KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN/SMF NEUROLOGI RSUD RADEN MATTAHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI 2011

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat

Pekerjaan No. Reg MRS WIB)

: Ny.Ramiah : 40 tahun : Perempuan : Islam : RT.04 kel.sekernan kec.kemuning kab.Tembilahan. : Buruh tani : 661420 : 22 November 2011 (Pk. 14.00

No

Masalah Aktif
Hemiplegia sinistra

Tanggal
22/11-

Masalah Pasif Hipertensi

Tangga l 6 bln

1.

flaksid
Sopor

2011
24/112011

SMRS

2.

 Keluhan utama : Lemah tangan kiri dan kaki kiri pasien. Riwayat Penyakit sekarang Lokasi : tangan kiri dan kaki kiri pasien. Onset : mendadak Kualitas : tangan dan kaki pasien tidak dapat digerakkan, tidak ada otot yang berkontraksi, respon nyeri (-) Kuantitas : aktivitas sehari-hari di bantu keluarga

 Kronologis : 2 tahun yang SMRS os pernah mengeluh tangan dan kaki kiri terasa kebas yang hilang timbul dan timbulnya mendadak. Selain itu os juga sering mengelkuh sakit kepala, namun karena masih ringan jadi os tidak berobat. 6 bulan yang SMRS os mengeluh sakit kepala yang berat. Os berobat ke mantri setempat dan dikatakan oleh mantri os menderita tekanan darah tinggi dengan tekanan darah 150/80 lalu os diberi obat pil berwarna putih kecil yang diminum 3X sehari. Namun menurut suaminya, os minum obat hanya bila sakit kepala saja.

 1 hari SMRS pada saat jam 01.00 WIB os terbangun dan tiba-tiba tangan dan kaki os tidak dapat digerakkkan. Kemudian os tiba-tiba muntah muncrat 2X dan disertai sakit kepala serta sakit pada mata kirinya dan tiba-tiba tidak bisa melihat mata mata kiri. Tidak ada pingsan. Lalu suaminya memanggil mantri ke rumah dan disarankan oleh mantri os di bawa ke rumah sakit. Keesokan harinya os di bawa kerumah sakit Raden Mattaher Jambi.

 Gejala penyerta : perasaan panas pada badan os namun os tidak demam. Faktor memperberat : tidak ada Faktor memperingan : tidak ada

Riwayat penyakit dahulu : Baru pertama kali sakit seperti ini Riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomi : Pasien adalah seorang buruh tani yang kadang-kadang kerja.

Status Presens Kesadaran : GCS : E2 M6 V4 Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 76 x/menit Suhu : 36C Respirasi : 23 x/menit Kepala : mata : pupil 2mm/tidak dapat dinilai, CA -/-, SI -/-, reflek cahaya +/tidak dapat dinilai Leher : pembesaran KGB regional (-), kaku kuduk (+) Mulut : lidah berselaput

Dada Jantung Paru Perut

: BJ I dan II regular, Bising jantung (-), : vesikuler, rhonki -/-, wz -/: soepel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) normal Alat kelamin : tidak diperiksa Ekstremitas : akral hangat, edema (-), kelemahan pada tangan dan kaki kiri.

Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: koherensia : normal : normoaktif : normal : normal

Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Nervus kranialis

: mesocephal : (-) : (+) : (-)

: dbn : dbn : (+) : dbn

Motorik Pergerakan Kekuatan

Kanan N 5-5-5

Kiri 1-1-1

Tonus
Klonus Trofi

N
Eutrofi

Eutropi

R. fisiologis
R. patologis Sensibilitas

+/+
N

/
N

Motorik Pergeraka n

Kanan N

Kiri

Kekuatan
Tonus Klonus Trofi R. fisiologis

5-5-5
N Eutrofi +/+

1-1-1
Eutropi /

Gerakan abnormal Tremor : (-) Athetosis : (-) Miokloni : (-) Khorea : (-)

Alat vegetatif Miksi : terpasang kateter urin Defekasi : Tidak pernah BAB sejak masuk rumah sakit

 S : Lemah tangan dan kaki kiri, perasaan panas pada badannya O : Kesadaran : CM, GCS = 12. VS : TD : 180/110 mmHg, N : 76x/mnt, S : 36C, RR : 23x/mnt, lidah berselaput A : Diagnosis klinik :Hemiplegia sinistra Flaksid Penurunan kesadaran( sopor ) Diagnosis topis :Kapsula interna Diagnosis etiologis :Stroke hemoragik DD/ stroke non hemoragik

 Dx : pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap, CTScan. Tx : a. medikamentosa : O2 kanul nasal 4 l/mnt IVFD RL 20 gtt/i + drip sohobion Manitol 4X125 Inj.Kalnex 3 X 1 gr Inj. Ranitin 3x1 Inj. Citicholin 2x500 mg Inj. Cefotaxime 2x1 gr Captopril 2x6,25 mg Amlodipin 1x10 mg

 Non medikamentosa : Diet cair dan pasang NGT. b. fisioterapi c. Pembedahan

Mx Ex

: pantau vital sign dan fisioterapi : menjelaskan pada pasien dan keluarga ttg penyakit yang diderita

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad bonam