encima de las cuerdas vocales, debido a la gran capacidad para absorber calor que poseen la naso y orofaringe. El calor provoca eritema, edema e incluso ulceracin de las mucosas. El edema puede comprometer la permeabilidad de la va area as como la capacidad para realizar la extensin del cuello, abrir la boca o expectorar sin ayuda de aspiracin. Las lesiones progresan en las primeras 12-24 horas y pueden no dar manifestaciones hasta que la situacin sea crtica. En pacientes con quemaduras corporales la lesin de la va area se magnifica y la fluidoterapia empleada en la resucitacin puede ser responsable en parte del incremento del edema.
* En: Traumatismo trmico: Lesiones por el calor y el fro. Prehospital Trauma Life Support. 6. Edicin. Mosby. Madrid 2005.293-311.
Fig. 8. Esquema de valoracin regla de los 9
6. FISIOPATOLOGA Para la realizacin de un tratamiento adecuado del paciente quemado es necesario conocer la fisiopatologa de este tipo de lesiones, lo cual va a predeterminar las pautas de actuacin teraputica a seguir. La quemadura origina una destruccin aguda, total o parcial de la piel y los tejidos adyacentes. Si es
145
En el llamado Sndrome de inhalacin, la aparicin de sntomas puede llegar a retrasarse hasta 18 horas despus de la quemadura. Con frecuencia el inicio el paciente solo presenta tos irritativa y la obstruccin de la va area generalmente se produce de modo progresivo apareciendo ronquera y disnea previas a la obstruccin. En los casos de aparicin sbita, nos encontraremos con un paciente que presenta disnea y finalmente en poco tiempo desarrollar un paro respiratorio por obstruccin de la va area superior. En ocasiones, aunque no exista afectacin larngea directa, la presencia de quemaduras cervicales puede condicionar un compromiso larngeo secundario al edema regional existente. Este edema locorreigional puede resolverse en 3-4 das. Alteraciones renales: la hipovolemia es motivo de una disminucin del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular. Si la resucitacin con fluidos es adecuada se produce una respuesta diurtica. La monitorizacin de la funcin renal es el mejor indicador de la resucitacin en el paciente sin complicaciones. Alteraciones hematolgicas: las quemaduras dejan expuesta a la circulacin colgeno sudendotelial, por destruccin del endotelio, que unido a la liberacin de tracto tisular es determinante de la activacin de la cascada de coagulacin y de las plaquetas. En las primeras 72 horas se produce una trombocitopenia discreta seguida de una trombocitosis (2-4 veces su valor normal). Esta situacin genera un riesgo de tromboembolismo elevado. El grado de hemlisis est en relacin directa con la extensin y el grado de la quemadura. Alteraciones metablicas: Nos encontramos con una respuesta metablica bifsica. La primera fase de disminucin de volumen intravascular, hipoperfusin tisular, bajo gasto cardaco e hipometabolismo relativo con un consumo de oxgeno inferior al normal. Cuando se aplica la resucitacin y se recupera la perfusin tisular, se produce un aumento del gasto cardaco, del consumo de oxgeno y del gasto energtico, que se acompaa de un incremento del catabolismo muscular, con prdida de masa corporal y prdida de peso, debido a la movilizacin de depsitos tisulares fijos de aminocidos y otros nutrientes hacia procesos biolgicos prioritarios Este aumento del metabolismo tendr implicaciones a en cuanto al soporte nutricional. El inicio precoz de la nutricin disminuir el catabolismo proteico muscular y reducir la traslocacin bacteriana a travs de la mucosa intestinal. Existe un aumento de los niveles de glucosa e insulina. Alteraciones digestivas: son frecuentes las lesiones ulcerativas o hemorrgicas. Se produce una traslocacin bacteriana a nivel de la mucosa influye en la gnesis de la respuesta inflamatoria y el fracaso multiorgnicos del gran quemado. Generalmente en todo paciente quemado con una SCQ superior al 25% se produce un leo paraltico.
7. SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS Entre los factores pronsticos que van a influir en el tipo de resucitacin o teraputica del paciente quemado encontramos: 1. 2. 3. 4. % de SCQ. Grado de profundidad de la quemadura. Edad. Estado previo de salud. Una de las ventajas que disponen los Ejrcitos es que la poblacin de la que disponen, es una poblacin joven y en buen estado de salud. 5. En el medio militar, todo paciente quemado presenta una serie de lesiones asociadas, debido a que las quemaduras, debido al empleo de municiones incendiarias o a detonaciones de explosivos de gran potencia (como es el caso de los Improvised Explosive Devices IEDs). 8. FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONSTICO Independientemente del % de SCQ que posea el paciente quemado, existen una serie de factores que agravan el pronstico del mismo: Quemaduras acompaadas de lesiones asociadas. La morbimortalidad de este tipo de pacientes se sita en un 75% frente a un 15% en aquellos que solo presenta lesiones trmicas. Quemaduras en cabeza, cuello, genitales, manos y pies. Quemaduras por explosiones y asociadas a traumatismos. Quemaduras qumicas. Quemaduras elctricas. Quemaduras en lactantes y ancianos. 9. LESIONES ASOCIADAS Las quemaduras son consecuencia de un accidente o un ataque intencionado cuando nos referimos al medio tctico, que pueden ir acompaadas de otro tipo de lesiones que en un principio, pueden ser enmascaradas por lo llamativo de la quemadura. Contusiones y fracturas por cada de un poste elctrico, heridas contusas, heridas penetrantes por la proyeccin de metralla en una explosin e incluso lesiones viscerales pueden acompaar a las quemaduras y deberan valorarse para un correcto diagnstico.
146
La aspiracin de humos y determinados sustancias en combustin durante un incendio, y muy especialmente si esto ocurre en lugares confinados o cerrados (como un buque, submarino, vehculo blindado, etc.) puede conducir a un cuadro de extrema gravedad, producindose un edema pulmonar con grave alteracin de la permeabilidad de la va area. La afectacin de vas respiratorias como lesiones asociadas es conocida como Sndrome de Inhalacin. Siendo la lesin por inhalacin aquella que es producto de la afectacin de las vas respiratorias por el calor, mezcla de gases y productos de la combustin de slidos y lquidos, especialmente en lugar cerrado, pudiendo originar un cuadro de obstruccin de la va area y de edema pulmonar. Un paciente quemado que presenta quemaduras faciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos, ronquera o la simple sospecha de inhalacin de humos deber ser evacuado con la mayor prontitud y tomar las medidas teraputicas de soporte vital avanzado necesarias para el aislamiento precoz de la va area, debido a que la lesin por inhalacin es la causa ms frecuente de muerte en pacientes quemados. Las lesiones por inhalacin son similares aunque revisten mayor gravedad que las lesiones provocadas exclusivamente por calor. La afectacin puede localizarse en la va area superior, en la inferior o en ambas, dependiendo de varios factores: Solubilidad: los gases muy hidrosolubles (amonaco, formaldehdo, anhdrido sulfuroso, gases de cloro) reaccionan con el agua de las membranas mucosas produciendo cidos fuertes y lcalis que provocan inmediatamente el broncoespasmo, edema y ulceraciones. Los gases poco solubles (fosgeno, dixido de nitrgeno) causarn lesiones retardadas en los bronquios terminales y los alveolos. Cuando la exposicin es prolongada, la afectacin puede extenderse a todo el rbol respiratorio. Flujo de aire en la va area: con flujos altos, si el tamao es superior a 3, el depsito se realiza en la va superior, mientras que las ms inferiores llegan hasta las vas inferiores. La broncoconstriccin puede disminuir el dimetro de la va area, alterando el depsito de las partculas, del mismo modo, los pacientes que respiran por la boca incrementan el depsito alveolar respecto a los que respiran por la nariz. Es de vital importancia para el tratamiento adecuado del paciente reconocer los signos tempranos de intoxicacin por monxido de carbono o por compuestos cianurados. En ambos casos, la monitorizacin de la SatO2 no puede ser fiable aunque s obligada, debido a que este tipo de dispositivos miden el ndice de saturacin de la Hemoglobina en sangre. En casos de intoxicacin por humo, las cifras que aparecern en el monitor de pulsioximetra sern altos (pero no reales)
debido a que el dispositivo no distingue entre hemoxihemoglobina y carboxihemoglobina. Deber prestarse atencin al reconocimiento precoz de la sintomatologa del sndrome inhalatorio y tomar las medidas teraputicas oportunas para evitar que el proceso patolgico contine. En incendios producidos en espacios cerrados se debe sospechar siempre INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO (CO) Y POR COMPUESTOS CIANURADOS. El CO es un producto derivado de la combustin incompleta de diversos materiales y es la principal causa de muerte en incendios en espacios cerrados. El CO atraviesa tiene 240 veces ms afinidad por la Hemoglobina (Hb) que el oxgeno, por lo que desplaza al mismo disminuyendo el contenido arterial. Las manifestaciones clnicas aparecen cuando la carboxihemoglobina supera el 15% (ver Tabla III). La intoxicacin por cianidas se produce al inhalar productos de combustin de fibras sintticas y naturales como el poliuretano, el nylon, el algodn, la pintura, la madera o la lana. Las cianidas actan impidiendo la produccin tisular de ATP. La combinacin de intoxicacin por CO, intoxicacin por cianidas e inhalacin de un aire pobre en O2 es muy peligrosa ya que los 3 factores producen hipoxia tisular. El tratamiento consistir en retirar a la vctima lo antes posible del lugar del incidente y administrar O2 al 100%. Posteriormente se valorar la necesidad de administrar antdotos especficos. 10. ATENCION INICIAL El proceso inicial de atencin sigue el siguiente orden: 10.1. AUTOPROTECCIN Y ANLISIS DE LA SITUACIN (P-A-S) Realizar el PAS (PROTEGER-ALARMAR-SOCORRER). Es importante tomar las medidas de seguridad necesarias para que ningn miembro del equipo de asistencia sanitaria resulte lesionado o herido en el acto de la atencin. Para ello debern de tomarse las medidas de proteccin necesarias y de seguridad en la zona del accidente o ataque (EPI, equipo de respiracin autnoma, seguridad inmediata, autoproteccin, etc.). Sobre todo en el caso de quemaduras elctricas o qumicas. Retirar al herido de la causa que genera la lesin lo antes posible. En el caso de quemaduras por llama, se cubrir al paciente con una manta o en su defecto se le har rodar por el suelo con el fin de extinguir la llama.
147
En el caso de quemaduras elctricas se proceder a cortar el suministro elctrico antes de hacer la aproximacin al herido, debiendo proteger el rescatador sus manos con materiales aislantes. Se desnudar al paciente (evitando hipotermia) y se retirar todo los objetos que porte y que puedan comprimir o ejercer efecto torniquete. Si la ropa estuviera adherida a la piel no se retirar, se recortar alrededor de la misma. Excepto en el caso de quemaduras qumicas no est indicado la irrigacin con agua o suero en pacientes grandes quemados. Es recomendable el empleo de mantas trmicas especiales para quemados (Waterjel ) (figura 9) para evitar la aparicin de hipotermia. Slo trataremos con irrigacin quemaduras inferiores a un 10 % de SCQ. Por otro lado en caso de quemaduras oculares por sustancias qumicas o llama, es primordial la irrigacin continua con suero fisiolgico. Una vez detenido el proceso de combustin se proceder a cubrir al paciente con mantas trmicas, paos limpios (no necesariamente estriles) o en su defecto con mantas para evitar la prdida de calor. El uso de neutralizantes en campaa para el tratamiento inicial de quemaduras qumicas no est indicado, ya que ante la imposibilidad de una deteccin fiable del agente causante podemos producir reacciones qumicas exotrmicas con el consiguiente agravamiento de la quemadura.
ronquera progresiva, estridor y tos acompaada de esputo carbonceo. No se debe esperar a que aparezcan signos de obstruccin para aislar la va area, es necesario la intubacin precoz (siempre tendremos tiempo despus de retirar el tubo endotraqueal). Si demoramos el procedimiento puede que posteriormente no podamos intubar al paciente por el edema en la orofaringe y la distorsin de la anatoma provocada por la formacin de edema en quemaduras cervicales. La intubacin orotraqueal est indicada en pacientes inconscientes, con sospecha de lesin inhalatoria, insuficiencia respiratoria, quemaduras muy extensas o trauma asociado que comprometa la va area o la mecnica respiratoria. El tubo endotraqueal deber ser mayor de 7 mm para favorecer la eliminacin de las secreciones bronquiales. 10.3. RESPIRACIN Debe administrarse en todos los casos oxigenoterapia al alto flujo (FiO2 al 100%) mediante mascarilla Ventura. Para ello ocluiremos los orificios que presenta la mascarilla. Si procedemos a la intubacin del paciente, administraremos una FiO2 inicial de 1 durante todo el traslado, adecuando los parmetros ventilatorios a las caractersticas del paciente. Es posible la existencia de lesiones asociadas como neumotrax a tensin, neumotrax abierto o volet costal que requieren tratamiento especfico previo a la instauracin de ventilacin mecnica. 10.4. CIRCULACIN El aporte de fluidoterapia es esencial en la resucitacin del gran quemado, para ello, la primera va de eleccin en campaa ser la va intrasea, para no emplear demasiado tiempo en la canalizacin de vas venosas, que demoren el traslado a un mdulo quirrgico. Una vez hayamos comenzado a perfundir al paciente, se valorar la posibilidad de canalizar 2 vas venosas de 14-16 G en zonas no quemadas. La infusin de lquidos debe iniciarse a alto ritmo desde el mismo lugar del incidente siguiendo la frmula de Parkland mediante la perfusin de Ringer Lactato (RL) o en su defecto con suero fisiolgico al 0.9%, segn la frmula: 4 ml / Kg/% SCQ en las primeras 24 horas. La mitad de la cantidad calculada se infunde en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas restantes. Hasta que se realiza el clculo se indica la fluidoterapia a un ritmo de 500 ml en 30 minutos en pacientes adultos. Por ejemplo: en un paciente de 70 kg de peso con una quemadura del 30 % de su superficie corporal, la cantidad total de lquidos a infundir
Fig. 9. Gama de productos Water jel
10.2. VALORACIN VA AREA La causa ms inmediata que hace peligrar la vida del paciente es la obstruccin de la va area superior por edema. Debemos sospechar afectacin de la va area superior en sucesos ocurridos en lugares cerrados (buques, submarinos, edificios, bnkeres, blindados) y ante quemaduras faciales y en cuello, con afectacin de los labios, vibrisas nasales, mucosa orofarngea y la presencia de
148
en las primeras 24 horas ser de: 4x70x35= 8.400 cc, de los cuales, 4.200 cc se administran en las primeras 8 horas despus del accidente y el resto el as 16 horas restantes. 10.5. VALORACIN SECUNDARIA Consiste en una valoracin exhaustiva del paciente, tras haber cumplido las prioridades de tratamiento anteriormente expuestas. La mayora de la veces las quemaduras en el seno de operaciones militares, van asociadas a otro tipo de lesiones, generalmente de origen traumtico. El propsito de esta valoracin es detectar lesiones asociadas existentes, as como la evaluacin continuada de la respuesta del paciente al tratamiento iniciado, realizndose durante el transcurso del traslado. A modo de resumen se describen a continuacin una serie de puntos a tener en cuenta en esta valoracin: a. Reevaluacin continua de la respuesta a las medidas de resucitacin inicial. b. Valoracin neurolgica. Mediante la escala de Glasgow. c. Inmovilizacin de fracturas y control de hemorragias, si bien en campaa el control de la hemorragia ocupa un puesto preferente en el algoritmo ABC civil. Al paciente quemado hasta que se demuestre lo contrario, es un paciente politraumatizado, ante la sospecha de lesin cervical debe inmovilizarse la columna cervical con collarn y en la extricacin de tripulaciones de carros o blindados deber realizarse mediante el empleo del Ferno ked. d. Proteccin de las heridas abiertas y cobertura de las quemaduras, mediante la aplicacin de paos limpios, mantas trmicas. No se realizar tratamiento tpico de las lesiones en ningn momento, reservndose ste para su realizacin en el mdulo quirrgico. e. Valoracin inicial de las quemaduras, en cuanto a profundidad y extensin, realizndola una vez estabilizado al paciente. La primera valoracin debe ser orientativa con el fin de iniciar una fluidoterapia inicial. La valoracin definitiva se realizar en el Rol 2. El traslado del enfermo NUNCA debe demorarse debido a: Intentos repetidos en la canalizacin de vas venosas, sondaje vesical, etc. Valorar con una precisin innecesaria la quemadura. Inicio de tratamiento tpico de la quemadura.
11. LOS CINCO ERRORES MS COMUNES EN EL TRATAMIENTO DEL QUEMADO Los errores que ms comnmente se comenten en el tratamiento del paciente quemado son los siguientes: 1. Considerar el aumento de la tensin arterial como una resucitacin adecuada. Si bien es cierto, que el paciente quemado es susceptible de entrar en cuadro de shock hipovolmico, la fluidoterapia ha de conseguir un remonte de la tensin arterial hasta unas cifras de 90 mm Hg de TA sistlica. Es importante tener en cuenta las ltimas tendencias en cuanto a resucitacin, que marcan como preferible una resucitacin con una hipotensin permisiva. 2. Disminuir la infusin de lquidos ante la aparicin de edema. El edema es secundario a la extravasacin de volumen plasmtico hacia el tercer espacio como consecuencia del trauma trmico, la liberacin de catecolaminas y el aumento de la capilaridad. Si no realizamos una resucitacin adecuada el paciente entrar en un estado de shock irreversible que le conducir a la muerte. 3. Infravalorar la necesidad de intubacin en un paciente con signos de lesin inhalatoria. Si esperamos a la aparicin de sntomas puede que sea demasiado tarde para poder impermeabilizar la va area. Por lo que ante la sospecha se proceder a la intubacin precoz del paciente. 4. No tratar la hipotermia durante la atencin in situ o el traslado del paciente quemado, pudiendo desencadenar una serie de arritmias que junto a la situacin de hipovolemia pongan en peligro la vida del paciente. 5. Dar demasiada importancia al tratamiento tpico de la quemadura perdiendo tiempo en el inicio del traslado y en la identificacin de lesiones asociadas que pueden comprometer la vida de la vctima. 12. MONITORIZACIN DEL PACIENTE QUEMADO Es otro de los problemas que va a presentar este tipo de pacientes. Es obligatoria la monitorizacin de mediante: Pulsioximetra: en caso de intoxicacin por CO una SatO2 adecuada no indica necesariamente un contenido arterial de oxgeno adecuado. Durante el traslado se mantendr la administracin de O2 a alto flujo (FiO2 100% con un flujo de 10-12 l/m). Monitorizacin electrocardiogrfica: No es necesario la monitorizacin con 12 derivaciones, siendo suficiente el control peridico con DI, DII y DIII que aporta cualquier monitor desfibrilador de transporte. Esto supone un problema aadido, debido a que generalmente, bien porque la zona de po-
149
sicionamiento de los electrodos o sensores se encuentre quemada o bien porque los sensores de que disponemos no sean los ms adecuados para este tipo de pacientes (en el caso de disponer sensor de pinza en pulsioximetra en vez de sensor adhesivo). Tensin arterial (TA) y frecuencia cardiaca (Fc): Son dos de los parmetros que ms se modifican en el paciente quemado crtico debido a los cambios que se producen a nivel intravascular y extravascular. Lo ideal es mantener una TA sistlica de 90 mm Hg y una Fc de 110 latidos por minuto. Tubuladuras y sistemas: El gran nmero de dispositivos que precisa este tipo de pacientes y la gran cantidad de equipo que portamos en operaciones militares que conjuntamente con el espacio reducido de los vehculos tcticos aumenta considerablemente el riesgo de extravasacin de vas venosas, extubacin accidental del paciente, etc. Es de vital importancia el control de la diuresis, debido a que es el mejor indicador de la resucitacin en pacientes quemados sin otras complicaciones. Todo paciente quemado requiere de un sondaje vesical, pero no se demorar su traslado por esta causa. 13. TRASLADO DEL PACIENTE Durante el trasporte el paciente: Deber llevar la cabecera elevada 30 en el caso de que el paciente sufra quemaduras en cara, cuello y parte superior del tronco para reducir al mximo la aparicin de edema facial. Se continuar con la irrigacin continua en el caso de afectacin ocular y quemaduras de tipo qumico. En el caso de quemaduras en extremidades stas debern elevarse por encima del trax para disminuir en lo posible la formacin de edema. Antes de comenzar el trasporte o durante el mismo se deber enviar preaviso al Role 2, para que tengan todos los recursos materiales y humanos dispuestos a la recepcin de la baja y no existan demoras innecesarias en la evaluacin y tratamiento en dicho Escaln asistencial. Una vez que la baja se encuentre en el Role 2 tanto el oficial mdico como el oficial enfermero realizarn la transferencia del paciente a sus homlogos correspondientes del Role 2. En el caso del mdico al oficial mdico especialista en cuidados intensivos y en el caso del enfermero al oficial enfermero encargado del rea de triaje o bien al encargado del mdulo de cuidados intensivos.
ANEXOS
TABLA I ASPECTO CLNICO DE LAS QUEMADURAS EN RELACIN CON LA PROFUNDIDAD* Profundidad Superficial de espesor parcial Profunda de espesor parcial Espesor total Color Rosa Roja/plida Blanca Ampollas +/+/No Relleno capilar Presente No No Sensibilidad Dolorosa +/No
* Tomado de Lorente J.A, Esteban A. Cuidados Intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1998.
TABLA II VALORACIN DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA REGLA DE LOS 9 REA CORPORAL Cabeza Abdomen, tronco Espalda, glteos Miembro superior Miembro Inferior Perin Palma de la mano PORCENTAJE 9% 18% 18% Anterior 4,5% Posterior 4,5% Anterior 9% Posterior 9% 1% 1%
* Prehospital Trauma Life Support .En: Traumatismo trmico: Lesiones por el calor y el fro. (5. Edicin). Mosby. Madrid 2005.293-311.
TABLA III SIGNOS DE INTOXICACIN POR CO Nivel de Carboxihemoglogina (%) 10-20 20-40 40-60 >60 Signos y sntomas clnicos Cefaleas, disnea Nuseas, vmitos y debilidad Alucinaciones visuales y confusin Coma
* Tomado del Manual de Asistencia al Paciente Crtico de las FAS
150
GLOSARIO Hipoalgesias: (Del griego hypo, debajo y algesis, dolor). Disminucin de la sensibilidad al dolor. Hipovolemia: (Del griego hypo, debajo, y haima, sangre). Disminucin del volumen sanguneo total. Histamina: La histamina es un mediador qumico; tambin interviene en el desencadenamiento de fenmenos alrgicos (asma, urticaria, choque anafilctico, etc.). La histamina provoca la secrecin del jugo gstrico, contrae las arterias y dilata los capilares. Leucotrienos: Los leucotrienos (LT) son cidos grasos derivados del metabolismo oxidativo del cido araquidnico por la va de la 5-lipooxigenasa. Los Leucotrienos son constrictores extremadamente potentes de la musculatura lisa. Adems, los leucotrienos, participan en los procesos de inflamacin crnica, aumentando la permeabilidad vascular y favoreciendo, por tanto, el edema de la zona afectada. Citoquinas: Las citocinas (tambin denominadas citoquinas) son protenas que regulan la funcin de las clulas que las producen u otros tipos celulares. Son los agentes responsables de la comunicacin intercelular, inducen la activacin de receptores especficos de membrana, funciones de proliferacin y diferenciacin celular, quimiotaxis, crecimiento y modulacin de la secrecin de inmunoglobulinas. Son producidas fundamentalmente por los linfocitos y los macrfagos activados, aunque tambin pueden ser producidas por leucocitos polimorfonucleares (PMN), clulas endoteliales, epiteliales y del tejido conjuntivo. Segn la clula que las produzca se denominan linfocinas (linfocito), monocinas (monocitos, precursores de los macrfagos) o interleucinas (clulas hematopoyticas). Su accin fundamental es en la regulacin del mecanismo de la inflamacin. Hay citocinas pro-inflamatorias y otras anti-inflamatorias Flictenas: lesin cutnea elemental que consiste en una ampolla o vescula formada por la epidermis levantada llena de suero, como las producidas en quemaduras o rozaduras. Gasto cardaco: Se denomina gasto cardaco o dbito cardaco al volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto. Resistencias perifricas: La resistencia perifrica es la resistencia al flujo sanguneo que ofrecen los vasos sanguneos perifricos. Se determina principalmente mediante el dimetro del vaso sanguneo. La relacin entre el dimetro del vaso y la resistencia no es lineal, por lo que disminucio-
nes bastante pequeas del dimetro del vaso pueden provocar aumentos de la resistencia muy grandes. Por ejemplo, la disminucin del dimetro a la mitad multiplica la resistencia por 16. Las arteriolas ofrecen la mxima resistencia al flujo sanguneo, de manera que su dimetro es el principal regulador de la resistencia perifrica. Disnea: (Del griego dys, indicacin de la dificultad y pnein, respirar). Dificultad de la respiracin. Trombocitopenia: La trombocitopenia es una disminucin en el nmero de plaquetas (tambin llamadas trombocitos). Trombocitosis: La trombocitosis puede definirse como un recuento plaquetario por encima de las 450.000 plaquetas/microL. Puede ser reactiva o primaria (tambin llamada trombocitosis esencial, que realmente es un sndrome mieloproliferativo crnico). Generalmente asintomtica (particularmente cuando es secundaria a una reaccin), puede predisponer a una trombosis en algunos pacientes. Hemlisis: La hemlisis es la descomposicin de los glbulos rojos. Los glbulos rojos viven normalmente durante 110 a 120 das, tiempo despus del cual mueren y se descomponen. Algunas enfermedades y procesos producen la descomposicin demasiado prematura de los glbulos rojos y el resultado es un nmero mucho menor de ellos para el transporte de oxgeno. Las enfermedades que pueden causar hemlisis comprenden: reacciones inmunitarias, toxinas y venenos, al igual que tratamientos tales como la hemodilisis o el uso de la mquina de derivacin corazn-pulmn. leo paraltico: El leo paraltico es un fallo en la propulsin intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstruccin mecnica y es secundario a diversas causas. Catecolaminas: Las catecolaminas son hormonas producidas por las glndulas suprarrenales, las cuales se encuentran en la parte superior de los riones. Las catecolaminas son liberadas en la sangre durante momentos de estrs fsico o emocional. Las mayores catecolaminas son: dopamina, adrenalina y noradrenalina.
151
AUTOEVALUACIN 1. Todas estas circunstancias menos una determinan la gravedad de una quemadura, seale cual: a. afectacin de regiones crticas. b. profundidad de la quemadura. c. sexo del paciente. d. extensin. 2. Todas estas caractersticas pertenecen a una quemadura drmica superficial (tipo II a) menos una, seale cual: a. son de tipo exudativo. b. pierden el folculo pilosebceo. c. son dolorosas. d. curan en 8 10 das. 3. Una de estas afirmaciones con respecto a la determinacin de la extensin de una quemadura no es correcta: a. es de utilidad la regla de los 9. b. puede ser til el clculo de la extensin mediante la regla de la mano, con la relacin del 1% como la mano del mdico. c. la extensin es diferente en nios que en adultos. d. los genitales corresponden al l %. 4. Un paciente varn que sufre una quemadura en espalda y brazo y pierna derechos tendr una SCQ de: a. 36 %. b. 45 %. c. 18 %. d. 54 %.
BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Cavero et al. Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crtico. Emergencias (1999); 11:295-301. 2. Burd A. Cuidados inmediatos y resucitacin precoz del paciente quemado. En: Cuidados intensivos del paciente quemado. JA Lorente, A. Esteban (eds). Editorial Springer-Verlag Ibrica; Barcelona (1998); 1-16. 3. V. Gonzlez. Soporte Vital Avanzado en Grandes Quemados. Curso de Soporte Vital Avanzado de Combate. Madrid (2008). Escuela Militar de Sanidad. 4. Procedimientos SAMUR Proteccin Civil de Madrid. Consultados en la web: www. madrid.es/samur. 5. JL Gilarranz et al. Los profesionales de la Salud ante las Emergencias y las Catstrofes. Editorial Sntesis. Madrid (1997); 327-339. 6. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). En: Traumatismo trmico: lesiones producidas por el calor y el fro. 5. Edicin. Mosby. Madrid (2005); 293-311. 7. F.J. Garca Amigueti et al. Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes. En: Manejo y Reanimacin del paciente quemado. Vol (1) 2000; 217-224. 8. M Palomar, J.R. Masclans. Afectacin de la va area superior por quemaduras e inhalacin. En: Cuidados Intensivos del paciente quemado. Lorente, A. Esteban (eds). Editorial Springer-Verlag Ibrica. Barcelona (1998); 80-88. 9. E.E. Tredget, Y. M. Yu. Efectos metablicos del trauma y el traumatismo trmico: implicaciones en las necesidades calricas. En: Cuidados Intensivos del paciente quemado. Lorente, A. Esteban (eds). Editorial Springer-Verlag Ibrica. Barcelona (1998); 199-234. 10. PBL n. 14: Atencin inicial al gran quemado. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin- Hospital Juan Canalejo (A Corua). Diciembre (2005). 11. R. Gallardo Gonzlez et al. Estado Actual del Manejo Urgente de las Quemaduras. Emergencias 2000; 13:122-129. 12. F. Maimir Jan. Quemaduras: Atencin Prehospitalaria. En: Manual de Asistencia al paciente crtico en las FAS. MINISDEF. Madrid (2004); 186-188. 13. J.I. Lpez Gonzlez. Quemaduras. En: Esquemas Prcticos en Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Publimed. Madrid (2003); 149-150. 14. R. Gallardo Gonzlez et al. Estado Actual del Manejo Urgente de las Quemaduras (II). Emergencias (2001);13:188-196.
OBJETIVOS 1. Conocer las distintas lesiones por traumatismos que se pueden sufrir en los miembros. 2. Diferenciar unas lesiones de otras. 3. Conocer los primeros auxilios ante cada lesin y los principios de inmovilizacin ante ellas. COMPETENCIAS 1. Ser capaz de realizar una evaluacin temprana. 2. Distinguir las distintas lesiones y realizar una inmovilizacin precoz. PALABRAS CLAVE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 17 TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES
Traumatismos Esguinces Luxaciones Fracturas
153
1. EVALUACIN DE LOS TRAUMATISMOS DE MIEMBROS Evaluacin del escenario para confirmar la seguridad de ste. Evaluacin primaria para identificar las lesiones que ponen en peligro la vida. Evaluacin secundaria para identificar las lesiones que ponen en peligro el miembro. Reevaluacin continua. El examen fsico de la extremidad consta de: Inspeccin; con la extremidad al descubierto valorar el color, la presencia de heridas, deformidades, edema Palpacin; determinar las reas de dolor, la sensibilidad cutnea la prdida de sensibilidad al dolor o al tacto nos orienta hacia una lesin neurolgica medular o perifrica, mientras que una hipersensibilidad se asocia a una contusin o una fractura. Evaluacin circulatoria; para ello palpar los pulsos distales en cada extremidad, evaluar el llenado capilar (que debe ser menor de 2 segundos), evaluar si la extremidad se encuentra fra, plida Evaluacin neurolgica; parestesias, hipersensibilidad 2. CONTUSIONES Lesin mecnica que cursa sin solucin de continuidad de la piel. Se reconocen por dolor en la zona y disminucin de la funcin del miembro. En principio basta con limitar el movimiento de la zona y aplicar fro. 3. ESGUINCES Lesin articular en la cual los ligamentos de distienden o rompen, producido generalmente por un movimiento ms all del que permite la articulacin. Se dividen en varios grados: grado I: distensin de los ligamentos. grado II: rotura parcial de los ligamentos. grado III: rotura completa de los ligamentos. Se caracterizan por dolor, edema y posible aparicin de hematoma.
Manejo Inmovilizacin. Aplicacin de fro.
Figura 1. Esguince
4. LUXACIONES Es la prdida de relacin entre dos superficies articulares, cuando la separacin no es completa se denomina subluxacin. Existen diversas clasificaciones segn: el grado de desplazamiento: completas o incompletas (subluxaciones). la frecuencia: primarias o recidivantes. el estado de la articulacin: traumticas o patolgicas (espontneas). el estado de las partes blandas: cerradas (sin lesin cutnea) o abiertas (con lesin cutnea).
Las luxaciones se caracterizan por un dolor intenso, edema, deformidad de la articulacin e impotencia funcional. Manejo Inmovilizar en la misma posicin. Aplicar compresas fras o hielo para disminuir el dolor y la inflamacin. Slo se deben reducir si hay ausencia de pulso en la extremidad afectada.
154
5. FRACTURAS Es la prdida de solucin de continuidad de una estructura sea. Se clasifican en: cerradas: cuando la integridad de la piel no se ha visto afectada. abiertas: cuando algn extremo seo atraviesa la piel.
La inestabilidad, cuyo tratamiento es la inmovilizacin, que disminuye el dolor, el riesgo de agravar las lesiones y ayuda al control de la hemorragia interna. Los principios generales en el tratamiento de las fracturas son: 1. Retirar vestidos y objetos que potencialmente puedan causar constriccin. 2. Prevenir la aparicin de hipotermia. 3. Controlar las hemorragias externas. 4. Exploracin neurovascular de la extremidad. 5. Aplicar apsitos estriles a las heridas. 6. Acolchar prominencias seas. 7. Incluir en la frula las articulaciones superior e inferior al segmento fracturado. 8. Si los pulsos se encuentran presentes, colocar la frula en la posicin que se encontr. 9. Si por el contrario los pulsos estn ausentes, realinear la extremidad. 10. Realizar una traccin suave y mantenida hasta que se coloque por completo la frula. 11. No forzar el realineamiento de una extremidad deformada. 12. Evaluar pulsos distales, llenado capilar, coloracin de la extremidad antes y despus de las manipulaciones y/o de colocar la frula. Fractura de clavcula Se caracteriza por un descenso del hombro y porque el paciente se presenta con una postura antilgica en aduccin contra el trax. Colocar cabestrillo para el traslado. Fractura de fmur Se inmoviliza temporalmente con una frula de traccin, excepto si hay fractura de pelvis, lesin de cadera con gran desplazamiento, lesin significativa de rodilla y avulsin o amputacin del tobillo o pie. Si la vctima tiene lesiones que comprometen la vida no perder el tiempo en colocar la frula de traccin, la fractura se inmovilizar al colocar al paciente sobre el tablero espinal.
Figura 2. Fractura abierta
Adems dependiendo de otros parmetros las fracturas se pueden clasificar en: transversales, oblicuas, conminutas (si hay ms de 2 fragmentos), desplazadas sin embargo esto no lo vamos a saber hasta que no se realice una radiografa y no modifica en nada el tratamiento inicial. Las fracturas cursan con dolor, impotencia funcional, deformidad, acortamiento y edema. Los problemas fundamentales de las fracturas son la hemorragia y la inestabilidad: La hemorragia puede ser externa, por regla general se detectar y tratar en la valoracin primaria, o interna, debido a una lesin de los vasos principales. La prdida sangunea vara, desde 125 ml aproximadamente, que lleva asociada una fractura de costilla, hasta 1000-2000 ml que se asocia a las fracturas de fmur y pelvis. Por ello la importancia de: Cohibir la hemorragia mediante la presin directa y/o el uso de torniquetes. La utilizacin de frmacos hemostticos est todava en discusin y se aconsejan si el traslado es prolongado. Administracin de oxgeno. Reposicin de lquidos.
155
Fractura de pelvis La pelvis es un hueso difcil de fracturar debido a su fortaleza as que cuando sta aparece el traumatismo ha sido de tal magnitud que suele ir asociado a otro tipo de fracturas o traumatismos, tales como TCE en el 51% de los casos y fracturas de los huesos largos en el 48%. Podemos identificarla adems de por el mecanismo lesional, porque nos encontramos al paciente con signos de shock, impotencia funcional, equimosis inguinal, desnivel de ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno de los miembros y acortamiento. El objetivo principal ante este tipo de fracturas es cohibir la hemorragia interna mediante estabilizacin plvica, a travs de: Traccin longitudinal. Colocacin de PNAS (pantaln antishock) si hemorragia III, IV. Anudar con sbana la pelvis. Dispositivos alternativos.
Figura 4. Amputacin
Manejo de la vctima Cohibir hemorragia. Tapar mun con gasas estriles. Manejo del miembro amputado Limpiar regin amputada con suavidad con una solucin isotnica como puede ser el Ringer Lactato. Rodearla con una compresa estril humedecida tambin en RL. Meterla en bolsa de plstico y sta en un contenedor con hielo picado. Trasladarla junto con el paciente. 6. SNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO (SCA) Provocado por cualquier fuerza que aumente la presin dentro de los compartimentos (fascia) donde estn contenidos los msculos, produciendo un compromiso en la irrigacin de la extremidad. Este aumento de presin puede ser por situaciones que provocan: una disminucin en el compartimento tales como un vendaje o yeso compresivo, quemaduras y congelaciones en las cuales se producen unas escaras duras, que no son elsticas y que pueden llegar a ocasionar un SCA, aplastamiento un aumento en el contenido del compartimento como una hemorragia tras una fractura o una lesin vascular o un edema postisquemia.
Al proceder a la inmovilizacin colocar las extremidades inferiores en aduccin y rotacin interna (Fig.3)
Figura 3
5. AMPUTACIONES La amputacin es la prdida de un miembro o de parte de ste. Son muy dolorosas. En ocasiones el paciente refiere dolor en la extremidad amputada, es el miembro fantasma, todava hoy no se conoce exactamente el motivo por el cual el organismo no reconoce la prdida del miembro.
156
Los signos del sndrome compartimental son (5P): pain (dolor), desproporcionado con las lesiones visibles y que se agrava con los movimientos pasivos. parestesias. pulselessness (ausencia de pulso). parlisis. pallor (palidez). El tratamiento definitivo es hospitalario mediante una fasciotoma, as que el traslado al hospital debe ser lo ms temprano posible, aflojar vendajes o yesos en el caso de que sea esta la causa.
GLOSARIO Aduccin: Movimiento por el que una parte del cuerpo se aproxima hacia la lnea media del cuerpo. Por ejemplo, teniendo los brazos formando una T con el cuerpo, volverlos a la posicin anatmica. Abduccin: Movimiento por el que una parte del cuerpo se aleja de la lnea media del cuerpo. Por ejemplo, teniendo los brazos pegados al cuerpo los separamos de ste formando una T. Fascia: Es la envoltura de tejido conjuntivo que realiza un nmero importante de funciones, incluyendo la envoltura y el aislamiento de uno o ms msculos. Fasciotoma: Apertura quirrgica que se realiza de la fascia. Parestesias: Sensacin anormal de hormigueo, adormecimiento o ardor. Isquemia: la supresin del aporte sanguneo a un determinado territorio como consecuencia de la obstruccin del flujo sanguneo en una o ms arterias y a su vez por lo tanto la falta de oxgeno en dicho territorio.
157
AUTOEVALUACIN 1. Acude a tu encuentro un soldado que se sujeta con el brazo derecho el izquierdo, refiere dolor muy intenso y visualizas una deformidad en la articulacin del hombro sospechando que posiblemente sea una luxacin: a. Intentas reducir la luxacin a pesar de que mantiene el pulso distal. b. Lo inmovilizas en la misma posicin y lo evacuas. c. Aplicas hielo, le das un analgsico y reduces la luxacin. 2. Llegas a la zona de salto y encuentras a un paracaidista en el suelo que se queja de dolor en el tobillo derecho, refiere no poder apoyar el pie: a. Cortas la bota e inmovilizas con una frula neumtica despus de confirmar que mantiene el pulso distal presente. b. Evacuas con la bota puesta para no manipular en caso de que sea una fractura. c. Cortas la bota, aplicas hielo y realizas un vendaje compresivo. 3. Acudes a un accidente de trfico y una de las vctimas sufre una fractura abierta en la pierna que sangra profusamente, tras comprobar que de momento la situacin general del paciente es estable: a. Inmovilizas la pierna tal y como est y lo evacuas rpidamente. b. Tapas las heridas, inmovilizas y evacuas. c. Cohbes la hemorragia primero, tapas las heridas e inmovilizas.
BIBLIOGRAFA
1. Salomone, J.P., et al., 2008. Captulo 12: PHTLS. Sexta edicin. Barcelona. Elsevier. 2. Chico Fernndez, M., Toral Vzquez, D. y Hernando Lorenzo, A.E. 2007. Captulo 11: Manual de SVA en trauma. Segunda edicin. Barcelona. 3. Raya Moles, J.A. y Ferres Romero, J.L., (Ao). Atencin integral urgente ante politraumatismos. Segunda edicin. (Ciudad), Alcal. 4. Proel, J.A., Enfermera de urgencias. Tcnicas y procedimientos. Tercera edicin. Elsevier. 5. Rovira Egido, J.L. 2008. Enfermera militar en misiones, catstrofes, urgencias y emergencias. Primera edicin. Madrid. Ministerio de Defensa. 6. Figura 1: http://www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince_tobillo/clinica_esguince/tobillo_esguince_inflamacion2B.jpg (extrada 26/07/10). 7. Figura 2: http://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.portalesmedicos.com/ imagenes/publicaciones/0806_evaluacion_anatomofuncional_tibia/fractura_fragmento_libre.jpg&imgrefurl=http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1163/2/Evaluacion-anatomo-funcional-de-defectos-oseos-en-fracturas-detibia&usg (extrada 26/07/10). 8. Figura 3: imgenes propiedad del autor: Cap. Enf. Colmenar Jarillo. 9. Figura 4: Extrada del Libro War Surgery in Afganistan and Iraq: A Series of Cases, 2003-2007 en Shawn Cristian Nessen (editor). Chapter 7.
OBJETIVOS 1. Conocer el concepto de politraumatizado. 2. Conocer la etiologa del politrauma. 3. Conocer la epidemiologa de la mortalidad por politrauma, especialmente en Zona de Operaciones. 4. Conocer y memorizar la secuencia de actuaciones en la atencin al paciente politraumatizado. 5. Conocer el material empleado en cada uno de los pasos de dicha atencin. 6. Conocer la fisiopatologa y principios bsicos de la atencin al paciente que ha sufrido un aplastamiento. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 18 PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y SNDROME DE APLASTAMIENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Establecer una va area permeable. Controlar (estabilizacin y/o inmovilizacin) la columna cervical. Administracin de oxgeno. Valoracin de los trastornos de la ventilacin, especialmente del neumotrax a tensin. Estabilizacin circulatoria: control de hemorragias, accesos venosos e intraseo, perfusin de fluidos. Valoracin neurolgica Exposicin del paciente y prevencin de la hipotermia. Manejo del paciente con sndrome de aplastamiento/ sndrome compartimental.
PALABRAS CLAVE Politraumatizado. PAS. ABCDE. Sndrome de aplastamiento. Sndrome compartimental.
159
1. DEFINICIN DEL POLITRAUMATIZADO Se puede definir como todo herido que presenta dos o ms lesiones traumticas, generalmente con graves riesgos vitales y mltiples complicaciones. 2. ETIOLOGA DEL POLITRAUMATIZADO Las causas del politraumatismo son mltiples: Accidentes de trfico (terrestre, areo, martimo). Accidentes laborales. Cada de gran altura. Aplastamiento. Atrapamientos o sepultamientos. Explosiones (Atentados con bomba, gas, etc.). Agresiones (arma de fuego/ arma blanca). Grandes quemados, congelaciones. Ahogados. Electrocuciones. Se han subrayado las de mayor inters desde el punto de vista militar, especialmente en zona de operaciones. 3. MORTALIDAD DEL POLITRAUMATIZADO La mortalidad tiene tres picos de incidencia: PRIMER PICO Corresponde a los heridos que mueren en los primeros minutos tras el incidente por lesiones como: Rotura de grandes vasos (Aorta, Cava, etc.). Grandes lesiones en rganos vitales (cerebro, corazn, etc.). SEGUNDO PICO Corresponde a los heridos que mueren en las primeras horas tras el incidente por lesiones como: Hemorragias masivas externas o internas (intracraneales, intratorcicas, intraabdominales, fracturas de grandes huesos, etc.).
Trastornos de la ventilacin (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, etc.). Trastornos en la permeabilidad de la va area. TERCER PICO Mueren en los das o semanas tras el incidente, ingresados en el hospital, por sepsis (infeccin generalizada) o fallo multiorgnico. Es interesante saber que en el mbito civil, el 50% de las muertes traumticas se producen antes de llegar al hospital y de los que llegan vivos al hospital, el 60% fallece en las 4 horas posteriores al ingreso. En el medio militar, en Zona de Operaciones (ZO), el 90% de las muertes se producen en antes de que la baja llegue a una Formacin Sanitaria (Role 1, 2, etc.). 4. OBJETIVO DE LA ATENCION INICIAL AL POLITRAUMATIZADO El objetivo son precisamente las causas de mortalidad en ese 2. pico de incidencia, muchas de las cuales son asequibles y tratables por un equipo sanitario bien entrenado. Como se ha comentado, son pacientes que en su gran mayora presentan: Compromiso de la va area A Compromiso de la ventilacin B Compromiso de la circulacin C 5. CAUSAS DE MORTALIDAD EN EL POLITRAUMATIZADO EN ZO Las Fuerzas Armadas de los EE.UU. consideran que las causas de mortalidad en combate (Killed in Action) son: 31% mueren por traumatismo penetrante de la cabeza. 25% por traumatismo penetrante en el tronco, imposible de controlar quirrgicamente. 10% causados por traumatismo penetrante del tronco, potencialmente corregible. 7% debidos a traumatismos mortales por blast. 9% debidos a traumatismos de extremidades potencialmente corregibles. 5% debidos a neumotrax a tensin.
160
1% debidos a obstruccin de va area (de los cuales el 50% tienen realmente un problema en la va area y el otro 50% es por disminucin del nivel de conciencia). El resto, un 12% se denominan DOW (Died of Wounds= Muertos por las heridas), y mueren posteriormente en hospitales de ZO o de Territorio Nacional, debido sobre todo a complicaciones del shock o infecciones tardas. Ms grficamente, se puede ver en el esquema siguiente:
7. ESQUEMA DE ATENCIN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO Estandarizado desde hace aos por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, est universalmente aceptada por la comunidad cientfica. Es un mtodo sencillo y protocolizado que sigue la regla nemotcnica A B C D E: A (airway = va area): Establecer una va area permeable y control de la columna cervical. B (breathing): Valoracin y tratamiento de los trastornos de la ventilacin (breathing en ingls). C (circulation): Valoracin y tratamiento de las hemorragias y los trastornos circulatorios. D (Dissability): Valoracin del dficit neurolgico. E (Exposicin): para detectar lesiones que hayan podido pasar inadvertidas inicialmente. No obstante, en el medio militar nunca debemos olvidar otra regla que debemos aplicar ANTES de atender a una baja: el PAS Proteger (a nosotros mismos, para no convertirnos en otra vctima, con lo cual no atenderamos al paciente y complicaramos la situacin). Para ello se har una evaluacin rpida del escenario donde est la baja es segura? hay riesgos inmediatos? Avisar (para que el Centro de Operaciones active los medios de evacuacin necesarios y las Formaciones Sanitarias Role 1, 2, etc.). Socorrer, siguiendo la regla ABCDE, tal y como se explica despus. Todo ello, no olvidando el uso de precauciones universales (guantes, proteccin ocular, etc.).
Mac Manus, J. T raining the people who goes to war. US Army Institute of Surgical Research 2006
8. PREMISAS PREVIAS 6. MORTALIDAD EVITABLE EN EL POLITRAUMATIZADO EN ZO Debemos intentar: Las Fuerzas Armadas de los EE.UU. de Amrica han estudiado este tema desde la guerra de Vietnam hasta la actualidad (Irak y Afganistn) y han comprobado que las causas de mortalidad EVITABLE en ZO son, por orden de importancia: 1. 2. 3. 4. Hemorragias masivas. Neumotrax a Tensin. Obstruccin de la Va Area. Hipotermia. 1. No provocar ms dao del que ya presenta el paciente. 2. En primer lugar, valorar y tratar las urgencias vitales tratar primero lo que mata primero. 3. No pasar al siguiente estadio/ paso, sin haber resuelto el anterior (A-B-C-D-E). 4. No olvidar que la baja padece lesiones que son dinmicas, pudiendo empeorar o mejorar: reevaluar continuamente (constantes vitales, estado neurolgico, etc.).
161
5. Si durante la exploracin, el paciente presenta problemas urgentes nuevos o anteriormente resueltos, volveremos a iniciar el protocolo asistencial desde el principio. 6. Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria, en la que se realizar un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies, en busca de posibles lesiones para su tratamiento 9. A: AIRWAY VA AREA Incluye comprobar/ establecer la permeabilidad de la va area, junto con el control (estabilizacin/ inmovilizacin) de la columna vertebral a nivel cervical. Debemos sospechar obstruccin de la va area si el paciente: Est inconsciente. Presenta alteraciones de la coloracin de la piel (cianosis). Tiene aumento del trabajo respiratorio. Movimientos respiratorios mnimos o ausentes. Presenta respiracin ruidosa, tiraje. No puede ventilarse correctamente con bolsa y mascarilla.
Dispositivos para casos de va area difcil: combitube, mascarilla larngea, tubo larngeo, etc. Dispositivos de va area quirrgica: ventilacin por jet, ventilacin 14G, mediante un sistema de macrogoteo, dispositivos de cricotiroidoma. OBJETIVOS DE LA PERMEABILIZACION DE LA VA AREA 1. 2. 3. 4. 5. Aislamiento seguro de la va area. Posibilidad de ventilacin mecnica. Aporte de altas concentraciones de oxgeno. Aspiracin de secreciones. Administracin de frmacos esenciales.
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Junto con el establecimiento de una va area permeable, es necesario llevar a cabo el control (estabilizacin/ inmovilizacin) de la columna cervical, por la alta probabilidad de lesiones a este nivel en el politraumatizado. Por ello debemos: Mantener cabeza estrictamente alineada en posicin neutra (manual - collarn). Siempre sospechar lesin cervical, sobre todo en pacientes: Con lesin supraclavicular evidente. Implicados en traumas de alta velocidad. Implicados en accidentes de motos. En los precipitados. En los ahogados Ante sospecha lesin raquimedular: inmovilizacin en bloque (collarn cervical y tablero espinal o camilla de cuchara). 10. B: BREATHING VENTILACIN En este paso, tras tener una va area permeable y controlada la columna cervical, se debe: Asegurar correcta ventilacin y/o oxigenacin: ADMINISTRAR OXGENO!!!! Identificar y tratar causas que producen alteraciones en la VENTILACIN.
CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Entre las ms frecuentes: Edema larngeo (inhalacin de gases calientes: QUEMADOS). Cuerpos extraos. Secreciones, sangre, vmitos. Obstruccin de hipofaringe por base de la lengua.
TCNICAS DE PERMEABILIZACIN DE VA AREA RCP bsica Maniobra de elevacin mandibular/mentn. RCP avanzada Utilizacin de: aspirador, pinzas Magill, cnulas naso u orofarngeas Para control completo y/o prolongado de la va area = Intubacin Oro Traqueal.
162
COMPROBACIN DE LA VENTILACIN ESPONTNEA Una vez que ya se le est administrando oxigeno al paciente, debemos: Desvestir al paciente. Visualizar los movimientos respiratorios. Valorar la profundidad y frecuencia. Coloracin de piel y mucosas. Valoracin del trabajo respiratorio. Monitorizacin no invasiva de la saturacin de O2 (pulsioximetra).
Hemotrax masivo. Trax inestable (volet costal, trax batiente). Taponamiento cardiaco. Como se coment anteriormente, el neumotrax a tensin es la segunda causa de mortalidad evitable en ZO, por lo que su sospecha e inmediato tratamiento es una prioridad en la B. TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX A TENSIN Ante un paciente politraumatizado, con trauma torcico abierto o cerrado, con insuficiencia respiratoria y shock, sin evidencia de hemorragias masivas, se debe sospechar neumotrax a tensin llevando a cabo una descompresin de emergencia: Insertar catter n. 14 en segundo espacio intercostal, justo por encima de la tercera costilla, en la lnea medio clavicular. Fijar y colocar vlvula (dedo de un guante). 11. C. CIRCULATION CIRCULACIN Incluye: 1. Control de hemorragias externas. 2. Control hemodinmico: Asegurando correcta perfusin y oxigenacin de los tejidos. Identificar y tratar causas que producen alteraciones en el estado hemodinmico: SHOCK. En este punto, es importante recordar que la primera causa de mortalidad en ZO son las hemorragias masivas. Dada la gran importancia de controlar de inmediato estas hemorragias, el esquema clsico ABCDE se ha modificado en el medio militar a C-ABCDE, donde la C inicial se refiere al control inmediato de dichas hemorragias catastrficas o masivas. Evitar la prdida de sangre es PRIORITARIO puesto que no se puede reemplazar en la primera asistencia al politrauma (los fluidos que le vamos a perfundir por va intrasea o intravenosa (sueros, coloides), a diferencia de la sangre NO TRANSPORTAN OXGENO por lo cual ante una hemorragia activa, el mayor esfuerzo debe emplearse en detener la hemorragia, antes de intentar perfundir fluidos.
VENTILACIN ARTIFICIAL Independientemente de la situacin respiratoria del paciente, se debe asumir que todo politraumatizado presenta hemorragias internas o externas, y necesitar lo antes posible, estar en una Formacin Sanitaria donde haya cirujano y donde se le pueda transfundir. Mientras tanto, nuestra obligacin es conseguir la mayor saturacin de oxgeno en sangre. Para llevar a cabo la ventilacin artificial pueden emplearse diferentes mtodos: Ventilacin boca - mascarilla con vlvula unidireccional. Ventilacin bolsa autoinflable - mascarilla - cnula orofarngea (cnula de guedel). En ambos casos: Sin conexin a una fuente de oxgeno: se administra slo un 21% de oxgeno. Con fuente de oxgeno: 40% sin bolsa reservorio y 90% con bolsa reservorio. Conclusin: Debemos verificar que nuestras mascarillas/ bolsas autoinflables (amb) disponen siempre de reservorio, y conectarlas a una fuente de oxgeno, administrando ste a 12-15 litros por minuto. CAUSAS QUE PUEDEN PRODUCIR ALTERACIONES CRTICAS DE LA VENTILACIN EN EL POLITRAUMATIZADO: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto.
163
CONTROL HEMORRAGIA EXTERNA Los mtodos clsicos de control de una hemorragia externa son: 1. 2. 3. 4. 5. Compresin directa sobre el punto de sangrado. Vendaje compresivo. Elevacin del miembro afecto. Compresin digital del vaso que irriga la zona de sangrado. Torniquete.
Alteracin del nivel de conciencia: ansiedad, confusin Piel: fra, sudorosa,.. Taquicardia, taquipnea Tiempo de relleno capilar > 2sg.
Sin embargo, en el medio militar, en ZO, el torniquete puede ser la primera opcin, por dos razones: Clnicas: la hemorragia masiva es la primera causa de mortalidad evitable en ZO. Tcticas: la ausencia/ limitada seguridad en la escena (zona caliente, presencia de enemigo, convoy en movimiento, etc.) puede hacer que no tenga tiempo de emplear las medidas 1 a 4, y tenga que aplicar directamente un torniquete, y cuando est a cubierto, reevaluar la lesin porque a lo mejor no lo necesita y es suficiente con dichas medidas. Se debe recordar que existen amplias estadsticas de Irak y Afganistn del uso del torniquete en combate, y el balance es claramente a favor (gran nmero de vidas salvadas gracias al uso del torniquete, escasas complicaciones derivadas de dicho uso). HEMOSTTICOS Hoy en da existen diferentes sustancias hemostticas para el control de las hemorragias externas, especialmente tiles para zonas donde no es posible aplicar un torniquete (ej. ingle), como el Quick Clot, Celox, Hemcom, que deben formar parte de nuestras mochilas de Soporte Vital en Combate. SHOCK HEMORRGICO La prdida de sangre ocasiona que el organismo entre en situacin de shock, que es una inadecuada perfusin de los rganos vitales. Se detecta por sntomas y signos de hipoperfusin orgnica:
Es importante destacar que el shock no es la cada de la tensin arterial (TA). Un individuo (especialmente un combatiente, joven y en forma fsica), puede perder bastante sangre sin que se altere la tensin arterial, pues su cuerpo reacciona ante la prdida de sangre con mecanismos compensadores. Si existe ya descenso de la TA, estamos en un estadio avanzado del shock, por lo que debemos actuar con mayor premura. Asimismo, para conocer la TA de un paciente no es necesario inicialmente emplear un tensimetro, que hace que un miembro del equipo sanitario est ocupado nicamente con ello, sino que se puede estimar de forma aproximada mediante la siguiente regla: Presencia de pulso: Radial (+) = Presin Arterial Sistlica de al menos 80 mmHg. Femoral (+) = PAS 70 mmHg. Carotideo (+) = PAS 60 mmHg. ACTUACIONES PARA CONTROL HEMODINMICO Canalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre (18G). Infusin de fluidos dependiendo del estado hemodinmico del paciente y de su respuesta: Medio pre-hospitalario civil: Ringer Lactato. En ambiente tctico: considerar el Hidroxietil-Almidn (Voluven, Elohes). Monitorizacin TA y ECG (en cuanto sea posible). RESUCITACIN HIPOTENSIVA Frente al abordaje clsico de perfusin de lquidos (sobrecarga de 1-2 litros de Ringer Lactato), hoy en da, para la estabilizacin inicial hemodinmica del politraumatizado se aconseja la denominada resucitacin hipotensiva, que es la
164
infusin de lquidos dependiendo del estado hemodinmico y de la repuesta del paciente con el objetivo de conseguir 80-90 mmHg de TA sistlica (es decir, que el paciente tenga pulso radial). VAS DE ADMINISTRACIN DE FLUIDOS La va de eleccin en ZO es la intravenosa perifrica. Si en dos minutos no se ha conseguido canalizar una va venosa perifrica, se debe intentar el abordaje intraseo, con alguno de los dispositivos existentes en el mercado (BIG, EZIO o FAST 1) 12. D: DISSABILITY VALORACIN DEL DFICIT NEUROLGICO
Buscar lesiones que en primera inspeccin pasaron desapercibidas (orifico de salida de un proyectil, por ejemplo) y puedan afectar a sistemas y funciones vitales, especialmente la parte posterior de tronco y abdomen. Prepara la Valoracin Secundaria. Evitar hipotermia, que como se ha comentado es una causa evitable de mortalidad en ZO. Incluso en poca/ zonas calurosas si se evaca al paciente en helicptero, por ejemplo, puede producirse este problema. Finalmente, no olvidar la analgesia y antibioterapia, verificando antes que el paciente no es alrgico a dichos medicamentos. SNDROME DE APLASTAMIENTO 1. DEFINICIN DEL SNDROME DE APLASTAMIENTO
Este paso incluye dos puntos: 1. Valoracin del nivel conciencia De forma ideal, mediante la Escala de Glasgow. Sin embargo, dada su complejidad, consumo de tiempo y el hecho de que cambios en los valores de dicha escala pueden implicar un empeoramiento del paciente, cuando a lo mejor dichos cambios son por la estimacin incorrecta del que la realiza, a este nivel es ms sencillo emplear la escala AVDN (est alerta, responde slo a estmulos verbales, a estmulos dolorosos o no responde). 2. Reaccin y tamao pupilar Se trata simplemente de valorar si las pupilas son de igual tamao (isocricas) o no (anisocricas), dilatadas (midriticas) o puntiformes (miticas) y reactivas o no (arreactivas) a la luz. 13. E: EXPOSURE (EXPOSICIN) Solamente con A B C D totalmente valorados y controlados. Rpida inspeccin de toda la anatoma, (incluida la cubierta por la ropa o no revisada en los apartados anteriores). Es un sndrome que se produce como resultado de la compresin prolongada de miembros y/o tronco, produciendo dao extenso de msculos y tejidos con necrosis muscular isqumica que da lugar a shock y/o fracaso renal agudo debido a rabdomilisis. La rabdomilisis es una situacin patolgica en la que se produce una rpida destruccin de gran masa de msculo estriado y se liberan mioglobina y otras protenas musculares al torrente sanguneo, pudiendo aparecer dao renal con anuria, debido a la precipitacin de mioglobina en los tbulos renales. El sndrome de aplastamiento es un trastorno muy grave en el cual es imprescindible un diagnstico y tratamiento precoz. Estadsticamente: Afectacin: 74% extremidades inferiores. 13% extremidades superiores. 12% tronco. Casos graves: fallecen 50-60% incluso con tratamiento correcto. 50% se complican con Insuficiencia Renal Aguda (IRA). De los pacientes que tienen IRA el 50% necesitar dilisis. Ms del 50% precisan fasciotoma (seccin quirrgica de piel y tejido celular subcutneo, hasta las fascias musculares, para liberar tensin en el compartimento muscular).
165
2. ETIOLOGA En multitud de situaciones, se puede producir un sndrome de aplastamiento: Accidentes laborales: minas, fbricas,.. Accidentes de trfico: ferroviario Conflictos blicos. Desastres naturales: terremotos. Terrorismo.
CLNICA Si vctima consciente: dolor intenso en el miembro afecto. Miembro rescatado: piel fra, lvida, lesiones eritematosas, flictenas Progresivamente: edema duro no depresible, necrosis cutneas. Pulsos perifricos ausentes o mal detectados. Anestesia superficial. Parlisis (si parlisis bilateral descartar lesin medular).
FISIOPATOLOGA 3. CLNICA Durante las primeras horas de la compresin el paciente puede presentar buen estado general, pero posteriormente aparece la situacin de shock con las manifestaciones tpicas, debidas a la hipoperfusin de rganos vitales: alteraciones neuropsquicas: angustia, agitacin, obnubilacin, sin llegar al coma. alteraciones cardiovasculares: hipotensin, taquicardia, palidez y sudor fro. alteraciones respiratorias: taquipnea. En una fase posterior aparece la insuficiencia renal: oliguria, anuria, alteraciones metablicas, alteraciones electrolticasy si no revierten: el coma y la muerte. 4. SNDROME COMPARTIMENTAL Es un aumento de la presin dentro de espacio fascial cerrado, comprometiendo la circulacin y funcin tisular. Suele acompaar a las lesiones por aplastamiento. Tambin se puede producir en las inmovilizaciones de fracturas con vendaje enyesado, quemaduras, congelaciones, picaduras, empleo de pantaln antishock. La diferencia es nicamente que el sndrome compartimental afecta a un grupo reducido de msculos, mientras que el sndrome de aplastamiento afecta a una superficie muy extensa de tejido muscular. Los msculos en el organismo estn en compartimentos envueltos por membranas de tejido conectivo (fascia), siendo estructuras relativamente rgidas en las cuales pequeos cambios de volumen aumentan de forma importante la presin dentro del compartimento. 5. VALORACIN INICIAL DEL SNDROME DE APLASTAMIENTO Y SNDROME COMPARTIMENTAL 1. Segn el grado de acceso a la vctima: Si enterramiento completo: alta probabilidad de sndrome de aplastamiento. Si acceso parcial: sospecha de zonas de compresin, valorar estado general. Si vctima liberada: estudio local de las lesiones. 2. Exploracin concienzuda. 3. Investigar biomecnica del accidente: tipo de enterramiento: completo o incompleto. intensidad de compresin. cantidad de msculo aplastado. posibilidad de acceso y tratamiento durante la liberacin. tiempo transcurrido hasta la liberacin: aplastamiento intenso mayor de 4 horas: muy grave. ms de 8-10 horas: gangrena isqumica. 4. Reevaluar peridicamente.
166
6. TRATAMIENTO INICIAL Es imprescindible una estrecha colaboracin con el equipo de rescate antes y durante la descompresin. ANTES Y DURANTE LA DESCOMPRESIN Asegurar permeabilidad de la va area. O2 con mascarilla o con IOT. Posibilidad de mascarilla antipolvo. Catter grueso o intraseo para prevenir y/o tratar: shock y la IR. Coloides de eleccin (cristaloides empeoran la acidosis metablica). Bicarbonato para acidosis metablica. Si agitado o con dolor: sedacin y analgesia. Descompresin progresiva: si riesgo vital: torniquete, hipotermia local (bolsas de hielo). en ocasiones: amputacin.
Si equipo: medir presin compartimental (peligroso si > 40 mmHg). Mantener miembro a nivel del corazn: arriba: disminuye perfusin. abajo: aumenta el edema. valorar clnica sndrome compartimental (5P): pain (dolor). pulselessness (ausencia de pulso). paralysis. pallor (palidez). parestesias. Si se presenta un sndrome compartimental o signos de compresin vascular: fasciotoma de urgencia.
DURANTE EL TRASLADO Mantener cuidados previos. Inmovilizacin y traslado en colchn de vaco. Vigilar constantes, balance hdrico, alteraciones locales y generales. Prevenir hipotermia. Si la evacuacin es area: cabinas presurizadas o baja cota. evitar cambios de presin en compartimentos cerrados.
DESPUS DE LA DESCOMPRESIN Inmovilizacin precoz. Si torniquete y lesiones menores y mejora de shock: retirarlo gradualmente. Oxigenoterapia. Coger una segunda va e iniciar sueroterapia para hipotensin, evitar IRA y favorecer la excrecin de metabolitos txicos hasta lograr diuresis de 300ml/h. Monitorizacin: PA, ECG, temperatura (evita temperaturas extremas). Apoyo psicolgico. Analgesia con mrficos. Sonda vesical para control estricto de la diuresis. Si es menor de 75-100 ml/h aumentar fluidoterapia o y preparar para administracin de manitol. Si bajo nivel de conciencia: sonda nasogastrica. Si heridas abiertas: antibiticos, toxoide antitetnico. TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD AFECTADA Cubrir heridas. Evitar frulas neumticas. Valorar pulsos distales, color de la piel, permetro del miembro.
167
GLOSARIO Perfusin: Circulacin, aporte sanguneo a un territorio u rgano. Como tcnica: introduccin artificial de un lquido en el sistema circulatorio. Taquipnea: Aceleracin del ritmo respiratorio. Isquemia: Disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo de una parte del cuerpo, producida por una alteracin normal o patolgica de la arteria o arterias aferentes a ella.
AUTOEVALUACIN 1. En la atencin inicial al paciente politraumatizado, la primera medida una vez se tiene la va area permeable, en la valoracin y tratamiento de los trastornos de la ventilacin (B) un es: a. Descartar un neumotrax a tensin. b. Administrar oxgeno. c. Poner un collarn cervical. 2. Atiendes con el mdico y enfermero de tu clula de estabilizacin a un soldado herido en combate. Tiene tierra en la boca, respira con gran dificultad, tiene una hemorragia masiva por una herida en MII y una herida abdominal abierta. Qu debes hacer primero? a. Conseguir una va area permeable. b. Control de la hemorragia. c. Administrar oxgeno. 3. Atiendes junto con el mdico y el enfermero a un soldado con heridas por metralla. Tiene un traumatismo abierto en el hemitrax derecho por el cual sale aire y algo de sangre. Qu hay que hacer? a. Administrarle oxgeno. b. Ponerle un sello de tres lados. c. Tomarle el pulso radial.
168
BIBLIOGRAFA
1. Butler F (1996) Tactical Combat Casualty Care in Special Operations en Military Medicine Agosto 1996 Suplem: 3-16. 2. Mosely, D. (2005) Tactical Combat Casualty Care. 3. www.medlectures.com/.../Tactical%20Combat%20Lectures/TacticalCombatCasualtyCare.ppt. Alam, H. (2005) Hemorrhagic Control in the Battlefield, en Military Medicine 2005; 170 (1):63-69. 4. Hodgetts, T J (2006) ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm Emerg. Med. J. 2006; (23): 745-746. 5. Hodgetts, T The Military Tourniquet: a response. JR Army Med Corps 2007; 153(1): 10-15. 6. Brodie, S. Tourniquet Use in Combat Trauma. JR Army Med Corps 2007; 153(4): 310-313. 7. Butler J. Tactical Combat Casualty Care 2007: Evolving Concepts and Battlefield Experience. Military Medicine 2007; (172), 11 Suplem: 1-19. 8. Pinilla Lpez, R. (SAMUR), 2008 Asistencia Inicial al Politraumatizado. Conferencia dictada en el Curso de Soporte Vital Avanzado en Combate, Escuela Militar de Sanidad, 2008. 9. Gonzalez D. (2005) Crush Syndrome Crit Care Med. 2005 Jan; 33(1 Suppl):S34-41. 10. Sever MS et al (2006) Management of crush-related injuries after disasters N Engl J Med; 2006 Mar 9; 354(10):1052-63.
OBJETIVOS 1. Conocer la anatoma bsica del sistema tegumentario 2. Conocer los distintos tipos de contusiones y heridas segn la clasificacin empleada 3. Conocer los signos y sntomas propios de las heridas 4. Conocer los procedimientos iniciales bsicos en el tratamiento de las heridas 5. Ensear los distintos tipos de suturas existentes 6. Conocer los signos y sntomas de infeccin 7. Conocer los procedimientos bsicos a la hora de tratar heridas especiales 8. Conocer los diferentes tipos de antispticos y desinfectantes segn su aplicacin 9. Conocer las tcnicas bsicas de esterilizacin de material COMPETENCIAS 1. Ser capaz de hacer una valoracin correcta de heridas y contusiones 2. Realizar los procedimientos bsicos en el tratamiento inicial de las heridas 3. Montar un campo quirrgico con la colocacin del material necesario para el cierre de heridas 4. Aplicar los apsitos especficos para cada tipo de heridas 5. Aplicar antispticos o desinfectantes segn la finalidad de su uso 6. Realizar la limpieza de material quirrgico y esterilizacin del mismo PALABRAS CLAVE Piel Herida Contusin Sutura Hemorragia Antisptico Asepsia Esterilizacin Campo quirrgico
UNIDAD DE APRENDIZAJE 19 CONTUSIONES Y HERIDAS
170
1. ANATOMA La piel es un tejido continuo que cubre toda la superficie del cuerpo, interrumpindose en los orificios naturales, como son la boca y los orificios nasales entre otros. Tiene una longitud aproximada de 1,5-2 metros cuadrados y un espesor que vara en funcin de la regin anatmica. El espesor va desde los 0,05mm de los prpados hasta el 1 mm de grosor correspondiente a la planta de los pies. La piel de los hombres es ms gruesa que la de las mujeres y la de los nios y ancianos, ms delgada que la de los adultos. En la piel podemos diferenciar diferentes capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis; cada una de ellas con unas caractersticas especficas propias del papel que desempean. LA EPIDERMIS Es la capa ms superficial de la piel, no contiene terminaciones nerviosas, ni vasos. Los queratinocitos, que son las clulas ms abundantes de la epidermis, le dan forma y funcionalidad. Contiene cuatro capas microscpicas, siendo de especial relevancia el estrato germinativo o capa basal, pues es la que genera nuevas clulas para la formacin de la nueva epidermis durante la cicatrizacin tras una lesin. LA DERMIS Es una capa mucho ms gruesa que la epidermis, a la que se adhiere ntimamente. Est formada principalmente por tejido conjuntivo. El tipo celular principal es el fibroblasto, que elabora colgeno, componente estructural bsico de la piel. Contiene, adems, vasos sanguneos, folculos pilosos, glndulas sudorparas, glndulas sebceas y nervios.
LA HIPODERMIS (tejido subcutneo) Est por debajo de la dermis. Es un tejido adiposo que contiene agua y nutrientes, proporcionando aislamiento y proteccin al cuerpo. El grosor de esta capa depender de la zona del cuerpo y de las caractersticas individuales. Entre las funciones que desempea la piel destacan: Control de la temperatura corporal, facilitando o evitando la prdida de calor segn cada situacin. Barrera protectora, impidiendo la entrada de grmenes dentro de nuestro organismo. Recepcin de seales, a travs de los receptores sensitivos que se encuentran en la misma. La interaccin entre un objeto fsico y el cuerpo humano, cuando supera la resistencia mecnica de los tejidos sobre los que acta, provoca alguna de las dos lesiones fundamentales de los traumatismos mecnicos: las contusiones y las heridas. 2. CONTUSIONES Se define como una lesin mecnica que cursa sin solucin de continuidad de la piel existiendo una lesin del tejido subyacente. En la zona lesionada aparecern los signos tpicos de inflamacin (calor, dolor, eritema y edema) e impotencia funcional en mayor o menor grado. Existen distintos grados de contusiones segn la afectacin de la piel: Contusiones de primer grado: en las que resalta una piel de color rojo que pasa a violceo, verdoso y por ltimo amarillo segn va evolucionando la lesin junto con petequias (puntos rojos). En este tipo de contusiones tanto el dolor como el edema suelen ser moderados. Contusiones de segundo grado: el edema, el dolor y la impotencia funcional son ms intensas. Pueden aparecer colecciones lquidas subcutneas. Contusiones de tercer grado: la afectacin agresiva de la piel produce una necrosis del tejido importante. Aunque la piel est indemne en un primer momento, se necrosar a los pocos das. La destruccin de estructuras nerviosas lleva consigo que el paciente no refiera dolor.
Figura 1
171
El tratamiento inicial de las contusiones se basa en: Reconocimiento general (ABC) Valoracin de la zona lesionada, a veces contusiones aparentemente inocuas pueden ocultar lesiones graves. Aplicacin de medidas fsicas para reducir la inflamacin (compresas fras). Reposo e inmovilizacin 3. HERIDAS Son traumatismos en donde existe prdida de continuidad de la piel. Estas pueden ser producidas por mltiples causas: accidentes, cadas, arma blanca, arma de fuego, mordeduras, etc. A diferencia de las incisiones quirrgicas, las heridas y cortes no estn planificados respecto a su localizacin, longitud, profundidad o aspectos estticos. Las heridas causadas de forma accidental presentan diferentes problemas biolgicos y tcnicos que deben solucionarse para conseguir el mejor resultado de la reparacin. CLASIFICACIN Existen numerosas formas de clasificar las heridas: a. Segn su direccin: heridas longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas. b. Segn su profundidad: Araazo o desolladura: cuando slo se ve afectada la epidermis. Superficiales: cuando afectan hasta el tejido celular subcutneo. Profundas: cuando hay afectacin aponeurtica, muscular, vascular, etc. Penetrantes: cuando alcanzan cavidades naturales como lo son el trax o abdomen. Perforantes: cuando alcanzan el interior de una vscera hueca. Por empalamiento: las que se producen a travs del ano o de la vagina. c. Segn el mecanismo de produccin: Erosiones: se producen al rozar la piel con una superficie rugosa. Son heridas redondeadas con bordes deshilachados. No sangran mucho pero
suelen estar muy contaminadas. Son las tpicas que aparecen tras una cada con la bicicleta sobre el pavimento con la zona de la piel afectada descubierta. Incisas: producidas por un objeto afilado (ej. navaja). Suelen ser lineales, con bordes lisos, limpios y regulares. Suelen presentar sangrado en sbana. Si aproximamos los bordes, estos coinciden formando una lnea. Contusas: son las producidas por objetos romos o por aplastamiento. Presentan bordes irregulares y magullados. Inciso-contusas: son una mezcla de las dos anteriores (Figura 2).
Figura 2
Punzantes: producidas por un objeto con punta. Son heridas que exteriormente no parecen afectar gran superficie de la piel pero s que lo hacen en cuanto a la profundidad. Lesiones aparentemente inocuas pueden llevar consigo afectaciones en estructuras internas importantes. Presentan gran riesgo de infeccin. Por desgarro o arrancamiento: el agente traumtico acta arrancando un rea de tejido orgnico. Existe gran separacin de los bordes. d. Segn agente etiolgico (causa de la herida): Heridas por mordeduras: tanto las producidas por humanos como las de animales suelen ser irregulares y contusas. Presentan gran riesgo de infeccin por los propios grmenes de la boca del agresor. En estas heridas es obligada la profilaxis antitetnica y antibitica. No deben suturarse. Heridas por arma de fuego: desarrolladas dentro de las heridas especiales. Heridas por asta de toro: su gravedad vara segn estructuras afectadas. Requieren una valoracin adecuada por personal especializado. Heridas por arma blanca: se consideran lesiones de baja energa. Las lesiones que acompaan pueden preverse trazando la trayectoria del arma en
172
el interior del cuerpo. Si el arma ha sido extrada, deberemos identificarla. Tambin conviene averiguar el sexo del agresor, pues la trayectoria suele variar: los varones suelen clavar el arma hacia arriba y adentro, mientras que las mujeres lo hacen hacia abajo. CLNICA En cuanto a la clnica de las heridas, podemos diferenciar unos signos y sntomas locales y sistmicos. Entre los primeros encontramos: Dolor constante y localizado. La intensidad del mismo depender, entre otras cosas, de la localizacin de la herida siendo ms dolorosas las heridas contusas que las incisas. Separacin de bordes de la herida, de tejidos superficiales y/o profundos. Sangrado. Por lesin de arterias, venas o capilares. En cuanto a los sntomas sistmicos, van desde un sncope o lipotimia hasta un shock hipovolmico. TRATAMIENTO Debe ser lo ms precoz posible, diferenciando un tratamiento inicial o provisional y un tratamiento definitivo. Tratamiento inicial urgente En primer lugar, realizar la valoracin del A-B-C y, si es necesario, aplicar la RCP. Control de hemorragias, habitualmente realizando compresin directa sobre las mismas. En situaciones donde la hemorragia no cesa y si existe riesgo de shock hipovolmico, se puede colocar torniquete. Retirar cuerpos extraos superficiales como tierra, ropa, cristales, etc. No extraer objetos extraos enclavados. Nos limitaremos a fijarlos para no aumentar la lesin con su desplazamiento. Si es posible, limpiar las lesiones con suero salino y cubrir la zona con gasas estriles. No utilizar algodn.
Inmovilizar la zona para evitar el dolor y las lesiones secundarias durante el traslado. Tratamiento definitivo Variar segn se trate de una herida infectada o no. En cualquier caso empezar con la limpieza de manos y la colocacin de guantes. Colocar al paciente en posicin cmoda, para evitar as la aparicin de mareos y facilitar el acceso a la herida. Retirar pulseras, anillos, relojes o cualquier objeto que pueda comprimir la zona lo antes posible. El edema de la zona lesionada puede avanzar muy rpido tras la herida, lo que convierte a estos objetos en bandas de constriccin que dejan la zona isqumica. Limpiar la herida con suero fisiolgico. Los grmenes que contaminan las heridas pueden proceder del agente etiolgico o de la piel del propio paciente, por ello, el barrido debe realizarse de dentro hacia fuera. Si han transcurrido 6 horas o ms desde que se produjo la herida sin que sta haya sido tratada, se considerar infectada. Este periodo se ampla a 12 en las heridas de la cabeza, cara, cuello y manos por su rica vascularizacin. Aplicar antisptico desde dentro hacia afuera si no alergias. Valorar la necesidad de aplicar suturas para ir preparando material necesario. Colocar apsito estril. Valorar la administracin de antibiticos y vacuna antitetnica, siempre por parte del personal facultativo. En muchos casos ser necesario una escisin de bordes para retirar el tejido desvitalizado para poder proceder a la sutura primaria. En las heridas infectadas, no deben realizarse estas tcnicas ya que favorecen la extensin y permanencia del proceso infeccioso. Los procedimientos deben limitarse a la limpieza y desinfeccin de la herida, dejando el cierre de la misma para otro momento si fuese necesario. El cierre de las heridas se puede realizar de varias formas: Cicatrizacin por primera intencin o primaria: se realiza con suturas, cintas adhesivas o grapas. Se aplica en las heridas consideradas como limpias, con cortes limpios con mnima contaminacin. Su aplicacin ptima es entre las 6-8 primeras horas aunque en algunas situaciones se puede ampliar a las 12-24 horas.
173
Cicatrizacin por segunda intencin: no se cierra con suturas sino que se deja que la herida granule y se cierre por s misma, sin ningn tipo de ayuda externa. Es propia de las heridas infectadas. Cicatrizacin secundaria: se realiza escisin de la herida una vez pasadas 2-3 semanas. HERIDAS ESPECIALES Determinadas heridas requieren un manejo especial debido a sus caractersticas. Entre stas destacaremos: Heridas con fractura abierta: No debemos intentar reintroducir el hueso en su sitio. Nos limitaremos a realizar un reconocimiento general (A-B-C), cohibir la hemorragia y colocar apsito estril e inmovilizacin. Herida penetrante en trax con perforacin de un pulmn: estaramos ante un neumotrax abierto. El objetivo es cerrarlo para evitar complicaciones. Para ello nos limitaremos a colocar una gasa con material impermeable (gasa impregnada en vaselina) sobre la herida, fijando con esparadrapo tres de los cuatro lados. De esta forma evitamos que el aire penetre en la cavidad torcica durante la inspiracin, al tiempo que deja salir aire durante la espiracin. Herida en abdomen con salida de vsceras (evisceracin abdominal): no se debe intentar devolver el tejido hacia la cavidad abdominal. Nos limitaremos a tapar la vscera con compresas mojadas en suero fisiolgico, para conservar la humedad y la temperatura de las vsceras. La evacuacin la realizaremos con el paciente en decbito supino (tumbado boca arriba), con las piernas flexionadas, si su situacin clnica lo permite. Herida por arma de fuego: ver mdulo especfico. 4. PROFILAXIS ANTITETNICA El ttanos es una enfermedad causada por una bacteria llamada Clostridium tetani, que al introducirse en una herida libera una toxina que al extenderse por la sangre origina la sintomatologa propia del ttanos. Aunque en un estado inicial puede pasar inadvertida, segn evoluciona la enfermedad van apareciendo signos y sntomas muy diversos, que van desde inquietud o irritabilidad hasta cefalea, calambres, rigidez dolorosa mandibular, y finalmente la muerte por asfixia.
Debido al medio en el que desarrollamos nuestro trabajo, es obligatorio estar correctamente vacunado contra el ttanos. La pauta de vacunacin consiste en tres dosis: 1. dosis: dia1, 2. dosis: da 30 y 3. dosis: da 180-360. En la actualidad se administran dosis de recuerdo cada 10 aos. 5. SUTURAS Hace referencia a la costura de los tejidos previamente separados. Con la utilizacin de las suturas se mantienen los tejidos unidos hasta que se desarrolla el tejido conectivo que da lugar a la cicatriz. El empleo de las mismas disminuye la contaminacin bacteriana, favorece la hemostasia a la vez que la formacin de cicatrices ms estticas. Existen diferentes tipos de suturas: Tiras adhesivas (steri-strip): se pegan de un lado a otro de la herida manteniendo sus bordes en contacto. Suelen utilizarse en aquellas superficiales cuyos bordes coinciden al juntarlos. Pegamentos biolgicos: adhesivo tisular tpico, estril y lquido que se dispensa en forma de aplicador de un solo uso una vez juntados los bordes de heridas limpias, superficiales y lineales. No debe utilizarse en heridas infectadas, sobre superficies mucosas o piel expuesta a fluidos corporales entre otros. Suturas mecnicas: grapas, para heridas grandes que no estn en la cara. Suturas de hilo: diferenciamos distintos tipos segn su origen (naturales o sintticas), su estructura (traumticas o atraumticas), su permanencia en el organismo (reabsorbibles o no reabsorbibles) y segn nmero de hilos de los cuales se componen (monofilamento o multifilamento).
Figura 3
174
El tamao del material de sutura tiene relacin con el dimetro de la sutura, a mayor nmero de ceros, menor dimetro del hilo. En nuestro medio manejamos las suturas de hilo multifilamento de seda formadas por varios hilos agrupados longitudinalmente y recubiertos con una sustancia hidrofbica. Aunque este tipo de hilos es ms resistente y manejable que los monofilamento, es ms traumtico para los tejidos y ms vulnerable a la colonizacin bacteriana. Los hilos van unidos a agujas de sutura. La aguja es el elemento que se utiliza para atravesar los tejidos y guiar la sutura por los mismos. Es importante elegir correctamente la forma y el grosor de la aguja en funcin del tipo de herida para no debilitar estructuras ni dejar cicatrices. Segn como sea esta punta hablamos de: aguja cilndrica, utilizada en suturas internas para tejidos blandos fciles de penetrar; aguja roma, para tejidos de parnquima evitando rasgar tejidos; y aguja triangular, utilizada en tejidos con mucha resistencia como la piel. Haciendo referencia a la curvatura del cuerpo diferenciamos: agujas rectas y curvas (de diferentes tamaos). MATERIAL PARA SUTURAR Dentro del material destacamos: a. Foco de luz. b. Mesa de Mayo: si no disponemos de ella podemos utilizar cualquier superficie plana y limpia para colocar el siguiente material: Material para suturar con hilo: Guantes estriles del nmero adecuado, portagujas, pinzas de diseccin, pinzas de mosquito, tijera o bistur y la sutura que se va a utilizar. Si se utilizan grapas: grapadora y pinzas de diseccin. Gasas estriles, jeringas de 5 y 10cc, agujas subcutneas e intramusculares. Apsito para cubrir heridas. Paos estriles fenestrados o no.
c. Antisptico. d. Anestsico local. e. Contenedor de agujas. RETIRADA DE SUTURAS La localizacin de la herida, la cantidad de tensin en la herida y el tiempo de curacin del tejido afectado van a condicionar el tiempo que las suturas deben permanecer puestas. Como directrices generales se habla de 3-5 das en la cara de un adulto, de 7-10 en extremidad superior y 10-14 en espalda. Deben ser retiradas de forma asptica: Limpiar herida con suero fisiolgico. Se puede aplicar agua oxigenada para retirar restos de sangre seca alrededor de las suturas. Agarrar con las pinzas de diseccin la sutura por el nudo. Cortar con unas tijeras o una hoja de bistur la sutura en la parte ms prxima a la piel. Tirar suavemente del hilo de sutura fuera del tejido con las pinzas y a travs de la herida. Se pueden aplicar tiras adhesivas para reforzar la zona una vez retirados los puntos. 6. ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES Antisptico: sustancia aplicada en la piel u otro tejido vivo que previene o detiene el crecimiento o la accin de microorganismos por inhibicin de su actividad o por su destruccin. Desinfectante: sustancia que destruye los grmenes o microorganismos presentes, a excepcin de las esporas bacterianas. Se utiliza este trmino en sustancias aplicadas sobre objetos inanimados. Asepsia: Consiste en evitar la transmisin de microorganismos. Decimos que una sustancia es bactericida si provoca la muerte de la bacteria y que es bacteriosttica si impide el crecimiento y reproduccin de la bacteria pero no la mata. Los antispticos tpicos se clasifican en: De alta potencia: clorhexidina y povidona yodada. De mediana potencia: alcohol y agua oxigenada
Figura 4
175
De baja potencia: sulfadiacina argntica, compuestos mercuriales y hexaclorofeno. Antes de utilizar cualquiera de ellos debemos preguntar al paciente si tiene algn tipo de alergia. Como cualquier otro medicamento, es necesario respetar sus reglas de aplicacin as como la dilucin y el tiempo de actuacin de los mismos. En el medio en el que nos movemos encontraremos principalmente:
aclarado. Tras la limpieza del material, procederemos a la esterilizacin del mismo. En nuestro medio disponemos de dos formas para esterilizar el material por medios fsicos: 1. Esterilizacin por calor seco: que funciona con aire caliente seco a temperatura muy elevada (160-180C), empleando exposiciones prolongadas (2 h). 2. Esterilizacin por calor hmedo: mediante la ebullicin y el autoclave principalmente. El tiempo de actuacin vara de 10 a 30 minutos. Acta combinando calor y presin. Calor hmedo producido en forma de vapor de agua a presin.
Figura 5
Aplicaremos unas normas generales a la hora de realizar dicho proceso: la cmara debe estar en perfecto estado de limpieza. la distribucin de la carga debe permitir la libre circulacin del agente esterilizante en la cmara. cada paquete debe quedar separado de los vecinos y no debe estar en contacto con las paredes, piso y techo del esterilizador. la carga del esterilizador no debe superar el 80% de su capacidad total. los paquetes de plstico y papel, deben ser colocados en un canasto de malla de metal, de tal forma que el lado de plstico de un paquete quede enfrentado con el de papel del otro. deben quedar los paquetes ligeramente inclinados con el lado de papel hacia abajo, de tal forma que evite que la humedad quede atrapada. El almacenamiento posterior del material debera realizarse en un lugar que evite los riesgos de contaminacin, favorezca el movimiento e identificacin rpida y fcil del material. Es necesario realizar controles de esterilizacin que verifiquen la correcta esterilizacin del material. De forma general se diferencian tres tipos de controles: Indicadores fsicos: detectan el correcto funcionamiento. Indicadores qumicos: detectan temperatura, vapor y tiempo de exposicin. Indicadores microbiolgicos: detectan destruccin de microorganismos y esporas.
Clorhexidina: Es bactericida o bacteriosttico segn la concentracin, adems de esporosttico y fungosttico. Se debe aplicar 1 2 veces al da despus de lavar la herida. Debe protegerse de la luz y del calor. Yodforos: Son buenos germicidas. Las forma ms utilizada es la povidona yodada (Betadine), en diferentes concentraciones. Es bactericida de amplio espectro y antifngico. Es necesario esperar varios minutos una vez aplicado para obtener el efecto antisptico deseado. Alcoholes: La presentacin al 70% es menos voltil y su actividad antisptica es algo mayor. En principio no se deben utilizar alcoholes para desinfectar heridas porque forman cogulos con las protenas del suero, que facilitan la proliferacin de las bacterias. Agua oxigenada: Se suele presentar al 3%. Su mayor utilidad es como desbridante de heridas, taponamiento de hemorragias nasales o ablandamiento de apsitos o vendajes. Es especialmente til en infecciones por anaerobios. No debe aplicarse en los ojos ni en cavidades cerradas. 7. ESTERILIZACIN Es el proceso que conduce a la desaparicin de todo organismo vivo, incluidas sus formas de resistencia. La limpieza es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfeccin y esterilizacin. Si el instrumental no est perfectamente limpio, no habr una desinfeccin ni esterilizacin eficaz. El proceso de limpieza se resume en cepillado, lavado con solucin jabonosa y enjuague con agua tibia. El secado se realizar inmediatamente despus del
176
GLOSARIO Eritema: Enrojecimiento de la piel. Profilaxis: conjunto de medidas tomadas para prevenir la aparicin de una enfermedad. Exotoxina: sustancia txica fabricada por una bacteria y que es liberada fuera de la misma. Germicida: agente o sustancia que destruye grmenes. Antifngico: que inhibe el crecimiento de los hongos. Fungosttico: detienen el crecimiento de los hongos Esporosttico: que inhibe la proliferacin de esporas Desbridar: eliminar la suciedad, cuerpos extraos, tejidos daados y restos celulares de una herida o una quemadura, para evitar una infeccin o promover su cicatrizacin. Anaerobio: microorganismo capaz de vivir en ausencia completa, o casi completa, de oxgeno libre. Hidrofbica: que por sus propiedades o composicin no se favorece el contacto con el agua. Hipovolemia: disminucin anormal del volumen de sangre circulante debido a un choque quirrgico o traumtico
AUTOEVALUACIN 1. Cules son los signos y sntomas principales de las heridas? a. Secrecin purulenta y separacin de bordes. b. Crepitacin, impotencia funcional y sangrado. c. Dolor, separacin de bordes y sangrado. 2. Para realizar la limpieza de una herida: a. Lo haremos circular del centro hacia la periferia de la misma. b. Siempre aplicaremos compuestos yodados. c. Quitaremos todos los objetos que estn clavados, como en el caso de los puales. 3. A la hora de preparar una mesa de Mayo, colocaremos sobre el pao estril: a. Instrumental quirrgico, gasas estriles y guantes estriles. b. Suturas a utilizar, agujas y jeringas. c. a y b son correctas.
177
BIBLIOGRAFA
1. Trott AT. Heridas y cortes: Tratamiento y sutura de urgencia.3. ed. Madrid. Elsevier Mosby: 2007. 2. Martn DA. Patologa quirrgica. Madrid. Elsevier: 2004. 3. Reichman EF, Simon RR. Urgencias. Emergencias. Marbn: 2005. 4. Pera C. Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas. Tomo I, Fundamentos de la ciruga. 2. ed. Barcelona. Masson: 1996. 5. Chocarro GL, Venturini MC. Procedimientos y cuidados en Enfermeria Mdico-Quirrgica. Barcelona. Elsevier-Masson: 2006. 6. Domnguez RM, Galiana MJ, Prez VF. Manual de ciruga menor. Madrid. Arn ediciones: 2002. 7. Hontanilla CB. Ciruga Menor. Madrid. Marbn,S.L.: 1999. 8. Dox GI, Melloni DJ, Eisner MG, Melloni LJ. Harper Collins de bolsillo Ilustrado: Diccionario Mdico. Marbn, S.L.: 2005. 9. Gonzlez de Buitrago JM. Tcnicas de laboratorio clnico. 2. ed. Barcelona. Masson: 2005. 10. Organizacin Panamericana de la Salud (USAID). Oficina sanitaria panamericana, oficina regional de la OMS. Manual de esterilizacin para centros de salud. Washington. 2005. 11. Prehospital trauma Life Support: Military Edition. 6. ed. Missouri. Mosby Elsevier: 2007. 12. www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/.../NTP/.../ntp_568.pdf. 13. Figura 1: http://www.lifespan.org/adam/graphics/images/es/8912.jpg. 14. Figuras 2, 3, 4 y 5: Propiedad de Olmedo RJ y Seguido CHR.
OBJETIVOS 1. Conocer los mtodos y tcnicas de inmovilizacin y movilizacin. 2. Conocer los mtodos y tcnicas de extricacin de un vehculo con dispositivo y manualmente. 3. Ser capaces de improvisar dispositivos de inmovilizacin de circunstancias. 4. Conocer tcnicas de vendaje y de realizacin de cabestrillos. COMPETENCIAS 1. 2. 3. 4. Inmovilizar a una vctima. Extricar a una vctima de un vehculo con fenoked y manualmente. Inmovilizar a un paciente con dispositivos de circunstancias. Realizar un vendaje de inmovilizacin para traslado.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 20 MTODOS DE INMOVILIZACIN-MOVILIZACIN
PALABRAS CLAVE Inmovilizacin. Frulas. Vendaje. Cabestrillo.
179
1. COLLARN CERVICAL El collarn cervical nos permite la inmovilizacin de columna cervical, teniendo en cuenta que impide el movimiento de flexin y extensin pero no el de lateralizacin. Lo colocaremos a todo paciente traumatizado que sospechemos una posible lesin cervical. El modelo tipo Philadelphia (ver figura 1) es un collarn de una sola pieza, multitalla, permitiendo el acceso para una va area quirrgica de urgencia, la valoracin de pulsos carotdeos y una valoracin de la columna cervical mediante el orificio que muestra en su parte posterior.
En el caso de no disponer de ste podremos improvisar uno con un trozo de cartn almohadillado, una revista o un peridico o incluso con rollos de papel higinico.
Figura 4. Alineacin cuello
Figura 5. Traccin cervical si precisa
Fig. 1. Collarn cervical tipo Philadelphia
COLOCACIN Para colocarlo previamente hay que medir el cuello de la vctima para ponerle una talla correcta, mediremos con nuestra mano desde la base del cuello hasta el ngulo mandibular, trasladando el nmero de dedos al collarn y posicionndolo del mismo tamao (ver figura 2 y 3). La forma idnea para colocarlo es entre dos personas, uno realizar la traccin y alineacin de la columna cervical, y el otro proceder a la colocacin del collarn.
Figura 6. Colocacin collarn
Figura 7. Asegurar collarn
2. DAMA DE ELCHE O INMOVILIZADOR LATERAL Este dispositivo se utiliza como complemento en los tableros espinales y las camillas de cuchara para inmovilizar los movimientos laterales de la columna cervical. Las dos piezas laterales se unen a travs de dos cintas, una que pasa por la frente y otra por el mentn. En caso de no disponer de l podramos improvisar uno con dos botellas de agua y cinta americana, o bien rellenando las botas de arena y colocndolas a ambos lados de la cabeza del herido.
Figura 2. Toma de medida del cuello
Figura 3. Seleccin talla en collarn
Figura 8. Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche
180
3. FRULAS DE EXTREMIDADES La inmovilizacin de las fracturas de las extremidades se realizar cuando el paciente est estabilizado, recuerde que una correcta inmovilizacin evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda a la movilizacin del herido (ver figura 9). Para la colocacin de una frula hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Retirar pulseras, anillos Cubrir las heridas existentes en el miembro con apsitos estriles. La colocacin de las mismas se har entre dos personas, la primera ejerce una pequea traccin del miembro y la segunda coloca el dispositivo correctamente y valora pulsos. La frula debe abarcar la articulacin superior e inferior al traumatismo. Valorar pulso distal y coloracin (perfusin) de la extremidad una vez colocada, reevaluar de forma contina. Se deberan elegir frulas transparentes para poder valorar el miembro inmovilizado y la reaparicin de posibles hemorragias.
Frulas de vaco Frulas rellenas de bolitas de poliespn que al igual que el colchn de vaco adquieren consistencia cuando se extrae el aire mediante la bomba de vaco (ver figura 11). Ideales para luxaciones y grandes deformidades porque no comprimen el miembro y permiten inmovilizar en la misma posicin que se encuentra la lesin.
Fig. 11. Frulas de vaco
Frulas neumticas De tela o plstico no realizan compresin circular as que evitan las isquemias, sin embargo se pueden pinchar en el medio extrahospitalario.
Fig. 9. Colocacin frula neumtica miembro inferior
Para ello contamos con distintos tipos de frulas: Frulas rgidas tipo Kramer Frulas metlica rgidas de fcil colocacin que deben acolcharse antes de su colocacin, no son las ms indicadas para el medio extrahospitalario (ver figura 10).
Fig. 10. Frulas de Kramer
Figura 12. Frula neumtica de miembro superior
Frulas de traccin Este dispositivo de inmovilizacin permite mantener una traccin en eje, sobre la extremidad en que se aplica, indicadas principalmente para fracturas de fmur. Contraindicadas en fracturas de pelvis, de cadera con gran desplazamiento, avulsin o amputacin de tobillo y/o pie. Para su colocacin situar la frula al lado del miembro afectado, ampliar o reducir la frula segn tamao de la vctima. Mientras que un rescatador realiza la
181
traccin suave de la pierna, el otro rescatador coloca la frula y ajusta las cintas por encima y por debajo de la articulacin de la rodilla. Asegurar el pie al estribo y realizar la traccin mediante el sistema de traccin de la frula.
Lo ideal es tener debajo de ste un soporte rgido porque al levantarle puede producir arqueamientos. COLOCACIN Antes de colocarlo se han de distribuir de modo uniformemente el relleno del colchn para, una vez situado el paciente y mientras extraemos el aire, dar forma al colchn ajustndolo a la vctima.
Fig. 13. Frula de Traccin
Figura 17. Colchn de vaco
5. CAMILLA DE CUCHARA O DE PALAS

