Determinacin del Filtrado Glomerular

JAIME MONTURIOL DURN

Tasa de Filtrado Glomerular

Es el mejor ndice global de funcin renal en salud y enfermedad. No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuracin (clearance) renal de un marcador de filtracin. Grandes variaciones entre individuos sanos. Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamao corporal. Declina a razn de 10/ml/min/1.73 m2 por dcada a partir de los 30 aos. Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variacin 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variacin 14%).

Tasa de Filtrado Glomerular

Es mayor a mayor ingesta proteica. Es hasta 40% menor en vegetarianos. Disminuye entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos disminuye el tamao renal. La alimentacin parenteral aumenta el FG y tamao renal. Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la hidratacin. Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltracin). El rin tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes. No hay exacta correlacin entre la prdida de la masa renal y la prdida de la funcin renal (mecanismos adaptativos).

Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal

H. Smith - 1951

Debe filtrar libremente por el capilar glomerular

Debe excretarse solamente por filtracin glomerular.

Debe ser inerte, no alterar la funcin renal.

La tasa de generacin debe ser igual a la de eliminacin o filtracin. Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiolgicos

Marcadores de filtracin glomerular

Exgenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato fro (no isotpico) Iohexol Endgenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C

Clearance de Inulina
Polmero de fructuosa no cargado, inerte, de 5200 daltons de peso molecular

Mtodo clsico Infusin continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterizacin vesical Muestra de sangre en punto medio de recoleccin de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina

Inyeccin nica dosis (INUTEST) 1 hora de reposo e ingesta hdrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyeccin de inulina Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusin por el rea bajo la curva de aclaramiento plasmtico.
Florijn KW et al. Glomerular filtration rate measurement by single shot injection of inulin. Kidney Int 1994; 46: 252-259.

Clearance isotpicos
Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA - 99m Tc-DTPA - 125I-Iothalamato

Exposicin a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a nios y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captacin tiroidea. Ambos tienen alta correlacin con clearance de inulina (r>0.90): Iothalamato excede por 14.6-25.9 ml/min/1.73 m2 y Tc-DTPA excede por 3.5-13.5 ml/min/1.73 m2.
Perrone RD et al. Am J Kidney Dis 1990; 16: 224-235. Rehling M et al. Clin Sci(London) 1984; 66: 613-619.

Clearance de agentes de contraste de rayos-X

Agentes utilizados: iohexol, iothalamato fro. Mtodos de medicin: HPLC, radiofluorescencia, pero la mejor es la electroforesis capilar (ms fcil, rpida, sensible y menos costosa). El FG se calcula como el cociente: dosis/rea bajo la curva de depuracin plasmtica. Excelente correlacin con clearance de inulina (r>0.95)

Desventaja: el nmero de extracciones requeridas. Se han propuesto perfiles cinticos abreviados. Tcnica ms utilizada: inyeccin I/V en bolo y curva de desaparicin abreviada (120-600 min), corregida por la frmula de Brchner-Mortensen.
Gaspari F et al. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998;7: 675-680.

Clearance de creatinina endgena

((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Creatinina
Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del msculo esqueltico y de la ingesta de carne cocida de la dieta. Es liberada a la circulacin a una tasa relativamente constante. Concentracin plasmtica estable Filtra por glomrulo, pero 15% se secreta en tbulo y hay clearance extrarenal aumentado en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal).

Clearance Sobrestima FG en hasta 50%

de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. Dificultades en la recoleccin de orina de 24 horas. Sustancias que interfieren con el ensayo plasmtico colorimtrico pueden aumentar niveles plasmticos y contrarrestar la secrecin tubular. (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre recoleccin de la orina).

Factores que afectan la concentracin de creatinina srica.

Edad Sexo femenino Raza (negros americanos) Dieta: vegetariana carnes cocidas Hbito corporal: Musculoso Malnutrido Obeso Medicamentos: TMP, cimetidina, derivados c. Fbrico (no gemfibrosid) Algunas Cefalosporinas Efectos sobre creatinina srica Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye No cambios Aumenta Mecanismos Comentarios Menor generacin por menor masa muscular Menor generacin por menor masa muscular. Mayor generacin por mayor masa muscular Menor generacin Transitorio Mayor generacin Menor generacin No cambia generacin Disminuye secrecin tubular Interfieren con medicin plasmtica

Nitrgeno ureico y filtrado glomerular

La urea tiene un PM de 60 daltons. Filtra libremente por el glomrulo. Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular. La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hgado. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dixido de carbono y amonio, que retorna al hgado y es convertido en urea. La tasa de produccin de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la enfermedad heptica disminuyen la urea sin cambios en el FG. Infravalora la tasa de filtrado glomerular.

