NYERI NOSISEPTIF

I.

PENDAHULUAN Nyeri merupakan pengalaman sensorik multidimensi yang tidak menyenangkan akibat

kerusakan jaringan. Kelompok studi nyeri Perdossi (2000) telah menterjemahkan definisi nyeri yang dibuat IASP (International Association The Study of Pain) yang berbunyi nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. (1) Walaupun ketidaknyamanan dari suatu nyeri, nyeri dapat diterima oleh seorang penderitanya sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang berbahaya, mencegah kerusakan lebih jauh, dan untuk mendorong proses suatu penyembuhan. Nyeri membuat kita menjauhkan diri dari hal berbahaya yang dapat menyebabkan stimulus noksius yaitu akar dari suatu nyeri. (2) Klasifikasi nyeri dapat dibagi berdasarkan durasi, lokasi nyeri, ataupun penyebabnya, diantaranya : (3) a. Berdasarkan durasi, nyeri dapat dibagi menjadi :
-

Nyeri akut yaitu nyeri yang mereda setelah intervensi atau penyembuhan.(4) Nyeri kronik adalah nyeri yang masih berlanjut walaupun pasien diberi pengobatan atau penyakit tampak sembuh dan nyeri tidak memiliki makna biologik.(4)

b. Berdasarkan lokasi nyeri, nyeri dapat dibagi menjadi :

-

Nyeri somatic superficial adalah nyeri kulit berasal dari struktur-struktur superficial kulit dan jaringan subkutis. (4) Nyeri somatic dalam adalah nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi, dan arteri. (4) Nyeri viscera adalah nyeri yang berasal daru organ-organ tubuh. (4) Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor.(3) Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf.(3)
1

c. Berdasarkan penyebabnya, nyeri dapat dibagi menjadi :

-

Nyeri psikologik, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari (3)

Walaupun perbedaan antara nyeri secara umum dan nosisepsi telah diketahui orang yang mendalami ilmu nyeri, penulis penelitian terkadang masih menganggap nyeri sebagai sinonim dari nosisepsi. Nosisepsi mengandung pengertian deteksi dari kerusakan jaringan oleh aktivasi nosiseptor dan transmisi sinyalnya ke dalam sistem saraf, sedangkan nyeri secara umum merupakan suatu fenomena yang kompleks berupa pengalaman tidak nyaman yang berhubungan dengan trauma jaringan. Nosisepsi terjadi tanpa disadari begitu terpapar oleh stimulus sedangkan timbulnya nyeri tidak pernah lepas dari kesadaran yang mempunyai manifestasi sensorik, emosional, dan kognitif. (3,5) Dalam refarat ini akan lebih dijelaskan tentang mekanisme dari nyeri nosiseptif dan bagaimana memberikan penatalaksanaan yang tepat untuk meringankan atau menghilangkannya.

II. DEFINISI Nyeri nosiseptif merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu rangsangan pada nosiseptor. Nosiseptor ini merupakan suatu ujung saraf bebas yang berakhir pada kulit untuk mendeteksi suatu nyeri kulit. Nosiseptor juga terdapat pada tendon dan sendi, untuk mendeteksi nyeri somatik dan pada organ tubuh untuk mendeteksi nyeri visceral. Reseptor nyeri ini sangat banyak pada kulit, sehingga suatu stimulus yang menyebabkan nyeri sangat mudah dideteksi dan dilokalisasi tempat rangsangan tersebut terjadi pada kulit. Input noksius ditransmisikan ke korda spinalis dari berbagai ujung saraf bebas pada kulit, otot, sendi, dura, dan viscera. (3,5)

III. RESEPTOR NYERI DAN STIMULASINYA Kapasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut mendapat rangsangan yang mengganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Ujung-ujung saraf bebas nosiseptor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan mekanis, suhu, listrik, atau kimiawi yang menimbulkan nyeri.(6) Saraf perifer tersiri dari akson tiga tipe neuron yang berlainan: neuro aferen atau sensorik primer, neuron motorik, dan neuron pascaganglion simpatis. Serat pascaganglion simpatis dan
2

