Mr Natalija Perii ZDRAVSTVENA ZATITA1

Dvadeset godina nakon raspada socijalizma, sistem zdravstvene zatite Crne Gore je dominantno javan. Privatna lekarska praksa postoji i razvija se, ali je uopteno nejasno regulisana. Zdravstveno osiguranje je obavezno i temelji se na bizmarkovskim principima uplate doprinosa, ali je u praksi univerzalno dostupno. U tom smislu, jedini diskontinuitet sa periodom socijalizma, predstavlja uvoenje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, i to od 2004. godine. Neke opte drutvene prepreke (izmeu ostalog i finansijske), ali i problemi u funkcionisanju samog zdravstvenog sistema, onemoguavali su i odlagali reforme tokom itavih 1990-ih. S jedne strane, reforma zdravstvenog sistema nije dobijala na prioritetnosti, usled egzistencije unutar ireg drutvenog sistema, ije su osnovne odrednice bile bukvalni kolapas ekonomije i drutva uopteno, besparica i rat u neposrednom okruenju. S druge strane, u takvim okolnostima konstantne i viestruke uskraenosti i nepostojanja osnovne materijalne (i gotovo svake druge) sigurnosti, proklamovana opsena zdravstvena zatita predstavljala je jedan od retkih kompenzacionih mehanizama stanovnitva. Na njega su se politiari esto pozivali (i oslanjali) u svojim predizbornim kampanjama, ali su nedostaci u praksi bili gotovo flagrantni. Tako je prvobitnu retoriku o potrebi za potpunim i momentalnim prekidom sa socijalistikim nasleem zamenio javni diskurs o nunosti ouvanja kontinuiteta sa dobrom praksom socijalizma. Ovakva meusobno protivurena stanovita, izmeu ostalog, onemoguavala su jasnije profilisanje zdravstvenih reformi, kojima je tek orijentacija ka evropskom putu Crne Gore dala potreban impuls za kratkoroni i srednjoroni razvoj. Zakonodavne reforme u zdravstvu zapoete su od 2004. godine donoenjem odgovarajuih propisa koji sainjavaju inovirani pravni okvir zdravstvenog sistema (Zakon o zdravstvenoj zatiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju). Sutinske reforme uvedene su tek nakon toga stvarni operativni procesi reformi zapoeti su kasnije uz podrku kreditnih sredstava odobrenih od strane Tekst je deo projekta Welfare States in Transition: The Development of the Welfare States of Slovenia, Croatia, Bosnia and Herzegovina, Montenegro,Serbia and Macedonia, after the disintegration of Yugoslavia, Friedrich Ebert Stiftung, 2010.
1

Svetske banke (FZO, 2008: 3), zbog ega i dalje nije mogue u potpunosti proceniti njihove domete. Kriza zdravstvenog sistema manifestovala se i posredstvom pogoranja indikatora zdravstvenog stanja stanovnitva i poremeaja stabilnosti zdravstvenog osiguranja. Kao najtee bolesti zdravstva, oznaeno je sledee: prekomerna javna i ukupna potronja, nedostatak unapreenja u kvalitetu usluga, nedostatak informacija o zdravlju i loe rukovoenje. Primarna zdravstvena zatita ne igra znaajnu ulogu u procesu prevencije, detekcije i tretmana, zaposleni u sektoru zdravstva imaju niske plate, mrea javnih bolnica i domova zdravlja je neefikasna cene lekova su znaajno iznad svetskih standarda (European Commission, 2008: 9). II - Structura Strukturu zdravstvenih ustanova2 sainjavaju zdravstvene slube, koje su organizovane na tri nivoa: primarnom, sekundarnom i tercijarnom. Dravno vlasnitvo nad ustanovama zdravstvene zatite i neizmenjena organizaciona podela nadlenosti tokom dvadesetogodinjeg perioda tranzicije, predstavljali su deo tradicije i vie nametnutih, nego poeljnih reenja. Privatizacija stomatolokih usluga i uvoenje koncepta izabranog doktora predstavljaju inovacije, usmerene ka utedama i ka podsticanju efikasnosti u strukturi zdravstva. Problemi teritorijalne nedostupnosti i nepristupanosti, kao i neujednaenog kvaliteta pruenih usluga, uporedo sa neregistrovanim, ali visokim izdacima za privatni sektor zdravstva, i dalje nisu reeni. Istovremeno opstaje nepovoljna struktura zaposlenih u zdravstvu: od ukupnog broja zaposlenih (8 154), 73% su zdravstveni radnici i saradnici, a preostalih ak 27% su nemedicinski radnici (FZO, 2009). Primarna zdravstvena zatita ostvaruje se u domovima zdravlja, koji za razliku od perioda pre reformi, sada imaju tri celine: ambulante izabranog doktora, odnosno timove izabranih doktora, centre za podrku izabranim doktorima (na lokalnom i na regionalnom nivou) i jedinice za podrku (za patronau, fizikalnu terapiju na primarnom nivou i sanitetski prevoz). Ove promene motivisane su potrebom da primarna zatita bude osnov zdravstvenog sistema, kao i to je predvieno da se 80-85% potreba za zdravstvenom zatitom realizuje na primarnom nivou (FZO, 2009). Dobra organizacija zdravstvenog sistema daje prednost primarnoj zdravstvenoj zatiti, to povratno utie na poveanje efikasnosti ukupnog sistema zdravstva. Promene u domovima zdravlja e postepeno