Fig. 14. Medicin frula Fig. 15. Colocacin frula tractraccin Fig. 16. Anclaje sistema de traccin
Frulas de circunstancias En el caso de no disponer de ninguna frula convencional podemos inmovilizar la extremidad afectada con tablas, palos, peridicos cualquier objeto que nos proporcione una estructura rgida teniendo siempre en cuenta que dicho dispositivo circunstancial no debe producir ni agravar las lesiones ya existentes. 4. COLCHN DE VACO Imprescindible para la inmovilizacin y transporte de traumatizados, se trata de un colchn relleno de pequeas bolas de poliespn que permite realizar un molde rgido de la vctima cuando se extrae el aire interior a travs de la vlvula que posee mediante la bomba de vaco. Adems de inmovilizar al paciente, le asla y absorbe las vibraciones del traslado.
Esta camilla es un dispositivo que nos sirve para el transporte del paciente desde el lugar del accidente al medio de evacuacin, evitando los movimientos de columna. Sin embargo es importante retirarla antes del inicio de la marcha. Permite ampliarla para varias longitudes y se abre para recoger al herido en bloque, con un mnimo movimiento, como si lo hicisemos con una cuchara o unas palas como su propio nombre indica (ver figura 18).
Fig. 18. Camilla de palas o de cuchara
182
COLOCACIN Colocar la camilla paralela al paciente y ampliarla segn el tamao de la vctima, (la parte estrecha hacia los pies) (Figura 19). Abrir el extremo superior e inferior, y colocar las palas una a cada lado del paciente (Figura 20 Y 21). Movilizar a la vctima en bloque hacia un lado e introducir la pala, lo mismo hacia el lado contrario, finalmente, unir los extremos de stas (Figura 22,23 y 24). Asegurar al paciente a la camilla mediante cintas de sujecin (Figura 25). Para retirarla se realiza el mismo procedimiento pero a la inversa.
Figura 23 Figura 24
Figura 19
Figura 20
Figura 25
6. TABLERO ESPINAL Tabla de material rgido que soporta bastante peso, posee unos orificios laterales para colocar las cintas de sujecin del paciente o bien como asideros. Su uso es el mismo que el de la cuchara de palas. COLOCACIN Mientras uno de los rescatadores mantiene alineado el cuello (generalmente el ms experimentado ya que va a ser quien dirija la maniobra), otro se arrodilla a la altura del trax y un tercero a la altura de las rodillas del paciente. Los brazos del paciente se colocan extendidos a lo largo de su cuerpo, con las manos sobre
Figura 21
Figura 22
183
el abdomen, mientras se alinean las piernas en una posicin neutra. Se moviliza al paciente en bloque por los hombros y cadera, voltendolo ligeramente sobre su costado. Se aprovecha ese momento para colocar el tablero espinal debajo del paciente. El tablero espinal se mantiene en ngulo contra la espalda del paciente y se hace rodar a este sobre el dispositivo, que posteriormente apoyaremos con cuidado en el suelo. Una vez en el suelo, se sujeta firmemente al paciente por los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores (ver figura 26).
8. CAMILLA PLEGABLE Camilla de transporte que puede ser de lona o plstico, de color de camuflaje, es plegable y nos sirve para el traslado de cualquier herido, teniendo en cuenta que no inmoviliza la columna. A la hora de plegarlas o desplegarlas, hacerlo con los pies y no con las manos para evitar posibles atrapamientos de nuestros dedos (ver figura 28).
Figura 26. Colocacin paciente sobre tablero espinal
7. ARAA Dispositivos de cintas de colores para fijar un paciente al tablero espinal y asegurar una fijacin tan segura que podramos invertir a la persona sin que sta se mueva. Suele estar indicado su empleo para rescate de pacientes en altura o extraerlo mediante cordadas de lugares de difcil acceso. Se coloca encima del paciente, se desenrollan y se empiezan a fijar los hombros y el resto de las cintas como se indica en la figura 27.
Figura 28. Despliegue camilla OTAN o camilla de lona
9. CAMILLAS DE CIRCUNSTANCIAS Cuando no se dispone de ningn tipo de camilla y la vctima no puede esperar a ser evacuada con los medios convencionales, podremos improvisar camillas de circunstancias que nos van a permitir el traslado pero no la inmovilizacin. Podemos usar: una manta y dos palos: se dispone de una camilla de circunstancias mediante el empleo de un listn de madera o rama y una manta, como puede visualizarse en las figuras 29, 30, 31 y 32.
Figura 27. Colocacin de araa sobre camilla de cuchara
184
Figura 29
Figura 30
Figura 34. Camilla de circunstancias con camisola
10. INMOVILIZADOR DE COLUMNA PARA EXTRICACIN Para extraer a una vctima en sedestacin de un vehculo con posible lesin de columna usaremos el inmovilizador de columna tipo Kendrick (o tambin llamado Fernoked) ver figura 35. Sin embargo la colocacin de dicho cors lleva un tiempo considerable, as pues dependiendo de las circunstancias habr que valorar si nos compensa esa prdida de tiempo o por el contrario necesitamos sacar a la vctima rpidamente del vehculo en cuyo caso lo realizaramos con la maniobra de Reuteck. El inmovilizador se compone de una estructura almohadillada con varios cinturones que sujetan trax, abdomen y muslos, estos ltimos pasndolos por las ingles, los cinturones son de colores para una colocacin ms sencilla, adems
Figura 31
Figura 32
Figura 33. Paciente sobre camilla de circunstancias
una chaquetilla abrochada, la damos la vuelta excepto las mangas que las dejamos por dentro por donde introduciremos los palos si tenemos ms de una chaquetilla podemos ir empalmndolas para hacer la camilla ms larga.
Figura 35. Inmovilizador de columna tipo Fernoked
185
cuenta con una almohadilla para rellenar el hueco que deja la cifosis cervical, y dos tiras para sujecin de la cabeza, una frontal y un barbuquejo (para la barbilla). COLOCACIN Una vez colocado el collarn cervical y con el cuerpo de la vctima en posicin recta, podremos colocar el dispositivo. Situar el inmovilizador de columna en la espalda de la vctima, inclinando ligeramente al herido mientras se mantiene el control cervical y asegurndonos que llega a la base del asiento (Figura 36). Pasar las cintas por las ingles y abrochar. Abrochar las cintas del tronco uniendo cada una con su color. Las alas del ferno rodean el cuerpo de la vctima dejando los brazos libres. Rellenar el hueco de la nuca si es preciso con la almohadilla y fijar el barbuquejo y la cinta frontal. Ajustar todas las cintas de abajo a arriba antes de extraer al paciente, tener en cuenta que en la extraccin se pueden aflojar ligeramente (Figura 37). Girar a la vctima hacia la camilla, liberar los pies de los pedales.
situaciones en ambientes hostiles o bien cuando la vida del paciente corre un peligro inminente. Para ello: 1. Liberaremos los pies de los pedales. 2. Nos colocaremos al lado de la vctima y pasaremos nuestros brazos por debajo de la axila del paciente. 3. Con una mano sujetaremos los brazos de la vctima, con la otra la barbilla. 4. Juntaremos nuestra mejilla a la de la vctima realizando as un leve control cervical. 5. Arrastraremos el cuerpo fuera del vehculo hasta una distancia de seguridad o un abrigo cercano para protegerla de la amenaza. EXTRICACIN CON BOA La BOA es un medio de circunstancia que nos sirve como herramienta para extraer a una persona de un vehculo o incluso poder transportarlo a una cierta distancia cargndolo a nuestras espaldas. Enrollar una manta en diagonal y fijarla con una venda elstica como si la estuvisemos vendando, de tal forma que nos queda como una especie de BOA. Colocar la parte central de la boa delante del cuello del paciente, cruzarlo detrs de ste, de tal forma que as estaramos fijando el cuello a modo de collarn cervical, lo pasamos de nuevo hacia delante y las pasamos por debajo de las axilas de nuevo hacia atrs desde dnde arrastraremos a la vctima.
Figura 36
Figura 37
EXTRICACIN MANUAL O MANIOBRA DE REUTTECK Esta maniobra se realizar cuando sea necesario extraer a la vctima del vehculo y no disponemos de tiempo para colocar el inmovilizador de columna tipo Kendrick. Es una maniobra de extraccin de urgencia estando recomendada para
Fig. 38. Colocacin de boa
186
11. INMOVILIZADOR DE PELVIS Indicado para los traumatismos de pelvis, aunque su uso est en discusin. En caso de no disponer de ellos se puede usar una sbana atada alrededor de la pelvis. Los miembros inferiores de la vctima deben de estar en aduccin y rotacin interna.
13. VENDAJES Y CABESTRILLOS Cualquier inmovilizacin tiene que realizarse en la posicin ms funcional posible, es decir, la que se acerca ms a la posicin anatmica, para ello las articulaciones deberan mantener las siguientes angulaciones: Hombro: codo en flexin, adosado al trax. Codo: flexin en 90. Mueca: extensin 20. Metacarpofalngicas: flexin 90. Interfalngicas: extensin o mnima flexin. Cadera: flexin 20-30. Rodilla: flexin 20. Tobillo: ngulo recto, neutro o 90.
Fig. 39. Inmovilizador de pelvis
PRINCIPIOS GENERALES SOBRE VENDAJES 1. Colocar la extremidad en posicin funcional. 2. Retirar anillos, pulseras 3. Intentar antes de vendar ya sea con una venda elstica o con una venda de gasa, colocar una venda de algodn debajo, ya que aunque esto es opcional, y en ocasiones puede resultar muy caluroso, permite un vendaje ms cmodo y evita que la persona sufra prurito.
12. PANTALN NEUMTICO Tambin llamados pantalones antishock o PNAS. Su principal indicacin es en fractura de pelvis con hipotensin arterial (ver figura 40). No usar si la persona tiene evisceracin de rganos, objetos empalados en abdomen, sufre traumatismo torcico penetrante o est embarazada. Tampoco sirven para inmovilizar fracturas de los miembros inferiores.
Fig. 41. Vendaje de algodn en miembro inferior
Fig. 40. Pantaln Neumtico Antishock (PNAS)
4. La eleccin del tamao de la venda ir en funcin de la zona a vendar. 5. Los vendajes se realizarn desde la parte distal a la proximal. 6. La venda se ir desenrollando a medida que realicemos el vendaje siempre con el rollo de venda hacia arriba y vendando hacia la derecha. 7. Al finalizar cada vuelta estiraremos ejerciendo una ligera presin.
187
8. Para sujetar el principio del vendaje aplicaremos dos vueltas circulares a la articulacin distal. 9. Cada vuelta debe superponerse a la mitad o los dos tercios de la vuelta previa. 10. Al vendar la mano deberemos incluir la mueca al igual que al vendar el pie deberemos incluir el tobillo. 11. Dejar los dedos libres para poder valorar la movilidad y la circulacin. 12. En las articulaciones usar vendaje en ocho. 13. Fijar con esparadrapo o similar nunca con imperdibles u otros dispositivos que puedan lesionar. 14. En el caso de no disponer de esparadrapo, al finalizar el vendaje se puede cortar longitudinalmente el extremo final y con un cabo hacia un lado y el otro hacia el lado opuesto anudar. VENDAJE DE VELPAU (inmovilizacin hombro) Material: venda elstica de 10 cm de ancho (ms de una) y esparadrapo. Colocar el brazo pegado al trax de tal forma que la mano quede sobre el hombro opuesto (Fig. 42). Dar una vuelta circular bajo el brazo flexionado y pasando por debajo de la axila del brazo no afectado (Fig. 43). Al llegar a la espalda cruzar en diagonal el vendaje hasta alcanzar la parte superior del hombro afectado (Fig. 44). Descender por la parte anterior del hmero hasta llegar al codo, dnde se realiza un asa con un movimiento hacia la izquierda, se recoge el codo y se contina el vendaje hacia la derecha, pasando nuevamente por debajo de la axila del brazo no afectado y repitiendo el procedimiento desde el principio (Fig. 45). Las vueltas transversales se van realizando de forma ascendente, mientras que las que recogen al hombro van quedando hacia la izquierda (Fig. 46).
Figura 45
Figura 46
Figura 47
Figura 48
VENDAJE GILCHRIST (inmovilizacin hombro) Material: 3-4 m de venda tubular elstica de 10 cm de ancho. Realizar un corte en el tercio de la venda. Meter el brazo afectado en la hendidura dirigindolo hacia el lado ms largo. Apoyar el brazo sobre el trax. Pasar el extremo largo por la espalda y atar sin apretar al antebrazo lesionado. El extremo corto pasarlo alrededor del cuello y atarlo a la mueca del brazo lesionado. Este extremo se puede rellenar previamente con algodn para que el vendaje no produzca lesiones o incomodidad en el cuello del paciente. Para dejar libre la mano del brazo afectado se puede hacer un corte a la altura de la mueca y liberar sta. VENDAJE EN ESPIRAL Y ESPIGA (para miembros superiores e inferiores) Material: venda elstica mejor que de gasa ya que la primera posibilita mejor adaptabilidad. Se usa para fijar apsitos o frulas.
Figura 42
Figura 43
Figura 44
188
Empezar el vendaje con dos vueltas circulares para fijar (Fig. 49). En el vendaje en espiral se realizan las vueltas en oblicuo al eje longitudinal del miembro, en sentido ascendente superponiendo cada vuelta en dos tercios a la anterior. (Fig. 50) En el vendaje en espiga se realiza la vuelta que se dirige hacia atrs en oblicuo al eje longitudinal del miembro, en sentido ascendente (Fig. 51), y la que procede de atrs hacia delante igual pero en sentido descendente (Fig. 52). En este vendaje las vueltas tambin se superponen dos tercios, de tal forma que el resultado final es un dibujo de una espiga con el eje de la espiga coincidente con el eje longitudinal del miembro (Fig. 53 y 54).
Dar dos vueltas circulares debajo de la articulacin para fijar el vendaje (Fig. 55). Cruzar en diagonal sobre la articulacin, dar una vuelta por encima de la articulacin (Fig. 56) y volver a cruzar en diagonal pero esta vez en sentido descendente (Fig. 57) y as sucesivamente (Fig. 58).
Figura 55
Figura 56
Figura 49
Figura 50
Figura 57
Figura 58
SINDACTILIA (inmovilizacin de dedos)

Figura 51 Figura 52
Material: esparadrapo y gasa. Unir el dedo afectado al dedo de al lado que sea ms largo. Poner una gasa entre los dedos para evitar el roce. Fijar con esparadrapo los dos dedos unidos con una banda por encima de la articulacin y otro por debajo (ver figura 59).
Figura 53
Figura 54
VENDAJE EN OCHO (para articulaciones) Material: venda elstica. Permite cierta movilidad de la articulacin.
Figura 59. Sindactilia de 2. y 3. dedos de una mano
189
CAPELINA DE HIPCRATES (fijacin de apsitos en cabeza) Material: venda elstica. Dar dos vueltas circulares a nivel de la frente. (Fig. 60) Cruzar el vendaje desde la frente hacia la nuca, realizar un doblez y volver desde la nuca hasta la frente (Fig. 61), volver a dar una vuelta circular atrapando estos extremos. (Fig. 62) Seguir as sucesivamente hasta cubrir toda la parte superior de la cabeza. (Fig. 63) hasta finalizar el vendaje asegurndolo posteriormente con cinta de esparadrapo (ver figura 64)
VENDAJE OCHO DE GUARISMO (inmovilizacin de fractura de clavcula) Material: venda elstica. Pedir al paciente que coloque los brazos en jarras. Situarnos detrs del paciente y tirar de los hombros hacia atrs a la vez que apoyamos nuestra rodilla en su espalda a nivel de la columna dorsal (Fig.65-70).
Figura 65
Figura 66
Figura 60
Figura 61
Figura 62
Figura 67
Figura 68
Figura 63
Figura 64 Figura 69 Figura 70
Es posible que este tipo de vendaje nos requiera ms de una venda, tambin es posible realizarlo desde el principio con dos vendas, una de ellas destinada a las vueltas circulares y la otra a las vueltas transversales. Este vendaje es ms factible realizarlo con dos personas.
Realizar una vuelta desde la espalda por encima del hombro y pasarlo por debajo de la axila, desde ah cruzar hasta el hombro contrario y realizar
190
el mismo movimiento formando la figura de un 8, apretar en las vueltas para mantener los hombros hacia atrs. Continuar hasta completa inmovilizacin. VENDAJE DE MUN Material: venda elstica. Realizar dos vueltas circulares para anclar el vendaje. Cubrir el mun con vueltas recurrentes. Realizar vendaje oblicuo o en espiga. Acabar con otras dos vueltas circulares y fijar.
Figura 74 Figura 75 Figura 76
CABESTRILLO DE CIRCUNSTANCIAS Si no disponemos de ningn material podemos realizar un cabestrillo sujetando el botn de la manga en el ojal de la chaqueta, de esta forma podremos sujetar de forma provisional el brazo en un ngulo de 90 aproximadamente.
CABESTRILLO (inmovilizar hombro, clavcula o miembro superior) Material: pauelo triangular, pauelo cuadrado doblado en tringulo o cabestrillos comerciales. Imperdibles o esparadrapo. Colocar el pauelo en tringulo delante del trax de tal forma que el borde ms largo siga el eje del cuerpo, y el vrtice contrario a este lado apuntando al codo del brazo lesionado (Fig.71). El brazo lo colocaremos pegado al trax, flexionado con un ngulo ligeramente inferior a 90 (Fig.72 y 73). Anudar el extremo superior e inferior del pauelo por detrs del cuello, intentando que el nudo no quede justo encima de la columna y acolchando ste para que no produzca ninguna lesin (Fig.74 y 75). Doblar el vrtice del pauelo situado en el codo hacia el lado contrario y engancharlo con un imperdible o esparadrapo (Fig.76). Asegurarnos que los dedos queden a la vista.
Figura 77. Cabestrillo de circunstancias con botn de camisola
Figura 71
Figura 72
Figura 73
191
GLOSARIO Avulsin: Arrancamiento de una parte del cuerpo. Evisceracin: Salida de la vsceras al exterior. Prurito: Es un hormigueo peculiar o irritacin incmoda en la piel que provoca deseo de rascar el rea afectada.
AUTOEVALUACIN 1. a. b. c. 2. ta: a. Colocar el miembro en posicin funcional. b. Retirar pulseras, anillos c. Todas las anteriores son correctas. 3. Cuando colocamos una frula: a. Lo ideal es realizarlo entre dos personas, una de ellas realizar una pequea traccin. b. No es necesario curar las heridas que existan. c. Debe abarcar la articulacin superior a la lesin siempre y la inferior en algunos casos. Al colocar un collarn a una vctima : Aseguras la inmovilizacin cervical 100%. Aseguras los movimientos de flexin y extensin pero no los laterales. Sirve de poco si no va acompaado de la Dama de Elche. Cuando realizamos un vendaje o un cabestrillo debemos de tener en cuen-
192
BIBLIOGRAFA
1. Proel, J.A., Enfermera de urgencias. Tcnicas y procedimientos. Tercera edicin. Elsevier. 2. Salomone, J.P., et al., 2008. Captulo 12: PHTLS. Sexta edicin. Barcelona. Elsevier. 3. Chico Fernndez, M., Toral Vzquez, D. y Hernando Lorenzo, A.E. 2007. Captulo 11: Manual de SVA en trauma. Segunda edicin. Barcelona. 4. Imgenes: propiedad de Cap. Enf. Gema Colmenar Jarillo.
AGRADECIMIENTOS Mis agradecimientos al siguiente personal que de un modo u otro han participado en el material fotogrfico: Profesorado del Departamento de Medicina y Enfermera de la Escuela Militar de Sanidad. Promocin 2008-2009 de alfreces alumnos, especialidad fundamental medicina y enfermera. Cabo de Infantera D. Estrella Gonzlez (EMISAN).
OBJETIVOS 1. Conocer y saber aplicar las directrices de actuacin bajo fuego efectivo segn las directrices del Tactical Combat Casualty Care (TCCC). 2. Realizar las distintas tcnicas de recogida y transporte de las bajas, tanto si se realiza con materiales apropiados o sin ellos. 3. Realizar la movilizacin de heridos en situaciones bajo fuego o en ambientes hostiles. 4. Valorar que posicin es ms beneficiosa para una baja durante un traslado. 5. Adaptar los recursos disponibles para realizar una movilizacin de heridos mediante el empleo de medios de circunstancias. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 21 MOVILIZACIN Y ARRASTRES DE HERIDOS EN COMBATE
1. Ejecutar la movilizacin adecuada del herido en situaciones de combate. 2. Uso de los tipos de camillas, tcnicas de movilizacin, arrastres o acarreos, segn se precise en funcin de la baja u otros factores tcticos. 3. Dominar las distintas posiciones de transporte de victimas. 4. Preparar camillas de circunstancias para la movilizacin de heridos. PALABRAS CLAVE Transporte de heridos Movilizacin de bajas Camillas de circunstancias Sistemas de arrastre tctico Posicin de transporte de heridos Tactical combat casualty care
194
1. INTRODUCCIN En el momento de prestar la primera asistencia a un herido en zona de operaciones, la primera cuestin a tener en cuenta es la seguridad de la zona. De ello va a depender la asistencia sanitaria que se preste a la baja sanitaria en esos primeros momentos. Dos de los factores ms influyentes que van a definir esta primera asistencia son la situacin tctica del momento (si estamos bajo fuego enemigo efectivo o no) y la misin encomendada. Si inicialmente no existe una amenaza real o nos encontramos bajo fuego enemigo efectivo el sanitario deber seguir los procedimientos descritos en el captulo de valoracin inicial a la baja. En el caso de que nos encontremos en una situacin bajo fuego, los cuidados que se brindarn a la baja sern muy limitados. Los objetivos principales a tener en cuenta en este tipo de situaciones son el de suprimir cuanto antes la amenaza (el fuego enemigo) y poner al herido a cubierto, es decir que el sanitario en primer lugar deber de ayudar a suprimir el fuego hostil antes de proporcionar la asistencia, sobre todo si la Unidad a la que apoya es de pequea entidad, donde la potencia de fuego es limitada y por tanto, todas las armas del equipo son necesarias para repeler la amenaza.
1. Establecer contacto con el herido para conocer y determinar varios puntos: El origen de la amenaza a la que se exponen los rescatadores: tipo de fuego (fusilera, ametralladora, mortero, etc.), posible presencia de francotiradores, bombas trampa, existencia de riesgos adicionales a la amenaza principal. La posibilidad de que el propio herido pueda continuar combatiendo o en su defecto la posibilidad de que pueda ofrecer cobertura de fuego al equipo de rescate. Valorar la gravedad de las lesiones que presenta el herido. 2. Considerar los recursos humanos disponibles para realizar un rescate con fuego de cobertura, deteccin y proteccin, y de la existencia de equipo especfico para el mismo. 3. Asegurarse de que todo el mundo ha entendido el procedimiento a seguir y hacdselo saber al herido. 4. El manejo de la va area comprometida es retrasado temporalmente hasta que el herido no se encuentra en una posicin de seguridad. Hemos de recordar que las dos nicas tcnicas que se pueden realizar en acciones bajo fuego son la colocacin de la cnula nasofarngea (CNF) y la colocacin del torniquete para cohibir hemorragias profusas en miembros.
2. RECOGIDA DE UN HERIDO Hemos de tener en cuenta que en la asistencia bajo fuego, el primer paso para salvaguardar la vida del herido es la supresin del fuego hostil y por tanto, el control de la situacin tctica. Si ste no puede ser suprimido debemos de movilizar al herido hasta una posicin de abrigo. La premisa principal a tener por cualquier soldado herido en esta situacin, es que l mismo debe protegerse del fuego hostil hasta que su unidad se haga con el control de la situacin tctica, para as evitar que compaeros suyos se expongan en el rescate. Si el herido no puede moverse o est inconsciente es posible que el herido no sea recuperable, no justificndose la puesta en peligro de la vida de los rescatadores. No obstante en el momento en que se produce un herido por fuego hostil, adems de ayudar a suprimir la amenaza, el sanitario debe intentar establecer comunicacin con el herido para obtener informacin de sus lesiones, de donde proviene el fuego, ETC. Si el herido est consciente y no es capaz de moverse, habr que disear con rapidez un plan de rescate, teniendo en cuenta los siguientes puntos:
3. PRINCIPIOS EN LA RECOGIDA Y TRANSPORTE DE HERIDOS Una vez establecidas las anteriores premisas de actuacin general, es preciso introducir un principio, no solo para el transporte de heridos, sino para toda prctica sobre enfermos o heridos en cualquier contexto, y es la mxima atribuida al padre clsico de la medicina, el griego Hipcrates: Primum non nocere, es decir lo primero no hacer dao, premisa aplicable a la hora de movilizar y transportar a una vctima, haciendo lo que cada paciente precise en cada momento pero sin provocarle ms dao con nuestras actuaciones, haciendo lo que se sabe y no ms de lo que necesite, aun teniendo conocimientos y materiales para probar o demostrar con el herido. Adems, junto a este concepto hay que tener en cuenta, el contexto tctico, en zona de operaciones, y/o de seguridad de un incidente, ambos condicionantes hacen que si la zona no es segura o el estado del herido se deteriora, las tcnicas y procedimientos se reorientan hacia la seguridad de la vctima y del equipo, segn un criterio de seguridad tctica y/o el orden de prioridades de vida-rgano-miembro-funcin, acelerando la extricacin o variando la prioridad de las actuaciones.
195
4. MATERIALES DE TRANSPORTE DE HERIDOS A la hora de movilizar bajas, se deben emplear los elementos existentes tanto para la inmovilizacin de una regin corporal afectada, como para transportar al herido ntegramente, por ello se debe planificar previamente, disponer de materiales precisos para los posibles incidentes a resolver. En resumen, el transporte del herido va a depender de cuatro factores: la situacin tctica, la misin encomendada y la disponibilidad de recursos materiales y humanos. Entre ellos, se relacionan los ms empleados: Camilla tipo OTAN, convencional de lona u otro material, y medidas segn STANAG, para portar por dos a cuatro personas, y para pacientes no politraumatizados. Tablero espinal, para pacientes politraumatizados, por su solidez y la posibilidad de fijar bien al paciente mediante correas, y aplicarle un inmovilizador de cabeza. Tambin se emplea en extricacin tanto el tablero largo como en algunas ocasiones el corto, para heridos sentados. Camilla de cuchara, ahora menos usada, presenta una zona ms estrecha para los miembros inferiores, tiene como ventajas la facilidad de colocacin al ser desmontable en ambos extremos, el largo variable y la posibilidad de plegado, reduciendo as su tamao. Colchn de vaco: elemento de inmovilizacin general del cuerpo que gracias a la extraccin del aire, convierte su superficie en una envoltura rgida, gracias a las pequeas bolas de su interior; permite transportar heridos traumatizados con gran seguridad de inmovilizacin de la lesin, y tiene mltiples asas para llevar entre varios o mediante correas asegurar bien a la baja durante el transporte. Lo habitual es posar a la victima desde una camilla de cuchara y retirarla para que quede sobre el colchn de vaco, tambin permite amortiguar la dureza de una camilla OTAN en un traslado prolongado. Otras camillas son: la rgida o nido para aeroevacuacin, la camilla plegable que se reducen para su transporte, la japonesa o Neil-Robertson para elevar heridos en vertical de dotacin en los buques, y las ms modernas articulada, que permiten elevar tronco y otras posiciones como la de sentado para traslados hacia la ambulancia o intrahospitalarios. Medios de inmovilizacin, empleados en consonancia con las camillas y tiles para asegurar zonas del cuerpo afectadas en son: inmovilizador de cabeza, tipo dama de Elche, collarn cervical con tamao apropiado o variable al cuello del herido, frulas de vacio para miembros, mejor que las hinchables pues no les afecta un cambio de presin, frulas de compresin para lesiones de pelvis y frulas de traccin para miembros inferiores.
5. TECNICAS DE TRANSPORTE Hemos de distinguir dos tipos de tcnicas de transporte: 1. Las realizadas en una situacin tctica hostil: que van a permitir el rescate y transporte del herido dotando de capacidad de defensa limitada al o a los rescatadores. Son tcnicas en las que prima la seguridad del equipo de rescate y del herido, no debiendo realizarse fuera del marco o de un entorno hostil. El inconveniente de este tipo de arrastres es que el paciente est en contacto con el suelo, pudiendo provocarle lesiones adicionales en terrenos accidentados. Entre ellas podemos encontrar las siguientes: Realizadas por un rescatador: por regla general este tipo de transporte es poco efectivo debido a que un solo individuo en la mayora de los casos es incapaz de arrastrar al herido con todo su equipo y a la vez, asegurarse una mnima capacidad de autodefensa. Se emplea para cortas distancias, es el transporte ms lento y est menos controlado. Como norma el rescatador ir al auxilio del herido con el equipo imprescindible para conferir agilidad a su movimiento al reducir peso. La ventaja de este procedimiento es que disminuye poco la capacidad de fuego de unidades de muy pequea entidad (tipo pelotn) y el principal inconveniente es que esta tcnica es vlida para recorrer distancias muy cortas es lugares angostos o estrechos (entorno urbano) siempre y cuando se disponga de medios de ocultacin durante la realizacin del rescate (cortina de humo, etc.). a. Arrastre por el eje central: es el mtodo ms rpido para movilizar a un herido. La ventaja que ofrece es que no precisa de equipo adicional y que es una conducta instintiva que todo soldado conoce, el inconveniente que presenta es que disminuye la respuesta de fuego de la unidad, merma bastante la capacidad de defensa del rescatador. El rescatador con una de sus manos tomen una de las asas del chaleco antifragmentos, chaleco antibalas o porta equipos de combate y rpidamente regrese sobre sus pasos arrastrando al herido y a la vez encarando su arma hacia la amenaza. Es un buen mtodo de rescate y movilizacin rpido en espacios abiertos (aguas poco profundas, nieve) y en terreno urbano, siempre y cuando, se realice con cobertura de fuego por parte de la Unidad y apoyado con medidas de ocultacin.
196
sobre la misma para poder realizarla en un mnimo tiempo limitando al mximo el tiempo de exposicin. Tcnica del bombero, en la que el sanitario levanta al herido, hasta poner su abdomen en la espalda del rescatador y con la fuerza de sus piernas, lo eleva para su transporte. (ver figura 3, 4 y 5).
Figura 1. Arrastre por eje central
b. Acarreo Hawes: Es una tcnica alternativa con un solo rescatador que tambin permite una rpida movilizacin del herido (figura 2). Permite mantener una mano libre del rescatador para portar el arma y realizar su autodefensa, est indicado para distancias cortas, tanto en terreno no muy agreste como en un entorno de combate urbano.
Figura 3. Tcnica del Bombero. Paso 1
d. Reptar o andar a gatas con el herido unido mediante ceidores o correas, o bien abotonando sus mangas por detrs del cuello del rescatador. Si el paciente est consciente pero no puede moverse, abrazar el cuello del rescatador y ayudar en su arrastre favoreciendo el movimiento con ayuda de sus pies. Tambin puede realizarse mediante la fijacin del rescatador y el herido con algn elemento como correas de la mochila o ceidores, para voltear al herido desde
Figura 2. Acarreo Hawes
c. Acarreo del bombero: Este tipo de tcnica expone demasiado al fuego hostil tanto al herido como al rescatador, pero ofrece la ventaja de que puede ser empleado con un menor riesgo de lesiones potenciales al herido debido a que se suprime el contacto con el suelo. Es una tcnica que agota al rescatador en poco tiempo sobre todo si el terreno es accidentado y que precisa que el rescatador tenga dominio
Figura 6. Andar a gatas con herido
197
el decbito y con el rescatador encima, para quedar con el rescatador cara al suelo y con el herido a la espalda, as la accin mecnica de arrastre o si este repta, no se ve dificultado por el rozamiento pasivo del herido. Estos mtodos son idneos para recorrer cortas distancias dentro de edificaciones o en terreno liso con vegetacin reduciendo la silueta del herido y del rescatador. Realizadas por dos/tres rescatadores: a. Arrastre por el eje central: Es el mtodo ms rpido para movilizar a un herido. La ventaja que ofrece es que no precisa de equipo adicional y que es una conducta instintiva que todo soldado conoce, el inconveniente que presenta es que disminuye la respuesta de fuego de la unidad, merma bastante la capacidad de defensa de los rescatadores y que precisa de coordinacin entre los dos rescatadores. El modo de realizarla es que los dos rescatadores realizan la aproximacin tctica al herido (enfrentados a la amenaza) con una de sus manos tomen una de las asas del chaleco antifragmentos, chaleco antibalas o porta equipos de combate y que de modo coordinado y rpido regresen sobre sus pasos arrastrando al herido y a la vez encarando su arma hacia la amenaza. Es un buen mtodo de rescate y movilizacin rpido en espacios abiertos y en terreno urbano, siempre y cuando se realice con cobertura de fuego por parte de la Unidad y apoyado con medidas de ocultacin (Figura 7 y 8).
b. Tcnica de la silla: con las manos y antebrazos entrelazados de dos rescatadores, un herido incapacitado solo de una pierna se sienta encima y se le acarrea (Figura 9).
Figura 9
c. Acarreo equipo SEAL: Es un tipo de acarreo con dos personas que permite a los rescatadores mantener una mano libre para el uso de sus armas, facilita los movimientos rpidos (ya que el peso se reparte entre dos rescatadores). El modo de realizarlo es el siguiente: se realiza la aproximacin al herido encarando a la amenaza en movimiento tctico, mientras uno de los rescatadores da proteccin el otro dispone al herido segn la foto. Cuando el primero tiene sujeto al herido dice preparado y el segundo rescatador deja de dar proteccin por unos instantes para asir al herido, en cuanto, los dos estn preparados se efecta la retirada mediante un giro hacia el lado del primer rescatador, a la carrera dando la espalda a la amenaza. (Figura 10, 11, 12, 13 y 14).
Figura 7
Figura 8
Figura 10
198
del porta equipo de combate, permitiendo el arrastre con una sola mano por parte del rescatador, liberando la otra para ejercer la autodefensa. Es rpido de colocar sobre el herido, de poco peso y fcilmente plegable. El nico inconveniente que tiene es que el socorrista emplea una de sus manos (Figura 15).
Figura 11
Figura 15. Extrada de la pgina web (http://www.narescue.com)
Figura 12
Figura 13
Figura 14
b. Acarreo con Hasty Harness: este dispositivo ultraligero y resistente permite el arrastre, la elevacin y el descenso del herido. Es el idneo para rescates de riesgo en terreno escarpado y en entornos de combate urbano. Este arns polivalente es ideal para facilitar la capacidad de adaptacin necesaria en todos los rescates en ambientes hostiles. Ocupa poco volumen, es resistente y su peso es muy reducido. Puede permitir el ascenso a travs del cable gra de un helicptero de rescate (Figura 16).
Acarreo con dos personas alternativo: Acarreo con dispositivos de arrastre. (Dragon, Hasty Harness, Rap Strap). En este tipo de acarreos utilizaremos diversos dispositivos diseados especialmente para poder transportar al paciente permitiendo a la vez, una mnima respuesta de fuego por parte de los rescatadores. Todos los sistemas permiten multitud de variaciones a la hora de realizar el arrastre del herido, cada uno de los sistemas est indicado para una situacin determinada, quedando a eleccin del equipo el empleo de cada uno de ellos: a. Acarreo con el sistema Dragon: Este sistema permite el arrastre del herido asindolo bien por los pies o bien por las hombreras
Figura 16. Hasty Hardness, extrada de la pgina web (http://www.narescue.com)
El modo de utilizacin se muestra en la siguiente secuencia de fotos (Figuras 17 a 22):
199
Figura 17. Paso 1
Figura 18. Paso 2
Figura 23. RAT STRAP extrada de la pgina web (http://www.narescue.com)
Figura 24. Arrastre mediante Rat Strap (cortesa curso C4- Armada de Chile)
2. Las realizadas en un entorno seguro: en las cuales dirigidas a impedir el agravamiento de las lesiones del herido y el de proporcionarle un transporte seguro. Generalmente son tcnicas de transporte ms depuradas y con el apoyo de equipos y dispositivos diseados para tal fin.
Figura 19. Paso 3 Figura 20. Paso 4
Figura 21. Paso 5
Figura 22. Paso 6
c. Acarreo con Rat Strap (Rescue Asault Tether): es uno de los sistemas ms verstiles y resistentes. Dicho arns puede ser colocado a los pies del herido o bien en las hombreras del portaequipos de combate. El Rat Strap dispone un sistema de suelta rpida del herido en el caso en que los rescatadores tengan que realizar una retirada rpida del lugar. (Figura 23 y 24)
a. Transporte con camilla: preferentemente con tablero espinal o camilla OTAN, y en su caso con camilla de palas para posar al paciente en el colchn de vaco, inmovilizando al herido siempre con correas para que no caiga durante el transporte. Otra posibilidad es la camilla de cesta o Stokes: que por su rigidez y solidez, protege al herido durante el transporte, y por ello es la empleada en aeroevacuacin en helicptero, esencial si el paciente va a ser izado desde el suelo al aparato en vuelo estacionario. b. Transporte con camilla de circunstancias: Cuando el nmero de bajas sobrepasa los medios disponibles o bien cuando los medios de que disponemos han sido inutilizados o resultan inservibles podemos improvisar medios de circunstancias muy similares a los diseados a tal efecto. Sobre este punto, no existe evidentemente una evidencia cientfica ni normas estrictas, pues los elementos de circunstancias o medios de fortuna, son evidentemente impredecibles, pero el objetivo es transportar al herido, as podemos emplear una silla para llevarlo sentado, o cualquier elemento horizontal y resistente para llevarlo tumbado, como puede ser una puerta o tabln. Si no disponemos de ello se puede elaborar una camilla de circunstancias con dos largueros entre los que se dispone una superficie del ancho de una camilla, que puede ser una manta, un
200
poncho, venda, tiras de cuerdas sucesivas, etc., pero que quede firmemente sujeta a los dos largueros. En el dibujo anexo, se ve como se hace con dos chaquetas de uniforme, volviendo las mangas, y abrochando la botonadura. Se disponen con las mangas invertidas por dentro a travs de las cuales se dispone un par de listones de madera o en su defecto ramas resistentes del tamao adecuado. Hemos de colocar las cremalleras o bien la zona abotonada de la prenda en la parte superior en donde se colocar al paciente. El peso del mismo evitar que la prenda se abra y el paciente caiga (ver figura 25).
puesto sobre los bordes de la misma para evitar que la manta o la lona se abra y el paciente caiga al suelo. De este modo, el mismo peso del herido evita que la manta o la lona se abra (Figura 26).
Figura 26
6. TCNICAS DE MOVILIZACIN DE HERIDOS Tras enumerar los materiales, y partiendo de las premisas antes explicadas, procede enumerar las tcnicas bsicas de movilizacin y transporte de heridos: Movilizacin en bloque: el objetivo de esta tcnica es poder mover a un enfermo, sin alterar el eje longitudinal ni el plano horizontal que forman cabeza, cuello y columna hasta la pelvis, pero sin olvidar los miembros, es la empleada en lesiones de columna o sospecha de ello tras traumatismos, en los que cualquier movimiento entre vertebras daadas puede afectar a la medula espinal (Figura 27).
Figura 25
Tambin pueden emplearse mantas o lonas de tela como se indica en el dibujo, teniendo siempre la precaucin de que el paciente quede dis-
Figura 27
201
La tcnica consiste en mover al herido manteniendo la alineacin de toda la columna y con permanente traccin de la cabeza para ejercer un control cervical, y desde ah levantar al herido, rotarlo desde la posicin de origen (lateral, decbito prono u otras), o colocarlo sobre la camilla elegida. La movilizacin se hace entre varios rescatadores, uno a la cabeza que lidera la maniobra controlando la cabeza, y otros dos o tres, segn el peso del herido, que lateralizan el cuerpo desde un lado, ejerciendo traccin hacia ese lado a la altura de hombros, pelvis, rodillas y pies, para colocar bajo la victima la camilla o acceder a la zona dorsal, y realizar tcnicas o procedimientos (Figura 28).
Puente holands: es una tcnica que permite colocar bajo el herido una camilla, al quedar el paciente entre las piernas de tres rescatadores, que colocan sus manos a los lados de la vctima, a la altura de hombros, pelvis y rodilla, mientras un cuarto controla cabeza y cuello, realizando un mnimo levantamiento para que una quinta persona introduzca una camilla bajo el herido (Figura 31).
Figura 28
Movilizacin en bandeja: es una variacin de la anterior, que consiste en, colocarse tres sanitarios a un lado del herido, y deslizando sus manos y antebrazos bajo el, asir firmemente el cuerpo a levantar y con un mecnica corporal adecuada de pierna, en tres movimientos siendo el ultimo el de rotar al herido hacia el tronco de los rescatadores para gestionar mejor el peso, todo ello con control cervical desde la cabeza por el lder de la maniobra (Figura 29 y 30).
Figura 31
7. CMO REALIZAR EL TRANSPORTE CON UNA CAMILLA Una vez colocado el herido en la camilla, se proceder a llevar a la baja hasta el lugar indicado, para ello es preciso seguir ciertas normas, que por sencillas no dejan de ser tiles para evitar complicaciones: Ubicar al herido en sentido contrario a la marcha de manera que el/los camilleros o asistentes posteriores, puedan ver al herido en todo momento y valorar cualquier alteracin de su estado. Colocar a los camilleros en consonancia de su altura para que el herido quede con la cabeza ms alta, tener esto tambin en cuenta si se sube o baja una pendiente o escalera. Para evitar el bamboleo de la camilla durante el trayecto, alternar el paso de los camilleros, de manera que no haya oscilaciones.
Figura 29
Figura 30
202
Almohadillar huecos corporales y/o proteger prominencias seas del herido, con mantas, almohadas o rollos de venda, para prevenir roces o lesiones, y mejorar el confort. Sujetar y fijar los elementos de monitorizacin, aparataje, oxigeno, sondas, vas venosas u otros, para evitar que se enganchen o desprendan en el transporte y transferencia, provocando daos en el herido o del material. 8. CAMILLAS CON MEDIOS DE CIRCUNSTANCIAS POSICIONES DE TRANSPORTE La posicin de transporte de victimas, ser la ms adecuada a la situacin clnica del mismo, y se adoptar tras la evaluacin primaria del herido, y secundaria si los plazos de evacuacin la permiten, para su posterior traslado al vehculo ambulancia o a la zona hospitalaria correspondiente. Las posiciones de transporte ms empleadas son las siguientes: Decbito supino, con cabeza, cuello y tronco alineados y manteniendo un ngulo de 180, es la que precisan los pacientes traumatizados o con sospecha de ello, tambin es la empleada en transporte de heridos con lesin de medula espinal por encima de D10, dentro del primer mes de lesin por aparicin de hipotensin arterial al elevar el tronco y cabeza. Decbito supino con tronco elevado por la camilla u otro elemento, hasta 45. en posicin de semi-Fowler. Esta ser la empleada en el paciente estndar sin alteracin ventilatoria, circulatoria o neurolgica; siendo la ms cmoda tanto para el paciente, pues se puede comunicar con el medio y le da menos sensacin de gravedad, como para los sanitarios pues la evaluacin del paciente y la monitorizacin resultan ms sencillas. Asegurar al paciente para que no se pueda caer durante el transporte o transferencia, es de gran importancia en esta posicin, as si el vehculo, aeronave o buque ejerce balanceos laterales sobre el enfermo, habr que aplicar sujeciones o cambiar dicha postura. Posicin de Fowler: Decbito supino con tronco incorporado en elevacin variable hasta 90, es la que precisan pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar, pues en dicha postura las vsceras abdominales dejan ms espacio a la mecnica ventilatoria, permitiendo al diafragma descender mas y con ello incrementar la ventilacin pulmonar; estos pacientes en muchas ocasiones mejoran con esta postura significativamente con respecto al decbito supino, aunque precisen tratamiento con oxigeno y/o farmacolgico.
Sentado con las piernas colgando, es la posicin que se emplea en pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn, para facilitar tanto la mecnica respiratoria, como se explicaba en la anterior, como la hemodinmica, pues la sobrecarga cardiaca y circulatoria es menor al colocar los miembros ms bajos que el tronco, reduciendo en parte el sobresfuerzo cardiaco. Posicin lateral de seguridad, ser la empleada en pacientes con bajo nivel de conciencia, impidiendo as la aspiracin hacia la va area de sangre, secreciones o contenido gstrico si el herido tuviera un vomito espontaneo. Ser empleada tambin si en algn momento la baja debe quedarse en solitario o va a ser evacuada sin vigilancia continua porque el personal sanitario tenga otros cometidos. Posicin de Trendelenburg, que consiste en mantener ms elevada la parte caudal del cuerpo, que la craneal, as los miembros inferiores quedan ms altos que tronco y cabeza; es la postura que precisan heridos con hipotensin arterial y/o shock, pues se incrementa el retorno venoso de sangre al corazn (Figura 32).
Figura 32
Posicin anti-Trendelenburg, inversa a la anterior, con la parte craneal ms alta que la caudal, es la empleada en heridos con sospecha de hipertensin intracraneal, tras traumatismo o procesos inflamatorios, hemorrgicos, etc., en la cavidad craneal, para reducir la presin en el interior del crneo (Figura 33).
Figura 33
203
Decbito lateral izquierdo, es la posicin a colocar a una mujer embarazada, especialmente durante el tercer trimestre, pues en esta postura la presin que ejerce el feto sobre la vena cava inferior es menor, permitiendo un retorno venoso normal de sangre al corazn materno. Posicin genupectoral, en embarazadas, en caso de prolapso, salida indebida del cordn umbilical, intentando desplazar la presentacin girando el feto con las manos en el vientre materno, para alejarlo del cordn, evitando empujar ste hacia el tero, ya que puede interrumpirse el flujo y favorecer adems la infeccin. Estas posiciones son las ms empleadas, aunque sobre ellas se pueden hacer pequeas variaciones, buscando la seguridad y el confort del paciente, por ejemplo: mayor o menor ngulo de elevacin o lateralizacin, piernas semiflexionadas en decbito supino en caso de dolor abdominal, pero siempre con el criterio clnico del estado general del herido, como premisa bsica.
TABLA RESUMEN POSICIONES DE TRASLADO Decbito supino a 180 con cabeza, cuello y tronco alineado Decbito supino con tronco semi-incorporado Decbito supino con tronco incorporado (Fowler) Sentado con las piernas colgando Posicin lateral de seguridad Posicin de Trendelenburg Posicin de anti-Trendelenburg Decbito lateral izquierdo Posicin genupectoral En todo paciente traumatizado Pacientes estndar, sin problemas ventilatorios, circulatorios o neurolgicos Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn Pacientes con bajo nivel de conciencia sin posibilidad de aislar va area Ante situacin de hipotensin y shock Pacientes con sospecha de hipertensin intracraneal Embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre En presencia de prolapso de cordn umbilical
AUTOEVALUACIN 1. Si ante un herido por arma de fuego en zona hostil, con cobertura de fuego y ocultamiento momentneo del enemigo con bote de humo, hay que extraerle desde zona abierta a un punto protegido a pocos metros, que tcnica no se podra emplear: a. Empleo del rat strip enganchndolo en el chaleco del herido, y arrastre con empleo del arma para cubrir con fuego el sector asignado. b. Coordinar la tctica para que un binomio, extraiga al herido mediante arrastre por eje central o si se puede con tcnica seal, mientras el resto de la unidad les da cobertura. c. Empleo de tablero espinal para asegurar al mximo al herido pues esta es la prioridad.* 2. Ante un herido durante un ejercicio o en zona de operaciones, que presenta dolor por traumatismo y posible fractura en una pierna por una cada, sin riesgo tctico en ese momento y a la espera de llegada de una ambulancia con personal mdico, que se debe hacer: a. No moverle en absoluto ni hacerle nada esperando la llegada de la ambulancia aunque se demore. b. Emplear las transmisiones y evaluar constantemente signos de empeoramiento general o local de la pierna, asegurndose de que la ambulancia con ayuda est en camino. c. Mostrar todas mis habilidades inmovilizando la pierna con medios de circunstancias, transportndolo en bloque sobre un tablero, hasta la parte de atrs de un vehculo ligero y en l hasta el puesto sanitario ms prximo. 3. En qu posicin evacuara a un politraumatizado tras accidente de conduccin, con lesiones de diversa gravedad en la cabeza, un brazo, una pierna y el trax, y tras tomar las medidas iniciales precisas: a. En decbito supino a 180 con cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados. b. En decbito supino, pero elevndole el tronco un poco para que se encuentre ms cmodo. c. En posicin anti-Trendelenburg, para disminuir la presin en el interior del crneo.
204
4. De las siguientes camillas y medios empleados en estos casos, cual es errnea: a. Para una aeroevacuacin camilla tipo nido, fijando bien a paciente, materiales y equipos. b. Para un herido de bala en una pierna y con el riesgo de fuego enemigo no en este momento, para llevarlo rpido a una zona de abrigo, la tcnica del bombero o el arrastre entre dos con tcnica Seal. c. Para un politraumatizado una camilla OTAN de dotacin de vehculos, mejor que el tablero espinal o el colchn de vaco.
BIBLIOGRAFA
1. PHTLS, Prehospital Trauma Life Suport, Military Edition, 6. Edition revisada, Elsevier Mosby 2010. 2. Guidelines 2010 of Comitte of Tactical Combat Casualty Care. (CoTCCC). NAEMT 2010. 3. http://www.naemt.org. 4. Recomendaciones Asistenciales al Trauma Grave, SEMES, Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. 5. Chapleau, W., Primer Interviniente en Emergencias, edicin en Espaol, Elsevier 2007. 6. Recomendaciones Sobre Transporte Sanitario, SEMES, Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. 7. Prohel, Jean A., Enfermera de Urgencias, Tcnicas y Procedimientos, edicin en Espaol, Elsevier 2005. 8. Urgencias y Emergencias Para Personal Sanitario, Formacin Continuada Logos, 2000. 9. Figura 15, 16 y 23: http://www.narescue.com. 10. Figura 1, 2, 6, 24, cortesa de Sanidad Naval de la Armada Chilena: http://www.sanidadnaval.cl/wsg/sitio/general/pagcombat_c4.htm. 11. Figura 3, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 27, 28, 29, 30 y 31 propiedad del autor. 12. Figura 7 y 8 cortesa de TCCC-Spain.
OBJETIVOS 1. Conocer los conceptos bsicos de la RCP avanzada y sus protocolos 2. Conocer las funciones y participacin del TEM en la optimizacin de la va area (aspiracin de secreciones, intubacin oro-traqueal, ventilacin mecnica y pulsioxiometra), as como en la canalizacin de vas venosas e intraseas 3. Reconocimiento del material necesario para cada una de las tcnicas y su mantenimiento 4. Toma de constantes y valoracin de las mismas COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 22 APOYO DEL TCNICO EN EMERGENCIAS EN SOPORTE VITAL AVANZADO EN COMBATE
1. Participacin activa en las maniobras de RCP avanzado 2. Mantenimiento del material necesario para cada una de las tcnicas 3. Toma de constantes vitales PALABRAS CLAVE SVA Frmaco
206
INTRODUCCIN La reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPa) o Soporte Vital Avanzado (SVA), comprende el conjunto de medidas a tomar para el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardaca. Para ello, se realizan una serie de tcnicas y maniobras por personal sanitario especializado, con un equipo especfico, que pretenden optimizar las realizadas durante la RCP bsica, establecindose as el tratamiento definitivo de los pacientes en parada cardio-respiratoria. ALGORITMO DE LA RCP AVANZADA
PASOS DE LA RCP AVANZADA 1. 2. 3. 4. Optimizacin De la Va Area (A) Optimizacin de la ventilacin (B) Accesos vasculares, frmacos y lquidos (C) Diagnstico y tratamiento de arritmias (D)
OPTIMIZACIN DE LA VA AREA A. Extraccin de cuerpos extraos: Pinzas de Magill Son unas pinzas especiales, con extremos romos, en forma de anillo, que se articulan en curva. Se utilizan para la extraccin de cuerpos extraos, cuando la aspiracin es intil, con slidos situados entre la boca y la glotis. Se deben limpiar y esterilizar despus de cada uso (ver figura 2).
Figura 2. Pinzas de Magill
B. Aspiracin de secreciones Consiste en la succin, mediante un aspirador, de secreciones bronquiales, sangre o contenido gstrico regurgitado situado a nivel nariz-boca, faringe o tramos ms distales de la va area, con la finalidad de mantener la permeabilidad de la va area, mejorando as la ventilacin y la oxigenacin. MATERIAL: aspirador (manual o elctrico, con frasco reservorio, fuente de vaco y sistema de conexin) y sondas de aspiracin (ver figura 3).
Figura 1. Algoritmo de SVA adulto
207
Limpieza del vaso colector tras cada aspiracin Cambio de sonda de aspiracin despus de cada uso Revisar estanqueidad del vaso colector C. Cnula Farngea o de Guedel Ayudan a mantener la va area abierta tras ser introducida por la boca, facilitando la ventilacin, aspiracin y apertura de la va area. Se mide el tamao desde la comisura labial al lbulo de la oreja, es necesario elegir el tamao adecuado al paciente para evitar nauseas u obstruccin de la va area (ver figura 4).
Figura 3. Aspirador de secreciones elctrico
TCNICA 1. Preparar el material, elegir la sonda y conectarla al aspirador. 2. Introducir la sonda en la zona a aspirar (nariz, boca, traqueotoma, tubo endotraqueal). 3. Iniciar la aspiracin cuando est en el lugar a aspirar. El tiempo mximo no debe superar lo diez segundos. 4. Retirar la sonda, manteniendo la aspiracin hasta sacarla por completo. 5. Oxigenar al paciente y repetir si es necesario. PAPEL DEL TEM 1. Tener preparado el material para la aspiracin 2. Proporcionar la sonda que nos solicite el mdico o enfermero 3. Colocar la sonda en el sistema de conexin, encender el aspirador y comprobar que funciona correctamente 4. Tener preparado el material para oxigenar al paciente MANTENIMIENTO Comprobacin diaria del funcionamiento, tanto conectado a la red como con bateras Comprobacin de la carga de las bateras TCNICA 1. 2. 3. 4. Determinar el tamao adecuado Introducirla con la punta apuntando al paladar Deslizarla hasta el paladar blando y girar 180 Continuar progresin hasta el tope
Figura 4. Cnulas de Guedel o tubos de Mayo
D. Intubacin oro-traqueal Consiste en introducir a travs de la boca un tubo de plstico hasta situarla en la trquea. Garantiza el aislamiento definitivo de la va area, protegiendo el sistema respiratorio de la aspiracin de contenido gstrico y asegura la ventilacin y la oxigenacin.
208
MATERIAL Laringoscopio con palas curvas o rectas de varios tamaos, pilas y bombillas de repuesto. (ver figura 6) y tubos endotraqueales de varios tamaos. Bolsa de ventilacin manual (ver figura 5) con mascarillas de distintos tamaos y reservorio, conectado a fuente de oxgeno Pinzas de Magill Jeringas de 10cc para inflar el baln Aspirador y sondas
3. Comprobar que el laringoscopio funciona correctamente. 4. Lubricar el extremo del tubo con lubricando hidrosoluble. 5. Asegurar que el Amb-reservorio est conectado a la fuente de oxgeno. MANTENIMIENTO DEL MATERIAL Limpieza y desinfeccin del laringoscopio tras la utilizacin Comprobacin diaria del funcionamiento de la bombilla del laringoscopio, as como la carga diaria de las pilas (B) OPTIMIZACIN DE LA VENTILACIN Ventiladores mecnicos Los ventiladores mecnicos son bombas de insuflacin peridica, que sirven para introducir una mezcla de aire enriquecido con oxgeno, a travs del tubo endotraqueal del paciente. MATERIAL NECESARIO
Figura 5. Bolsa de ventilador manual tipo Amb
Figura 6. Laringoscopio con juego de varias palas
TCNICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ventilar y oxigenar al paciente. Preparacin del material. Aspiracin de secreciones, si procede. Introduccin, por parte del mdico, del tubo orotraqueal por la boca del paciente con la ayuda del laringoscopio. Hinchar el neumotaponamiento. Comprobar la correcta colocacin del tubo. Fijacin. Ventilacin con amb o respirador.
Ventilador, con tubo y vlvula-filtro de conexin al tubo Fuente de oxgeno Nariz artificial o filtro
PAPEL DEL TEM 1. Preparar el aspirador de secreciones y sondas 2. Elegir el tubo endotraqueal de tamao adecuado y comprobar que el baln o neumotaponamiento no est pinchado antes de drselo a quien va a intubar.
Figura 7. Ventilador mecnico y botella de oxgeno
209
PAPEL DEL TEM Conocer la extraccin y colocacin del ventilador en la ambulancia. Conectar la fuente de oxgeno Comprobar su correcto funcionamiento. Comprobar la fuente de oxgeno. Controlar que el tubo no tire del tubo endotraqueal, y que puede provocar la extubacin accidental del paciente.
3. Prestar atencin a la alarma, que suena cuando los lmites son menores a los fijados MONITOR DE CONSTANTES Permite monitorizar al paciente, esto es, conocer sus funciones vitales: frecuencia cardiaca, su tensin arterial, pulsioximetra y electrocardiograma. Su mantenimiento requiere la comprobacin de las bateras, si es porttil, y el correcto funcionamiento de cada una de los aparatos: limpieza del dedil del pulsioxmetro, correcto funcionamiento del manguito, existencia de suficientes parches del electrocardiograma (ver figura 8).
MANTENIMIENTO DEL EQUIPO Limpieza y desinfeccin del equipo. Sustitucin de piezas fungibles por otras. Conexin a una fuerte de oxgeno llena. Comprobacin diaria de la conexin de la fuente de oxgeno. Carga y comprobacin de batera.
PULSIOXIMETRA Consiste en registrar la oxigenacin sangunea (saturacin parcial de oxgeno) con un pulsioxmetro, aparato que mide la capacidad de saturacin de la hemoglobina, protena encargada del transporte de oxgeno. PULSIOXMERO Sensor con forma de pinza o dedo de guante Cable de conexin Batera o pilas TCNICA 1. 2. 3. 4. Limpiar la zona elegida Colocar el sensor Encender el aparato Comprobar que capta la lectura
Figura 8. Monitor de constantes vitales
(C) ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS Canalizacin de vas venosas Tcnica de acceso circulatorio que consiste en la introduccin de un catter sobre aguja en vena. Permite la administracin de frmacos y fluidos (ver figura 9). MATERIAL NECESARIO Compresor o ligadura Gasas con solucin desinfectante Catter venoso Sistema de suero Botella de suero a infundir y frmacos Llave de tres pasos Esparadrapo
PAPEL DEL TEM 1. Limpiar bien la zona de sangre y/o suciedad 2. Colocar el sensor, generalmente en un dedo de la mano
210
Preparar todo el material necesario antes de ejecutar la tcnica. Inmovilizar adecuadamente el brazo del paciente, sobre todo si est agitado o es un nio. Ayudar a asegurar bien la va venosa. Vigilar al paciente agitado o desorientado, ya que se puede arrancar el acceso venoso. Controlar que el sistema de suero no se tense o d tirones, ya que puede producir que el catter se salga de su sitio. Vigilar que el suero est goteando.
Figura 9. Material necesario para canalizar un acceso venoso
LA VA INTRASEA Es un sistema de acceso intravascular intraseo. Al accederse a la cavidad medular de los huesos, se pueden perfundir lquidos y medicamentos, ya que absorbe con una rapidez similar a la va venosa. Es una alternativa al intento fallido del acceso intravenoso (ver figura 10), y sirve tanto en adultos como en nios, siendo en stos de eleccin. Muy til en situaciones crticas como quemados, atrapados, politraumatizados, etc. Sus ventajas son la facilidad para aprender la tcnica y la rapidez (30-60 segundos), con un alto porcentaje de xitos. Los lugares recomendados son la tuberosidad tibial, cabeza anterior del hmero y el esternn, aunque es preferible en la extremidad para que no interfiera en las maniobras de RCP. TCNICA 1. Desinfectar la zona de puncin. 2. Colocar la pistola en la zona de puncin, sujetando firmemente, con un ngulo de 90. 3. Retirar el pestillo de seguridad. 4. Accionar presionando la parte trasera contra los salientes del receptculo. 5. Separar la pistola y retirar la aguja del trcar. 6. Aspirar con una jeringa para comprobar que se est en mdula. 7. Fijar el pestillo de seguridad alrededor de la aguja sobre la piel. 8. Infundir 10ml de suero antes de comenzar la perfusin. 9. Administrar sueros y drogas mediante gotero normal. Figura 10. Big Injection Gun (BIG)
TCNICA 1. Aplicar torniquete por encima de la zona de puncin. 2. Localizar la vena y limpiar la zona. 3. Canalizar la vena, introducir el catter y retirar la aguja. 4. Retirar el compresor. 5. Conectar el sistema de suero purgado. 6. Fijar con esparadrapo. PAPEL DEL TEM Purgar el suero
211
PAPEL DEL TEM Conocimiento del material necesario para realizar este tipo de canalizacin y preparacin del mismo Proporcionar al mdico/enfermero al material que le sea requerido por ste Vigilar el gotero, y que no de tirones el sistema.
(D) DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS Consiste en la administracin de una corriente elctrica al miocardio aplicando dos palas o parches sobre la pared torcica, conectadas al monitor-desfibrilador. Los desfibriladores son aparatos que sirven para ver el ritmo cardiaco y para administrar choques elctricos controlados que pueden resolver ciertas arritmias (ritmo no normal del corazn). Existen manuales o convencionales (el personal decide cuando administrar la descarga) y los semiautomticos o DESA (descarga controlada por el operador). Ver figura 11
ADMINISTRACIN DE FRMACOS. MEDICAMENTOS DEL ALGORITMO DEL RCP AVANZADO Un frmaco es toda sustancia qumica purificada utilizada en el tratamiento, cura, prevencin o el diagnstico de una enfermedad, o para evitar la aparicin de un proceso fisiolgico no deseado Hay seis parmetros a tener en cuenta: 1. INDICACIONES: razones para administrar un frmaco 2. DOSIS: cantidad del medicamento que se administra 3. ADMINISTRACIN: va utilizada para aplicar el medicamento. Depende de la formulacin, y puede ser oral, sublingual, mucosa, transdrmica, inhalatoria, subcutnea, intramuscular e intravenosa. 4. EFECTOS TERAPUTICOS: los que produce el frmaco y facilitan el tratamiento de la enfermedad 5. EFECTOS ADVERSOS: efectos negativos y en ocasiones peligrosos que aparecen tras su administracin 6. CONTRAINDICACIONES: procesos patolgicos que presenta una persona y que hace que no se le pueda administrar un medicamento concreto. Medicamentos RCA avanzado ADRENALINA: (1mg/3min), aumenta la frecuencia y el automatismo cardiaco ATROPINA: (1mg/3min, mximo 3mg), mejora el automatismo del ndulo sinusal y la comunicacin aurculo-ventricular AMIODARONA: (150mg=3ml), disminuye la frecuencia cardiaca. Se administra una dosis inicial y luego perfusin, junto a suero glucosado. LIDOCANA (1mg = 1ml). Bolo 1-1.5 cada 5min, bolos 0-5-1.5 (hasta 3mg/KG), disminuye el automatismo.
Figura 11. Desfibrilador manual y DESA
SIGNOS VITALES Representan el estado de las funciones vitales del paciente. Son la respiracin, el pulso, temperatura, tamao y respuesta de las pupilas y la presin arterial. Es esencial que el TEM sepa valorar, notificar e interpretar estos datos con conocimiento y precisin. Su valoracin es clave para ofrecer una asistencia de calidad, ya que proporcionan una base, un punto de partida con la que se pueden compara los determinados ms adelante, indicando su mejora, estabilidad o deterioro RESPIRACIN Valorar la accin de ventilar: proceso de introducir aire en los pulmones y su posterior expulsin. Al mismo tiempo se valora la funcin respiratoria, ya que si un paciente respira, indica que la va area est abierta.
212
Se debe valorar la frecuencia respiratoria (la normal es de 12 a 20 respiraciones por minuto), y las caractersticas de la respiracin, para determinar si es suficiente para cubrir sus necesidades o existe algn problema (normal, ruidosa, forzada, superficial). PULSO Pulsacin provocada por la expansin de sus arterias como consecuencia de la circulacin de sangre bombeada por el corazn. Para tomar la frecuencia cardiaca, se deben medir los latidos en un minuto (la frecuencia normal es de entre 60 a 100 latidos por minuto). Las zonas de toma son la arteria radial, arteria braquial, arteria cartida y arteria femoral. Al valorar el pulso, tambin se debe comprobar sus caractersticas: su potencia (dbil o fuerte), y el ritmo (lo normal es que sea regular en cada latido). TEMPERATURA La temperatura normal es de 36,5C. Se mide con termmetros, axilares o rectales (la temperatura rectal es de 0,5C superior). Tambin se puede hacer una primera valoracin palpando la piel (piel fra sudorosa sugiere hipotermia, la caliente hipertermia y la templada es frecuente en la hipoperfusin). Reaccin Pupilar La pupila es el orificio negro situado en el interior del iris, Es necesario valorar la forma, la equivalencia de tamao entre ambos ojos y su respuesta a la luz. Las pupilas deben ser redondas, y de tamao similar. Se deben constreir cuando les da la luz (miosis), y dilatarse en la oscuridad (midriasis). PRESIN ARTERIAL Presin que ejerce la sangre sobre las arterias del sistema vascular a medida que perfunde los tejidos. Se evala mediante el esfigmomanmetro (manguito de presin arterial), y el fonendoscopio, Se obtienen dos cifras, presin sistlica (cifra mayor, presin de los vasos cuando el corazn se contrae), y la diastlica (cifra ms baja, presin de los vasos cuando el corazn se relaja). Los parmetros normales son de 100/150 mm/Hg para la sistlica, y de 60-90 mm/Hg para la diastlica.
Tcnica 1. Colocar el manguito de presin arterial en el brazo del paciente, y luego, colocarse los auriculares del fonendoscopio. 2. Palpar la arteria braquial. 3. Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial. 4. Comprobar que la vlvula est cerrada e hinchar el manguito apretando el bulbo de presin. 5. Deshinchar lentamente el manguito y escuchar el primer ruido, que corresponde a la presin sistlica. 6. Seguir reduciendo lentamente la presin y escuchar el ruido final, que corresponde a la diastlica. GLUCEMIA Es la medida de concentracin de glucosa en sangre, suero o plasma sanguneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dl. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de hipoglucemia; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de glucosa alterada en ayuno, y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condicin de hiperglucemia. Constituye una de las ms importantes variables que se regulan en el medio interno (homeostasis). Para su medicin se requiere un glucmetro. 1. Preparacin del material: glucmetro con tiras adecuadas, lancetas, gasa con solucin desinfectante 2. Desinfectar la zona de puncin (normalmente, pulpejo del dedo) 3. Realizar la puncin con la lanceta 4. Recogida de muestra 5. Esperar al resultado (suele tardar unos 30 segundos)
MATERIAL MOCHILAS SVA CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO Las mochilas de Soporte Vital Avanzado son una pareja donde guardaremos ordenadamente el material necesario para todas las tcnicas que se realizan en la RCP avanzada, y sern complementadas por la mochila de SVB.
213
FUNCIN DEL TEM Mantenimiento del orden de los bolsillos, con el material a la vista, fcil de localizar, y bien colocado Revisar la caducidad de los medicamentos, as como de los materiales fungibles Conocimiento de la localizacin de cada cosa, para su entrega rpida en caso de urgencia al mdico/enfermero El material de ambas mochilas se adjunta en el anexo 1.
GLOSARIO Bolsa de ventilacin manual tipo ambu: baln de resucitacin que permite la insuflacin de aire al paciente Arritmia: alteracin de la frecuencia cardaca, tanto porque se acelere, disminuya o se torne irregular, que ocurre cuando se presentan anomalas en el sistema de conduccin elctrica del corazn Catter: dispositivo que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Los catteres permiten la inyeccin de frmacos, el drenaje de lquidos o bien el acceso de otros instrumentos mdicos. Circulacin: transporte de sustancias vehiculizadas mediante la sangre para que un organismo realice sus actividades vitales. Desfibrilador: emite una corriente elctrica capaz de restablecer la actividad elctrica normal del corazn Glucemia: cantidad de glucosa en sangre Guedel (cnula de): cnula oro-farngea que permite la apertura de la va area Laringoscopio: instrumento mdico simple que sirve principalmente para examinar la glotis y las cuerdas vocales. Magill (pinzas de): pinzas con bordes en forma de anillo destinadas a retirar cuerpos extraos de la va area. Orotraqueal (tubo): cnula que permite la optimizacin de la va area, proporcionando apertura desde boca a trquea, para su ventilacin. Oxgeno: elemento qumico de la atmsfera necesario para la vida celular Pulso: expansin de las arterias como consecuencia del bombeado del corazn Respiracin: intercambio gaseoso osmtico (o por difusin) con el medio ambiente en el que se capta oxgeno, necesario para la respiracin celular, y se desecha dixido de carbono, como subproducto del metabolismo energtico. Secrecin: mucosidad proveniente del aparato respiratorio que puede ocluir total o parcialmente la va area. Tensin arterial: presin que ejerce la sangre sobre las arterias
214
AUTOEVALUACIN 1. Cmo se llaman las pinzas destinadas a la retirada de un cuerpo extrao de la va area? a. Pean b. Diseccin c. Magill 2. Indique la respuesta correcta sobre la aspiracin de secreciones: a. La aspiracin puede durar hasta 30 segundos seguidos b. La sonda debe retirarse en aspiracin c. Tras una aspiracin, se iniciar otra sin necesidad de ventilar al paciente 3. La frecuencia cardiaca normal en un adulto es de: a. 60-100 p.p.m b. 80-120 p.p.m. c. 40-60 p.p.m.
BIBLIOGRAFA
1. Prez P, Campuzano JA. Manual de Tcnicas de Transporte Sanitario. SEMES Castilla la Mancha. Arn, 2006. 2. Rovira Egido, J.L. 2008. Enfermera militar en misiones, catstrofes, urgencias y emergencias. Primera edicin. Madrid. Ministerio de Defensa. Chaplau Hill. Tcnico en emergencias sanitarias, Elsevier 2008. 3. Recomendaciones para el Soporte Vital del Consejo Europeo de Resucitacin, publicadas el 18 de octubre de 2010.
OBJETIVOS 1. Conocer el Equipo de Proteccin Individual y las normas de su correcta utilizacin. 2. Conocer y aplicar los niveles de proteccin personal. 3. Reconocer los distintos ataques NBQ. 4. Conocer los efectos sobre las personas de las armas biolgicas, nucleares y qumicas. 5. Conocer y realizar una correcta zonificacin eventual ante un incidente NBQ. 6. Realizar triage en incidente NBQ. 7. Realizar correctamente una descontaminacin de urgencia de una baja contaminada. COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 23 ASISTENCIA EN AMBIENTE NBQ
1. Ser capaz de colocarse correctamente el Equipo de Proteccin Individual. 2. Ser capaz de retirar correctamente un Equipo de Proteccin Individual. 3. Manejar todos los elementos del Equipo de Proteccin Individual definidos en esta Unidad Didctica. 4. Realizar triage en incidente NBQ. 5. Minimizar el riesgo de contaminacin al realizar un paso por una zona contaminada. 6. Realizar correctamente una descontaminacin de urgencia de una baja contaminada. PALABRAS CLAVE NBQ Zonificacin Triage
216
1. INTRODUCCIN Es casi evidente, que a pesar de los acuerdos internacionales que intentan controlar y reducir el armamento, la amenaza NBQ est presente en nuestros tiempos. Las armas de destruccin masiva no slo se pueden encontrar en pases de distinta ndole, algunos de ellos polticamente inestables, sino que adems pueden caer en manos de grupos terroristas. Por otro lado, la amenaza biolgica y qumica tambin cada vez se hace ms presente debido al aumento de la industria que puede ser el origen de emisiones no slo por accidente a causa del error humano sino tambin por su uso mal intencionado. Es por esta razn por la que no estamos libres de la amenaza NBQ, y por la que en las operaciones militares el personal debe estar entrenado para la defensa tanto de un ataque convencional como para una emisin de tipo TIM (material txico industrial). 2. PROTECCIN INDIVIDUAL El Equipo de Proteccin Individual (EPI), es cualquier elemento que otorga proteccin contra un determinado peligro y cuyo objetivo principal es aumentar la posibilidad de supervivencia del individuo que est sometido a un ambiente txico o contaminado. Sin embargo no hay ningn EPI ideal, por lo que es conveniente conocer la naturaleza del riesgo para adoptar el nivel de proteccin individual apropiado (vase siguiente captulo), y que la instruccin en este nivel es bsico ya que ante una situacin real de ataque NBQ no hay segundas oportunidades.
SIN PROTECCIN NO HAY INTERVENCIN
Mscara con cartucho filtrante NBQ, filtro de repuesto, cantimplora, tapn de cantimplora y bolsa del equipo (Figura 1). Comprimidos de bromuro de piridostigmina, solamente si existe la certeza de un ataque con agentes neurotxicos (1 comprimido c/ 8h). Autoinyector AJP como antdoto contra agentes neurotxicos. Administracin va intramuscular, c/ 15 minutos hasta que remitan los sntomas de la intoxicacin, mximo 3 autoinyectores. Guardar los usados junto con el uniforme para que el servicio mdico conozca el nmero administrado.
Figura 1. Mscara NBQ
El EPI est compuesto por distintos elementos agrupados en tres reas: rea de proteccin: Uniforme de proteccin NBQ que consta de chaqueta con capucha, pantaln, cubre botas, guantes (internos y externos), y bolsa de transporte. Poncho NBQ.
Figura 2. Uniforme de proteccin individual (EPI)
217
COLOCACIN DEL EQUIPO Colocacin de la mscara: Aflojar los brazos inferiores del atalaje, coger con las dos manos. Colocar la barbilla dentro de la mscara y pasar el atalaje por encima de la cabeza. Apretar las tiras del atalaje con ambas manos de abajo a arriba. Comprobar la hermeticidad colocando la mano en el orificio de la entrada del cartucho filtrante e inspirar. La mscara debe estar colocada en un mximo de 9 segundos. La barba del usuario impide el ajuste correcto de la mscara disminuyendo la proteccin.
Figura 3. Autoinyectores y blster de oximas (Fotos extradas de las fichas de Direccin de Enseanza para Instruccin NBQ del ET)
rea de deteccin: Detector de agentes neurotxicos en forma de vapor y detector de agentes vesicantes. (figura 5). Librillo de papel detector de agentes qumicos en forma lquida (Figura 5). Dosmetro individual de radiactividad individual (figura 6).
(Fotos extradas de las fichas de Direccin de Enseanza para Instruccin NBQ del ET)
Colocacin del uniforme:

