INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Dr. Manuel Montoya Infectologa Med. tropical

Cronologa de las IIH

< 1950s: cocceas Gram (+), epidemias. 60s-70s: bacilos Gram(-), asociacin a procedimientos. 70s-80s: microorganismosoportunistas, resistencias AB, huesped inmunodeprimido. 80s-90s: huesped inmunodep + mltiples procedimientos

Cronologa de las IIH

poca de Semmelweis: Estreptococo del grupo A Siguientes 50 aos: cocos gram positivos
(Streptococcus sp. y Staphylococcus aureus)

Aos 70: bacilos gram negativos

(Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae)

Aos 80 y 90: antimicrobianos resistentes

(S. aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistentes)

Cronologa de las IIH

De 1990 a 1996, Tres patgenos gram positivos ms comunes S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos constituyeron el 34% de las infecciones nosocomiales

Y los cuatro patgenos ms comunes

E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae constituyeron el 32%

Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal 1860

Hospital de Maternidad de Viena

Ignaz Phillipp SEMMELWEIS 1818 - 1865

Mortalidad materna por Fiebre puerperal

Hospital de Maternidad de Viena 1841 -1848
Sala atendida por Variable

Sala atendida por

Mdicos
20,042 1989 9.92

Matronas
3556 45 1.27

Partos Defunciones Tasa de mortalidad(%)

Semmelweis,IP. Etiologa, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal. 1860.

A partir de hoy, 16 de Mayo de 1847, todo mdico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposicin rige para todos sin excepcin. Firmado: Semmelweis

Mortalidad materna por Fiebre puerperal luego de implementar Lavado de manos

Hospital de Maternidad de Viena

Variable

ANTES
20,042 1989 9.92

DESPUES
17,791 691 1.33

Partos Defunciones Tasa de mortalidad(%)

Semmelweis,IP. Etiologa, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal. 1860.

Lavado de manos
Antes y despus del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ] Independientemente si se usa o no guantes

Primero lo primero

Evaluar el impacto de la vigilancia, educacin y feedback del desempeo sobre la adherencia al lavado de manos antes del contacto con los pacientes en la UCI de Clnica San Pablo. Se evalu la adherencia Antes (Fase I: Febrero a Octubre del 2004) y Despus (Fase II: Noviembre del 2004 a Octubre del 2005) de la intervencin.

92 90 88 86 84 82 80 78 Fase I
82.2%
1,447 contactos

1,272 contactos

p = 0.0246

90.2%

Adherencia a lavado de manos

RR = 1.10 IC 95% = 1.10-1.19

Fase II
Gamio J, Mayorga M. IFIC-2006 (South Africa)

Cronologa de las IIH

La resistencia viral y la fngica podran tornarse importantes debido al pequeo rango de posibilidades teraputicas que existen para estos patgenos Por ejemplo, Herpes Virus resistente a aciclovir y ganciclovir en pacientes VIH Candida sp. resistentes a antifngicos azolados y anfotericina B

Saint Mary Hospital in London

Penicillium notatum

Sir Alexander Fleming

1881-1955

Staphilococcus aureus

1928

British Journal of Experimental Pathology

Sir Ernst Boris Chain ( 1906-1979 )

12 Febrero 1941: Polica de Oxford

Baron Howard Walter Florey (1898-1968)

El grave problema de la resistencia a los antibiticos

MRSA VRE

Stenotrophomona maltophilia
BLEEs

Candida No-albicans
GISA
Pseudomonas y Acinetobacter MDR

Principal problema hospitalario: Resistencia antimicrobiana adquirida

Gram positivos: S aureus meticilina resistente y enterococos

vancomicina resistente

Gram negativos: P. aeruginosa, Klebsiella y Enterobacter

Cronologa de las IIH

Era de los oportunistas
Era postantibitica Era de las infecciones xengenas (rganos transplantados de primates no humanos) Patgenos de vas respiratorias

Definicin de IIH
Infecciones que no se encontraban presentes o en periodo de incubacin al momento del ingreso del paciente al hospital La infeccin usualmente se hace evidente a las 48 horas o ms, luego de la admisin. Incluye tambin las infecciones contradas en el hospital pero que aparecen dentro de los 30 das del alta.