Mreu javnih zdravstvenih ustanova ini 18 domova zdravlja, Zavod za hitnu medicinsku pomo, 7 optih bolnica, 3 specijalne bolnice, Kliniki centar, Institut za javno zdralje i apotekarska ustanova (RFZO, 2009).

ispraviti razvojne disproporcije, koje su do sada predstavljale problem u razvoju zdravstvenog sistema (European Commission, 2008: 9). Sekundarna zdravstvena zatita obezbeuje se preko specijalistikih ambulanti i bolnikih postelja, a tercijarna preko sub-specijalistikih ambulanti, dijagnostikih centara i bolnikih odeljenja. Osnovna intencija reformi u sekundarnoj i tercijarnoj zatiti je podizanje kvaliteta zdravstvene zatite i usluga. Podsticanje privatne inicijative, kao i ukljuivanje privatnog sektora u pruanje zdravstvenih usluga na teret sredstava realizovanih po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja za sada je na nivou nerazraenih i uoptenih (pod)ciljeva zdravstvene politike.3 Ono je motivisano proirenjem odgovornosti pojedinaca za sopstveno zdravstveno stanje, odnosno utedama za dravu, ali jasni, strateki pravci povezivanja privatnih i dravnih zdravstvenih ustanova ne postoje. Obaveznim sistemom zdravstvenog osiguranja upravlja Fond za zdravstveno osiguranje. Osim to je jedini nosilac obaveznog zdravstvenog osiguranja, Fond istovremeno obezbeuje i sprovodi i dobrovoljno zdravstveno osiguranje. Za razliku od obaveznog osiguranja, koje se temelji na principima obaveznosti, uzjamnosti i solidarnosti, dobrovoljno osiguranje na principu dobrovoljnosti obezbeuje prava koja ne postoje u sistemu obavbeznog osiguranja. Prva faza implementacije Projekta uvoenja dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja je realizovana, a realizacija druge, uslovljena je pre svega zakonskim izmenama postojeeg zakona kojim se regulie oblast zdravstvenog osiguranja. III Pokrivenost Pravo na zdravstvenu zatitu je ekstenzivno definisano, tako da je obuhvat populacije obaveznim zdravstvenim osiguranjem stoprocentan univerzalan. Sve kategorije stanovnitva, odnosno svi legalni stanovnici Crne Gore ostvaruju prava u zdravstvenom sistemu. Zakonom je utvreno i da su graani RCG, u ostvarivanju prava na ZZ, potpuno jednaki (FZO, 2006: 34), kao i da se ZZ sprovodi na naelima obuhvatnosti, dostupnosti i celovitog pristupa primarnoj zdravstvenoj zatiti i specijalistiko-konzilijarnoj i bolnikoj zdravstvenoj zatiti (FZO, 2006: 34).
3

Izuzetak predstavlja dosledna privatizacija stomatoloke slube.

Gotovo polovinu korisnika sainjavaju zaposleni i lanovi njihovih porodica (47,9%). Nezaposleni predstavljaju drugu najveu grupaciju sa 24.9%, a odmah iza njih su penzioneri (19.79%). Poljoprivrednici predstavljaju tek 2.66%, kao i izbeglice (2.89%) i tzv. ostale kategorije (2.46%) za koje se sredstva obezbeuju iz budeta (FZO, 2009). U tom smislu, proklamovani princip dostupnosti svim graanima je realizovan. Meutim, kvalitativni aspekti istraivanja socijalne iskljuenosti ne pruaju do kraja ujednaenu sliku. Tako, na primer, podaci o obuhvatu korisnika socijalne i deije zatite konzistentni su sa podacima o njihovoj univerzalnoj pokrivenosti. Meutim, istovremeno, oni svedoe o faktikoj nemogunosti ostvarivanja prava, i to usled velike (teritorijalne) udaljenosti, dugakog ekanja ili jednostavnog nepostojanja finansijskih sredstava za pokrivanje trokova leenja (UNDP, 2009). Vulnerabilne grupe, dodatno, imaju problema u ostvarivanju odreenih prava koja nije mogue realizovati u dravnom sektoru, zbog ega su upuene na privatni sektor. Njihov finansijski poloaj, meutim, im ne omoguuju pristup privatnom sektoru zdravstva. Tabela Osigurana lica
Employed Basis of insurance Holders Members Total Holders Members Total Holders Members Total Holders Members Total Holders Members Total 2008 182.397 121.546 303.943 97.006 63.053 160.059 97.762 29.461 127.223 9.832 7.292 17.124 18.584 12.104 3.707 15.811 642.744 % share 28,38 18,91 47,29 15,09 9,81 24,90 15,21 4,58 19,79 1,53 1,13 2,66 2,89 1,88 0,58 2,46 100,00