Figura 4. Detector agentes qumicos Figura 5 Papel detector de agentes qumicos Figura 6 Dosmetro individual de lectura indirecta
rea de descontaminacin: Manopla de descontaminacin. Servilletas de descontaminacin radiolgica.
Figura 7. Manoplas y servilletas de descontaminacin (Fotos extradas de las fichas de Direccin de Enseanza para Instruccin NBQ del ET)
Colocarlo siempre encima del uniforme de campaa y nunca sobre la piel. Ponerse el pantaln con las perneras dobladas al menos 30 cm. Ponerse los cubre botas intentando que el pie quede lo ms adelantado posible, cerrar la suela alrededor del pie ajustando los cordones, y anudar en la parte delantera. Bajar las perneras del pantaln y ajustar los velcros. Atar los tirantes del pantaln. Colocarse la chaqueta con las mangas tambin dobladas, cerrar cremallera y velcro. Poner capucha por encima de la mscara, tener cuidado de no cubrir la vlvula de exhalacin, subir la cremallera de la zona de la capucha hasta el tope. Ponerse los guantes de algodn y encima los de goma. Bajar las mangas de la chaqueta y ajustar los velcros de las muecas.
218
Retirar los guantes, para ello doblar la parte superior de uno de ellos, retirar primero el que no est doblado y despus ste ltimo tocando de la parte doblada que es el interior del guante y no est contaminado. Desatar los pantalones y bajarlos hasta abajo, con las manos en el interior del pantaln, retirarlos sin tocar el exterior.
RETIRADA DEL EQUIPO Retirada del uniforme: Antes de su retirada el individuo realizar una descontaminacin individual del equipo y del armamento. Despegar el velcro de las perneras y doblar unos 30 cm hacia arriba. Desatar o cortar los cubre botas, quitarlos, dando una pequea patada hacia delante salen sin necesidad de tocarlos. Dar un paso hacia atrs. Quitar velcro y cremallera de la chaqueta y proceder a su retirada.
Retirada de la mscara: Inclinarse hacia delante y levantar la cabeza para no tocar con el cartucho el trax. Retirarla con los pulgares en el inferior de la mscara.
219
3. NIVELES DE PROTECCIN Los niveles de proteccin individual (NPI) son los siguientes:
NPI 0 1 2 3 4 DESCRIPCIN Mscara en bolsa de transporte con el combatiente. Un EPI en la cadena de abastecimiento. Otro EPI en la zona de operaciones. Mscara en bolsa de transporte con el combatiente. Resto EPI disponible inmediatamente. Mscara en bolsa de transporte. Uniforme NBQ puesto, cubre botas y guantes sin colocar. Mscara preparada y colgada. Uniforme NBQ y cubre botas puesto, guantes sin colocar. Mscara, uniforme NBQ, cubre botas y guantes puestos.
5. MOVIMIENTO EN ZONAS CONTAMINADAS Generalmente no es recomendable efectuar desplazamientos mientras dura la lluvia radiactiva y nunca se abandonar la posicin sin autorizacin del Mando. En caso de que as se lo ordenen durante su progresin encuentre una zona contaminada, intentar bordearla, si esto no fuera posible deber tener en cuenta lo siguiente: 1. Colocarse la mscara y el EPI. 2. Reconocer la zona previamente con el equipo de deteccin a fin de determinar la dosis que va a recibir as como para determinar el itinerario a seguir. 3. Durante el movimiento evitar producir polvo y salpicaduras (charcos). El personal caminar delante de los vehculos no detrs ni a los lados. Los vehculos cerrarn todas sus trampillas y ventanas. En el caso de los vehculos no carrozados, se bajarn las lonas y sern los primeros que constituyan la cadena de marcha. 4. No beber ni ingerir alimentos durante el paso por zonas contaminadas. 5. Se evitar en la medida de lo posible el paso por zonas con vegetacin espesa o densamente pobladas. 6. Una vez fuera de la zona contaminada se realizar una descontaminacin operacional de equipos y personal si va a continuar la misin o completa si no se finaliza la misma. 6. ZONIFICACIN Y TRIAGE Existe diversa terminologa para referirse a las reas en las que se divide la zona dnde se ha producido el incidente NBQ, para una mejor coordinacin a la hora de trabajar parece ms adecuado usar una terminologa comn, de tal forma que: La zona caliente es la zona de intervencin, la de alerta, de salvamento, y desde el punto de vista militar el rea de ataque (donde se ha producido el incidente) y la de peligro (zona donde uno puede verse afectado debido al desplazamiento del agente a causa del viento). Esta zona est restringida al personal con formacin y con la proteccin adecuada. Por un punto definido se realiza el paso a la zona templada dnde se filia al personal si es posible. Por norma general no es el personal sanitario el que entra en esta zona, sino el personal de intervencin que realiza la extraccin de los afectados
4. TIPOS DE ATAQUES Y/O AMENAZAS Los ataques o la amenaza a la cual nos podemos tener que enfrentar son diversos: Nuclear: Ataques de armas nucleares. Radiaciones de baja intensidad (LLR). Agentes Biolgicos: Agentes vivos: virus, bacterias, hongos y protozoos. Toxinas: fitotoxinas, zootoxinas y toxinas bacterianas. Agentes Qumicos: Armas qumicas. Productos qumicos industriales txicos (TIC). TIM: material txico industrial, tambin llamado ROTA.
220
aplicando tcnicas bsicas sanitarias y realizando la clasificacin siguiendo las instrucciones del personal sanitario. La zona templada es la zona de socorro, de descontaminacin y de apoyo. Es donde se sitan los servicios de emergencia. Para llegar desde la zona caliente hasta el puesto mdico avanzado (PMA) en la zona templada, debera haber una noria de ambulancias. Y ah un punto de control de la contaminacin para desviar al personal contaminado a la Estacin Sanitaria de Descontaminacin previa al PMA, en dicha estacin a su vez debera haber dos lneas de atencin, una para vlidos y otra para no vlidos. La zona fra es la zona de base, zona limpia o zona verde. En ella entre otros se sita el rea de apoyo de los servicios de emergencia. Ante un incidente de este tipo la realizacin de una buena clasificacin o triage es bsica para priorizar una atencin sanitaria a las vctimas as como para realizar una evacuacin en funcin de los recursos de los que dispongamos. El sistema de triage que usamos en el mbito militar es el START (Simple Triage And Rapid Treatment); sin embargo, para incidentes con agentes qumicos deberamos usar el algoritmo de Cone y Koening, basado en el anterior pero con tres modificaciones: una valoracin subjetiva de la respiracin, la eliminacin de la toma de pulso y la identificacin de un sndrome txico mediante un diagnstico diferencial.
7. EFECTOS GENERALES DE LAS ARMAS BIOLGICAS Los efectos sobre el organismo se manifiestan en forma de intoxicacin y de infeccin. La infeccin consiste en la invasin de agentes biolgicos vivos en el organismo provocando una reaccin orgnica con la activacin de los mecanismos de defensa. En el caso de que el agente vivo supere stos se producir la enfermedad con la aparicin de un cuadro clnico especfico. La respuesta del organismo depende de la situacin inmunitaria de ste, de la localizacin, del tipo de germen y de la va de entrada. No obstante existen una serie de respuestas comunes frente a las distintas infecciones como son la respuesta inflamatoria y la fiebre. La intoxicacin puede ser provocada por los agentes vivos que infectan el organismo y que producen toxinas en su metabolismos o por las propias toxinas introducidas directamente en el organismo. El cuadro clnico es variable dependiendo del tipo de toxina y de las distintas afinidades por un tipo u otro de tejido, lo que ocasiona un cuadro relacionado con el rgano especfico que se ha daado (cuadro nervioso, gastrointestinal, etc.) y un cuadro de sntomas inespecfico con caractersticas comunes a toda intoxicacin (malestar general, dolor de cabeza, debilidad, etc.). 8. EFECTOS GENERALES DE LAS ARMAS QUMICAS Dependiendo de los efectos que generan en el organismo se clasifican en: 1. Agentes sofocantes o neumotxicos: actan por inhalacin provocando lesiones en los tejidos de las vas respiratorias, provocando edemas pulmonares que dificultan la oxigenacin de la sangre. Los sntomas se inician con la irritacin de las vas respiratorias, sensacin de ahogo, tos violenta y expectoraciones. Los ms conocidos con el cloro, el fosgeno, el difosgeno y la cloropicrina. 2. Agentes hemotxicos o txicos sanguneos: actan por inhalacin desplazando el oxgeno e impidiendo su captacin por la sangre. Sus efectos varan en funcin de la dosis, provocando irritacin nasal o farngea, disnea, prdida de conocimiento y fallo respiratorio. Los ms conocidos son el cido cianhdrico, el clorociangeno y la Arsina. 3. Agentes vesicantes o dermotxicos: provocan quemaduras en la piel y en los tejidos internos si son expuestos. Generalmente no se observan efectos inmediatos durante el tiempo de exposicin. La clnica que provocan son conjuntivitis, trastornos digestivos y erupciones cutneas en las regio-
Figura. Algoritmo de triage para vctimas por agentes qumicos de Cone y Koening
221
nes expuestas, inflamacin de las vas respiratorias que pueden provocar la muerte por obstruccin de la va area. Los ms conocidos son: iperita, iperita nitrogenada, lewisita. 4. Agentes nerviosos o neurotxicos: su va de entrada ms importante es la respiratoria aunque tambin penetran por va digestiva, drmica y ojos. Son extremadamente eficaces y pequeas concentraciones pueden provocar gran nmero de bajas. Sus sntomas son la contraccin de la pupila (miosis) y visin borrosa, dificultad respiratoria, fasciculaciones e hipotensin. La muerte sobreviene por parada cardiorrespiratoria. Los ms conocidos son el tabun, somn, sarn y la familia V. 9. EFECTOS DE LAS ARMAS NUCLEARES Los efectos asociados a la explosin de un arma nuclear se clasifican en funcin del del tipo de efecto en: 1. Efectos trmicos y luminosos: una detonacin nuclear sea del tipo que sea, provoca una emisin de energa trmica y luminosa. Dicha emisin genera una serie de efectos sobre el organismo: a. Relmpago luminoso o flash: esta intensa luz puede provocar deslumbramientos temporales y ceguera permanente o parcial, dependiendo de la potencia del arma detonada y de la distancia a la que se encuentra la vctima. b. Bola de fuego: en una fraccin de segundo, los gases calientes originados por la explosin generan una esfera luminosa, denominada bola de fuego, que va aumentando de tamao y decreciendo en temperatura y luminosidad y pudiendo provocar quemaduras. 2. Efectos mecnicos: Los gases calientes de la bola de fuego se expanden rpidamente provocando una onda de presin que tiene la forma de onda expansiva en el aire y de onda de choque a nivel de superficie. Esta sobrepresin provocar lesiones directas por el cambio de presin en diversos rganos del organismo y de modo secundario, generar lesiones por la proyeccin del propio individuo o bien de proyectiles sobre l (madera, cristales, etc.). 3. Efectos radiactivos: Debidos a la emisin de partculas alfa y beta, as como a la radiacin gamma y neutrnica. Todos ellos producen daos en el organismo. No es detectable por el ser humano y solo mediante el empleo de dispositivos especiales (dosmetros y radimetros). Los efectos sobre el organismo se pueden producir por :
a. Irradiacin externa: por contacto con materiales radiactivos. b. Irradiacin interna: producida al penetrar en el organismo partculas radiactivas por ingestin, inhalacin o a travs de una herida. 4. Efectos electromagnticos: el pulso electromagntico generado por una explosin nuclear afecta a los equipos elctricos y electrnicos de modo temporal o bien irreversible. Todas dispositivos sanitarios implantados para el tratamiento de una patologa en pacientes y que se vean sometidos a los efectos del Pulso Electromagntico (PEM) dejarn de funcionar. 5. Lesiones por onda expansiva o blast: Estas pueden ser directas o indirectas, es decir, causadas por los efectos sobre el organismo de la onda de hiperpresin u onda de choque o bien generadas por los proyectiles que sta desplaza o por proyecciones del cuerpo al someterse a la misma. 6. Lesiones trmicas: La incidencia de este tipo de lesiones como consecuencia de una explosin nuclear es significativamente alta, bien por la exposicin al pulso de radiacin trmica o bien como consecuencia de incendios secundarios generados por la explosin. Las personas prximas a la zona cero pueden sufrir quemaduras por las corrientes de gases a altas temperaturas que se generan. 7. Lesiones traumticas: Obviamente una explosin nuclear va a provocar el derrumbe de estructuras y edificios con las consecuentes lesiones traumticas a las personas que se encuentren dentro o en las proximidades. La proyeccin de proyectiles y de los propios individuos como consecuencia de las ondas de presin son otra causa de lesiones traumticas. 10. DESCONTAMINACIN Es el conjunto de operaciones necesarias par4a absorber, destruir, neutralizar o eliminar los agentes NBQ/TIM del personal, armamento, material y zonas del terreno. Los peligros que entraan la contaminacin deben reducirse o eliminarse por los siguientes motivos: Para reducir el riesgo del personal. Para permitir que la misin contine con el mnimo retraso o interrupcin. Para permitir que se reduzcan los niveles individuales de proteccin, reduciendo con ello la merma del rendimiento individual. Para impedir la propagacin de la contaminacin al descontaminar el personal, el material y el terreno.
222
10.1. PRINCIPIOS DE LA DESCONTAMINACIN En toda accin de descontaminacin ha de tenerse en cuenta los siguientes principios: 1. El objetivo es finalizar o reducir el contacto entre la vctima y el agente qumico y evitar la contaminacin secundaria. 2. La descontaminacin ha de realizarse lo antes posible, con ello se evita que los agentes sean absorbidos por los materiales y puedan atravesar los equipos de proteccin. 3. No es necesario descontaminar todo siempre. Slo aquello que sea necesario teniendo en cuenta la misin, el tiempo y los medios disponibles, el grado de contaminacin y el tiempo que lleva vistiendo el EPI. 4. Establecimiento de prioridades. El Mando establecer unas prioridades para que el proceso de descontaminacin se haga de forma progresiva y teniendo en cuenta las prioridades de empleo de los medios a descontaminar. Generalmente se priorizar la descontaminacin de personal frente a la descontaminacin del material. 5. Desplazar los equipos de descontaminacin a las unidades afectadas cuando sea posible y la situacin tctica lo permita. Con ello se evitar la extensin de la contaminacin por itinerarios y zonas limpias, confinando sta a zonas delimitadas. 6. Durante la descontaminacin la capacidad de defensa de la Unidad est muy limitada con lo que sta se realizar en la manera de lo posible en zonas que ofrezcan una mayor capacidad de defensa. 10.2. TIPOS DE CONTAMINACIN La descontaminacin puede ser pasiva o activa:
cidad operativa de la Unidad. Se compone de una serie de medidas que deben comenzarse lo antes posible: Descontaminacin inmediata: se lleva a cabo por el personal en el momento que resulta contaminado con el fin de salvar vidas y reducir el nmero de bajas. Comprende la descontaminacin de ropas y equipos. Descontaminacin operacional: llevada a cabo por el individuo o la Unidad quedando restringida a partes del equipo operacionalmente esencial, material o zonas de trabajo con el fin de mantener la operatividad, reduciendo el contacto y la transferencia de peligro. Descontaminacin completa: llevada a cabo por la Unidad, con o sin apoyo externo para reducir al mximo el nivel de contaminacin del personal, equipo o material y zonas de trabajo para permitir la sustitucin parcial o total del equipo de proteccin individual y mantener las operaciones con el mnimo perjuicio 10.3. SITUACIONES ESPECIALES Cuando las circunstancias as lo determinen y no puedan aplicarse las medidas de control de la contaminacin se aplicarn las siguientes medidas: Los abastecimientos y equipos contaminados deben aislarse y cuando se pueda descontaminarse in situ antes de distribuirse a las Unidades. En la medida de lo posible el equipo contaminado debe descontaminarse por la Unidad que lo utilice antes de su evacuacin. Los restos mortales deben enterrarse empleando los procedimientos de emergencia para enterramientos en una posicin intermedia lo ms prxima posible donde se produjo la defuncin y sealarse. 11. ASISTENCIA SANITARIA
Descontaminacin pasiva o natural: es la que se produce de modo natural por la degradacin del producto con el transcurso de tiempo y la accin de los agentes meteorolgico (sol, lluvia, viento, etc.). Descontaminacin activa: consiste en la eliminacin de los agentes NBQ absorbiendo, neutralizando, haciendo inofensivos los agentes Q o los agentes B, y extrayendo el material radiactivo adherido o depositado. La descontaminacin activa reduce los niveles de peligro ms rpidamente que la descontaminacin natural o pasiva y deben emplearse cuando la contaminacin no ha podido evitarse y afecta negativamente a la capa-
En la asistencia sanitaria en ambiente NBQ deben tener en cuenta los siguientes puntos: Ninguna baja recibir tratamiento en la zona caliente o contaminada, nicamente aquellas maniobras teraputicas sencillas (apertura va area, colocacin de torniquetes, etc.). A toda baja consciente y que camine en la zona contaminada se le colocar al menos la mscara y los componentes del EPI mnimos.
223
A toda baja inconsciente y con signos de vida, se le colocar la mscara y se introducir en el saco de evacuacin NBQ para su traslado hacia la zona de descontaminacin (Fig.1). Todo paciente en parada cardiorrespiratoria en zona caliente se le clasificar como una baja tipo T4 (expectante) no realizando sobre l ninguna maniobra teraputica. Es inviable la realizacin de maniobras de RCP en la zona contaminada. Las bajas contaminadas deben ser descontaminadas antes de entrar en el sistema de evacuacin y tratamiento sanitario. Los pacientes continuarn llevando el equipo de proteccin individual durante la evacuacin y en las instalaciones intermedias de tratamiento sanitario a menos que dicho equipo deba reemplazarse para el tratamiento de emergencia o fines de descontaminacin. Los medios de evacuacin empleados en el traslado de pacientes contaminados deben disponer de proteccin colectiva para los pacientes y el personal sanitario. Deben de protegerse las superficies del interior de las ambulancias con cobertores plsticos impermeables de un solo uso para minimizar la contaminacin de los mismos. Durante el traslado el personal sanitario debe llevar puesto los equipos de proteccin individual con el nivel de seguridad adecuado. La entrada de este tipo de bajas en las reas de tratamiento mdico no ser la misma que la de las bajas convencionales.
12. DESCONTAMINACIN QUMICA DE BAJAS SANITARIAS La descontaminacin qumica de bajas sanitarias seguir las siguientes premisas: Para algunos autores la retirada de la ropa y equipo de combate puede suponer la eliminacin del 75-90% de la contaminacin qumica. La ropa se debe retirar cortndola y manipulndola de modo cuidadoso, evitando as la extensin de la contaminacin El material retirado debe ser tratado como material contaminado siguiendo los procedimientos de descontaminacin o desecho establecidos en la orden de operaciones. En algunos agentes qumicos, como la iperita, el lavado con agua puede extender la contaminacin a una mayor superficie corporal, aumentando los efectos locales, y favoreciendo la absorcin y, por tanto, los efectos sistmicos. En estos casos se deben emplear primero productos absorbentes (p. ej. tierra de Fuller) que absorben la contaminacin lquida de la superficie corporal. De hecho, dentro del material complementario de un combatiente con EPI NBQ militar se incluye una manopla con material absorbente para realizar la descontaminacin de urgencia por el propio individuo. El hipoclorito sdico al 0,5% est indicado en la descontaminacin de vctimas por agentes vesicantes y neurotxicos, ya que favorece tanto la hidrlisis como la oxidacin de los agentes. Concentraciones del 1% han sido eficaces detoxificando la iperita en tiempos de contacto incluso inferiores a 5 minutos, superando la eficacia de algunos descontaminantes comerciales especficamente fabricados para la descontaminacin frente a agentes qumicos de guerra. En el caso de agentes qumicos en forma de gas a temperatura ambiente, la retirada de la ropa y una ducha con agua (o agua y jabn) deberan ser suficientes, mientras que en el caso de slidos y lquidos, el agua puede actuar diluyendo y arrastrando el agente de la superficie corporal. La descontaminacin qumica en heridas abiertas y ojos no se debe utilizar hipoclorito sino suero fisiolgico. Actualmente se estn desarrollando productos de descontaminacin a base de enzimas de naturaleza endgena con gran capacidad de detoxificacin y que podran aplicarse en heridas abiertas. El tiempo de ducha o lavado depender de cada caso particular (tipo de agente, extensin de la contaminacin, caractersticas de la estacin de descontaminacin y descontaminante utilizado) entre otros.
Fig. 1. Bajas contaminadas en bolsas de transporte
224
GLOSARIO Radiaciones de baja intensidad (LLR): La originada por cualquier causa distinta a la radiacin nuclear inmediata y la lluvia radiactiva producida por una explosin nuclear. Productos qumicos industriales txicos (TIC): Son compuestos qumicos de carcter txico emitidos por una actividad que no implica el uso de armas de destruccin masiva.
AUTOEVALUACIN 1. Seale lo falso respecto al acceso a una zona contaminada: a. No se acceder a la zona hasta que el mando lo autorice. b. Se acceder a la zona con la mscara y el EPI. c. Se caminar detrs de los vehculos. 2. La zona de socorro, de descontaminacin y de apoyo se encuentra localizada en: a. Zona caliente. b. Zona templada. c. Zona fra. 3. Para realizar la evacuacin de personal contaminado: a. Habr que proteger la ambulancia con plsticos y el personal llevar proteccin. b. No es necesario ninguna precaucin, lo ms importante es salvar a la baja. c. Basta solo con la proteccin del personal de sanidad.
225
BIBLIOGRAFA
1. OR7-019. Orientaciones Proteccin NBQ de las Pequeas Unidades. Mando de Adiestramiento y Doctrina. 2002. 2. Curso de Especialista en Defensa NBQ. Escuela De Defensa NBQ (Hoyo de Manzanares). 3. A. Cique Moya. Zonificacin sanitaria en incidentes NBQ. Emergencias 2007; 19: 211-221. 4. R. Pita, S. Ishimatsu, R. Robles. Actuacin sanitaria en atentados terroristas con agentes qumicos de guerra: ms de diez aos despus de los atentados con sarn en Japn (1. parte). Emergencias 2007; 19:323-336. 5. R. Pita, S. Ishimatsu, R. Robles. Actuacin sanitaria en atentados terroristas con agentes qumicos de guerra: ms de diez aos despus de los atentados con sarn en Japn (2. parte). Emergencias 2007; 19:337-346. 6. A. Cique Moya. Evacuacin Sanitaria en condiciones de bioseguridad. Emergencias 2007; 19: 144-150. 7. lvarez Leiva. Manual de Atencin a mltiples vctimas. 3. Edicin. Editorial Arn 2008. ISBN: 978-84-96881-41-9. 8. Armed Forces Radiobiology Research Institute. Medical Management of Radiological Casualties Handbook. Abril 2007. 9. Glasstone et al. The Effects of Nuclear Weapons. United States Department of Defense and Energy Research and Development Administration.
MDULO 4 PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGAS COMUNES
OBJETIVOS 1. Conocer la patologa ms frecuente que pueden afectar a los rganos de los sentidos. 2. Identificar los signos y sntomas de cada patologa. 3. Prestar la primera atencin en dichas patologas. 4. Conocer la forma de actuacin ante patologas comunes como la fiebre o las infecciones en general. COMPETENCIAS 1. Identificacin de los signos y sntomas que indican patologa oftalmolgica y otorrinolaringolgica. 2. Identificacin de los signos y sntomas que indican patologa general leve correspondiente a fiebre o a infecciones. 3. Conocer cul es el primer tratamiento que se debe administrar. 4. Conocer y aplicar los primeros auxilios en caso de cuerpos extraos oculares o en otorrinolaringologa. PALABRAS CLAVE Fiebre Infeccin Cuerpo extrao Lesiones oculares Sncope
UNIDAD DE APRENDIZAJE 24 RECONOCIMIENTO Y PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGAS COMUNES
228
RECONOCIMIENTO Y PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGAS COMUNES El socorrista que est presente en el lugar del accidente debe actuar con dominio de la situacin manteniendo la serenidad. Hay que evaluar la situacin rpidamente, sin precipitarse. Si hay testigos, es l (el socorrista), quien toma la iniciativa pidiendo ayuda. As pues, puede actuar con eficacia e impedir actuaciones nefastas de testigos bienintencionados pero incompetentes. La actuacin del socorrista es triple: (PAS) (Figura 1). PROTEGER: (prevenir la agravacin del accidente). Es necesario ante todo retirar al accidentado del peligro sin sucumbir en el intento. ALERTAR: la persona que avisa debe expresarse con claridad y precisin. Decir desde donde llama e indicar exactamente el lugar del accidente. SOCORRER: hacer una primera evaluacin: Hablarle para ver si est consciente. Comprobar si respirar o sangra. Tomar el pulso (mejor en la cartida), si cree que el corazn no late.
PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGAS COMUNES SNCOPE: Prdida sbita del conocimiento y del tono postural de corta duracin (2-3 minutos) seguida de recuperacin espontnea. La causas ms frecuentes la aparicin de un cuadro vaso-vagal, la hipotensin ortosttica y la producida por drogas. El cuadro vaso-vagal es el ms comn y sobretodo el relacionado con situaciones de ansiedad, dolor intenso, calor o espacios cerrados. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Si vemos cianosis, emisin de espuma en la boca, mordedura de lengua, emisin de heces y/o de orina y duracin mayor de 5 minutos, debe hacernos sospechar una crisis comicial (crisis epilptica). Si el paciente presenta sudoracin profusa, palidez, nauseas, y recuperacin rpida, nos orienta ms a un sncope. Si la presentacin es gradual, sugiere hiperventilacin o hipoglucemia. Si aparece despus de incorporarse sbitamente, orienta a hipotensin ortosttica. Exploracin Se debe explorar el estado de la piel (seca, hmeda, plida, ciantica), comprobar la tensin arterial, la frecuencia respiratoria y cardiaca y la exploracin neurolgica. Tratamiento Aflojar la ropa alrededor del cuello y cintura. Traslado a un ambiente de aire puro. Tumbarlo en posicin horizontal con las piernas elevadas si sospechamos cuadro vagal o en posicin lateral de seguridad.
Fig. 1. Procedimiento PAS
En definitiva, la actuacin del socorrista est vinculada a: Hacer frente a un riesgo inmediato y vital: (Ej.: parada respiratoria, cardaca, hemorragia intensa...). Evitar o disminuir el riesgo de complicaciones posteriores al accidente. (Ej.: parlisis por una manipulacin inadecuada de una fractura de un miembro o de la columna vertebral).
Figura 2. Posicin lateral de seguridad
229
URGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGA FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA NARIZ En caso de traumatismo facial, determinar el alcance del mismo y valorar las consecuencias por posible traumatismo crneo-enceflico o cervical. (Fig 3). Despus de la primera exploracin, valorar el sangrado (epistaxis) y la desviacin del tabique nasal. Se debe tomar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca para descarta un riesgo de hipovolemia. Tratamiento Valoracin del estado general y estabilizacin de constantes. Aplicar compresas heladas. Detener la hemorragia mediante pinzamiento o taponamiento anterior. Posicin lateral de seguridad. Evacuar al centro sanitario ms cercano.
Fig. 4. Taponamiento anterior
TRAUMATISMO DEL PABELLN AURICULAR (OREJAS) Al igual que en el caso anterior, se debe valorar la magnitud del traumatismo por si pudieran existir otras complicaciones mas graves o lesiones internas (Fig. 5). Controlar constantes vitales de forma peridica. Tratamiento Posicin sentada del paciente. Aplicar compresas heladas para facilitar el control del sangrado. Si existe alguna porcin desprendida conservarla para posible reimplante. Se conservar en unas gasas estriles y en su defecto un pao limpio, empapado en suero fisiolgico o agua helada. Trasladar al centro sanitario ms cercano.
Fig. 3. Fractura huesos nasales
Tcnica del Taponamiento Anterior: 1. Paciente sentado inclinado hacia delante y con la boca abierta para evitar que se trague la sangre. 2. Sonado nasal y presin sobre las aletas nasales. 3. Introduccin de tira de gasa de borde impregnada en vaselina o agua oxigenada, en forma de bucle con la ayuda de unas pinzas (Fig. 4).
Fig. 5. Contusin del pabelln auditivo con arrancamiento parcial
230
Hemorragias en ORL (Otorrinolaringologa) Valorar la causa de la hemorragia, posible traumatismo, lesiones por rascado, cuerpo extrao en conducto auditivo (Fig. 6). Controlar el estado general del paciente.
Fig. 7. Cuerpo extrao animado (Hormiga en el tmpano) Fig. 6. Otorragia
Fig. 8. Cuerpo extrao inanimado (lapicero en conducto auditivo)
Tratamiento Localizar la hemorragia. Detenerla mediante: Taponamiento Compresin local Aplicacin de compresas fras Si no cesa, evacuar al hospital, vigilando pulso y nivel de conciencia.
Los cuerpos extraos vivos son generalmente insectos, que se introducen a veces durante el sueo, pudiendo producir supuraciones crnicas. nicamente se extraern aquellos cuerpos extraos que se visualicen perfectamente, quedando PROHIBIDAS las maniobras de extraccin a ciegas con palitos u otros objetos que podran perforar la membrana del tmpano. Se proscribir el empleo de pinzas, que pueden no hacer presa en el cuerpo extrao introducindolo ms profundamente Fig. 9.
Cuerpos Extraos en ORL (Otorrinolaringologa) En el conducto auditivo externo pueden introducirse voluntariamente (normalmente en nios) o accidentalmente, toda serie de cuerpos extraos, algunos tolerados durante muchsimo tiempo. En lneas generales los clasificamos en dos grupos: cuerpos extraos animados o cuerpos extraos no animados (Figs. 7 y 8). Los primeros cuando son voluminosos pueden producir disminucin de la agudeza auditiva, ruidos y sensacin de presin. Si se trata de restos vegetales (como alubias o lentejas) a veces pasan desapercibidos hasta que germinan o cuando por el calor y la humedad aumentan de tamao.
Fig. 9. No utilizar pinzas para extraccin de cuerpo extrao enclavado profundamente
231
En el caso de seres vivos (insectos), lo primero que tenemos que hacer es matarlos. Para ello basta con suprimirles durante algn tiempo el aire que necesitan para respirar, llenando por completo el odo de una sustancia grasa y fluida, o colocando un algodn mojado en ter o unas gotas de aceite. En el caso de seres vivos (insectos), lo primero que tenemos que hacer es matarlos. Para ello basta con suprimirles durante algn tiempo el aire que necesitan para respirar, llenando por completo el odo de una sustancia grasa y fluida, o colocando un algodn mojado en ter o unas gotas de aceite (Fig. 10).
cuerpo extrao utilizando unas pinzas finas con buena luz (NUNCA si no vemos perfectamente el cuerpo extrao). A continuacin se realizarn gargarismos con agua templada y perborato o antispticos bucales. Tratamiento Localizacin del cuerpo extrao; si es en la garganta y tiene sntomas de asfixia, extraer el cuerpo extrao mediante el mtodo de HEIMLICH (Ver capitulo de SVB). Averiguar tipo de cuerpo extrao. Limpiar la zona. Trasladar al centro sanitario para su extraccin. URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Fig. 10. Cuerpo extrao animado (Mosca) en tmpano
Tratamiento general ante cualquier agresin en el globo ocular: Lavado ocular abundante. No friccionar el prpado. Trasladar al hospital. CUERPO EXTRAO EN GLOBO OCULAR Estos cuerpos extraos pueden ser granos de polvo, insectos, partculas de madera, metal o vidrio, sustancias custicas y corrosivas, etc. A su vez pueden ser superficiales o estar fuertemente enclavados (Fig.11).
Si se trata de semillas vegetales, para conseguir su retraccin se pueden aplicar unas gotas de alcohol. Si el cuerpo extrao se encuentra en las fosas nasales va a producir una dificultad respiratoria, por la fosa ocluida, que depender del tamao del cuerpo extrao. Cuando dicha sustancia es lisa y sin aristas, la mucosa soporta bien la agresin durante das e incluso meses, pero si es irregular o irritante, el organismo responder con estornudos de repeticin, picor, escozor, secrecin, incluso purulenta y con estras de sangre, as como fetidez de aliento. No debe ni intentarse la extraccin de un cuerpo extrao en nios que lloran y se defienden, o en adultos que no tienen la cabeza quieta, siendo a veces necesaria la anestesia general para su extraccin. Ningn cuerpo extrao esfrico o con superficies convexas debe intentarse extraer con pinzas, por el peligro de fallar la presa e introducirlo ms. Si el alojamiento es reciente, en ocasiones se consigue la expulsin obstruyendo la fosa nasal libre y expulsando fuertemente el aire por la fosa nasal ocupada. As mismo podemos encontrar cuerpos extraos en la faringe. Normalmente se tratar de alguna espina de pescado o un trocito de hueso que al comer origina dolor y dificultad en la deglucin. Intentaremos arrastrar dicha sustancia utilizando algn alimento espeso y envolvente (miga de pan) con los movimientos de deglucin. Si no se consigue la expulsin, se intentar la extraccin: El accidentado abrir la boca, deprimiremos su lengua con una cuchara o depresor, y extraeremos el
Fig. 11. Cuerpo extrao ocular con halo de herrumbre
232
Si se localizan en la parte anterior del globo ocular y no estn enclavados, pueden extraerse fcilmente, previa buena iluminacin, con una gasa o utilizando el borde de un pauelo o papel de seda o mejor una gasa estril si es posible. A veces no se ven, pero existen unos sntomas caractersticos que nos indican su presencia: picor, escozor, lagrimeo, dolor al parpadear, etc. En estos casos los buscaremos primero por dentro del prpado inferior, traccionando del mismo hacia abajo y dejando expuesta la conjuntiva. Si no se encuentran all, buscaremos en el prpado superior procediendo a la eversin del mismo (Fig. 12). Para ello, aplicaremos un objeto delgado y alargado (como un bastoncillo, por ejemplo) en el prpado superior y de forma paralela al mismo, presionaremos suavemente. Tiraremos entonces de las pestaas hacia arriba y detrs, envolviendo a dicho bastoncillo que nos sirve de apoyo, para poder visualizar de esta forma la conjuntiva superior. Cuando localicemos el cuerpo extrao procederemos a su retirada. Tratamiento
Fig. 13. Contusin ocular lesin conjuntival
Fig. 12. Eversin del parpado
Si esa sustancia extraa est enclavada (un trozo de madera o metal), NUNCA procederemos a su extraccin, ya que aumentaramos considerablemente las lesiones. Fijaremos si podemos una compresa estril o un pao con esparadrapo sobre el ojo afecto y lo trasladaremos al hospital para la extraccin por personal cualificado en quirfano. Heridas Oculares Son las causas ms comunes de ceguera que pueden evitarse; hay muchas irritaciones leves que se pueden tratar lavando los ojos con abundante agua, pero las heridas ms graves requieren atencin mdica, siempre es mejor exagerar la precaucin (Fig 13).
Tumbar al herido con la cabeza bien sujeta, permaneciendo inmvil y con la mirada fija. Colocaremos tres o cuatro compresas de gasas hmedas sobre los dos ojos cerrados, las sujetamos con vendas sin comprimir y avisar a los servicios mdicos. En el caso de que existiera algn cuerpo extrao en el ojo, si no est enclavado, lo primero que haremos ser intentar sacar el cuerpo extrao. La primera medida sera intentar arrastrar el cuerpo extrao por medio de un chorro de agua. Si la irritacin contina debe ser examinado por un mdico. Si el objeto ha penetrado en el ojo: llame a emergencia mdica, cubra el ojo daado sin comprimir. Si el objeto est enclavado en el mismo deber proteger los dos ojos para evitar que el parpadeo provoque mayores lesiones. Ante quemaduras, cubrirlo sin comprimir y traslado urgente a un hospital. Si lo que tiene es una contusin, sin herida ocular visible, cubrir el ojo sin comprimirlo y trasladarlo a urgencias. LESIONES OCULARES PRODUCIDAS POR SUSTANCIAS QUMICAS La mayor parte de las sustancias qumicas producen efectos nocivos sobre los ojos al contacto directo con los tejidos oculares (Fig. 14).
233
Fig. 15. lcera cutnea
Fig. 14. Quemadura ocular por alcali
En caso de sustancias custicas o corrosivas, intentaremos neutralizarlas o disminuir la capacidad de penetracin mediante lavados con agua. Si podemos, introducimos la cara del accidentado en una pila con agua secando posteriormente con una torunda de gasa los restos de partculas, repitiendo varias veces esta operacin. Intentaremos evitar la irrigacin a presin directa sobre el globo ocular. En ningn caso se realizarn movimientos de frotacin con los prpados, que pueden empeorar las lesiones, ni se aplicarn colirios de cualquier tipo hasta la valoracin por el oftalmlogo. Tratamiento Irrigar de manera inmediata y prolongada el ojo durante al menos 20 minutos con agua o suero fisiolgico. No tapar el ojo para que las lgrimas continen limpiando cualquier sustancia qumica residual. Evacuar al hospital ms cercano donde se informar sobre el producto causante de la quemadura. PATOLOGA GENERAL. PRINCIPIOS BSICOS INFECCIN O LESIN CUTNEA Infeccin es la colonizacin de un organismo husped por parte de especies exgenas (procedentes del exterior del organismo). El organismo colonizador es daino y amenaza la supervivencia del husped, por lo tanto es patgeno (Fig. 15).
Es normal que los algunos seres sean colonizados por otras especies ajenas a ellos, en la mayora de los casos se da una relacin simbitica que no provoca infeccin sobre el husped u organismos que los aloja. Por ejemplo, las bacterias que habitan en el colon de los mamferos, o los estafilococos que habitan en la piel humana sin producir infeccin. La infeccin activa es producto de la batalla entre el organismo patgeno que se multiplica empleando recursos del husped, y el husped por sobrevivir. La infeccin sobreviene cuando se presentan las condiciones adecuadas. Si un organismo patgeno est en pequeas cantidades y se limita a un rea protegida por el sistema inmunitario, no tiene lugar la infeccin. En cambio, si se dan las condiciones adecuadas de presencia y oportunidad, es decir, bajas defensas inmunitarias del husped o alta cantidad de agentes patgenos, casi cualquier agente puede tornarse patgeno. Factores incidentes en la infeccin Hay una cantidad de variables que intervienen en el proceso de infeccin cuando se inocula un patgeno en un husped. Ruta de entrada del patgeno y acceso al husped. Perodo de incubacin. Cantidad de grmenes. Virulencia propia del organismo patgeno (su capacidad de multiplicacin). Toxicidad. Poder invasivo. Tiempo de actuacin. Asociacin microbiana. El estado del sistema inmunolgico del husped colonizado.
234
Ejemplos son: los estafilococos presentes en la piel, que son inofensivos en ella, pero cuando aparecen en un espacio donde no son habituales (como la cpsula de una articulacin o el peritoneo) se multiplican sin resistencia, lo que acarrea serias consecuencias para el husped. Sintomatologa de la infeccin Entre los sntomas de una infeccin estn: calor, enrojecimiento e inflamacin localizada, supuracin, olor desagradable, dolor ante la palpacin. En los casos graves, puede aparecer fiebre, nauseas, escalofros, vmitos, diarrea y fatiga Tratamiento de la infeccin En general el tratamiento de una infeccin se realiza a travs de la administracin de antibiticos. Hay un amplio espectro de antibiticos especficos para distintos tipos de patgenos. Un antibitico es un medicamento empleado para el combate de las infecciones bacterianas, usualmente inofensivo para el husped (aunque puede ocasionar reacciones adversas), que mata o impide el crecimiento de ciertas bacterias. Un antibitico es una sustancia secretada por un microorganismo, capaz de afectar a otros microorganismos como son los hongos y bacterias, pero no a los virus. En la actualidad tambin se sintetizan en laboratorios. El antibitico se emplea en el tratamiento de casi toda infeccin bacteriana. Puede experimentarse una reaccin adversa al antibitico, o tambin puede afectar a la flora bacteriana habitual en el organismo. Para prevenir la aparicin de la infeccin, se puede recurrir a la ingesta de ciertos alimentos, o de suplementos nutricionales, como glutamina, vitamina A y C, etc. (VER TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERIDAS) FIEBRE Se dice que una persona tiene fiebre cuando la temperatura general del cuerpo supera su media habitual: 37 centgrados. Como concepto clnico, es la temperatura superior o igual a 38 C tomada en la axila, y febrcula es la que oscila entre 37 y 38 C. Las temperaturas rectales son 0,5 C ms altas y las axilares 1-0,5 C ms bajas que las orales.
Es de corta duracin si la evolucin es de menos de 48 horas y de larga duracin si la evolucin es de ms de 14 das. La fiebre es una reaccin del cuerpo ante un microorganismo o agente txico aunque se deben recordar otros cuadros que tambin la producen: enfermedades inflamatorias crnicas, tumores, origen central, temperatura ambiente, ejercicios, medicamentos etc. y aunque es benfica, se debe controlar por las molestias que ocasiona. La fiebre no es una enfermedad, sino una seal de alarma del organismo ante la presencia de un agente infeccioso o un proceso lesivo en el organismo. Sin embargo es importante controlar la fiebre para que con ella disminuyan tambin los malestares que genera el aumento de temperatura en el cuerpo y los efectos que puede llegar a tener, como son la deshidratacin, escalofros, delirios y convulsiones que aunque se presentan en muy pocos enfermos, generalmente no producen dao cerebral como se pensaba anteriormente. Cundo hay fiebre debemos Identificar la causa que la provoca. Interrogar al paciente sobre inicio de la fiebre, duracin, otros sntomas acompaantes y preguntar por el funcionamiento de otros rganos o sistemas (respiratorios, urinarios, digestivos es decir, si la fiebre se acompaa de tos, o de escozor al orinar, o de diarrea, etc.). Exploracin Fsica Toma de constantes: TA, FC, Ta, FR. Estado general y nivel de consciencia. Piel y mucosas: coloracin e hidratacin. Exploracin por rganos y aparatos.
Destapar lo ms que se pueda al enfermo, dejndolo solamente con ropa ligera. Poner compresas de agua casi fra en la frente y nuca y si es necesario baarlo con agua tibia y frotando suavemente su cuerpo con una esponja. Administrar agua, jugos y caldos constantemente y poco a poco, sobre todo si hay vmito o diarrea y solo en caso de que la persona est consciente. Administrar un antipirtico (Paracetamol 6501000 mg/46 horas, hasta una dosis mxima de 4 gr da. Acido Acetil Saliclico 500 mg/4 horas). Evitar que la temperatura llegue o rebase 40 C, para ello deben seguirse las medidas antes citadas. Si an as la fiebre supera esa cifra, es muy im-
235
portante bajarla de inmediato, para lo cual es necesario desnudar al enfermo, colocarlo en un lugar fresco donde corra aire, aplicarle trapos o gasas hmedas con agua fresca (incluso puede ser agua con hielo) en pecho y frente, los cuales hay que cambiar constantemente, o darle un bao con agua fra, no helada. Nunca frotar con alcohol (Fig. 16).
La fiebre es un sntoma. Para erradicarla debern observarse otros signos que la acompaen, a fin de obtener un diagnstico acertado de la enfermedad que la origina. De este modo se podr seguir un tratamiento adecuado. La temperatura debe medirse cada 30 minutos. Cundo trasladar a un centro Sanitario Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica correcta. Si se ha tratado de bajar la fiebre con los mtodos antes mencionados y sta permanece sin cambio (40 centgrados en adultos, 39 en nios y 38 en bebs menores de 3 meses). Al presentarse junto con cualquiera de los siguientes sntomas: dolor de cabeza intenso; dolor e inflamacin importante de la garganta; sensibilidad ocular a la luz brillante; rigidez considerable del cuello y dolor en ste al inclinar la cabeza hacia delante; confusin mental, vmito persistente, dificultad para respirar, apata e irritabilidad extrema. Alteracin del nivel de consciencia o desorientacin temporo-espacial. Presencia de crisis convulsiva. Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta adecuada al tratamiento. Taquipnea, hipotensin arterial y/o signos de hipoperfusin perifrica. Factores de riesgo: inmunodeprimidos, insuficiencia cardaca, heptica o renal. Sospecha de enfermedad que precise diagnstico y/o tratamiento hospitalario. Sndrome febril de larga duracin sin foco evidente.
Fig. 16. Enfriar al paciente con gasas hmedas
La fiebre es aviso de una enfermedad, por ello es necesario investigar su origen. En estos casos es recomendable observar otros sntomas que presente el paciente y acudir al mdico. Evite Administrar cido acetilsaliclico a nios y jvenes, salvo por prescripcin mdica, pues si la fiebre se debe a una infeccin ocasionada por virus puede presentarse una enfermedad grave o mortal, llamada sndrome de Reye. Que el enfermo llegue a tener convulsiones, lo cual sucede si el ataque de fiebre es muy intenso; es mejor buscar ayuda profesional de inmediato. Que el enfermo que se convulsiona muerda su lengua; para ello, coloque un trapo en la boca. Recuerde La fiebre que rebasa 40 centgrados es muy peligrosa, por lo que se debe reducir rpidamente, ya que puede producir ataques convulsivos.
236
GLOSARIO Sndrome de Reye: Es una inflamacin del cerebro y del hgado que se asocia a cuadros febriles originados por virusen nios tratados con aspirina o salicilatos.
AUTOEVALUACIN 1. Para disminuir la fiebre: (Seale la incorrecta) a. Reposo absoluto. b. Solo si la temperatura supera los 38C darle un paracetamol. c. Medios fsicos (paos de agua fra). d. Ingesta de lquidos. 2. En caso de cuerpo extrao ocular sealar la falsa. a. Lavar el ojo con suero a chorro. b. Extraer el cuerpo extrao en cualquier circunstancia antes de seguir tratamiento. c. Trasladar al paciente con gasas hmedas tapando el ojo. d. No administrar colirio hasta que no lo inspeccione el oftalmlogo. 3. Cuando se debe trasladar a un paciente con cuadro febril al hospital sealar la falsa: a. Taquipnea, hipotensin arterial y/o signos de hipoperfusin perifrica. b. Alteracin del nivel de consciencia o desorientacin temporo-espacial. c. Presencia de crisis convulsiva d. Todas son correctas.
237
BIBLIOGRAFA
1. Internet. Saludalia Dr. Jorge Juan Fernndez Lpez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico UVI Mvil de Zaragoza. Servicio 061 Aragn. 2. Curso de Actualizacin en Medicina General y de Familia. Fundacin Mdica Colegial. 2. Edicin. Madrid. 3. Ramos Martnez, A y Moya Mir, M. (2004) Sncope en Moya Mir, M. Normas de Actuacin en Urgencias. 3. Edicin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. 4. Moya Mir, M. (2004) .Normas de Actuacin en Urgencias.3. Edicin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. 5. ngel Garijo et al. Protocolos de Urgencias y Emergencias ms frecuentes en el adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Internet. 6. Las imgenes se han obtenido en su mayora por acceso libre de internet y otras son propias.. Fig.1.- grafico Fig.2.- del autor Fig.3. - www.averaorg.adam.com Fig.4. - www.seg-social.es Fig.5. - www.paideianet.com Fig.6. - www.travelertofu.com Fig.7. - www.encolombia.com Fig.8. - www.audiosal.com Fig.9. - www.herreracerpa.com Fig.10. - www.encolombia.com Fig.11. - www.smo.org.mx Fig.12. - www.antartida.educ.ar Fig.13. - www.smo.org.mx Fig.14. - www.smo.org.mx Fig.15. - www.doyma.es Fig.16. - www.esmas.com
OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Diferenciar entre un dolor coronario y no coronario. Reconocer caractersticas del ngor y el infarto agudo de miocardio. Conocimiento de conceptos sobre el sndrome coronario agudo. Saber identificar las arritmias mortales. Saber que la primera medida ante una fibrilacin ventricular (FV) es la desfibrilacin. Conocer los sntomas ms frecuentes en las arritmias mortales. Identificar una situacin de urgencia y emergencia hipertensiva. Conocer las medidas teraputicas que puede realizar el sanitario. Reconocimiento de la gravedad para activacin precoz del recurso avanzado.
COMPETENCIAS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 25 ENFERMEDADES CARDIOLGICAS MS FRECUENTES
1. Diferenciar una situacin de emergencia cardiaca de la que no lo es. 2. Detectar factores de riesgo para el sndrome coronario agudo. 3. Avisar a un recurso avanzado identificando la situacin de emergencia cardiaca. 4. Apoyo al recurso avanzado en el tratamiento inicial al SCA. PALABRAS CLAVE ngor Angina Infarto agudo de miocardio Sndrome coronario agudo Arritmia Fibrilacin ventricular Asistolia Desfibrilador Tensin arterial Hipertensin arterial
239
En este captulo haremos referencia a aquellas patologas cardiovasculares que por su gravedad, tengan ms probabilidad de desencadenar un desenlace fatal en el menor tiempo posible, y que exigen un manejo experto y cuidadoso de la situacin por parte del Sanitario Tcnico en Emergencias. Las formas de presentacin ms comunes de alteracin cardiovascular urgente comprenden: 1. 2. 3. 4. Dolor torcico. Sndrome Coronario Agudo. Arritmias. Urgencia y emergencia hipertensiva.
Digestivas: Reflujo Rotura esofgica Clico biliar. Neuro-musculoesquelticas: Herpes zster Contracturas Traumatismos Psicgenas: Depresin Ansiedad Simulacin Debemos diferenciar la causa que produce el dolor, para deducir rpidamente si nos encontramos ante una situacin de alto riesgo para la vida: El dolor precordial. CARACTERSTICAS DEL DOLOR PRECORDIAL El dolor precordial se caracteriza por: Ser de aparicin brusca (casi siempre), se desencadena ms frecuentemente con la actividad o el ejercicio (aunque tambin puede aparecer en reposo). Se localiza en la zona paraesternal con irradiacin en hombro, cuello y brazo, especialmente el izquierdo. Opresivo o de peso, en otras ocasiones con sensacin de quemazn o nudo. Suele ir acompaado de gran angustia y segn la intensidad, de cortejo vegetativo (sudoracin fra, palidez, nauseas, vmitos y mareos). El paciente habitualmente est inmvil. ANGOR O ANGINA Se produce una obstruccin parcial del flujo sanguneo a travs de las arterias que irrigan el corazn: las arterias coronarias; producindose una reduccin en la llegada de oxgeno a una parte del msculo cardiaco. No llega sangre suficiente para el funcionamiento del corazn y se produce dolor, pero sin que aparezca todava lesin o necrosis miocrdica.
La elevada prevalencia, la alta gravedad, el compromiso vital y la alta mortalidad prehospitalaria hace que actualmente, haya un mayor perfeccionamiento y conocimiento en la asistencia precoz a esos enfermos, tanto en el SVB como el SVA, mejorando as su pronstico y en parte, su calidad de vida. 1. DOLOR TORCICO DEFINICIN Cualquier molestia o sensacin anmala localizada en el trax, por encima del diafragma. TIPOS DE DOLOR Hay muchas causas que pueden desencadenarlo, y que no tienen por qu ser de tipo cardaco: Cardiovasculares: Isqumicas (hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio, estenosis o insuficiencia artica). No isqumicas (diseccin artica, pericarditis, taquiarritmias). Pleuropulmonares: Neumotrax. Tromboembolismo pulmonar. Enfisema. Procesos infecciosos (neumona).
240
La angina suele desencadenarse con esfuerzo (ejercicio, trabajo, actividad sexual, emociones fuertes). En otras ocasiones, el dolor o crisis de angina aparece en reposo; en este caso suele ocurrir es la rotura sbita de una placa de ateroma o bien un estrechamiento o espasmo en la pared arterial, dificultando as el paso de sangre. La falta de oxgeno en el msculo cardiaco produce dolor. Cede con reposo y con nitroglicerina sublingual, teniendo una duracin media de 15 minutos. Siendo sus caractersticas principales que es pasajera y no deja dao en las clulas musculares del corazn. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) El IAM se produce cuando una arteria coronaria se obstruye totalmente (no pasa sangre y por tanto tampoco oxgeno), en la mayora de los casos por un cogulo de sangre que se forma sobre una placa de ateroma que se ha roto en el interior de la coronaria. La gravedad del infarto depende de la cantidad de msculo que se destruye, la arteria obstruida y el lugar en el que se produce la obstruccin. Suele aparecer en reposo, no cede con la nitroglicerina sublingual ni el reposo y dura ms de 20-30 minutos. Sus caractersticas principales es la obstruccin total de una arteria y la destruccin de clulas musculares del corazn. ACTUACIN ANTE EL DOLOR TORCICO Es fundamental conocer el origen del dolor, preguntando al paciente: Antecedentes Personales que nos puedan encaminar hacia el dolor coronario (hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, sedentarismo, obesidad) Localizacin (que nos lo indique el propio paciente) Tipo de dolor (opresivo, sordo, tirante, ardor...) Comienzo y duracin (sbito, gradual, continuo, cese brusco, de duracin variable...) Intensidad (ligera, moderada, severa) Factores que lo agravan (ejercicio, hablar, movimiento, postura corporal) Factores que lo alivian (reposo, medicacin, comer, postura corporal) Signos y sntomas acompaantes (ansiedad, depresin, disnea, nauseas, vmitos, sudoracin, palidez...) Preguntar por la medicacin que est tomando y si ha tomado ya nitroglicerina sublingual.
Medidas teraputicas: Valoracin primaria A B C D E Postura del paciente en la que se encuentre ms cmodo y con cabecera elevada (facilita respiracin) Reposo absoluto (para no aumentar las necesidades de oxgeno) Oxigenoterapia (3 litros/minuto) Monitorizacin continua electrocardiogrfica: pulso, saturacin de oxgeno, respiracin. Realizar electro completo (con 12 derivaciones) en cuanto se disponga de l. ANTE LA DUDA SIEMPRE REALIZAR UN ELECTRO. Hablar y tranquilizar al enfermo explicndole todo lo que le estamos haciendo Pedir apoyo de SVA si estamos solos. Procedimiento ante dolor precordial
241
2. SNDROME CORONARIO AGUDO DEFINICIN Entendemos por sndrome coronario agudo (SCA), o situaciones agudas de cardiopata isqumica, una serie de situaciones que se caracterizan por la obstruccin progresiva del flujo sanguneo a travs de una o ms arterias coronarias. La situacin clnica derivada es un desequilibrio entre las necesidades de oxgeno del miocardio y el aporte que en esos momentos le est llegando por las arterias coronarias. FISIOPATOLOGA El principal mecanismo que interviene en la generacin de un SCA es la rotura o erosin de una placa ateromatosa (placa de lpidos y fibrosada en distinta proporcin) que va a producir un mecanismo de activacin trombtica (coagulacin), lo que ocasiona oclusin arterial y disminucin del riego sanguneo en un determinado territorio vascular. Este mecanismo explica la mayor parte de los SCA, que van a diferenciar entre IAM o angina segn sea total o parcial la oclusin arterial.
Por tanto en la generacin de un SCA van a estar implicados mecanismos que favorecen el desarrollo de placas de ateroma, como son: Presencia de hipercolesterolemia, y otras dislipoproteinas, sobre todo el LDL-colesterol, que va a formar cristales generadores de ateroma que obstruyen los vasos. Presencia de factores que aumentan la densidad sangunea, como la diabetes mllitus, el hbito tabquico, la obesidad, el sedentarismo, etc. Tambin se van a implicar factores que, aun conservando un flujo sanguneo constante, intervienen aumentando las necesidades cardiacas, como ocurre en las anginas de esfuerzo, la hipertensin arterial, algunas arritmias cardiacas o en la insuficiencia cardiaca.
TIPOS Entre los SCA vamos a encontrar: Angina de pecho. Molestia o dolor, de tipo opresivo, atribuible a una isquemia miocrdica transitoria. Podemos describir diferentes tipos de angina de pecho: Angina estable. Proceso crnico, que reproduce angina generalmente con la realizacin de ejercicio o estrs emocional y que no se modifica en los ltimos meses. Se suele aliviar con reposo y nitritos. Angina inestable. Angina que no cumple los criterios de estabilidad mencionados, incluye angina de reposo. Las arterias son incapaces de cubrir las necesidades miocrdicas incluso en reposo. No se alivia con reposo ni medicamentos. Angina refractaria o de Prinzmetal. Consiste en un dolor precordial que no cede con reposo ni con medicamentos. Sin factores precipitantes. Estando asociada a un mecanismo de vasoespasmo coronario, pudindose presentar en pacientes sin ninguna alteracin arterial. Infarto agudo de miocardio. Cuando la isquemia es total y prolongada, produciendo un rea de necrosis aguda en el msculo cardiaco.
242
CLNICA El sntoma principal que vamos a encontrar va a ser el dolor de tipo coronario, que suele irradiarse a brazos, manos, cuello o regin interescapular. Junto al dolor es muy frecuente encontrar sintomatologa vegetativa acompaante (nauseas, vmitos, sudoracin profusa, etc.). A veces el sntoma de dolor no aparece o es muy dbil en ancianos, pacientes con intervencin quirrgica reciente o pacientes diabticos, siendo en estos ltimos cuando aparece, muy atpico, generalmente abdominal. El cuadro clnico ms grave es la muerte sbita. DIAGNSTICO El diagnstico estar fundamentado en la clnica y el electrocardiograma (ECG). La clnica nos dar el diagnstico de presuncin en la mayora de los casos, siendo en la angina de pecho a veces el nico criterio diagnstico presente. El ECG va a ser la prueba principal para el diagnstico de un SCA, se debe hacer y valorar en los primeros 10 minutos de la valoracin inicial. Se trata de una tcnica que proporciona mucha informacin, es fcil de realizar y de coste muy barato. En el ECG vamos a encontrar distintos signos segn el tipo de SCA, en los casos de angina de pecho a veces se encuentra un ECG normal, mientras que esto es raro en los casos de IAM. A veces es muy til la comparacin con ECG previos del paciente. En los casos de IAM las alteraciones del ECG son prcticamente constantes (elevacin del segmento S-T en derivaciones contiguas). Actualmente el diagnstico exacto de un IAM se basa en la aparicin de alteraciones enzimticas (troponina T y troponina I como los marcadores ms fiables, especficos y precoces en aparicin ante un IAM). Aunque para ello es necesario que en nuestra ambulancia tengamos reactivos para la determinacin de esas enzimas sangre.
TRATAMIENTO
Oxgeno Se debe administrar a todos los pacientes que evalan debido a un posible SCA durante las primeras 6 horas. Pasado ese tiempo no proporciona beneficio clnico, excepto: Pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinmicamente inestables. Pacientes con congestin pulmonar evidente Los pacientes cuya saturacin de oxgeno sea menor del 90% Acidoacetilsaliclico (AAS) Si el paciente no ha tomado AAS y no tiene antecedentes de alergia al AAS ni evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, administrar AAS masticable (160 a 325 mg). El AAS se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga. Ante paciente con nuseas, vmitos o lcera pptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal superior, utilice supositorios de AAS por va rectal.
243
Nitroglicerina Administre hasta un mximo de tres comprimidos de nitroglicerina sublingual, a intervalos de 3 a 5 minutos si los sntomas continan y lo permite el control mdico. Administre nitroglicerina solamente si el paciente est estable hemomodinmicamente: presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce), y frecuencia cardiaca de entre 50 y 100 latidos/minuto. La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaucin, o no utilizarla en: Hipotensin, bradicardia o taquicardia. Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, menos de 50 pulsaciones/minuto o taquicardia. Utilizacin reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo viagra). Evite la nitroglicerina si el paciente ha tomado sildenafilo o vardenafilo durante las 24 horas anteriores, o tadalafilo dentro de las 48 horas anteriores. Los nitratos pueden producir hipotensin grave resistente a los agentes vasopresores. Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrculo derecho. En los casos de IAM el tratamiento eficaz va a ser los fibrinolticos, que destruyen el componente trombtico de la arteria lesionada. Este tratamiento va a estar condicionado por el tiempo de evolucin del IAM, siendo recomendado slo en las primeras 6 horas de aparicin del cuadro y siempre que no existan contraindicaciones. Por este motivo estar contraindicada la administracin de cualquier compuesto por va intramuscular que despus pueda contraindicar el tratamiento fibrinoltico. Es importante la anamnesis sobre factores de riesgo cardiovascular: Edad. Al aumentar sta aumenta el riesgo cardiovascular. Sexo. Ms frecuente en varones y en mujeres tras menopausia. Obesidad/ hiperlipemias (formacin de placas de ateroma en las arterias). Vida sedentaria. Exceso de peso. Tabaquismo (favorece la formacin de placas de ateroma y plaquetas). Alcohol y caf. En exceso favorece la aparicin Hipertensin arterial. Hipertensin Arterial. Compromete la perfusin coronaria y favorece la formacin de placa de ateroma. Diabetes Mllitus (favorece la formacin de placas de ateroma y plaquetas).
Estrs. Politoxicomania. Antecedentes personales. Antecedentes familiares (relacionados con la gentica) Otros (exceso de sal, bebidas estimulantes, etc.)
3. ARRITMIAS DEFINICIN En este apartado trataremos una serie de alteraciones que se pueden dar frecuentemente en la atencin extrahospitalaria, y que por sus caractersticas, pueden desencadenar una situacin clnica muy grave, pudiendo producir la muerte. Estas alteraciones son las arritmias: cualquier alteracin del ritmo cardiaco normal. El ritmo normal, llamado ritmo sinusal, es el que va a determinar que la contraccin y relajacin sean fisiolgicas, es decir, que a una contraccin auricular le siga la contraccin ventricular expulsando la sangre de manera uniforme y rtmica (entre 60 y 100 pulsaciones/minuto)hacia el torrente sanguneo. El ritmo cardaco es comandado por una estructura especializada llamada ndulo sinusal, desde all parte un impulso elctrico que estimula la contraccin de las aurculas. Este impulso elctrico alcanza luego el ndulo auriculoventricular y se propaga por las ramas derecha e izquierda del haz de His, para provocar la contraccin ventricular.
244
Que la circulacin de este impulso elctrico siga la secuencia correcta es fundamental para que la contraccin cardaca se produzca cuando el corazn est lleno de sangre y, por lo tanto, el bombeo de la misma al resto del organismo sea adecuado. Cuando no se sigue este patrn normal, ya sea porque el corazn expulsa sangre hacia el sistema circulatorio demasiado deprisa (taquicardia) o demasiado despacio (bradicardia), o porque no se contraen todas sus clulas a la vez, vamos a hablar de arritmias. ARRITMIAS MORTALES Las arritmias las podemos clasificar en rpidas (taquiarritmias) y lenta (bradiarritmias). Las taquicardias son frecuentes por encima de los 100 latidos por minuto (lpm) y las bradicardias por debajo de 60 lpm. Tanto unas como otras pueden producir disminucin de la sangre circulante por minuto, ocasionando un dficit de sangre en rganos vitales como corazn y cerebro. Los sntomas que producen son: Mareo, sncope (por disminucin de riego cerebral). Dolor torcico (por disminucin del riego al corazn. Palpitaciones. Cuando se producen estos sntomas hay que activar un recurso avanzado para que los pacientes sean atendidos con rapidez. Hay otro tipo de arritmias que son mortales. Estas son la taquicardia ventricular sin pulso (TV sin pulso) y la fibrilacin ventricular (FV), teniendo ambas el mismo tratamiento: la desfibrilacin. La TV puede degenerar en FV en minutos, y esta a su vez en asistolia.
La FV tambin puede desencadenarse de forma sbita, frecuentemente debido a una cardiopata isqumica. Como hemos comentado el tratamiento de ambas es elctrico: desfibrilacin inmediata, para evitar que se produzca una asistolia. Es necesario verificar la ausencia de pulso central (carotideo) en ambas situaciones para aplicar la desfibrilacin.
FIBRILACION VENTRICULAR
ACTUACIN Ante todo paciente mareado, con dolor torcico o con palpitaciones es necesario palpar el pulso carotideo para saber la frecuencia que tiene. Valorar tambin las caractersticas del mismo. Administrar O2 al 100% Mantener al paciente en reposo Precisa monitorizacin electrocardiogrfica continua. Avisar al recurso avanzado Si el paciente est inconsciente y no tiene pulso, avisar al recurso avanzado e iniciar soporte vital bsico. Si se dispone en la unidad de desfibriladores automticos, colocarlos. 4. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEFINICIN Tensin Arterial (TA) Es la resistencia que ofrecen las arterias al paso de la sangre, es decir, la fuerza con que la sangre es bombeada por el corazn. Los valores normales estn en torno a:
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
245
120-140 mm Hg para la TA sistlica mxima. 60-85 mm Hg para la TA diastlica o mnima. La hipertensin es uno de los factores de riesgo cara a sufrir accidentes cerebrovasculares (ACV o ictus) o infarto agudo de miocardio. Urgencia hipertensiva La TA diastlica se eleva por encima de los 115-120 mm Hg sin dao orgnico secundario. El enfermo se encuentra asintomtico o con sntomas inespecficos, sin riesgo vital inmediato. Permite el descenso de la presin arterial en el plazo de 24-48 horas. El tratamiento ser preferentemente por va oral, sin precisar asistencia hospitalaria. Emergencia hipertensiva La elevacin de la TA diastlica por encima de los 115-120 mm Hg acompaada de alteraciones en rganos diana (corazn, cerebro, rin retina), que comprometen la vida del paciente de modo inminente. Requieren el descenso de la presin arterial, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica. El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando ingreso hospitalario.
TIPOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS Encefalopata hipertensiva. Cursa con signos y sntomas tpicos que pueden aparecer, aun cuando, las cifras de TA no sean tan elevadas como las mencionadas Eclampsia. Consiste en una elevacin de la TA en la mujer embarazada, que suele aparecer despus de la semana 20 de gestacin. El riesgo de prdida del feto es alto. La sintomatologa se caracteriza por los siguientes signos y sntomas: Edema Proteinuria Alteracin de la consciencia Convulsiones Coma
Durante el traslado a una unidad de obstetricia la mujer ir en posicin decbito lateral izquierdo, manteniendo la cabeza ladeada en el plano inferior al resto del cuerpo. HTA acelerada y HTA maligna. Se caracterizan por signos de retinopata en la primera, y por edema papilar en la HTA maligna. Se asocian a TA diastlica mayor de 120 mm Hg. Diseccin artica + HTA. Es una situacin de gravedad extrema que se desarrolla con mucha rapidez, por ello las medidas urgentes a adoptar sern: Reduccin de la TA. Reduccin del gasto cardiaco. Intentar mantener la TA sistlica entre 100-120 mm Hg. Tambin es importante sealar los cuadros hipertensivos con epistaxis severa, HTA en paciente anticoagulado o con hemorragia retiniana. SINTOMATOLOGA Los sntomas ms frecuentes son: Cefalea de localizacin ms frecuente occipital. Visin borrosa
246
Nauseas. Vmitos Dolor retroesternal. Confusin o estupor Acfenos. Epistaxis Edema
GLOSARIO Tromboembolismo pulmonar: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en un 95% de los casos del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas. Necrosis miocrdica: La necrosis miocardica es la muerte de ciertas zonas de miocardio por isquemia prolongada. Insuficiencia cardiaca: Afeccin en la cual el corazn ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo. Vasoespasmo: Espasmo constrictor de las paredes de un vaso sanguneo. Trombo: Cogulo sanguineo intravascular Sncope: Llamado tambin desmayo, es la prdida brusca de conciencia y de tono postural, de duracin breve, con recuperacin espontnea Palpitaciones: La sensacin rpida e irregular de los latidos cardacos. Gasto cardiaco: Volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto. Unos 5 litros en un adulto. Accidente cerebrovascular: Es una interrupcin del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le denomina ataque cerebral (derrame cerebral). Acfenos: La percepcin de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origina. Epistaxis: Toda hemorragia con origen en las fosas nasales.
En la afectacin de los rganos diana podemos encontrar: Signos de insuficiencia cardiaca izquierda: disnea, taquipnea, ortopnea, cianosis, etc. Signos de encefalopata: alteracin del nivel de consciencia, somnolencia, desorientacin temporoespacial e incluso motriz, cefalea, alteraciones visuales, convulsiones, etc. Renales: anuria, oliguria, etc. MEDIDAS Y TRATAMIENTO Valoracin primaria A B C D E. Monitorizacin de signos vitales con toma de TA. Tranquilizar al paciente, recabar informacin. Reposo en posicin Semifowler. Repetir la toma de TA a los 5 minutos. Si los valores continan elevados contactar con SVA. Administrar O2 a bajo flujo (2-3 l/min). Evacuar.
Si existe afectacin de los rganos diana (emergencia hipertensiva) solicitar apoyo avanzado y poner O2 a alto flujo.
247
AUTOEVALUACIN 1. La angina se diferencia del IAM en: a. No hay diferencia. b. La angina cede con el reposo, la administracin de nitroglicerina sublingual y el IAM no. c. El IAM cede con la administracin de nitroglicerina sublingual y el reposo y la angina no. 2. En un SCA: a. Monitorizaremos solo la saturacin de O2 y TA. b. Monitorizaremos pulso, TA, saturacin de O2 y ritmo cardiaco. c. Monitorizaremos solo el ritmo cardiaco. 3. En la emergencia hipertensiva a. La TA diastlica se eleva por encima de los 115-120 mm Hg sin dao orgnico secundario. b. La elevacin de la TA diastlica por encima de los 115-120 mm Hg acompaada de alteraciones en rganos diana. c. Ambas son falsas.
BIBLIOGRAFA
1. Nettina, S.M Manual de Enfermera Prctica. Zaragoza: McGraw-Hill, 1999. 2. Prez Salvador, P. Manual de Tcnicos de Transporte Sanitario. Madrid: Ed Aran, 2006. 3. Ortega Deballn, I. Manual de Urgencias para el Tcnico en Emergencias Mdicas. Jan: Ed Alcal, 2001. 4. SAMUR-PROTECCION CIVIL, Formacin Tcnico Emergencias Mdicas Nivel Avanzado. Madrid. 2008. 5. SEMES AHA. Curso de Soporte Vital Bsico. Barcelona: Prous Science, 2008. 6. SEMES AHA. Curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Barcelona: Prous Science, 2008. 7. Andreu Garcia, S.F Manual de lectura bsica de ECG para Tcnicos en Urgencias y Emergencias Sanitarias. Barcelona: Cometa. 2002. 8. SEMES AHA. Gua de atencin cardiovascular de emergenicia. Barcelona: Prous Science 2006. 9. Dubin, D.B. Introduccin a la electrocardiografa. Barcelona: Springer-Verlag, 1990. 10. Martn Jadraque, L. Cardiopata Isqumica. Madrid: Norma. 1999. 11. Diccionario de enfermera. Mxico DF: Interamericana, 2003.
OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. Conocer la patologa ms frecuente del aparato respiratorio. Identificar los signos y sntomas de cada enfermedad. Prestar la primera atencin. Conocer los fundamentos de la Oxigenoterapia y de la Ventilacin Mecnica.
COMPETENCIAS 1. Identificar de los signos y sntomas que indican dificultad respiratoria as como a que patologa respiratoria corresponde. 2. Administra los primeros cuidados. 3. Conocer y aplicar la oxigenoterapia. 4. Conocer y aplicar la ventilacin mecnica.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 26 ATENCIN INICIAL AL PACIENTE CON PATOLOGA RESPIRATORIA
PALABRAS CLAVE Neumona Bronquitis Asma Enfisema Disnea Oxigenoterapia Ventilacin Mecnica
249
La funcin principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el dixido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.
Fig. 2. Aparato Respiratorio
Para que se pueda llevar a cabo un correcto intercambio gaseoso en los tejidos, se han de cumplir una serie de requisitos: Presiones normales de O2 en el aire atmosfrico. Normal funcionamiento de los centros respiratorios, del SNC y del SNP. Normal ventilacin pulmonar y distribucin uniforme del aire dentro de los pulmones. Difusin alveolo-capilar normal. Perfusin pulmonar uniforme. Relacin ventilacin-perfusin normal. Difusin pulmonar normal. PRESIONES NORMALES DE OXGENO EN EL AIRE ATMOSFRICO La presin atmosfrica, tambin denominada presin baromtrica (PB), oscila alrededor de 760 mm Hg a nivel del mar. La concentracin de Oxgeno en el aire atmosfrico es del 21%. Conforme nos elevamos del nivel del mar (por ejemplo la subida a una montaa), la presin baromtrica va disminuyendo, y consecuentemente la presin de los diferentes gases que conforman el aire, entre ellos el O2. Si esta presin disminuye hasta cierto valor, no se satisfacen las necesidades de oxigeno del organismo, sobre todo del cerebro aparece el llamado Mal de montaa, caracterizado por un estado nauseas, cefalea e ideas delirantes. NORMAL FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS Los Centros Respiratorios estn situados en el Sistema Nervioso Central y son los que de forma cclica ordenan y regulan la inspiracin y la espiracin (ciclo respiratorio).
Fig. 1. Anatoma Aparato Respiratorio
La ventilacin pulmonar, se realiza gracias a los movimientos respiratorios de inspiracin y espiracin que suelen ser de 15 a 20 veces por minuto, en una persona adulta en condiciones normales, inhalando una cantidad aproximada de 500 cm3 en cada inspiracin. El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior.
250
Para que la respiracin sea la adecuada, se tiene que acompaar de una funcin normal a nivel del esqueleto costal y vertebral y de los msculos que intervienen en la respiracin Msculos inspiratorios ms importantes: Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoideo Msculos espiratorios ms importantes: Abdominales Intercostales internos NORMAL VENTILACIN PULMONAR Se denomina Ventilacin pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmn cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmn en cada respiracin (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria (nmero de respiraciones por minuto), tendremos el volumen /minuto. Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria
RELACIN VENTILACIN-PERFUSIN NORMAL Es necesario que los alvolos bien ventilados dispongan de una buena perfusin (llegue correctamente la sangre), y los alvolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A esto se le denomina relacin ventilacin-perfusin normal. Los trastornos en la relacin ventilacin-perfusin son la causa ms frecuente de las hipoxemias (disminucin de la Presin de Oxigeno en la sangre arterial). DIFUSIN PULMONAR Se denomina de tal forma al paso de gases a travs de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. En algunas enfermedades pulmonares esta membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusin son otra causa de hipoxemias.
Fig. 4. Alveolos
Para que el oxgeno llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones indispensables: Normal funcionamiento pulmonar. Cantidad normal de hemoglobina en la sangre. Normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular.
Fig. 3. Intercambio gaseoso
251
HIPOVENTILACIN E HIPERVENTILACIN La hipoventilacin equivale a una ventilacin pulmonar pobre, de forma tal que no se puede eliminar el suficiente CO2. La hiperventilacin ocurre cuando la ventilacin pulmonar es excesiva, de manera que se eliminan enormes cantidades de CO2. La taquipnea (frecuencia ventilatoria elevada) y la bradipnea (frecuencia ventilatoria baja) son sntomas clnicos que con frecuencia se asocian a la hipoventilacin e hiperventilacin. 1. PATOLOGA RESPIRATORIA ASMA EPOC: ENFISEMA PULMONAR BRONQUITIS CRNICA OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS ATELECTASIA INFECCIONES: NEUMONA BRONQUITIS AGUDA 1.1. ASMA BRONQUIAL El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente continua, debida a un desencadenante, en muchas ocasiones de naturaleza alrgica, con aumento de la produccin de secreciones y disminucin de la luz bronquial lo que produce una obstruccin de los bronquios. sta obstruccin es de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de crisis, que a veces ceden solas slo con tratamientos especiales. En este padecimiento, la inflamacin bronquial se caracteriza por: Secreciones bronquiales ms espesas y ms abundantes (hipersecrecin). Inflamacin interna de los bronquios (edema).
Contraccin sostenida de los msculos que rodean a los bronquios (broncoespasmo). Destruccin y cicatrizacin de la membrana celular superficial de los bronquios.
Fig. 5. Bronquiolo Normal y bronquiolo asmtico
Todos stos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca entonces se le denomina crisis ataque agudo asmtico (Asma Aguda) en forma lenta y continua (Asma Crnica). Los sntomas ms frecuentes son: Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede llegar a producir fatiga vmitos de flemas. Dificultad Respiratoria: Aparece en forma progresiva y puede ser muy severa, con sensacin de ahogo falta de aire. Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar meter aire en los pulmones debido al estrechamiento interno de las vas bronquiales. Flemas: Son las secreciones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vas areas, suenan al paso del aire como ronquido estertores. Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torcico, dolor abdominal, sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis (coloracin azulada de labios uas), sudoracin profusa, palidez, etc. En la mayora de los casos se presentan tambin molestias nasales: estornudos, moco claro, obstruccin nasal, etc.
252
DIAGNSTICO Se basa principalmente en la evolucin de los sntomas y de comprobar la aparicin de obstruccin bronquial, esto es, se deben encontrar sibilancias en la exploracin del trax, alguno de los diversos signos que indican inflamacin bronquial. TRATAMIENTO Debido a que el Asma Bronquial puede ser de muy diferentes grados de severidad, y la originan diferentes cosas, el tratamiento es, por lo mismo, muy variado, pues deber ajustarse al grado y tipo de asma de que se trate. Tratamiento inicial: De urgencias, en caso de la aparicin de una crisis asmtica, se proceder a oxigenar adecuadamente al paciente, por ejemplo con mascarilla de oxigenoterapia y oxigeno a alto flujo y al 100% si es posible. Identificar la causa desencadenante, y buscar en la ropa del paciente ya que probablemente lleve encima algn nebulizador y administrrselo. Si el paciente no mejora debe evacuarse a un centro sanitario lo antes posible. Tratamiento no urgente: Control Ambiental: Determinar si existen factores causales disparadores en el ambiente en que se desenvuelve el paciente (algn alrgeno, polvo, polen, etc.) Medicamentos: Broncodilatadores; los cuales relajan dilatan al msculo que rodea los bronquios, y adems disminuyen la produccin de secreciones bronquiales. Es preferible usarlos siempre por va inhalada, por medio de aerosoles presurizados aparatos nebulizadores. Esteroides cortisonas; medicamentos con un alto poder anti-inflamatorio. Puede ser necesario utilizar medicamentos de otros grupos, como son los antihistamnicos antialrgicos; los antibiticos; los expectorantes, etc. La inmunoterapia, conocida comnmente como vacunas de alergia es otra forma de tratamiento del Asma Bronquial.
1.2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia de una obstruccin crnica y poco reversible del flujo areo pulmonar, causada fundamentalmente por una respuesta crnica al humo del tabaco o de otros txicos. Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposicin al desarrollo Dentro del trmino EPOC se incluyen dos enfermedades fundamentalmente: Enfisema: se define por el agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bron- Fig. 6. Pulmn con EPOC quiolos terminales, con destruccin de la pared alveolar y que se suele evidenciar en la clnica por taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria). Bronquitis crnica: definida en trminos clnicos y cronolgicos como tos y expectoracin en la mayor parte de los das durante 3 meses al ao, en al menos 2 aos consecutivos. EPIDEMIOLOGA La prevalencia mundial de la EPOC oscila entre el 5 y el 10%. De forma global, la morbilidad de la EPOC es elevada, aumenta con la edad y es superior en hombres que en mujeres. FACTORES DE RIESGO En los pases desarrollados, el tabaquismo contribuye al 95% de los casos de EPOC, siendo el factor de riesgo ms prevalente. Existen otros factores comnmente asociados a una EPOC como son: Factores Genticos, Dieta, Atopia e hiperreactividad bronquial, Factores ambientales, Tabaquismo, Contaminacin atmosfrica, Polvo y productos qumicos en ambiente laboral, Infecciones. CUADRO CLNICO Bronquitis crnica: sobrepeso, alrededor de 50 aos, expectoracin abundante, disnea tarda, grave alteracin del intercambio de gases, cambios crnicos radiolgicos, frecuente aparicin de cor pulmonale.
253
1.3. OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS Si el cerebro no recibe oxgeno (se produce anoxia) con prontitud, se pueden destruir el 60% de sus funciones en 4 minutos (muerte clnica) y cerca del 100% a los 10 minutos (muerte cerebral o biolgica). El signo ms caracterstico de la falta de respiracin es la coloracin azul de la piel y labios denominada cianosis.
Fig. 7. Bronquitis
Enfisema: astenia, alrededor de 60 aos, escasa expectoracin, disnea precoz, leve alteracin de la difusin de gases, signos radiolgicos de hiperinsuflacin y bullas, muy baja capacidad de difusin de CO. TRATAMIENTO La terapia con oxgeno es de uso obligatorio en caso de disminucin en la concentracin de la saturacin de oxgeno. Los casos de enfermedad crnica se tratan adems con frmacos del tipo de los beta 2 agonistas con esteroides inhalados como la Beclometasona; adems se usa el Bromuro de ipratropio. Oxigenoterapia: En general, la administracin de oxgeno de forma crnica est indicada en pacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg. En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al da ha demostrado mejorar la supervivencia.
Fig. 8. Cianosis Perifrica
Entre las diversas causas que pueden producir dificultad respiratoria (disnea) e incluso la parada respiratoria (apnea), las ms comunes suelen ser las obstrucciones de las vas areas o respiratorias: Pacientes conscientes: Atragantamientos. (Suele agarrar con sus manos la garganta). Enclavamiento de cuerpos extraos. Pacientes inconscientes: Lengua cada de la sobre la pared posterior de la faringe. Vmitos, regurgitacin, flemas, secreciones. Pacientes con dentaduras postizas.
254
PRIMEROS AUXILIOS EN PACIENTES CON DIFICULTAD RESPIRATORIA POR OBSTRUCCIN Para mantener la permeabilidad de la va area es necesario que no exista nada en la va area que obstaculice el paso del aire: Paciente consciente con obstruccin incompleta Animarle a toser si la tos es efectiva. Si es un nio, colocar boca abajo y golpear entre los omoplatos. Paciente consciente con obstruccin completa Si la tos deja de ser efectiva efectuara 5 palmadas interescapulares y alternar con 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich). Ver capitulo de Soporte vital.
Intoxicacin por Monxido de Carbono. El monxido de carbono es un gas altamente venenoso para las personas y los animales, que se mezcla con el aire resultando difcil de reconocer. Todo material combustible rico en carbono (gas, petrleo, carbn, kerosn, nafta, madera, plsticos) necesita oxgeno para quemarse. Cuando la cantidad de oxgeno es insuficiente, la combustin es incompleta y se forma MONXIDO DE CARBONO. Es un gas indetectable previamente ya que: No tiene color (incoloro). No tiene olor (inodoro). No tiene sabor (inspido). No irrita los ojos ni la nariz.
MEDIDAS DE ACTUACIN Medidas autoproteccin (RECORDAR EL PAS) Activar los cortacorrientes para impedir el riesgo de electrocucin. Penetrar en la zona protegiendo la boca y nariz con un pauelo triangular hmedo. Prevenir explosiones o derrumbamientos. Retirar a las vctimas cogindolas por debajo de los brazos.
Fig. 9. Palmadas interescapulares
Fig.10. Maniobra de Heimlich
Paciente inconsciente con obstruccin completa Con el paciente en decbito supino iniciar masaje cardiaco (ver las maniobras de RCP). 1.4. DIFICULTADES RESPIRATORIAS POR HUMO O INHALACIONES TXICAS En un incendio es habitual que se desprendan grandes cantidades de humo que pueden provocar disnea o la asfixia de las personas que lo inhalen. Si hemos de rescatar a una vctima, tomaremos primero unas medidas de autoproteccin.
Fig. 11. Tirarse al suelo para no intoxicarse con el humo
Puede que la vctima se encuentre en un foso, cueva u otro lugar falto de aire o con emanaciones txicas. Es habitual que tambin el rescatador sucumba al
255
ayudar a la vctima si no se toma una precaucin mnima: NO entrar en estos lugares si se encuentra solo; es conveniente que alguien sujete el extremo de una cuerda agarrada a la cintura del rescatador. Esto servir para sacarle inmediatamente en caso necesario.
Recordar siempre el PAS (Proteger, Avisar y Socorrer)
zona de pulmn se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolucin espontnea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar ETIOLOGA
Otra causa frecuente de asfixia es la producida por el monxido de carbono emanado por la deficiente combustin de estufas o de los braseros o por la combustin de motores de explosin en locales cerrados. Todos estos envenenamientos van produciendo un sueo lento que, de persistir, provocar la muerte. (Aplicar los mismos cuidados descritos para las intoxicaciones por humo). Una vez rescatada la vctima que ha sufrido intoxicacin por humo o inhalacin txica debemos: Situarla en un lugar alejado de peligro donde pueda respirar aire fresco. Controlar las constantes vitales. Asegurar la permeabilidad de las vas areas. Si no respira, realizaremos las maniobras de RCP. Si permanece inconsciente o ha respirado sustancias txicas o humo (vibrisas quemadas), trasladar urgente a un centro asistencial. Administracin de oxigeno con mascarilla a alto flujo y al 100%. Reevaluar peridicamente y mantener el calor corporal. 1.5. ATELECTASIA La atelectasia es la disminucin del volumen pulmonar. Debido a la obstruccin bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. La consecuencia es que esa
La atelectasia puede ser producida por mltiples causas. Los pulmones pueden dejar de airearse por: Obstruccin bronquial debido a un cuerpo extrao, muy frecuente en nios, pero tambin a tapones mucosos producidos en enfermedades como el asna bronquial Compresin del bronquio por tumores o adenopatas por ejemplo. Contraccin o cicatrizacin pleuro-pulmonares por tuberculosis o por traumatismo torcico por ejemplo. Inmovilizacin, como el encajamiento prolongado. La atelectasia masiva produce un colapso completo del pulmn. SINTOMATOLOGA La atelectasia puede producir diferentes sntomas y signos como: Disnea: Es una dificultad en la respiracin o sensacin de ahogo. Dolor torcico. Neumona: Es una complicacin infecciosa de la atelectasia que se instaura rpidamente. Hipoxemia Taquicardia e Hipotensin. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Radiografa de trax: presenta signos caractersticos. Broncoscopia. TRATAMIENTO DE LA ATELECTASIA El objetivo del tratamiento es suprimir la obstruccin bronquial, por ejemplo extrayendo las secreciones pulmonares y reexpandir el rea pulmonar colapsada. Las medidas teraputicas son:
Fig. 12. Atelectasia pulmonar izquierda total
Fig. 13. Atelectasia lbulo superior derecho
256
Permanecer recostado sobre el lado no afectado para ser ayudado por la fuerza de gravedad en la llegada de oxigeno y permitir la reexpansin del pulmn. Drenaje postural especfico del rea colapsada para favorecer la movilizacin del tapn o cuerpo extrao hacia la boca. El drenaje postural se basa en la colocacin del paciente en determinadas posturas mantenidas en el tiempo, en las que, por efecto de la gravedad, los bronquios ocupados se vacan hacia la trquea para la posterior salida del contenido al exterior. Aplicacin de sistemas de humidificacin y fluidificacin en nebulizacin si el tapn mucoso es muy adherente. Extraer el cuerpo extrao, si lo hay, mediante una broncoscopia u otro procedimiento a realizar en el centro sanitario al que se evace. Realizar ejercicios de respiracin profunda mediante fisioterapia respiratoria. 1.6. INFECCIONES RESPIRATORIAS 1.6.1. Resfriado comn Es una infeccin respiratoria moderada que se caracteriza por congestin nasal, congestin farngea, estornudos, fiebre leve o nula, dolores de cabeza y musculares moderados. Su duracin no supera los 4 5 das. El resfriado se produce por distintos virus, lo que hace imposible la produccin de vacunas especficas. Su manejo debe ser el tratamiento de los sntomas predominantes, evitando el uso de antibiticos que son ineficaces y utilizar antitrmicos, antitusivos y analgsicos. 1.6.2. Gripe Es una enfermedad que cursa con sntomas generales y respiratorios de mayor intensidad, cuyas manifestaciones varan segn el tipo de virus que la origina. Se caracteriza por dolor de cabeza, molestias musculares y articulares, fiebre alta (ms de 39), escalofros y escasa tos y congestin. Puede durar hasta 10 das. En general, como los virus de la influenza son cclicos y en ocasiones mutan entre s, es posible producir vacunas segn el virus ms probable y el virus que ha producido la epidemia el
ao anterior. Su manejo implica vacunacin preventiva. Durante el episodio de la enfermedad, es necesario reposo en cama y tratamiento sintomtico, solo en caso de complicaciones se recomienda el tratamiento con antibiticos e incluso el ingreso hospitalario. 1.6.3. Neumona La neumona, pulmona o neumonitis es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares de los pulmones. La neumona hace que el tejido que forma los pulmones, se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso.
Fig.15. Neumona bronquial
La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. FISIOPATOLOGA Los sntomas de la neumona son causados por la invasin del pulmn por microorganismos y por la respuesta inmune del husped. La causa ms comn de neumonas son los virus (virus de la gripe, virus res-
Fig. 14. Virus de la gripe
Fig. 16. Neumona apical derecha
257
piratorio sincitial, adenovirus) y las bacterias. Las neumonas debidas a hongos y parsitos son menos comunes. SIGNOS Y SNTOMAS Los siguientes sntomas pueden estar relacionados con la enfermedad: Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro comn. La Fiebre prolongada de ms de tres das, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recin Fig 17. Neumona Basal nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, Preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto. Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. (principalmente se da en nios) Quejido en el pecho similar al paciente asmtico al respirar. Las personas afectas de neumona a menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin profunda y con la tos). Tambin pueden tener hemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompaarse de compromiso del estado general (Anorexia, Astenia y Adinamia). Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presin arterial. En adultos sobre 65 aos es probable una manifestacin sintomtica muchsimo ms sutil que la encontrada en personas jvenes. TRATAMIENTO Es importante que el paciente guarde reposo en cama. Se iniciar tratamiento con oxigenoterapia como se viene describiendo en otras patologas y se aadir tratamiento antibitico y tratamiento sintomtico (antitrmicos, analgsicos, antitusivos y expectorantes). Por supuesto es necesario su traslado e ingreso en un centro sanitario.
1.6.4. Bronquitis aguda La bronquitis aguda es la respuesta inflamatoria del rbol bronquial debida a un proceso infeccioso. Se presenta por lo general, en los perodos invernales durante los cuales aumentan notoriamente las enfermedades infecciosas respiratorias. El agente etiolgico ms frecuente son los virus: influenza y parainfluenza, adenovirus, rinovirus, virus sincitial respiratorio y mixovirus. Como agentes infecciosos no virales se incluyen el Mycoplasma pneumoniae, el Bordetella pertusis y la Chlamydia pneumoniae. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO Los primeros sntomas son propios de la infeccin respiratoria superior precedente: malestar, coriza, cefalea, odinofagia y ronquera. El sntoma ms importante es la tos persistente, seca, dolorosa, con dolor retroesternal. La fiebre se presenta de acuerdo al agente responsable del cuadro. Usualmente el esputo es mucoso y escaso. Los exmenes de laboratorio sealan un recuento normal o ligeramente elevado de glbulos blancos. La radiografa de trax es normal.
CARACTERSTICAS DE LA BRONQUITIS AGUDA Tipo de Bronquitis Bronquitis Aguda Sntomas Tos Esputo mucoso Antecedente de infeccin de las vas superiores Incremento de la tos Produccin de esputo en forma crnica Disnea No antecedentes de infeccin previa de las vas areas superiores Duracin 1-2 semanas Etiologa Usualmente viral
Exacerbacin de una bronquitis crnica
1-2 semanas
Usualmente bacteriana
TRATAMIENTO El tratamiento de la bronquitis aguda slo requiere medidas de soporte si la tos es muy molesta y dolorosa. La codena o el dextrometorfano estn indicados, sin pretender abolirla en su totalidad, puesto que la tos es un mecanismo
258
protector para remover las secreciones bronquiales. La hidratacin por va oral es importante. La aspirina alivia los sntomas inducidos por la inflamacin y la fiebre, cuidado con los alrgicos al Acido Acetilsaliclico (aspirina), en ese caso utilizaramos Paracetamol. Si el enfermo respira con dificultad se indica la terapia broncodilatadora inhalada con el salbutamol o la terbutalina. No deben usarse antibiticos en forma rutinaria. Slo estn indicados si hay signos y hallazgos de una sobreinfeccin bacteriana. En este caso, se aconseja el uso de eritromicina, 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 das. El trimetropim sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al da durante 7 das), puede ser la alternativa. 2. OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en administrar oxgeno a distintas concentraciones 21-100% (suele administrarse a concentraciones mayores de las que hay en el ambiente) Para ello se pueden utilizar mascarillas, cnulas nasales, tiendas de oxgeno, etc., con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia.
DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIN DE OXGENO Pacientes con respiracin espontnea: Gafa Nasal. Mascarilla Simple. Mascarilla Venturi: Suministra una concentracin exacta de oxgeno independientemente del patrn respiratorio del paciente. Puede producir en el paciente sensacin de confinamiento, calor e inclusive irritar la piel. Impide al paciente comer y hablar. La concentracin de oxgeno puede variar si no se ajusta adecuadamente la mascarilla, si se angulan los tubos conectores, si se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica un flujo de oxgeno inferior al recomendado. Mascarilla de respiracin. Cuna especial para neonatos. Pacientes sin de respiracin espontnea: Bolsa de Resucitacin Manual. Respirador Mecnico. 3. VOLMENES PULMONARES Los volmenes pulmonares podemos clasificarlos en:
Fig. 18.COxigenoterapia
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser alcanzar un nivel suficiente para saturar completamente la hemoglobina. La oxigenoterapia debe ser aplicada cuando existe disminucin de la cantidad de oxgeno en la sangre, ya sea por insuficiencia respiratoria, insuficiencia circulatoria, anemia, atmsfera enrarecida con humos o gases, etc., Para conocer el contenido de oxigeno en sangre en atencin prehospitalaria: usaremos la pulsioximetra que consiste en poner un pequeo aparato en el dedo del paciente que va calculando la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en los capilares. Es la ms utilizada ya que su molestia es mnima para el paciente.
Volumen corriente (VT): Volumen de una respiracin normal. Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen extra que an puede ser inspirado sobre el VT. Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiracin forzada. Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima. Las combinaciones de varios volmenes son conocidas como CAPACIDADES PULMONARES: Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensin mxima de los pulmones. Es la suma de VT + IRV. Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma de ERV + RV.
259
Capacidad vital (VC): Volumen mximo de una respiracin (mxima inspiracin +mxima espiracin). VT + IRV + ERV. Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar en el mximo esfuerzo inspiratorio. VT + IRV + ERV + RV. 4. LA VENTILACIN MECNICA (VM) La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios. El objetivo fundamental es mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso, proporcionar una ventilacin alveolar adecuada, mejorar la oxigenacin arterial y reducir el trabajo respiratorio descargando los msculos ventilatorios. El objetivo clnico es revertir la hipoxemia, aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. INDICACIONES Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Se valoran principalmente los siguientes criterios: Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea (>35 rpm), tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales, aleteo nasal. Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo. Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2. Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. EQUIPO NECESARIO PARA LA VM: Para la intubacin: Tubo endotraqueal (TET): el tamao depende de la edad y de la va de entrada (boca, nariz). Tiene baln en adultos y algunos peditricos. Fiadores de distinto calibre. Laringoscopio con palas de distintos tamaos y curvaturas.
Pinza de Maguill. Jeringa para insuflar el baln. Sistema de fijacin del tubo. Equipo de apoyo: Amb con reservorio y conexin a caudalmetro. Dos fuentes de O2: Una para el ventilador y otra para el amb. Equipo de aspiracin (estril) y aspirador. Cnula de Guedel. Pilas de repuesto para el laringoscopio.
TCNICA DE VM:
Fig. 19. Ventilador mecnico
Fig. 20. Paciente intubado
Una vez el paciente est intubado por el personal mdico, se conecta al aparato de ventilacin o respirador a travs de una serie de tubuladuras. Se debe programar el ventilador a medida de cada paciente. Los parmetros a tener en cuenta son: Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg. Frecuencia respiratoria: Se programa en funcin del modo de ventilacin, volumen corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiracin es-
260
pontnea. En los adultos suele ser de 8-12 respiraciones/min, y en nios de 14-24 respiraciones/min. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente. Tiempo inspiratorio. Relacin inspiracin-espiracin (I:E). El tiempo inspiratorio es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiracin. Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionar el menor FIO2 posible para conseguir una saturacin arterial de O2 mayor del 90%. En emergencias FiO2 =100% 1. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados, para aumentar la presin media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin. ALARMAS: Ajustar la alarma de presin de 10-20 cm de H2O por encima de la Presin Insp mxima.
Si suena alarma alta Presin : * * * * Acodamiento de las tubuladuras del ventilador. Paciente poco adaptado o sedado que muerde el TET. Paciente que est tosiendo. Existencia de agua en las tubuladuras.
Una alarma de baja presin indica desconexin. TRANSPORTE DEL PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA El traslado de un paciente con va area artificial conectado a un ventilador, constituye una situacin de riesgo que puede provocar complicaciones e incluso elevar la mortalidad. El objetivo fundamental durante el transporte: Continuar con la monitorizacin y las medidas de soporte. Prevenir complicaciones Conservar estables las funciones vitales. Lo que se persigue ante todo es la seguridad del paciente. PUNTOS CLAVE El paciente con un ventilador de transporte siempre deber trasladarse con personal sanitario, monitorizado y con equipo auxiliar de ventilacin y oxigenacin. Los ventiladores de transporte aunque disponen de sistemas de alarmas, por las vibraciones o el ruido del vehculo pueden no escucharse o funcionar bien por eso es que la vigilancia clnica del paciente debe ser muy estrecha. Se debe hiperoxigenar antes de la conexin al ventilador de transporte y, antes de iniciarse el traslado, asegurarse de la correcta ventilacin y tolerancia por parte del paciente. Asegurar la va area y accesos venosos antes del transporte. Programar el mismo rgimen en el respirador porttil. Es conveniente sedar y analgesiar al enfermo antes de movilizarlo. Los tubos (traqueal, pleural, drenajes), las lneas vasculares, sondas, etc., deben ser fijados y asegurados antes de movilizar al paciente y controlados durante la evacuacin.
Fig. 21. Oxylog
261
Las movilizaciones y transferencias del enfermo (a la camilla, a la ambulancia o al helicptero) tienen que ser cuidadosas. Durante el transporte se monitorizan al menos el ECG, la SatO2 y TA de forma no invasiva. La medicacin necesaria es preferible administrarla antes de salir para evitar hacerlo en el recorrido. Hay que anotar todas las incidencias o complicaciones que ocurran durante el traslado en una hoja de registro especfica.
AUTOEVALUACIN 1. En el Asma bronquial agudo uno de los sntomas es la aparicin de sibilancias que se deben a: a. Broncoconstriccin. b. Broncodilatacin. c. Rotura de los alveolos. d. Disminucin del moco bronquial. 2. Cul es la posicin ms adecuada para trasladar al paciente con patologa respiratoria por intoxicacin con humo (disnea)? a. Tumbado decbito supino. b. Posicin lateral de seguridad. c. Semitumbado. d. Sentado. 3. De los siguientes signos cual NO es un parmetro que indique la existencia de patologa respiratoria: a. Aleteo nasal b. 15 respiraciones por minuto. c. Cianosis en dedos d. Sibilancias.
262
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Emedicinehealth.com. WebMD. Principios de Medicina Interna. Harrison.17 ed. McGraw-Hill. Fisiologa Humana. Arthur c. Guyton.Tratado de fisiologa humana. McGraw-Hill. Interamericana. 2006. 5. Curso de Actualizacin en Medicina General y de Familia. Fundacin Mdica Colegial. 2. Edicin. Madrid. 6. Curso de Soporte vital avanzado. EMISAN. Madrid. Juan Manuel Lpez Taller de Oxigenoterapia y Ventilacin Mecnica. Procedencia de las imgenes: Fig. 1.- www.anatoohumano.galeon.com Fig. 2.- www2.uah.es Fig. 3.- www.sistemacuerpo.blogspot.com Fig. 4.- www.colegioesparta.edu.mx Fig. 5.- www.todoasma.com Fig. 6.- www.bligoo.com Fig. 7.- www.saludrespiratoria.cl Fig. 8.- www.escuela.med.puc.cl Figa. 9 y 10.- propiedad de la autora Fig. 11.- www.esmok.blogspot.com Fig. 12 y 13.- www.telmeds.org Fig. 14.- www.gripestacional.blogspot.com Fig.15.- www.cajasan.com Fig. 16.- www.enfermedadesrespiratoria Fig. 17.- www.upc.com.mx Fig. 18.- www.hulp.es Fig. 19.- www.enfermeriarespira.es Fig. 20.- www.lookfordiagnosis.com Fig. 21.- www.macromed.eu
OBJETIVOS 1. Manejar el desfibrilador semiautomtico (DESA). 2. Identificar las amenazas, para la seguridad de los pacientes y el personal sanitario, propias de una situacin de combate 3. Distinguir las actuaciones que se llevarn a cabo en un paciente en un ambiente hostil con respecto a un ambiente no hostil. COMPETENCIAS 1. Conocer las indicaciones y uso del DESA. PALABRAS CLAVE DESA Va area Signos vitales Fibrilacin ventricular
UNIDAD DE APRENDIZAJE 27 MANEJO DEL DESFIBRILADOR SEMIAUTOMTICO (DESA)
UNIDAD DE APRENDIZAJE 27 MANEJO DEL DESFIBRILADOR
264
1. IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIN Ms del 85% de todas las muertes sbitas en el adulto son de origen cardiaco y ms del 90% ocurren fuera del hospital. En un 85% de las personas que sufren parada cardiaca extrahospitalaria la causa es un trastorno del ritmo cardiaco denominado fibrilacin ventricular. La clave del xito en el tratamiento es la desfibrilacin precoz, que consiste en hacer pasar una corriente elctrica por el miocardio (msculo cardiaco) para intentar que cese la actividad elctrica descontrolada que se produce en la fibrilacin ventricular y as poder restablecer la actividad elctrica normal. La desfibrilacin es el tratamiento ms eficaz para conseguir una circulacin espontnea en estos casos de parada cardio-respiratoria, cuanto ms rpido se realice, mejor es el pronstico, por cada minuto que se retrase la misma la supervivencia disminuye de un 7 a un 10%, pasados 12 minutos la supervivencia se reduce hasta una tasa que oscila entre el 2-5%.
Por todo lo anterior comentado, podemos afirmar que la desfibrilacin precoz es uno de los factores ms importantes que determina la supervivencia del paro cardiaco. 2. QU ES UN DESFIBRILADOR SEMIAUTOMTICO EXTERNO (DESA)? El desfibrilador semiautomtico externo es un equipo con un sistema informtico de de anlisis del ritmo cardaco que monitoriza el ritmo del corazn y, si est indicado, libera un choque elctrico sin necesidad de que el personal que lo utiliza sepa reconocer los ritmos cardacos; nicamente debe poner los electrodos adhesivos en la persona a tratar. Los DESAs tienen unas caractersticas tcnicas comunes; son fciles de utilizar con un mnimo entrenamiento. Son equipos seguros, econmicos, de poco peso y con capacidad de almacenar en su memoria los episodios que detectan. Los DESA pueden disponer de los siguientes elementos: Interruptor general (encendido/apagado). Punto de insercin del cable de los electrodos-parches. Mando de seleccin de anlisis del ritmo cardiaco (opcional). Mando de carga elctrica (opcional). Mando de descarga del choque elctrico. Pantalla de monitorizacin del ECG (opcional).
La desfibrilacin temprana es el tercer escaln de la cadena de supervivencia y, afortunadamente, nuestro pas ha desarrollado una legislacin que permite al personal no mdico poder emplear un desfibrilador semiautomtico, despus de recibir un entrenamiento especfico. (RD 365/2009, de 20 de marzo).
Los diferentes modelos pueden tener todos o slo algunos de los elementos citados anteriormente, los ms sencillos (automticos) cuentan con el interruptor general y el punto de insercin de los electrodos/parches. Estos desfibriladores tras la puesta en marcha, conexin a la vctima y anlisis del ritmo cardiaco, emite mensajes verbales y acsticos. Si est indicado el choque elctrico, el reanimador debe activar el mando de carga elctrica y posteriormente, siguiendo las indicaciones verbales del equipo, administrar el choque elctrico activando el mando correspondiente.
265
3. INDICACIONES DE LA DESFIBRILACIN Si se encuentra disponible, se deber utilizar en todo caso en que exista una prdida de conocimiento mantenida, que no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Se iniciar la secuencia de soporte vital bsico (SVB), teniendo en cuenta que en adultos, inicialmente, la ventilacin es menos importante que la compresin torcica, comenzndose con las compresiones torcicas en vez la ventilacin inicial, mientras que en los nios se mantiene la prioridad en la ventilacin (en base a las nuevas recomendaciones de la European Resuscitation Council del ao 2010). En todo caso, el DESA slo aconsejar la descarga elctrica con dos trastornos del ritmo cardaco, en la fibrilacin ventricular y en la taquicardia ventricular. Los DESAs estndar pueden usarse en nios a partir de los 8 aos. Para nios de de 1 a 8 aos deben usarse parches peditricos, de menor tamao o un modo peditrico si es posible. El uso de DESA no est recomendado para nios lactantes, menores de 1 ao. La desfibrilacin precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ah la existencia de programas de desfibrilacin de acceso pblico. 4. PROTOCOLO DEL DESA Se basa en las recomendaciones de la ERC del 2010. Las actuaciones prioritarias a realizar cuando se dispone de un DESA son: 1. Activacin de los servicios de emergencia (112). 2. Iniciar maniobras de RCP hasta que el desfibrilador est disponible. 3. Una vez que el DESA est disponible: COLOCACIN DEL DESA Abrir y encender el equipo (algunos se encienden automticamente al abrirlos, y empiezan a entregar instrucciones en forma oral, otros se debe accionar el botn ON). Colocar los electrodos, para ello el paciente debe estar en un lugar seguro en decbito supino y con el pecho descubierto, si est hmedo habr que
secarlo con una toalla, sabana, camiseta si el paciente es muy velludo puede ser necesario rasurarlo para que los parches se adhieran bien. Uno de ellos se colocar en el hombro derecho debajo de la clavcula y el otro a unos 10 cm debajo de la axila izquierda (viene indicado en los propios parches).
Asegurarse que los parches estn conectados al equipo.
Pedir a todos que se alejen y procurar que nadie toque a la vctima, mientras el DEA analiza el ritmo cardiaco del paciente (el DESA dir: Analizando el ritmo cardiaco, por favor no toque a la vctima).
266
Si se recomienda una nueva descarga se proceder como en el caso anterior, pero si el DESA no recomiende dar una descarga, dir: no se recomienda dar una descarga, comience con las compresiones. Continuaremos con las compresiones hasta que llegue ayuda especializada, la vctima comience a respirar normalmente o el reanimador quede agotado. ALGORITMO SVB CON DESA
TCNICA DE SVB CON DESA En caso de Requerir un descarga, el DEA dir: se requiere dar una descarga, cargando... pasaran unos segundos mientras el equipo se carga... De una descarga mientras se ilumina el botn de descarga. Antes de apretar el botn debe asegurarse que nadie est tocando a la vctima.
Tras dar la descarga, debe comenzar inmediatamente con RCP (30:2) durante 2 minutos. Al final de los 2 minutos el DESA avisar que va a proceder a analizar el ritmo.
267
5. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DEL PRIMER ESCALN Antes de comenzar la inspeccin de un equipo, leer cuidadosamente las instrucciones del fabricante y el manual de uso. Estar seguro que se entiende cmo funciona el equipo y el significado de cada mando de control y los indicadores. Tambin determinar si hay alguna inspeccin o proceso de mantenimiento preventivo sugerido por el fabricante. Si se detecta fallo en un equipo, ste deber ser reparado o reemplazado antes de hacer la revisin del mantenimiento preventivo. Nunca deberan ser realizados los tests por una sola persona, una segunda persona debera estar presente para pedir ayuda y/o actuar en caso de accidente. 1. Desfibrilador: Examinar el exterior del equipo, la limpieza y las condiciones fsicas generales. Verificar que la carcasa est intacta, que todos los accesorios estn presentes y firmes, y que no haya seales de lquidos derramados. 2. Cables: Inspeccionar los cables de los electrodos desechables de desfibrilacin, ver que estn en buenas condiciones. Examinar cada cable cuidadosamente para detectar roturas en el aislamiento. Asegurarse que el terminal y el cable estn unidos y/o que son compatibles 3. Electrodos. Confirmar que el tipo de electrodos que estn disponibles para ser aplicados son los adecuados y, revisar que por condiciones fsicas o por fecha de caducidad todava son aptos para el uso. 4. Bateras: Inspeccionar las condiciones fsicas de las bateras, as como la alarma de batera baja (si tiene esta propiedad el desfibrilador). 5. Seales Audibles: Operar con el equipo para que se active alguna seal audible. Confirmar si el volumen es el apropiado y, que funciona el control de volumen si lo tiene. 6. Etiquetado: Inspeccionar que estn todas las placas de caractersticas, etiquetas de advertencia, caracteres de conversin, tarjetas de instrucciones. Que todas ellas estn presentes y legibles.
GLOSARIO DESA: desfibrilador semiautomtico. ECG: Electrocardiograma. ERC: Consejo Europeo de Reanimacin FIBRILACIN VENTRICULAR: Se denomina fibrilacin ventricular o FV al trastorno del ritmo cardiaco que presenta un ritmo ventricular rpido (>250 latidos por minuto), irregular, de morfologa catica (mltiples focos de origen) y que lleva irremediablemente a la prdida total de la contraccin cardaca, con una falta total del bombeo sanguneo y por tanto la muerte del paciente. SVB: Soporte Vital Bsico (visto en mdulos anteriores) TAQUICARDIA VENTRICULAR: Una taquicardia ventricular o TV es uno de los trastornos del ritmo cardaco caracterizada por una frecuencia cardaca acelerada cuya seal elctrica se origina en el ndulo auriculoventricular o bien en la aurcula cardaca (mismo foco de origen). La frecuencia cardaca normal es de unos 70 latidos por minuto, mientras que en las taquicardias SV, la frecuencia cardaca escala desde 140-240 latidos por minuto. Es probable que el estrs y la cafena causen una taquicardia SV, aunque puede que la causa principal se deba a un defecto congnito en el sistema de conduccin elctrica del corazn del individuo afectado.
268
AUTOEVALUACIN 1. Qu es un DESA? a. Un aparato que se emplea para dar una descarga elctrica en el corazn. b. Un aparato que se emplea para diagnosticar distintos tipos de fracturas. c. Un aparato que se emplea para mejorar la capacidad pulmonar en maniobras de SVB 2. Dnde colocaras los electrodos para hacer una desfibrilacin: a. En ambos hombros b. Uno debajo de la clavcula derecha y el otro a unos 10cm debajo de la axila izda. c. Uno debajo de la clavcula derecha y el otro unos 10 cm debajo de la axila dcha. 3. Si se usa un DESA en maniobras de SVB, la secuencia de compresiones es: a. 15:2 b. 5:1 c. 30:2
BIBLIOGRAFA
1. European Resucitation Council. Guidelines for Resucitation 2005 2. Jimnez Murillo L., Montero Prez FJ., Editores. Medicina de Urgencias y Emergencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3. Ed. Madrid: Ediciones Elsevier 2004 3. PHTLS. Soporte Vital Bsico y Avanzado en el trauma prehospitalario. 6. Ed. Ediciones Elsevier Mosby. 2008 4. Perales Rodrguez de Viguri N., Lpez Messa J., Ruano Marco M.Manual de Soporte Vital Avanzado 4. Ed. Ediciones Elsevier Masson. 2007 ENLACES 5. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa. asp?pag=../../publicaciones/datos/262/pdf/desfibrilacion.pdf 6. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/tratamiento_de_paradas_cardiacas.htm 7. http://enfernito.blogspot.es/i2007-11/ 8. http://www.semicyuc.org/files/RCP_files/SVAT_0104.pdf 9. http://www.msps.es/gabinetePrens a/not aPrens a/des arrolloNot aPrens a. jsp?id=1121 10. http://usuarios.lycos.es/legajius/Dir/Protocolos/Desfibrilador/desfibriladores_proced.pdf
OBJETIVOS 1. Reconocer, manejar y utilizar el material sanitario y frmacos de los que estn dotadas las mochilas y botiquines objetos de estudio. COMPETENCIAS 1. Saber reconocer, manejar y utilizar el material sanitario y frmacos de los que estn dotadas las mochilas y botiquines objetos de estudio en nuestro caso, composicin de la mochila, y botiquines. Ubicacin de los distintos elementos. 2. Saber hacer mostrar la predisposicin necesaria para aplicar los conocimientos adquiridos con laboriosidad, trabajo en equipo, etc. 3. Localizar con facilidad y destreza los medicamentos e instrumental con el que cuentan los equipos. 4. Utilizar el instrumental y material con el que estn dotados los equipos. 5. Responsabilizarse del estado y reposicin de todo el contenido de los equipos.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 28 CONTENIDO Y MANEJO DEL MATERIAL DE MOCHILAS DE SOPORTE VITAL BSICO, BOTIQUN INDIVIDUAL Y BOTIQUN DE VEHCULO
270
BOTIQUN INDIVIDUAL DE COMBATE 2010
Vista frontal del botiqun
Vista posterior del botiqun
CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Tijeras cortarropa (para acceso a zona de actuacin) Vendaje de emergencia (produce compresin) Torniquete CAT (sustituye al torniquete de lona) Fichas - gua de actuacin. Guantes de alta resistencia(anti-cortes y anti-pinchazos) Venda de combate hemosttica (til contra hemorragias) Agente hemosttico en granos (produce hemostasia rpida) Toalla anti-quemaduras (previene infecciones y reduce el dolor) Aplicador agente hemosttico (til para heridas penetrantes) Mascarilla facial para RCP. (para realizar el boca a boca) Espray auto-protector (protege contra: HIV, TBC, Hepatitis B y C)
Verstil, compacto, de poco peso y tamao (709 g. 17 x 13 x 19 cm) Uso individual para personal no facultativo. Botiqun similar al de otros ejrcitos aliados. Cumple el STANAG 2126 (edicin 6) de 2009.
BOTIQUN INDIVIDUAL
Cartera botiqun individual
271
MATERIAL FUNGIBLE 1 Compresor hemosttico de lona verde (1) para cohibir hemorragias. 6 Imperdible n. 2 (2) para realizar vendajes improvisados. 1 Mascarilla facial para RCP (3) para el boca a boca. MATERIAL DE CURA 1 Tira apsito adhesivo corte practicable 0,5 x 6 cm (4) para cubrir pequeas heridas. 1 Vendaje individual con apsito doble de 10 x 5 cm. (5) para cubrir y vendar heridas. cortantes o con orificio de entrada y salida MEDICAMENTOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Compresor hemosttico de lona verde. Imperdibles del nmero 2. Mascarilla facial para RCP. Tira apsito adhesivo. Vendaje individual apsito doble 10 cm. X 5 m. Comprimidos depuradores de agua. Comprimidos de complejo salino Cpsulas de paracetamol de 500 mg. Povidona yodada 20 cc. Protector labial T. 8 gr. Fotoprotector crema E/50 gr. Comprimidos de Trimetoxazol.
BOTIQUN UNIFICADO DE VEHCULO 6 Comprimidos de complejo salino (6) para sudoracin intensiva. 6 Comprimidos depuradores de agua (7) 1 comprimido por litro. 5 Capsulas de Paracetamol 500 mg (8) fiebres/dolores 2 comp./8 horas. 5 Comprimidos de Ibuprofeno (12) dolor, fiebre, inflamaciones 1 comp./8 horas. 1 Povidona yodada, frasco de 20 cc (9) desinfectante de heridas. 1 Protector labial Tubo 8 gr (10) para evitar que los labios se corten. 1 Crema fotoprotectora (11) proteccin frente al sol intenso o en la nieve.
MATERIAL INVENTARIABLE Continente (1) 1 Tijera vendaje universal 160 mm (2) MATERIAL FUNGIBLE 2 Compresor hemosttico de lona verde (3) para cohibir hemorragias. 2 Guantes de exploracin y tratamiento de ltex (pares) (4) 12 Imperdibles n. 2 (bolsa medicacin) (5) para hacer vendajes improvisados.
272
2 Mascarilla facial RCP (6) para el boca a boca. 1 Frulas de Kramer de 95 x 600 mm (7) para inmovilizacin de miembros. 1 Estabilizador alambre 60 x 10 cm (7) para inmovilizacin de miembros. MATERIAL DE CURA 2 Algodn comprimido de 50 gr (paquete) (9) 2 Apsito aluminizado 10 x 12 cm (10) 4 Compresas de gasa estril 20 x 20 cm (11) 1 Compresas fras instantneas (pequeas) (12) 1 Esparadrapo tela 2,5 x 5 cm (13) 1 Pauelo triangular (14) 2 Tira de apsito adhesivo corte practicable 0,5 m x 6 cm (5) para cubrir pequeas heridas 2 Vendaje de gasa orillada 7 cm x 5 m (16) 2 Vendaje individual con apsito doble 10 cm x 5 m
MOCHILA SOPORTE VITAL BSICO
MATERIAL INVENTARIABLE MEDICAMENTOS 12 Comprimidos depuradores de agua (5) 1 comprimido por litro. 1 Povidona yodada frasco de 20 cc (17) desinfectante de heridas. 5 Comprimidos de Paracetamol 500 mg (5) fiebre/dolores 2 comp./8 horas. 4 Comprimidos antimareo (dimenhidrinato) (5) 1 Alicate corta alambre (1) 1 Estuche metlico de 185 x 85 x 40 mm (2) 1 Pinza de diseccin recta s/d 130 140 mm (3) 1 Tijera quirrgica recta a/r 140 145 mm (4) 1 Tijera universal vendaje 180 mm (5) Continente
273
MATERIAL FUNGIBLE 1 Aparato respiracin boca a boca (6) 4 Mascarillas faciales RCP 2 Collarines cervicales adultos (7) 4 Compresores hemostticos de lona verde 1 Entablillado de alambre de 60 x 10 10 Guantes de exploracin y tratamiento de ltex (pares) 12 Imperdibles (6) 2 Sbanas para quemados 140 x 220 cm (12) 4 Mantas superaislante para salvamento 140 x 220 cm (SIRUS) (8) 1 Talonario tarjetas de evaluacin (11) 1 Tubo de guedel adulto (N. 5) 4 Frulas de KRAMER
1 Povidona yodada frasco 500 cc (10) 1 Prometacina 2% tubo 30 gr 2 Suero fisiolgico 100 cc (bolsa) (13) 1 Comprimidos trimetoxazol (envase de 20 comp.) 1 Vaselina tubo 30 gr 1 Vitamina A+D tubo 30 gr. 5 Suero oral casen (sobres)
MATERIAL DE CURA 6 Algodn comprimido 50 gr (paquete) 5 Apsito aluminizado 8 x 10 cm 10 Compresas gasa estril 20 x 20 cm 1 Esparadrapo de tela 2,5 cm x 5 m 1 Esparadrapo de tela 5 cm x 5 m 2 Malla de pared abdominal 30 x 30 cm 4 Pauelo triangular 4 Vendaje individual con apsito doble 10 cm x 5 m 20 Parche ocular 2 Tira apsito adhesivo corte practicable 6 cm x 1 m 1 Venda Cambric 7 cm x 5 m 2 Venda gasa orillada 20 cm x 10 m (9) 3 Venda gasa orillada comprimida 10 cm x 5 m 2 Venda gasa orillada comprimida 7 cm x 5 m 1 Vendaje a presin estril
MEDICAMENTOS 20 Comprimidos anticidos 20 Comprimidos astemizol 1 Sulfadiacida argntica tubo de 50 gr (Flamacine) 1 Ketoprofeno (crema) tubo de 60 gr 5 Cpsulas paracetamol 500 mg (envases de 20 cap)
OBJETIVOS 1. Conocer los daos ms importantes que pueden ocasionar los animales. 2. Conocer las consecuencias ms importantes de mordeduras y picaduras de animales. Identificar sus sntomas. Conocer el tratamiento inicial ms indicado en cada caso. 3. Conocer las medidas ms eficaces para prevenir los daos por animales. COMPETENCIAS 1. Identificar los sntomas que estas agresiones o el contacto con determinados animales pueden originar. 2. Atender inicialmente a una vctima de un dao producido por un animal. PALABRAS CLAVE Animales peligrosos Mordedura Picadura Tratamiento inicial Prevencin
UNIDAD DE APRENDIZAJE 29 MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES. SIGNOS Y SNTOMAS. TRATAMIENTO INICIAL. PREVENCIN
275
INTRODUCCIN. DAOS POR ANIMALES La mayora de los animales evitan el contacto con las personas. Sin embargo, cuando ste se produce por diferentes motivos, pueden ocasionar daos de diversa ndole. Los daos ms importantes generalmente se originan por mordeduras o por picaduras. Tambin pueden originarse daos por contacto con el animal. PREVENCIN Se basa en tres puntos: INFORMACIN: Obtener informacin sobre los animales peligrosos que podemos encontrar en la zona en la que vamos a operar. EVITAR EL CONTACTO: No molestar a los animales, intentar capturarles o alimentarles. No efectuar movimientos bruscos ante un animal potencialmente peligroso. No confiarnos ante animales aparentemente amigables o inofensivos. Llevar un atuendo adecuado (mangas largas, pantalones dentro de las botas) Empleo de redes mosquiteras o de repelentes. Mantener un adecuado estado de vigilancia en movimientos y desplazamientos (no introducir manos o pies en nidos o lugares donde habiten animales peligrosos). HIGIENE: La falta de orden e higiene favorece posibles escondites para diferentes animales y el desarrollo de plagas, que a su vez constituyen el alimento de ciertos animales peligrosos para el hombre. HERIDAS POR ANIMALES Los animales pueden originar perforaciones, cortes, araazos o mordeduras. En cualquier caso, una herida producida por un animal debe considerarse una herida infectada. Adems, pueden tener como consecuencia la transmisin de la rabia o la inoculacin de venenos.
Tratamiento inicial Si la herida no sangra de forma intensa, irrigar con agua. Retirar el material extrao que pudiera haber quedado incluido en la lesin: restos de tela, tierra, etc. Lavar con agua y jabn. Si existe hemorragia, controlarla por presin. No suturar la herida; cubrirla con apsitos estriles. En agresiones producidas por un animal grande, examinar a la vctima por si presentara algn signo de haber sufrido alguna otra lesin. Evacuar al accidentado. El mdico valorar si se precisa terapia antitetnica y antibitica u otras medidas. TRANSMISIN DE ENFERMEDADES: RABIA La rabia es una enfermedad producida por un virus que afecta al cerebro, de carcter agudo y mortal, transmitida por animales de diversas especies, domsticos o salvajes (perros, lobos, zorros, mapaches, primates, zarigeyas, roedores, murcilagos, caballos, etc.) La enfermedad se transmite por la saliva de estos animales vectores mediante mordedura, araazo o lamido, e incluso a travs del aire respirado, liberndose el virus al ambiente a partir de los excrementos de los murcilagos. Siempre que se produce una mordedura por un animal que no est bajo control veterinario, debe considerarse que la persona afectada estar potencialmente contagiada de Rabia. La enfermedad est ampliamente distribuida en todo el mundo. Tratamiento inicial ante la mordedura de un animal potencialmente rabioso: Lavar profusamente la herida con agua y jabn. Aplicar un antisptico como el cloruro de benzalconio. Puede emplearse povidona yodada, aunque no es tan eficaz. La baja debe ser atendida por un mdico que valore la aplicacin de suero o vacuna antirrbica. Estos sern eficaces an despus de haberse producido la infeccin, si bien las posibilidades de recuperacin sern mayores cuanto antes se aplique tras el accidente. Animales domsticos: denunciar el incidente al servicio veterinario. Animales salvajes: el animal debe ser capturado por el Servicio Veterinario para someterlo a observacin y si no es posible, se sacrificar. En ausencia de
276
ste se har solo si hay riesgo de que escape, y si es factible sin exponerse a ser mordido. MORDEDURAS DE SERPIENTES Las serpientes son animales de notable olfato, que detectan movimiento y vibraciones en su entorno, as como variaciones de temperatura, pero de visin escasa. Varias especies de serpientes disponen de glndulas venenosas que les permiten inocular veneno al morder. No todas las especies son venenosas, y las que s lo son, no siempre inoculan veneno. Signos y Sntomas Marca con dos orificios (serpiente venenosa). Pueden variar segn los compuestos que predominen en el veneno. Veneno hemotxico y citotxico (provocan muerte celular y trastornos circulatorios): Sntomas locales: dolor, inflamacin o edema que se extiende durante las primeras 24 horas tras el accidente, sangrado, ampollas hemorrgicas, muerte de tejidos. Sntomas generales: Sangrado en varios aparatos (digestivo, respiratorio). Hipotensin. Sntomas neurolgicos secundarios. Veneno neurotxico (que afecta al sistema nervioso): Sntomas locales: Escasos. Algo de inflamacin que no progresa, dolor. Sntomas generales: Se presentan pocas horas tras el accidente. Sntomas neurolgicos: incapacidad para controlar los movimientos oculares, visin borrosa, dificultad para tragar, insuficiencia renal. Tratamiento inicial ante cualquier ataque de serpiente: Tranquilice a la vctima y mantngala quieta. Evite riesgos cerciorndose de la ausencia o muerte del animal. No realizar movimientos bruscos.
Pida apoyo sanitario o transporte al paciente en posicin de seguridad (tumbado de lado) para recibir atencin mdica. Aporte la informacin que se le solicite. Si ha sido testigo de la mordedura y es posible, recuerde las caractersticas de la serpiente para informar despus. Los torniquetes, vendajes a presin, aplicar hielo, equipos de corte y succin o succionar con la boca, emplastos y remedios similares son ineficaces y peligrosos. Si de demora el transporte o la atencin sanitaria, limtese a: Dejar sangrar la herida varios minutos. Si se deja la vctima, exprimir los bordes de la herida antes de los 30 primeros minutos. Utilice guantes de ltex o similar. Retire anillos, pulseras, collares o todo elemento que pueda comprimir la zona. Limpiar y desinfectar la zona de la herida y cubrir con un apsito plano, ancho, almohadillado y estril si est disponible. Inmovilizar la extremidad en posicin neutra y ligeramente por debajo del corazn. No dar bebidas alcohlicas ni alimentos. Algunos autores consideran que una banda ligeramente compresiva por encima de la mordedura o proximal a la articulacin ms cercana, que impida solo el flujo linftico (que se mantenga el pulso distal), es til para evitar la extensin del veneno si se aplica en los primeros cinco minutos. Realizar slo si se tiene experiencia en este tipo de vendaje. Proteccin personal frente a ofidios Precaucin en los movimientos. Evitar la introduccin de manos o pies en posibles escondites de ofidios. Empleo de repelentes de ofidios (servicios veterinarios). Revisin de calzado, prenda de cabeza u objetos que han estado depositados en el suelo o sin proteccin.
277
MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES. SIGNOS Y SNTOMAS

