Enfermedad Vascular Cerebral

Dr. Jaime Ramos Peek

Clasificacin EVC
Ictus Isquemia Global Focal Cerebral Hemorragia HSA

TIA Infarto

Parenq. Ventric.

Variantes:
Trombosis:
Formacin de coagulo sanguneo en paredes internas de las arterias.

Embolismo:
Oclusin de arterias cerebrales por un coagulo proveniente de arterias del cuello, aorta o corazn.

Hemorragia:
Se explica sola

 Estenosis:
Disminucin de la luz de una arteria debido a arterioesclerosis.

Vasoespasmo:
efecto secundario que produce la sangre en el espacio SA.

Extracerebral: paro cardiorespiratorio

Disminucin del flujo sanguneo cerebral

Otros:
Hematoma subdural Hematoma epidural EVOLUCION
Transformacin hemorrgica

Subtipo y frec. relativa

Tipo:
Isqumico Trombtico Infarto lacunar De grandes vasos Emblico Cardioemblico Arteria-arteria Criptognico Otros Hemorrgico Intraparenquimatoso Subaracnoideo Otros tipos

%
85 25 20 25 15 75 20 15 30 10 15 10 11 23 12

FSC
El FSC promedio es de 55ml/100g/min.
Dao cerebral isqumico por perdida de la autorregulacin: 13ml/100g/min. Con FSC de 15-20: (zonas de penumbra)
Edema cerebral

FSC de 10:
Perdida de la hemostasia inica despolarizacin de membrana con salida de K.

Cascada isqumica:

Dao isqumico:
Calcio:
Ruptura del citoesqueleto.

Exotoxinas:
Cainato y N-Metil-D-Aspartato.

Radicales libres:
Superoxido e hidroxilo.

Acidosis..

 TODOS:
Incremento de la conductancia de cationes Efectos osmticos Produccin de lactato Oxidacin de catecolaminas

=
EDEMA CEREBRAL.

Epidemiologa:
INFARTO ISQUEMICO:
Edad Masculino 500,000 y 150,000 mueren. Prevalencia: 720/100,000 hab. Incidencia: 102/100,000 hab. Mortalidad: 52.5/100,000 hab.
Incidence rates of stroke. Stroke 1989;20:577-82

Epidemiologa:
En Mxico:
5a y 6a causa de muerte (3 ww) 35 a 58 mil casos al ao Mortalidad del 40% (segn tipo) 1% de hospitalizaciones
25 de Mayo: Da mundial de EVC

 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Femenino Incidencia: 6-16/100,000 hab. Prevalencia: 1,000/100,000 hab. Mortalidad: 50%. *70% (con resangrado)
Broderick JP, N Engl J Med 1992;326:733-6 Ingall TJ, Stroke clinical trials. 1993.

 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:
10% de todos los EVC Incidencia: 10-22/100,000 hab. Masculino Mortalidad: Variable
Matsumoto N. Stroke 1973;4:20-9. Mohr JP, Neurology 1978;28:754-62.

Factores de riesgo mayor para eventos aterotrombticos

Factores de riesgo clsicos
Obesidad Historia familiar de ECV Diabetes Estilo de vida Fibrilacin auricular Homocisteinemia Hiperlipidemia Hipertensin Estados hipercoagulables Gnero Edad

Historia aterotrombtica
IM previo EVC previo AIT Angina estable EAP

Factores de riesgo

Factores de riesgo emergentes

Factores protrombticos elevados: fibringeno, PCR, IAP-1,

GIM elevado
Caractersticas genticas

1. Grundy SM et Infarto del miocardio 100: 14811492 IM = al. Circulation 1999; 2. Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229234 AIT = Ataque isqumico transitorio EAP = Enfermedad arterial perifrica PCR = Protena C reactiva IAP-1 = Inhibidor-1 del activador del plasmingeno GIM = Grosor ntima-media ECV = Enfermedad cardiovascular

Factores de riesgo:
NO modificables:
Edad Sexo masculino Factores raciales Factores geneticos