motorik adalah serat eferen (membawa impuls dari medulla spinalis ke jaringan dan organ efektor). Badan sel dari neuron aferen primer terletak di akar dorsal (posterior) nervus spinalis. Setelah keluar dari badan selnya di ganglion akar dorsal (GAD), akson saraf aferen primer terbagi menjadi dua prosesus: satu masuk ke kornu dorsalis medulla spinalis, dan yang lain mempersarafi jaringan. Serat-serat aferen primer diklasifikasikan berdasarkan ukuran, derajat mielinisasi, dan kecepatan hantaran. Serat aferen A-alfa (A-) dan A-beta (A-) berukuran paling besar dan bermielin serta memiliki kecepatan hantaran tertinggi. Serat-serat ini berespons terhadap sentuhan, tekanan, dan sensasi kinestetik. Namun, serat-serat ini tidak berespons terhadap rangsangan yang mengganggu sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai nosiseptor. Sebaliknya, serat aferen primer A-delta yang bergaris tengah kecil dan sedikit bermielin serta serat aferen primer C yang tidak bermielin berespons secara maksimal hanya apabila lapangan reseptif mereka mendapat rangsangan nyeri yang mengganggu sehingga diklasifikasikan sebagai nosiseptor. (6)

komponen suatu saraf perifer kulit tipikal. Aferen primer mencakup (1) serat A-alfa dan A-beta yang besar dan bermielin serta membawa impuls yang memerantai sentuhan, tekanan, dan propriosepsi dan (2) serat A-delta yang kecil bermielin dan serat C yang tidak bermielin, yang membawa impuls nyeri. Aferen-aferen primer ini menyatu di sel-sel kornu dorsalis medulla spinalis, masuk ke Zona Lissauer. Serat pascaganglion simpatis adalah serat eferen, dan terdiri dari serat-serat C tidak bermielin

*dikutip dari kepustakaan 6

3

Aferen primer C dan A-delta dapat dibedakan oleh dua tipe nyeri yang ditimbulkan, yang disebut nyeri lambat dan nyeri cepat. Sinyal nyeri cepat disalurkan ke medulla spinalis oleh serat A-delta dan dirasakan dalam waktu 0,1 detik. Nyeri cepat biasanya memiliki lokalisasi yang jelas dengan kualitas menusuk, tajam, atau elektris. Nyeri cepat timbul sebagai respons terhadap rangsangan mekanis (misalnya, sayatan, tusukan) atau suhu di permukaan kulit tetapi tidak dirasakan di jaringan tubuh sebelah dalam. Nyeri lambat disalurkan oleh serat aferen C dan dirasakan 1 detik setelah rangsangan yang mengganggu. Nyeri lambat memiliki lokalisasi yang kurang jelas dengan dengan kualitas seperti terbakar, berdenyut, atau pegal. Nyeri lambat dapat dipicu oleh rangsangan mekanis, suhu, atau kumiawi di kulit atau sebagian besar jaringan atau organ dalam dan biasanya disertai kerusakan jaringan. Karena system persarafan nyeri yang ganda ini, maka cedera jaringan sering menimbulkan dua sensasi nyeri yang tersendiri: nyeri tajam yang lebih awal (disalurkan oleh serat A-delta) diikuti oleh nyeri tumpul, seperti terbakar, yang sedikir banyak berkepanjangan (disalurkan oleh serat nyeri C). (6)
IV. KOMPONEN NYERI NOSISEPTIF

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri nosiseptif, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri tersebut ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologinya, maka nyeri nosiseptif dibagi atas 4 tahapan yaitu : (7,6)

Transduksi : Stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf sensorik. Transmisi : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut pada sistem saraf sensorik Modulasi : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan input nyeri yang masuk di kornu posterior medula spinalis Persepsi: Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi yang kemudian membentuk suatu pengalaman emosional yang subjektif.

Transduksi Pada nyeri nosiseptif, fase pertamanya adalah transduksi, konversi stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi pada jaringan yang meradang , stimulus
4