- Retirar material extrao. - Lavar con agua y jabn. - Retirar objetos que compriman. - Cubrir con apsitos estriles.
Tratamiento inicial Suelen mejorar sin tratamiento, pero puede ser preciso aplicar una pomada con corticoides sobre la picadura. ARCNIDOS ESCORPIONES
Heridas por animales
Por animales sin control sanitario: (Perros, zorros, lobos, murcilagos, primates, roedores) La enfermedad tarda en manifestar sntomas 1 semana-meses
Transmisin Rabia
Por serpientes - Veneno hemo/citotxico: sangrado, inflamacin que aumenta. - Veneno neurotxico: sntomas generales, cuadro neurolgico, parlisis.
Envenenamiento ofdico
Habitan en desiertos y regiones semiridas de todo el mundo. Tienen pinzas prominentes y una larga cola curvada hacia arriba que termina en un aguijn venenoso. Sntomas Su picadura produce dolor intenso seguido por hormigueos, parlisis, espasmos musculares o parlisis respiratoria, as como hipersalivacin, vmitos y taquicardia. Tratamiento inicial Controlar la respiracin de la vctima. Lavar la zona afectada con agua y jabn. Aplicar compresa fra o con hielo para aliviar el dolor. Evacue a la vctima lo antes posible para que reciba atencin mdica. Existen antdotos especficos
Que hacer: - Aplicar antisptico (cloruro de benzalconio). - Reducir y observar al animal (S Veterinario). - Evacuar, asistencia mdica.
Que hacer: - Mantener calma. - Moverse con precaucin (evitar nuevos riesgos). - Evacuar, asistencia mdica.
ARAAS PICADURAS DE ARTRPODOS MIRIPODOS: CIEMPIS Son animales con patas inoculadoras de veneno en la parte anterior del cuerpo y glndulas venenosas pequeas. Algunos, como las escolopendras, presentan un comportamiento ms agresivo. Pueden ocasionar envenenamiento local. Sntomas Ardor, inflamacin y enrojecimiento. Existen muchas especies de araas venenosas, pero pocas tienen un veneno que pueda resultar peligroso para el ser humano, o estructuras adecuadas para poder atravesar su piel. Los dos grupos principales de araas peligrosas para el hombre son el de las araas reclusas y el de las viudas Araas viudas Sntomas Producen un envenenamiento de tipo neurotxico Unos minutos tras la picadura aparece dolor.
278
Rigidez y calambres musculares que se extienden desde la extremidad afectada por abdomen y trax. Dolor de cabeza, nauseas y vmitos, hipersalivacin, sudoracin, fiebre, dolor abdominal. Araas reclusas o pardas Sntomas El dolor tarda varias horas en aparecer, y se acompaa de edema local. A los pocos das aparece el centro de la picadura blanco rodeado de un halo rojo y ste por un anillo blanquecino o azul. La lesin evoluciona das despus apareciendo muerte de tejidos (lcera necrtica). Los sntomas generales son escasos (fiebre, dificultad respiratoria). Tratamiento inicial de picaduras de araa: Lavar con agua y jabn y desinfectar la lesin. Controlar la respiracin. Aplicacin de fro local e incluso analgsicos va oral de ser preciso. Evacuar a la vctima para que reciba atencin mdica. Existen antdotos especficos para picaduras de araas viudas
Lavar la zona de la picadura con agua y jabn. Aplicar fro si hay molestias. Verificar que no hay signos de infeccin local o sntomas sin causa conocida que aparecen entre 3-30 das despus de la picadura. Si aparecen, buscar atencin mdica, pues la garrapata pudiera haber transmitido alguna enfermedad. INSECTOS PELIGROSOS Existen diversas familias de insectos que pueden picar al hombre. Algunos se consideran peligrosos por disponer de un aparato picador inoculador de veneno al final del abdomen, como ocurre con avispas, abejas y algunas hormigas; otros son insectos que se alimentan de sangre y al hacerlo inoculan sustancias irritantes, o bien transmiten virus, bacterias o parsitos, actuando as como vectores de enfermedades que pueden ser muy graves, como sucede con los mosquitos, pulgas, y otros. Avispas y abejas producen ms accidentes que las serpientes. AVISPAS Y ABEJAS Sntomas Reacciones locales: zona inflamada, enrojecida y dolorosa, picazn y calor. Reacciones generalizadas: enrojecimiento difuso de la piel, urticaria, hinchazn localizada de labios o lengua, dolor abdominal, diarreas. Reacciones potencialmente fatales (individuos alrgicos sensibilizados): incapacidad para respirar por edema en vas areas y garganta, color azulado o grisceo de la piel, convulsiones y falta de respuesta. Estas picaduras son ms peligrosas en la boca o en los ojos. Las picaduras en la garganta al tragarse accidentalmente un insecto pueden originar un edema en la va area que ocasione una obstruccin grave, aunque no sea alrgico. En los alrgicos puede llegar a producirse un shock anafilctico e incluso la muerte. Cuanto ms rpido se presentan los sntomas, ms grave es la reaccin. Tratamiento inicial de picaduras de insectos peligrosos Las avispas pueden picar varias veces, pero las abejas pueden hacerlo una sola vez, pues su aguijn se desprende del cuerpo y arrastra el saco de veneno con l. El saco contina bombeando veneno dentro de la piel durante tres minutos como mximo.
GARRAPATAS Son arcnidos que se alimentan de sangre. Su picadura es indolora, quedndose enganchada al individuo; puede estar en esta situacin varios das sin que ste se de cuenta. No dispone de glndulas venenosas, pero su saliva puede originar reacciones inflamatorias y es capaz de transmitir un gran nmero de enfermedades, actuando as como vectores de enfermedad. Tratamiento Extraer la garrapata con pinzas: levantarla ligeramente hacia arriba, sujetarla cerca de la piel y luego tirar hasta que la garrapata se desprenda. Si el aparato bucal ha quedado clavado en la piel, quitarlo con una aguja como si fuera una astilla. No debe aplicarse ningn producto (gasoil, insecticidas, aceites, etc.) o calor para extraer la garrapata, pues pueden ocasionar lesiones en la piel, no ser eficaces o acelerar la capacidad infectiva de la garrapata.
279
Si existe aguijn, raspar con la ua, una tarjeta de crdito o el dorso de un cuchillo. Lavar el lugar de la picadura con agua y jabn. Aplicar fro durante 15-20 minutos Si es preciso, administrar un analgsico (paracetamol o ibuprofeno) o aplicar una pomada con corticoides, as como antihistamnicos orales. Aplicar amoniaco o pasta con bicarbonato y agua: favorecen la neutralizacin del veneno de las abejas y alivian el dolor. Observar a la vctima durante 60 minutos para detectar signos de reaccin alrgica grave. Si aparece urticaria o enrojecimiento e inflamacin por todo el cuerpo y dificultades respiratorias se precisa asistencia mdica: es necesario administrar adrenalina de inmediato (shock anafilctico).
PROTECCIN FRENTE A VECTORES La medida preventiva ms eficaz para evitar la transmisin de enfermedades como el paludismo o malaria, dengue, encefalitis vricas y otras muchas transmitidas por la picadura de artrpodos vectores es el empleo de barreras fsicas o qumicas. BARRERAS FSICAS Redes mosquiteras: Deben emplearse en zonas de riesgo, preferentemente impregnadas con repelentes. Deben colocarse antes de ir a dormir, entremetindolas bajo el colchn. Atuendo: Mangas largas, pantalones por dentro de las botas, cuello cerrado, camiseta interior metida en pantalones, revisar prendas antes de ponrselas y prendas y cuerpo al quitrselas, y revisarse entre compaeros son medidas que reducen la posibilidad de picaduras. BARRERAS QUMICAS Pueden emplearse repelentes, bien aplicados sobre la piel, impregnando prendas de ropa o telas mosquiteras, o bien repelentes que se liberan al ambiente. Repelentes de piel: Aplicar evitando las mucosas (ojos, boca, heridas o piel sensible). Retirar cuando cese la exposicin. Uno de los ms utilizados es el DEET (Dietiltoluamida). Es utilizado, en soluciones de concentraciones hasta del 40%. El repelente de las FAS contiene este compuesto. Proporciona proteccin durante 6-12 horas, aunque puede ser variable. Si ha de aplicarse tambin un filtro solar, el repelente se aplicar 30-60 minutos despus de aquel. Degrada plsticos, gomas o materiales elsticos. Otros repelentes llevan otros principios activos como Piperidin, piretrinas naturales o aceites esenciales como limoneno, geraniol, etc. Repelentes de tejidos: Pueden ser aplicados por impregnacin del tejido mediante inmersin en una solucin del repelente o bien por pulverizacin de
PICADURAS DE ARTRPODOS
MIRIPODOS (CIEMPIES)
ARCNIDOS
Araas (viudas, reclusas ) Escorpiones. Garrapatas.
INSECTOS
Avispas Abejas Hormigas Pulgas Mosquitos
Ardor, inflamacin, Enrojecimiento. Que hacer: Limpiar. Pomada corticoides
A.viudas/Escorpiones. Sntomas neurolgicos. A. Reclusas: necrosis
Garrapatas: Inflamacin. Vector enfermedades. Que hacer:
Avispas y Abejas Reaccin local: inflamacin, picazn, dolor. Reacciones generalizadas. Shock anafilctico. Que hacer: Retirar aguijn. Lavar. Fro. Amoniaco. Analgsicos, pomada corticoides, antihistamnicos orales. Observar 60 min. Shock anafilctico: asistencia mdica (adrenalina)
Que hacer: Lavar, desinfectar. Analgesia. Evacuar Extraer Lavar desinfectar.
280
ste sobre el tejido. La prenda deber dejarse secar a la sombra antes de emplearse, y no deber contactar directamente con la piel. Si ste contacto se produce, lavar la piel durante 10 minutos con agua y jabn. Repelentes de rea: Elementos elctricos o de combustin de butano, velas, espirales y bastones fumgenos. Velas y fumgenos no deben empelarse en espacios cerrados ni mientras se duerme. DAOS POR CONTACTO Ciertos animales disponen de pieles impregnadas en sustancias venenosas o irritantes (ranas, sapos, escarabajos) o bien tienen pelos quitinosos urticantes o espinas que portan sustancias de stas caractersticas. El contacto accidental con ellos puede producir irritacin local, urticaria y ampollas, vesculas o dermatitis de diferente intensidad Tratamiento inicial Lavar abundantemente con agua y jabn. A veces es necesario aplicar corticoides tpicos o incluso antibiticos orales, que deber prescribir el servicio mdico.
GLOSARIO Antisptico: Agente que impide el crecimiento de los microorganismos. Edema: Acumulacin de lquido en el espacio intercelular o intersticial de los tejidos, adems de en las cavidades del organismo. Shock anafilctico: fallo circulatorio que se presenta abruptamente despus de la penetracin al organismo, generalmente por va parenteral, de un alrgeno al cual el sujeto est sensibilizado Convulsiones: sntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos fsicos peculiares como la contraccin y distensin repetida y temblorosa de uno o varios msculos de forma brusca y generalmente violenta, as como de alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psquicos Urticaria: enfermedad de la piel caracterizada por lesiones cutneas edematosas, de contornos delimitados y con un halo inflamatorio rojizo, generalmente cambiantes, que va acompaada generalmente de prurito, o picazn.
281
AUTOEVALUACIN 1. Sealar la respuesta correcta en relacin con las heridas por mordeduras: a. Se considerarn siempre heridas infectadas. b. Deben suturarse cuanto antes. c. Deben lavarse cuanto antes con agua y jabn. d. La a y la c son correctas. 2. Cules son las MEDIDAS INICIALES ms importantes cuando se atiende a alguien que ha sufrido la mordedura de una serpiente? a. Tranquilizar a la baja, colocarla en lugar seguro y procurar que no se mueva inmovilizando el miembro mordido en posicin natural, y evacuar a servicio mdico. b. Tranquilizar a la baja y succionar con la boca en la zona de la mordedura para extraer el veneno, y evacuar a servicio mdico. c. Tranquilizar a la baja y hacer unas incisiones en la zona de la mordedura para extraer el veneno y reducir la inflamacin, y evacuar a servicio mdico. d. Tapar la mordedura con un vendaje compresivo y evacuar rpidamente a servicio mdico. 3. El mtodo ms correcto de extraccin de garrapatas enganchadas en la piel es: a. Aplicar un insecticida sobre la garrapata. b. Cubrir la garrapata con vaselina, gasolina o aceite para facilitar su desprendimiento. c. Sujetarla con pinzas por la zona ms prxima a la piel del individuo y tirar con firmeza y precisin para extraerla, desinfectando la zona despus. d. Apretarla con los dedos o con pinzas para que muera y as caer sola.
BIBLIOGRAFA
1. Arturo Valledor de Lozoya. Envenenamiento por animales. Animales venenosos y urticantes del mundo. Madrid. Ediciones Daz de Santos. 1994. 2. Defense Pest Management Information Analysis Center. Forest Glen Section (Personal Protective Measures Against Insects and Other Arthropods Of Military Significance. Walter Reed Army Medical Center. Washington D.C. Armed Forces Pest Management Board. Technical Guide No. 36. 2002. 3. Howard D. B. et al. Benjamin G. (Med. ed.). Primeros auxilios en lugares remotos. 3. edicin en ingls. Wilderness Medical Society. 1. edicin en espaol, ACINDES: Asociacin Civil de Desarrollo e investigacin en Salud. 2007. 4. Navarro Suay R. Asistencia sanitaria en situaciones extremas. Vol. II. Madrid. Editorial Formacin Alcal. 2006. 5. Benneth G. W. Gua cientfica de Truman para operaciones de control de plagas. Editorial Advanstar Communications. 6. Escuela Militar de Sanidad. (2009) Manual de animales Peligrosos, Txicos y Ponzoosos. Publicaciones de Defensa. Escuela Militar de Sanidad.
OBJETIVOS 1. Aprender los conceptos sobre estrs, sus sntomas, su repercusin sobre el funcionamiento diario y diferentes formas de afrontarlo. 2. Conocer definicin de estrs. 3. Conocer las respuestas al estrs. 4. Conocer algunas tcnicas de tratamiento. 5. Aplicar estos conceptos a la baja de estrs en combate. COMPETENCIAS 1. Conocer los conceptos de estrs, las reacciones a estrs de combate/ operacional. 2. Identificar las reacciones individuales y saber aplicar tcnicas de control de estrs en situaciones concretas, atenindose a la doctrina OTAN. PALABRAS CLAVE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 30 TRATAMIENTO INICIAL Y MANEJO DE LA BAJA EN ESTRS EN COMBATE
Estrs Reaccin a estrs de combate Respuestas individuales Tcnicas de tratamiento
283
1. INTRODUCCIN Se hace una aproximacin al concepto de estrs desde varios modelos para despus estudiar las diferencias individuales en las respuestas al estrs. Seguidamente nos centramos en el concepto de reaccin de estrs de combate/ operacional y el concepto de estrs postraumtico. Finalizando el mdulo con los principios y tcnicas de tratamiento a nivel individual y grupal. Como consecuencia de su quehacer diario como componente de un equipo sanitario, no es infrecuente que tanto usted como sus compaeros tengan que intervenir y verse involucrados en situaciones crticas como pueden ser emergencias masivas, catstrofes. Pueden ser testigos de violencia, exponerse a la visin de cuerpos mutilados, a la muerte de las personas a las que atienden o incluso a las heridas propias. Cualquiera de estas situaciones puede producir en nosotros una reaccin emocional intensa, que puede interferir en nuestra capacidad de reaccin y dejarnos tocados temporalmente. Al conjunto de estas reacciones experimentadas es lo que denominamos estrs. Estas reacciones son normales y son adaptativas; nicamente si son demasiado prolongadas en el tiempo o desbordan la capacidad de afrontamiento del sujeto se consideran patolgicas. Los autores sajones diferencian entre el estrs bueno (eutrs) y el estrs malo o patolgico (distrs). Parece inteligente usar estrs como un trmino genrico para todo tipo de problemas que incluyen los estimulos que producen las reacciones de estrs, las reacciones por ellas mismas y los distintos procesos intervinientes. Define a un rea amplia, compleja, amorfa e interdisciplinar de inters y estudio (Lazarus, 1966). 2. QU ES EL ESTRS? El diccionario de la RAE, define al estrs como: Situacin de un individuo, o de alguno de sus rganos o aparatos, que, por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, los pone en riesgo prximo de enfermar. El neurlogo Walter Cannon, en 1932 fue el primer investigador moderno que aplic el concepto de estrs a las personas, y define el estrs como un conjunto de estmulos del medio ambiente que alteran el funcionamiento del organismo. Nosotros entendemos que debemos definir el estrs como una reaccin emocional adaptativa ante la percepcin de una amenaza o peligro, y que va estar presente durante toda nuestra vida, y en ocasiones, sirve de proteccin ante posibles peligros. El miedo provocado ante estmulos o situaciones tales como la presencia de determinados animales, problemas laborales, exmenes o la angustia ante la separacin o la prdida de seres queridos, etc., suponen la existencia
de mecanismos biolgicos de adaptacin que actan desde la infancia con la finalidad de proteger y preservar al individuo de posibles daos. Por tanto, el estrs es la respuesta automtica y natural de nuestro organismo ante situaciones de amenaza y/o peligro. Una definicin ms amplia sera la puesta en marcha de los mecanismos internos de afrontamiento del sujeto ante las demandas ambientales. Cuando estas demandas ambientales son excesivas, se produce una mayor activacin fisiolgica del sujeto; si esta activacin dura demasiado tiempo el individuo corre el riesgo de enfermar. Estas alteraciones que experimenta nuestro organismo en respuesta a esa reaccin emocional consisten en aumento del ritmo cardaco y de la presin sangunea, la elevacin del tono muscular, el aumento del ritmo respiratorio, etc., y sirven de preparacin para llevar a cabo con ms posibilidades de xito un comportamiento de huida (fly) y/o ataque (fight) (Cannon, 1932), o paralizacin para salir con xito de esa situacin amenazante y devolver el equilibrio al sujeto.
TABLA I. REACCIONES AL ESTRS Reacciones fsicas Palpitaciones Respiracin acelerada Manos sudorosas Manos y pies fros Prdida de energa Dolores de cabeza Tensin muscular Dificultades para dormir Trastornos estomacales Problemas en la piel Reacciones emocionales Irritabilidad Nerviosismo Prdida de paciencia Llanto "Perder los papeles" Preocupacin Hipersensibilidad Reacciones cognitivas Lapsos de memoria Prdida de concentracin Incremento de errores por descuidos Actitudes negativas Inseguridad Miedo
Si damos por cierto que el estrs patolgico (distrs) ocurre cuando un sujeto tiene la vivencia de que un estmulo supone una amenaza para su integridad fsica o psquica, en ese momento, se incrementa la activacin de su organismo (arousal) de forma ms rpida que la capacidad del individuo para atenuar su impacto, es evidente que este proceso se vivencia en funcin de los significados que adquiere el estmulo amenazante para el sujeto. Segn la teora transaccional del estrs de Lazarus y Folkman (1984), ante una situacin nueva o desconocida inicialmente se produce una evaluacin primaria de los acontecimientos en la que el individuo valora de forma personal el estmulo, dndole un valor particular en una situacin que originalmente puede ser neutra. Al mismo tiempo y de forma paralela, el sujeto evala sus recursos de afrontamiento y su capacidad de adaptacin a la situacin estimular cuando
284
percibe que ese estmulo o situacin puede resultar amenazador, realizando lo que denominan los citados autores la evaluacin secundaria. En funcin de la confianza o falta de ella que tenga el sujeto en sus estrategias de afrontamiento, se atenuar el impacto producido por la situacin o se incrementar si no posee los recursos suficientes. Por lo tanto, el nivel de estrs va a depender tanto de la naturaleza de la situacin estimular como del tipo de reacciones y experiencias desencadenadas en el sujeto; por ello se concede tanta importancia tanto a los componentes de respuestas como a la propia situacin estimular. Evaluacin primaria: Se centra en la situacin. Evaluacin secundaria: Se centra en la eficacia o resultados que tendrn las medidas que se adopten para hacer frente a la situacin o acontecimiento. As pues el estrs se sita entre la sobreestimulacin y la accin atenuadora del organismo lo que implica una estrategia adaptativa y no una simple evitacin, puesto que la estimulacin puede no ser nociva en s misma, segn propone H. Selye (1982) en su modelo Sndrome de Adaptacin General. Adems es el sujeto y no su organismo el que puede intervenir para adaptarse y esta adaptacin que se produce a nivel fisiolgico, cognitivo y motor, tiene su correlato en el organismo a nivel neuroendocrino e inmunolgico.
TABLA II. PATRN DE RESPUESTA AL ESTRS DE HANS SELYE (1982) Fase de Alarma: Respuesta de lucha o huida mediante la activacin del sistema autonmico (ej. Se produce incremento de la frecuencia cardiaca, de la presin sangunea, de los niveles de cortisol, etc.) Fase de Resistencia: Reaccin de supresin del sistema inmune, se liberan endorfinas y hormona del crecimiento. Fase de Agotamiento: Contribuye a la sensacin de estrs referido y a la exacerbacin de las condiciones mdicas (enfermedades) preexistentes
brndose a la situacin, o bien por procesos activos de adquisicin de habilidades adaptativas para hacer frente a la situacin.
Al ser el estrs un proceso determinado por la evaluacin del sujeto, en funcin de sus capacidades de afrontamiento, se posibilita una no adecuacin entre las cogniciones del sujeto y las amenazas reales del entorno, provocando respuestas no adaptativas como pueden ser la ansiedad, la depresin o la ira e incluso enfermedades psicosomticas en determinados individuos. El potencial estresor de cualquier estmulo, estar determinado por el aprendizaje de experiencias anteriores del sujeto ante situaciones parecidas. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, servirn para amortiguar los efectos del agente estresante. El entrenamiento determina la atenuacin de la sobreestimulacin biolgica, bien por procesos pasivos del tipo de la habituacin, el individuo acaba acostum-
Cuadro 1. Modelo de valoracin subjetiva del estrs (Modelo de Robles y Medina, basado en las teoras de Lazarus y Folkman)
Hemos conceptualizado el estrs en trminos de percepcin de amenaza, y esta percepcin se expresa biolgicamente a travs de un estado general de activacin (arousal). Las relaciones entre activacin biolgica y capacidad adaptativa, sigue la ley de Yerkes Dodson, enunciada por vez primera en 1908, e ilustra como el rendimiento se optimiza a medida que aumenta la activacin hasta llegar a un punto mximo, llamado punto crtico, a partir del cual cual-
285
quier incremento o activacin exagerada coloca el organismo en el umbral del fracaso adaptativo.
Por otro lado resulta interesante la forma de categorizar el estrs segn Cohen (1979) que en cierto modo suponen un resumen de las teoras explicadas ms arriba. Este autor propone distinguir, siguiendo a Bellack y Jersen: a) Situaciones que producen estrs: 1. Situaciones de prdida (muerte de seres queridos, de situaciones gratificantes, etc.) 2. Acontecimientos vitales que exijan cambios y reajustes (cambios de domicilio 3. Situaciones categorizadas por los propios individuos como estresantes. b) Reaccin de los sujetos ante esas situaciones: Las reacciones personales van a depender de: 1. 2. 3. 4. Estilo personal de afrontamiento. Fracaso en el afrontamiento del estrs. Estados emocionales negativos asociados a esos fracasos. Conflictos psicolgicos especficos que determinan cmo se percibe la situacin y los modos de afrontamiento. 5. Los rasgos de personalidad relacionados con la ansiedad, la depresin y en general con formas ineficaces de afrontamiento del estrs. Cohen destaca tres modelos en funcin de la categorizacin de las situaciones estresantes y de los modos de reaccin ante esas situaciones: 1. Modelo de renuncia: Este modelo se suele relacionar con las situaciones que implican prdidas y sobre todo, prdidas interpersonales Engel y Schmale, citados por Cohen (1979), sostienen que la respuesta de darse por vencido ante situaciones de prdida contribuye a que las personas con predisposicin somtica y las sometidas a agentes estresantes externos, acaben desarrollando enfermedad. Desde esta concepcin del estrs, el estado psicolgico de indefensin y de falta de esperanza, y la impresin por parte del sujeto de que carece de fuerzas (y por tanto es impotente para enfrentarse a las situaciones porque carece de recursos), mediarn en la aparicin de la enfermedad.
Cuadro 2. Curva en U invertida de Yerkes-Dodson
La relacin entre activacin y rendimiento es ms cierta cuando la activacin se debe a estmulos aversivos que cuando es secundaria a incentivos; y su representacin grfica no es la misma segn la complejidad de la tarea. Para cada tarea hay un nivel ptimo de arousal por encima del cual se deterioran los rendimientos. La activacin excesiva influye negativamente en el nivel de la atencin selectiva, lo que explica la relacin inversa que existe entre grado de activacin y dificultad de la tarea. A mayor dificultad mayor cantidad de estmulos relevantes y menor posibilidad de focalizar la atencin. En las tareas complejas por consiguiente se produce un deterioro de rendimiento ms rpido, al producirse con ms facilidad una dispersin de la atencin. Sin embargo el grado de complejidad de una misma tarea es distinto y est en relacin con variables cognitivas determinantes de la apreciacin que el sujeto hace de la dificultad de la tarea. La activacin prepara al organismo para el afrontamiento de situaciones evaluadas cognitivamente, esta preparacin implica, atencin selectiva, deteriorable si la activacin es tan intensa como para generar ruidos distractores (ansiedad).
286
su salud. (Este aspecto ya se ha tratado al hablar de la valoracin que hace el sujeto del acontecimiento en s mismo y valoracin de los recursos personales de afrontamiento)..
Cuadro 3. Relacin estrs enfermedad (Modelo de renuncia)
2. Modelo de acumulacin de los cambios vitales: Este modelo se ajusta al propuesto por Selye (1956, 1974, 1975), al tratar del llamado Sndrome General de Adaptacin.
Cuadro 5. Relacin estrs enfermedad (Modelo de apreciacin de la situacin de estrs)
No se puede decir que las situaciones sean causa necesaria para que se produzca enfermedad (un virus puede ser causa necesaria, pero si el organismo resiste no es causa suficiente), pero si pueden ser Causa Suficiente para que se produzcan determinadas enfermedades. En un medio donde la exposicin a las causas de la enfermedad son iguales para todos, parece ser que son ms vulnerables a padecerlas aquellos que estn en situacin de estrs no controlable.
Cuadro 4. Relacin estrs enfermedad (Modelo de acumulacin de cambios vitales)
3. Modelo de la apreciacin de la situacin de estrs: Este tercer modelo pone nfasis en la mediacin cognitiva existente entre las situaciones de estrs a las que un sujeto se enfrenta y las consecuencias para
2. PATRONES DE RESPUESTA AL ESTRS: DIFERENCIAS INDIVIDUALES No todos los sujetos responden al estrs de igual modo. Se podran hacer tres categoras.
287
Sujetos acalorados: 1 de cada 5 personas La presin sangunea se dispara bajo presin Obtienen puntuaciones altas en las escalas que miden desconfianza, hostilidad e ira Sin tratamiento, los acalorados son sujetos propensos a padecer cardiopatas accidentes vasculares o muerte sbita Sujetos Aguantadores: Experimentan la enfermedad o los sntomas que siguen a las situaciones estresantes cuando el estresor acaba. Es conocido como efecto cada Ocurre cuando se pasa de un estado de alta activacin a uno de baja activacin Se experimenta frecuentemente despus de completar un proyecto estresante, o despus de fines de semana, vacaciones, o periodos de inactividad Sujetos resistentes: Perciben menor estrs laboral y vital Practican hbitos diarios saludables Poseen un fuerte apoyo social Reaccionan menos frecuentemente con el patrn A de respuesta al estrs Poseen una perspectiva optimista del trabajo y de la vida Utilizan estrategias de afrontamiento basadas en la resolucin de problemas
TABLA III. RESPUESTA INDIVIDUAL AL ESTRS Sujetos Acalorados: Se vuelven dbiles durante la experiencia de las situaciones de cambio o estrs. Sujetos Aguantadores: Se debilitan despus de las situaciones que provocan estrs o cambio Sujetos Resistentes: Vivencian los estresores laborales y vitales sin apenas inmutarse
respuestas ayudan a moldear habilidades ya adquiridas para sobrevivir y vencer, otras pueden a su vez ser causa de otras conductas que interfieren y amenazan la seguridad individual y la de la unidad. Estos comportamientos adversos son comnmente llamadas reacciones de estrs de combate. (FM 6-22.5, Cap. 1, pg. 2). En otras palabras, se denomina reacciones de estrs de combate/operativo a las reacciones al estrs que experimentan los soldados que se encuentran en esas situaciones. En esencia no difieren de lo que ya hemos descrito anteriormente. De gran importancia en la contencin de estas respuestas son el liderazgo efectivo del jefe y la cohesin de la unidad. El control del estrs de combate es con frecuencia el factor decisivo la diferencia entre la victoria y la derrota en todas las formas de conflicto humano. Los estresores son un hecho del combate y los soldados deben hacerlos frente. Se controla el estrs de combate (cuando est adecuadamente enfocado por l entrenamiento, la cohesin de la unidad y el liderazgo) proporciona a los soldados el estado de alerta necesario, la fuerza y la resistencia para lograr su misin (FM 22-51, Cap. 1, pg. 1). La reaccin de Estrs de Combate tiene el potencial de desactivar al miembro ms valeroso del servicio e influir en el xito o fracaso en el cumplimiento de la misin de una unidad. El lder de una pequea unidad debe saber cmo reconocer, prevenir y contener personalmente las reacciones de estrs de combate que ocurran a los miembros de su unidad. El liderazgo efectivo de las pequeas unidades reduce el impacto del estrs. (Marine Corps Reference Publication (MCRP) 6-11C).
TABLA IV. SIGNOS DE LA REACCIN DE ESTRS DE COMBATE LEVE Reaccin a estrs de combate leve Signos fsicos 1.Tembloroso, lloroso 2. Inquieto, nervioso 3. Sudor fro, boca seca 4. Taquicardias, vrtigo 5. Nauseas, vmitos, diarrea 6. Fatiga 7. Mirada fija y perdida Signos emocionales 1. Ansiedad, indecisin 2. Irritable, quejas 3. Olvidadizo, incapaz de concentrarse 4. Insomnio, pesadillas 5. Se sobresalta fcilmente por ruidos, inquieto 6. Triste, lloroso 7. Enfado, empieza a perder la confianza en s mismo y en la unidad 8. Dificultad para pensar, hablar y comunicar
3. ESTRS DE COMBATE/OPERATIVO Los militares expuestos al peligro experimentan reacciones fisiolgicas y emocionales que no estn presentes en otras circunstancias. Algunas de estas
288
TABLA V. SIGNOS DE LA REACCIN DE ESTRS DE COMBATE MS GRAVE Estrs de Combate ms grave Signos fsicos Inquietud motriz importante Retrocede o se agacha ante ruidos y movimientos repentinos. Se agita, tiembla (todo el cuerpo o brazos). Parlisis parciales sin causa fsica (mano, brazos, piernas). No puede ver, or, o sentir (prdida parcial o completa). Agotamiento fsico, llorando. Tiritando incluso ante una fuente de calor, o total inmovilidad. Mirada perdida o fija, se tambalea estando de pie. Reacciones de pnico echando a correr bajo fuego contrario Signos emocionales Habla rpida y/o inapropiada Acciones temerarias Desatento a su higiene personal Indiferente al peligro Prdida de memoria Tartamudeo severo, mascullar o no puede emitir sonido alguno Insomnio, pesadillas Ver u or cosas que no existen Cambios emocionales rpidos Aislamiento social Apata Crisis histricas Conducta frentica o extraa
Duerma bien antes de realizar operaciones continuadas. Siestas cortas cuando pueda, pero con tiempo suficiente para despertarse. Pngase al da de sueo cuando no lo haya hecho. Procedimientos para el tratamiento de la reaccin a estrs de combate: Principios para la intervencin. Una caracterstica importante de estos pacientes ser su sugestibilidad, y esto es lo que constituye uno de los principios bsicos del tratamiento. Los trastornos psicolgicos descritos no requieren de tratamientos elaborados y el mejor tratamiento es el simple, directo e inmediato. Deber hacerse lo ms adelantado posible, preferiblemente dentro de la unidad a la que el sujeto pertenece. Si esto no es posible, entonces deber comenzarse lo antes posible y en un ambiente medico que est prximo a la unidad del sujeto. La evacuacin a unidades sanitarias distantes est contraindicada. La evacuacin tiende a hacer que los problemas psicolgicos empeoren por la ruptura de la relacin del paciente con su unidad o grupo e introduciendo un elemento de ganancia secundaria con la supresin del peligro para el paciente (FM 8-9, Sec. VI, cap. 6). El tratamiento tendr en cuenta los principios siguientes, fcilmente recordables por el acrnimo BICEPS: Brevedad: Descanso inicial y reposicin en instalaciones prximas a la Unidad y no debe durar ms de 1 a 3 das. Inmediatez: Trtele lo antes posible. Prevenir las desgracias y las conductas disruptivas. Contacto: El soldado debe ser animado a continuar pensando como un combatiente y no como un paciente o una persona enferma. Expectativa: Dele expectativas positivas de una recuperacin completa y vuelta a la normalidad. Normaliza las reacciones. Proximidad: Mantenga al afectado los ms cercano posible a su unidad. Utilice al mximo la cohesin de la unidad para promover la recuperacin. Sencillez: Utilice mtodos sencillos y breves para restaurar el bienestar fsico y la confianza en s mismo. El tratamiento va a consistir en: Garantas y sugestin de que la situacin mejorar. Estas personas son precozmente sugestionables en su fase disruptiva y la simple garanta utilizando un
Normas para la prevencin del estrs de combate/operativo A continuacin se citan una serie de normas para prevenir el estrs de combate. 1. Reciba y d la bienvenida a los nuevos miembros de su equipo, intente conocerlos rpidamente. Si es nuevo, actvase haciendo amigos. 2. Tenga actividad fsica (fuerza, resistencia y agilidad). 3. Conozca y practique los primeros auxilios psicolgicos para usted y para ayudar a sus compaeros. 4. Practique tcnicas de relajacin rpidas. 5. Aydense los unos a los otros cuando haya problemas en casa o en la unidad. 6. Mantngase informado, pregunte a su jefe, ignore los rumores. 7. Trabajen juntos para tener todos alimentos, agua, techo, higiene y sanidad. 8. Duerma cuando la misin y la seguridad lo permitan. Permita que todos tengan tiempo para dormir, teniendo en cuenta; Dormir slo en los sitios seguros y bajo vigilancia. Si es posible, dormir de 6 a 8 horas diarias. Intente, al menos, dormir 4 horas diarias.
289
acercamiento directo y positivo, normalmente es exitosa. Debera hacerse sentir al individuo que tiene una excelente ocasin de recuperacin, lo que, por lo general, es cierto. Descanso con retirada del peligro inmediato. Un breve periodo de descanso en un rea segura es un gran beneficio. Catarsis. La retencin del miedo y de la ansiedad por los ms severamente incapacitados frecuentemente bloquea la comunicacin efectiva: Cuando el paciente expresa sus sentimientos, esto tiende a remover el bloqueo. Esta comunicacin es esencial antes de que el individuo pueda recuperarse lo bastante para retomar las actividades de su grupo o unidad. (FM 8-9, Sec. VI, cap. 6). Estos principios podemos concretarlos en: Si la conducta del soldado pone en peligro la misin, a l mismo o a otros, no dude en hacer lo que sea preciso para controlarlo. Si el soldado est preocupado, clmelo charlando con l. Si est preocupado acerca la fiabilidad del soldado: Descargue su arma. Qutele el arma si est seriamente preocupado. Haga contencin fsica nicamente cuando sea necesario por seguridad o por transporte. Tranquilice a todos diciendo que los signos y sntomas se deben probablemente al estrs de combate/operacional y que mejorar rpidamente. Si los signos de estrs de combate continan: Lleve al soldado a un lugar seguro. No deje al soldado solo, que algn conocido se quede con l. Notifquelo a su jefe de pelotn o su oficial. Haga que el soldado sea examinado por personal mdico o especializado en salud mental. D ocupacin al soldado cuando no est durmiendo, comiendo o descansando. Asegure al soldado que volver a realizar todos sus servicios en 24 horas; y devuelva al soldado a sus obligaciones diarias lo antes posible en cuanto est listo. La reaccin por estrs de combate no debe considerarse una baja sanitaria. Son reacciones normales ante una situacin anormal. 4. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO El trastorno por estrs postraumtico (TEPT), se caracteriza por una serie de sntomas caractersticos que siguen a la experiencia directa, observacin
o conocimiento de un suceso o sucesos extremadamente traumticos (ocurrencia o amenaza de muerte o lesiones graves o amenaza a la integridad fsica de uno mismo o de otras personas) a los que la persona respondi con miedo, impotencia u horror intensos (se requiere, pues, no slo cierto tipo de sucesos, sino tambin cierto tipo de respuestas). Los sntomas incluyen la reexperimentacin persistente del evento traumtico (ej., mediante sueos, recuerdos intrusos), la evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y la disminucin de la capacidad general de reaccin (ej., reduccin del inters en actividades significativas, incapacidad para sentir amor), y sntomas persistentes de activacin aumentada (ej., dificultades para conciliar o mantener el sueo, ataques de ira) (American Psychiatric Association, 2000). Slo un pequeo porcentaje de las personas expuestas a sucesos traumticos extremos desarrollan trastorno por estrs postraumtico, y va a depender de varios factores llamados de vulnerabilidad: traumas previos, gnero, trastornos psquicos previos, etc. Igualmente hay otro grupo de personas que salen fortalecidas de estos acontecimientos traumticos, son las llamadas personas resilientes. Reexperimentacin: El sujeto revive una y otra vez el acontecimiento traumtico. Evitacin: De los estmulos asociados al trauma (Fobia al uniforme, a no volver a pasar por el sitio por donde ocurri el trauma, etc.). Embotamiento emocional: Prdida del inters por actividades, incapacidad de sentir amor, etc. Hiperactivacin autonmica. 5.PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS (PAP) Los primeros auxilios psicolgicos son algo tan natural, razonable y familiar como los primeros auxilios fsicos. De pequeo cuando nos caamos nuestra mam nos besaba y acariciaba y nos encontrbamos mejor. Un poco ms mayores, cuando nos sentamos mal nos gustaba hablarlo con algn amigo y encontrbamos alivio. Pasear y hablar con alguien (familiar o amigo) ayuda a tratar con los problemas emocionales. Ayudar a alguien con problemas emocionales si han sufrido daos fsicos, estn enfermos o sometidos a excesiva presin; eso son los primeros auxilios psicolgicos. El malestar psicolgico no es tan visible como una herida, una pierna rota o una reaccin de dolor ante una herida fsica.
290
hacia la persona que tiene enfrente (como para escucharle mejor). Asienta o utilice expresiones faciales o gestos para animar a la persona a continuar expresando sus sentimientos o para que vea que les comprendemos. Procure mantener el contacto visual. Observe la conducta no verbal, observando la postura corporal y la expresin facial de la persona. Busque aquello que no cuenta o aquello que no quiere decir. Encuentre los sentimientos reales detrs de la historia y del lenguaje corporal. Escuche atentamente y trate de recordar lo que dice la persona. Resuma lo que le dice para que vea que le ha comprendido. Haga preguntas para clarificar o comprender mejor a la persona. Proporcione un adecuado refuerzo a las respuestas asegurando, sugiriendo o animando. Prstele toda su atencin (hgala sentir que en ese momento lo nico importante es ella). Evite interrupciones y distracciones. Muestre inters. Sea amable y respetuoso. Concntrese en la persona y no en sus problemas o en lo que le tiene que decir. La mayora de las reacciones emocionales estn limitadas temporalmente y no interfieren de forma significativa en la conducta de muchas personas. Los sntomas dolorosos o disociativos pueden durar minutos, horas e incluso algn da (esto es lo normal). Sin embargo, si los sntomas de estrs estn interfiriendo de forma significativa y no se tratan de forma adecuada pueden ser psicolgicamente contagiosos. Los objetivos de los primeros auxilios psicolgicos son: Apoyar al sujeto a tratar con la situacin de estrs. Prevenir que se pueda daar o que se cronifiquen los sntomas. Retornar al funcionamiento diario normal. En qu consisten los primeros auxilios psicolgicos? En primer lugar en atender las necesidades bsicas del individuo: proporcionar agua u otra bebida fra o caliente, segn la ocasin, proporcionar comida, refugio, calor y cuidados. En segundo lugar: Escuchar, escuchar y escuchar. Validar los sentimientos, ayudando a la gente a comprender que las reacciones que estn experimentado son reacciones normales ante una situacin anormal. Explicar las posibles reacciones en los das siguientes y si es preciso evacuar. Cmo se realiza la escucha activa? Sintese cara a cara, enfrente de la persona a la que atiende. Busque un lugar tranquilo donde la persona pueda sentirse libre para hablar. Inclnese levemente 6. TCNICAS INDIVIDUALES DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRS Seguidamente proponemos una serie de tcnicas para controlar el estrs. La respiracin diafragmtica Escoja un lugar adecuado y un momento del da donde no sea molestado o interrumpido. Afloje cualquier prenda ajustada, de manera que su estmago y pecho se puedan mover libremente. Sintese en un silln cmodo o tmbese en una superficie cmoda. Colquese en una posicin confortable, descruce sus piernas y deje sus msculos relajados. Antes de empezar la respiracin diafragmtica, sintese o tmbese tranquilamente durante unos minutos y observe la pauta y velocidad de su respiracin. Entonces empiece: Coloque una mano en su estmago y la otra en su pecho. Respire lentamente por la nariz de manera que la mano en su estmago suba lentamente mientras su estmago se mueve. No fuerce su estmago hacia fuera, djelo subir suavemente mientras inspira. Su pecho debe permanecer relajado y moverse poco. Entonces, espire lentamente por la boca, de manera que la mano en su estmago descienda mientras su estmago baja. En este caso, su pecho debe estar relajado y moverse muy poco mientras espira. En esta situacin sienta sus hombros y su nuca relajarse y hundirse ms y ms abajo
291
mientras que el aire abandona su cuerpo. Imagine que cada respiracin va eliminando la tensin de sus msculos. Diga la palabra RELAX para ti mismo cada vez que espira. Una vez que haya aprendido los pasos anteriores, lo que necesita es aprender a respirar lentamente para desarrollar la pauta de respiracin profunda y lenta que es caracterstica de estados relajados. Para hacer eso, aada una ligera pausa despus de cada inspiracin y una pausa ms larga despus de espirar. Cuente mentalmente hasta 3 cuando inspire y hasta 4 cuando espire. La meditacin Escoja un ambiente silencioso y no demasiado iluminado. Inicie con 5 minutos para llegar de forma progresiva a los 20 minutos. Sintese con la espalda erguida los pies bien apoyados, con sus manos descansando en su regazo. Cierre sus ojos y sienta su cuerpo. Empiece con alguna respiracin profunda: inhale y exhale profundamente, expulsando todo el aire. Haga una pausa, inhale entonces permitiendo fluir el aire, usando naturalmente sus msculos abdominales. Ahora permita que su respiracin sea natural y lenta A la vez que exhala cuente uno. Contine contando, cada vez que usted exhala. Si los pensamientos entran en su mente y se olvida de contar, es simplemente un aviso de que se est distrayendo, olvide los pensamientos. Haga lo mismo con los sonidos y las sensaciones corporales y olvdelos. Si usted desea cronometrarse, use un reloj Que no haga tic-tac, despus balancese suavemente de un lado a otro antes de levantarse, hgalo muy despacio. Practique por lo menos una vez al da cada da. La visualizacin Cree su propio Sueo Imagnese una escena en que usted est absolutamente relajado Quizs usted est la playa en un da no excesivamente caluroso Contine visualizando esta escena, mientras nota el calor suave del sol en su cuerpo, sintindose ms relajada, mientras su respiracin se hace lenta y rtmica. Usted siente el calor suave del sol en sus brazos, piernas, y cara cmo le relaja totalmente y realmente alivia todos sus msculos note su respiracin, sintala en las falanges distales de sus dedos y contine reduciendo la velocidad de la respiracin Sensacin de calma Concntrese en los sonidos de las olas que chocan en la playa y sienta la brisa suave del viento
en su cara a la vez que se siente relajado, tranquilo y a gusto abra ahora suavemente sus ojos Practique esta visualizacin cuando usted experimente tensin y ansiedad. Comunicar. Expresar emociones y sentimientos La expresin de emociones supone poder afrontar mejor la enfermedad disminuyendo el riesgo de depresin. Compartir con la pareja, familia y amigos sentimientos y emociones tanto positivas como negativas. No intente disimular sus emociones negativas. Comunicar, expresar emociones reduce temores y ansiedades. Pregunte todo lo que se crea necesario, antes de tomar decisiones teraputicas deben contar usted. Pida ayuda, es un buen mtodo de cuidarse Busque el lugar y el momento adecuado Describa lo que ests sintiendo Dse permiso para llorar y sentirte mal Dse permiso para mandar a hacer puetas a aquellos que le dicen que no llore, que no se sienta mal Fortaleza cognitiva Ver los cambios como un desafo, en lugar de una amenaza Comprometerse, en lugar de alienarse, con sus actividades en el trabajo y en casa Posea un locus de control ms interno, en lugar de externo (Usted tiene el control de su propia situacin). Posea un estilo explicativo optimista valorando los acontecimientos malos como relativamente externos (por ejemplo, No es debido a m), inestables (por ejemplo, no va a durar para siempre) y especficos (por ejemplo, todo lo que pasa no tiene por qu afectarme a m). Haga ejercicio fsico Se ha comprobado la disminucin de los niveles de ansiedad inmediatamente despus de completar ejercicios y continua durante al menos dos horaslos efectos pueden durar hasta 4-6 horas dependiendo de la intensidad y duracin del ejercicio. Las reducciones en la ansiedad estado y rasgo se asocian primariamente con actividades que implican ejercicios rtmicos continuos
292
Penedo y Dahn (2005), refieren de mltiples estudios que indican que la actividad fsica mejora el estado de nimo y reduce los sntomas de depresin y ansiedad. Parece ser que la actividad fsica consistente puede prevenir la aparicin de la depresin 7. TCNICAS COLECTIVAS DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRS DEBRIEFING El debriefing es una intervencin prevista como prevencin secundaria para exposicin a trauma ocupacional (Mitchell 1983; Mitchell y Everly 2001), sin embargo, actualmente es una de las tcnicas de tratamiento ms controvertidas, en el momento actual y su uso debera restringirse al personal interviniente que conforma un equipo estable. El fundamento terico en el que se basa es que la exposicin al estresor traumtico es suficiente para causar los sntomas que pueden escalar hasta una condicin patolgica. La intervencin precoz y prxima que implica catarsis (exposicin) es profilctica (Robles y Medina, 2008). Fases del debriefing: Fase de los hechos: Pedir a los miembros de la unidad que describan el suceso desde una perspectiva individual. Cul fue el papel especfico de cada miembro en el suceso? Fase de los pensamientos asociados: Qu fue lo primero que pensaron los miembros de la unidad en aquella situacin. Fase de reaccin: Qu fue lo peor de la situacin? Qu pens o sinti? Fase de sntomas: Describir los pensamientos, las probables respuestas emocionales y fisiolgicas en el teatro de operaciones. Fase de entrenamiento: Distribuir informacin sobre las reacciones de estrs y que se puede hacer ante ellas. Fase de arropamiento: Reafirmar los pensamientos positivos. Estar disponible y accesible. Normas del debriefing psicolgico para el personal militar (Robles y Medina, 2003) El debriefing psicolgico es una tcnica de grupo, estandarizada, de intervencin precoz, es una tcnica utilizada por el personal militar, formando un grupo predeterminado, que ha sido expuesto a un evento potencialmente
traumtico, tambin llamado incidente crtico. Uno de los objetivos importantes de esta intervencin es restablecer la cohesin del grupo, proporcionar apoyo en las operaciones de combate. El debriefing psicolgico es slo un componente del tratamiento de exposicin al incidente crtico y debe contemplarse como una parte de un programa comprensivo. El formato del proceso del debriefing psicolgico de acuerdo con el modelo propuesto por G. Mitchell, probablemente no sea el ms adecuado para el entorno militar; particularmente all donde la primera forma de procesamiento cognitivo la proporciona el mando. Eso que ha dado en llamarse el uso post misin del debriefing, esto es, el encuentro de grupos de soldados para discutir sobre sus experiencias, no es debriefing psicolgico y no debe ser considerado como tal. Los jefes, debe ser animados a usar sus habilidades como lderes, para discutir con sus subordinados las experiencias que han compartido. Cuando para llevar a cabo el debriefing psicolgico se echa mano de especialistas en salud mental, debe realizarse bajo consentimiento informado, ser voluntario y realizado en grupos. No se recomienda el uso del debriefing de forma rutinaria.
CONCLUSIONES PRIMERA: Podemos definir el estrs como el proceso que se inicia ante un conjunto de demandas ambientales que recibe el individuo, a las cuales debe dar una respuesta adecuada, poniendo en marcha sus recursos de afrontamiento. SEGUNDA: Cierto grado de estrs es positivo para lograr el nivel de activacin suficiente que permita optimizar el rendimiento. Cuando se sobrepasa ese nivel, provoca reacciones a nivel fsico (palpitaciones, tensin muscular), emocional (irritabilidad, nerviosismo) y cognitivo (miedo, inseguridad). TERCERA: El estrs se puede controlar mediante tcnicas individuales (relajacin, respiracin) o tcnicas grupales (debriefing). CUARTA: El Trastorno de Estrs Post Traumtico es una reaccin negativa al estrs al que se debe prestar especial atencin por tener graves consecuencias. QUINTA: La reaccin a estrs de combate no debe tratarse como una baja sanitaria; es una reaccin normal ante una situacin anormal.
293
GLOSARIO Apata: Impasibilidad del nimo. Dejadez, indolencia, falta de vigor o energa. Arousal: Estado de alerta o activacin. Aversivo: Es un estmulo que tiene la propiedad de ser desagradable para quien lo recibe. Catarsis: Eliminacin de recuerdos que perturban la conciencia o el equilibrio nervioso. Debriefing psicolgico: tcnica de control de estrs tras una accin, que se realiza en grupos. La lleva a cabo personal especializado y tiene como finalidad evitar la cronificacin de las reacciones de estrs agudas normales tras un evento traumtico Diafragma: En el cuerpo de los mamferos, membrana formada en su mayor parte por fibras musculares, que separa la cavidad torcica de la abdominal. Estresor: Cualquier evento o situacin que requiere una adaptacin del cambio de rutinas o comportamientos. Fisiologa: Ciencia que tiene por objeto el estudio de las funciones de los seres orgnicos. Locus de control: Es la percepcin de una persona sobre lo que controla el rumbo de su vida.. Patolgico: Que constituye una enfermedad o es sntoma de ella. Reaccin: Respuesta a un estmulo. Resiliencia: Este concepto fue introducido en el mbito psicolgico hacia los aos 70 por el psiquiatra infantil Michael Rutter, directamente inspirado en el concepto de la fsica. En la opinin conductista de Rutter, la resiliencia se reduca a una suerte de flexibilidad social adaptativa. Se refiere a la capacidad de los sujetos para sobreponerse a perodos de dolor emocional.
AUTOEVALUACIN 1. La teora transaccional del estrs, en la que el sujeto valora la situacin estimular en funcin de su capacidad de afrontamiento, se debe a: a. Walter Cannon b. Lazarus y Folkman c. Cohen 2. Cul de los siguientes principios para la recuperacin de la baja por estrs de combate/operacional NO es correcto? a. Brevedad b. Inmediatez c. Concretez 3. La tcnica denominada Debriefing. Seale la respuesta INCORRECTA: a. Es una tcnica grupal b. Su uso debera restringirse al personal interviniente que conforma un equipo estable c. Debe hacerse de forma rutinaria tras la exposicin a un trauma severo.
294
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA CITADA 1. Cannon, W.B. (1932). The Wisdom of the Body. New York: Norton. 2. Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. New York: Guilford. 3. Cohen, F. (1979). Personality, stress and the development of physical illness. En G.C. Stone, F Cohen and N.E. Adler (Eds.): Health Psychology, San Francisco: JosseyBass. 4. DSM-IV-TR. (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition - Text Revision. American Psychiatric Association. 5. FM 6-22.5. (2000) Combat Stress. Headquarters, Department of the Army. 6. FM 90-44/6-22.5. MCRP 6-11C. (2000). Combat Stress. U.S. Marine Corps. 7. Mitchell JT (1983). When disaster strikesthe critical incident stress debriefing process. J Emerg Med Serv 8(1):36-39. 8. Mitchell JT, Everly GS Jr (2001). Critical Incident Stress Debriefing: An Operations Manual for CISD, Defusing and Other Group Crisis Intervention Services, 3rd ed. Ellicott City, Md.: Chevron Publishing Corporation. 9. Penedo, F. J. & Dahn, J. R. (2005). Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity. Current Opinion in Psychiatry, 18(2), 189-193. 10. Robles J.I. y Medina J.L. (2008): Manual de salud mental en desastres. Ed. Sntesis. Madrid. 11. Selye, H. (1982). History and present status of the stress concept. In L. Goldberger and S. Breznitz, eds. Handbook of Stress: Theoretical and Clinical Aspects. New York: The Free Press. 12. Yerkes, R.M.; Dodson, J.D. (1908). The relation of sthrength of stimulus to rapidity of habit formation. Journal of Comparative and Neurological Psychology. Nm. 18, pg. 459-482. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Levy, A (2005). Liderazgo y ansiedad de combate. Military Review, Julio-Agosto 2005. Traduccin. Manual de Campo Estrs de Combate, de la USA Army y de los Marines. Traducido por el Tte. Psi. Luis de Sebastin Quetglas. Manual OTAN FM 8-9, sobre los aspectos mdicos de las operaciones defensivas NBQ. AMedP.-6(B). Aspectos psicolgicos de la guerra nuclear. Traducido y adaptado por el Cte. Psi. Jos I. Robles Snchez.
OBJETIVOS
UNIDAD DE APRENDIZAJE 31 URGENCIAS ODONTOLGICAS: INFECCIONES Y TRAUMATISMOS DENTALES
1. Conocer el concepto de urgencia odontolgica y su repercusin en el medio militar. 2. Conocer las principales patologas que provocan urgencias odontolgicas: la caries y la enfermedad periodontal. 3. Adquirir conocimientos bsicos en la traumatologa dentofacial.
COMPETENCIAS 1. Identificar las patologas orales ms comunes que son capaces de provocar urgencias odontolgicas. 2. Conocer las medidas preventivas aplicables a las principales patologas orales. 3. En caso de urgencias odontolgicas o traumatimos dentofaciales, conocer la correcta puesta en estado de evacuacin y en caso necesario realizar su traslado a un escaln asistencial superior. PALABRAS CLAVES Urgencias dentales Infecciones odontolgicas Caries Enfermedad Periodontal Traumatismos dentarios Prevencin bucodental
296
GENERALIDADES Una baja sanitaria, cualquiera que sea su motivo, normalmente provoca sobrecarga de trabajo al resto de la Unidad y conlleva adems el riesgo inherente al traslado en caso que se requiera su evacuacin, sobre todo cuando las condiciones del traslado no son ideales. Podemos decir que las bajas odontolgicas reducen la operatividad de una unidad y se pueden reducir en gran medida mediante la seleccin del personal desplegado y la aplicacin de medidas de prevencin especficas. En este caso el propsito de este mdulo es facilitar la informacin ms relevante sobre dos de los problemas que se dan con ms frecuencia en la prctica cotidiana y que suponen los mayores motivos de urgencias odontolgicas, las infecciones por causas dentarias y los traumatismos dentarios. Para poder comprender de forma adecuada la patologa que puede afectar a la cavidad oral, saber realizar una exploracin y conocer la importancia de dicha patologa, es conveniente realizar un repaso y tener una idea clara sobre la anatoma e histologa de los dientes y con ellos la de otros tejidos duros y blandos que componen el macizo facial. REPASO ANATMICO Los dientes son los rganos especficamente destinados a la masticacin de los alimentos, pero tambin forman parte importante en otras funciones como la deglucin, fonacin, respiracin y esttica. El ser humano consta de dos denticiones, la primera en la infancia consta de 20 rganos dentarios, la segunda que se desarrolla desde los 6 hasta los 25 aos de edad, consta de 32 rganos dentarios que le acompaarn el resto de su vida. Estos rganos estn especializados por lo que en cuadrante de la boca en denticin adulta encontramos una frmula dentaria de: 2 incisivos (para cortar), 1 canino (para desgarrar), 2 premolares (empiezan la masticacin grosera) y 3 molares (completan la trituracin). Cada rgano dentario est compuesta por diferentes capas. El Esmalte es el
tejido ms duro del cuerpo y recubre toda la corona dentaria. La dentina es un tejido similar al hueso aunque ms duro y es el principal componente de la corona y raz dentaria, destaca que tiene pequeos conductos con prolongaciones de clulas que le permiten tener sensibilidad. El cemento es un tejido duro que recubre la raz dentaria y que permite la unin a travs del ligamento periodontal con el hueso. En el interior de toda la dentina se encuentra la pulpa, que es un tejido blando ricamente vascularizado e inervado que constituye la porcin vital de todos y cada uno de los dientes. El diente se inserta en sus alveolos de los maxilares o mandbula a travs del ligamento periodontal, este ligamento constituye el sistema de sujecin del diente al alveolo y permite amortiguar las fuerzas generadas durante el proceso de masticacin. La enca es una mucosa especializada en la masticacin que impide la entrada de grmenes a la porcin sea de la sujecin del diente. La enca alrededor de los dientes debe tener un color rosado y una gran firmeza para mantenerse como cinturn de seguridad alrededor de los mismos. A partir de cierta distancia esta enca se hace ms delgada y rojiza y constituye el epitelio que va a recubrir el resto de la cavidad oral y que se contina con la faringe1. NOMENCLATURA DENTARIA Los dientes se identifican de forma rpida segn la nomenclatura aprobada por la Federacin Dental Internacional (FDI). Para ello se utilizan un cdigo de dos dgitos (XY). El primero (X) indica el cuadrante de la boca donde est el diente 1 Cuadrante superior derecho 2 Cuadrante superior izquierdo 3 Cuadrante inferior izquierdo 4 Cuadrante inferior derecho El segundo (Y) identifica el tipo de diente: 1 Incisivo central, 2 incisivo lateral, 3 canino, 4 primer premolar, 5 segundo premolar, 6 primer molar, 7 segundo molar, 8 tercer molar (muela del juicio o cordal).
297
Odontograma bsico de uso internacional
La tasa de asistencias dentales realizada por diferentes pases en diferentes teatro de operaciones alcanza un promedio de 186 asistencias por cada 1000 soldados y ao. Mombiedro Sandoval R. Llena Puy C. Emergencias de origen oral. Una revisin. Sanidad Militar. 2007; 63(2):128-134. Durante seis meses de trabajo del Role 2 Espaol en Afganistn, hubo 54 bajas de combate, 3312 consultas (personal ISAF y civil) de las cuales 565 (17%) fueron atenciones sanitarias odontolgicas. Navarro Suay, R, Bartolom Cela E, y cols. Capacidades y asistencia sanitaria realizada por el ROLE-2 espaol en la FSB de Herat (Afganistn) desde febrero a julio de 2007. Sanid. Mil. 2008, 64(2)98-104.
INFECCIONES ODONTOLGICAS La Organizacin Mundial de la Salud reconoce la caries como una de las enfermedades ms prevalentes en la especie humana. El dolor dental es una de sus consecuencias y constituye una consulta muy frecuente en la atencin primaria y los servicios de urgencia. Podemos decir que el 90% de las infecciones odontolgicas son causadas por la caries y por la enfermedad periodontal. La caries es una enfermedad que afecta a los tejidos duros del diente, la producen ciertas especies bacterianas que tras la fermentacin de los azcares propios de la ingesta producen cidos que reblandecen la superficie dentaria hasta invadirla en forma de cavidades. Una vez que la dentina traspasa el esmalte o el cemento radicular y llega a la dentina, su progreso se hace ms rpido y puede abrir un acceso franco de la infeccin a los tejidos blandos de la pulpa. La erradicacin de la enfermedad se debe insistir en que sea en las primeras fases, favoreciendo la higiene dentaria y el consumo moderado de dulces. Cuando ya se ha provocado debemos optar por la conservacin de los dientes gracias a los empastes, o la extraccin de la pulpa dental (endodoncia) y posterior reconstruccin del diente. Si es demasiado tarde se obliga a la extraccin del diente (exodoncia). La enfermedad periodontal afecta al tejido de sostn del diente, tanto enca, ligamento periodontal como hueso alveolar. Siempre tiene como inicio la gingivitis. La gingivitis es la inflamacin de la enca provocada por el acumulo de placa bacteriana. La enca adquiere un color rojo caracterstico, a su alrededor se deposita la placa bacteriana provocando que la enca se engrose, sea ms dbil y tienda a sangrar ante la masticacin o el cepillado. La gingivitis progresa en profundidad a los tejidos de sostn del diente denominndose periodontitis. La periodontitis origina la destruccin de los tejidos periodontales (alrededor del diente) llegando a ser la principal causa de prdida dentaria en la segunda mitad de la vida. Hay que evitar
URGENCIAS ODONTOLGICAS
La urgencia odontolgica: es la aparicin sbita de una condicin patolgica bucomaxilo-facial, que provoca una demanda espontnea de atencin, cuyo tratamiento debe ser inmediato, impostergable, oportuno y eficiente.
Aunque la mayora de las veces el tratamiento de las urgencias dentales debe ser realizado por el dentista, la mayora de las veces los individuos afectados por urgencia odontolgica acuden a centros de atencin primaria o servicios de urgencia. Este papel en principio es asumido por los primeros escalones de la formacin sanitaria, tanto en territorio nacional como en zona de operaciones. Todo profesional vinculado con estas formaciones sanitarias debe conocer el manejo e importancia de dos de los principales problemas causados en la boca: las infecciones orales y los traumatismos en las estructuras bucodentales. De este modo podr realizar un tratamiento inicial primario que permita trasladar el paciente hacia el dentista en las mejores condiciones. En todo caso, debe conocer las medidas adecuadas que se deben tomar para la evacuacin idnea de este tipo de bajas.
298
que la gingivitis progrese a periodontitis con las medidas de higiene oral rutinarias y las limpiezas bucales realizadas anualmente por el dentista. PLACA BACTERIANA La placa bacteriana es el principal agente etiolgico de las dos enfermedades anteriormente mencionadas, la caries y la enfermedad periodontal. Esta placa consiste en una lmina de residuos salivares, restos alimenticios y microorganismos que hacen de ella una sustancia pegajosa que se adhiere firmemente al diente. Se desprende y limpia fcilmente con el cepillado pero se vuelve a formar antes de 24 horas. Cuando se calcifica es imposible retirarla y adquiere una consistencia dura denominada sarro o clculo dentario. PREVENCIN Se puede prevenir ambas enfermedades, la caries y la enfermedad periodontal, mediante la limpieza rutinaria de la boca con el cepillado tres veces al da durante tres minutos. De este modo eliminamos la placa bacteriana acumulada en las distintas superficies dentarias. El cepillado debe ser minucioso y abarcar todas las superficies duras del diente y el borde de la enca (si sangra hay que seguir insistiendo). Entre los dientes, en la zona interproximal, la limpieza con el cepillo es ms difcil por lo que existen cepillos interproximales o seda dental que permiten acceder a esta difcil zona. Siempre es beneficioso que al terminar la limpieza con el cepillo se utilice un enjuague o colutorio dental, los colutorios sirven para disminuir el nmero de bacterias con lo que se evita el mal olor del aliento o halitosis2.
TRATAMIENTO Cuando una caries llega a la pulpa se origina la pulpitis, si dicha pulpitis no se trata avanza hasta nivel seo y se puede diseminar en esta zona provocando dolor e inflamacin. Se denomina periodontitis apical. Si evoluciona puede ocasionar quistes o granulomas, limitados al interior. Si la infeccin se mantiene puede provocar fstulas o salidas de pus hacia el interior de la boca o incluso la piel. Resulta ms alarmante cuando la infeccin se propaga a travs de los tejidos blandos en lo que se denomina celulitis. El tratamiento debe estar acorde al estadio de la enfermedad. En principio se debe buscar el diente que causa la infeccin y tratarlo y para evitar la diseminacin de la infeccin con antibiticos y antiinflamatorios. En resumen, para el manejo de una infeccin odontolgica debemos conocer los cuatro tipos de tratamiento3: Tratamiento dental. Bsqueda de la causa y el tratamiento del diente mediante obturacin, endodoncia, o en caso necesario extraccin. Tratamiento sistmico de soporte: manejo del dolor y la inflamacin, hay que controlar la temperatura del paciente y mejorar la salud del paciente mediante el reposo, fluidoterapia y nutricin adecuada, control del dolor, control de la fiebre y de otros sntomas sistmicos Tratamiento antimicrobiano: que tiene como objetivo evitar la extensin de la infeccin, reducir la poblacin bacteriana en el foco infeccioso y prevenir la diseminacin por va sangunea. Debe durar de 4 a 5 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas. Tratamiento quirrgico mediante incisin y drenaje. En caso de sintomatologa evidente de infeccin e indicacin por el facultativo del drenaje de la coleccin purulenta. En el rango de edad de los 18 a 25 aos es particularmente frecuente que las infecciones sean producidas por la erupcin de la muela del juicio o pericoronaritis, que produce dolor irradiado a odo, trismo e hinchazn del ngulo mandibular4. Diferentes escenarios de atencin odontolgica en los despliegues militares.
Campaa de Odontologa Preventiva. Programa Cervantes
Enseanza de hbitos de salud oral. La higiene oral es uno de los principales medios para evitar la progresin de la caries y la enfermedad periodontal
299
TRAUMATOLOGA DENTARIA Los traumas dentarios son la segunda causa de atencin odontolgica en nios y adolescentes. Se producen por cadas, colisiones, peleas, actividades deportivas y en la edad adulta generalmente por accidentes de trfico. En el ambiente militar podemos encontrar paralelismo con las frecuentes lesiones ocasionadas dentro de los vehculos de transporte de tropas (blindados, helicpteros o aviones de transporte) donde el hacinamiento y la movilidad del medio provocan una mayor exposicin a este tipo de riesgos.
NORMAS GENERALES La actuacin ante un accidente grave donde se ha producido este u otro tipo de heridas es aplicar el protocolo PAS. Proteger-Avisar-Socorrer5. Nunca lo olvide!! P-A-S (PROTEGER-AVISAR-SOCORRER)
Debemos saber que hay casos de urgencias odontolgicas que requieren su remisin inmediata a un escaln asistencial superior. Esto se debe realizar siempre que exista: Progresin rpida de la celulitis Disnea (dificultad para respirar) Disfagia (dificultad para deglutir) Extensin de la infeccin a espacios anatmicos profundos Fibre superior a 38 Trismo (imposibilidad de apertura bucal). Poca colaboracin del paciente. Fracaso del tratamiento inicial. Inmunodepresin.
Los traumatismos en la cara normalmente van asociados a otro tipo de lesiones. La inflamacin y hematomas de la cara pueden indicar lesiones del hueso. Debemos considerar los aspectos generales de salud, prdida de conciencia, dificultad respiratoria, as como aspectos relativos a enfermedades generales, hemostasia, alergias Con mucha frecuencia los impactos en la mandbula repercuten al resto de cabeza y cuello, por ello es prioritario que en los casos graves se realice una correcta inmovilizacin cervical antes de la manipulacin de este tipo de pacientes. Las fracturas aisladas de mandbula suelen ser bilaterales y se caracterizan por presentar limitacin en el movimiento mandibular o la desviacin de dientes
300
o del mentn. Este tipo de enfermos deben tener una inmovilizacin de la zona mandibular aunque sin alterar la funcin respiratoria6.
Luxacin: el diente se ha desplazado de su sitio. Si el desplazamiento ha sido hacia dentro (intrusin), hay que dejarlo erupcionar a su posicin normal. Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) este tipo de lesiones se clasifica en Intrusivas, laterales y extrusivas. Hay que recolocarlo y fijarlo. Avulsin: Es cuando el diente sale de su alveolo. Es importante que en este caso se acte con rapidez. La actuacin que se debe intentar es su reimplantacin o recolocacin en su zona original. Se debe sujetar por la corona, lavar con agua fra la raz y recolocar con cuidado en su alveolo. En caso de no poderse recolocar, se puede transportar sumergido en suero o leche hasta que se acceda a una consulta. El tiempo ideal es que sea antes de 60. Las lesiones que afectan al diente y al ligamento periodontal normalmente estn combinadas, y a stas se puede aadir las lesiones que se han podido producir al hueso de soporte o en la enca o mucosa oral. Cada una de ellas se debe tratar por separado segn lo anteriormente expuesto. PREVENCIN
La presencia de grupos de dientes anormalmente desplazados es un sntoma de la fractura de mandbula que por lo general suele ser bilateral
El vendaje de Barton, sirve para inmovilizar la inestabilidad de una fractura mandibular
NORMAS PARTICULARES Una vez evaluados y controlados los aspectos generales, hay que conocer las posibles repercusiones a nivel dentario7. Los traumatismos pueden afectar a los tejidos duros del diente o al ligamento periodontal. Cuando afecta al diente, se clasifican en funcin de los efectos que han producido, as pueden ser: Fisuras de esmalte. Son grietas en el esmalte, no necesitan tratamiento. Fractura de esmalte. Si el fragmento roto es pequeo se alisan los bordes. Fractura de esmalte y dentina. En caso de que se afecte la pulpa se considera una fractura coronaria complicada. En todo caso conviene la proteccin pulpar para aislarla de la masticacin y del frio o calor. Los fragmentos es conveniente conservarlos para su posible utilizacin. Fractura con afectacin a la raz. Hay que fijar los dientes implicados para consolidar la fractura. La lesin periodontal provocadas por traumatismos pueden ser: Concusin: cuando el diente ha recibido un golpe leve y est sensible. No necesita tratamiento, slo reposo. Subluxacin: el diente afectado se mueve ligeramente. Tambin requiere slo reposo. Se puede prevenir o reducir el impacto de los traumatismos sobre la zona oral mediante la utilizacin de protectores bucales. Suelen ser de silicona o caucho y permiten amortiguar las fuerzas que se transmiten en la cara. Son de uso frecuente en deportes de alto riesgo (artes marciales, deportes de contacto, boxeo...). En el ambiente militar obtenemos una relativa prevencin de los traumatismos en la zona facial con el uso correcto de los sistemas de proteccin de cabeza o cuello (casco y chaleco).
Los protectores bucales son elementos de resina elstica que permiten amortiguar los golpes recibidos en la boca.
301
GLOSARIO Avulsin: Consiste en la luxacin extrusiva completa, es decir, que el diente sale completamente de su alveolo. Caries: Enfermedad que afecta destruyendo los tejidos duros del diente. Disfagia: Es la dificultad para deglutir. Puede ser como consecuencia de una inflamacin del paladar blando, en la orofaringe o de la porcin posterior del dorso de la lengua. Disnea: Es la dificultad para respirar. En casos muy graves de infecciones odontolgicas se produce cuando la inflamacin llega a cerrar la va area superior. Enfermedad periodontal: Enfermedad que afecta a los tejidos de soporte del diente. Gingivitis. Es la inflamacin de la enca provocada por el acumulo de placa bacteriana. Luxacin: La luxacin consiste es una dislocacin de un hueso, pero en el caso dentario sucede cuando el diente cambia su posicin de forma brusca ante un traumatismo. Los dientes que se han luxado (de forma lateral, intrusiva o extrusiva) se caracterizan fundamentalmente por la movilidad que presentan y el dolor o sensibilidad al contacto. Trismo: Es la dificultad para realizar la apertura de la boca. Se suele producir cuando la inflamacin afecta a los msculos de la masticacin llegando a impedir su normal funcionamiento.
Existen mscaras faciales que unidas al casco, permiten la proteccin integral de toda la cabeza del combatiente.
302
AUTOEVALUACIN 1. Se considera que se debe evacuar a un enfermo por infeccin odontolgica ante la existencia de: a. Un progreso rpido de la celulitis. b. Disnea. c. Disfagia. d. Todas ellas. 2. Cmo se clasifican segn la OMS las luxaciones dentarias. a. Intrusivas. b. Extrusivas. c. Laterales. d. Todas ellas. 3. Cundo se considera que una fractura dentaria es complicada. a. Cuando afecta a varios dientes. b. Cuando sangra mucho. c. Cuando afecta a la pulpa dentaria. d. Cuando afecta a la raz dentaria. 4. Si hay un diente problema identificado como el 38 nos referimos a: a. Muela del juicio inferior izquierda. b. Tercer molar superior izquierdo. c. Primer molar superior derecho. d. Segundo molar inferior derecho.
BIBLIOGRAFA
1. Bascones, A. Tratado de odontologa. Vol. 4. 1998. 3809-3817. 2. Rioboo, Odontologa Preventiva Y Odontologa Comunitaria. Ed. Avances. Tomo I y II. 2002. 3. Donado M. Ciruga bucal. Patologa y Tcnica. 479-540.ISBN 84-404-6279-4. 4. lvarez X y cols: Norma General Tcnica n. 64 sobre urgencia odontolgica. Dpto. Salud Bucal. Gobierno de Chile. 2003. 5. Ministerio de Defensa. Asistencia Inicial a la Baja de Combate. NIPO: 076-09-216-1. 6. Picn Molina y cols. Protocolos Clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial. Glaxo-SmithKline. ISBN84-690-0011-X Cap. 10 Traumatismos alveolodentarios. 159-172. 7. Andreasen JO y cols: Texto y Atlas a color de lesiones traumticas a las estructuras dentales. Ed. Amolca. 4.Ed. 2010. Cap. 8 Glendor y cols: Clasificacin Epidemiologa y Etiologa. 217-254.
Las imgenes aportadas en el captulo son propias del autor o se han obtenido por acceso libre de imgenes de internet.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Morillo, JM. Tcnicas de ayuda odontolgica y estomatolgica. McGraw-Hill. 2005. ISBN-84-481-9917-0. www.mhe.es/cf/sanidad. 2. Morillo, JM. Enfermera Odontolgica. Formacin Alcal. 2006. ISBN 84-85539-67-2.
OBJETIVO 1. Conocer las diversas tcnicas sobre prevencin de riesgos laborales, especialmente las relacionadas con los riesgos a los que est sometido el personal sanitario. COMPETENCIAS 1. Conocer la tcnica apropiada para prevenir los riesgos derivados de la actividad sanitaria y de protegerse frente a los riesgos potenciales, especialmente los biolgicos. PALABRAS CLAVE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 32 PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES PARA SANITARIOS
Prevencin de Riesgos Laborales Riesgo Factor de riesgo Evaluacin de riesgos Agente biolgico Enfermedad infecciosa Prevencin de riesgos biolgicos
304
INTRODUCCIN Un elevado nivel de seguridad y salud en el trabajo es un signo de calidad y fiabilidad, de modo que la integracin de la seguridad y la salud laborales en el programa de produccin de las empresas e instituciones es prueba de que existen una direccin y una estructura eficaces. En nuestra poca, las naciones no abordan los problemas del mundo del trabajo de forma unilateral. Es necesario contar con otros pases y organizaciones internacionales. As actividades, acuerdos y tratados contribuyen al progreso en todos los rdenes. Citaremos como ejemplo organizaciones que son comn referencia en estos temas: Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), agencia tripartita de la ONU, que convoca a gobiernos, empleadores y trabajadores de sus estados miembros con el fin de emprender acciones conjuntas destinadas a promover el trabajo decente en el mundo. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Agencia Europea de Seguridad y Salud en el Trabajo, con sede en Bilbao (Espaa), fue creada por la Unin Europea en 1996 para servir a las necesidades de informacin de los ciudadanos europeos interesados en la materia. Su misin consiste en lograr unos lugares de trabajo ms seguros, saludables y productivos en Europa. Para ello, cuentan con personal especializado en seguridad y salud en el trabajo (SST) y, asimismo, con especialistas en los mbitos de la comunicacin y la administracin. La Agencia es una organizacin tripartita, lo que significa que coopera con los gobiernos, los empresarios y los representantes de los trabajadores. Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo, una de las primeras organizaciones de la Unin Europea a la que se le encomend su contribucin a la planificacin y diseo de mejores condiciones de vida y trabajo en Europa. La prevencin de los accidentes y enfermedades profesionales nos enfrenta a mltiples cuestiones de orden social, econmico, tcnico, etc. Es por ello indispensable aprovechar las experiencias y la formacin de todos los intervinientes para optimizar los resultados que tienen como objetivo final, en suma, al hombre en su concepcin ms integral. La mejora continua de las condiciones de trabajo es una realidad en nuestras sociedades. Una realidad incorporada a nuestro concepto de civilizacin. En cuando al ambiente, todo el medio en el que habitamos es agredido por el hombre desde sus inicios por el continuo avance tecnolgico. Esta interaccin/
agresin se hace mucho ms evidente desde la industrializacin. Disfrutamos de viviendas muy tecnificadas, vehculos para nuestros desplazamientos, comunicaciones eficientes que, no debemos olvidar, suponen un dbito tanto al hombre, en forma de accidentes y enfermedades (desde el uso de la herramienta de piedra a la conquista del espacio), como a la naturaleza, con el impacto ambiental correspondiente. Estos efectos negativos sobre el hombre y su hbitat son los que debemos intentar eliminar o hacer lo menos dainos posible. Para proteger a las personas que trabajan contra los riesgos que para su salud se derivan del trabajo, as como para mejorar las condiciones del medio ambiente del mismo ambiente entendido como todo lo que rodea a un individuo surgen las diversas tcnicas preventivas. Tan necesitado de ellas est el minero, que puede ser vctima de la explosin de gris o de una silicosis, como el obrero de la construccin que cae del andamio, o la persona que est frente a pantallas de visualizacin de datos durante horas y horas de su jornada laboral. Estas tcnicas se aplican en Espaa desde las disciplinas que legalmente tienen su marco referencial en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales: Seguridad en el Trabajo, Higiene Industrial, Ergonoma y Psicosociologa Aplicada y la Vigilancia de la Salud (Medicina y Enfermera del Trabajo), que son utilizadas en esta labor eminentemente preventivas por ingenieros, mdicos, enfermeros, psiclogos, ergnomos, qumicos y muchos otros profesionales. ACTUAL LEGISLACIN Hoy el marco de referencia es la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (Ley 31/1995). Esta Ley se fundamenta: En el mandato constitucional, Art. 40.2, que encomienda a los poderes pblicos velar por la seguridad e higiene en el trabajo. En la armonizacin de criterios con la CEE, vase Acta nica Europea Art. 118, A, Progreso de las condiciones de seguridad y salud de los trabajadores y la Directiva 89-1391/CEE que contiene el marco jurdico general en que opera la poltica de prevencin Comunitaria. En la ratificacin por Espaa del Convenio 155 de la OIT sobre Seguridad y Salud de los trabajadores. La Norma es de aplicacin en todo el mbito de las Administraciones Pblicas, al amparo del Art. 149.1.18. de la Constitucin Espaola. Caracterstica de universalidad que se contempla en la misma Ley como innovadora.
305
Esta Ley se articula en base a los principios de eficacia, coordinacin y participacin, con el propsito de fomentar una cultura preventiva mediante la promocin de la mejora de la educacin, involucrando, por tanto, a toda la sociedad en su conjunto. Invoca la planificacin de la prevencin desde el inicio del proyecto empresarial; evaluacin inicial de riesgos; el control de medidas adoptadas y la formacin e informacin de los trabajadores. Se articulan Derechos y Obligaciones de trabajadores y empresarios, destacando los derechos de consulta y participacin de los primeros y dando importancia como rgano de encuentro entre empresa y trabajadores al Comit de Seguridad y Salud y la obligacin de estructurar la accin preventiva a travs de los Servicios de Prevencin. EL PLAN DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES El Plan de prevencin de riesgos laborales es la herramienta a travs de la cual se integra la actividad preventiva de la empresa/organizacin en su sistema general de gestin y se establece su poltica de prevencin de riesgos laborales. Debe ser aprobado por la direccin y asumido por toda su estructura organizativa, en particular por todos sus niveles jerrquicos, y conocido por todos sus trabajadores. Los instrumentos esenciales para la gestin y aplicacin del Plan de Prevencin de Riesgos Laborales son la evaluacin de riesgos y la planificacin de la actividad preventiva. EVALUACIN DE LOS RIESGOS Definicin: Proceso dirigido a estimar la magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obteniendo la informacin necesaria para que el empresario o responsable de la organizacin est en condiciones de tomar una decisin apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas y, en tal caso, sobre el tipo de medidas que deben adoptarse. Existen riesgos asociados con cualquier actividad, pero no se pueden evaluar hasta no haberlos identificado. La identificacin, el anlisis y la evaluacin de riesgos permite definir objetivos y priorizar las acciones en materia de control de peligros dentro del medio ambiente de trabajo. La evaluacin de los riesgos se realizar mediante la intervencin de personal competente y cuando de ella resulte necesaria la adopcin de medidas
preventivas, debern ponerse claramente de manifiesto las situaciones en que sea necesario: a. Eliminar o reducir el riesgo, mediante medidas de prevencin en el origen, organizativas, de proteccin colectiva, de proteccin individual, o de formacin e informacin a los trabajadores. b. Controlar peridicamente las condiciones, la organizacin y los mtodos de trabajo y el estado de salud de los trabajadores. La evaluacin inicial de los riesgos que no hayan podido evitarse deber extenderse a cada uno de los puestos de trabajo de la empresa en que concurran dichos riesgos. Para conseguirlo se contar con las condiciones de trabajo existentes o previstas, la posibilidad de que el trabajador que lo ocupe o vaya a ocuparlo sea especialmente sensible, por sus caractersticas personales o estado biolgico conocido, a alguna de dichas condiciones. A partir de dicha evaluacin inicial, debern volver a evaluarse los puestos de trabajo que puedan verse afectados por: a. La eleccin de equipos de trabajo, sustancias o preparados qumicos, la introduccin de nuevas tecnologas o la modificacin en el acondicionamiento de los lugares de trabajo. b. El cambio en las condiciones de trabajo. c. La incorporacin de un trabajador cuyas caractersticas personales o estado biolgico conocido lo hagan especialmente sensible a las condiciones del puesto. Tomando como base la informacin obtenida sobre la organizacin, caractersticas y complejidad del trabajo, sobre las materias primas y los equipos de trabajo existentes en la empresa y sobre el estado de salud de los trabajadores, se proceder a la determinacin de los elementos peligrosos y a la identificacin de los trabajadores expuestos a los mismos, valorando a continuacin el riesgo existente en funcin de criterios objetivos de valoracin, segn los conocimientos tcnicos existentes, o consensuados con los trabajadores, de manera que se pueda llegar a una conclusin sobre la necesidad de evitar o de controlar y reducir el riesgo. La evaluacin inicial a que se refiere el deber revisarse cuando as lo establezca una disposicin especfica y siempre de aquellos puestos de trabajo afectados cuando se hayan detectado daos a la salud de las personas o se haya apreciado a travs de los controles peridicos, incluidos los relativos a la
306
vigilancia de la salud, que las actividades de prevencin pueden ser inadecuadas o insuficientes.
EVALUACIN DEL NIVEL DE PELIGROSIDAD Capacidad de provocar enfermedad Peligrosidad para los trabajadores/sanitarios Capacidad de contagio Existencia de tratamiento
dad derivados de la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo, as como la prevencin de dichos riesgos. De este Real Decreto sealamos distintas definiciones que nos ayudarn a la comprensin del tema, una clasificacin en funcin del riesgo de infeccin de los distintos agentes biolgicos y una serie de medidas que se encaminan a reducir los mismos. DEFINICIONES
PLANIFICACIN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA Cuando el resultado de la evaluacin pusiera de manifiesto situaciones de riesgo, se planificar la actividad preventiva que proceda con objeto de eliminar o controlar y reducir dichos riesgos, conforme a un orden de prioridades en funcin de su magnitud y nmero de personas expuestos a los mismos. MAGNITUD DEL RIESGO PROBABILIDAD DE QUE SE CONCRETE NMERO DE PERSONAS EXPUESTOS El Plan incluye los medios humanos y materiales necesarios, as como la asignacin de los recursos econmicos precisos para la consecucin de los objetivos propuestos. Tambin se integran en la planificacin de la actividad preventiva las medidas de emergencia, la vigilancia de la salud, as como la informacin y la formacin de los trabajadores en materia preventiva y la coordinacin de todos estos aspectos. LOS SANITARIOS Y LA EXPOSICIN A LOS RIESGOS BIOLGICOS Entre el personal sanitario es muy frecuente la exposicin a agentes biolgicos. Las acciones preventivas irn encaminadas a impedir que estos agentes lleguen al personal sanitario minimizando siempre el riesgo. Para nosotros, dentro de las patologas que como sanitarios nos pueden afectar, podemos sealar las Hepatitis B y C, el SIDA y la tuberculosis, entre otras. Por ello, despus de un repaso a los conceptos generales sobre enfermedades infecciosas, sealaremos algunas tcnicas preventivas con el fin de evitar en lo posible su contagio. El Real Decreto 664/1997 es la referencia que regula la proteccin de las personas en Espaa contra los riesgos que se derivan para su salud y su seguri-
a. Agentes biolgicos: microorganismos, con inclusin de los genticamente modificados, cultivos celulares y endoparsitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infeccin, alergia o toxicidad. b. Microorganismo: toda entidad microbiolgica, celular o no, capaz de reproducirse o de transferir material gentico. c. Cultivo celular: el resultado del crecimiento in vitro de clulas obtenidas de organismos multicelulares. AGENTE BIOLGICO Microorganismo capaz de producir alteraciones en la salud
CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BIOLGICOS Agente biolgico del grupo 1: aqul que resulta poco probable que cause una enfermedad en el hombre. Agente biolgico del grupo 2: aqul que puede causar una enfermedad en el hombre y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz. Agente biolgico del grupo 3: aqul que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz. Agente biolgico del grupo 4: aqul que causando una enfermedad grave en el hombre supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente una profilaxis o un tratamiento eficaz.
307
REDUCCIN DE LOS RIESGOS Siempre que sea posible se eliminar el riesgo (la exposicin). Cuando ello no resulte factible por motivos tcnicos, habida cuenta de la actividad desarrollada, se reducir el riesgo de exposicin al nivel ms bajo posible para garantizar adecuadamente la seguridad y la salud de los trabajadores afectados, en particular por medio de las siguientes medidas: a. Establecimiento de procedimientos de trabajo adecuados y utilizacin de medidas tcnicas apropiadas para evitar o minimizar la liberacin de agentes biolgicos en el lugar de trabajo. b. Reduccin, al mnimo posible, del nmero de personas que estn o puedan estar expuestos. c. Adopcin de medidas seguras para la recepcin, manipulacin y transporte de los agentes biolgicos dentro del lugar de trabajo. d. Adopcin de medidas de proteccin colectiva o, en su defecto, de proteccin individual, cuando la exposicin no pueda evitarse por otros medios. e. Utilizacin de medios seguros para la recogida, almacenamiento y evacuacin de residuos por los trabajadores, incluido el uso de recipientes seguros e identificables, previo tratamiento adecuado si fuese necesario. f. Utilizacin de medidas de higiene que eviten o dificulten la dispersin del agente biolgico fuera del lugar de trabajo. g. Utilizacin de una seal de peligro biolgico, as como de otras seales de advertencia pertinentes. h. Establecimiento de planes para hacer frente a accidentes de los que puedan derivarse exposiciones a agentes biolgicos. i. Verificacin, cuando sea necesaria y tcnicamente posible, de la presencia de los agentes biolgicos utilizados en el trabajo fuera del confinamiento fsico primario.
Riesgos en el trabajo El militar es responsable y tiene que ser capaz de velar por su propia salud y seguridad frente a los riesgos existentes... ...y usar los medios suficientes para garantizar la eliminacin o disminucin de los riesgos laborales. Determinadas actividades laborales implican exposicin potencial a riesgos por lo que hay que poseer una formacin especfica para conseguir trabajar de la forma ms segura posible, a la vez que adquirimos la competencia que persigue la accin formativa.
QU ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA? Una enfermedad infecciosa es la manifestacin clnica que presentamos a consecuencia de una infeccin que ha sido provocada por un microorganismo. Estos microorganismos son conocidos tambin con el nombre de microbios y es as por su diminuto tamao. Slo los hemos podido distinguir con la aparicin de los microscopios. Son organismos dotados de individualidad que presentan, a diferencia de las plantas y los animales, una organizacin biolgica muy sencilla, siendo en su mayora unicelulares. Dentro de los microorganismos se encuentran organismos unicelulares como las bacterias y como los protozoos, una parte de las algas y los hongos, e incluso los organismos de tamao ultramicroscpico, como los virus o los priones. Tipos de agentes biolgicos Virus Bacterias Hongos Protozoos Otros Virus Virus Los virus son formas de vida muy simples ya que slo estn compuestas por un cido nucleico, (ARN ADN), y que siempre precisan para su reproduccin y desarrollo a clulas de otros organismos (humanos, animales, plantas). Citaremos alguna enfermedades causadas por virus: Gripe, la Gripe A que nos afecta recientemente, Hepatitis A, B, C, D, E, Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Mononucleosis infecciosa, Herpes Zoster, Varicela, Fiebre amarilla, bola, Rabia, Sarampin, Varicela, etc. Bacterias Las bacterias son microorganismos unicelulares, pero de clulas que no tienen ncleo ni rganos internos (s disponen un nucleoide, una estructura elemental que contiene una molcula circular de ADN). Tienen una morfologa muy diversa y una pared celular que en ocasiones les permite el desplazamiento.
308
Las bacterias ocasionan muchas enfermedades y, por tanto, muertes. As, se siguen produciendo casos de Ttanos, fiebre tifoidea, difteria, sfilis, clera, tuberculosis, salmonelosis, carbunco, paludismo, etc. Los hongos Son plantas sin clorofila, de tamao muy variado y reproduccin preferentemente asexual, por esporas. Es parsita o vive sobre materias orgnicas en descomposicin. Las enfermedades que causan los hongos se denominan micosis. Las micosis varan considerablemente en sus manifestaciones. Los hongos rara vez causan infecciones agudas como las producidas por muchos virus y bacterias. En el hombre, la mayora no suelen ser contagiosas y aparecen despus de contacto con el agente que se halla en un reservorio ambiental (piletas de duchas, suelos,..) o por proliferacin de la flora del propio paciente. Son ejemplos de enfermedades causadas por hongos las candidiasis, la tia, el pie de atleta, etc.
Enfermedad infecciosa Transmisible - No transmisible
VAS DE TRANSMISIN Los agentes infecciosos pueden llegar al husped a travs del aire, por va digestiva (orofecal o hidroalimentaria), por inoculacin (como consecuencia de pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, la picadura de un insectos), contacto fsico directo o a travs de los fmites (objetos, ropas, muebles, materiales), por contacto sexual, o la transmisin vertical de madre al feto por va placentaria. En el aire se diseminan agentes biolgicos patgenos por medio de las gotitas de saliva (al hablar, toser, estornudar), el polvo y la tierra. - Otra fuente importante son los humificadores y los sistemas de agua/duchas y torres de refrigeracin pueden propagar la legionella. La va orofecal o hidroalimentaria incluye las heces fecales, orina, los alimentos (leche, verdura, fruta, entre otros), el agua contaminada (aguas negras o mal depuradas) y las manos infectadas y las deyecciones del enfermo o portador contaminan el agua y los alimentos. En los medios de transporte y locales pblicos nos encontramos frecuentemente la coincidencia de distintas vas de transmisin a la vez (metro, autobs, bares, aulas, etc.).
AGENTE BIOLGICO EN UNA CONCENTRACIN SUFICIENTE
Las enfermedades infecciosas se dividen en transmisibles y no transmisibles. Las enfermedades infecciosas transmisibles se pueden propagar directamente desde el individuo infectado desde su piel o mucosas, a travs del aire espirado o mediante la contaminacin del agua, alimentos u objetos. En las enfermedades infecciosas no transmisibles el microorganismo no se contagia de un individuo a otro, sino que requiere unas circunstancias especiales, sean medioambientales, accidentales, etc., para su transmisin. En estos casos, las personas infectadas no transmiten la enfermedad. Pues bien, hemos de introducir un nuevo concepto: Qu es un reservorio? Estos seres, los microorganismos patgenos, es decir, capaces de hacernos enfermar, necesitan, segn sus caractersticas individuales, determinado ambiente para desarrollarse, concretamente un husped del que nutrirse. Es el llamado reservorio. En ocasiones ser un ser humano, otras un animal. Otra figura importante es el llamado portador. Un portador puede ser un ser humano, animal, insecto que ha sido infectado, pero no padece la enfermedad. Esta disposicin puede facilitar la transmisin a otros individuos del agente patgeno y la posibilidad de enfermar.
VA DE TRANSMISIN HUSPED SUSCEPTIBLE
De las vas expuestas anteriormente, en el personal sanitario se observan: Inoculacin accidental: pinchazos, cortes Derrames y salpicaduras: de heridas, incisiones, transporte de muestras Aerosoles: nieblas, vapores Otros.
LA ENFERMEDAD INFECCIOSA Y SUS FASES La enfermedad infecto-contagiosa comienza cuando un agente biolgico invade al husped humano. Las reacciones patolgicas que le sigue se pueden dividir en cinco fases.
309
Perodo de incubacin: Desde el comienzo de la invasin/proliferacin de agentes patgenos hasta la aparicin de los primeros sntomas. El agente infeccioso est ya en el organismo del husped, pero an no le ocasiona signos ni sntomas de enfermedad. Estos perodos varan segn sea la enfermedad/patgeno que adquiera el husped. Por ejemplo, el resfriado comn puede poseer un perodo de incubacin de aproximadamente veinticuatro horas, mientras que la gonorrea tiene un perodo de tres a cinco das. Los prdromos: En este periodo el organismo comienza a reaccionar frente a la que abarca cuando el cuerpo comienza a reaccionar al patgeno. Este perodo es caractersticamente corto e incluye sntomas, tales como dolor de cabeza, fiebre, secreciones nasales, indisposicin/malestar, irritabilidad y molestias. Una definicin de prdromo es: Signo, sntoma o estado de malestar que precede a la aparicin de una enfermedad. Atencin, durante este perodo, la enfermedad puede ser contagiosa. Perodo clnico: Aparecen los sntomas, signos y manifestaciones propias de cada enfermedad. La reaccin del organismo ante el agente infeccioso en evidente y caracterstica. Perodo de convalecencia: La sintomatologa va disminuyendo hasta su desaparicin. Se van eliminando los agentes patgenos y se van restaurando los daos sufridos. Perodo de recuperacin: El paciente se recupera y la enfermedad desaparece, pero dependiendo del tipo de contagio, todava puede infectar a otros individuos.
Foco de infeccin en personal sanitario Portadores sanos Personas enfermas Muestras biolgicas Fmites
dar y de las recomendaciones especficas por reas o unidades; es fundamental la elaboracin y adecuada difusin de protocolos preventivos y la actuacin ante situaciones especificas. ESTRATEGIAS GENERALES DE PREVENCIN Debemos tener en cuenta que el mayor nmero de accidentes laborales con material biolgico se producen en el colectivo de Enfermera (Enfermeros, auxiliares, tcnicos, sanitarios, celadores, etc.) y ms concretamente en las reas quirrgicas y mdicas, seguido de los laboratorios y servicios de extracciones. El 89% de las exposiciones accidentales son inoculaciones percutneas de las cuales el 87% son pinchazos. El pinchazo es el accidente ms frecuente, quizs debido a la costumbre de volver a poner en el estuche protector las agujas una vez usadas o por no disponer de un sistema de eliminacin de residuos adecuado con el suficiente nmero de contenedores rgidos; por este motivo, sera conveniente implantar en todos los centros sanitarios la utilizacin de material punzante que se autoprotege una vez utilizado. Las actividades con mayor riesgo de accidente son la administracin de medicacin IM/IV, la recogida de material usado, la manipulacin de sangre, reencapsular, suturar, las agujas abandonadas y la recogida de basura. Hay que tener en cuenta que la mayora de los accidentes de este tipo no se notifican a los Servicios de Prevencin o de Medicina Preventiva, por lo que los datos podran ser an ms alarmantes. Las estrategias generales de prevencin se basan en el establecimiento de una serie de barreras: BARRERAS FSICAS: Guantes, mascarillas, gafas, batas y cualquier otro Equipo de Proteccin Individual. BARRERAS QUMICAS: Desinfectantes como hipoclorito sdico, formaeldehido, glutaraldehido, N-duopropenida, povidona yodada, gluconato de ciorhexidina, etc., as como biocidas en la limpieza de conductos de aire. BARRERAS BIOLGICAS: Vacunas, inmunoglobulinas y quimioprofilaxis. PRECAUCIONES UNIVERSALES Se basan en que el riesgo de transmisin de un agente biolgico en el medio sanitario es debido a la inoculacin accidental con sangre de la persona infec-
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS Otro aspecto importante es inculcar a todos los sanitarios militares la necesidad de notificar al responsable inmediato, todos y cada uno de los accidentes que se produzcan (cortes, derrames, salpicaduras, pinchazos). Otro pilar fundamental donde se asienta la consecucin de unos adecuados niveles de seguridad y salud en lo que a la exposicin a agentes biolgicos se refiere, lo constituye el cumplimiento de las Precauciones Universales o estn-
310
tada. Como resulta imposible identificar a todas las personas se recomienda considerar a todos los pacientes como potencialmente infecciosos. Adems, el riesgo de infeccin va a ser proporcional a la prevalencia de la enfermedad en la poblacin asistida y a la probabilidad de produccin de accidentes durante la realizacin de los procedimientos. PRECAUCIONES UNIVERSALES O ESTNDAR Vacunacin de la Hepatitis B de todo el personal sanitario. Normas de higiene personal. Lavado de manos antes y despus de atender al paciente. Retirar anillos y otras joyas. Cubrir cortes, heridas y lesiones cutneas con apsitos impermeables. Elementos de proteccin de barrera. Uso de guantes al manejar sangre o fluidos corporales, objetos potencialmente infectados o al realizar procedimientos invasivos. Utilizacin de mascarillas cuando se prevea la produccin de salpicaduras de sangre o fluidos a la mucosa nasal u oral. Proteccin ocular, cuando se prevea la produccin de salpicaduras de sangre o fluidos corporales a la mucosa ocular. Utilizacin de batas y delantales impermeables, cuando se prevea la produccin de grandes volmenes de salpicaduras de sangre o lquidos orgnicos. Manejo de objetos cortantes o punzantes con mucho cuidado. No reencapsular las agujas y comprobar que no van entre ropas que se envan a lavandera. Eliminacin en contenedores rgidos de seguridad. ESTERILIZACIN Y DESINFECCIN Preferiblemente, debemos utilizar material de un solo uso. Si esto no es posible, los objetos deben esterilizarse entre paciente y paciente, siendo limpiados previamente para eliminar restos de sangre u otras sustancias, para posteriormente ser aclarados antes de su desinfeccin o esterilizacin. Todos estos procedimientos deben realizarse con guantes resistentes.
ACTUACIN ANTE SALPICADURAS O VERTIDOS DE SANGRE O FLUIDOS SOBRE SUPERFICIES U OBJETOS Colocarse guantes resistentes. Verter leja diluida al 10% sobre la superficie contaminada. Limpiar la superficie con toallas desechables. Quitarse los guantes y lavarse las manos.
PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE EXPOSICIONES ACCIDENTALES A SANGRE ACCIDENTES PERCUTNEOS (CORTES, PINCHAZOS...). Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente. Limpiar la herida con agua corriente, sin restregar, dejando fluir la sangre durante 2-3 minutos, induciendo el sangrado si es preciso. Desinfectar la herida con povidona yodada u otro desinfectante, y aclararla bien. Cubrir la herida con apsito impermeable. SALPICADURAS DE SANGRE O FLUIDOS A PIEL Lavado con jabn y agua. SALPICADURAS DE SANGRE O FLUIDOS A MUCOSAS Lavado inmediato con agua abundante. Todos los accidentes debern ser comunicados al OFICIAL DE SANIDAD de referencia y/o al servicio o unidad designado para el efecto, que ofrecern las medidas profilcticas ms oportunas en cada caso. RECOMENDACIONES ESPECFICAS POR REAS DE ATENCIN SANITARIA PERSONAL SANITARIO EN REAS QUIRRGICAS Se consideran procedimientos invasivos aqullos que permiten la entrada quirrgica en los tejidos, cavidades u rganos, o que llevan la reparacin de heridas traumticas importantes, debindose adoptar las precauciones siguientes:
311
Precauciones estndar Todos los sanitarios que participen en procedimientos invasivos tienen que usar rutinariamente precauciones barrera para prevenir el contacto de piel y mucosas con sangre y otros fluidos corporales de los pacientes. Emplear guantes y mascarilla quirrgica y en aquellos procedimientos en los que se produzca generacin de gotas o salpicaduras de sangre u otros fluidos o la produccin de esquirlas seas, debe usarse proteccin para ojos y cara. Las batas y delantales sern de material que proporcione barrera efectiva. Dependiendo del tipo de intervencin se utilizarn calzas altas y batas impermeables. Si un guante se rompe, se cambiar lo antes posible lavando previamente la piel expuesta. En algunas ocasiones se pueden usar dos pares de guantes. En procedimientos que requieran fuerza sobre bordes cortantes, se pueden usar guantes de mella sinttica protectora. La aguja o el instrumento implicado debe ser eliminado del campo estril. Una tcnica esmerada en el manejo del instrumental inciso-punzante es la mejor forma de evitar punciones y heridas. Adems es recomendable: Mantener el nmero de manos imprescindible dentro del campo quirrgico cuando se estn manejando instrumentos inciso-punzantes. Que slo el cirujano use material inciso-punzante. Que las agujas se corten antes de anudar. Devolver el instrumental a la mesa, sin dejarlo abandonado en el campo ni devolverlo directamente a la mano del instrumentista. Evitar abandonar agujas e instrumentos cortantes en las sbanas del campo quirrgico. Se desinfectar y esterilizar el material de endoscopia por los procedimientos habituales, previa limpieza con apara y detergente enzimtico. Se recomienda la vacunacin antihepatitis B. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. El vehculo ms importante de transmisin ocupacional es la sangre y sus derivados. 2. El profesional con mayor riesgo es aqul que est expuesto a un accidente con aguja hueca. Adoptar las precauciones universales. 3. Todos los pacientes deben considerarse potencialmente infecciosos.
4. Las empresas, organizaciones e instituciones deben cumplir las obligaciones recogidas en el RD 664/1997 y entre ellas: Identificacin y evaluacin de los riesgos. Adecuada recepcin, manipulacin y transporte de los agentes biolgicos y de sus residuos. Proteccin colectiva e individual. Establecimiento de adecuadas medidas higinicas (aseos adecuados, fuentes, botiqun de primeros auxilios, almacenamiento de los equipos de proteccin, facilitar ropas de trabajo as como su lavado y desinfeccin, descontar de la jornada laboral el tiempo para el aseo, etc.). Vigilancia de la salud de los trabajadores mediante la realizacin de reconocimientos mdicos especficos previos a la exposicin y peridicos. Conservar la documentacin. Formar e informar a todos los trabajadores sobre los riesgos a los que estn expuestos y sus medidas de prevencin. 5. La vacunacin antihepatitis B debe realizarse a todos los trabajadores sanitarios. 6. El lavado de manos es importantsimo para controlar las infecciones en el medio sanitario. 7. No efectuar ninguna tcnica invasiva sin equiparse con guantes estriles apropiados. 8. Antes de comenzar el trabajo diario, deben cubrirse las lesiones cutneas, los cortes y las heridas. 9. Es necesaria la implantacin y difusin de una adecuada poltica de gestin de residuos. Los objetos punzantes y cortantes deben eliminarse en contenedores rgidos de bioseguridad. 10. No reencapsular las agujas. Sera conveniente la utilizacin de material punzante que se autoprotege una vez utilizado. 11. Utilizacin de una seal de peligro biolgico. 12. Asegurar la calidad del aire interior y el buen estado de las conducciones de agua, mediante la revisin y el mantenimiento preventivo de las instalaciones. 13. Los servicios de prevencin o de medicina preventiva garantizarn de manera efectiva la asistencia inmediata a cualquier sanitario accidentado durante las 24 horas del da. 14. Debe implantarse un adecuado sistema de notificacin y registro de accidentes que sea conocido por todos los sanitarios. 15. Tras cualquier exposicin accidental, aplicar inmediatamente medidas de arrastre del contaminante, tratamiento local y acudir al servicio de prevencin para su tratamiento y registro.
312
GLOSARIO Riesgo: Se denomina riesgo a la probabilidad de que un objeto material, sustancia fenmeno pueda, potencialmente, desencadenar perturbaciones en la salud o integridad fsica del trabajador, as como en materiales y equipos. Factor de riesgo: Se entiende bajo esta denominacin la existencia de elementos, fenmenos, ambiente y acciones humanas que encierran una capacidad potencial de producir lesiones o daos materiales, y cuya probabilidad de ocurrencia depende de la eliminacin y/o control del elemento agresivo. Prevencin de riesgos: Es el objetivo de distintas tcnicas que buscan promover la seguridad y salud de los trabajadores mediante la identificacin, evaluacin y control de los peligros y riesgos asociados a un proceso productivo, adems de fomentar el desarrollo de actividades y medidas necesarias para prevenir los riesgos derivados del trabajo. Riesgo biolgico: Consiste en la presencia de un organismo, o la sustancia derivada de un organismo, que supone una amenaza a la salud humana. El trmino y su smbolo asociado se utilizan generalmente como advertencia, de modo que esas personas potencialmente expuestas a las sustancias lo sepan para tomar precauciones.
AUTOEVALUACIN 1. Un agente biolgico infeccioso est ya en el organismo del husped, pero an no le ocasiona signos ni sntomas de enfermedad. En qu fase de una enfermedad infecciosa nos encontramos? a. Perodo de incubacin. b. Perodo clnico. c. Perodo de convalecencia. d. Perodo de recuperacin. 2. Las actividades con mayor riesgo de accidente por agentes biolgicos son: a. La administracin de medicacin por va intramuscular e intravenosa y la recogida de material usado. b. La manipulacin de sangre y la recogida de basuras. c. Suturar, reencapsular y abandonar agujas. d. Todas las anteriores. 3. Seale las medidas preventivas frente a agentes biolgicos. a. Todos los accidentes debern ser comunicados al OFICIAL DE SANIDAD de referencia y/o al servicio o unidad designado para el efecto. b. Todos los sanitarios que participen en procedimientos invasivos tienen que usar rutinariamente precauciones barrera para prevenir el contacto de piel y mucosas con sangre y otros fluidos corporales de los pacientes. c. Lavado de manos antes y despus de atender al paciente. d. Todos los anteriores son ciertos.
313
BIBLIOGRAFA
1. Enciclopedia de la OIT de Salud y Seguridad en el Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo de Espaa. Actualizada por BC/FR. Aprobada por AS. Actualizacin. 2. Tratado de medicina del trabajo. Gil Hernndez, F. Ed. ELSEVIER-MASSON1 . ed. 2005. ISBN13: 978844581496-3. ltima reimpresin: 2006. 01.10.2008. 3. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales, de 8 de noviembre. (BOE n. 269, de 10 de noviembre). 4. RD 664/1997 sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo (12/5/1997). 5. Gua tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos. INSHT. 6. RD 1215/1997 Disposiciones mnimas para la utilizacin por los trabajadores de los equipos de trabajo. 7. RD 373/2001 sobre proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con agentes qumicos durante el trabajo. 8. Organizacin, gestin y prevencin de riesgos laborales en el medio sanitario. Cap. xv. Riesgos biolgicos en el personal sanitario. Garca Gmez-Caraballo, Diana M. y Garzs Cejudo, Eva M. ISBN: 84-96224-51-1 D.L.- J-368-2004. 2. Edicin: Julio 2004. INSHT: 9. Gua tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin durante el trabajo a agentes cancergenos o mutgenos. (http://www.insht.es/) 10. Gua tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos (http://www.insht.es/) 11. Gua tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relativos a la Manipulacin manual de cargas. (http://www.insht.es/) 12. Enciclopedia de la OIT de Salud y Seguridad en el Trabajo. (http://www.insht.es/ portal/site/Insht/menu) INTERNET 13. 14. 15. 16. WIKIPEDIA. http://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo_biol%C3%B3gico SATSE, Espaa. http://www.satse.es/salud_laboral/guia_riesgos_biologicos.htm. GEOSALUD. http://geosalud.com/Salud%20Ocupacional/riesgos_biologicos.htm http://www.auxiliar-enfermeria.com/riesgos_auxiliares.htm
OBJETIVOS: 1. Conocer la farmacologa bsica de los principios activos o frmacos que se encuentran en la composicin de un medicamento en su interaccin con un organismo vivo. 2. Conocer las caractersticas bsicas de los medicamentos. 3. Conocer los medicamentos ms utilizados En el soporte vital bsico y soporte vital avanzado (respiratorio y circulatorio). COMPETENCIAS 1. Saber diferenciar los distintos componentes de los medicamentos. 2. Saber diferenciar los distintos nombres con los que se conocen los medicamentos. 3. Conocer las diferentes vas de administracin de los medicamentos 4. Reconocer las distintas formas farmacuticas de utilizacin de los medicamentos. 5. Conocer los factores que influyen en la estabilidad de los medicamentos 6. Reconocer la informacin de los medicamentos que se presenta en el prospecto, embalaje y cartonaje de los medicamentos. 7. Reconocer los medicamentos ms utilizados de las mochilas de soporte vital bsico y avanzado. PALABRAS CLAVES: Medicamento Frmaco o principio activo Genrico Formas farmacuticas Proceso L.A.D.M.E Prospecto Cartonaje
UNIDAD DE APRENDIZAJE 33 MEDICAMENTOS: FARMACOLOGA BSICA Y CARACTERSTICAS
315
El MEDICAMENTO Es una sustancia qumica o combinacin de varias, con caractersticas farmacolgicas que se utilizan en el tratamiento, prevencin y diagnostico de enfermedades. a) Composicin: Principio activo o frmaco: sustancia que ejerce el efecto farmacolgico Excipiente: sustancia inactiva que se incorpora al medicamento para facilitar su preparacin, conservacin y utilizacin como forma farmacutica. Estn presentes en todos los medicamentos y puede utilizarse para mejorar el sabor, aspecto, liberacin, dureza etc. de estos. Aunque son sustancias inertes no estn exentas de peligro, al poder presentar reacciones alrgicas o de intolerancia; por esta razn algunos son de declaracin obligatoria y deben figurar en el prospecto informativo que acompaa a todos los medicamentos.
da internacionalmente e identificndose verdaderamente la utilidad del principio activo. Comercial: registrado por la empresa que tiene la patente de fabricacin y comercializacin . Puede darse que un mismo principio activo, est comercializado por varias empresas. Ejemplo. Nombre qumico N-acetil-p-aminofenol Nombre genrico paracetamol Nombre comercial Gelocatil Apiretal
c) Forma farmacutica de los medicamentos: La forma farmacutica permite la entrada del medicamento en el organismo y facilita la administracin del mismo, asegurando la mayor eficacia del principio activo. Tambin son utilizadas para mejorar su aspecto, sabor, solubilidad, liberacin, estabilidad, etc. La forma farmacutica condiciona la va de administracin de los medicamentos. Se presentan como formas: Slidas: comprimidos, cpsulas; grageas, pldora, supositorios, granulados, vulos. Semislidas: pomadas. cremas Lquidas: soluciones, suspensiones, aerosoles, inyectables, jarabes, lociones PROCESO LADME
Fig. 1 Composicin medicamento
b) Nombre de los medicamentos: Nombre qumico: identifica al compuesto qumico que forma parte del medicamento. Estos nombres son muy complejos, difciles de recordar, poco prcticos en su manejo y no dan idea de la utilidad del principio activo. Genrico: nombre comn y oficial del medicamento, es corto de fcil pronunciacin y pueden ser recordados fcilmente. Su denominacin comn es utiliza-
Cuando un medicamento se administra a un ser vivo: Se Libera de su forma farmacutica Se Absorbe por el organismo Se Distribuye por el organismo Se Metaboliza o transforma Se Excreta y por tanto se elimina Liberacin: El medicamento contenido en la forma farmacutica utilizada para su administracin, penetra en el organismo liberndose el principio activo y el excipiente. Absorcin: Es el paso del medicamento por medio de la va de administracin elegida hasta la circulacin sangunea, atravesando las membranas celula-
316
res del organismo, hasta llegar al lugar donde realizan su accin farmacolgica. La cantidad de principio activo que se absorbe depende de: a) Propiedades fsico- qumicas (liposolubilidad, PH, Peso molecular) b) Forma farmacutica c) Va de administracin d) Factores propios del paciente (enfermedades, edad, etc.) e) Interacciones con otros medicamentos. Vas de Absorcin: Va oral: paso del medicamento desde la boca al estmago o al intestino delgado, donde se realiza la absorcin. Ventajas: de utilizacin, fcil, segura; econmica, se puede auto administrar. Inconvenientes: el enfermo debe de estar consciente, no se puede utilizar si hay vmitos, influye la presencia de alimentos y el PH del estmago intestino. Los medicamentos utilizados por esta va pueden producir irritacin en el aparato digestivo. Va parenteral: el medicamento es introducido en el organismo por medio de una inyeccin. Tipos : - Intramuscular: se aplica y se absorbe en el tejido muscular, tiene mayor efectividad que la va oral, sus inyecciones son dolorosas y pueden aparecer infecciones en el lugar de la inyeccin. - Subcutnea: se aplica en el tejido subcutneo, debajo de la piel, (generalmente brazos y abdomen), pueden aparecer infecciones en el lugar de inyeccin. - Intravenosa: el medicamento llega directamente al sistema circulatorio y corazn, absorbindose el principio activo en su totalidad en el organismo. Inconveniente: sobredosificacin, posible aparicin de infeccin sistmica y en la zona de inyeccin, riesgo de aparicin de reacciones alrgicas, necesidad personal cualificado. - Intradrmica: se aplica en la dermis. Se utiliza principalmente para diagnstico de pruebas alrgicas. - Intrasea: se utiliza generalmente en situaciones de urgencia, debido a la rapidez de accin y buena absorcin de los medicamentos utilizados. Los lugares para aplicar la inyeccin son: la cresta ilaca, el esternn y la tibia distal del organismo.
Va rectal: paso del medicamento al recto, la absorcin es buena debido a la gran vascularizacin de la zona, aunque la respuesta al medicamento es variable por la presencia de heces. Va sublingual: colocacin del medicamento en la boca debajo de la lengua (zona muy vascularizada). El efecto es ms rpido que la va oral y se suele utilizar para la aplicacin de medicamentos de urgencia. P.ej. nitroglicerina en el tratamiento de la angina de pecho. Otras vas: Inhalatoria (mucosa alveolar), uretral, vaginal, conjuntival, intrarticular (lquido sinovial), tpica (piel) Distribucin: El medicamento una vez liberado de su forma farmacutica y absorbido , circula por el plasma como fraccin libre o unido a protenas plasmticas hasta llegar a los tejidos. Es la fraccin libre la que se va unir a zonas especficas (receptores) producindose el efecto farmacolgico. Para que esta unin tenga como consecuencia un efecto deseado, se necesita se cumplan las siguientes condiciones: a) Afinidad : capacidad de fijacin del frmaco o principio activo al receptor b) Especificidad: fijacin de solo determinados principios activos frmacos al receptor c) Actividad intrnseca o eficiencia: la accin farmacolgica se produce despus de la unin del principio activo frmacos al receptor.
Fig.2 Mecanismo de accin medicamentos
Metabolismo: El medicamento se metaboliza para transformarse en nuevas sustancias que el organismo pueda eliminar ms fcilmente. La metabolizacin se puede realizar en distintos rganos, pero es el hgado donde se realizan fundamentalmente todos los procesos de metabolizacin. Los medicamentos que utilizan la va parenteral, sublingual, rectal, vaginal evitan el paso por el h-
317
gado (efecto de primer paso), lo que permite unos mayores niveles de principio activo en el organismo. Tambin los sistemas enzimticos pueden intervenir en la metabolizacin. El proceso puede verse alterado por factores del tipo: enfermedad heptica edad: en ancianos y nios se encuentra disminuido sexo: en hombres mayor capacidad de metabolizacin interaccin con otros medicamentos genticos embarazo: menor metabolismo actividad enzimtica
ESTABILIDAD MEDICAMENTOS. FACTORES INFLUYENTES La estabilidad asegura el mantenimiento en el tiempo de las propiedades fsicas y qumicas, una accin farmacolgica adecuada y la ausencia de efectos adversos de toxicidad en los medicamentos, asegurando la eficiencia de estos hasta la fecha de caducidad. Factores: Temperatura de almacenamiento: Afecta principalmente a los medicamentos termolbiles. El aumento de la temperatura acelera la degradacin, por el contrario, una temperatura baja puede dar lugar a la aparicin de microcristales en algunas formas farmacuticas. Son intervalos ptimos de temperatura para la conservacin de medicamentos: - T Ambiente hasta una t de 15-25 - Refrigeracin entre 4 y 8 (frigorfico) Luz: los medicamentos fotosensibles aceleran su descomposicin cuando son expuestos a la luz, es necesario retirarlos de los envases en el momento de su utilizacin. Humedad: crecimiento de microorganismos Fecha de caducidad: no sobrepasar los lmites (no superior a 5 aos) Transporte: rotura de envases Aire atmosfrico : oxidacin de sustancias Manipulacin de envases: el envase mantiene un contacto directo con el medicamento, asegurando su inalterabilidad. Los medicamentos deben de conservarse siempre en su envase original. Reconocimiento alteracin en los medicamentos: Cambios de color Humedecimiento: apelmazamiento de las sustancias Cambios de olor Fragmentacin al tacto Aparicin de partculas en suspensin en inyectables INFORMACIN DE MEDICAMENTOS
En determinados casos, el principio activo que posee el efecto farmacolgico deseado se encuentra en el producto procedente de la metabolizacin metabolito activo y no en la sustancia originaria. Eliminacin o excrecin: La salida del organismo de los principios activos sus metabolitos se realiza principalmente por la va renal (orina y riones). Otras vas de eliminacin: pulmonar, heces, leche materna, sudor; piel, saliva. La eliminacin de medicamentos puede verse alterada por: Padecer enfermedades P.ej. insuficiencia renal, En nios y ancianos esta disminuida la excrecin renal En el embarazo la funcin renal esta elevada, hay una mayor rapidez en la eliminacin de los medicamentos. Interaccin de medicamentos
Fig.3 Proceso ADME
El conocimiento del medicamento para su uso correcto viene dado en el prospecto, que debe acompaar siempre al cartonaje y embasado:
318
Prospectos: es la mayor fuente de informacin del medicamento, deben leerse en su totalidad y en caso de duda consultar con el mdico o farmacutico. En todos los prospectos se presenta la informacin con la misma sistemtica, debiendo especificar principalmente: utilidad, fabricante, forma farmacutica, composicin cuantitativa por unidad y componentes (principio activo/s y excipiente/s.) El resto de la informacin aparece en los cinco apartados siguientes. 1. Qu es el medicamento y para qu se utiliza 2. Antes de tomar el medicamento , tener en cuenta: No tomarlo si se padecen ciertas patologas, alergias, etc. Tener especial cuidado en algunos casos: (uso con precaucin) Uso en nios/ancianos Embarazo y lactancia Conduccin y uso de mquinas Toma con otros medicamentos (interacciones ) 3. Cmo tomar el medicamento: Dosificacin Si se toma ms del que se debiera Si se olvido tomarlo 4. Posibles efectos adversos : aparicin de sntomas no deseados. 5. Conservacin : temperatura, humedad, fuera del alcance de los nios Caducidad Aprobacin del prospecto segn legislacin
Cartonaje: proporciona informacin sobre el medicamento.
composicin cuantitativa smbolos registro nacional forma farmacutica nmero de unidades va de administracin caducidad conservacin lote
Figura. 5 Cartonaje medicamento
a) smbolos del cartonaje:
Figura.6 Smbolos cartonaje
Figura.4 Prospecto medicamento
b) siglas del cartonaje: DH diagnostico hospitalario ECM especial control mdico
319
H EFP EFG ECM TLD EC
especialidad de uso hospitalario especialidad farmacutica publicitaria especialidad farmacutica genrica especial control mdico tratamiento de larga duracin envase clnico
RINGER LACTATO (NA,CA,K,CL) CLORURO SDICO (SUERO FISIOLGICO) BICARBONATO SDICO OXIBUPROCAINATETRACAINA Colircursi anestsico doble FLUORESCEINA METOCLOPRAMIDA
Reposicin hidroelectroltica extracelular. Reposicin del volumen plasmtico Reposicin hidroelectroltica. Alcalinizante Anestsico local. Tratamiento del dolor ocular Colorante. Diagnostico dao ocular Antiemtico. Tratamiento de nauseas y vmitos Accin farmacolgica Antialrgico. Disminucin de los efectos de la histamina y el edema asociado a la alergia. Antialrgico, antiinflamatorio, inmunosupresor (disminuye la respuesta inmunolgica del organismo). Tratamiento de crisis asmticas graves y el shock anafilctico Antialrgico, antiinflamatorio, inmunosupresor.( disminuye la respuesta inmune del organismo)
CARACTERSTICAS DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL SOPORTE VITAL BSICO. Medicamentos ANTICIDOS SULFADIAZINA ARGENTICA PARACETAMOL PROMETACINA TRIMETOXAZOL DEXCLORFENIRAMINA Polaramine KETOPROFENO POVIDONA YODADA SUERO FISIOLGICO VITAMINA A+D Efecto farmacolgico Acidez estmago Tratamiento heridas/quemaduras (bactericida) Analgsico Antihistamnico Infecciones genitourinarias y otras infecciones Antialrgico Analgsico Desinfectante Lavado Heridas, rozaduras
Medicamentos usados en procesos alrgicos DEXCLORFERINAMINA Polaramine METILPREDNISOLONA Urbason DEXAMETASONA Fortecortin
Medicamentos Analgsicos y antagonistas opiceos METAMIZOL PARACETAMOL Intravenoso CLORURO MORFICO PETIDINA Dolantina
Accin farmacolgica Analgsico, antipirtico, antiinflamatorio. Tratamiento del dolor leve a moderado Dolor de intensidad leve o moderada Analgsico opiceo.. Accin analgsica potente. Tratamiento asociado al dolor del infarto de miocardio. Analgsico potente opiceo
CARACTERSTICAS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN SOPORTE VITAL AVANZADO (CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO) . Medicamentos OXGENO CLORURO CLCICO Accin farmacolgica Mejorar la respiracin Mantener el equilibrio electroltico
320
NALOXONA Naloxone DESKETOPROFENO FENTANILO
Antagonista opiceo. Tratamiento de la depresin respiratoria por la intoxicacin por opiceos. Tratamiento del dolor de intensidad leve a moderado Analgsico opiceo. Accin analgsica potente Accin farmacolgica Anestesia General
ATROPINA LIDOCANA DIGOXINA NIFEDIPINO ADENOSINA Lanacordin Adalat Adenocor
Antiarritmico. Tratamiento por intoxicaciones por agentes qumicos organofosforados Antiarrtmico. Tratamiento de las arritmias cardiacas Cardiotnico. Medicamento que ayuda al corazn a impulsar la sangre con ms fuerza. Tratamiento de a insuficiencia cardiaca, arritmias. Tratamiento de la hipertensin arterial y la angina de pecho. Antianginoso, vasodilatador general, Antiarritmico. Tratamiento taquicardias Tratamiento de la angina de pecho
Anestsicos KETAMINA
MEPIVACAINA Scandinibsa Anestesia local Medicamentos Sedantes y antdotos de benzodiazepinas DIAZEPAM MIDAZOLAM HALOPERIDOL Valium
Accin farmacolgica Relajante muscular, anticonvulsionante. Tratamiento de la ansiedad, irritabilidad, convulsiones febriles.
CAFENA/ NITROGLICERINA Cafinitrina DOBUTAMINA
Cardiotnico. Incrementa la fuerza de contraccin del musculo cardiaco. Tratamiento Dobutrex de la insuficiencia cardiaca. Tratamiento de estados de shock. Cardiotnico. Incrementa la fuerza de contraccin del musculo cardiaco. Tratamiento de estados de shock. Manidon Tratamiento de la angina de pecho, hipertensin, taquicardia. Tratamiento de la angina de pecho Cardiotnico, broncodilatador. Broncodilatador, antiasmtico. Tratamiento del asma bronquial y estados de espasmo bronquial Ventolin Antiasmtico, broncodilatador. Tratamiento estados de espasmo bronquial
Anticonvulsionante, miorelajante. Tratamiento Dormicum de la ansiedad.. Antipsicotico. Tratamiento de la agitacin psicomotora, psicosis. Relajante muscular. Facilita la intubacin endotraqueal. Antdoto para la intoxicacin por benzodiacepinas.
DOPAMINA VERAPAMILO
ETOMIDATO Hypnomidate Hipntico inductor de la anestesia general. VECURONIO Norcuron
NITROGLICERINA Solinitrina ISOPRENALINA Aleudrina AMINOFILINA SALBUTAMOL
FLUMAZENILO Anexate
Medicamentos cardiorrespiratorios ADRENALINA AMIODARONA Trangorex
Accin farmacolgica Estimulante cardiaco. Tratamiento de la bradicardia , hipotensin Tratamiento de las arritmias y angina de pecho.
321
GLOSARIO Peso molecular: peso de las masas atmicas de los elementos que componen una frmula qumica. Solubilidad: medida de la capacidad de disolverse una sustancia (soluto) en otra (solvente), Liposolubilidad: capacidad de un compuesto de ser soluble en las grasas PH: medida de la acidez o alcalinidad de una solucin Enzimas: sustancias que aceleran o disminuyen la velocidad de reaccin de una reaccin qumica. AUTOEVALUACIN 1. Cul de los siguientes nombres corresponde al nombre de un medicamento Genrico? a. Adalat b. Diazepam c. 2-6 dimetil (2 nitrofenil)1-4dihidropiridina d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 2. Cul de la siguientes va NO se utiliza para la administracin de medicamentos en el organismo. a. Inhaladora b. Heptica c. Oral d. Intramuscular 3. En el cartonaje de un medicamento qu smbolo significa que tiene caducidad menor a cinco aos? a. b. c. d.
BIBLIOGRAFA.
Catlogo de Medicamentos. Consejo General de Colegios Oficiales Farmacuticos. Madrid: Editorial Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2011. Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Gooldman-Gilman. Editorial Mdica Panamericana; 10 edicin ; 2002. Rods Juan, Carn Javier, Trilla Antonio. Manual de Teraputica Mdica. Barcelona : Ediorial Masson ; 2002 Avedao Lpez M del Carmen. Introduccin a la Qumica Farmacutica. Madrid: Editorial McGRAW-HILL. ITERAMERICANA; 1997. Beneit Montesinos JV, Velasco Martn JL. Farmacologa y Teraputica clnica. Madrid: Editorial Luzn , 1993
Imgenes Figura. 4 Fuente. Centro Militar de Farmacia de la Defensa Figura. 5 Fuente. Centro Militar de Farmacia de la Defensa
MDULO 5 CONDUCCIN Y COMUNICACIONES
OBJETIVO 1. Conocer las diversas tcnicas de conduccin en funcin del tipo de terreno por el que se circule. 2. Tcnicas de conduccin todoterreno COMPETENCIAS 1. Conocer la tcnica apropiada para superar con xito, los diferentes obstculos que pueden presentarse en el cumplimiento de la misin como conductor de un vehculo por todoterreno. PALABRAS CLAVE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 34 TCNICAS DE CONDUCCIN TODOTERRENO
Reductora Cotas Imaginacin Regla de oro
324
1. INTRODUCCIN La seguridad, comodidad y velocidad durante el cumplimiento de una misin realizada en todo terreno, est en relacin con el vehculo de que disponemos y de las condiciones en la que este se encuentre. El xito de una misin, el llegar a un punto concreto dentro del horario marcado, el poder acceder con nuestro vehculo a un sitio aparentemente inaccesible, depender del exhaustivo conocimiento que tengamos de las capacidades del vehculo. Cuando conducimos fuera de las carreteras, tenemos que tener en cuenta algunas caractersticas del terreno por el que vayamos circulando. La habilidad del conductor, as como las prestaciones del vehculo, y el buen estado del mismo, es el tro de condiciones que determinarn como terminaremos el da. Como en cualquier tipo de conduccin, y como siempre, ya se trate de un 4x4, o de otra clase de vehculo, la norma bsica es la prudencia. El manejo por todo terreno presentar a menudo situaciones especiales: vadeo, pendientes, tria leras y un sinfn de circunstancias que cada cual habr de valorar, para jams ponerse en peligro, del mismo modo que con un vehculo convencional. Frente a un obstculo, siempre es mejor desistir que arriesgar. Por ello la lgica y la prudencia son las mejores aliadas de la conduccin. Finalmente, hay que insistir en la importancia de tener un conocimiento exhaustivo del vehculo, por lo que se hace indispensable la consulta y estudio del manual de funcionamiento y utilizacin. En muchos casos plataforma, motor, transmisin, ruedas, etc, son compartidas en distintos modelos, pero nada tiene que ver el comportamiento, sobre todo en condiciones difciles, de una Ambulancia 4x4 con el de un 4x4 de trasporte de personal. 2. TIPO DE MOTOR Los motores que generalmente se utilizan en automocin, son motores trmicos, es decir, se trata de trasformar la energa trmica (calor) que se produce al quemar un combustible (gasolina, alcohol, gas, gas-oil, etc) en energa dinmica (movimiento). En la actualidad cada vez se emplean ms los motores elctricos, al ser motores limpios y no contaminantes, pero al tener limitada su autonoma por la descarga de las bateras encargadas de suministrar la corriente, se suele combinar estos motores con los trmicos, denominndose vehculos hbridos, por lo que no sera de extraar que en un futuro se generalice su uso, hoy en da ya existen vehculos 4x4 de marcas prestigiosas que emplean esta tcnica hbrida.
La gran mayora de los vehculos todo terreno (T.T) militares son diesel (gasoil), ya que estos motores presentan un mejor rendimiento energtico, son menos acelerados y tienen mejor par motor que los gasolina. A un vehculo T.T. hay que pedirle una curva de par alta y plana, de tal modo que a pocas revoluciones del motor ya desarrolle suficiente potencia para salvar lentamente el paso de obstculos complicados. La reductora de la caja de cambios, permite al vehculo superar grandes pendientes sin merma de potencia. 3. CAPACIDAD DE CARGA La capacidad de carga vara en funcin de las dimensiones del vehculo. Los pesos mximos de cargas suelen estar calculados para circular por el asfalto. Cuando preveamos cargar un vehculo para un recorrido T.T. es aconsejable, para no hacerlo sufrir en exceso y tener menos problemas a la hora de superar obstculos, no superar el 60% de la carga mxima, y es muy importante que sta est perfectamente colocada y anclada para evitar su proyeccin en caso de accidente o vuelvo. 4. NORMAS GENERALES Siempre que vayamos a realizar alguna travesa en zonas de todoterreno, debemos asegurarnos de cumplir las siguientes normas bsicas de conduccin: Ir acompaado y si es posible dos vehculos. Seleccionar la marcha ms adecuada en cada momento, teniendo en cuenta que una marcha ms larga escarba menos. Las manos deben sujetar el volante firmemente en la posicin de las diez y diez o nueve y cuarto, no introduciendo los dedos pulgares dentro del arco del volante, ya que un retorno violento de la direccin nos los podra lesionar. La postura de conduccin debe ser cmoda, y el respaldo del asiento no debe sobrepasar los 20 de inclinacin.
325
Reconocer un obstculo antes de atacarlo, no arriesgndose a pasarlo por lugares en los que existe peligro de atascamiento, si no se dispone del material de recuperacin imprescindible para ponerlo nuevamente en condiciones de servicio. No intentar superar un obstculo, hasta que el vehculo precedente no lo haya superado. En el caso de que al intentar superar un obstculo, las ruedas tendieran a patinar, no seguir insistiendo, ya que slo empeorara la situacin. Lo adecuado sera frenar las ruedas. Cuando encontremos un obstculo, siempre hay que asegurarse, bajando incluso del vehculo para su examen si fuera preciso, de poder superado. En caso de duda es mejor no arriesgarse. Se debe utilizar el freno motor en las pendientes y no el freno de pie, ya que en situaciones comprometidas puede provocar el bloqueo de las ruedas, hacer que estas patinen y producir un vuelco o derrape. Siempre deberemos llevar abrochado el cinturn de seguridad. Un cambio de firme, un badn oculto, o cualquier frenada brusca, pueden precipitarnos sobre el parabrisas. El polvo, el agua, el barro, la nieve y piedras exigen revisiones minuciosas y un mantenimiento ms sistemtico en lo que a filtros y engrases se refiere, como especifican los fabricantes en sus libros de mantenimiento. No debemos olvidar que una avera en un lugar alejado puede suponer un gran contratiempo. Al subir una rampa, si las ruedas patinan, conviene dar pequeos giros de volante para intentar recuperar la traccin. Conviene cerrar las ventanillas al paso por zonas de espesa vegetacin, Evitaremos as golpes y araazos en la cara, as como que entren en el vehculo insectos,
araas, etc. Paso por zonas boscosas con ramas que pueden introducirse por ventanillas abiertas. Si hemos superado un vadeo, conviene pisar varias veces el pedal del freno para comprobar su eficacia. Si lo que atravesamos es un barrizal, conviene lavar los bajos y la zona de las ruedas y frenos, para evitar que el barro se endurezca y dae esas partes del vehculo. Al circular por pistas polvorientas, conviene limpiar el filtro de aire con bastante frecuencia. No se debe circular con la doble traccin (4X4) si no es estrictamente necesario. En previsin de un posible atasco, es necesario llevar siempre un mnimo equipo de rescate: eslingas, grilletes, pala y guantes, etc. Si viajamos solos, cosa poco recomendable, habr que ir ms equipados. En este caso habra que incorporar tambin el winch o el trctel manual, adems de un gato hi-lift. No est de ms llevar un telfono mvil o una emisora para, si fuera preciso, solicitar ayuda. La carga tanto interior como exterior del vehculo siempre debe ir bien sujeta. Tendremos que tener en cuenta el excesivo consumo de carburante que supone la utilizacin de la reductora en terrenos difciles. Especial atencin merecen los neumticos en la conduccin T.T., ya que cualquier contratiempo con ellos puede dejar inmovilizado el vehculo en lugares apartados y con frecuencia poco accesibles. Los neumticos se ven sometidos a agresiones mucho ms duras que en el asfalto, por lo que el perfecto estado de los cinco es fundamental. No se deben engranar las reductoras con el vehculo en movimiento, ya que se daara la transmisin. La forma de activar la traccin a las cuatro ruedas depender de cada modelo (imprescindible consultar el manual del vehculo). En algunos es posible hacerlo en marcha e, incluso, a gran velocidad; en otros, llega a ser necesario bajarse del vehculo para realizar esta operacin.
326
Nunca olvidaremos la regla de oro de la conduccin todo terreno

