HOSPITAL UNIVERSITARIO. CAMILO CIENFUEGOS.

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS. CIRUGIA.

TITULO: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

AUTORES: Dr. Livan A Quintero Tabio*. Dr. Mauel P. Lopez Perez**. Dr Ramon Morales Aleman.*** *Especialista de 2do grado en coloproctologia . Profesor Auxiliar. Investigador adjunto. ** Especialista de 2do grado en coloproctologia. Instructor. *** Especialista de 1er grado en coloproctologia.

Hemorraga Digestiva Baja: Definicion:

Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Prdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.

CLASIFICACION:
La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga. Es as que se tiene la siguiente clasificacin: Aguda: Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o masiva. a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica as, cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis. b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica (descenso importante de la tensin arterial, que se produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Crnica: Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente. Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces (guayaco o de la bencidina.

Etiologa.
La etiologa de la HDB es variada y corresponde a numerosas patologas de las cuales las ms comunes son: a. Hemorroides: Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. b. Fisura anal. c. Lesiones traumticas. Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Neoplasia Recto Colnica Diverticulosis Colnica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colnica pueden presentar HDB. Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstruccin de una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la presin intracapilar a raz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensin o dilatacin de

las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia. Otras Causas: Divertculo de Meckel Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc). Trastornos de coagulacin y tratamientos anticoagulantes. Tambin se puede clasificar la etiologa segn la edad, usando el criterio de enfermedad ms comn en el grupo etario correspondiente. Esta es: Nios. a. Divertculo de Meckel b. Plipos de colon y recto. c. Duplicacin intestinal d. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa). Adolescentes.

a. Plipos de colon y recto b. Divertculo de Meckel c. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) d. Enterocolitis infecciosa e. Fiebre tifoidea Adultos. a. Patologa orificial b. Plipos de colon y recto c. Cncer colorrectal d. Enfermedad inflamatoria intestinal e. Fiebre tifoidea f. Divertculos g. Angiodisplasia. Adulto mayor (sobre 70 aos) a. Angiodisplasia b. Isquemia intestinal.

Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja Nios Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 aos)

Div de Meckel

Div de Meckel

Enf. inflamatoria Enf. (colitis diverticular de ulcerosa - enf. colon de Crohn) Enf. Angiodisplasia diverticular de Cncer colon colorrectal Cncer colorrectal

Plipos juveniles Reduplicacin intestinal

Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa) F. tifoidea

Malformaciones Malformaciones Fiebre tifoidea vascular vasculares Angiodisplasia

Diagnstico
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploracin diagnstica pueda practicarse en forma prcticamente electiva en la misma hospitalizacin. En los adultos, la HDB se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomticos.

Esta circunstancia exige el estudio diagnstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difciles de cumplir ya que la exploracin endoscpica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prcticamente a la exploracin del colon por medio de una colonoscopa la que se ve dificultada por la presencia de sangre y cogulos. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: -medidas iniciales de reanimacin, obtencin de muestras de sangre para estudio de coagulacin, que incluyen recuento de plaquetas, protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Simultneamente se practica una proctosigmoidoscopa con el rectocospio rgido convencional para descartar alguna lesin sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Seguidamente debe realizarse RX de colon por enema para establecer diagnostico de diverticulosis del colon el cual puede ser terapeutico en ese momento y controlar la hemorragia.

Tratamiento
En un elevado nmero de enfermos con HDB grave (85-90 %), la hemorragia cede espontneamente. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o quirrgico electivo.

MANEJO INICIAL : OBJETIVOS: Ciruga Las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin. En todos estos casos Valorar la gravedad. Identificar pacientes de riesgo. Iniciar resusitacion.

tiene una gran trascendencia la localizacin y diagnstico causal preoperatorio del sangrado. La reseccin segmentaria del colon, una vez localizada la hemorragia, es el tratamiento de eleccin, asocindose a una baja morbilidad, mortalidad (014 %) y tasa de recidiva (0-15 %). Por el contrario, tanto la reseccin segmentaria del colon como la colectoma subtotal ciegas presentan una alta morbilidad, mortalidad (27-57 %) y recidiva hemorrgica (33-75 %). Por ello, en estos pacientes la laparotoma urgente debe tener una primera fase diagnstica dirigida a la localizacin de la lesin sangrante. La exploracin quirrgica tradicional (inspeccin, palpacin, transiluminacin o enterostomias multiples) suele ser poco eficaz, debido a que las lesiones causa de hemorragia de origen desconocido son difcilmente demostrables por estos procedimientos. La endoscopia intraoperatoria es el mejor mtodo para detectar estas pequeas lesiones sangrantes, precisar su nmero y determinar el tipo y extensin de la intervencin a realizar. Si a pesar de todo no se consigue localizar la causa de la hemorragia, la opcin aconsejada es la colectoma subtotal que, en estas circunstancias, se asocia a una mortalidad del 1140 % y a una baja tasa de recidiva (alrededor del 8 %).