panas diatas 420C, atau kekuatan mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan terminal perifer. (1) Apabila serabut A-delta dan serabut C diaktivasi dengan stimulus kuat yang singkat yang hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan, maka nyeri sementara yang terasa berperan sebagai peringatan fisiologis. Akan tetapi apabila nosiseptor diaktivasi dengan stimuli nyeri akibat luka cedera jaringan atau infeksi, maka terjadi respon cedera regional di perifer. Zat-zat kimia dan enzim akan dilepaskan dari jaringan yang rusak; meningkatkan transduksi stimuli nyeri. Prostanoid (prostaglandin, leukotrin dan asam hidroksida) adalah produk jalur reaksi asam arakidonat dan merupakan mediator-mediator utama hiperalgesia yang menyertai peradangan. Prostaglandin (PG) dan leukotrin menyebabkan sensitisasi reseptor perifer, menurunkan ambang rangsangnya, dan meningkatkan respon terhadap stimuli. Kinin, misalnya bradikinin dan kailidin lainnya mempunyai banyak fungsi pro-inflamasi, seperti pelepasan PG, sitokinin, dan radikal-radikal bebas dari berbagai sel; degranulasi sel mast dan pelepasan histamin; dan stimulasi neuron simpatis untuk mengubah kaliber/ukuran pembuluh darah. Kinin juga berkontribusi pada ekstravasasi plasma dengan cara menimbulkan kontraksi sel endotel pembuluh darah. Bradikinin dan PG terutama PGE2 merangsang neuron secara langsung, memulai hantaran impuls nyeri di sepanjang jalur nosiseptif. Dilatasi pembuluh darah perifer dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah disebabkan oleh pelepasan substansi P akibat refleks akson saraf yang cedera. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah tersebut yang diikuti oleh pelepasan mediator-mediator vasoaktif dari sel mast akan menimbulkan peradangan (udem neurogenik). Peningkatan permeabilitas pembuluh darah juga mengakibatkan ekstravasasi zat-zat algogenik (zat yang menimbulkan nyeri) misalnya histamin dan serotonin. Histamin juga dapat dilepaskan dari sel mast ketika mengalami degranulasi, dimana degranulasi sel mast dipicu oleh substansi P, kinin, interleukin 1 dan nerve growth factor (NGF). Histamin bekerja pada neuron sensoris untuk menghasilkan nyeri dan rasa gatal. Stimulasi neuron sensoris oleh histamin dapat menyebabkan pelepasan neuropeptida dan PG yang kemudian akan semakin memperberat peradangan dan hiperalgesia. Mediator-mediator inflamasi ini akan meningkatkan sensitivitas atau kepekaan nosiseptor, udem neurogenik dan hiperalgesia jaringan di sekitar cedera atau luka.(7) Transmisi
5

Disini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.(8) Ketika transduksi signal sudah terjadi maka impuls dihantarkan melalui serabut A-delta dan serabut C kornu dorsal medulla spinal. Serabut saraf tersebut bersinap pada lapisan superficial lamina Reksa : sinaps serabut A-delta pada lamina I,II, dan V; sinaps serabut C pada lamina I dan II. Berbagai neurotransmitter dilepaskan oleh neuron co-nosiseptif tingkat satu diantaranya adalah substansi P dan Peptida gen kalsitonin (GRT) ysng akan memperluas zona pelepasan substansi P pada medulla spinal yang berkontribusi terhadap peningkatan eksitabilitas. Kemudian substansi P memicu pelepasan asam amino eksitatoris misalnya aspartat dan glutamat yang bekerja pada reseptor AMP (2amino-3-hidroksi-5-metil-isoksazol propionat) dan reseptor-reseptor NMDA (Nmetil-D-aspartat). Peningkatan transmisi sinap yang disebabkan oleh asam amino eksitatoris setelah pelepasan substansi P akan memicu peningkatan yang terus menerus pelepasan glutamat atau NMDA oleh neuron kornu dorsal. Peningkatan depolarisasi ini akan menyebabkan peningkatan pelepasan neurokin ke dalam postsinaptik yang akan memicu perubahan yang persisten pada eksitabilitas sel/wind-up. Selain itu, stimulasi nyeri berulang pada kornu dorsal dapat mengakibatkan peningkatan jumlah neuron yang mempunyai inti yang mengekspresikan protein C-fos yaitu sebuah protein yang diduga terlibat pada ingatan tentang nyeri.(7) Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat spontan dan traktus paleospinothalamic untuk nyeri lambat. (8) Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabut A- dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores. (8)
6

Pada traktus paleospinothalamik, nyeri lambat dihantarkan oleh serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substantia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V, juga pada kornu dorsalis, bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan via commisura alba anterior dan naik ke aras melalui jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir dalam batang otak, dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya pada medulla, pons, dan substantia grisea sentralis dari tectum mesencephalon. (8) Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular, spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic. (8) Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa sinyal ke thalamus.
(8)

Modulasi Pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis.(8) Analgesik endogen meliputi : - Opiat endogen - Serotonergik - Noradrenergik (Norepinephric) Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini
7

dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang. Secara skematik proses modulasi dapat dilihat pada skema dibawah ini : (8)