Incidencia
5 a 15% de hospitalizados
25 a 33% de admitidos a la UCI

Tipos de IIH Infecciones emergentes

ITU (SF) NIH (NAV) ITS (CIV) ISQ EP

Porqu son importantes?

Morbilidad Estancia hospitalaria Costos de atencin Resistencia microbiana Mortalidad Calidad de atencin Seguridad del paciente Implicancias medico-legales

Factores predisponentes
Pacientes inmunocompremetidos (enfermedades subyacentes o Tx mdicos o quirrgicos) Envejecimiento de poblacin en paises desarrollados Intervenciones mdicas y teraputicas (implantes de cuerpos extraos, transplantes de rganos y los xenotransplantes) Pacientes en cuidados intensivos (catteres vasculares y equipo de monitoreo): bacteremias, infecciones urinarias fngicas.

Factores de riesgo
NAV Tubo endotraqueal ITU Sonda vesical ITS Catter vascular ISQ Tcnica Quirrgica

Factores de riesgo especficos

Neumona Asociada al Ventilador (NAV)

Factores de riesgo No Modificables

Relacionados al paciente
Factor de riesgo OR CI 95%

EPOC Indice FOM > 2 Edad > 60 aos Coma ARDS TEC Sexo masculino

18.3 10.2 5.1 40.3 9.7 5.2 2

3.8-89.8 4.5-23 1.9-14.1 3.3-423.1 1.6-59.2 0.9-30.3 1.5-2.7

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo No Modificables

Relacionados a la intervencin

Factor de riesgo

OR

CI 95%

Neurociruga Ciruga torcica Monitoreo PIC Transporte fuera UCI Reintubacin

10 2.16 4.2 3.8 5.94

1.6-64.9 1.7-10.5 2.8-5.5 1.27-22.71

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo Modificables

Factor de riesgo OR CI 95%

Uso Bloquedores H2

2.5

1.2-5

Uso de anticidos
Uso de sucralfato Cambio corrugados < 48h Uso de antibiticos Posicin supina

20
3.44 2.3 3.1/0.1 2.9 1.2-4.7 1.4-6.9/0.01-0.7 1.3-6.6

Nutricin enteral
Aspiracin subgltica frustra Presin cuff < 20 cmH2O Traqueostoma Uso de aerosoles

31.2
5.3 4.2 3.1 1.9

3.3-294.8
1.2-22.6 1.1-15.9 2.2-4.5 1.4-2.5
Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Ann Intern Med 2006;145:582-591

Causas de surgimiento reciente de IHH

1. Uso de antimicrobianos relacionado a una larga estancia intrahospitalaria Aos 70 y 80, por las infecciones por gram negativas:
Uso de Cefalosporinas Resistencia de gram negativos

Enterococos nosocomiales
S. aureus resistente a meticilina Uso de vancomicina Enterococos vancomicina resistente S. aureus resistente a vancomicina

Causas de surgimiento reciente de IHH

2. En cuidados intensivos, la emergencia se antepone a la asepsia
Personal hospitalario no sigue al pie de la letra los mtodos de control de infecciones: No se lavan las manos entre paciente y paciente

3. Mayor nmero de pacientes inmunocomprometidos

Medicina ambulatoria: pacientes hospitalizados ms vulnerables

Otros : transplantes (inmunosupresin = enf. infecciosas), transfusiones sanguneas, remodelaciones = diseminacin area

IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGA EN LAS IIH:

Identificar el microrganismo Serotipo Biotipo Patron genetico

Investigacin de brotes de IIH Vigilancia de la resistencia bacteriana

ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH

Diagnostico etiolgico de IIH Co-participacin en estudio de brotes Apoyo en la Vigilancia epidemiolgica de las IIH
a partir del laboratorio

Manual of Clinical Microbiology, 2000

ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH

Vigilancia de la resistencia bacteriana

Elaboracin del mapa microbiolgico
hospitalario

Asesoramiento al equipo asistencial en el

desarrollo e implementacin de medidas de control.
Manual of Clinical Microbiology, 2000

Rol del Laboratorio Microbiologico: Diagnstico etiologico

Identificacin del Organismo Identificacin: bioquimicamente Biologia molecular Susceptibilidad antibiotica Crucial: toma de muestra

Mantener archivos de datos y cepas.