Tan despacio como sea posible, tan rpido como sea necesario
5. COTAS DE UN TODO TERRENO Es muy importante conocer cules son las caractersticas tcnicas del vehculo que determinan su comportamiento en campo, llamadas cotas, para que en ningn momento se sobrepasen los lmites. El ngulo de ataque o de entrada es la capacidad del vehculo para superar desniveles en su parte delantera. Est determinado por la lnea del suelo y la que forma el neumtico con la parte ms saliente de la carrocera. Cuanto menos voladizo tenga el vehculo, mayor ser su ngulo de ataque y, en consecuencia mayor su capacidad para afrontar obstculos. El ngulo de salida es justo el contrario, es decir, el formado por la lnea del suelo y la lnea marcada desde el neumtico trasero con la parte ms saliente de la carrocera (normalmente el paragolpes o el tubo de escape). ngulo ventral es el que determina la capacidad para superar crestas o vrtices. Est formado por los ejes delantero y trasero y la parte entre ellos ms baja. Determina la aptitud para circular por zonas con montculos, sin que los bajos del vehculo toquen con el suelo. Altura libre es la distancia mnima entre el suelo y el dispositivo ms cercano a l. Es muy importante conocer este dato, cul es el rgano mecnico ms expuesto y dnde se encuentra ubicado exactamente, para evitar golpearlo al circular por zonas difciles. Normalmente los diferenciales, puentes o silenciosos suelen ser los elementos ms expuestos a los golpes. La inclinacin mxima es la pendiente lateral que puede superar un vehculo. Es la cota ms delicada, pues, una vez superada, no tiene vuelta atrs. Se produce el vuelco de inmediato. Conviene prestar atencin a este dato para evitar males mayores. Un dispositivo muy econmico que llevan muchos TT y que resulta prctico para no superar los lmites es el inclinmetro, que indica el ngulo de inclinacin lateral.
Profundidad de vadeo. Es la capacidad para superar una balsa de agua. Viene determinada por la situacin de la admisin del motor y por la ubicacin de algunos componentes elctricos. No conviene arriesgar en este apartado, pues la entrada de agua en el motor puede provocar una avera fatal. Si es necesario atravesar una corriente de agua, nos aseguraremos de que en ningn caso supera la capacidad de vadeo del vehculo y procuraremos afrontarla a una velocidad constante con el fin de no provocar olas o salpicaduras en los rganos elctricos y electrnicos del motor. Un simple palo puede servir fcilmente para comprobar la profundidad del ro antes de proceder a cruzarlo con el vehculo. Si la zona que queremos cruzar tiene mucha corriente, desistiremos de hacerlo, ya que puede modificar nuestra trayectoria y resultar muy peligroso. Podemos aplicar la siguiente y simple regla: cuando el agua cubre los bujes, no hay peligro; si cubre los paragolpes, hay que tener mucha precaucin; por debajo de los faros, la situacin es complicada, hay que ir muy despacio. Si el agua cubre los faros, es mejor desistir y buscar otra alternativa. 6. CONSEJOS SOBRE DETERMINADOS SUPUESTOS 6.1. FUNCIONAMIENTO CAJA CAMBIOS Y REDUCTORA Antes de abordar como debemos superar diversos obstculos, tenemos que tener claro como se trasmite el movimiento del motor a las ruedas. El sistema de transmisin es el encargado de hacer llegar el movimiento hasta las ruedas del vehculo a travs de la siguiente cadena cinemtica: Embrague, Caja de Cambios, Reductora, rbol de transmisin, Conjunto Cnico Diferencial y palieres. El embrague es el mecanismo encargado de hacer solidario el giro del motor (volante motor) con la caja de cambios, esto, se consigue mediante un disco de embrague fabricado con material antifriccin, que resbala o patina hasta que, me-
327
diante la presin de unos resortes o diafragma, consigue hacerse solidario con el volante motor, de ah la importancia de no apoyar el pe en el pedal del embrague para no restarle eficacia; precisamente al pisar el pedal del embrague, lo que se hace es desembragar el motor, es decir, no se trasmite movimiento, si no accionamos el pedal del embrague se trasmite movimiento, depender de la marcha seleccionada en el cambio, el que trasmitamos movimiento a las ruedas y con la desmultiplicacin necesaria dependiendo de la marcha que hemos seleccionado. La caja de cambios es un convertidor del par motor, es decir con marchas cortas (1,2) desmultiplica mucho el giro motor y trasmite mucha fuerza y poca velocidad, las marchas largas (a partir de 3) sucesivamente van perdiendo potencia y ganando velocidad, por lo tanto, dependiendo de las condiciones de adherencia, seguridad, carga, meteorolgicas, etc., tendremos que elegir la marcha del cambio adecuada. La caja reductora permite a la salida de la caja cambios (eje secundario), desmultiplicar an ms el giro de motor, con lo cual disponemos de todas las marchas del cambio, pero teniendo en cuenta que esa desmultiplicacin dotar a nuestro vehculo de mucha fuerza pero poca velocidad. 6.2. PUESTA EN MARCHA DE UN VEHCULO EN RAMPA En caso de que un vehculo se pare, o no supere una rampa, actuaremos de la manera siguiente, teniendo siempre presente que previamente habremos introducido la reductora: Siempre calaremos el vehculo pisando el freno de pie, con lo que ste quedar retenido por la caja de cambios del motor y a continuacin pondremos el freno de estacionamiento. Con el encendido del motor conectado y con el freno de servicio pisado, en una accin que debemos realizar de la manera ms rpida posible, pisaremos el pedal del embrague (desembragamos) e introduciremos la 1 velocidad. Este momento es el ms delicado, ya que el vehculo queda sujeto slo por la accin del freno y no por la caja de cambios. Si el terreno est blando, o los neumticos no se sujetan al suelo por el barro, nieve, etc., puede el vehculo deslizarse hacia atrs, para evitarlo intentaremos estar en esta situacin el menor
tiempo posible. A continuacin y comprobando que hemos introducido la velocidad adecuada, soltaremos el pedal embrague (embragamos) y el freno de servicio, quedando el vehculo sujeto nuevamente por la caja de cambios. Colocaremos el pie en el acelerador, accionaremos el arranque y, sin ms, subiremos. Si en el caso anterior, no pudiramos superar la rampa, actuaremos de la misma manera pero seleccionando la marcha hacia atrs y sin tocar el acelerador, comenzando el descenso manteniendo el vehculo en la lnea de mxima pendiente hasta terminar el descenso, si se deslizara el vehculo para conseguir recobrar adherencia tendramos que acelerar con suavidad, teniendo en cuenta siempre el buscar mediante la accin del volante la mxima pendiente, para evitar que se nos cruce en el descenso, pudiendo incluso si perdemos el control llegar a volcar. 6.3. CONDUCCIN POR BARRO Cuando nos acercamos a un terreno embarrado, es conveniente, aumentar un poco la velocidad, pero siempre en marchas no muy largas (2 o 3 ). Intentaremos no dar acelerones bruscos, que haran patinar a las ruedas, hacindonos perder el control de la direccin. Procuraremos tener una velocidad constante. Si vamos demasiado despacio, corremos el riesgo de perder el impulso que hace que el vehculo supere las dificultades, llegando incluso a hacer que las ruedas giren libremente sobre el barro hundindose ms y ms. Es preferible no
328
seguir, en la medida de lo posible, las roderas, puesto que es por dnde ms suelto estar el barro, en caso de ser necesario pasar por ellas, intentaremos que los neumticos pisen sobre la parte ms alta de las mismas. Si cuando estamos pasando el barro, movemos ligeramente el volante de lado a lado, conseguiremos que las ruedas agarren mejor. El material que no nos debe faltar nunca cuando recorramos una zona embarrada lo constituyen: Planchas Cadenas de nieve, que dan un resultado excelente sobre el barro. 1 o 2 gatos rpidos. Trctel. Si es posible, cualquier cabestrante. La utilizacin de stos ltimos quedar supeditada a que exista un lugar slido donde anclarlo, por esta razn un vehculo no se adentrar en un terreno embarrado hasta que el precedente no lo haya superado, as en caso de quedarse atascado podr auxiliarlo, remolcndolo, o servir de anclaje a un tractel. La presin de los neumticos se puede disminuir un poco con el fin de aumentar el rea de contacto. Sobre el barro un neumtico ancho, al tener ms contacto con el suelo patina ms, pero tambin tiene menos capacidad de hundirse, por lo que s es posible lo utilizaremos en barro profundo. Una pequea pendiente embarrada puede ser suficiente para cortar nuestro avance, en esta situacin lo mejor es descargar el vehculo y colocarle en las cuatro ruedas las cadenas de nieve y atacarlo en la marcha ms larga posible para evitar que el vehculo escarbe. 6.4. CONDUCCIN POR NIEVE Conviene utilizar una relacin de marchas lo ms larga posible compatible con la seguridad, y evitar brusquedades en las aceleraciones y frenadas, que haran patinar al vehculo. En caso de poca nieve, los neumticos rompen la capa superior de la nieve, y agarran sobre el suelo, pero en el resto de los casos, habr que poner ms cuidado en el acelerador ya que cualquier cambio de velocidad pro-
vocar el patinazo de una rueda y el consiguiente coletazo del vehculo. Utilizar una relacin del cambio la ms alta posible, cuatro ruedas motrices y poqusimo acelerador es el secreto para conducir en estas condiciones En caso de extrema dificultad habr que montar cadenas. El inicio de la marcha debe realizarse de forma muy suave, para ir acelerando progresivamente sin subir en exceso las revoluciones del motor, as evitaremos que el neumtico patine y se produzca una prdida de adherencia. Si el derrape llega a producirse, suele tener lugar en las curvas y sobre el eje delantero. Para corregirlo debemos soltar el acelerador (en caso de que estemos acelerando, p. ejemplo en una curva), o soltar el freno (en caso de que estemos frenando, por ejemplo antes de una curva), y girar suavemente el volante un poco hacia el interior de la curva. En ningn caso se debe acelerar ms. Si por el contrario el derrape se produce en el eje trasero, convendr acelerar suavemente para transferir peso hacia ese eje y aumentar con ello su adherencia, adems de girar la direccin hacia el lado que se desplaza la parte trasera del vehculo (contravolante) En carretera, la presin ser la normal, es decir la marcada por el fabricante, para garantizar que toda la superficie de contacto de la banda de rodadura apoye sobre el asfalto y tener garantizada la adherencia, en campo, conviene disminuirla un poco para permitir que la banda de rodadura se adapte a las irregularidades del terreno. 6.5. CONDUCCIN POR ROCA Intentaremos siempre montar el vehculo sobre la parte alta de los obstculos, evitando as los golpes en los bajos. La fuerza de torsin es ms importante que la propia potencia cuando circulamos sobre terrenos rocosos. Conviene usar la 1 o 2 velocidad circulando muy despacio para evitar que los neumticos resbalen, y tener especial cuidado con piedras que presenten una estructura puntiaguda. La presin de los neumticos ser la normal, lo que evitar los pellizcos y cortes en los flancos. 6.6. CONDUCCIN POR ARENA Cuando la arena no es compacta, conviene usar la traccin 4x4 y utilizar una marcha alta y con velocidad constante. Si el vehculo se hunde en la tierra, utilizar
329
una velocidad corta. En caso de quedar atrapado, intentar poner en los neumticos algo que haga que puedan empezar a tener traccin para continuar la marcha (piedras, maderas, etc....). Al circular por una zona arenosa conviene rebajar la presin de los neumticos entre un 50% y un 70% para lograr que la superficie de contacto con el suelo aumente; esta medida no debe ponerse en prctica en neumticos sin cmara (tubeless), ya que aumenta el riesgo de que ste se salga de la llanta. Si es posible circularemos fuera de los surcos de otros vehculos, y en caso de que esto no se pueda realizar, circularemos con una rueda en surco y otra sobre la joroba. Si caemos dentro de los surcos, debemos tener cuidado de que la joroba no toque los bajos del vehculo y ste se quede colgado. Si al circular por una pista de arena, notamos que por cualquier causa perdemos motricidad y observamos que nos estamos atascando, actuaremos de la siguiente manera: Parar inmediatamente y no acelerar, ya que esto slo hace que el vehculo se vaya hundiendo ms. Quitar la arena acumulada delante de las ruedas y del diferencial si fuera necesario. Colocar las planchas de arena debajo de las ruedas delanteras para facilitar el apoyo y que el vehculo adquiera motricidad. La salida la realizaremos con reductora, en una marcha larga y de forma suave 6.7. VADEOS Es importantsimo tener bien protegida la instalacin elctrica del vehculo. Antes de entrar en una zona de vadeo es conveniente apearse del vehculo y observar las caractersticas del recorrido, teniendo en cuenta lo siguiente: Si la corriente es rpida, el agua ser transparente, y no habr limo en el fondo, con lo que podremos observar bien el camino por el que pasemos. Tener en cuenta que el agua muy transparente, puede inducir a engao en cuanto a profundidad. Ante la duda lo mejor es meterse en el agua y pasar el camino a pie, observando todos los detalles (piedras, agujeros, ramas, etc...). Tambin hay que tener en cuenta que una corriente rpida podra arrastrar al coche lateralmente
ms de lo que pensbamos inicialmente. Si la corriente es lenta, es posible que haya limo y barro suelto en el fondo. Tambin es importantsimo comprobar profundidad, obstculos y fondo. Para entrar en un vadeo utilizaremos una velocidad constante. La marcha seleccionada ser, ni muy corta para que tengamos suficiente velocidad y no escarbe, ni muy larga para que no nos falte potencia. La 3 velocidad con reductora suele ser muy verstil. La aceleracin debe ser constante y se deben evitar deceleraciones. Hay que tener en cuenta que al salir del agua se ir muy lento, por la frenada que el agua ejercer sobre el vehculo. Esto es importante para elegir un buen sitio para salir. Al salir, habr que comprobar que los frenos no han perdido eficacia, si esto ocurriera, deberemos hacer uso del freno, hasta que el sistema recupere toda su eficacia. Parar despus el vehculo y comprobar que no ha sufrido daos de ningn tipo (radiador, neumticos, etc...). En algunos casos puede ser conveniente proteger la parrilla del motor con plstico, lona o algn elemento que proteja la entrada de agua al compartimento motor, con la precaucin de retirarlo lo antes posible, ya que en estas condiciones el motor no se refrigera adecuadamente. 6.8. PENDIENTES Conducir con decisin. Observar antes de iniciar la ascensin el terreno por el que se va a subir, puesto que una vez en la subida, no podremos detenernos a modificar, ni hacer maniobras bruscas que hagan peligrar la estabilidad. No hay que cambiar de marcha cuando se encuentra un obstculo, puesto que har que el vehculo pierda inercia de subida. En funcin del obstculo, conviene utilizar la 2 o 3 marcha, afrontando la subida en la lnea de mxima pendiente. A continuacin y manteniendo una aceleracin constante, sin que esta llegue a ser mxima, comenzaremos el ascenso, hasta que notemos que las cuatro ruedas del vehculo han superado la pendiente. En caso de parar a mitad de la ascensin, apretar simultneamente el freno y el pedal del embrague, poner la marcha atrs, y soltar los pedales, de manera que el freno motor haga que regrese al punto de partida. En caso de calarse el coche,
330
apretaremos el freno, pondremos la marcha atrs, y dejaremos caer el coche. l mismo se pondr en marcha, y el freno motor nos permitir descender despacio. 6.9. DESCENSOS Antes de empezar a descender, conviene salir del vehculo y observar las caractersticas de la bajada. Intentar olvidarse del embrague, el mismo vehculo har las funciones de freno en una marcha corta, ayudado en poca medida por el pedal del freno. Si el vehculo resbala, aminorar la velocidad para que los neumticos se adecuen al terreno. Utilizar el pedal del freno con extrema suavidad con el fin de evitar clavar el vehculo. Para los descensos pronunciados utilizaremos el freno motor, para ello los descensos sern en reductora y en 1 o 2 velocidad, segn el tipo de terreno. Como regla de oro en los descensos diremos que Nunca accionaremos el freno ni el pedal del embrague y el descenso lo realizaremos en la lnea de mxima pendiente. Si el terreno est muy resbaladizo o algo suelto, el descender una fuerte pendiente en una marcha muy corta, las ruedas traseras tienden a bloquearse y esto hace que el vehculo tienda a culear y a cruzarse en la pendiente pudiendo producir un vuelco. Para evitar esta situacin debemos lograr que las ruedas del eje trasero no patinen, sino que rueden, que tengan motricidad, para lo cual y an cuando parezca inverosmil para mantener el vehculo recto conviene acelerar suavemente, a los efectos de que las ruedas no derrapen. Evitar elevada velocidades en descenso y mucho cuidado con la parte delantera del vehculo al llegar al final de la pendiente, evitando clavarla en el suelo. 6.10. PENDIENTES LATERALES Y DESNIVELES Este es el obstculo ms peligroso de cruzar con un todo terreno ya que el par de vuelco aumenta con el vehculo en una inclinacin lateral, y ms an, en vehculos con el centro de gravedad alto, como sucede en las ambulancias TT: Dentro de las posibilidades que podamos encontrar, si es posible evitar circular por pendientes laterales. Se debe comprobar que no hay huecos o baches
donde puedan introducirse las ruedas del costado inferior y cerciorarse de que las ruedas del costado superior no van a encontrar piedras que eleven esa zona del coche inclinndole an ms. Marcar con palos o estacas todos los accidentes que haya encontrado en su reconocimiento a pie, de forma que cuando vaya en el vehculo sean fcilmente visibles o puedan evitarse segn la tctica establecida En caso de no haber ms remedio, intentar atacarla por la parte ms baja, para intentar mantener un equilibrio relativo. Si se produjese peligro de volcar, girar hacia la parte baja y acelerar, lo que har que el vehculo vuelva a tener traccin. 6.11.- ZANJAS Y CRESTAS Conviene atacarlas diagonalmente, entrando con una sola rueda, mientras las otras tres mantienen el esfuerzo de la traccin. Asegurarse de que la direccin est recta hasta haber atravesado el foso o la zanja. Las crestas pequeas o medianas se afrontan de igual manera, para evitar empanzar el vehculo, es decir que quede apoyado en la panza con las cuatro ruedas en el aire.
331
AUTOEVALUACIN 1.- La regla de oro de la conduccin todo-terreno indica que debe hacerse: a. Cuando no se pueda circular con doble traccin. b. Tan despacio como sea posible, tan rpido como sea necesario c. Sobrepasar los obstculos a la mayor velocidad posible. d. Despreocuparnos por el consumo de combustible. 2.- Cuando debemos utilizar las cadenas de nieve? a. Exclusivamente en terreno con nieve o hielo. b. Al realizar todo tipo de vadeos. c. En pendientes con barro, si perdemos adherencia. d. Slo si disponemos de palanca reductora. 3.- Al finalizar el paso de una corriente de agua, tendremos en cuenta que: a. Debemos comprobar la eficacia de los frenos. b. Debemos quitar la reductora. c. Debemos quitar la traccin 4X4. d. Ninguna de las anteriores es correcta.
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 1. CURSO DE CONDUCCIN TODO TERRENO Y REPARACIONES LIGERAS DE EMERGENCIA. DEPARTAMENTO DE AUTOMOCIN Y SEGURIDAD VIAL DE LA ESCUELA DE LOGSTICA DEL EJRCITO DE TIERRA. MAYO 1998. MANUAL DE CONDUCCIN DE VEHCULOS TODO TERRENO DE LA UNIDAD MILITAR DE EMERGENCIAS. (ME1-501 CONDUCTT 08). DIBUJOS: MANUAL DE CONDUCCIN DE VEHCULOS TODO TERRENO DE LA UNIDAD MILITAR DE EMERGENCIAS. (ME1-501 CONDUCTT 08), AUTOR, PGINA WED http//web1.taringa.net/pos/info/6920706/imgenes-animadas. FOTOS: FOTOGRAMAS VIDEO DE LA ESCUELA LOGSTICA (CENTRO DE AYUDA A LA ENSEANZA DEL ET) SOBRE CONDUCCIN TODO TERRENO.
OBJETIVOS 1. Conocer la regulacin del transporte sanitario por carretera en el mbito del Ejrcito de Tierra. 2. Conocer el procedimiento de obtencin de la certificacin tcnico-sanitaria de los vehculos del Ejrcito de Tierra. COMPETENCIAS 1. El alumno debe ser capaz de conocer en el mbito de sus competencias, la normativa en vigor relativa a los requisitos de aplicacin sobre la Inspeccin tcnica de vehculos de transporte sanitario en el Ejrcito de Tierra. 2. El alumno debe ser capaz de conocer las peculiaridades y circunstancias en las que se desarrolla el transporte sanitario en el Ejrcito de Tierra. PALABRAS CLAVE
UNIDAD DE APRENDIZAJE 35 INSPECCIN TCNICA DE VEHCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO POR CARRETERA DEL EJRCITO DE TIERRA
Inspeccin Sanitario Asistencial Soporte vital Certificacin
333
1. TRANSPORTE SANITARIO POR CARRETERA EN EL MBITO DEL ET El transporte sanitario es aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria en vehculos especialmente equipados al efecto. Para el transporte sanitario por carretera en el territorio Nacional se emplearn los vehculos destinados a este fin, propios del Ejrcito de Tierra. Segn lo especificado en el artculo 2 de la Orden de 3 de septiembre de 1998, no ser precisa una autorizacin administrativa para que los vehculos de las FAS realicen transporte sanitario oficial. Estos vehculos podrn dedicarse a esta actividad mientras se encuentren de servicio en el Ejrcito de Tierra, quedando su vida limitada por los programas de bajas que establece el Jefe de Estado Mayor del Ejrcito de Tierra. Los vehculos destinados al transporte sanitario debern superar la Inspeccin Tcnica de Vehculos, segn lo especificado en la Orden de 13 de noviembre de 1996, as como lo que determine la normativa tcnica aprobada por el Mando de Apoyo Logstico del Ejrcito, por la que se establezcan las normas para la inspeccin tcnica de vehculos automviles y remolques pertenecientes a las Fuerzas Armadas, que en el caso de aquellos que superen los cinco aos de antigedad, tendr una periodicidad semestral. Estos vehculos tendrn que disponer de un certificado Tcnico-Sanitario que acredite que cumplen los requisitos sanitarios mnimos para el cumplimiento de su funcin. 2. DEFINICIN DE TRANSPORTE SANITARIO Se considera transporte sanitario en el Ejrcito de Tierra, aquel que se realiza para el traslado de personas enfermas, heridas o por otra razn sanitaria en un vehculo especialmente acondicionado y equipado a tal fin, denominado AMBULANCIA. La denominacin de AMBULANCIA exigir el cumplimiento de los requisitos establecidos al efecto y la vigencia de la Certificacin tcnico-Sanitaria, obtenida conforme al procedimiento regulado al efecto. Los vehculos ambulancia del Ejrcito de Tierra estarn destinados nicamente a su funcin sanitaria, no pudiendo tener cualquier otro uso ni realizar otro transporte que el efectuado exclusivamente con fines sanitarios.
3. CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS TCNICAS DE LOS VEHCULOS AMBULANCIAS DEL EJERCITO DE TIERRA Las peculiares caractersticas y circunstancias en las que se desarrolla el transporte sanitario en el Ejrcito de Tierra no impiden hacer una clasificacin general de los vehculos ambulancia de ruedas del Ejrcito de Tierra similar a la establecida con carcter general en el Real Decreto 619/1998, de 17 de abril respecto a sus condiciones tcnico-sanitarias, en las siguientes clases: Ambulancias no asistenciales: aquellas ambulancias que con excepcin de unos mnimos establecidos en el apartado 9, no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia mdica en ruta. Esta clase de ambulancias comprende tanto a las ambulancias logsticas como las ambulancias tcticas todoterreno, incluyendo las actuales voces de plantilla: C/L 1TM Ambulancia, CNLTT. 1,5TM. Ambulancia Ambulancias asistenciales: aquellas ambulancias acondicionadas para permitir asistencia tcnico-sanitaria en ruta. En este tipo se consideran incluidas tanto las ambulancias destinadas a proporcionar soporte vital bsico, como soporte vital avanzado, en funcin del equipamiento sanitario y dotacin que para cada una se seala en el apartado 9. A su vez, las ambulancias asistenciales se agrupan en dos tipos atendiendo a su capacidad asistencial: Ambulancias de Soporte Vital Bsico: con capacidad para efectuar soporte vital bsico. Incluye las voces de plantilla: CNLTT 1,5 TM AMB Bsica de Traslado y CNLTT 1,5 TM AMOV AMB Bsica de traslado. Ambulancia de Soporte Vital Avanzado: su capacidad normal es de asistencia de Soporte Vital Avanzado (SVA), aunque tambin podra efectuar traslado y Soporte vital Bsico (SVB) Incluye las voces de plantilla: CNLTT 1,5 TM AMB Soporte vital avanzado y CNLTT 1,5 TM AMOV AMB SOP Vital Avanzado
334
Asimismo, podrn alcanzar la clasificacin de ambulancias asistenciales, aquellas no asistenciales que consigan reunir los requisitos y alcancen las caractersticas correspondientes. Futuras adquisiciones o modificaciones de vehculos para desarrollar funciones de ambulancia podrn variar el listado de voces de plantilla, pero todos ellos debern quedar encuadrados en alguno de los tipos y clases descritos, en funcin de las caractersticas, requisitos mnimos y equipamiento que posean y que quedan descritos en el apartado. 4. PERSONAL DE TRANSPORTE SANITARIO El Transporte Sanitario deber realizarse necesariamente por personal que contar con la formacin terico-prctica y acreditacin adecuadas para la realizacin de las funciones correspondientes. Dependiendo de la clase y tipo, la dotacin de personal de los vehculos ambulancia del Ejrcito de Tierra se ajustar a: Ambulancias no asistenciales Conductor, debidamente acreditado para la conduccin de vehculos ambulancia y con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas. Ambulancias asistenciales Conductor, debidamente acreditado para la conduccin de vehculos ambulancia y con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas. Adems, deber contar al menos con el siguiente personal: Cuando se trate de las ambulancias asistenciales destinadas a prestar soporte vital bsico, contar al menos con un Sanitario, con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas, o con un Mdico o con un Enfermero, dependiendo de la asistencia que se prevea necesaria durante la evacuacin. En las que vayan a prestar soporte vital avanzado, llevar un Sanitario con la formacin terico-prctica adecuada para la realizacin de las tareas que tiene encomendadas, un Mdico y/o Enfermero, ambos con capacitacin
acreditada en transporte asistido, tcnicas de reanimacin y tcnicas de soporte vital avanzado. 5. CERTIFICACIN TCNICO-SANITARIA Todos los vehculos ambulancia del Ejrcito de Tierra contarn con una Certificacin Tcnico-sanitaria que acredite el cumplimiento de los requisitos sanitarios mnimos exigidos para el desarrollo de la funcin para la que estn destinados. La Certificacin tcnico-sanitaria de los vehculos ambulancia ser expedida por el Director de Sanidad del Ejrcito de Tierra, conforme al procedimiento establecido en la correspondiente Instruccin Tcnica. 6. DOCUMENTACIN DE LA CERTIFICACIN Las certificaciones tcnico-sanitarias otorgadas se documentarn mediante la expedicin de un certificado del Director de Sanidad del ET en el que conste la matrcula, nmero de bastidor, clase y antigedad del vehculo, as como las fechas de expedicin y renovacin del certificado. 7. VERIFICACIN DE LA CERTIFICACIN La Certificacin tcnico-sanitaria se otorgar por un plazo de dos aos para vehculos nuevos y de un ao a partir del segundo ao de antigedad. Dicho certificado deber ir en todo momento junto con la documentacin del vehculo. 8. PRDIDA DE LA CERTIFICACIN La revocacin de la Certificacin tcnico-sanitaria proceder cuando se produzca cualesquiera de las siguientes circunstancias: Recalificacin del vehculo de acuerdo a su finalidad, que dar lugar a la obtencin de una nueva certificacin ajustada a la nueva funcin asignada. Incumplimiento de algn requisito especifico de los requerimientos mnimos establecidos para ese tipo de vehculo. La Certificacin tcnico-sanitaria perder su validez por falta de renovacin de la misma en el plazo previsto.
335
9. CARACTERSTICAS, REQUISITOS Y EQUIPAMIENTO SANITARIO DE LAS AMBULANCIAS EN EL EJRCITO DE TIERRA Para la obtencin de la Certificacin tcnico-sanitaria, las ambulancias del Ejrcito de Tierra debern cumplir los requisitos y condiciones generales determinados para la circulacin de vehculos por carretera, adems de las condiciones especficas descritas a continuacin para los distintos tipos de ambulancia. Los vehculos ambulancia del ET, que cumplan con las condiciones generales de circulacin y tenga en vigor la correspondiente Inspeccin Tcnica de Vehculos, podrn dedicarse al transporte sanitario mientras se encuentren de servicio, conforme a lo estipulado en la IG. 03/08, de transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra, y en tanto resulte favorable la Inspeccin tcnico-sanitaria regulada por la IT. 24/08. 9.1. CARACTERSTICAS DE LAS AMBULANCIAS NO ASISTENCIALES Los vehculos destinados al transporte sanitario en el ET como ambulancias no asistenciales debern responder a las siguientes caractersticas: Identificacin y sealizacin Identificacin exterior que permita distinguir claramente su condicin de vehculo sanitario, disponiendo en los paneles laterales y posterior de una cruz roja, con los cuatro brazos iguales, sobre fondo blanco, de dimensiones proporcionales a la superficie en la que est fijada y visible con facilidad desde cualquier ngulo y la inscripcin de la palabra AMBULANCIA detrs y delante, en este caso en inverso para que pueda ser leda por reflexin. Sealizacin luminosa y acstica de preferencia de paso, ajustada a lo dispuesto por la normativa vigente. Clula sanitaria Separada de la cabina de conduccin y con comunicacin por ventanilla y/o interfono. Dimensiones suficientes para albergar los pacientes en una o varias camillas, dependiendo de su capacidad de transporte, y al personal de dotacin regulado por la IT. 24/08, convenientemente sentado y asegurado.
Medidas de isotermia e insonorizacin aplicadas a la carrocera. Revestimiento interiores de las paredes lisos y sin elementos cortantes y suelo antideslizante, todo ellos impermeables, auto extinguibles, lavables y resistentes a desinfectantes habituales. Ventanas con lunas translcidas, dotadas de persianas opacas enrollables que puedan impedir la salida de la luz. Ventilacin, con sistema elctrico de aireacin forzada, calefaccin e iluminacin independientes de las del habitculo del conductor y adecuadas al tipo de asistencia a realizar. Puerta de acceso posterior de doble hoja con apertura de al menos 180 o portn de una sola hoja de apertura superior, disponiendo adems de una puerta lateral o mtodo alternativo que permita la extraccin de pacientes, no necesariamente en camilla, en caso de accidente. Foco auxiliar, exterior o extrable, que facilite las operaciones de carga y salida de la ambulancia en condiciones de baja visibilidad. Dispositivos para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, en nmero igual a la capacidad de pacientes. Armarios y estantes con espacio suficiente para la colocacin adecuada del equipo y material correspondiente a su dotacin. Una o varias camillas, dependiendo de su capacidad de transporte, provistas de cinturones de sujecin y de dimensiones adecuadas para un adulto. Sistema para soporte, fijacin y deslizamiento de camillas con ruedas o patines adecuados a la camilla o camillas que deban albergar. En el caso de ambulancias de cuatro camillas, el sistema deber constar de: bastidores plegables lateralmente, dos a cada lado y una encima del otro, con dos guas metlicas para deslizamiento de la camilla en forma de U carril, y un sistema de fijacin por medio de palancas en cada gua; o los bastidores superiores, adems de plegables lateralmente, debern ser abatibles longitudinalmente, con sistemas de bloqueo para facilitar la carga y la salida de la camilla. Equipamiento sanitario Sistema de suministro y evacuacin de agua potable. Sistema de oxigenoterapia, con depsito de oxgeno de al menos 800 litros, mano reductores, caudalmetros y humidificadores correspondientes. Mascarillas de ventilacin en nmero igual al de camillas y no inferior a dos. Ventilador manual tipo baln, con vlvula unidireccional, mascarilla de suministro y posibilidad de ventilacin con FiO2 mediante conexin de O2.
336
Aparato de aspiracin mecnica con accesorios. Cua y botella para micciones irrompibles. Maletn de primeros auxilios dotado. 9.2. CARACTERSTICAS DE LAS AMBULANCIAS ASISTENCIALES Las ambulancias asistenciales estarn acondicionadas para permitir asistencia sanitaria en ruta, considerando incluidas en este tipo, tanto las ambulancias destinadas a proporcionar soporte vital bsico, como las preparadas para prestar soporte vital avanzado, diferenciadas esencialmente por el equipamiento sanitario y la dotacin de personal. Este tipo de ambulancias tambin puede ser utilizado como ambulancias no asistenciales. Adems de los requisitos establecidos para las ambulancias no asistenciales, las ambulancias asistenciales del ET debern responder a las siguientes caractersticas: Caractersticas y equipamiento sanitario general ambulancias asistenciales El sistema de oxigenoterapia estar compuesto por una instalacin fija de oxgeno, aislada elctricamente, con tomas rpidas en paneles laterales y dos botellas de oxgeno con capacidad total mnima de 2.000 litros, e incluir mano reductores y manmetros de control, caudalmetros que permitan un flujo de 15 litros/minuto y humidificadores adecuados al nmero de camillas. Camilla de cuchara o de tijera o tabla espinal larga. Material para inmovilizacin, compuesto por juego de frulas neumticas, colchn de vaco, chaleco de inmovilizacin, inmovilizador de cabeza y juego de collarines cervicales. Equipo de aspiracin elctrico, fijo o porttil, con reservorio. Equipo de intubacin, con laringoscopio, palas de intubacin, juego de de tubos endotraqueales y material fungible de apoyo a la ventilacin. Maletn de resucitacin cardiopulmonar, con botella de oxgeno, que permita su utilizacin en el exterior de la ambulancia. Esfigmomanmetro, fonendoscopio y linterna de exploracin. Manguito de sueros a presin. Mochila de Soporte Vital, Bsico o Avanzado, dependiendo del nivel asistencial correspondiente, dotada.
Caractersticas y equipamiento sanitario especfico ambulancias asistenciales de soporte vital avanzado Destinadas a la asistencia a un solo paciente, el sistema de soporte, fijacin y deslizamiento de camilla de las ambulancias asistenciales de soporte vital avanzado, permitir posiciones de Trendelemburg positivo y negativo de hasta 30, posibilitando el abordaje del paciente por todo los lados, dejando espacio libre en la cabecera. El sistema ser abatible longitudinalmente para facilitar la carga y salida de la camilla. Adems del especificado las ambulancias asistenciales, las ambulancias destinadas a proporcionar soporte vital avanzado debern incluir: Instalacin elctrica independiente de la cabina de conduccin para alimentar a todos los equipos mdicos, con una fuente adecuada de energa auxiliar a la del vehculo con salidas de 12 V CC y 220 CA que permita el funcionamiento de los sistemas vitales para atender al paciente en caso de avera del motor. Posibilidad de incorporacin de un equipo electrgeno. Respirador que permita una funcin respiratoria de 10-40 ciclos por minuto y un aporte de O2 al 50 por 100 y al 100 por 100, con el material accesorio correspondiente. Monitor-desfibrilador de tipo porttil, con autonoma, provisto de palas o parches adhesivos, que sirvan como electrodos ECG y para desfibrilar, con los accesorios necesarios. Generador externo de marcapasos, con funcionamiento fijo y a demanda con posibilidad de regulacin e intensidad de estmulos. Registrador de electrodos de un solo canal con posibilidad de conexin a monitores que permitan 12 derivaciones. Recipiente frigorfico e isotermo con capacidad suficiente. Estuche metlico con juego de instrumental, compuesto por: Pinza de diseccin recta s/d 140 mm. Pinza de diseccin recta c/d 140 mm. Pinza hemosttica de Kocher de 140 mm. Pinza hemosttica de Pean de 140 mm. Pinza hemosttica mosquito curvas s/d de 125 mm. Pinza Magill para tubos. Porta agujas Mayo-Hegar de 150 mm. Tijera vendaje universal de 180 mm. Tijera recta a/a de 115 mm. Tijera recta a/r de 140-145 mm.
337
10. NORMATIVA DE APLICACIN Los vehculos de Transporte Sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra, deben disponer de una Certificacin Tcnico Sanitaria que acredite el cumplimiento de los requisitos sanitarios mnimos exigidos para el desarrollo de la funcin para la que estn destinados. La forma de solicitar dicha certificacin y las caractersticas que deben cumplir este tipo de vehculos estn reguladas por la IT 24/08 Vehculos de transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra emitida en noviembre de 2008 por el Mando de Personal del ET. Esta IT se redact como consecuencia de la Instruccin General 03/08 Transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra de abril de 2008, emitida por EME-DIVLOG. Es en esta IG en la que se especifica que: Los vehculos que actualmente estn en servicio en el Ejrcito de Tierra debern adaptarse a esta Instruccin Tcnica de la Direccin de Sanidad en el plazo de dos aos; aquellos que no puedan hacerlo, sern propuestos para la baja en servicio como vehculo de transporte sanitario. Teniendo en cuenta que la Instruccin Tcnica a la que se refieren (IT 24/08) entr en vigor el 11 de noviembre de 2008, los vehculos de transporte sanitario del ET deben estar adaptados, como muy tarde, el 11 de noviembre de 2010. Cabe destacar el punto de la IT 24/08 que establece que: Queda fuera de su mbito de aplicacin, los vehculos acorazados y tcticos blindados o especiales, destinados, temporal o regularmente, al transporte de bajas sanitarias, a los cuales, no obstante, les ser de aplicacin con carcter orientativo. Es decir, para estos vehculos no se exigira la Certificacin Tcnico- Sanitaria. A efectos de ITV, todo vehculo de transporte sanitario con exigencia de Certificacin Tcnico-Sanitaria, la deber llevar junto con el resto de documentacin del vehculo (hoja de documentacin, tarjeta de ITV, seguro, etc.). Se exigir en la ITV esta certificacin a partir del 11 de noviembre de 2010. De no llevarla, se calificar su falta como Defecto Grave, resultando la ITV DESFAVORABLE En cuanto a la periodicidad de la ITV de los vehculos de transporte sanitario indicarle que la Orden de 13 de noviembre de 1996 establece que los vehculos de transporte sanitario pasarn ITV anualmente hasta los 5 aos de antigedad; los que tengan ms de 5 aos de antigedad, debern pasar ITV semestralmente (estas periodicidades quedan ratificadas por la IG 03/08). En cuanto a la ITV en s, cabe destacar que a los Vehculos de Transporte Sanitario se les aplican las mismas revisiones que al resto de vehculos. Por tanto, sobre ellos se aplica lo establecido en el Manual de Procedimiento de
Inspeccin de las estaciones ITV, publicado por el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio (la ltima revisin es la de 6., de enero del 2009). Puede ser interesante recordar que si un vehculo no preparado para ser ambulancia se transforma en vehculo ambulancia, dicha accin se considera una Reforma de Importancia (en concreto la nmero 25, segn el Manual de Reformas de Importancia, acorde con el Real Decreto 736/1998, de 8 de julio y modificaciones posteriores). Esto significa que para poder anotar la transformacin del vehculo original a vehculo ambulancia en la tarjeta ITV, se debe solicitar una documentacin mnima: informe favorable del fabricante para la transformacin, proyecto tcnico y certificado de ejecucin de obra. Sin esta documentacin, no se podra anotar la transformacin en la tarjeta ITV y, en consecuencia, el vehculo circulara de forma ilegal. Cabe considerar que la transformacin inversa (de una ambulancia a un vehculo que ya no lo es) tambin es una Reforma de Importancia y tambin se ha de anotar en la tarjeta ITV para legalizar completamente el vehculo. Finalmente, hay reglamentacin civil que establece que los vehculos con ms de ocho (8) aos de antigedad, contados desde la primera matriculacin, no pueden realizar transporte sanitario en territorio nacional. Cabe destacar que, segn rdenes de la Direccin de Mantenimiento (DIMA) del MALE, queda sin efectos dicha restriccin.
338
AUTOEVALUACIN 1. Los vehculos de Transporte Sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra, deben disponer de: a. Autorizacin BTP avalada por el Ministerio de Interior b. Tres tringulos de presealizacin de peligro c. Certificacin Tcnico Sanitaria que acredite el desarrollo de su funcin d. Ninguna de las anteriores es correcta 2. A los vehculos acorazados y tcticos blindados o especiales, destinados, temporal o regularmente, al transporte de bajas sanitarias: a. se les exigir la Certificacin Tcnico-Sanitaria. b. Les ser de aplicacin con carcter orientativo la IT que exige la Certificacin Tcnico-Sanitaria c. la respuestas a) y b) son correctas d. ninguna de las anteriores es correcta 3. Cual es la periodicidad en cuanto al control de la ITV de los vehculos de asistencia sanitaria en el Ejrcito de Tierra de ms de cinco aos de antigedad a. Tres aos b. Cuatro aos c. Cada ao d. Semestralmente
BIBLIOGRAFA
1. Instruccin tcnica 24/08 vehculos de transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. 2. Instruccin general 03/08 transporte sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra. 3. Orden de 13 de noviembre de 1996 por la que se establecen las normas para la inspeccin tcnica de vehculos automviles y remolques pertenecientes a las Fuerzas Armadas.
OBJETIVO 1. Conocer los aspectos esenciales a tener en cuenta bajo el punto de vista mecnico antes del inicio de una misin. 2. Conocer los elementos bsicos de los diferentes sistemas que componen un vehculo. COMPETENCIAS 1. El alumno debe ser capaz de comprobar el correcto funcionamiento de los elementos esenciales de un vehculo. 2. El alumno debe conocer los diferentes sistemas que componen un vehculo, con especial atencin a la comprobacin de la seguridad del mismo. PALABRAS CLAVE Sistema Motor Refrigeracin Lubricacin Alimentacin Suspensin
UNIDAD DE APRENDIZAJE 36 MECNICA BSICA
340
1. GENERALIDADES Antes de cualquier misin, especialmente en trayectos todo-terreno es conveniente revisar todos los puntos vitales del vehculo, con el fin de que todos los elementos se encuentren en perfectas condiciones. De esta forma, evitaremos inesperadas sorpresas y aseguraremos el correcto funcionamiento de los rganos. Por una parte, verificaremos el nivel de los lquidos y lubricantes para asegurar que los componentes trabajen a la temperatura idnea, correctamente lubricados para mejorar su funcionamiento, evitando fricciones y alargando su vida de trabajo. Tambin comprobaremos las correas, neumticos y el estado de limpieza de los filtros. 1.- Revisaremos el lquido refrigerante, siempre con extrema precaucin, encontrndose entre los niveles mximo y mnimo, y siempre en fro. No se debe mirar en caliente, porque el tapn podra salir despedido y provocar graves quemaduras. Si hay que rellenarlo, procuraremos hacerlo con uno de las mismas caractersticas tcnicas, con el fin de no alterar sus propiedades. Si el lquido y la instalacin muestran sntomas de suciedad, es conveniente sustituirlo por completo. 2.- El lquido del limpiaparabrisas debe encontrarse al mximo nivel para ayudarnos a limpiar las lunas delanteras y traseras cuando circulemos por zonas polvorientas, con barro, nieve, etc. Es recomendable llenarlo con agua mezclada con un producto detergente y anticongelante, que potencie la limpieza y baje el punto de congelacin del agua. 3.- El aceite del motor es vital para el funcionamiento del mismo, evitando el rozamiento de las partes mviles, de ah que se encuentre en perfecto estado debindose encontrar entre los niveles mximo y mnimo indicado en la varilla, y sea el recomendado por el fabricante. No se deben mezclar aceites que no tengan las mismas especificaciones tcnicas (sobre todo sintticos con minerales). En caso de tener que sustituirlo, el vaciado se realizar con el motor caliente para aprovechar su fluidez. 4.- La batera es un elemento imprescindible en nuestro vehculo, ya que acumula energa qumica para transformarla en elctrica. En la actualidad se est generalizando el uso de bateras sin mantenimiento, por lo que nuestro cuidado se centrar en su apriete y limpieza de borne-terminal sin acumulacin de sulfatos, si la batera fuera con mantenimiento, es importante comprobar el nivel de electrolito, su densidad y la correcta limpieza de los bornes como en el caso anterior. En cualquier caso el contacto debe ser perfecto, por lo que verificaremos que los bornes se encuentren bien apretados y recubiertos con una fina capa de vaselina para evitar la sulfatacin. En caso de tener que rellenar los vasos, se har siempre
con agua destilada sin sobrepasar el nivel mximo (1 cm. Por encima de la placas). La batera no slo sirve para arrancar, tambin puede ser nuestro almacn de energa en caso de que nos encontremos con alguna desagradable sorpresa. Nos servir para alimentar una lmpara, una emisora, un telfono mvil, etc. 5.- Lquido de frenos. Es el responsable de trasmitir la presin que ejercemos sobre nuestro pedal para accionar las zapatas o pastillas del sistema y poder detener el vehculo en su caso. Debe encontrarse en el nivel indicado por el fabricante y sustituirse cuando ste lo indique (normalmente cada dos aos). Si es necesario rellenar, siempre con uno de las mismas especificaciones. 6.- Filtro del aire. Es el responsable de que no lleguen impurezas al sistema de admisin. De su buen estado depende que el motor respire como debe, por lo que es conveniente llevarlo en perfecto estado teniendo especial cuidado en las zonas polvorientas. Si es necesario sustituirlo y no disponemos de uno nuevo, podemos limpiarlo con aire comprimido. 7.- Neumticos. Es imprescindible que se encuentren en buen estado, con dibujo suficiente (una profundidad de al menos 1,6 mm.) para garantizar la correcta evacuacin del agua, que no presente cortes ni deformaciones en los flancos (parte ms delicada del neumtico) ya que podra producirse un reventn, si con el paso del tiempo se observan que estn cuarteadas o que presentan grietas se har necesario su sustitucin. Es importantsimo que la presin sea la recomendada por el fabricante, teniendo en cuenta las particularidades de la conduccin TT. 8.- Correas. Las correas son las encargadas de transmitir el movimiento desde el cigeal a los diversos dispositivos mecnicos auxiliares, como el compresor del aire acondicionado, bomba de agua, alternador, etc. Es conveniente comprobar la tensin y su estado. 9.- La limpieza en general es fundamental para el buen funcionamiento de todos los componentes mecnicos. El barro suele incrustarse en la parte inferior del vehculo y puede dificultar el movimiento de algunos componentes. Adems, mantiene la humedad con facilidad, por lo que contribuye a acelerar la corrosin de las partes metlicas. Una medida eficaz es limpiar el vehculo con agua caliente. 10.- La suspensin es vital para el comportamiento del vehculo, dentro y fuera de carretera. De su estado depende la seguridad de los ocupantes, por lo que aseguraremos que el sistema de suspensiones se encuentra en perfecto estado. Los todo-terreno actuales utilizan diferentes sistemas de suspensin (ejes rgidos, McPherson, independientes, semiindependientes, neumticos, etc). 11.- La iluminacin es de vital importancia para la conduccin nocturna, ya que nuestra seguridad en la conduccin depender de la zona iluminada. Para evitar deslumbramientos debern ir bien regladas, teniendo en cuenta la carga
341
del vehculo. Es importante disponer de repuesto de los diferentes tipos de lmparas y fusibles para garantizar su funcionamiento. 2. MOTOR 2.1. REFRIGERACIN Es la encargada de mantener la temperatura ptima. Se deben tener en cuenta una serie de acciones minimas, a efectos de su correcto funcionamiento y mantenimiento, que pueden resumirse en las siguientes: Comprobar el nivel del lquido refrigerante en el vaso de expansin. Rellenar hasta el nivel correcto si fuera necesario. Comprobar el estado de correas de bomba de refrigeracin. Comprobar el estado de maguitos del sistema de refrigeracin. Comprobar la antigedad del lquido refrigerante
Comprobar el nivel de aceite del motor. Reponer el nivel si fuera necesario. Sustitucin del aceite del motor peridicamente. Sustitucin del filtro de aceite peridicamente. Observar el testigo luminoso del cuadro de mandos
CUIDADO! No se debe mezclar aceites de distinta caractersticas. Especialmente no mezclar aceites sintticos con minerales. Utilizar el aceite recomendado por el fabricante
2.3. ALIMENTACIN Los elementos que componen el sistema de alimentacin son los siguientes: Depsito de combustible. Prefiltros. Filtro principal. Bomba de alimentacin. Bomba de inyeccin. Inyectores.
2.2. LUBRICACIN Evita el calentamiento y desgaste de las piezas en movimiento. Se deben tener en cuenta una serie de acciones mnimas, a efectos de su correcto mantenimiento y que pueden resumirse en las siguientes:
342
Respecto al mantenimiento bsico se debe tener en cuenta, ante todo lo siguiente: Filtrado del gasoil. Eliminacin de agua del gasoil. Purgado del aire del gasoil. Utilizar gasleo de automocin.
3.1. GRUPO CNICO, DIFERENCIAL Y TRANSMISIONES Es el mecanismo encargado de desmultiplicar y transmitir el movimiento que sale de la caja de cambios a las ruedas, debiendo prestar especial atencin a lo siguiente Engrase de las juntas de transmisin. Estado de los distintos guardapolvos y juntas flexibles. Control del nivel de aceite. 4. CONTROL DIRECCIONAL DEL VEHCULO Es el mecanismo que permite orientar las ruedas directrices. Prestaremos especial atencin al mantenimiento de los siguientes aspectos: Comprobar el estado de todas las juntas que componen la timonera. Comprobar que cuando circulemos no existe holgura en el volante de direccin y no se desva a uno de los lados Comprobar cuando se trate de direccin asistida, el nivel del lquido hidrulico peridicamente 5. FRENOS Y RUEDAS 5.1. FRENOS Tiene como misin trasformar la energa cintica en calor para lograr reducir la velocidad, llegando si fuera necesario a detener el vehculo, por lo que debemos prestar especial atencin a lo siguiente: Comprobar el lquido de frenos. Sustitucin peridica del lquido de frenos. Comprobar el desgaste de pastillas de freno o zapatas. Comprobar el estado de tuberas y canalizaciones.
En la actualidad los motores diesel utilizan la inyeccin electrnica con el sistema common rail (conducto nico) por lo que vara bastante respecto al sistema tradicional. Estos sistemas tienen cierto parecido con un sistema de inyeccin de gasolina, se hace llegar el combustible a alta presin a una rampa de inyeccin (de ah el nombre de common rail) de esta salen los conductos hacia los inyectores comandados electrnicamente y que se encuentran justo encima de cada cilindro. La presin de trabajo es muy elevada comparada con los de un sistema de gasolina. Esta alta presin permitir que se inyecte el gasoil pulverizado y perfectamente dosificado, mejorando el proceso de combustin y reduciendo el ruido. 3. TRANSMISIN DEL MOVIMIENTO Ante todo debe ser tenido en cuenta que a efectos de una adecuada conservacin de los elementos, debe existir preocupacin en los siguientes aspectos: No se debe mantener el pedal del embrague a medio pisar. Comprobar el nivel de aceite (valvulina) de la caja de cambios. Comprobar el estado del disco de embrague
343
Purgar regularmente los depsitos de aire comprimido (calderines), cuando se trate de un sistema de accionamiento neumtico.
6. SUSPENSIN Es el sistema que sustenta y mantiene en contacto la carrocera con el suelo a travs de las ruedas, proporcionando estabilidad al vehculo. Est formada por: Muelles. Ballestas. Cojines de aire. Amortiguadores. Barras de torsin.
5.2. RUEDAS Debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones: Observar si los neumticos se desgastan anormalmente. Comprobar la presin correcta recomendada por el fabricante. Observar si los neumticos se desgastan por el centro o por el borde de la banda de rodadura. Comprobar la existencia de vibraciones en el volante. Comprobar el ndice de carga de los neumticos. Por otra parte, debe ser respetado en la instalacin las dimensiones y caractersticas indicadas por el fabricante.
Para un correcto mantenimiento, se debe prestar atencin a: Comprobar la fijacin de los elementos de la suspensin a la carrocera. Comprobar la existencia de roturas o grietas en las hojas de las ballestas. Comprobar el envejecimiento de los elementos que componen la suspensin. Comprobar el estado de lubricacin de algunos puntos articulados de la suspensin. Comprobar la prdida de lquido en los amortiguadores. 7. CONTROLES DE SEGURIDAD Para tener la mayor garanta de un adecuado funcionamiento de los diferentes sistemas del vehculo, se deben seguir las siguientes pautas: Mantener una correcta limpieza del vehculo. Comprobar el nivel de lquido refrigerante. Comprobar el nivel del lquido del depsito lavaparabrisas. Comprobar el nivel de aceite motor. Comprobar el nivel de lquido servodireccin. Comprobar la presin de inflado de los neumticos. Comprobar el estado de los neumticos. Comprobar el apriete de las tuercas de las ruedas. Comprobar el apriete y limpieza borne-terminal y cuando proceda el nivel de electrolito de la batera. Purgar calderines. Comprobar la presin de inflado de la rueda de repuesto
344
Por lo que se har imprescindible que antes de arrancar el motor procedamos de la siguiente forma: Diariamente comprobar: Bloqueo del cinturn. Nivel de aceite motor en el display. Sistema de iluminacin. Nivel de combustible. Semanalmente comprobar: Sistema y nivel lavaparabrisas. Presin y estado de los neumticos. Comprobacin visual de la prdida de fluidos del motor. Tuercas de las ruedas. Filtro de combustible con separador de agua. Mensualmente comprobar: El nivel hidrulico de direccin. El estado de las correas. Semestralmente comprobar: El nivel de lquido de electrolito de la batera y el estado de sus bornes. El estado de las escobillas de los limpiaparabrisas Despus de arrancar el motor: Diariamente comprobar: La presin de aceite motor en el display. La eficacia del sistema de frenos. Holguras existentes en la direccin. Alumbrado.
AUTOEVALUACIN 1.- Debemos mezclar aceites para el motor de distintas caracteristicas? a. Si, no existe ningn problema b. Si, pero con una mezcla de valvolina al 15% c. No d. Ninguna de las anteriores es correcta. 2.- En terrenos polvorientos, debemos tener en cuenta: a. Limpiar el filtro de aire con frecuencia. b. Nunca filtrar el carburante. c. El sistema de refrigeracin apenas presenta dificultades d. Ninguna de las anteriores es correcta. 3.- Diariamente debemos comprobar: a. El estado de las correas b. El filtro de combustible con separador de agua. c. El nivel de combustible d. Ninguna de las anteriores es correcta.
345
BIBLIOGRAFA
MANUAL DE MANTENIMIENTO ORGANICO DE 1 Y 2 ESCALN DEL EJRCITO DE TIERRA Pgina Web: javier-d-f-mecanica.blogspot.com 1.
OBJETIVOS 1. Aprender cuales son los procedimientos de comunicaciones en combate y las aplicaciones bsicas de telemedicina. 2. Utilizar los medios de comunicaciones disponibles para su empleo en la transmisin de informacin sanitaria. 3. Recibir apoyo de Teleconsultas radiotelefnicas y/o por mensajera electrnica.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 37 COMUNICACIONES. FIGURA DEL OFICIAL DE ENLACE. PROCEDIMIENTOS RADIOTELEFNICOS Y FAMILIARIZACIN CON EQUIPOS DE TRANSMISIONES. NOCIONES BSICAS DE TELEMEDICINA
347
INTRODUCCIN Si disponemos de medios de transmisiones podremos comunicarnos con otros componentes de nuestra unidad u otras unidades, e incluso con unidades de otros ejrcitos. El manejo de sistemas de comunicaciones implica: 1. Que debemos conocer el manejo de los equipos y los procedimientos bsicos de comunicaciones. 2. Que su utilizacin conlleva el que podamos enlazar con fuerzas amigas y que podamos ser detectados y localizados fcilmente. Procedimientos en comunicaciones: RADIO
ha establecido una red de comunicaciones radio y comienza a trabajar, cuando por distintos motivos ha sido necesario cerrarla y se reabre nuevamente. La Estacin Directora o NCS proceder del siguiente modo:
En cualquier misin existe una Instruccin Bsica de Transmisiones (IBT IBCIS si engloba a sistemas de informacin tambin), que es el documento fundamental para formar parte de una malla de comunicaciones. Este documento nos indica la Frecuencia de Trabajo (frecuencia utilizada normalmente) y la Frecuencia o Frecuencias de Reserva (que son las que se utilizan cuando se ha de abandonar la de trabajo). En esta IBT tambin figurarn los Indicativos de las diferentes estaciones radio que conformen la malla de comunicaciones, incluyendo el nuestro (o el de nuestra autoridad) y el de la Estacin Directora de la malla. Tambin figurarn frases de un Lenguaje Convenido que se utilizar para describir acciones, situaciones, procedimientos o localizaciones en clave. Como por ejemplo: Punto Alfa 3 en lenguaje convenido puede ser la Zona de Carga de Ambulancias. Las mallas o redes de transmisiones tienen un procedimiento normalizado de Establecimiento y/o reapertura de una red, que es el que se realiza cuando se
El Procedimiento de Autenticacin se utilizar para comprobar que la estacin de radio que est utilizando un indicativo de la malla, corresponde realmente a la autoridad asignada. Generalmente se trata de una matriz de nmeros o letras que hay combinar por filas y columnas para indicar dos dgitos o letras. Adems de conocer los distintos componentes de nuestro equipo de radio, su montaje y su manejo, es muy importante tener en cuenta lo siguiente cuando se utilice: Escuchar antes de hablar. Micrfono a unos 5 centmetros de la boca. Presionar tecla del micrfono y comenzar a hablar 1 a 2 segundos despus de hacerlo. Hablar claro y lento. Hablar en tercera persona con lenguaje corts: le recibo alto y claro. Todo individuo que est registrado en una malla de radio tendr su indicativo y siempre utilizar estos y no los nombres o graduaciones. Ejemplo: azul, aqu rojo. Adelante, Cambio. La IBT: Instruccin Bsica de Transmisiones es Confidencial.
348
Al trmino de cada frase y para indicar a nuestro interlocutor que sta ha terminado y que esperamos su respuesta, diremos claramente la palabra CAMBIO. Para indicar que terminamos la comunicacin, tras nuestra ltima frase diremos claramente FIN o CIERRO. En ingls cambio es OVER y fin o cierro es OUT. NUNCA dar nombres ni datos personales. SIEMPRE utilice lenguaje convenido. Escribir los datos de los mensajes previamente para no dudar (si se puede). Dar a cada palabra su pronunciacin natural. Hacer pausas entre frases. Es imprescindible conocer el alfabeto radio internacional: A Alpha. B Bravo. C Charlie (Charli). D Delta. E Echo (Eco). F Foxtrot. G Golf. H Hotel. I India. J Juliet. K Kilo. L Lima. M Mike (Maik). N November. O Oscar. P Papa. Q Quebec. R Romeo. S Sierra. T Tango. U Uniform. V Victor. W Whiskey (Giski). X X-Ray (Ecs-ray). Y Yankee (Yanki). Z Zul. Los nmeros se nombrarn dgito a dgito, ejemplo 14 se transmitir como: UNO CUATRO. Las fechas se pronunciarn dgito a dgito ms el nombre del mes completo; ejemplo 14 de agosto ser UNO CUATRO AGOSTO. Cuando haya lugar a confusin se utilizar la voz-tipo NMEROS antes de la pronunciacin de los mismos. Los mltiplos de mil se pronunciarn dicien-
do al final la palabra mil; ejemplo: 16000 ser UNO SEIS MIL. La coma de los decimales se transmite con la voz DECIMAL; ejemplo: 123,4 ser UNO DOS TRES DECIMAL CUATRO. Los nmeros romanos se transmitirn como los correspondientes nmeros arbigos, precedidos por la palabra ROMANO; ejemplo: siglo XXI ser: SIGLO ROMANO DOS UNO. Las comunicaciones por radio tienen siempre dos cualidades a valorar: INTENSIDAD (fuerte, buena, dbil, muy dbil o flucta) e INTELIGIBILIDAD (claro, inteligible, ininteligible, distorsionada y con interferencias). Cuando no se nos reciba adecuadamente repetiremos cada palabra de las frases cortas dos veces, ejemplo: ALFA UNO DOS, ALFA UNO DOS, SOMOS SOMOS, UN UN, GRUPO GRUPO, DE DE, SANIDAD SANIDAD, CAMBIO.
349
Puede que se solicite en la malla, o a alguna de las estaciones pertenecientes que se autentique. Este procedimiento se puede activar por: Sospecha de intrusin. Imposicin o levantamiento del silencio radio. Llamada en silencio de emergencia. Transmisin de contactos con el enemigo. Apertura y cierre de red. Cambio de frecuencia. Anulacin de un mensaje u orden.
La seguridad es condicin fundamental en las transmisiones. El no observar las medidas de seguridad establecidas, no slo nos pone en peligro a nosotros mismos, si no que afecta a todos los componentes de la malla. NUNCA se deben saltar las medidas de seguridad y es obligatorio conocerlas todas. PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS: Existen procedimientos normalizados para determinadas acciones y que son comunes a todas las mallas de radio. Su conocimiento tambin es necesario para una correcta utilizacin de estos medios.
SILENCIO RADIO: La Estacin Directora (NCS, del ingls Network Coordination Station) puede ordenar Silencio Radio en cualquier momento. Esto supone que no se puede realizar ningn tipo de comunicaciones mientras se mantenga.
350
PROCEDIMIENTOS TIPO Existen dos tipos de procedimientos con el uso de los distintivos o indicativos de las estaciones radio de una malla. En la siguiente tabla se refleja cuando y como utilizarlos.
VOCES TIPO: Existen las voces tipo, que son palabras o conjunto de palabras establecidas para definir acciones o procedimientos. En la siguiente hoja aparecen algunos de estos procedimientos tipo en espaol y en ingls.
VOCES TIPO (Procedure Words) * * * * * * * * * * * * * * * ROGER = Recibido OUT = Fin AUTHENTICATE = Autentquese AUTHENTICATION IS = La autenticacin es BREAK = Separacin CORRECT = Correcto CORRECTION = Correccin GRID = Cuadrcula GROUPS = Grupos I SAY AGAIN = Repito I SPELL = Deletreo MESSAGE = Mensaje NEGATIVE = Negativo NOTHING HEARD = No le recibo OVER = Cambio * READ BACK = Conteste repitiendo * SILENCE (Repeated three or more times) = Silencio radio * SILENCE LIFTED = Silencio levantado * TIME = Grupo Fecha Hora * USE ABBREVIATED PROCEDURE = Use procedimiento abreviado * USE FULL PROCEDURE = Utilice procedimiento completo * WAIT = Espere * WAIT OUT = Espere fin * WORD AFTER = Palabra despus de * WORD BEFORE = Palabra antes de * WORDS TWICE = Repita palabra dos veces. * WRONG = Incorrecto
351
TELFONOS SATELITALES El uso de estos aparatos implica que tengamos la posibilidad de comunicarnos utilizando nmeros conocidos. Para qu se encuentren operativos es fundamental que dispongan del nivel de batera suficiente, as como encontrarnos en una zona lo suficientemente despejada (pero siempre cubierto de los fuegos y las vistas de fuerzas enemigas), para disponer de enlace satelital. Durante la comunicacin se deben acordar futuras conexiones con horarios alternativos y nada ms terminar estas conexiones se ha de apagar el telfono, con el objeto de no ser localizados por sus emisiones y ahorrar batera. Su funcionamiento es similar al de los telfonos mviles, con caractersticas propias como que siempre se ha de marcar el nmero completo con cdigo internacional (ej.: 00870111111111), a no ser que se tengan nmeros especficos codificados. Se ha de desplegar la antena receptora para adquirir seal de satlite, lo equivalente a tener cobertura en telefona mvil. Las empresas ms utilizadas en este tipo de telefona son: Inmarsat, Iridium, Globalstar y Thuraya. Algunos de estos equipos permiten la transmisin de mensajes e incluso conexin a Internet, (voz y datos).
Lnea 3: Nmero de pacientes por prioridades. A. Urgente (no quirrgico: calor, enfermedad): evacuacin en menos de 2 horas. B. Urgente-Quirrgico (todos los traumatizados): evacuacin inmediata para estabilizacin. C. Rutina: Evacuacin en 24 horas. D. Conveniente: Evacuacin en cuanto sea posible. Lnea 4: Equipo especial necesario (gra, ventilador, dispositivo de extraccin). Lnea 5: Nmero de pacientes por tipo. L+ # Para camilla. A + # Ambulatorios. Lnea 6: Seguridad de la localizacin. N No enemigo. P Posible enemigo en el rea. E Confirmado enemigo en el rea (precaucin). X En combate (se recomienda escolta armada). Lnea 7: Marcacin de la localizacin (paneles/luces/humo-color/ninguno). Lnea 8: Nacionalidad y estatus del paciente (si se sabe). Militar OTAN/coalicin nacionalidad Civil OTAN/coalicin nacionalidad Militar no coalicin nacionalidad Civil no coalicin nacionalidad Prisionero de guerra enemigo/No clasificado Objetivo alto valor (necesaria escolta armada) Lnea 9: Zona de aterrizaje/Obstculos. Si hay amenaza NBQ, se incluye.
MENSAJE TIPO 9 LNEAS O 9 LINER Este formato de mensaje se utiliza en misiones internacionales del entorno OTAN para la solicitud de evacuaciones sanitarias tcticas. Su conocimiento es fundamental. Se han de completar los apartados que lo componen antes de su transmisin (va radio, e-mail). En las siguientes pginas aparece el modelo del mensaje en espaol y en ingls.
FORMATO DE SOLICITUD EVASAN DE 9 LNEAS FECHA-HORA UNIDAD Lnea 1: Localizacin (cuadrcula o latitud/longitud). Lnea 2: Frecuencia e indicativo en la localizacin.
352
CMO HACER UNA TELECONSULTA RADIOTELEFNICA? Mantenga la calma. Antes de abrir la comunicacin se deben recoger todos los datos y sntomas sobre el caso, siguiendo el orden establecido en las instrucciones y ayudndose del presente documento, EXAMEN DEL PACIENTE. Piense que una buena recogida de datos facilita la labor del mdico y determina una mejor calidad de la Teleconsulta. Tener a mano papel y algo para escribir las anotaciones que sean necesarias durante la consulta. El paciente debe estar presente en el momento de efectuar la consulta. Si esto no fuera posible, un compaero deber ayudar en la recogida y transmisin de otros datos que el mdico solicite. Hablar despacio, claro y ser lo ms breve posible. Las figuras sirven para sealar las zonas del cuerpo afectadas, diciendo los cuadrantes correspondientes, ej.: C6.
353
1.1. EN LA TELECONSULTA SE DEBE INFORMAR SOBRE TRES APARTADOS ESENCIALES Qu le pasa? Si el paciente est herido por algn tipo de impacto o traumatismo, sealaremos las zonas afectadas y describiremos lo que siente el paciente si es capaz de decirlo (sntomas como el dolor, nuseas...), y tambin lo que podemos comprobar (signos como tos, vmito, diarrea...). Es muy importante sealar el motivo principal de la teleconsulta: HERIDO ENFERMO y si se conoce, la causa. En el caso de heridos, es importante informar sobre si el paciente est consciente y como respira. A continuacin describir la localizacin y tipo de las heridas, as como las medidas de tratamiento que se le hayan aplicado, ej: torniquete. En el caso de enfermedades, se ha de seguir el siguiente protocolo de informacin, contestando las siguientes preguntas antes de iniciar la comunicacin: Desde cundo? Cundo comenz a notarlo, el da y, si es posible, incluso la hora. A que lo atribuye? Si lo relaciona con alguna actividad: comida, bebida, ejercicio. LA SEGUNDA FASE de la recogida de informacin consiste en precisar los signos y sntomas referidos, como: El dolor, uno de los sntomas ms comunes, ofrece la oportunidad de una mayor definicin: Dnde le duele y hacia dnde va el dolor?, indicndolo en las LMINAS DE SITUACIN DE SNTOMAS O LESIONES. Cmo es el dolor? (Continuo o intermitente/Profundo o superficial/Suave o intenso, valore de 1 a 10/Opresivo, punzante, quemante/De inicio brusco o gradual). Cundo le duele? Tiene relacin con las comidas, el movimiento, posicin... Con qu se alivia o empeora? Medicacin, comidas, posturas... Con respecto a vmitos, flemas, orina o deposiciones, debemos apuntar: Cantidad y frecuencia. Aspecto y consistencia. Color y olor. Presencia de sangre o pus. Describa el color de la orina.
El personal facultativo de Sanidad que atienda la teleconsulta dar recomendaciones para el tratamiento y la evacuacin de los pacientes. ES MUY IMPORTANTE: Aplicar a los afectados las recomendaciones que se reciban. Mantener la vigilancia del paciente. Informar de cualquier incidencia que afecte al estado del paciente o a la aplicacin de las medidas recomendadas, solicitando una nueva teleconsulta. Se debe informar en el momento que el paciente/pacientes, sean trasladados a Unidades Sanitarias. TELECONSULTAS POR CORREO ELECTRNICO, MENSAJE O FAX Se seguir el mismo protocolo que se ha descrito para las teleconsultas radiotelefnicos. Es MUY IMPORTANTE enviar siempre dos mensajes, uno con los datos de administrativos del paciente (si la situacin tctica nos lo permite) y un nmero de cdigo que se asignar a criterio de quien realice la teleconsulta, y otro con la informacin sobre lo que le afecta al paciente, siguiendo el protocolo descrito. A continuacin se muestra un ejemplo ficticio de los dos correos electrnicos que se enviaran para realizar una teleconsulta:
354
GLOSARIO Procedimiento de comunicaciones por radio: Conjunto de normas establecidas para realizar enlaces por medio radio. Instruccin bsica de transmisiones: Formacin fundamental para el establecimiento de enlaces por distintos medios. Frecuencia de trabajo: La frecuencia radio utilizada como principal en una malla de comunicaciones. Frecuencia de reserva: La frecuencia radio utilizada como secundaria en una malla de comunicaciones. Indicativos: Palabra especfica asignada a cada uno de los componentes de la malla para su identificacin en las comunicaciones. Estacin directora: Componente de la malla de comunicaciones que la coordina. Silencio radio: Procedimiento imperativo en el que se suspenden todos los enlaces hasta nueva orden o excepto en situaciones especificas reflejadas en la IBT. Procedimientos especficos: Protocolos establecidos para realizar operaciones determinadas en los enlaces. Autenticacin: Procedimiento para realizar la identificacin de los componentes de la malla. Procedimiento completo: Protocolo establecido que se ejecuta por entero. Procedimiento abreviado: Protocolo establecido que se ejecuta en forma resumida. Lenguaje convenido: Conjunto de voces que cada una representa un significado codificado. Voces tipo: Comandos especficos de comunicaciones. Telefona satelital: Comunicacin telefnica que se realiza por medio de una malla de comunicaciones satelital. Mensaje 9 lneas (9 liner): Formato especfico de mensaje para solicitar evacuaciones sanitarias. Teleconsultas radiotelefnicas: Las consultas que se realizan por medio de mallas de radio o redes telefnicas. Se consideran sncronas, en tiempo real. Teleconsultas por correo electrnico, mensaje fax: Las consultas que se realizan por mensajera de correo en internet o intranets, mensajera telefnica o mensajes fax. Se consideran asncronas, no en tiempo real.
355
AUTOEVALUACIN 1. En el procedimiento de comunicaciones por radio debemos conocer siempre: a. El nombre de los operadores de las otras radios. b. La Instruccin Bsica de Transmisiones (IBT). c. La longitud y el tipo de onda. 2. El mensaje 9 lneas o 9 liner, se utiliza para solicitar: a. La frecuencia de trabajo de la malla de comunicaciones. b. Los indicativos de las estaciones de radio de la malla. c. Evacuaciones sanitarias. 3. En las teleconsultas sobre pacientes heridos debemos: b. Decir si est consciente, como respira y la localizacin y tipo de las heridas. c. Qu le ocurre, desde cundo y a qu lo atribuye. d. El nombre y graduacin de quien hace la teleconsulta.
BIBLIOGRAFA
1. PHTLS: military edition.- Prehospital Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons. Sexta edicin. Mosby Jems. 2. ORIENTACIONES. Sanidad en Operaciones. Mando de Adiestramiento y Doctrina. Ejrcito de Tierra Espaol. OR7-603. 3. TELECONSULTAS RADIOTELEFNICAS Y POR CORREO ELECTRNICO: PROCEDIMIENTOS. Inspeccin General de Sanidad. Subsecretara de Defensa. 4. PROCEDIMIENTO RADIOTELEFNICO. Doctrina ET. 5. COMBAT MEDIC. Field Reference. Casey Bond, MPAS, PA-C. Jones and Bartlett Publishers. Sudbury, Massachusetts.
MDULO 6 DOCTRINA SANITARIA Y MARCO LEGAL
OBJETIVOS 1. Familiarizarse con los principios que rigen la Logstica Sanitaria y el Apoyo del Servicio de Sanidad en Operaciones. 2. Conocer la estructura del Servicio de Sanidad en Operaciones. 3. Conocer la Doctrina que rige en la Funcin Logstica Sanidad. 4. Aplicar estos conceptos logsticos en el Apoyo del Servicio de Sanidad en Operaciones. COMPETENCIAS 1. Conocer cada una de las actividades que se desarrollan en los distintos escalones de la cadena asistencial; para poder integrarse en ellas. 2. Desarrollar las funciones de Sanitario a su nivel.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 38 LOGSTICA SANITARIA
PALABRAS CLAVE Logstica Sanitaria Apoyo Sanitario a Operaciones Escalonamiento del Servicio de Sanidad Roles
358
1. INTRODUCCIN En operaciones la recuperacin de las bajas por motivos de accidente, enfermedad o heridas causadas en la accin de combate, no se presta en una nica formacin sanitaria. El escalonamiento de las mismas proporciona una asistencia integral que es fundamental en el ambiente operacional. Las razones de este escalonamiento se contemplan de forma general en un principio, para posteriormente centrarse en cada una de las capacidades que deben tener los diferentes eslabones de la cadena asistencial. Dentro de los diversos apoyos que reciben las Fuerzas Armadas en Operaciones, el Apoyo Sanitario es de especial importancia por su repercusin directa en la moral de los hombres y mujeres que intervienen en la misma. Ya que permite mantener sus efectivos en las mejores condiciones psicofsicas y recuperar las bajas en caso de que se produzcan. Apoyo Sanitario es el conjunto de acciones encaminadas a garantizar la proteccin de la salud de los componentes de las Fuerzas Armadas. Apoyo Sanitario en Operaciones es el conjunto de acciones encaminadas a garantizar la proteccin de la salud de los miembros de la Fuerza, para mantener su capacidad de combate. 2. EL APOYO SANITARIO EN OPERACIONES Esta modalidad de apoyo es tan importante para el desarrollo de la misin que ha dado como resultado que toda la terminologa que utilizaremos en la doctrina sanitaria est impregnada de conceptos derivados de esta modalidad de apoyo. Histricamente se ha comprobado que no podemos realizar un tratamiento completo a las bajas en el lugar donde estas se producen, necesitando prestarlo en sucesivas formaciones sanitarias. Y esto por los siguientes motivos: 1. El lugar donde ms bajas se produce es el lugar ms afectado por los avatares del combate. 2. Razones tcticas y tcnicas impiden el tratamiento de las bajas en los lugares donde se producen. 3. Tenemos la necesidad de escalonar los rganos de sanidad para asegurar la continuidad en la asistencia sanitaria. 4. Las bajas presentan diferentes estados de gravedad, por lo que se hace necesario establecer unos plazos mximos de tiempo para su tratamiento (plazo quirrgico).
5. El escalonamiento persigue optimizar todos los medios sanitarios empleados. 3. TRATAMIENTO DE BAJAS EN OPERACIONES El soldado en campaa puede sufrir dos tipos de agresiones. Cuando est en combate lo normal es que sufra heridas a causa de las armas del enemigo. En periodos de no combate puede ser baja a causa de una enfermedad general, lo que aparecen son enfermedades transmisibles (infecto-contagiosa) o tambin podemos sufrir bajas por accidentes, actualmente sobre todo por accidentes de trfico. Estos dos tipos de manera reproducir bajas ha dado lugar a que clsicamente se considere dos modalidades de apoyo sanitario en Operaciones: Apoyo Sanitario al Combate. Apoyo Sanitario de Servicio. 3.1. APOYO SANITARIO AL COMBATE Esta modalidad de apoyo es tan importante para el desarrollo de la misin que ha dado como resultado que toda la terminologa que utilizaremos en la doctrina sanitaria est impregnada de conceptos derivados de esta modalidad de apoyo. Histricamente se ha comprobado que no podemos realizar un tratamiento completo a las bajas en el lugar donde estas se producen, necesitando prestarlo en sucesivas formaciones sanitarias. Y esto por los siguientes motivos: El lugar donde ms bajas se produce es el lugar ms afectado por los avatares del combate. Razones tcticas y tcnicas impiden el tratamiento de las bajas en los lugares donde se producen Tenemos la necesidad de escalonar los rganos de sanidad para asegurar la continuidad en la asistencia sanitaria. Las bajas presentan diferentes estados de gravedad, por lo que se hace necesario establecer unos plazos mximos de tiempo para su tratamiento (plazo quirrgico). El escalonamiento persigue optimizar todos los medios sanitarios empleados.
359
4. ESCALONAMIENTO DEL SERVICIO DE SANIDAD