*dikutip dari kepustakaan 8 Persepsi Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi.(8) Serabut afferen nosiseptik tingkat dua mempunyai badan sel yang terletak di dalam kornu dorsal medulla spinal yang memproyeksikan akson ke pusat-pusat di SSP yang bertanggung-jawab untuk pengolahan informasi nosiseptik. Seperti dijelaskan sebelumnya, sebagian besar serabutserabut asenden akan menyilang di dalam traktus spinotalamik sebelum berjalan ke kranial. Sebagian besar neuron yang terdapat pada traktus spinotalamik adalah neuron-neuron WDR atau neuron-neuron HT yang akan berjalan melalui pons, medulla oblongata dan otak tengah untuk berakhir pada area tertentu di talamus. Dari talamus, informasi aferen akan di bawa ke korteks somatosensoris. Trakrus spinotalamik juga mengirim cabang-cabang kolateral ke formasio retikularis. Impuls yang dihantarkan melalui traktus ini bertanggungjawab untuk diskriminasi atau pembedaan sensasi nyeri dan respon-respon emosional yang menyertainya. Formasio retikularis kemungkinan bertanggung-jawab untuk peningkatan bangkitan atau depolarisasi dan peningkatan aspek komponen emosional-afektif pada nyeri serta peningkatan refleks motorik somatik dan
8

refleks motorik otonom. Aktivasi struktur supraspinal diperantarai oleh asam amino eksitatoris tetapi neurotransmiter yang terlibat pada pengolahan informai nosiseptif di sentral belum diketahui dengan jelas.(7)

*dikutip dari kepustakaan 8

*dikutip dari kepustakaan 8 V. PENANGANAN Nyeri nosiseptif timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari organ visceral atau somatik. Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan, deformasi mekanik, injuri yang sedang berlangsung atau destruksi. Oleh karena itu penting untuk mencari dan mengobati jaringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri. Sebagai contoh, pasien datang dengan nyeri nosiseptif akibat polymyalgia rheumatic maka diberikan kortikosteroid sistemik. Akan tetapi, sementara mencari penyebab nyeri, tidak ada pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri. (3) Nyeri nosisepsi ini sendiri dapat berupa akut maupun kronik. Beberapa literatur mengemukakan bahwa nyeri nosisepsi yang akut itu berupa kerusakan soft tissue, atau inflamasi. Hal ini lebih mudah ditangani, yaitu dapat dengan menghilangkan penyebab nyeri itu sendiri
9

misalnya seperti yang dikemukakan diatas, yaitu dengan pemberian opioid misalnya morfin, sedangkan yang non-opioid dapat berupa aspirin yang mekanisme kerjanya menginhibisi sintesis prostaglandin dan AINS, parasetamol. Selain itu dapat juga diberikan analgesia regional baik secara sederhana yaitu dengan blok saraf dan anestesi lokal, maupun dengan teknologi tinggi berupa epidural infussion dan anastetik opioid lokal.(3) Tujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling kecil. Terdapat dua metode umum untuk terapi nyeri : farmakologik dan non farmakologik.(9) Pendekatan farmakologik Terapi secara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah OAINS, COX-2 inhibitors(coxib), analgetika opioid , dan analgetika adjuvan. Nyeri akut dan nyeri kronik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Pada penderita nyeri akut, diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat. Pasien lebih dapat mentolerir efek samping obat daripada nyerinya. Pada penderita kronik, pasien kurang dapat mentolerir efek samping obat. Istilah pukul dulu, urusan belakang tampak cukup tepat untuk menggambarkan prinsip tatalaksana nyeri akut. Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat (nilai Visual Analogue Scale = VAS 7-10) yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya kuat dan cepat dengan dosis optimal. Pada nyeri akut, dokter harus memilih dosis optimum obat dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan keparahan nyeri. Pada nyeri kronik, dokter harus mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali. Pemilihan obat awal pada nyeri kronik ditentukan oleh keparahan nyeri. Protokol ini dikenal dengan nama WHO analgesic ladder.(1) Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) Langkah pertama, sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen(Tylenol) dan OAINS. OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti arthritis, dan nyeri akibat-kanker yang ringan. OAINS menghasilkan analgesia dengan bekerja di tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam arakidonat. Dengan demikian, OAINS mengganggu mekanisme nosiseptor aferen primer dengan menghambat sintesis prostaglandin. Efek samping yang sering adalah iritasi GI/ulkus peptikum dan menghambat
10