Diagnstico Microbiologico,Balley/Scot,1989

Rol del Laboratorio Microbiologico: Diagnostico etiolgico

1970:estudios de ambientes hospitalarios: rutina 1980:limitar estos estudios: innecesarios 1990:se confirmo ampliamente: solo en casos especiales
Cultivo de las soluciones de dilisis Cultivo de agua usada en procedimientos especiales Cultivo de las formulas de infantes, etc.
Control de Infecciones en el Hospital.ISID,2000

Diseo del estudio

INICC: International Nosocomial Infection Control
Consortium

Vigilancia activa selectiva de IIH en 55 UCIs de 8

pases: Argentina, Brasil, Colombia, Mxico, Per, India, Marruecos y Turqua

Per: INEN-Trujillo-CSP
Cohorte prospectiva en 21,069 pacientes admitidos
a UCI de Enero 2002 a Dic 2005 (4 aos)

Incidencia global: 14.7%

30% 30%

40%

NAV

ITS

ITU
Ann Intern Med 2006;145:582-591

Resistencia global
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MRSA EnteroRcef PseudoRquino
Ann Intern Med 2006;145:582-591

84% 59% 59% 55% 29%

INICC NNIS

19%

Tasa cruda de mortalidad

NAV ITS ITU

44.9% 35.2% 38.4%

Ann Intern Med 2006;145:582-591

45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents Washington, 2005

DEVICE-ASSOCIATED NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES AND EXTRA MORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF THREE PERUVIAN HOSPITALS Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium
Cuellar L, Fernandez-Maldonado E, Rosenthal V, Castaeda A, Rosales R, Mayorga M, Camacho L, Castillo L, Gamio Y, Arroyo M, Linares M, Rodriguez T, Paredes I.

Diseo del estudio

Vigilancia activa selectiva de IIH en UCI 3 UCIs: INEN, Victor Lazarte y Clnica San Pablo Cohorte prospectiva en 1,389 pacientes durante 3 aos (2003-2005)

Incidencia global
15.9% 22.3%

61.8%

NAV ITS ITU

45th ICAAC, Washington 2005

Tasa de Incidencia *
Global NAV ITS ITU
(*) x 100 pacientes
45th ICAAC, Washington 2005

11.3 % 7.0 % 2.5 % 1.8 %

Densidad de Incidencia*
30 25 20 15 10 5 0 NAV ITS ITU
45th ICAAC, Washington 2005

RR = 5.55
Global = 22.8 x 1,000 das UCI

28.3

INICC NNIS

RR = 2.37
5.1
7.6 3.2 p = 0.1002 3.3 1.8

(*) x 1,000 das uso dispositivo

Resistencia global
MRSA

80%
30.9% 22.0% 29.0%

Enterobacteriaceae Ceftriaxona
Ceftazidime Piperacilina-Tazobactam

Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacina

Ceftazidime Piperacilina-Tazobactam Imipenem

69.2% 61.2% 30.0% 43.8%

45th ICAAC, Washington 2005

Mortalidad
Tipo de IIH Mortalidad Mortalidad

cruda

extra

RR

NAV ITS

35.7 31.8

22.1 18.2

2.63 2.34

<0.0001 0.0229

ITU

17.6

4.1

1.30

0.6517

(*) Mortalidad SIN infeccin: 13.6%

45th ICAAC, Washington 2005

Acta Med Per 2008;25(3):140-147

Aislamientos en Vas Respiratorias

UCI del HNGAI (2004-2006)

Acta Med Per 2008;25(3):140-147

La resistencia antibitica en la UCI

HNGAI (2004-2006)

Sensibilidad de Staphylococcus aureus

60% C. no albicans Aislamientos de Candida

Acta Med Per 2008;25(3):140-147

Los chicos malos de la UCI

HNGAI (2004-2006)
Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa

Acta Med Per 2008;25(3):140-147