Fundamento del Escalonamiento de los rganos de Sanidad en Campaa: Situar rganos muy mviles a vanguardia para poder seguir a las tropas en su maniobra en detrimento de su capacidad tecnolgica. Situar a retaguardia rganos con gran capacidad tecnolgica para realizar tratamientos complejos en detrimento de su movilidad.
Es clsico dividir los recursos y los medios sanitarios en cuatro categoras siguiendo un modelo progresivo para conducir el tratamiento, la evacuacin, el abastecimiento y mantenimiento de los recursos sanitarios y otras funciones esenciales para mantener la salud psicofsica de la fuerza. Tradicionalmente hemos realizado el apoyo sanitario dividindolo en cuatro escalones. Primer Escaln. Para Pequeas Unidades tipo BON/RGTO Segundo Escaln. Para Grandes Unidades tipo BRI/DIV Tercer Escaln. Para apoyo al conjunto de Unidades desplegadas en TO Cuarto Escaln. Supone Hospitales Generales fuera de TO Este curso que se os est impartiendo est especialmente dirigido al apoyo sanitario de primer escaln. En las Figuras 1,2 y 3 estn los organigramas de las unidades donde os vais a integrar como sanitarios.
Figura n. 2
Figura n. 3
5. DOCTRINA SANITARIA EN LA OTAN