Unemployed

Retired

Farmers Refugees Others Total

Izvor: FZO, 2009. IV Zdravstveno stanje stanovnistva U periodu 1999/2000. godine, oekivano trajanje ivota iznosilo je 73.56 godina, i to 76.27 godina za ene i 71.05 godina za mukarce. Prema podacima iz 2004. godine, dolo je do

neznatnog pogoranja ovog indikatora (ukupno 73.1 godina) (FZO, 2006), a zatim i do ponovnog, ali takoe neznatnog, poboljanja. Oekivano trajanje ivota u 2007. godini iznosilo je 73.77 godina (76.06 za ene i 71.22 za mukarce) (FZO, 2009). Indikator stope smrtnosti u CG pokazuje pogoranje. Opta stopa smrtnosti od 7,4 iz 1994. godine poveala se na 9.2 u desetogodinjem periodu koji je usledio. U narednom periodu dolo je do neznatnog rasta, a zatim i do neznatnog pada stope mortaliteta, koja se 2007. stabilizovala na 9.51 (FZO, 2009). Meutim, stopa mortaliteta odojadi je smanjena, na primer, i to dvostruko u tom periodu, tako da je 2004. godine iznosila 7,8 na 1000 ivoroenih (FZO, 2006). Od naredne, 2005. godine, stopa smrtnosti odojadi pokazuje izuzetne varijacije. Ona se poveala drastino u odnosu na 2004, budui da je iznosila 9.52, a 2006. godine, ak 11.02. Meutim, 2007. godine smanjena je na 7.40. Objanjenje za to nalazi se u malobrojnosti populacije odojadi u CG, gde mali broj sluajeva drastino poveava, odnosno smanjuje ovu stopu (FZO, 2009: 32). V Finansiranje Do 2007. godine, kada su uvedene znaajne zakonske izmene stopa doprinosa, obavezno zdravstveno osiguranje finansirano je po stopi od 13.5% (6% na zarade zaposlenih su plaali poslodavci, a 7.5% zaposleni) zarade zaposlenih.4 Nakon tog perioda, stope doprinosa su smanjene, uz tendenciju planiranih smanjenja i ubudue. Tako su stope doprinosa za zdravstveno osiguranje zaposlenih u 2008. godini iznosile 12%, u 2009 - 10,5% (5.5% poslodavci i 5% zaposleni), a predvieno je i da 2010. godine iznose 9% (5% poslodavci i 4% zaposleni). Za sada, uprkos smanjenju stope doprinosa, prihodi nisu smanjeni. Glavni razlog tome je poboljanje sistema naplate doprinosa. Izuzev prihoda po osnovu uplate doprinosa, zdravstveno osiguranje se finansira i iz drugih izvora. Petinu prihoda Fonda za zdravstveno osiguranje ine budetska sredstva (za zdravstvenu zatitu nezaposlenih koji ne primaju novane naknade, izbeglica i za pokrivanje nedostajuih sredstava). Izdaci za obavezno zdravstveno osiguranje u BDP Crne Gore su se u periodu od 2000. do 2001. godine poveavali, nakon ega je usledio trend njihovog smanjenja. Sa 5.68% BDP koliko su iznosili 2000. godine, oni su porasli na 7.08% BDP 2002. godine, to je ujedno i najvii
4

Fond PIO je uplaivao doprinose za zdravstveno osiguranje penzionera po stopi od 19% penzije.