Modificables:
Hipertensin Enfermedad cardiaca DM Tabaco Obesidad Alt. De los lpidos TIAs Estenosis carotidea Foramen ovale

Factores de riesgo en estudio:

Alcohol (curva en J) Factores dietticos Ac. Antifosfolpidos Stress Homocisteina Roncador Infeccin Migraa Anticonceptivos Drogadiccin Obesidad

Segn territorio vascular:

Infartos Lacunares
Dficit motor puro Dficit sensitivo puro Sensorimotor Ataxia-hemiparesia

Circulacin Anterior
Disfagia, discalculia y alt. Visuoespacial Hemianopsia y dficit motor y/o sensitivo 2/r

Ganglios basales Protuberancia anular Lipohialinosis Microateromas

Territorio superficial de ACM y ACA Embolia, trombosis

Sndromes lacunares comunes: patologa y datos clnicos

SNDROME Hemiparesia motora pura LOCALIZACIN Capsula interna (brazo posterior) Corona radiada Corona radiada capsula interna tan ventral como la cabeza del caudado. Puente. DATOS CLNICOS Afeccin de cara, brazo, pierna o combinacin de estos; la cara se afecta menos en caudales. Sndromes parciales son comunes. DATOS ASOCIADOS Aproximadamente 50% de los ptes se quejan de pesadez o adormecimiento pero el examen de la sensibilidad es normal. Algunos tienen dficit hemisensitivo transitorio, otros tienen disartria y debilidad trigeminal, sugiriendo lesin del tallo. CURSO CLNICO Instalacin gradual; la mayora mejoran dramticamente en meses Inicio gradual, la hemiparesia desaparece primero, quedando la ataxia.

Hemiparesia atxica

Pierna moderadamente dbil; brazo y cara normales o discretamente dbil: atxica en brazo y pierna ms grave que la paresia. Disartria y ataxia del m. sup.

Disartriamanos torpes

Brazo anterior o rodilla de la cpsula interna>puente.

Ncleo talmico ventral posterior centro semioval

Debilidad facial: comn la disfagia y la debilidad de la mano. Ocasionalmente dbiles la pierna y la mandbula.
Disestesias espontneas, ahodinia, y a veces hiperpata.

Instalacin sbita, Recuperacin excelente. Inicio gradual, o con frecuencia mejora en semanas hasta llegar a lo normal.

Infarto sensitivo puro

Dficit hemicorporal de todas las modalidades, afecta cuello, tronco, genitales, varias combinaciones.

Infarto sensitivo motor

Ncleo talmico postero ventral con o sin cpsula interna adyacente putamen y corona radical.

Hemiparesia hemihipoestesia disestesia

Igual a la afeccin motora o sensomotora pura.

Cont.
Infarto parcial de la circulacin anterior
2-3 del tipo 2 Disfunc. Cerebral Dficit sensorimotor

Infarto de la circulacin posterior:

Parlisis ipsi del III + dficit motor y/o sensitivo uni o bilat. Alt. Mirada conjugada, sx. Cerebeloso o hemianopsia homnima aislada

Porc. Superior e inferior de la ACM Embolia, trombosis

Vrtebrobasilar Tallo y lbulos occipitales Embolia, trombosis

Causas (x Frecuencia):
Trombosis arteroesclertica. Hemorragia cerebral hipertensiva. Crisis isqumica transitoria. Embolismo. Rotura de aneurismas o MAV. Vasculitis. Tromboflebitis. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnico). Traumatismos de arteria cartida. Aneurisma artico disecante. Hipotensin sistmica. Jaqueca con dficit neurolgico (migraa)

Cuadro clnico:
INFARTO ISQUMICO
Usualmente abrupto ICTs previos Evolucin progresiva 80% circ. Anterior
Amaurosis monocular paresia afasia disartria hemi-hipoestesia

20% circ. Posterior:

Vrtigo Ataxia Paresia alternante Disartria Diplopia Amaurosis binocular

 H. INTRACEREBRAL
Agudo... HIC Dficit neurolgico focal con distribucin a un territorio vascular. Alt. FMS - PEA

 H. SUBARACNOIDEA
Cefalea sbita explosiva Vomito Rigidez de nuca Fotofobia PEA Esfuerzo Dficit neurolgico

Diagnstico
Cuadro clnico
Territorio involucrado:

Apoyo diagnostico:
Laboratorio
Plaquetas, VSG, TC, lpidos.