El apoyo sanitario a las fuerzas de la OTAN ha de ser tal que: incluso en crisis o conflicto, el objetivo sea proveer un apoyo sanitario estndar, que sea lo ms parecido posible al prestado en Territorio Nacional en tiempo de Paz. Figura n. 1 AJP-4.10 (A)
360
Para el apoyo sanitario en la OTAN se habla de la capacidad que tienen que tener las Formaciones Sanitarias desplegadas. La capacidad mdica describe el conjunto agrupado de tareas que desarrolla cada uno de los escalones: lo que se puede hacer en cada una de las Formaciones Sanitarias desplegadas. En la OTAN los recursos mdicos se distribuyen en cuatro niveles que en general se conocen como ROLEs. Las capacidades mdicas estn distribuidas de tal manera que se sealan con nmeros y la superior siempre incluye las capacidades de la anterior. Role 1 Las instalaciones de tratamiento mdico Role 1 son las que estn ms pegadas al personal que ejecuta la misin, siendo por tanto el primer nivel asistencial. Es un elemento esencial de cada contingente y debe estar disponible rpida y fcilmente para todo el personal de la fuerza. Las capacidades que contempla son: Primeros cuidados sanitarios Primeros auxilios Resucitacin Estabilizacin Triaje Medicina Preventiva
Recepcin y Triaje de bajas Resucitacin Estabilizacin De rutina incluye Ciruga Control Dao Limitada capacidad de Ingreso en cama
Las Formaciones Role 2 se clasificarn en: Role 2 Light Manoeuvre (2 LM) Adems de las capacidades de Role 1 incluir: Intensivista con medios apropiados Ciruga de Control de Dao Laboratorio de campaa Diagnostico por imagen bsico Recepcin, regulacin y evacuacin de bajas Limitada capacidad de ingreso
Role 2 Enhanced (2 E) Es de hecho un pequeo hospital de campaa. Adems de las capacidades anteriores incluir: Ciruga Primaria Ciruga y Cuidados Intensivos Ingreso en cama Laboratorio de campaa muy bien dotado que incluya provisin de sangre Estacin de descontaminacin biolgico/qumica
Dependiendo de la Misin el ROLE 1 puede ser aumentado con uno o ms de las capacidades siguientes: Muy limitada capacidad de ingreso. Cuidados odontolgicos Laboratorio bsico Manejo de estrs de combate
ROLE 2 puede verse aumentado con una o todas de las siguientes capacidades: Medicina Preventiva/Sanidad medioambiental Odontologa primaria Control de estrs operacional/Psiquiatra/Psiclogo Telemedicina Capacidad de coordinacin de evacuacin de bajas
Role 2 Es una estructura intermedia en Zona/rea de Operaciones, capaz de recibir bajas de las formaciones anteriores, clasificarlas, prestarle tratamiento mdico-quirrgico para su posterior evacuacin o el ingreso y tratamiento para aquellas bajas que puedan reincorporase al servicio. Las capacites que contempla son:
361
Role 3 Es un Hospital que se despliega en el Zona/rea de Operaciones para proporcionar cuidados secundarios a las bajas que no necesiten ser evacuadas. Dependiendo de la Misin incluir una variedad de Especialidades Mdicas, enfocadas a prestar cuidados mdicos de emergencias. Incluye una o ms de las siguientes capacidades: Especialidades quirrgicas: Neurociruga Mxilo-facial Quemados, etc. Sofisticados medios de diagnostico: Scanner Artroscopia, etc. Especialidades de medicina: Medicina Interna Neurologa, etc. Role 4 Proporciona cuidados definitivos para aquellas bajas cuyo tratamiento continuar fuera de Zona/rea de Operaciones, o cuando su patologa excede las capacidades marcadas para ROLE 3. Incluir: Tratamiento definitivo Reconstruccin Rehabilitacin Repatriacin
GLOSARIO Aeroevacuacin Sanitaria: El movimiento de bajas, realizado bajo supervisin mdica, a y entre instalaciones de tratamiento mdico empleando medios de transporte areo. Aeroevacuacin Sanitaria, Avanzada: Fase del sistema de evacuacin, en la que se proporciona transporte areo para la evacuacin de bajas entre puntos situados dentro del campo de batalla, desde el campo de batalla a los puntos iniciales de tratamiento y a los subsiguientes puntos de tratamiento dentro de la Zona de Combate. Aeroevacuacin Sanitaria (inter-teatro), Estratgica: Fase del sistema de evacuacin, en la que se proporciona transporte areo para la evacuacin de bajas sanitarias desde zonas de ultramar o teatros de operaciones activados a territorio nacional, a otras naciones de la OTAN o a zonas de seguridad temporales. Aeroevacuacin Sanitaria (intra-teatro): Fase del sistema de evacuacin, en la que se proporciona transporte areo para la evacuacin de bajas sanitarias desde la Zona de Combate a puntos fuera de ella y entre puntos dentro de la Zona de Comunicaciones. Baja: En relacin con el personal, cualquier persona que pierde una organizacin debido a su fallecimiento o por estar herida, accidentada, enferma, detenida, capturada o desaparecida en combate. Baja de Combate: Cualquier baja como consecuencia directa de una accin hostil, ocurrida en combate o relacionada con l o sufrida durante los desplazamientos previos o posteriores para ejecutar una misin de combate. Baja no de Combate: Grupo de bajas debidas a enfermedades o heridas no sufridas en combate o relacionadas con l. Ciruga de Urgencia: Ciruga que es necesaria realizar con urgencia para preservar la vida, conservar un miembro o mantener las funciones vitales. implicacin de elementos civiles como militares. Doctrina: Principios fundamentales por los que las fuerzas militares conducen sus acciones en apoyo a la consecucin de objetivos. Aunque son de obligado cumplimiento, necesitan un criterio para su aplicacin. Evacuacin Sanitaria: El proceso bajo control mdico de trasladar cualquier persona que est herida, accidentada o enferma a o entre Instalaciones de Tratamiento Mdico. Inteligencia Sanitaria: Esa parte de la inteligencia resultante de la obtencin, evaluacin, anlisis e interpretacin de la informacin sanitaria, biocientfica, epidemiolgica y medioambiental.
362
Medicina Preventiva: Es la ciencia que estudia todo lo relacionado con la identificacin, prevencin y control tanto de enfermedades agudas como crnicas, ya sean infecciosas o no, a travs del control higinico de los alimentos, el medio ambiente y los vectores de transmisin. Norma de Evacuacin: Decisin del jefe en la que se indica el tiempo mximo que una baja puede permanecer en el teatro para su tratamiento, recuperacin y vuelta al servicio. Si el pronstico es que la recuperacin durar ms del tiempo estipulado en la norma de evacuacin, entonces la baja ser evacuada tan pronto se considere est en condiciones de serlo. Reanimacin: Complejo de medidas mdicas adoptadas para restablecer y asegurar las funciones vitales. ROLE. Capacidades Sanitarias: Dentro de la OTAN, los recursos y medios se agrupan generalmente en cuatro categoras siguiendo un modelo progresivo para conducir el tratamiento, la evacuacin, el reabastecimiento y otras funciones esenciales para mantener la salud de la fuerza. Las instalaciones sanitarias estn clasificadas en cuatro niveles de cuidados (Roles), segn sus capacidades. STANAG: El documento que recoge el acuerdo entre varias o todas las naciones miembro para adoptar los mismos o similares equipos, municiones, abastecimientos y recursos; y procedimientos operacionales, logsticos y administrativos. La ratificacin nacional de una publicacin aliada remitida por la Agencia de Normalizacin de la OTAN (NSA) puede ser registrada como un Acuerdo de Normalizacin. Situacin de Bajas en Masa: Una situacin de bajas en masa es aquella en la que existe una gran disparidad entre el nmero de bajas y las capacidades sanitarias disponibles in situ para poder gestionarlas de manera convencional. Teatro: rea geogrfica donde tiene lugar una operacin militar.
AUTOEVALUACIN 1. El fundamento del escalonamiento del Servicio de Sanidad en Campaa nos obliga a: a. Situar rganos logsticos con gran capacidad tecnolgica a vanguardia b. Situar rganos logsticos con poca movilidad a vanguardia c. Situar rganos logsticos muy mviles a vanguardia d. A y b son correctas 2. Se considera Role 1 en la terminologa OTAN a las capacidades siguientes: a. Resucitacin b. Rehabilitacin c. Triaje d. Slo a y c 3. Se considera la ciruga dentro de: a. Role-1 b. Role-2 LM y E c. Role-3 d. Son correctas b y c
363
BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Doctrina Empleo de la Fuerza Terrestre. D01-001. Doctrina Sanitaria Conjunta. Orientaciones. Sanidad en Operaciones OR7-603. Orientaciones: Grupo Logstica de la Brigada OR4-601. Orientaciones: Compaa de Sanidad OR4-602. MC-326-1. NATO Medical Handbook. AJP-4.10 (A) Allied Medical Support Doctrine. Stanag,s del Grupo Med. Publicaciones Aliadas.
OBJETIVOS 1. En esta Unidad se pretende que el alumno comprenda las bases ticas de la asistencia sanitaria en las emergencias prehospitalarias y conozca la normativa legal que la regula. 2. Entender que forma de parte de un equipo asistencial multidisciplinar, comprendiendo los principios del trabajo en equipo. 3. Conocer cules son sus funciones y la responsabilidad derivada de la aplicacin de las mismas. COMPETENCIAS 1. Al concluir esta Unidad, el alumno podr definir los aspectos legales relacionados con la asistencia sanitaria en emergencias. (CE 8) y ser capaz de: 2. Explicar los distintos tipos de responsabilidad (CE 8.1) 3. Enumerar la legislacin en la que se fundamenta la asistencia a las emergencias. (CE 8.2) 4. Razonar las responsabilidades legales relacionadas con la autonoma y libertad del paciente, as como del secreto profesional y la ley de proteccin de datos. (CE 8.3) 5. Definir las funciones del Tcnico en Emergencias Mdicas y las del Tcnico Militar de Sanidad en Operaciones. PALABRAS CLAVE Biotica Responsabilidad Legislacin Sanitaria Lex Artis Procedimientos Equipo Asistencial Multiprofesional
UNIDAD DE APRENDIZAJE 39 MARCO LEGAL DEL SANITARIO EN OPERACIONES
365
DESARROLLO La constitucin Espaola, ratificada en referndum el 6 de diciembre de 1978, consagra el derecho a la salud de los espaoles, haciendo referencia expresa de ello en el artculo 43, que reconoce el derecho a la proteccin de la salud. Adems en su artculo 15 proclama el derecho a la vida y a la integridad fsica y moral y en el artculo 40 atribuye a los poderes pblicos el deber de promover las condiciones para ello, singularmente en lo relativo a la formacin de los profesionales.
Artculos de la Constitucin Espaola ratificada en referndum el 6 de diciembre de 1978- relativos a la salud: Art. 15. Todos tienen derecho a la vida y a la integridad fsica y moral, sin que, en ningn caso, puedan ser sometidos a torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las Leyes penales militares para tiempos de guerra. Art. 40. 1. Los poderes pblicos promovern las condiciones favorables para el progreso social y econmico y para una distribucin de la renta regional y personal ms equitativa en el marco de una poltica de estabilidad econmica. De manera especial realizarn una poltica orientada al pleno empleo. 2. Asimismo, los poderes pblicos fomentarn una poltica que garantice la formacin y readaptacin profesionales; velarn por la seguridad e higiene en el trabajo y garantizarn el descanso necesario mediante la limitacin de la jornada laboral, las vacaciones peridicas retribuidas y la promocin de centros adecuados. Art. 43. 1. Se reconoce el derecho a la proteccin de la salud. 2. Compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecer los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes pblicos fomentarn la educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte. Asimismo facilitarn la adecuada utilizacin del ocio.
La Sanidad Militar, tanto a travs de la Red Hospitalaria del rgano Central como de las Unidades Sanitarias propias de cada Ejrcito, forma parte de este Sistema Nacional de Salud. Si bien, cuando acta en misiones propias de Apoyo a la Fuerza la asistencia a sus miembros se regula por su propia doctrina que respeta sus compromisos internacionales (STANAG), cumpliendo eso s con los niveles de calidad exigidos por la legislacin nacional. 1. INTRODUCCIN. TICA Y LEGISLACIN Antes de referirnos al marco legal en que se desenvuelve la actividad del Tcnico en Emergencias Medicas (TEM) y del futuro Tcnico Militar de Sanidad en Operaciones (TMSO), conviene recordar que la Legislacin, por ms que nos obligue y debamos respetar, es en realidad un acuerdo de mnimos entre distintas posiciones ticas. Los derechos y deberes que las leyes regulan son el resultado de una discusin tica en la que intervienen valores y principios y que se resuelve mediante una ordenacin jerrquica de los mismos. Cules son estos principios ticos? En primer lugar la No Maleficencia. Principio universal y exigible que obliga a no hacer aquello que solo pueda resultar perjudicial para sujeto. Primero, no causar dao. A la luz de este principio se exige que cualquier intervencin tenga una relacin riesgo-beneficio que resulte claramente favorable para el paciente. Es en realidad el derecho de cada persona a que su integridad fsica sea respetada. El segundo principio que rige la actuacin del sanitario es del Justicia entendiendo como tal el derecho a la salud de las personas y a la correspondiente asistencia sanitaria que proclama nuestra Constitucin. Aqu ha de considerarse el concepto social de reparto de recursos y por tanto del mnimo asistencial a que cada uno tiene derecho. Cuestin que se resuelve en el catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin). Estos dos derechos son tan universales que tienen su traduccin en las leyes y reglamentos o todo lo ms se discuten a la luz de los conocimientos cientficos que definen la manera correcta de actuar ante una situacin determinada, que conocemos como Lex Artis y que habitualmente se recogen en guas de recomendaciones o protocolos de buena prctica clnica. Pero ni siquiera estos principios fundamentales son inmutables pues estn condicionados por las circunstancias en que la situacin se produzca e incluso
En su Ttulo VIII determina la organizacin territorial del Estado y las Comunidades Autnomas, enumerando las competencias que pueden ser desarrolladas por las mismas, que incluyen a la Sanidad, con lo que se sientan las bases para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud que se plasma en la Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad (Derechos y Deberes de los ciudadanos en relacin con la salud) segn una organizacin autonmica, que se desarrolla segn el principio de igualdad mediante la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
366
por la disponibilidad de recursos, de manera que en la prctica debemos hablar de la Lex artis ad hoc. Es decir, los conocimientos cientficos aplicados en un hecho particular que permiten tomar la decisin correcta considerando todas las circunstancias y medios de que se dispone. Junto a estos dos principios que conforman una tica de mnimos sobre la que interviene el legislador, hay que considerar otros dos de carcter ms privado que tienen que ver con creencias, valores e ideales de cada persona y que generan conflictos ticos entre lo individual y lo general. Constituyen una tica de mximos en el proceder moral de cada persona que se traduce en su norma de conducta y manera de vivir. La Autonoma referida a la capacidad del ser humano de darse a s mismo unas normas, que le viene autoimpuestas por su propia razn, en base a las cuales es capaz de tomar decisiones y gestionar su propia salud, su propio cuerpo y por tanto tomar decisiones sobre su vida y su muerte. La Beneficencia como cara opuesta a la no maleficencia, es el principio tico que obliga al individuo a hacer el bien y a buscar siempre la excelencia, pero que no puede imponerse contra su voluntad. La evolucin social, los cambios demogrficos, polticos y religiosos han ido modificando el debate tico entre estos valores y principios, condicionando la actividad de los gobernantes y creadores de opinin hacia una progresiva imposicin de la autonoma y los derechos del paciente, publicitados por los medios de comunicacin y muchas veces llevados al terreno de la judicializacin de la asistencia sanitaria. La atencin ya no es prestada por un mdico o profesional que, actuando segn el principio de beneficencia, tiene un cierto ascendente sobre el paciente, sino por un sistema del que el propio paciente es partcipe y en el que la prestacin sanitaria ha de respetar sus creencias y valores. En nuestro sistema, los derechos del paciente y las consecuentes obligaciones del profesional sanitario y del propio sistema son objeto de legislacin especfica en la Ley 41/2002, bsica reguladora de la Autonoma del Paciente, y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (LAP).
2. MARCO LEGAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA Lo primero que cabe preguntar es si el Tcnico en Emergencias Mdicas es un profesional sanitario. Cosa que resuelve la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS) en su artculo 3 que se
refiere a los profesionales del rea sanitaria de formacin profesional y los clasifica en grado superior y grado medio, aadiendo que tendrn, asimismo, la consideracin de profesionales del rea sanitaria de formacin profesional, los que estn en posesin de los ttulos de formacin profesional que, en la familia profesional sanidad, establezca la Administracin General del Estado conforme a lo previsto en el artculo 10.1 de la Ley Orgnica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formacin Profesional. Determinando que ejercern su actividad profesional sanitaria de acuerdo con las normas reguladoras de la formacin profesional, de sus distintos niveles formativos y de su concreta titulacin, en el marco del respeto a la competencia profesional, responsabilidad y autonoma propias de las profesiones sanitarias tituladas. Y emplazando a las Administraciones sanitarias a establecer los modelos para la integracin e incorporacin de estos tcnicos y de sus actividades profesionales sanitarias a los centros y establecimientos dependientes o adscritos a tales Administraciones, y regular los sistemas de formacin continuada y de desarrollo de stos. De manera que queda claro que el TEM es un profesional sanitario, con una actividad determinada, que se encuadra en un equipo asistencial multiprofesional al que suma algunas competencias especificas de su formacin, pero siempre actuando bajo la direccin y coordinacin de titulados. Quiere eso decir que el TEM nunca puede actuar solo? Para responder a esa pregunta debemos hacer algunas consideraciones sobre la responsabilidad o mejor dicho, sobre las clases de responsabilidad. La realizacin u omisin de un acto determinado tiene unos resultados que ocasionalmente pueden resultar perjudiciales o daosos para el paciente o sus allegados, lo que conlleva una responsabilidad por parte del que acta o se inhibe debiendo actuar. La responsabilidad es una condicin de la naturaleza humana, de modo que todo ser humano est continuamente dando cuenta de sus actos y justificando sus propias acciones. Ya hemos dejado establecido que hay una responsabilidad moral basada en la tica de mximos en la que el individuo es responsable ante s mismo de sus propios actos. Pero existe una tica de mnimos que atae a los derechos del conjunto de los ciudadanos, que se garantizan recogindolos en un ordenamiento jurdico, obligando al individuo a dar cuentas tambin ante la sociedad. Estos deberes del profesional sanitario y los derechos de los ciudadanos respecto a la salud, estn contenidos en una amplia serie de leyes que se relacionan en el cuadro:
367
Ley 14/1986, DE 25 DE ABRIL, General de Sanidad (Derechos y Deberes de los ciudadanos en relacin con la salud) Ley Orgnica de Proteccin de Datos (Ley 15/99 de 13 XII 1999). Ley 41/2002, bsica reguladora de la Autonoma del Paciente, y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (LAP). Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica.
En el caso que nos ocupa de los profesionales sanitarios del rea de Formacin Profesional hay que considerar adems una serie de disposiciones que ataen tanto a su formacin como a su mbito de actuacin.
REAL DECRETO 295/2004, de 20 de febrero, por el que se establecen determinadas cualificaciones profesionales que se incluyen en el Catlogo nacional de cualificaciones profesionales, as como sus correspondientes mdulos formativos que se incorporan al Catlogo modular de formacin profesional (Transporte Sanitario. Nivel 2. Anexo XXV) REAL DECRETO 1087/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen nuevas cualificaciones profesionales, que se incluyen en el Catlogo nacional de cualificaciones profesionales, as como sus correspondientes mdulos formativos, que se incorporan al Catlogo modular de formacin profesional, y se actualizan determinadas cualificaciones profesionales de las establecidas por el Real Decreto 295/2004, de 20 de febrero. (Atencin Sanitaria a Mltiples Vctimas y Catstrofes. Nivel 2. Anexo CXXII) REAL DECRETO 1397/2007, de 29 de octubre, por el que se establece el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias y se fijan sus enseanzas mnimas. Orden ESD ORDEN ESD/3391/2008, de 3 de noviembre, por la que se establece el currculo del ciclo formativo de Grado Medio correspondiente al ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias. Adems de mltiple normativa de carcter autonmico, que en la Comunidad de Madrid se concreta en la Orden 560/1997 de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia.
En el mbito Civil, tan solo se pretende la reparacin del dao, tal como seala el Art. 1902 del Cdigo Civil El que por accin u omisin causare un dao a otro, est obligado a reparar el dao causado En la va Penal se trata adems de castigar la conducta delictiva del profesional aadiendo al resarcimiento del dao, las penas determinadas por la ley con privacin de libertad y prdida de derechos. El Cdigo Penal en su artculo 1 determina que, son delitos o faltas las acciones u omisiones dolosas o culposas penadas por la ley. Se entiende por dolo la intencin y el deseo expreso de causar un mal, con conciencia y voluntad, sabiendo lo que se hace y queriendo hacerlo. Mientras que la culpa o imprudencia se produce cuando el individuo realiza una accin sin intencin, pero actuando sin la debida diligencia, causando un resultado daoso, previsible y penado por la ley. Segn esto, para que el tcnico incurra en delito, cuando acta en funciones propias de la asistencia sanitaria, o bien deber causar un mal con intencin de hacerlo, o bien causar un mal sin intencin, pero omitiendo aquellos pasos, aquellas atenciones indispensables que debe conocer inexcusablemente. Descartado el primero de los casos, puesto que ningn tcnico atender a un paciente con la intencin de causarle dao (dolo o voluntad), sino ms bien todo lo contrario, con la voluntad de prestarle auxilio cuando lo precisa, tan solo se incurrir en responsabilidad penal por imprudencia que el cdigo penal grada en leve, grave y profesional. As pues, cualquiera que sea la causa, para que un profesional incurra en imprudencia en el ejercicio de su profesin, se requiere que haya al menos cuatro elementos. 1. Accin u omisin voluntaria en el proceder del profesional. 2. Que esta conducta suponga una infraccin del deber exigible de cuidado (una conducta objetivamente descuidada) 3. Que exista un dao efectivo y concreto para la salud de las personas. 4. Que se establezca una relacin causa-efecto entre la conducta llevada a cabo (u omitida) y el dao producido. Cuando esas cuatro circunstancias se dan puede incurrirse en responsabilidad penal por imprudencia:
Elementos de la responsabilidad Dao objetivo acreditable. Actuacin negativa del profesional. Nexo causal entre dao y actuacin del Profesional Sanitario.
Clases de Responsabilidad Esta responsabilidad puede ser Civil o Penal e incluso puede extenderse a lo Administrativo, cuando el tcnico presta sus servicios a la Administraciones como es el caso de la Sanidad Militar.
368
Se distinguen tres tipos de imprudencia: Imprudencia Profesional que refiere a la ineptitud o ignorancia de las reglas de la profesin. Bien porque se desconocen o no se han actualizado o porque al ponerlos en prctica se hacen muy deficientemente, peor de lo que se exigira a un profesional medio. Esta actuacin supone el desconocimiento de un aspecto de la profesin o la carencia de competencias o destrezas propias de la misma, por lo que lleva aparejada la pena de inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin. La imprudencia Grave, se refiere a una actuacin que resulta en un dao por descuido, olvido u omisin que no afectan a la destreza del profesional si no a su proceder negligente. La Imprudencia Leve, se trata de omitir la atencin normal o debida en relacin con factores circunstanciales de un hecho concreto, representando una infraccin del deber de cuidado de pequeo alcance. Por esta levedad, el cdigo penal no la califica como delito, sino como falta y no se persigue de oficio sino tras la denuncia del ofendido.
Clases de Responsabilidad: Responsabilidad Civil. Responsabilidad Penal. Por Dolo. Por Imprudencia.
Principio de Prudencia y Estado de Necesidad El Cdigo de tica y Deontologa Mdica establece en su art. 21.2 que, excepto en situacin de urgencia, el mdico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad, proponiendo en tal caso que se recurra a otro compaero competente en la materia. En el caso de la Urgencia, donde prima el estado de necesidad, dado que est en juego la salud y la vida del paciente, la legislacin permite la quiebra de ese principio de prudencia. Se trata entonces de aplicar las competencias que componen la cualificacin del profesional, de manera proporcionada a la gravedad de la situacin, atendiendo a la disponibilidad de medios y aplicando los procedimientos determinados por las guas de actuacin de la institucin. La lex artis ad hoc, en estos casos, cobra especial importancia ya que lo que en circunstancias normales podra constituir una imprudencia, en situaciones de riesgo vital o ante la existencia de mltiples vctimas constituye una actuacin excelente desde el punto de vista profesional. Abstenerse de hacerlo, podra adems considerarse una denegacin del deber objetivo de socorro. Llegamos a as a la conclusin de que son los procedimientos escritos o las guas clnicas de actuacin, la referencia por la que se medir la actuacin de profesional, de manera que la actuacin acorde a las mismas constituye la garanta de calidad tanto para el paciente, que recibir el tratamiento ms adecuado, como para el profesional, cuya actuacin se ver refrendada. De modo que la correccin cientfica en la elaboracin y actualizacin de estas Guas Clnicas o Procedimientos, su conocimiento y el entrenamiento continuo con la evaluacin y recertificacin de las competencias precisas para su realizacin son los distintivos de calidad y la garanta de una actuacin correcta no punible. Respeto a los derechos del paciente El profesional puede tambin delinquir por no respetar determinados derechos del paciente a su intimidad y confidencialidad o bien por actuar sin tener en consideracin los derechos y valores del paciente. La Ley Orgnica de Proteccin de Datos (Ley 15/99 de 13 XII 1999) consagra el derecho del ciudadano a su intimidad y es especialmente celosa de estos derechos en el mbito de la sanidad. La confidencialidad es uno de los principios esenciales en los que debe basarse la actuacin del profesional sanitario. Faltar a ella constituye una Violacin del Secreto Profesional penada especficamente por la ley.
3. CULES SON LOS DELITOS QUE PUEDE COMETER EL PROFESIONAL SANITARIO? A la luz de lo anteriormente expuesto el profesional sanitario podra cometer delito por falta de atencin o atencin inadecuada, es decir el Delito de Omisin del Deber de Socorro. Negligencia. Cabe tambin que acte en aquellas situaciones para las que no est capacitado cometiendo un delito de Intrusismo. Segn esto el profesional sanitario se ve expuesto a una contradiccin diablica en la que puede delinquir tanto por no actuar (denegacin de socorro) como por hacerlo. Esta situacin se resuelve mediante la aplicacin de los principios de actuacin en la asistencia.
369
El respeto a la voluntad del paciente est ampliamente recogido en la legislacin (Ley 41/2002, bsica reguladora de la Autonoma del Paciente, y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica) y se concreta en la obligacin de obtener un consentimiento informado antes de proceder a la asistencia. Se requiere la obtencin del beneplcito del paciente, o de sus allegados si aqul no est capacitado para darlo: Para lo cual ha de proporcionarse una informacin sobre el acto que se pretende realizar, los resultados que se espera obtener y las alternativas posibles. De ello debe dejarse constancia escrita, especialmente cuando la voluntad del paciente resulte contraria a lo recomendado en las guas de actuacin. De manera que el paciente puede negarse incluso a recibir asistencia, pero es nuestra obligacin advertirle de las consecuencias que ello conlleva y dejar constancia de nuestra informacin y su negativa. Hay circunstancias como la parada cardiaca o cuando est en juego la vida del paciente en que debe procederse sin este consentimiento informado, puesto que la vida es el valor ms importante a conservar. Sin embargo pueden existir Directivas Anticipadas por el paciente el llamado testamento vital que deben ser respetadas caso de conocerse. La importancia de la documentacin La historia clnica en sus mltiples documentos y partes de actuacin permiten dejar constancia de la situacin y de la asistencia prestada, proporcionando una valiosa informacin al resto de la cadena asistencial, incluso con fines de evaluacin de los procedimientos e investigacin clnica para mejora de los mismos. Constituyen adems el refrendo legal y reflejo de la aplicacin oportuna del procedimiento adecuado. Es pues obligacin del profesional elaborarla cuidadosamente y es su deber custodiarla adecuadamente para preservar los derechos del paciente. Constituye un documento pblico sobre el que han de observarse las cautelas previstas por la ley y al que el paciente y sus allegados tienen derecho como informe de asistencia. 4. LA ASISTENCIA SANITARIA EN EQUIPO
de distintos profesionales que forman un equipo asistencial multiprofesional, donde cada uno realiza una tarea especfica, acorde a su formacin y capacitacin. Esto es especialmente relevante en la asistencia sanitaria a la Emergencia Extrahospitalaria, donde lo natural es que no estn presentes todos los miembros del equipo, sino que se vayan sumando elementos progresivamente ms capacitados y adecuados para responder a la situacin. Por tanto, las guas deben contemplar la asistencia a la emergencia como la obra de distintos profesionales, cada uno con sus competencias especficas, de manera que al enjuiciar una actuacin debemos aplicar los principios del trabajo en equipo. El principio de Divisin del trabajo La divisin del trabajo gestiona los cometidos individuales de actividades realizadas colectivamente por un equipo cuyos miembros colaboran para la consecucin de un fin comn. Hay que determinar las funciones que tiene cada uno de los integrantes del equipo para conocer hasta dnde alcanza su responsabilidad. La divisin del trabajo horizontal se caracteriza porque todos los intervinientes tienen un mismo nivel de formacin y competencias en la labor asistencial. Hay pues, una relacin de igualdad y cada uno con sus conocimientos especiales, cometidos especficos e independencia, se complementan y dividen el trabajo. El caso tpico de divisin horizontal del trabajo en el mbito de la Medicina es el que se refiere al modelo de relaciones entre el cirujano y el anestesista en el quirfano. Cuando los niveles formativos son diferentes se establece una relacin jerrquica donde el que mayores competencias tiene asume un papel director y de distribucin de tareas, que debe estar previsto en los procedimientos de actuacin, de acuerdo a las competencias y cualificacin de cada uno de los componentes del equipo. La divisin del trabajo en la asistencia sanitaria lleva consigo que cada uno de los profesionales asuma su propia responsabilidad. As, el principio de divisin del trabajo aparece como elemento delimitador de la diligencia exigible a cada profesional. Esta divisin de trabajo est ntimamente unida al principio de confianza que analizamos a continuacin. El principio de confianza
El progreso tcnico, la creacin de nuevos conocimientos, el aumento del nmero de pacientes y consiguientemente de la demanda de servicios, hacen irreversible la necesidad de la especializacin en las profesiones sanitarias y la intervencin
La finalidad esencial de la asistencia en equipo y la divisin del trabajo, es evitar la sobrecarga de tareas para un individuo y que sea solo el profesional ms
370
cualificado (en este caso el mdico) el que monopolice las funciones en las intervenciones difciles, lo que supondra una fuente de peligro y de ineficiencia en el caso de asistencia a mltiples vctimas o ante la ausencia del director del equipo. As, se hace posible una mayor dedicacin de cada interviniente a su tarea. Pero esto exige que cada profesional interviniente pueda confiar en la labor especfica de todos los dems, entendiendo esta confianza en un sentido bidireccional. El mdico tiene que poder confiar en la colaboracin correcta de Enfermera y Tcnicos, pero estos han de confiar en la ordenacin que el director realiza. Lo cual nos lleva de nuevo a las guas de actuacin y los procedimientos, que deben incluir unos controles de realizacin. En definitiva, el principio de confianza tiene sus lmites cuando cabe apreciar reparos respecto a la cualificacin o fiabilidad de un colaborador, el cual, a su vez, podr confiar en la correccin de las instrucciones impartidas por el jefe del equipo. En todo caso, ha de quedar claro que el jefe o director del equipo no debe llevar a cabo una frrea vigilancia del personal auxiliar interviniente, lo que dara lugar a un ambiente de nerviosismo y desconfianza muy perjudiciales para el desarrollo de la labor sanitaria, e ira frontalmente contra el necesario principio de divisin del trabajo. La instruccin y el adiestramiento continuo en la aplicacin de los procedimientos actualizados son la base que afirma este principio de confianza, permitiendo un funcionamiento armnico del equipo asistencial compuesto por mltiples profesionales con distintos niveles de cualifcacin, que asumen por tanto las responsabilidades inherentes a su propia actuacin. 5. LAS COMPETENCIAS DE LOS TCNICOS EN EMERGENCIAS La asistencia extrahospitalaria es un campo complejo en el que, a falta de una normativa especfica, viene aplicndose por extensin los criterios de la asistencia hospitalaria de urgencias (donde tampoco hay una normativa propia) que se desarrolla en un mbito de muy superiores recursos. Durante muchos aos y no hace tantos, fueron los sanitarios, celadores, conductores, camilleros y socorristas, los nicos que desempeaban las funciones de emergencias extrahospitalarias. Hoy contamos con grandes equipos y sistemas de asistencia en emergencias, donde los Tcnicos en Emergencias siguen desempeando un papel fundamental, sin que su situacin est claramente reconocida como profesionales sanitarios. Es cierto que el Instituto de Cualificaciones Profesionales, dependiente del Ministerio de Educacin, ha elaborado un cuerpo docente y competencial propio bajo el marco de la Formacin Profesional que reconoce la categora profesional
dentro de la familia de Sanidad con distintos niveles y determina las competencias de estas titulaciones e incluso se plantea ya la equiparacin y unificacin a nivel europeo de las titulaciones homlogas en los pases miembros para facilitar la libre circulacin de los profesionales del colectivo
Real Decreto 295/2004 de 9 de marzo (Transporte Sanitario. Nivel 2. Anexo XXV). Real Decreto 1087/2005, de 16 de septiembre (Atencin Sanitaria a Mltiples Vctimas y Catstrofes. Nivel 2. Anexo CXXII) REAL DECRETO 1397/2007, de 29 de octubre (Tcnico en Emergencias Sanitarias. Nivel 3) con su correspondiente Orden ESD ORDEN ESD/3391/2008, de 3 de noviembre, por la que se establece el currculo del ciclo formativo de Grado Medio correspondiente al ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias.
Sin embargo, los Sistemas de Salud de las Comunidades Autnomas que tienen transferidas las competencias en materia de sanidad, son los que establecen las relaciones laborales de los distintos niveles profesionales y van regulando diferentes ttulos exigibles en sus mbitos respectivos (Orden 560/1997 de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia), sin que la normativa regulatoria de las profesiones sanitarias en materia asistencial, deje claro cul el espacio laboral que corresponde ni a los enfermeros, ni a estos profesionales. (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias y Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios) Los servicios de emergencias se mueven en el dilema de asegurar una asistencia prestada exclusivamente por titulados superiores altamente cualificados (mdicos especialistas) que les garantice una seguridad jurdica, frente a una asistencia prestada por un equipo multidisciplinar que, respetando los derechos del paciente, permita la distribucin de los escasos y costoso recursos humanos con criterios de eficiencia y asegure la intervencin proporcionada a las distintas situaciones. Mientras se considera prioritaria la primera alternativa, no se estima precisa una exigencia de titulacin y alta cualificacin de los tcnicos, de manera que se limita a los ttulos propios de las distintas Consejeras de Sanidad, que suelen ser de corta duracin e impartidos por los mismos servicios de formacin de los Sistemas Asistenciales. En cualquier caso, corresponden a estos profesionales: Tareas propias de la conduccin, revisin, conservacin y puesta a punto del vehculo de emergencias.
371
Movilizar y rescatar con seguridad al paciente y trasladarle al centro sanitario til, si sus condiciones lo permiten. La asistencia a pacientes en el mbito extrahospitalario, bien de forma autnoma en el escaln asistencial del Soporte Vital Bsico, bien de forma conjunta, con Mdicos y Enfermeras, en el Soporte Vital Avanzado. El Tcnico en Emergencias, es competente para: Detectar urgencias y discriminar estas de lo que son emergencias. Transmitir informacin de calidad. Solicitar los recursos avanzados necesarios en cada ocasin. En ausencia de Mdico y de Enfermero, sern la mxima autoridad sanitaria ante una emergencia debiendo estar capacitados para prestar asistencia sanitaria inmediata y de calidad conforme a los procedimientos de su servicio y durante el tiempo que transcurra hasta que equipos ms completos y especializados acudan en su apoyo, caso de precisarse este. Asimismo, sern los responsables de asegurar el escenario en el que se acta, despus de valorarlo, y requerir la presencia de otros cuerpos especializados en seguridad o rescate si fuese el caso. Por otro lado, son los competentes para la conduccin del vehculo de transporte de pacientes (UVI Mvil o ambulancia) o de recursos humanos y materiales (VIR, vehculos de apoyo y logstica) necesarios para brindar una respuesta asistencial, asegurando las comunicaciones entre los elementos del sistema con apoyo de los recursos radiotelefnicos e informticos existentes en cada uno de estos. El Tcnico Militar de Sanidad en Operaciones, adems de estar capacitado para las funciones propias de Sanitario en cuanto a mantenimiento y reposicin del material sanitario y de comunicaciones del vehculo, debe reunir las competencias para prestar asistencia inicial a las vctimas y mantenerlas dentro de sus posibilidades durante el traslado al puesto de socorro o hasta la llegada al escenario de los recursos humanos y materiales del resto del equipo sanitario. Ello significa que deben disponer de un material adecuado y mantener la certificacin de sus competencias mediante un entrenamiento o prctica continuada de las mismas. Igualmente es precisa la publicacin de los procedimientos de actuacin normalizados
GLOSARIO Biotica: Disciplina que tiene por objeto el estudio de los valores y su inclusin en el proceso de toma de decisiones en la asistencia sanitaria. Competencia: Conjunto de conocimientos, habilidades y aptitudes que permiten el desarrollo de una actividad determinada. Culpa o Imprudencia se produce cuando el individuo realiza una accin sin intencin, pero actuando sin la debida diligencia, causando un resultado daoso, previsible y penado por la ley. Dolo: la intencin y el deseo expreso de causar un mal, con conciencia y voluntad, sabiendo lo que se hace y queriendo hacerlo.
372
AUTOEVALUACIN 1. Qu elementos deben darse para que exista un delito en la asistencia sanitaria? a. Accin u omisin voluntaria en el proceder del profesional que suponga una infraccin del deber exigible de cuidado b. Que exista un dao efectivo y concreto para la salud de las personas. c. Que se establezca una relacin causa-efecto entre la conducta llevada a cabo (u omitida) y el dao producido. d. Todas las anteriores. 2. Puede el Tcnico en Emergencias Mdicas realizar una traqueotoma? a. Siempre que exista un riesgo vital. b. Solo si est un mdico presente que le supervise. c. Cuando no haya alguien ms cualificado que l. d. No. Nunca. 3. Puede decidir el traslado el Tcnico en Emergencias? a. No. Siempre debe comunicar la situacin a sus superiores. b. Solo si lo autoriza el paciente. c. Siempre que exista riesgo vital. d. Son ciertas b y c.
BIBLIOGRAFA
1. Constitucin Espaola 1978 (BOE 29 Diciembre 1978). 2. Ley 14/1986, DE 25 DE ABRIL, General de Sanidad (Derechos y Deberes de los ciudadanos en relacin con la salud). 3. Ley Orgnica de Proteccin de Datos (Ley 15/99 de 13 XII 1999). 4. Ley 41/2002, bsica reguladora de la Autonoma del Paciente, y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (LAP). 5. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. 6. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias (LOPS). 7. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 8. REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. 9. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica. 10. REAL DECRETO 295/2004, de 20 de febrero, por el que se establecen determinadas cualificaciones profesionales que se incluyen en el Catlogo nacional de cualificaciones profesionales, as como sus correspondientes mdulos formativos que se incorporan al Catlogo modular de formacin profesional (Transporte Sanitario. Nivel 2. Anexo XXV). 11. REAL DECRETO 1087/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen nuevas cualificaciones profesionales, que se incluyen en el Catlogo nacional de cualificaciones profesionales, as como sus correspondientes mdulos formativos, que se incorporan al Catlogo modular de formacin profesional, y se actualizan determinadas cualificaciones profesionales de las establecidas por el Real Decreto 295/2004, de 20 de febrero. (Atencin Sanitaria a Mltiples Vctimas y Catstrofes. Nivel 2. Anexo CXXII). 12. REAL DECRETO 1397/2007, de 29 de octubre, por el que se establece el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias y se fijan sus enseanzas mnimas. 13. Orden ESD ORDEN ESD/3391/2008, de 3 de noviembre, por la que se establece el currculo del ciclo formativo de Grado Medio correspondiente al ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias. 14. Orden 560/1997 de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia. 15. Procedimientos de Decisin en tica Clnica. Diego Gracia Guillen. Editorial Triacastela. 2007. 16. Antequera JM, Casado I, Corral E. Del lamo A, Daz JM, Fuertes JC et al. Gua Legal de Emergencias Extrahospitalarias. Edicin 2005 Ayuntamiento de Madrid. rea de Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad. Subdireccin General SAMURProteccin Civil. 17. 68w Advanced Field Craft Combac Medic Skills. Jones and Bartlett Publishers. Sydbury, Massachusetts. 18. Ortega Deballon. Aspectos tico-legales en las emergencias extrahospitalarias. Metas de Enfermera 2002. Vol 5. N 48.
373
19. Rodrguez AJ, Pelez MN, Jimnez LR. Manual de Triage PreHospitalario. Elsevier Espaa. 2008. 20. PHTLS. Soporte Vital Bsico y Avanzado en el trauma prehospitalario. Elsevier Espaa 2008. 21. Chapleau W. Primer Interviniente en emergencias: Marcando la diferencia. Madrid 2007 Elsevier. 22. Pons P, Chapleau W. Tcnico en Emergencias Sanitarias. Marcando la diferencia. Elsevier Espaa, 2008.
OBJETIVOS 1. Comprender la estructura del Sistema Nacional de Salud y la estructura de la sanidad Militar. 2. Comprender la estructura y funciones de la historia clnica. 3. Conocer la legislacin que regula el contenido y la propia historia clnica. COMPETENCIAS 1. Reconocer los distintos niveles organizativos del Sistema Nacional de Salud y de la Sanidad Militar y ubicarse en ellos. 2. Enumerar los distintos componentes de la historia clnica y su uso responsable.
UNIDAD DE APRENDIZAJE 40 ORGANIZACIN Y DOCUMENTACIN SANITARIA
PALABRAS CLAVE Sistema Nacional de Salud Atencin Especializada Atencin Primaria Atencin en Urgencias y emergencias Sanidad Militar Historia clnica
375
INTRODUCCIN La Constitucin espaola (1978) represent un hecho sin precedentes en la historia de Espaa respecto al reconocimiento de los derechos fundamentales de los ciudadanos. Nuestra Constitucin, junto a la Ley General de Sanidad forman el marco legal fundamental de los sistemas de salud hasta la actualidad. Esta Ley instaura el Sistema Nacional de Salud mediante la integracin de diversos subsistemas sanitarios pblicos. Su finalidad es, segn el artculo 1, la regulacin general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud reconocido en el artculo 43 y concordantes de la Constitucin. Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se concretan en: Financiacin pblica, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso. Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes pblicos. Descentralizacin poltica de la sanidad en las comunidades autnomas. Prestacin de una atencin integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. Integracin de las diferentes estructuras y servicios pblicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud. SISTEMA SANITARIO/SISTEMA DE SALUD Al conjunto de instituciones, personal especializado y equipamiento destinado a la promocin, proteccin y restauracin de la salud de individuos, colectividades y su entorno, aqu lo denominamos sistema nacional de salud. Est integrado por los servicios de salud de las comunidades autnomas coordinadas por estado. El sistema nacional de salud El Sistema Nacional de Salud se origina a partir de los derechos a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria de todos los ciudadanos, consagrados en la Constitucin Espaola.
Sus caractersticas de financiacin pblica, universalidad y gratuidad en el acceso, unidas a la calidad y seguridad de sus prestaciones, han reportado enormes beneficios al conjunto de la sociedad. La atencin a la salud en Espaa es uno de los principales instrumentos de las polticas redistributivas de la renta entre los ciudadanos. El Sistema Nacional de Salud - se configura como el conjunto coordinado de los servicios de salud de la Administracin del Estado y los servicios de salud de las comunidades autnomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes pblicos. Nuestro Sistema se basa en el principio de que toda persona tiene derecho a la salud, independientemente de su situacin econmica y laboral (universalidad). El Estado se responsabiliza plenamente de garantizar este derecho gestionando y financiando, a travs de los presupuestos generales, un servicio sanitario que integra, ordena y normaliza todas las funciones sanitarias, lo cual debe permitir el paso de una concepcin presidida por la enfermedad a una prctica sanitaria basada en la salud igual para todos. Las principales caractersticas de este modelo son: 1. Universalizacin de la atencin. Se dirige a la totalidad de la poblacin 2.Accesibilidad y desconcentracin. Se trata de situar los recursos prximos a los usuarios, de su residencia, de su trabajo. 3. Descentralizacin. Sobre todo de la gestin. As se han producido las transferencias en esta materia a las CCAA. 4. Atencin Primaria. Como fundamento de toda la asistencia sanitaria. 5. Participacin de la comunidad. Los ciudadanos participan en la orientacin y el control del funcionamiento del sistema nacional de salud, a travs de los rganos de gestin locales y regionales. Titulares y usuarios El acceso a los servicios sanitarios pblicos se realiza a travs de la Tarjeta Sanitaria Individual expedida por cada Servicio de Salud, que es el documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el Sistema Nacional de Salud. Son titulares de los derechos a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria pblica: Todos los espaoles y los extranjeros en el territorio nacional en los trminos previstos en el artculo 1.2 de la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social.
376
Los nacionales de los Estados miembros de la Unin Europea, que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado espaol y les sean de aplicacin. Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unin Europea, que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos. MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL El Ministerio de Sanidad y Poltica Social es el rgano de la Administracin General del Estado a quien corresponde ejecutar la poltica del Gobierno en materia de salud, de planificacin y asistencia sanitaria y de consumo, as como el ejercicio de las competencias de la Administracin General del Estado para asegurar a los ciudadanos el derecho a la proteccin de la salud. Asimismo, le corresponde la propuesta y ejecucin de la poltica del Gobierno en materia de cohesin e inclusin social, de familias, de proteccin del menor y atencin a las personas dependientes o con discapacidad. (Art. 15 Real Decreto 542/2009, de 7 de abril, por el que se reestructuran los departamentos ministeriales) BOE n 85 de 15 de Abril de 2009. Competencias del estado en materia de salud Bases y coordinacin general de la sanidad Las bases y coordinacin general se refieren al establecimiento de normas que fijen las condiciones y requisitos mnimos, persiguiendo una igualacin bsica de condiciones en el funcionamiento de los servicios sanitarios pblicos. Incluye la fijacin de medios y de sistemas de relacin que hagan posible la informacin recproca, la homogeneidad tcnica en determinados aspectos y la accin conjunta de las autoridades sanitarias estatales y autonmicas en el ejercicio de sus respectivas competencias. Sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales Las actividades de sanidad exterior se realizan en materia de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importacin, exportacin o trnsito de mercancas y del trfico internacional de viajeros. Mediante las rela-
ciones y acuerdos sanitarios internacionales, Espaa colabora con otros pases y organismos internacionales en los siguientes aspectos: Control epidemiolgico. Lucha contra las enfermedades transmisibles. Conservacin de un medio ambiente saludable. Elaboracin, perfeccionamiento y puesta en prctica de normativas internacionales. Investigacin biomdica y todas aquellas acciones que se acuerden por estimarse beneficiosas para las partes en el campo de la salud. Legislacin sobre productos farmacuticos En relacin con los productos farmacuticos, las competencias que corresponden al Estado son las siguientes: Legislacin sobre productos farmacuticos. Evaluacin, autorizacin y registro de medicamentos de uso humano, medicamentos de uso veterinario y productos sanitarios. Decisin sobre la financiacin pblica y fijacin del precio de los medicamentos y productos sanitarios. Garantizar el depsito de sustancias estupefacientes de acuerdo con lo dispuesto en los tratados internacionales. Importacin de medicacin extranjera y urgente no autorizada en Espaa. Mantener un depsito estatal estratgico de medicamentos y productos sanitarios para emergencias y catstrofes. Adquisicin y distribucin de medicamentos y productos sanitarios para programas de cooperacin internacional. COMPETENCIAS DE LAS COMUNIDADES AUTNOMAS Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos estatutos de autonoma, todas las comunidades autnomas han asumido competencias en materia sanitaria. Estas Comunidades, dentro de la Constitucin, espaola tiene una cierta capacidad de: Autolegislacin. Competencias ejecutivas. Facultad de administrar diferentes competencias mediante sus propios representantes.
377
Poseen sus propios Servicios de Salud que a su vez subdividen la atencin sanitaria en reas de Salud. Estos Servicios son la estructura administrativa y de gestin que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias Las comunidades autnomas tambin podrn dictar normas de desarrollo y complementarias de la Ley General de Sanidad, en el ejercicio de las competencias que les atribuyen los Estatutos de Autonoma. La Administracin Central del Estado mantiene, a travs de Instituto Nacional de Gestin Sanitaria INGESA, la gestin de la sanidad en las ciudades con estatuto de autonoma de Ceuta y Melilla. La asuncin de competencias sanitarias por las comunidades autnomas aproxima la gestin sanitaria a los ciudadanos y garantiza: reas de Salud Se generan teniendo en cuenta factores: Geogrficos Demogrficos (200.000 o 250.000 habitantes) Socioeconmicos Laborales Epidemiolgicos Culturales Climatolgicos Vas de comunicacin Instalaciones sanitarias.
Se concreta en informacin y vigilancia epidemiolgica, proteccin de la salud (diseo e implantacin de polticas de salud y ejercicio de la autoridad sanitaria), promocin de la salud y prevencin de las enfermedades y deficiencias, proteccin y promocin de la sanidad ambiental, proteccin y promocin de la salud laboral y promocin de la seguridad alimentaria. Atencin Primaria En este nivel asistencial se concentra la mayor parte de actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, rehabilitacin y trabajo social. La asistencia sanitaria se presta tanto a demanda como de manera programada o urgente, y tanto en la consulta del centro de salud o del consultorio rural como en el domicilio del enfermo; incluye la indicacin o prescripcin y realizacin, en su caso, de procedimientos diagnsticos y teraputicos. De igual modo se dispensa atencin mdica y de enfermera de forma continuada, incluso en el domicilio si se requiere, para los problemas de salud urgentes. Se incluyen aqu todas las actividades preventivas, la promocin y educacin para la salud, la atencin familiar y la atencin comunitaria. Se realizan actividades de informacin y vigilancia en la proteccin de la salud y se ofrecen servicios de rehabilitacin fsica. Adems, se realizan una serie de actividades especficas, la mayora dirigidas a grupos de poblacin o de riesgo concretos: Atencin a la adolescencia, consejos sobre hbitos saludables (uso de tabaco, alcohol y sustancias adictivas), sobre conducta alimentaria e imagen corporal, promocin de conductas saludables en relacin a la sexualidad. Atencin a la mujer orientacin familiar, atencin al embarazo y puerperal, diagnstico precoz de cncer ginecolgico y de mama, deteccin y atencin en los problemas del climaterio. Atencin a la infancia deteccin de los problemas de salud, valoracin del estado nutricional, prevencin de la muerte sbita infantil, consejos generales sobre el desarrollo del nio, educacin sanitaria y prevencin de accidentes infantiles, orientacin para la prevencin y deteccin de los problemas del sueo y los esfnteres. Atencin al adulto, grupos de riesgo y pacientes crnicos, valoracin del estado de salud y factores de riesgo, consejos sobre estilos de vida salu-
Las reas de salud se dividen en zonas bsicas de salud, que constituirn el marco territorial de la Atencin Primaria de Salud. SERVICIOS BSICOS COMUNES Salud pblica Comprende todas las iniciativas organizadas por las administraciones pblicas para preservar, proteger y promover la salud de la poblacin. Est orientada por un lado al diseo e implantacin de polticas de salud y por otro lado al ciudadano.
378
dable, deteccin de problemas de salud, educacin, atencin y asistencia a personas polimedicadas y con pluripatologas. Atencin a las personas mayores, promocin y prevencin de la salud, deteccin y atencin al anciano de riesgo, atencin domiciliaria a personas inmovilizadas. Atencin y deteccin de la violencia de gnero y malos tratos especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad. Atencin a la salud bucodental: actividades asistenciales, diagnsticas y teraputicas, promocin de la salud, educacin sanitaria y preventiva. Tratamiento de procesos agudos y odontolgicos, exploracin preventiva en embarazadas, medidas preventivas y asistenciales para la poblacin infantil. Atencin paliativa a enfermos terminales, atencin integral, individual y continuada que se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario. Atencin a la salud mental: prevencin y promocin para el mantenimiento de la salud mental, deteccin y atencin a problemas de salud mental en coordinacin con el nivel especializado.
Incluye tambin los servicios de: cuidados intensivos, anestesia y reanimacin, hemoterapia, rehabilitacin, nutricin y diettica, seguimiento del embarazo, planificacin familiar y reproduccin humana asistida. Asimismo proporciona la indicacin, prescripcin y realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos, especialmente los relacionados con: Diagnstico prenatal en grupos de riesgo Diagnstico por imagen Radiologa intervencionista Hemodinamia Medicina Nuclear Neurofisiologa Endoscopias Pruebas funcionales y de laboratorio Biopsias y punciones Radioterapia Radiociruga Litotricia renal Dilisis Tcnicas de terapia respiratoria Trasplantes de rganos, tejidos y clulas de origen humano.
Atencin Especializada La atencin especializada comprende las actividades asistenciales, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin y cuidados, adems de las de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atencin especializada garantiza la continuidad de la atencin integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atencin primaria y en coordinacin con sta. La atencin especializada se presta en funcin de las caractersticas del paciente y su proceso, en consultas externas, en hospital de da y en rgimen de internamiento hospitalario. El acceso del paciente a la atencin de urgencia hospitalaria que se presta durante las veinticuatro horas del da a pacientes que sufran una situacin clnica aguda que obligue a una atencin inmediata de los servicios del hospital se realiza por remisin del mdico de atencin primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan requerir medidas teraputicas exclusivas del medio hospitalario. La atencin especializada comprende: la asistencia especializada en consultas, en hospital de da mdico y quirrgico, la hospitalizacin en rgimen de internamiento, el apoyo a la atencin primaria en el alta precoz y hospitalizacin a domicilio, la atencin paliativa a enfermos terminales, la atencin a la salud mental y la rehabilitacin en pacientes con dficit funcional.
Atencin de urgencia Se dispensa en aquellos casos en que sea necesario atender al paciente de forma inmediata. Se realiza tanto en los centros sanitarios como fuera de ellos (domicilio del paciente, in situ) durante las 24 horas del da. Puede prestarse por la atencin primaria, la especializada, o los servicios especialmente dedicados a esta atencin urgente.
OTRAS ESTRUCTURAS INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social. (Gestiona y administra las prestaciones econmicas) INSERSO: Instituto Nacional de los Servicios sociales. (Gestiona las pensiones de invalidez y jubilacin, no contributivas).
379
SANIDAD MILITAR INSPECCIN GENERAL DE SANIDAD La Inspeccin General de Sanidad de la Defensa es el rgano al que corresponde la preparacin, el planeamiento y el desarrollo de la poltica sanitaria. En el marco de la planificacin general y planes directores de recursos derivados del planeamiento de la defensa militar, le corresponde la planificacin especfica de los recursos materiales y financieros que tenga asignados, as como la integracin de las necesidades generales de recursos humanos. Adems, le corresponde el asesoramiento de los rganos superiores del Departamento, en materia de Sanidad Militar. Sin perjuicio de su naturaleza y adscripcin orgnica, dependern funcionalmente de esta Inspeccin las Direcciones de Sanidad de los Ejrcitos. Por ello, la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa podr dictar instrucciones tcnicas dirigidas a estas Direcciones, para garantizar el mejor aprovechamiento e integracin de los recursos disponibles y el mximo grado de cobertura y eficacia sanitaria en las Fuerzas Armadas. En particular, le corresponden las siguientes funciones: a. Elaborar estudios y propuestas sobre la Sanidad militar en sus aspectos mdicos, farmacuticos, veterinarios, odontolgicos, psicolgicos y de enfermera. En el mbito logstico-operativo, se har de acuerdo con los requisitos operativos establecidos en el planeamiento de la defensa militar. b. Coordinar los apoyos sanitarios logstico-operativos segn las directrices recibidas del Jefe del Estado Mayor de la Defensa y en su caso de los Jefes de los Estados Mayores del Ejrcito de Tierra, de la Armada y del Aire. c. Dirigir la gestin de la red hospitalaria militar, as como dirigir y coordinar las actividades mdico-periciales y de medicina preventiva en el mbito de las Fuerzas Armadas. d. Gestionar la ordenacin y la produccin de elaborados farmacuticos y coordinar con los Ejrcitos el apoyo farmacutico y el abastecimiento y mantenimiento del material sanitario. e. Coordinar, y en su caso gestionar, el apoyo veterinario en los asuntos relacionados con bromatologa e inspeccin de alimentos, higiene y sanidad ambiental y asistencia veterinaria a animales de inters militar. f. Dirigir, coordinar y, en su caso, ejecutar las actuaciones relativas a Psicologa en las Fuerzas Armadas. g. Elaborar y proponer los convenios en materia sanitaria. h. Relacionarse, en coordinacin con la Direccin General de Poltica de Defensa, con organismos internacionales en materia de su competencia.
Subinspeccin General de Sanidad Logstico-Operativa Tiene las funciones siguientes: a. Elaborar estudios y propuestas, tanto de material como de recursos humanos, sobre la Sanidad Militar en sus aspectos mdicos, farmacuticos, veterinarios, odontolgicos, psicolgicos y de enfermera, de acuerdo con los requisitos operativos establecidos en el planeamiento de la defensa militar. b. Coordinar los apoyos sanitarios logstico-operativos segn las directrices recibidas del Jefe del Estado Mayor de la Defensa y en su caso de los Jefes de los Estados Mayores del Ejrcito de Tierra, de la Armada y del Ejrcito del Aire. c. Dirigir y coordinar las actividades de medicina preventiva y mdico-periciales. d. Coordinar las acciones necesarias para la activacin y adiestramiento de las Unidades Sanitarias de los Terceros Escalones. e. Establecer las relaciones que se le deleguen con organismos internacionales, en materias de su competencia. f. Elaborar y proponer los convenios en materias, de su competencia. De esta Subinspeccin General de Sanidad dependen orgnicamente: a. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa Capitn Mdico Ramn y Cajal. b. Centro de Instruccin de Medicina Aeroespacial de la Defensa. Subinspeccin General de Sanidad Asistencial Bajo la dependencia directa del Inspector General de Sanidad, es el organismo encargado de las competencias de la IGESAN, en el mbito de la sanidad asistencial. Tiene las funciones siguientes: Elaborar estudios y propuestas, tanto de material como de recursos humanos, sobre la Sanidad Militar en sus aspectos mdicos, farmacuticos, veterinarios, odontolgicos, psicolgicos y de enfermera. Dirigir la gestin de la Red Hospitalaria de la Defensa. Establecer las relaciones que se le deleguen con organismos internacionales, en materias de su competencia.
380
Elaborar y proponer los convenios en materias de su competencia. e). Controlar la calidad de los Servicios Sanitarios. Mantener la capacitacin tcnica del personal sanitario alistado en las Unidades Sanitarias de Tercer Escaln. De esta Subinspeccin General de Sanidad depende orgnicamente la Red Hospitalaria de la Defensa, que en estos momentos consta de: Un Hospital Central de la Defensa, en Madrid. Dos Hospitales Generales de la Defensa, en Zaragoza y San Fernando (Cdiz). Varias Clnicas Militares, en Las Palmas (Canarias), Valencia, Cartagena (Murcia), Ceuta y Melilla. Tambin dependen de la Inspeccin otras estructuras muy importantes, como son la Jefatura de Apoyo y Ordenacin Farmacutica, la Jefatura de Apoyo Veterinario y la Unidad de Psicologa. DIRECCIN DE SANIDAD DEL EJRCITO DE TIERRA Encontramos a la direccin de Sanidad del ET encuadrada en el Mando de Personal. Este Mando tiene como misiones: Desarrollar las actividades relacionadas con el planeamiento, la gestin y la obtencin del recurso humano. La asistencia al personal, la enseanza, la doctrina y la sanidad logstico operativa. Para ello cuenta con varias Direcciones, una de ellas la que nos ocupa: La Direccin de Sanidad. Esta direccin es la responsable de las actividades relacionadas con la sanidad en sus aspectos logstico-operativo, preventivo y asistencial al personal en sus destinos. MISIN Y COMETIDO Es el rgano responsable de las actividades relativas al apoyo sanitario en sus aspectos preventivos, logstico-operativos y asistenciales al personal en sus destinos.
Proporciona el asesoramiento tcnico y el apoyo necesario para la organizacin y activacin del tercer escaln de apoyo sanitario, as como para que los equipos mdico-quirrgicos de los buques estn operativos. Cometidos de las secciones: Secretara. Le corresponden las labores de control y distribucin de la informacin y la documentacin, as como el apoyo en la asignacin de tareas en la Direccin. Seccin de Logstica Sanitaria. Le corresponden las actividades relacionadas con la organizacin del apoyo mdico, la Seguridad Operativa desde el punto de vista sanitario, y la documentacin relativa a historiales mdicos. Seccin de Enfermera. Le corresponden las actividades relacionadas con la organizacin del apoyo mdico en el mbito del personal de enfermera. Seccin Pericial. Le corresponden la gestin de los reconocimientos mdicos ordinarios y extraordinarias, el seguimiento de los primeros y la participacin en las evaluaciones extraordinarias para determinar si existe insuficiencia de condiciones psicofsicas en el mbito de la Armada. Seccin de Psicologa. Le corresponden las actividades relacionadas con la psicologa en sus aspectos logstico-operativo, preventivo y asistencial. Seccin de Farmacia. Le corresponden las actividades relacionadas con los servicios farmacuticos y el abastecimiento y mantenimiento de productos sanitarios en el mbito de la Armada. Seccin de Veterinaria. Le corresponden las actividades relacionadas con la seguridad alimentaria, medicina preventiva veterinaria, asistencia sanitaria veterinaria e higiene y sanidad medioambiental. ESCUELA MILITAR DE SANIDAD La Escuela Militar de Sanidad (EMISAN), es el centro docente de la Sanidad en las Fuerzas Armadas. En sus instalaciones, se imparten las enseanzas de formacin, perfeccionamiento y especializacin necesarias para el cumplimiento de las misiones asignadas al personal que sirve en cada una de las seis especialidades fundamentales que constituyen el Cuerpo Militar de Sanidad: Medicina, Farmacia, Veterinaria, Odontologa, Psicologa y Enfermera. En el escudo de la Escuela, presidido por la Cruz de Malta (emblema del Cuerpo Militar de Sanidad), aparece en el listn la leyenda Non armis obstante litterae, indicando la permanente convivencia de la cultura y la ciencia con el ejercicio de las armas.
381
Funciones Impartir la enseanza de formacin a los alumnos que superaron los procesos selectivos anuales de ingreso, para el acceso a las Escalas del Cuerpo Militar de Sanidad. Impartir cursos de perfeccionamiento y especializacin a los miembros del Cuerpo Militar de Sanidad o, en su caso, a los de otros Cuerpos de las Fuerzas Armadas, tanto nacionales como extranjeros. Preparar, organizar, realizar, dirigir y evaluar actividades acadmicas, cientficas y trabajos de investigacin, relativas a la salud de los miembros de las Fuerzas Armadas. Mantener relaciones con centros nacionales y extranjeros referidas a materias de inters para la Sanidad en las Fuerzas Armadas. Formar a los especialistas de Medicina, Farmacia y Psicologa (Sistema MIR - FIR - PIR), en los servicios hospitalarios y centros asociados con acreditacin docente, as como en otras especialidades de inters militar y a especialistas en veterinaria en el Centro Militar de Veterinaria de la Defensa. La Escuela Militar de Sanidad (EMISAN), es el centro docente de la Sanidad en las Fuerzas Armadas. En sus instalaciones, se imparten las enseanzas de formacin, perfeccionamiento y especializacin necesarias para el cumplimiento de las misiones asignadas al personal que sirve en cada una de las seis especialidades fundamentales que constituyen el Cuerpo Militar de Sanidad: Medicina, Farmacia, Veterinaria, Odontologa, Psicologa y Enfermera Impartir los cursos informativos, cuya finalidad es la ampliacin o actualizacin de conocimientos en muy diversas materias sanitarias. Estos cursos someten a la acreditacin por parte de la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo), como indicativo de la calidad y cumplimiento estricto de los contenidos docentes impartidos en cada actividad formativa programada. SANIDAD DE LAS UNIDADES El Servicio Mdico est a cargo normalmente de un del Oficial Mdico, en l prestan servicio los oficiales mdicos y oficiales enfermeros destinados en la BAE y en las unidades alojadas en ella. Las funciones ms importantes de la Seccin de Sanidad son las siguientes: Estudia y propone cuantas medidas se consideren adecuadas para mantener y mejorar la salud del personal de la Base. Vigila la aptitud psicofsica del personal.
Ejerce la fiscalizacin e inspeccin facultativa sobre comidas, aguas potables, cocinas baos, dormitorios, y sobre todo aquello cuanto pueda influir en la higiene y salud del personal. Mantiene un servicio mdico y sanitario. Efecta el reconocimiento y la visita de enfermos. Organiza la evacuacin y transporte de bajas en todas sus formas y variedades. Formaliza las bajas definitivas de Hospital y entradas en la Enfermera. Cuida del entretenimiento y buen estado de la Enfermera y los botiquines de los aviones, vehculos y personal del Acuartelamiento. Confecciona las estadsticas sanitarias reglamentarias. Presta un Servicio diario nombrado en la Orden de la Base, que se realiza por todos los Oficiales del Cuerpo Militar de Sanidad, Mdicos y Enfermeros, destinados en la Seccin de Sanidad de la Unidad. Para auxiliarles en sus labores se nombra diariamente un Sanitario de Servicio entre los destinados en la Seccin de Sanidad. Colabora en el control de las bajas mdicas por accidente y enfermedad de personal militar de la UCO. El trabajo del sanitario militar es colaborar con los oficiales en estos cometidos. Pare ello, reciben formacin continuamente en los botiquines u otros organismos. Su aportacin es vital en la provisin de cuidados auxiliares de enfermera, control de material y registros documentales. Segn lo anterior, qu actividades desarrolla el Sanitario militar de una Unidad? Logstico operativas Participa en las misiones en territorio nacional o en el extranjero que se le encomiendan. Forma parte del soporte sanitario en los ejercicios de tiro y maniobras en los que participan las Unidades. Colabora en las inspecciones peridicas o extraordinarias de instalaciones (cocinas, cantinas, dormitorios, etc.). Asistenciales y preventivas Aplica, bajo supervisin, los cuidados de enfermera a los pacientes ingresados en el botiqun. Participa en el reconocimiento mdico diario, colaborando con el personal mdico o en la consulta de enfermera.
382
Colabora en las vacunaciones y otras medidas preventivas. Colabora en las campaas preventivas (SIDA, antitabaco, otras). Proporciona primeros auxilios a quien lo precisa. Administracin y gestin Colabora en la administracin de la Seccin de modo que parte de su tiempo efectivo de trabajo est relacionado con la generacin de informes, estadsticas y otra documentacin que emiten los oficiales de sanidad. Colaboran directamente en el cuidado del material e instalaciones de la Seccin y del Depsito de Farmacia. Formativas Colabora en la formacin sanitaria el resto del personal, a los sanitarios de la misma seccin en materia de primeros auxilios y otros temas de inters sanitario. Para finalizar, como sanitarios, tenemos que estar preparados para colaborar en la prestacin de asistencia a los contingentes militares espaoles destacados en misiones internacionales formando parte de las fuerzas expedicionarias o participando en ejercicios tcticos. DOCUMENTACIN CLNICA En nuestro cometido como sanitarios vamos a participar en el uso de un documento de gran importancia tanto para los pacientes, poblacin sana y para los facultativos. Se trata de la Historia Clnica, tambin llamada Historia de Salud en el mbito de la atencin primaria. Como tal documentacin a evolucionado a lo largo del tiempo, desde una concepcin individual (el mdico era quien la relataba), a la de hoy en la que participan los componentes de equipos multidisciplinares, sin olvidar la carga de datos de administracin y gestin. DEFINICIN Se puede definir como un documento donde se recoge la informacin procedente de la prctica clnica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un sistema de informacin sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La historia clnica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituira un delito de falsedad documental. ESTRUCTURA La informacin contenida en la historia clnica se estructura los siguientes componentes fundamentales: Anamnesis y exploracin clnica Enfermedad actual Evolucin Clnica Pruebas complementarias Procedimientos diagnsticos y teraputicos Juicio diagnstico Tratamientos y cuidados aplicados Estos componentes se llenan de contenido desde la anamnesis, que es la informacin que proporciona la entrevista clnica con el paciente, o familiar en el caso de nios o de alteraciones de la conciencia del mismo; la que se aporta despus de la exploracin fsica del sujeto (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), datos antropomtricos y signos vitales (talla, peso, etc.); Se incluyen los resultados de todas las pruebas complementarias que se le hayan podido realizar (analticas, radiografas); y finalmente los diagnsticos, tratamientos y cuidados precisos, tanto los realizados por mdicos como por otros intervinientes del equipo de sanitarios. DERECHOS DE LOS PACIENTES El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo el proceso de su atencin sanitaria en una historia clnica y a recibir un informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria y el informe correspondiente a las consultas externas que precise. El paciente puede pedir comunicacin o entrega de un ejemplar de su historia clnica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligacin de su conservacin en el centro sanitario.
383
La historia clnica se identifica con un cdigo nico para cada paciente y debe ser conservada de forma segura. En cuanto a los datos personales, se debe garantizar y proteger las libertades pblicas y los derechos fundamentales de las personas fsicas, y especialmente de su honor, intimidad y el Sistema Pblico debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la Historia clnica. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica indica qu instituciones asistenciales son las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a la misma. Lo nico seguro es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias. Hay dos tipos de Historia Clnica, la Hospitalaria y la de atencin primaria tambin llamada Historia de Salud. COMPONENTES La Hospitalaria consta de: Carpeta de identificacin: Es un sobre o carpeta que se abre habitualmente en el Servicio de Admisin del Hospital o Centro Asistencial. A este sobre se suelen incorporar etiquetas en las que se detallan los datos relativos al paciente, como nombre, apellidos, direccin, telfono de contacto y el servicio o a la unidad donde va a ser atendido. En estas etiquetas se incorpora un nmero, que es el nmero de historia que es nico para cada paciente. Hoja de Anamnesis o exploracin clnica: Son unas hojas que ha de rellenar el mdico del servicio que trate al paciente, dnde consta una valoracin inicial y en ocasiones tambin puede contener informes de patologas anteriores y si padece alergias. Hoja de evolucin o curso clnico: En estas hojas se anota la evolucin del paciente a lo largo de todo el proceso de su atencin. rdenes mdicas: En estos documentos el mdico seala qu medicamentos hay que administrar, la dieta y si precisa exploraciones complementarias o interconsultas.
Informes de laboratorio: Son las copias de la peticin de analtica y los resultados de los mismos. Informes de interconsulta y exploraciones especiales: Estos documentos son el resultado por escrito de la solicitud de colaboracin a otras servicios mdicos. Informe del alta: En dicho informe han de constar, los datos personales del paciente, el nombre del servicio, la fecha del ingreso, la del alta y el motivo de la misma, un resumen del curso clnico, los resultados de las pruebas complementarias en caso de que las hubiera, el diagnostico y el tratamiento. (Una copia a de ser para el paciente y otra para archivar junto a la historia) Registros de enfermera: Se inician con la evaluacin inicial de necesidades del paciente para, a continuacin establecer el plan de atencin de enfermera al mismo. Se describen los cuidados de enfermera que se le aplican, junto a los registros de medicamentos aportados, el balance hdrico. Hoja de intervencin quirrgica: La cumplimenta el cirujano encargado de la intervencin despus de la misma. Hoja de anestesia: La cumplimenta el anestesista despus de la ciruga. Autorizaciones: Antes de cualquier intervencin o prueba se ha de explicar con todo tipo de detalles al paciente en que va a consistir y los riesgos que conlleva, si est de acuerdo ha de firmar una autorizacin Informe de defuncin: En caso de que la resolucin de la enfermedad del paciente fuera la muerte, la historia clnica a de constar de este informe con la fecha y hora de la misma. El otro tipo de Historia clnica o Historia de Salud es la de atencin primaria que consta de: Carpeta familiar: Con los antecedentes familiares de inters. Carpeta personal: En ella tiene que haber una lista de problemas, una hoja de seguimiento, una hoja de anamnesis y la exploracin, hoja de seguimiento de consultas, hoja de informe y citacin, datos generales y datos de identificacin. Tambin se aaden controles de medicamentos y material sanitario, las actividades preventivas y las interconsultas que haya precisado. Se aaden pruebas complementarias como analticas, radiografas, etc. En caso del paciente peditrico se incorporan tablas de control del desarrollo del nio.
384
Hay que diferenciar sobre la historia clnica hospitalaria en la cual se centran en la enfermedad concreta puntual (diagnostico y tratamiento) y entre la historia de atencin primaria en la cual se centran en un plan de cuidados, prevencin y problemas de salud.
GLOSARIO Anamnesis. Datos proporcionados por el paciente sobre su ambiente y el comienzo de su enfermedad hasta que empieza la exploracin Diagnstico. Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observacin de sus sntomas y signos. Enfermera. La enfermera abarca los cuidados, autnomos y en colaboracin, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermera son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigacin, la participacin en la poltica de salud y en la gestin de los pacientes y los sistemas de salud, y la formacin. Hospital. Establecimiento en que se atienden y curan enfermos. (Diccionario de la lengua espaola 2005 Espasa-Calpe). Tambin, un lugar fsico en donde se atiende a los enfermos, para proporcionar el diagnstico y tratamiento que precisan. Existen diferentes tipos de hospitales, segn el tipo de patologas que atienden: hospitales generales, hospitales de agudos, hospitales de crnicos, hospitales psiquitricos, geritricos, maternoinfantiles, etc. Pronstico. Juicio acerca de la terminacin probable de una enfermedad. Paciente. Persona que padece fsica y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atencin mdica.
385
AUTOEVALUACIN 1. En nuestro Sistema de Salud se ha tratado de situar los recursos prximos a los usuarios, de su residencia, de su trabajo. Seale la caracterstica de nuestro modelo de sanidad que lo posibilita. a. Universalizacin de la atencin. b. Accesibilidad y desconcentracin. c. Descentralizacin. d. Atencin Primaria. 2. Los sanitario colaomponentes de una historia clnica tradicional son: a. Datos objetivos, datos subjetivos, diagnstico, pronstico y tratamiento b. Datos subjetivos, diagnstico, y tratamiento c. Diagnstico, pronstico y tratamiento d. Datos del paciente. 3. Los componentes de una historia clnica tradicional son: a. Datos objetivos, datos subjetivos, diagnstico, pronstico y tratamiento b. Datos subjetivos, diagnstico, y tratamiento c. Diagnstico, pronstico y tratamiento d. Datos del paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Ley Constitucin espaola 1978. BOE nmero 311 de 29/12/1978, pginas 29313 a 29424. 2. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE nmero 102 de 29/4/1986, pginas 15207 a 15224. 3. Snchez Gmez, A. Contrato de servicios mdicos y contrato de servicios hospitalarios. Madrid: Tecnos, 1998. 4. Serrat Mor, Dolores. Manual de Normativa Mdica y Sanitaria. Madrid: Colex. 1998 5. Diccionario Mdico. Madrid: Salvat 2000. 6. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de carcter personal (LOPD). 7. ORDEN DEF/3537/2003, de 10 de diciembre, por la que se desarrolla la estructura orgnica bsica de los Ejrcitos. INTERNET 8. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. (http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/ sns2010/Principal.pdf). 9. Consejo Internacional de Enfermera. (http://www.icn.ch/es/). 10. Wikipedia. Sistema Nacional de Salud. (Espaa). http://es.wikipedia.org.
AUTOEVALUACIN
386
NOCIONES BSICAS DE ANATOMA Y FISIOLOGA. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO CIRCULATORIO 1. Qu vaso llega a la aurcula derecha? a. Arteria aorta b. Arteria pulmonar c. Vena cava d. Vena pulmonar 2. Qu vaso sale del ventrculo izquierdo? a. Arteria aorta b. Arteria pulmonar c. Vena cava d. Vena pulmonar 3. El corazn del ser humano es un rgano muscular conformado por 3 capas, la respuesta que muestra correctamente la secuencia en la ubicacin de estas capas desde la ms interna a la ms externa es... a. Endocardio, miocardio y pericardio. b. Miocardio, endocardio y pericardio. c. Miocardio, pericardio y endocardio d. Pericardio, miocardio y endocardio. 4. Cuntas son las vlvulas que integran y controlan el funcionamiento del corazn? a. 2 b. 3 c. 5 d. 4 5. Al pasar la sangre en su recorrido mecnico de la Aurcula Izquierda al Ventrculo Izquierdo, esta pasa por la vlvula : a. Pulmonar b. Mitral c. Artica d. Central
AUTOEVALUACIN MDULO 1: ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES
AUTOEVALUACIN
387
6. Respecto del corazn... Seale la alternativa Correcta: a. Las venas pulmonares desembocan en la aurcula izquierdo b. Las venas pulmonares desembocan en la aurcula derecho c. Las venas pulmonares contienen sangre venosa d. Las venas pulmonares desembocan en el ventrculo izquierdo 7. Seale la errnea cuando nos referimos a las funciones de la sangre: a. Transportar oxigeno y sustancias nutritivas. b. Mantener la temperatura de nuestro cuerpo. c. Enviar anticuerpos para combatir infecciones. d. Todas son correctas.
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO 1. La concentracin de oxgeno que una persona sana respira en cada inspiracin es de: a. 21%. b. 35%. c. 18%. d. 26%. 2. El oxgeno dentro del torrente circulatorio es transportado a travs de: a. Las plaquetas. b. Los linfocitos. c. Los glbulos rojos o hemates. d. Los granulocitos. 3. La unidad funcional de la va area son: a. Los pulmones. b. Los bronquios. c. Los bronquiolos. d. Los alveolos. 4. La hipoventilacin provoca en el organismo: a. Retencin de dixido de carbono. b. Retencin de oxgeno. c. Retencin de lactato. d. Ninguna es correcta. 5. Con cada respiracin un paciente adulto puede movilizar entre: a. 400-500 ml de aire. b. 200-300 ml de aire. c. 900-1000 ml de aire. d. Ninguna es correcta.
AUTOEVALUACIN
388
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO URINARIO 1. Forman parte del aparto digestivo: a. Boca, esfago, estmago, intestino y nefrona. b. Boca, esfago, estmago, intestino y quimo alimenticio. c. Boca, esfago, estmago, intestino delgado y grueso. 2. Seale la respuesta correcta: a. El aparato urinario est formado por riones, vas urinarias, vejiga y uretra. b. El aparato urinario es exactamente igual en hombres y en mujeres. c. La funcin principal de los riones es filtrar todo lo que pase por ellos. 3. Seale la respuesta incorrecta: a. El Hgado y el pncreas forman parte del aparato digestivo. b. Le sigue al estmago el intestino grueso. c. La funcin principal del aparato digestivo es realizar la digestin.
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO Y DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR 1. El Sistema Nervioso Central est formado por: a. Nervios craneales y espinales. b. Encfalo y mdula espinal. c. Neuronas, osteocitos y osteoblastos. 2. Dentro de la caja torcica se encuentra: a. El corazn y los pulmones. b. El corazn, los pulmones y la vejiga. c. El corazn, los pulmones, la vejiga y los riones. 3. El fmur se localiza en: a. El brazo. b. La pierna. c. El muslo.
AUTOEVALUACIN
389
TRANSPORTE SANITARIO 1. Cul de las siguientes competencias no le corresponden al tcnico en emergencias sanitarias? a. Evacuar al paciente o vctima utilizando las tcnicas de movilizacin e inmovilizacin y adecuando la conduccin a las condiciones del mismo, para realizar un traslado seguro al centro sanitario de referencia. b. Ayudar al personal mdico y de enfermera en la prestacin del soporte vital avanzado al paciente en situaciones de emergencia sanitaria. c. Colaborar en la clasificacin de las vctimas en todo tipo de emergencias y catstrofes, siguiendo indicaciones del tcnico en emergencias sanitarias superior responsable. d. Verificar el funcionamiento bsico de los equipos mdicos y medios auxiliares del vehculo sanitario aplicando protocolos de comprobacin para asegurar su funcionamiento.
AUTOEVALUACIN MDULO 2: EL TRANSPORTE SANITARIO EN OPERACIONES
2. La definicin de catstrofe se corresponde con: a. Situaciones en las cuales la vida del paciente no est en riesgo, ni estn comprometidos sus rganos vitales, pero su situacin puede agravarse si no es atendido en un tiempo breve. b. Todo suceso que produce ms accidentados o problemas sanitarios de los que el sistema de salud est preparado para manejar. c. Situaciones donde est en riesgo la vida del paciente y se hace necesaria su atencin en forma inmediata. d. Ninguna es correcta. 3. Dentro del declogo de la atencin extrahospitalaria tenemos los siguientes puntos, excepto: a. Alerta. b. Aproximacin. c. Actuacin. d. Alarma.
AUTOEVALUACIN
390
FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO 1. En relacin a cmo afecta la temperatura al transporte sanitario, seale la afirmacin no correcta: a. Influye de forma negativa, las bajas temperaturas produciendo colapso vascular perifrico, dificultando la canalizacin de una va venosa, provocando escalofros y tiritonas que hacen aumentar el consumo de O2 y facilitando la hipotermia no solo por la temperatura ambiental sino tambin por la infusin de sueros fros. b. En el TS en avin presurizado la T es controlable ms fcilmente, salvo accidente. La temperatura exterior desciende progresivamente entre 5y 10 grados centgrados cada 3000 pies de altitud c. En la medicacin puede provocar la cristalizacin de algunos medicamentos como los sueros fisiolgicos, pero sin embargo no afecta a los equipos autnomos ni a sus bateras. 2. Dentro del TS se producen cambios hemodinmicos, estos cambios vienen determinados por. Seale la opcin incorrecta: a. Variaciones de la velocidad: Aceleracin-desaceleracin y vibraciones. b. Temperatura. c. Medicacin. 3. De las siguientes acciones cual no sera tenida en cuenta antes de realizar un traslado areo: a. Todos los aparatos tcnicos han de estar colocados en su sitio, los sueros colgados con los sistemas de perfusin visibles en todo su recorrido, as como los cables de monitorizacin. b. Las sondas nasogstricas, uretrales, los drenajes, los TET, las bolsas colectoras, deben estar fijados. Los electrodos de monitorizacin no deben ocupar pex ni regin paraesternal derecha para no interferir posibles desfibrilaciones. c. La estabilizacin y puesta en estado de evacuacin del enfermo y el establecimiento de las medidas que nos permitan detectar y resolver cualquier incidencia durante el mismo.
MEDICALIZACIN DE LOS SISTEMAS DE EVACUACIN TERRESTRES DEL ET 1. Dentro de la unidad de competencia Mantener preventivamente el vehculo sanitario y controlar la dotacin material del mismo, del Tcnico en Emergencias, seala la opcin incorrecta: a. CR3.3 La caducidad de los frmacos, material fungible y material de cura se comprueba, retirando lo caducado y efectuando su reposicin segn procedimiento normalizado. b. CR3.4 La cantidad de oxgeno de las balas del vehculo tras comprobarla el facultativo, efectuar su reposicin si el nivel no es el adecuado. c. CR6.3 El material se organiza y coloca en el vehculo o almacn, una vez realizadas las operaciones de limpieza y desinfeccin del mismo. 2. La clasificacin de los Vehculos Terrestres de Transporte Sanitario (Ambulancia) segn su capacidad asistencial ser: a. Ambulancias todoterreno ligeras y ambulancias todoterreno blindadas. b. Ambulancias individuales y ambulancias colectivas. c. Ambulancias asistenciales y ambulancias no asistenciales. 3. El personal de dotacin de las ambulancias asistenciales destinadas a prestar soporte vital bsico debe de contar como mnimo: a. Conductor, sanitario y enfermero. b. Conductor, mdico y acompaante. c. Mdico, enfermero y sanitario.
AUTOEVALUACIN
391
TRANSPORTE SANITARIO EN SITUACIONES ESPECIALES 1. Indica la respuesta correcta: a. Un incidente NBQ es la emisin de un agente o material NBQ o Material Txico Industrial en el ambiente, independientemente de la causa que lo provoque. b. Ante la evacuacin de una baja por contaminacin biolgica, el personal de rescate deber extremar la proteccin de la va area y el uso de los necesarios elementos barrera. c. Las respuestas a y b son correctas. 2. Tenemos que evacuar a una paciente embarazada, qu posicin es la indicada para dicho traslado? a. Decbito lateral derecho. b. Decbito lateral izquierdo. c. Decbito supino. 3. Indica qu respuesta corresponde a una de las Medidas Universales de Proteccin para realizar el transporte sanitario: a. Estar vacunado contra el VIH. b. Llevar siempre puestos los guantes desechables. c. Mantener la distancia de seguridad.
OPERACIONES CON MEDIO AREOS DE ALA ROTATORIA 1. El principal responsable de la operacin segura del helicptero y de la seguridad de sus ocupantes ser: a. El Mecnico de vuelo b. El Comandante de Aeronave c. El Equipo Sanitario. 2. Si se dirige a un helicptero con una camilla OTAN, como transportar esta: a. Sobre el Hombro b. Es indiferente siempre c. Siempre horizontal y por debajo de la cintura. 3. Acaba de tomar tierra un helicptero y est con el rotor en marcha esperando para que embarque al paciente. a. Me aseguro de que me han visto los piloto/s y espero su seal para aproximarme. b. Como ya s que no debo aproximarme por el rotor de cola, procedo directamente a aproximarme al helicptero aunque no me hayan visto la tripulacin de helicptero. c. Si el paciente tiene fro lo tapo simplemente por encima con una manta.
AUTOEVALUACIN
392
MANTENIMIENTO Y REPOSICIN DE LA DOTACIN SANITARIA DE LA AMBULANCIA 1. Qu es cierto respecto al clculo de la reserva de oxgeno? a. Litros de oxgeno disponibles = Volumen de la botella x Presin del manmetro. b. No se puede calcular. c. Minutos disponibles = volumen de la botella/ Presin del manmetro. 2. En la ventilacin mecnica cul de estas afirmaciones es correcta: a. Consiste bsicamente en sustituir la funcin ventilatoria del paciente. b. Se aplica utilizando un aparato mecnico donde se pueden regular diferentes parmetros respiratorios. c. Todas son correctas. 3. Respecto a las tcnicas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, seala la respuesta incorrecta: a. Slo con la esterilizacin se consigue la destruccin radical de todos los microorganismos incluidos las esporas. b. La limpieza es la eliminacin de restos orgnicos e inorgnicos de una superficie. c. La desinfeccin y la esterilizacin consiguen la destruccin de las esporas.
AUTOEVALUACIN
393
MOVIMIENTO DEL PERSONAL SANITARIO EN COMBATE: APROXIMACIN INICIAL Y TRANSPORTE DEL HERIDO EN COMBATE 1. Usted con su BMR Ambulancia forma parte de un convoy logstico en una misin Internacional. Durante el trayecto la Unidad es atacada con morteros, fusilera y RPG. Tiene conocimiento de que se han producido heridos. cul es la actitud correcta mientras dura el ataque? a. Mover la ambulancia a zona cubierta y bajar de ella para atender a los heridos. b. Retirarse de la Zona de Muerte c. Abrir fuego para apoyar a nuestra unidad. 2. En un combate se produce un herido que por sus propios medios no puede ponerse a cubierto. Es preciso rescatarlo para ponerlo a cubierto. Cul es la forma correcta: a. saldr usted solo confiando en que no ser herido ya que el personal de Sanidad est protegido por los convenios de Ginebra y La Haya. b. no saldr en ningn caso a rescatar al herido c. Saldr como mnimo en binomio, abriendo fuego de cobertura, realizar con el herido las mnimas acciones posibles mientras se mantiene el fuego y se retirar con el herido. 3. En Afganistn debe recoger a un herido por estallido de mina. La temperatura exterior es de 46C. a. Desnudar completamente al herido en la primera aproximacin a su tratamiento b. Intentar mantener al herido arropado para prevenir la hipotermia. c. Pondr al mximo el aire acondicionado del BMR para evitar que le suba la fiebre.
AUTOEVALUACIN MDULO 3: APROXIMACIN Y PRIMEROS AUXILIOS EN COMBATE
AUTOEVALUACIN
394
VALORACIN INICIAL DEL HERIDO 1. Qu significan las siguientes siglas? P-A-S: a. Proteger - Alertar- Socorrer. b. Proteger- Alarmar Socorrer. c. Proteger Avisar Salvar. 2. Durante la evaluacin secundaria la secuencia de exploracin del cuerpo para identificar la existencia de posibles lesiones es en el siguiente orden: a. Cabeza y cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades y espalda. b. Cara y cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades y espalda. c. Cabeza y cuello, cara, trax, abdomen, pelvis, espalda y extremidades. 3. La secuencia de valoracin en campaa a un herido es la siguiente: a. C-A-B-C-D-E. b. D-A-B-C-D-E. c. A-C-B-C-D-E.
ATENCIN INICIAL EN LESIONES DE COMBATE 1. En caso de evisceracin, nuestra actuacin consistir: a. Desinfectar con iodo. b. Reintroducir el material eviscerado. c. Cubrir con apsito hmedo y evacuar. d. Todas las anteriores son correctas. 2. Es cierto: a. Las heridas de bala con orificio de entrada pequeo pueden ir asociadas a lesiones internas extensas. b. Los proyectiles no se desplazan siempre en lnea recta dentro del organismo. c. En pacientes con heridas mltiples, la mayor herida no es siempre la ms importante. d. Todas las anteriores son ciertas. 3. Durante el traslado de una baja con heridas faciales: a. Es prioritario evacuarlo en decbito supino. b. Se debe evacuar intubado. c. Se evacuar en posicin lateral de seguridad o si su lesin lo permite, semisentado. d. a y b son correctas. 4. Marcar la respuesta correcta: a. Un paciente con una herida penetrante en trax (conocida) con una va area permeable y la respiracin dificultosa, tiene un neumotrax a tensin hasta que no se compruebe lo contrario y requiere la descompresin rpida. b. El reconocimiento inmediato y el tratamiento de neumotrax a tensin es la intervencin ms importante y salvavidas en el tratamiento de heridas de trax en combate. c. Los proyectiles de alta energa por lo general causan bastante ms dao, no slo a rganos en su trayecto sino tambin a vsceras adyacentes. La transferencia de energa y cavitacin son mucho mayores en rganos slidos a diferencia de vsceras huecas. d. Todas las anteriores son correctas.
AUTOEVALUACIN
395
SOPORTE VITAL BSICO EN COMBATE 1. Las principales causas de muerte en los combatientes son: a. Hipotermia, Hemorragias masivas, Infecciones. b. Hemorragias masivas, neumotrax a tensin, Obstruccin de la va area. c. Hipotermia, Hemorragias masivas, obstruccin de la va area. 2. Las fases de asistencia sanitaria en combate son: a. Asistencia bajo el fuego, en el campo de batalla y en la evacuacin. b. Asistencia bajo el fuego y en la evacuacin. c. Asistencia en el hospital de campaa y durante la evacuacin. 3. El control de hemorragias durante la primera fase de la asistencia sanitaria en combate lo haremos: a. Presionando directamente sobre el punto sangrante. b. Con un vendaje compresivo. c. Con un torniquete.
CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS 1. En una zona sometida a fuego enemigo qu medida teraputica es la indicada para detener una hemorragia en miembros? a. El torniquete. b. Un vendaje compresivo. c. Compresin directa. d. Elevacin del miembro. 2. Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta respecto al empleo de agentes hemostticos? a. Hay que realizar presin durante 3-5 minutos una vez que se ha aplicado el agente hemosttico. b. Todos los agentes hemostticos son igual de efectivos ante pacientes hipotrmicos y anticoagulados. c. Los agentes hemostticos tienen que estar en contacto ntimo con el punto sangrante para poder ser eficaces. d. Tras la aplicacin de un agente hemosttico debemos aplicar un vendaje compresivo y un torniquete. 3. Qu tipo de agentes hemostticos forman parte del botiqun individual del combatiente (BIC)? a. Celox grnulos, celox-A y celox gauze. b. Celox grnulos, celox-A y combat gauze. c. Celox grnulos, celox-A y quick clot. d. Celox grnulos, celox-A y woundstat. 4. Cul de los siguientes agentes hemostticos generaba una reaccin exotrmica con riesgo de quemaduras? a. Celox - A b. Woundstat. c. Celox granulos. d. Quickclot.
AUTOEVALUACIN
396
5. Cul de las siguientes respuestas no es una indicacin clnica para la colocacin de un torniquete? a. Fallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje hemosttico. b. Importante sangrado de mltiples focos que no permita la adecuada aplicacin de presin directa. c. Pacientes con graves hemorragias que precisan urgentemente soporte ventilatorio o aislamiento de la va area. d. La existencia de bajas masivas durante el trascurso de operaciones nocturnas.
ATENCIN INICIAL AL GRAN QUEMADO 1. Todas estas circunstancias menos una determinan la gravedad de una quemadura, seale cual: a. afectacin de regiones crticas. b. profundidad de la quemadura. c. sexo del paciente. d. extensin. 2. Todas estas caractersticas pertenecen a una quemadura drmica superficial (tipo II a) menos una, seale cual: a. son de tipo exudativo. b. pierden el folculo pilosebceo. c. son dolorosas. d. curan en 8 10 das. 3. Una de estas afirmaciones con respecto a la determinacin de la extensin de una quemadura no es correcta: a. es de utilidad la regla de los 9. b. puede ser til el clculo de la extensin mediante la regla de la mano, con la relacin del 1% como la mano del mdico. c. la extensin es diferente en nios que en adultos. d. los genitales corresponden al l %. 4. Un paciente varn que sufre una quemadura en espalda y brazo y pierna derechos tendr una SCQ de: a. 36 %. b. 45 %. c. 18 %. d. 54 %.
AUTOEVALUACIN
397
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES 1. Acude a tu encuentro un soldado que se sujeta con el brazo derecho el izquierdo, refiere dolor muy intenso y visualizas una deformidad en la articulacin del hombro sospechando que posiblemente sea una luxacin: a. Intentas reducir la luxacin a pesar de que mantiene el pulso distal. b. Lo inmovilizas en la misma posicin y lo evacuas. c. Aplicas hielo, le das un analgsico y reduces la luxacin. 2. Llegas a la zona de salto y encuentras a un paracaidista en el suelo que se queja de dolor en el tobillo derecho, refiere no poder apoyar el pie: a. Cortas la bota e inmovilizas con una frula neumtica despus de confirmar que mantiene el pulso distal presente. b. Evacuas con la bota puesta para no manipular en caso de que sea una fractura. c. Cortas la bota, aplicas hielo y realizas un vendaje compresivo. 3. Acudes a un accidente de trfico y una de las vctimas sufre una fractura abierta en la pierna que sangra profusamente, tras comprobar que de momento la situacin general del paciente es estable: a. Inmovilizas la pierna tal y como est y lo evacuas rpidamente. b. Tapas las heridas, inmovilizas y evacuas. c. Cohbes la hemorragia primero, tapas las heridas e inmovilizas.
PACIENTE POLITRAUMATIZADO Y SNDROME DE APLASTAMIENTO 1. En la atencin inicial al paciente politraumatizado, la primera medida una vez se tiene la va area permeable, en la valoracin y tratamiento de los trastornos de la ventilacin (B) un es: a. Descartar un neumotrax a tensin. b. Administrar oxgeno. c. Poner un collarn cervical. 2. Atiendes con el mdico y enfermero de tu clula de estabilizacin a un soldado herido en combate. Tiene tierra en la boca, respira con gran dificultad, tiene una hemorragia masiva por una herida en MII y una herida abdominal abierta. Qu debes hacer primero? a. Conseguir una va area permeable. b. Control de la hemorragia. c. Administrar oxgeno. 3. Atiendes junto con el mdico y el enfermero a un soldado con heridas por metralla. Tiene un traumatismo abierto en el hemitrax derecho por el cual sale aire y algo de sangre. Qu hay que hacer? a. Administrarle oxgeno. b. Ponerle un sello de tres lados. c. Tomarle el pulso radial.
AUTOEVALUACIN
398
CONTUSIONES Y HERIDAS 1. Cules son los signos y sntomas principales de las heridas? a. Secrecin purulenta y separacin de bordes. b. Crepitacin, impotencia funcional y sangrado. c. Dolor, separacin de bordes y sangrado. 2. Para realizar la limpieza de una herida: a. Lo haremos circular del centro hacia la periferia de la misma. b. Siempre aplicaremos compuestos yodados. c. Quitaremos todos los objetos que estn clavados, como en el caso de los puales. 3. A la hora de preparar una mesa de Mayo, colocaremos sobre el pao estril: a. Instrumental quirrgico, gasas estriles y guantes estriles. b. Suturas a utilizar, agujas y jeringas. c. a y b son correctas.
MTODOS DE INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN 1. Al colocar un collarn a una vctima : a. Aseguras la inmovilizacin cervical 100%. b. Aseguras los movimientos de flexin y extensin pero no los laterales. c. Sirve de poco si no va acompaado de la Dama de Elche. 2. Cuando realizamos un vendaje o un cabestrillo debemos de tener en cuenta: a. Colocar el miembro en posicin funcional. b. Retirar pulseras, anillos c. Todas las anteriores son correctas. 3. Cuando colocamos una frula: a. Lo ideal es realizarlo entre dos personas, una de ellas realizar una pequea traccin. b. No es necesario curar las heridas que existan. c. Debe abarcar la articulacin superior a la lesin siempre y la inferior en algunos casos.
AUTOEVALUACIN
399
MOVILIZACIN Y ARRASTRES DE HERIDOS EN COMBATE 1. Si ante un herido por arma de fuego en zona hostil, con cobertura de fuego y ocultamiento momentneo del enemigo con bote de humo, hay que extraerle desde zona abierta a un punto protegido a pocos metros, que tcnica no se podra emplear: a. Empleo del rat strip enganchndolo en el chaleco del herido, y arrastre con empleo del arma para cubrir con fuego el sector asignado. b. Coordinar la tctica para que un binomio, extraiga al herido mediante arrastre por eje central o si se puede con tcnica seal, mientras el resto de la unidad les da cobertura. c. Empleo de tablero espinal para asegurar al mximo al herido pues esta es la prioridad. 2. Ante un herido durante un ejercicio o en zona de operaciones, que presenta dolor por traumatismo y posible fractura en una pierna por una cada, sin riesgo tctico en ese momento y a la espera de llegada de una ambulancia con personal mdico, que se debe hacer: a. No moverle en absoluto ni hacerle nada esperando la llegada de la ambulancia aunque se demore. b. Emplear las transmisiones y evaluar constantemente signos de empeoramiento general o local de la pierna, asegurndose de que la ambulancia con ayuda est en camino. c. Mostrar todas mis habilidades inmovilizando la pierna con medios de circunstancias, transportndolo en bloque sobre un tablero, hasta la parte de atrs de un vehculo ligero y en l hasta el puesto sanitario ms prximo. 3. En qu posicin evacuara a un politraumatizado tras accidente de conduccin, con lesiones de diversa gravedad en la cabeza, un brazo, una pierna y el trax, y tras tomar las medidas iniciales precisas: a. En decbito supino a 180 con cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados. b. En decbito supino, pero elevndole el tronco un poco para que se encuentre ms cmodo. c. En posicin anti-Trendelenburg, para disminuir la presin en el interior del crneo.
4. De las siguientes camillas y medios empleados en estos casos, cual es errnea: a. Para una aeroevacuacin camilla tipo nido, fijando bien a paciente, materiales y equipos. b. Para un herido de bala en una pierna y con el riesgo de fuego enemigo no en este momento, para llevarlo rpido a una zona de abrigo, la tcnica del bombero o el arrastre entre dos con tcnica Seal. c. Para un politraumatizado una camilla OTAN de dotacin de vehculos, mejor que el tablero espinal o el colchn de vaco.
AUTOEVALUACIN
400
APOYO DEL TCNICO EN EMERGENCIA EN SOPORTE VITAL AVANZADO EN COMBATE 1. Cmo se llaman las pinzas destinadas a la retirada de un cuerpo extrao de la va area? a. Pean b. Diseccin c. Magill 2. Indique la respuesta correcta sobre la aspiracin de secreciones: a. La aspiracin puede durar hasta 30 segundos seguidos b. La sonda debe retirarse en aspiracin c. Tras una aspiracin, se iniciar otra sin necesidad de ventilar al paciente 3. La frecuencia cardiaca normal en un adulto es de: a. 60-100 p.p.m b. 80-120 p.p.m. c. 40-60 p.p.m.
ASISTENCIA SANITARIA EN NBQ 1. Seale lo falso respecto al acceso a una zona contaminada: a. No se acceder a la zona hasta que el mando lo autorice. b. Se acceder a la zona con la mscara y el EPI. c. Se caminar detrs de los vehculos. 2. La zona de socorro, de descontaminacin y de apoyo se encuentra localizada en: a. Zona caliente. b. Zona templada. c. Zona fra. 3. Para realizar la evacuacin de personal contaminado: a. Habr que proteger la ambulancia con plsticos y el personal llevar proteccin. b. No es necesario ninguna precaucin, lo ms importante es salvar a la baja. c. Basta solo con la proteccin del personal de sanidad.
AUTOEVALUACIN
401
RECONOCIMIENTO Y PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGAS COMUNES 1. Para disminuir la fiebre: (Seale la incorrecta) a. Reposo absoluto. b. Solo si la temperatura supera los 38C darle un paracetamol. c. Medios fsicos (paos de agua fra). d. Ingesta de lquidos. 2. En caso de cuerpo extrao ocular sealar la falsa. a. Lavar el ojo con suero a chorro. b. Extraer el cuerpo extrao en cualquier circunstancia antes de seguir tratamiento. c. Trasladar al paciente con gasas hmedas tapando el ojo. d. No administrar colirio hasta que no lo inspeccione el oftalmlogo.
AUTOEVALUACIN MDULO 4: PRIMEROS AUXILIOS EN PATOLOGA COMN
3. Cuando se debe trasladar a un paciente con cuadro febril al hospital sealar la falsa: a. Taquipnea, hipotensin arterial y/o signos de hipoperfusin perifrica b. Alteracin del nivel de consciencia o desorientacin temporo-espacial c. Presencia de crisis convulsiva d. Todas son correctas.
AUTOEVALUACIN
402
ENFERMEDADES CARDIOLGICAS MS FRECUENTES 1. La angina se diferencia del IAM en: a. No hay diferencia. b. La angina cede con el reposo, la administracin de nitroglicerina sublingual y el IAM no. c. El IAM cede con la administracin de nitroglicerina sublingual y el reposo y la angina no. 2. En un SCA: a. Monitorizaremos solo la saturacin de O2 y TA. b. Monitorizaremos pulso, TA, saturacin de O2 y ritmo cardiaco. c. Monitorizaremos solo el ritmo cardiaco. 3. En la emergencia hipertensiva a. La TA diastlica se eleva por encima de los 115-120 mm Hg sin dao orgnico secundario. b. La elevacin de la TA diastlica por encima de los 115-120 mm Hg acompaada de alteraciones en rganos diana. c. Ambas son falsas.
ATENCIN INICIAL AL PACIENTE CON PATOLOGA RESPIRATORIA 1. En el Asma bronquial agudo uno de los sntomas es la aparicin de sibilancias que se deben a: a. Broncoconstriccion. b. Broncodilatacin. c. Rotura de los alveolos. d. Disminucin del moco bronquial. 2. Cul es la posicin ms adecuada para trasladar al paciente con patologa respiratoria por intoxicacin con humo (disnea)? a. Tumbado decbito supino. b. Posicin lateral de seguridad. c. Semitumbado. d. Sentado. 3. De los siguientes signos cual NO es un parmetro que indique la existencia de patologa respiratoria: a. Aleteo nasal b. 15 respiraciones por minuto. c. Cianosis en dedos d. Sibilancias.
AUTOEVALUACIN
403
MANEJO DEL DESFIBRILADOR SEMIAUTOMTICO (DESA) 1. Qu es un DESA? a. Un aparato que se emplea para dar una descarga elctrica en el corazn. b. Un aparato que se emplea para diagnosticar distintos tipos de fracturas. c. Un aparato que se emplea para mejorar la capacidad pulmonar en maniobras de SVB 2. Dnde colocaras los electrodos para hacer una desfibrilacin: a. En ambos hombros b. Uno debajo de la clavcula derecha y el otro a unos 10cm debajo de la axila izda. c. Uno debajo de la clavcula derecha y el otro unos 10 cm debajo de la axila dcha. 3. Si se usa un DESA en maniobras de SVB, la secuencia de compresiones es: a. 15:2 b. 5:1 c. 30:2
MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES 1. Sealar la respuesta correcta en relacin con las heridas por mordeduras: a. Se considerarn siempre heridas infectadas. b. Deben suturarse cuanto antes. c. Deben lavarse cuanto antes con agua y jabn. d. La a y la c son correctas. 2. Cules son las MEDIDAS INICIALES ms importantes cuando se atiende a alguien que ha sufrido la mordedura de una serpiente? a. Tranquilizar a la baja, colocarla en lugar seguro y procurar que no se mueva inmovilizando el miembro mordido en posicin natural, y evacuar a servicio mdico. b. Tranquilizar a la baja y succionar con la boca en la zona de la mordedura para extraer el veneno, y evacuar a servicio mdico. c. Tranquilizar a la baja y hacer unas incisiones en la zona de la mordedura para extraer el veneno y reducir la inflamacin, y evacuar a servicio mdico. d. Tapar la mordedura con un vendaje compresivo y evacuar rpidamente a servicio mdico. 3. El mtodo ms correcto de extraccin de garrapatas enganchadas en la piel es: a. Aplicar un insecticida sobre la garrapata. b. Cubrir la garrapata con vaselina, gasolina o aceite para facilitar su desprendimiento. c. Sujetarla con pinzas por la zona ms prxima a la piel del individuo y tirar con firmeza y precisin para extraerla, desinfectando la zona despus. d. Apretarla con los dedos o con pinzas para que muera y as caer sola.
AUTOEVALUACIN
404
TRATAMIENTO INICIAL Y MANEJO DE LA BAJA DE ESTRS EN COMBATE 1. La teora transaccional del estrs, en la que el sujeto valora la situacin estimular en funcin de su capacidad de afrontamiento, se debe a: a. Walter Cannon b. Lazarus y Folkman c. Cohen 2. Cul de los siguientes principios para la recuperacin de la baja por estrs de combate/operacional NO es correcto? a. Brevedad b. Inmediatez c. Concretez 3. La tcnica denominada Debriefing. Seale la respuesta INCORRECTA: a. Es una tcnica grupal b. Su uso debera restringirse al personal interviniente que conforma un equipo estable c. Debe hacerse de forma rutinaria tras la exposicin a un trauma severo.
URGENCIAS ODONTOLGICAS: INFECCIONES Y TRAUMATISMOS DENTALES 1. Se considera que se debe evacuar a un enfermo por infeccin odontolgica ante la existencia de: a. Un progreso rpido de la celulitis. b. Disnea. c. Disfagia. d. Todas ellas. 2. Cmo se clasifican segn la OMS las luxaciones dentarias. a. Intrusivas. b. Extrusivas. c. Laterales. d. Todas ellas. 3. Cundo se considera que una fractura dentaria es complicada. a. Cuando afecta a varios dientes. b. Cuando sangra mucho. c. Cuando afecta a pulpa. d. Cuando afecta a la raz dentaria. 4. Si hay un diente problema identificado como el 38 nos referimos a: a. Muela del juicio inferior izquierda. b. Tercer molar superior izquierdo. c. Primer molar superior derecho. d. Segundo molar inferior derecho.
AUTOEVALUACIN
405
PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES PARA SANITARIOS 1. Un agente biolgico infeccioso est ya en el organismo del husped, pero an no le ocasiona signos ni sntomas de enfermedad. En qu fase de una enfermedad infecciosa nos encontramos? a. Perodo de incubacin. b. Perodo clnico. c. Perodo de convalecencia. d. Perodo de recuperacin. 2. Las actividades con mayor riesgo de accidente por agentes biolgicos son: a. La administracin de medicacin por va intramuscular e intravenosa y la recogida de material usado. b. La manipulacin de sangre y la recogida de basuras. c. Suturar, reencapsular y abandonar agujas. d. Todas las anteriores. 3. Seale las medidas preventivas frente a agentes biolgicos. a. Todos los accidentes debern ser comunicados al OFICIAL DE SANIDAD de referencia y/o al servicio o unidad designado para el efecto. b. Todos los sanitarios que participen en procedimientos invasivos tienen que usar rutinariamente precauciones barrera para prevenir el contacto de piel y mucosas con sangre y otros fluidos corporales de los pacientes. c. Lavado de manos antes y despus de atender al paciente. d. Todos los anteriores son ciertos
MEDICAMENTOS: FARMACOLOGA Y CARACTERSTICAS 1. Cul de los siguientes nombres corresponde al nombre de un medicamento Genrico? a. Adalat b. Diazepam c. 2-6 dimetil (2 nitrofenil)1-4dihidropiridina d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 2. Cul de la siguientes va NO se utiliza para la administracin de medicamentos en el organismo. a. Inhaladora b. Heptica c. Oral d. Intramuscular 3. En el cartonaje de un medicamento qu smbolo significa que tiene caducidad menor a cinco aos? a. b. c. d.
AUTOEVALUACIN
406
TCNICAS DE CONDUCCIN TODOTERRENO 1. La regla de oro de la conduccin todoterreno indica que debe hacerse: a. Cuando no se pueda circular con doble traccin. b. Tan despacio como sea posible, tan rpido como sea necesario. c. Sobrepasar los obstculos a la mayor velocidad posible. d. Despreocuparnos por el consumo de combustible. 2. Cundo debemos utilizar las cadenas de nieve? a. Exclusivamente en terreno con nieve o hielo. b. Al realizar todo tipo de vadeos. c. En pendientes con barro, si perdemos adherencia. d. Slo si disponemos de palanca reductora. 3. Al finalizar el paso de una corriente de agua, tendremos en cuenta que: a. Debemos comprobar la eficacia de los frenos. b. Debemos quitar la reductora. c. Debemos quitar la traccin 4X4. d. Ninguna de las anteriores es correcta.
AUTOEVALUACIN MDULO 5: CONDUCCIN Y COMUNICACIONES
AUTOEVALUACIN
407
INSPECCIN TCNICA DE VEHCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO POR CARRETERA DEL EJRCITO DE TIERRA 1. Los vehculos de Transporte Sanitario por carretera en el Ejrcito de Tierra, deben disponer de: a. Autorizacin BTP avalada por el Ministerio de Interior b. Tres tringulos de presealizacin de peligro c. Certificacin Tcnico Sanitaria que acredite el desarrollo de su funcin d. Ninguna de las anteriores es correcta. 2. A los vehculos acorazados y tcticos blindados o especiales, destinados, temporal o regularmente, al transporte de bajas sanitarias: a. Se les exigir la Certificacin Tcnico-Sanitaria. b. Les ser de aplicacin con carcter orientativo la IT que exige la Certificacin Tcnico-Sanitaria. c. Las respuestas a) y b) son correctas. d. ninguna de las anteriores es correcta. 3. Cul es la periodicidad en cuanto al control de la ITV de los vehculos de asistencia sanitaria en el Ejrcito de Tierra de ms de cinco aos de antigedad a. Tres aos b. Cuatro aos c. Cada ao d. Semestralmente
MECNICA BSICA 1. Debemos mezclar aceites para el motor de distintas caracteristicas? a. Si, no existe ningn problema b. Si, pero con una mezcla de valvolina al 15% c. No d. Ninguna de las anteriores es correcta. 2. En terrenos polvorientos, debemos tener en cuenta: a. Limpiar el filtro de aire con frecuencia. b. Nunca filtrar el carburante. c. El sistema de refrigeracin apenas presenta dificultades d. Ninguna de las anteriores es correcta. 3. Diariamente debemos comprobar: a. El estado de las correas b. El filtro de combustible con separador de agua. c. El nivel de combustible d. Ninguna de las anteriores es correcta.
AUTOEVALUACIN
408
COMUNICACIONES 1. En el procedimiento de comunicaciones por radio debemos conocer siempre: a. El nombre de los operadores de las otras radios. b. La Instruccin Bsica de Transmisiones (IBT). c. La longitud y el tipo de onda. 2. El mensaje 9 lneas o 9 liner, se utiliza para solicitar: a. La frecuencia de trabajo de la malla de comunicaciones. b. Los indicativos de las estaciones de radio de la malla. c. Evacuaciones sanitarias. 3. En las teleconsultas sobre pacientes heridos debemos: a. Decir si est consciente, como respira y la localizacin y tipo de las heridas. b. Qu le ocurre, desde cundo y a qu lo atribuye. c. El nombre y graduacin de quien hace la teleconsulta.
AUTOEVALUACIN
409
LOGSTICA SANITARIA 1. El fundamento del escalonamiento del Servicio de Sanidad en Campaa nos obliga a: a. Situar rganos logsticos con gran capacidad tecnolgica a vanguardia b. Situar rganos logsticos con poca movilidad a vanguardia c. Situar rganos logsticos muy mviles a vanguardia d. A y b son correctas 2. Se considera Role 1 en la terminologa OTAN a las capacidades siguientes: a. Resucitacin b. Rehabilitacin c. Triaje d. Slo a y c 3. Se considera la ciruga dentro de: a. Role-1 b. Role-2 LM y E c. Role-3 d. Son correctas b y c.
AUTOEVALUACIN MDULO 6: DOCTRINA SANITARIA Y MARCO LEGAL
AUTOEVALUACIN
410
MARCO LEGAL DEL SANITARIO EN OPERACIONES 1. Qu elementos deben darse para que exista un delito en la asistencia sanitaria? a. Accin u omisin voluntaria en el proceder del profesional que suponga una infraccin del deber exigible de cuidado b. Que exista un dao efectivo y concreto para la salud de las personas. c. Que se establezca una relacin causa-efecto entre la conducta llevada a cabo (u omitida) y el dao producido. d. Todas las anteriores. 2. Puede el Tcnico en Emergencias Mdicas realizar una traqueotoma? a. Siempre que exista un riesgo vital. b. Solo si est un mdico presente que le supervise. c. Cuando no haya alguien ms cualificado que l. d. No. Nunca. 3. Puede decidir el traslado el Tcnico en Emergencias? a. No. Siempre debe comunicar la situacin a sus superiores. b. Solo si lo autoriza el paciente. c. Siempre que exista riesgo vital. d. Son ciertas b y c.
ORGANIZACIN Y DOCUMENTACIN SANITARIA 1. En nuestro Sistema de Salud se ha tratado de situar los recursos prximos a los usuarios, de su residencia, de su trabajo. Seale la caracterstica de nuestro modelo de sanidad que lo posibilita. a. Universalizacin de la atencin. b. Accesibilidad y desconcentracin. c. Descentralizacin. d. Atencin Primaria. 2. Los sanitarios componentes de una historia clnica tradicional son: a. Datos objetivos, datos subjetivos, diagnstico, pronstico y tratamiento b. Datos subjetivos, diagnstico, y tratamiento c. Diagnstico, pronstico y tratamiento d. Datos del paciente. 3. Los componentes de una historia clnica tradicional son: a. Datos objetivos, datos subjetivos, diagnstico, pronstico y tratamiento b. Datos subjetivos, diagnstico, y tratamiento c. Diagnstico, pronstico y tratamiento d. Datos del paciente.

