AUTORISATION PARENTALE

JE SOUSSIGNE(E) :.. En qualit de pre, mre, tuteur (1) Adresse : Tel/fixe :Tel/portable AUTORISE : Ma fille, mon fils (nom et prnom)n(e) le : A participer au week end des Rameaux organis par la pastorale des jeunes du samedi 31 mars 2012 15h au dimanche 1er avril 2012 15h La prise en charge mdicale en cas dincident survenant durant ce week end Des photographies seront prises pendant ce rassemblement, le cas chant, jautorise leur parution dans les mdias diocsains Fait :..Le :... Ecrire la main lu et approuv . Signature des parents : (1)rayer la mention inutile. Ce document est adresser Pierre Marie Masquelier 6 rue du lieutenant Herduin 51100 Reims