Filtrado glomerular por Cistatina C

Protena bsica no glicosilada, de 120 aminocidos, miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas. Bajo PM: 13.3 kDa. Producida por todas las clulas nucleadas. Tasa de produccin relativamente constante. No depende de la dieta. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones). No depende de la edad ni de la altura,

Filtra libremente por glomrulo y no se secreta en el tbulo. No sufre interferencia de drogas. Mejor mtodo de medida es la nefelometra (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos. Se expresa en mg/L. Rango de medicin: 0.3 - 10 mg/l. En estudio su relacin con enf. de Alzheimer, aterosclerosis precoz, aneurismas vasulares, hiperhomocisteinemia y otras enf. heredodegenarativas.

Estimacin del FG a partir de la Cistatina C

DADE BEHRING Cystatin C calibration: FG ml/min = 77.24 x Cys C (mg/L) -1.2623 = Exp(4.35 - 1,2623 x ln cysC)
DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99.43 x Cys C (mg/L) -1.5837 = Exp(4.60 - 1.5837 x ln Cys C)

(ROC)

Larsson A et al. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 25-30.

--------------------------------------------------------------------------------------------FG = - 4.32 + 80.35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato - Bland-Altman analysis

Hoek F. Nephrol Dial Tranplant 2003; 18:2024-2031.

FG = 87.1/Cys C (mg/L) - 6.87. (Iohexol)

Tan GD et al. Diabetes Care 2002; 25: 2004-2009.

Disminucin del FG segn edad y sexo

Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular

Prediction of creatinine clearance from serum creatinine

Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41.
249 pacientes entre 18 y 92 aos (96% hombres, se desconoce raza). Creatininas entre 0.99 y 1.78 mg/dl Cl Cr = ((140 - edad aos) x Peso Kg) / Cr srica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1.73 m2.

Ecuacin estimada en comparacin con Clearance de Cr medido. Sobrevalora el FG en pacientes obesos -----------------------------------------------------------------------------------Se ha sugerido, que si el peso est 20% por encima del peso ideal, ajustar a peso ideal; si el paciente es obeso, utilizar peso de masa magra

16 March 1999

Volume 130

Number 6

Annals of Internal Medicine

A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation
Levey AS et al.for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1070/1628 pacientes; edad media 50.612.7 aos; 60% hombres, 88% blancos, 6% diabticos. Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39.8 ml/min/1.73m2. Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con istopo: (1) 1/Cr ; (2) Cockroft-Gault ; (4) Clearance promedio de Cr y urea; (5) Clearance Cr, Clearance urea y raza negra;

(3) Clearance de Cr ; (6) varibles demogrficas, sricas y urinarias y

(7) variables sricas y demogrficas. Las ecuaciones de prediccin fueron desarrolladas por stepwise regression. 558 pacientes integraron la muestra de validacin.

MDRD STUDY
Cockroft - Gault
Scr-edad-peso sexo

Ecuacin 7
sexo, edad, raza, Surea, Scr, Salb

Estimacin del Filtrado Glomerular

Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada)
www.kidney.org

FG = 186 * (Scr) -1.154 * (edad)

-0.203

* (0.742 si mujer)* (1.219 si raza negra)

FG = Exp (5.228 - 1.154 * ln (Scr) - 0.203 * ln (edad) - (0.299 si mujer) + (0.192 si negro)

Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 aos, con ERC (FG < 60 ml/min). DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 aos, embarazadas, mayores de 70 aos, en individuos con funcin normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales.
Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www.kidney.org

Se recomienda clearance medido:

edades extremas severa malnutricin u obesidad enfermedades msculo-esquelticas parapljicos o cuadripljicos vegetarianos, frente a rpido cambio de la funcin renal previo a dosificacin de drogas con alta toxicidad excretadas por rin

embarazo.
Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www.kidney.org

FG estimado segn edad en poblacin general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos.

Plan de accin clnica segn Screening? estadios de la ERC

Estadio 1 Descripcin Dao renal con FG normal o aumentado FGml/min/m2 90 Accin Diagnstico y tto ERC Diagnstico y tto comorb. Reduccin riesgo enf CV Enlentecer la progresin Control por Atencin Primaria y Consulta con nefrlogo: 1y 2. 2 3 4 5 Dao renal con dism. leve del FG Dism. moderada FG Dism. severa FG Falla renal 30-59 15-29 < 15 - dilisis Control mixto AP y N: 3 60-89 Estimar progresin Enlentecer la progresin Evaluar y tratar complic. Control por nefrlogo: 4 y 5. Preparar para tratamientos sustitutivos de la funcin Tratamiento sustitutivo

La PA aumentada no fue definida como marcador de dao, (puede tener otras causas), pero es factor de riesgo de prdida de la funcin renal.

La frmula de Levey permite un clculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crnica y evaluar etapa de la misma.

Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crnica, para planificar la atencin del paciente, la consulta con nefrlogo y evaluar las medidas de nefroprevencin correspondientes a cada nivel de asistencia.