Curso Sanitario FSET 3

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Curso Sanitario FSET 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

COORDINACIN Y EDICIN Teniente Coronel Enfermero D.

Fecha de edicin: diciembre 2011

AUTORES POR ORDEN ALFABTICO

Juan Manuel Montero Vzquez Inspector General de Sanidad de la Defensa

2. Anatoma y Fisiologa del aparato respiratorio ....................................

NDICE DE MATERIAS Y AUTORES

4. Anatoma y Fisiologa del sistema nervioso y del sistema osteomuscular .................................................................................................

MDULO 2: EL TRANSPORTE SANITARIO EN OPERACIONES UNIDADES DE APRENDIZAJE 5. Transporte sanitario.......................................................................................

6. Fisiologa del transporte sanitario ............................................................

7. Medicalizacin de los diversos sistemas de evacuacin terrestres del ejrcito de tierra.......................................................................................

8. Transporte sanitario en situaciones especiales ..................................

NDICE DE MATERIAS Y AUTORES

9. Operaciones con medios areos de ala rotatoria ...............................

21. Movilizacin y arrastres de heridos en combate .................................

10. Mantenimiento y reposicin de la dotacin sanitaria de la ambulancia .......................................................................................................

23. Asistencia en ambiente NBQ .....................................................................

12. Valoracin inicial del herido ........................................................................

13. Atencin inicial en lesiones de combate ................................................

113 121 127

Comandante mdico D. M. Asuncin Snchez Gil

25. Enfermedades cardiolgicas ms frecuentes ......................................

14. Soporte Vital Bsico en combate .............................................................

26. Atencin inicial al paciente con patologa respiratoria ......................

15. Control de hemorragias ...............................................................................

27. Manejo del desfibrilador semiautomtico (DESA) .............................

16. Atencin inicial al paciente quemado......................................................

141 152 158 169

17. Traumatismos de extremidades ................................................................

274 282 295 303

18. Paciente politraumatizado y sndrome de aplastamiento ................

30. Tratamiento inicial y manejo de la baja en estrs en combate ......

19. Contusiones y heridas ..................................................................................

31. Urgencias odontolgicas: infecciones y traumatismos dentales ..

20. Mtodos de inmovilizacin-movilizacin ...............................................

32. Prevencin de riesgos laborales para sanitarios ................................

NDICE DE MATERIAS Y AUTORES

33. Medicamentos: Farmacologa bsica y caractersticas ...................

36. Mecnica bsica .............................................................................................

357 364 374

39. Marco legal del sanitario en operaciones ..............................................

40. Organizacin y documentacin sanitaria ...............................................

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 2. Ejes en el espacio

Fig. 1. Posicin anatmica

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 4. Circulacin arterial y venosa

Fig. 5. Localizacin del corazn en el trax

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 7. Cavidades cardiacas

Fig. 6. estructura de la pared cardiaca

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 10. Circulacin Mayor y Menor

Fig. 9. Fases del latido cardiaco

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 12. Estructura arterial

Fig. 11. Paso de sangre venosa a Sangre arterial

Fig. 13. Arteriolas

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 14. Estructura venosa

Fig. 15. Principales Arterias y Venas en el cuerpo Humano

MDULO 1 ANATOMA Y FISIOLOGA. GENERALIDADES

Fig. 16. Componentes de la sangre