procenat izdataka za zdravstvo u BDP u Crnoj Gori tokom ove decenije. Od 2003. godine, izuzev trenda sniavanja izdataka, potrebno je navesti i da oni iznose ispod 7% BDP (FZO, 2006, 2008). Kada je u pitanju procenat izdataka za obavezno zdravstveno osiguranje unutar javne potronje, podaci su sledei: 2004. godine 13.68% ukupne javne potronje; 2005 14.58%, 2006. 14.35% (FZO, 2006). U Crnoj Gori postoji institut linog uea osiguranika u trokovima korienja zdravstvene zatite (l. 59 Zakona o zdravstvenom osiguranju), ija se visina utvruje u zavisnosti od vrste bolesti, trokova dijagnostike, tretmana i rehabilitacije, kao i nivoa zdravstvene zatite (l. 60 Zakona o zdravstvenom osiguranju). Zakonom su predvieni i izuzeci, odnosno kategorije stanovnitva na koje se ne odnosi ova obaveza. U pitanju su deca, ene tokom trudnoe, poroaja i godinu dana nakon poroaja, stari preko 65 godina, lica koja ostvaruju pravo na socijalnu pomo, kao i lica sa odreenim bolestima (l. 61 Zakona o zdravstvenom osiguranju). Kako je ekstenzivno definisan krug osiguranika koji ne plaaju participaju, i kako je sama participacija simbolinog iznosa, ona ne predstavlja znaajan izvor prihoda zdravstvenog osiguranja. Od privatnih sredstava u sistem zdravstva ukljuene su samo sredstva od participacije-uea osiguranika u trokovima korienja zdravstvene zatite koja pokrivaju manje od 1% ukupnih rashoda za zdravstvenu zatitu (FZO, 2009: 46). U razliitim finansijskim planovima predviano je uveanje i proirenje participacije osiguranika, kao jedna od alternativa za stvaranje odrivog zdravstvenog sistema. Meutim, praktini koraci u tom pravcu su izostali. Prisutno je strateko opredeljenje ka uvoenju novih modela plaanja na sva tri nivoa zdravstvene zatite. Na nivou primarne zdravstvene zatite, sprovoeni su projekti koji se tiu metodologije odreivanja vrednosti kapitacije i cene zdravstvenih usluga, u svrhu optimizacije zdravstvene potronje i podizanja kvaliteta usluga. Ovi novi modeli plaanja nepoznati su za socijalizam i itav period tranzicije 1990-ih, ali su znaajno odolevali uvoenju i tokom 2000-ih, da bi tek od januara 2009. godine, u primarnoj zdravstvenoj zatiti poele da se obraunavaju zarade po ovom principu. S druge strane, ne postoje zvanini i organizovani podaci o privatnim plaanjima u zdravstvu u Crnoj Gori, tako da ih nije mogue pouzdano proceniti, niti uporediti. Postoji verovatnoa da i dalje postoje tzv. plave koverte i plaanja iz zahvalnosti, ali uprkos povremenim aferama, ove transakcije su i dalje van dometa javnog uvida.

V Beneficije Prava graana po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja su: pravo na zdravstvenu zatitu; pravo na naknadu zarade za vreme privremene spreenosti za rad i pravo na naknadu putnih trokova u vezi korienja zdravstvene zatite (l. 15 Zakon o zdravstvenom osiguranju). Pravo na zdravstvenu zatitu je ekstenzivno definisano i ono obuhvata preventivne mere, lekarske preglede i leenje (i to i unutar Republike i u inostranstvu), lekove i medicinska sredstva, kao i medicinsko tehnika pomagala. Zakonom su, dodatno, izdvojene i taksativno nabrojane kategorije o ijoj zdravstvenoj zatiti se posebno vodi rauna (deca, stari preko 65 godina, trudnice, invalidi). Pravo na naknadu zarade za vreme privremene spreenosti za rad ostvaruju osiguranici u svim sluajevima privremene nemogunosti za rad, usled bolesti, povrede, medicinskih ispitivanja i sl, ali i ukoliko se staraju o obolelom lanu ue porodice ili su u pratnji obolelog lica upuenog na leenje ili na lekarski pregled. U toku prvih 60 dana odsustva, naknada zarade isplauje se o troku poslodavca, a nakon toga o troku Fonda. Visina naknade uslovljena je prethodnom zaradom i kree se u iznosu od 70% do 100% zarade, pri emu se isplauje od prvog dana odsustva. Ukoliko spreenost za rad traje due od 10 meseci, zaposleni se upuuje na procenu radne sposbnosti, odnosno invalidnosti. Pravo na naknadu putnih trokova u vezi korienja zdravstvene zatite ostvaruju osiguranici, ali ga mogu ostvariti i pratioci bolesnika. Ono se ostvaruje u sluaju upuivanja u drugo mesto, i to u vezi sa ostvarivanjem prava na zdravstvenu zatitiu ili radi ocene privremene spreenosti za rad.