Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
4Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Format dokumentasi keperawatan

Format dokumentasi keperawatan

Ratings: (0)|Views: 188 |Likes:

More info:

Published by: Ari sandi (jime owam) on Mar 08, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/03/2012

pdf

text

original

 
FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN1)Teknik DokumentasiTeknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:a)SOR (Source Oriented Record)Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.b)KardexTeknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakanpada pasien rawat jalan.c)POR (Problem Oriented Record)POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembangan2)Format DokumentasiAziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:a)Format naratifMerupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.b)Format SoapierFormat inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.Format soapier terdiri dari:S = Data SubjektifMasalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasienO = Data ObjektifTanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.A = Pengkajian (Assesment)Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.P = PerencanaanPengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakanuntuk mencapai status kesehatan optimal.I = IntervensiTindakan yang dilakukan oleh perawat
 
E = EvaluasiMerupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikanR = RevisiData pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.c)Format fokus/DARSemua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat padarencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan(action) dan respon (R)d)Format DAEMerupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimanasetiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.e)Catatan perkembangan ringkasDalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :Adanya perubahan kondisi pasienBerkembangnya masalah baruPemecahan masalah lamaRespon pasien terhadap tindakanKesediaan pasien terhadap tindakanKesediaan pasien untuk belajarPerubahan rencana keperawatanAdanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkanPetunjuk membuat catatan perkembangan :Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata nMasukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :Perhatikan dan ikuti petunjukLengakapi format dengan menggunakan kunciGunakan tanda cek (â

) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensiJangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukanTambahkan uraian secara detail jika diperlukanPertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnyaBeri tanda tangan dan nama jelasDokumentasikan waktu dan tanggalLembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:Aktifitas sehari-hariTanda-tanda vitalKeseimabngan cairanPengkajian kulitGangguan system tubuhPemantauan prosedur keperawatanPemberian obat-obatanNamun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.
 
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :a.SOR (Source Oriented Record)Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:Lembar penerimaan berisi biodataLembar order dokterLembar riwayat medikCatatan perawatLaporan khususb.POR (Problem Oriented Record)Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:Data dasarDaftar masalahPerencanaan awalCatatan perkembangan (progress note)c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)Tiga jenis catatan perkembangan:Catatan perawata (nursing note)Lembar alur (floe sheet)Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)d.CBE (Charting by Exception)Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuanyang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.f.FOCUSBiasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana:Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focusAction : tindakan yang akan dikaukanRespons : keadaan respon yang akan dilakukanSelain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian datadasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan dataobjektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisadata dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan

Activity (4)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
Ari sandi (jime owam) added this note
:) THANKS
Cukup Rinny Aja added this note
pass......^^
Yopie Frna liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->