Imagen:
TAC, IRM, SPECT.

Otros:
EKG, doppler, ecocardiograma, angiografa.

TAC:

Isquemia vs. hemorragia Tiempo..

Angiografa

Doppler transcraneal:
IZQ: Normal DER: Fstula A/V

Doppler cartida

Deteccin de obstrucciones por arterioesclerosis

IRM

Enfermedad multi-infarto.
Embolismo cardiognico.

IRM

Infarto en evolucin sobre territorio de la ACMD.

SPECT

Hipoperfusin en el hemisferio cerebral derecho...

Tratamiento:

Medidas Generales
Reposo Semifowler Control de TA Control de temperatura Corregir hiponatremia Valorar necesidad de medir PIC

Tratamiento: Infarto isqumico

Medidas generales Cuidados especiales de paciente NE Trombolisis Reperfusin Proteccin cerebral

Medicamentos utilizados:
Drug Name Other Names Used For Drug Type

Aspirin Clopidogrel Dipyridamole Heparin Ticlopidine Tissue Plasminogen Activator

acetylsalicylic acid, ASA Plavix Aggrenox, Persantine, others Calciparine, Liquaemin, Ticlid tPA, Activase

Stroke prevention Stroke prevention Stroke prevention Stroke prevention Stroke prevention Acute stroke treatment

Antiplatelet Antiplatelet Antiplatelet Anticoagulant Antiplatelet Thrombolytic

Warfarin

Coumadin, others

Stroke prevention

Anticoagulant

Reperfusin / Prevencin
TPA en las primeras 3 horas Prourokinasa en las primeras 6 horas Endarterectoma carotdea en caso de estenosis sintomtica.
Antiagregantes plaquetarios
Ticlodipino, Clopidrogel, AAS, Dipiridamol.

Anticoagulantes
Warfarina

Tratamiento: trombolisis

Otros:
Citicolina
Fosfatidilcolina + Sntesis de ACo

Bloqueadores de Ca
Nimodipino

Neurotrficos y Neuroprotectores
Cerebrolysin

HSA
Ciruga y/o terapia endovascular
(con Hunt y Hess de I-III)

Grado IV:
Prevencin de resangrado y estabilizacin para ciruga / terapia endovascular.
Normotensin y normovolemia, colocacin de catter ventricular para presin y drenaje, bloqueadores de canales de calcio y realizacin de doppler diariamente.

Tratamiento: Aneurismas

Tratamiento: Hemorragia intracerebral

Medidas generales de paciente NE Control de la TA Monitoreo de la PIC Medidas antiedema cerebral
Esteroides, Manitol, PaCO2

Drenaje quirrgico

Neuroproteccin: Metas
1. Proteger ante dao neuronal 2. Disminuir daos por efectos citotxicos 3. Bloquear sobreactividad de proteasas dependientes del calcio (reduce espasmo) 4. Barrer radicales libres 5. Aumentar viabilidad neural y sobrevida durante y despus eventos isqumicos (baja de oxgeno)

Neuroproteccin en la Cascada isqumica

Proteccin cerebral
Calcioantagonistas
Nimodipino (12 hrs. de inicio[VENUS])

Antagonistas de receptores NMDA

Dextrorfan, Selfotel, Cerestat, Eliprodil

Antioxidantes
Tirilizad, nicaraven y ebselen.

NO OLVIDAR
REHABILITACION
Fsica Psicologa Social Laboral

www.smnfc.com

GRACIAS POR SU ATENCION