agregasi platelet. Inhibitor COX-2 spesifik (seperti celecoxib dan lumiracoxib) mengurangi resiko efek samping tersebut. Inhibitor COX-2 bersifat selektif karena hanya menghambat jalur COX-2. Tidak terpengaruhnya jalur COX-1 ini melindungi produk-produk prostaglandin yang baik yang diperlukan untuk fungsi fisiologis seperti melindungi mukosa lambung dan filtrasi glomerulus di ginjal.(8)Contoh dari OAINS adalah : 1. Acetaminophen Acetaminophen merupakan terapi yang efektif dalam manajemen nyeri nosiseptif. Pada nyeri akut ataupun kronik, acetaminophen juga dapat dikombinasikan dengan opioid analgesics. Dosis maksimal dari acetaminophen untuk penggunaan jangka pendek adalah 4.000 mg per hari. Dosis maksimal harus diperhatikan dalam penggunaan obat ini untuk menghindari efek sampingnya yaitu hepatotoksik.(9) 2. Asetosal (asam asetilsalisilat, Aspirin) Obat ini memiliki aktivitas analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi dan juga memiliki efek antiplatelet sehingga dapat mencegah pembekuan darah. Sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan pembekuan darah (misalnya hemofili), sirosis hati, trombositopenia, atau pada pasca operasi.Asetosal bersifat asam, dapat menyebabkan iritasi mukosa lambung. Sebaiknya jangan diminum ketika lambung kosong dan tidak direkomendasikan bagi pasien yang memiliki riwayat gangguan lambung. Dosis asetosal untuk dewasa ialah 325 mg-650 mg, diberikan secara oral tiap 3 atau 4 jam. Untuk anak 15-20 mg/kgBB, diberikan tiap 4-6 jam dengan dosis total tidak melebihi 3,6 g per hari. Penggunaan obat ini dapat menyebabkan Reyes syndrome (suatu gangguan serius pada sistem hepatik dan susunan saraf pusat), sebaiknya tidak digunakan pada anak-anak di bawah 12 tahun. Beberapa referensi menunjukkan bahwa 20% pasien asma memiliki sensitivitas/alergi terhadap aspirin. Sebaiknya obat ini tidak digunakan pada pasien dengan riwayat alergi (rinitis, urtikaria, asma, anafilaksis, dll). Aspirin sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil karena dapat memperpanjang waktu kelahiran dan meningkatkan resiko pendarahan pasca kelahiran (post-partum).(10) 3. Asam Mefenamat Obat ini memiliki khasiat analgetik, antipiretik dan anti-inflamasi yang cukup, tapi tidak lebih kuat daripada asetosal. Asam mefenamat bersifat asam sehingga dapat menyebabkan gangguan lambung. Obat ini sebaiknya jangan diminum pada saat perut kosong, atau pada pasien dengan riwayat gangguan saluran cerna/lambung. Efek sampingnya adalah diare,
11

trombositopenia,

anemia

hemolitik,

dan

ruam

kulit.

Penggunaan

obat

ini

tidak

direkomendasikan untuk penggunaan pada anak-anak dan wanita hamil serta tidak digunakan dalam jangka waktu lebih dari seminggu, dan pada pemakaian lama perlu dilakukan pemeriksaan darah.(10) COX-2 inhibitors Dalam perbandingannya dengan OAINS konvensional, muncul suatu hipotesis yang disebut sebagai hipotesis COX-2 (the COX-2 hypothesis). Hipotesis ini mengatakan bahwa pada dosis efektif yang sama, coxib akan menyebabkan efek samping gastrointestinal berat yang lebih sedikit dibandingkan dengan OAINS nonselektif konvensional. Hipotesis ini didasarkan pada asumsi bahwa: a) penghambatan terhadap COX-2 hanya sedikit dan seperlunya untuk efek analgesik/antiinflamasinya, dan b) penghambatan terhadap COX-1 sebagian besar akan menimbulkan terjadinya toksisitas gastrointestinal yang serius. Sampai saat ini masih banyak pertanyaan tentang pasien manakah yang diperbolehkan mendapat penghambat Cox-2 selektif sebagai pilihan pertama dibanding dengan OAINS non- selektif. Konsensus yang ada menyatakan bahwa penghambat Cox-2 selektif dapat diberikan pada pasien dengan risiko tinggi terjadi komplikasi gastrointestinal tetapi tidak pada pasien dengan risiko rendah.(12) Coxibs adalah salah satu contoh COX-2 inhibitor dan merupakan terapi yang efektifdalam manajemen nyeri nosiseptif. Coxibs dapat digunakan sebagai monoterapi pada nyeri akut dan juga dapat dikombinasikan dengan analgesic opioid pada nyeri kronik. Penggunaan rofecoxib memperkecil resiko terjadinya komplikasi pada lambung. Efek samping dari obat ini adalah dapat meningkatkan resiko terjadinya hipertensi, CHF, dan gagal ginjal.(9)
Analgesik Opioid

Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sedang-berat sampai berat.(11) Analgesik opioid efektif dalam penanganan nyeri nosiseptif maupun neuropatik.(9) Obat-obat ini merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pascaoperasi dan nyeri terkait kanker. Morfin adalah salah satu obat yang paling luas digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih menjadi standar pembanding untuk menilai obat analgesik lain.(9) Reseptor opiat ada 3 yaitu(10)
12

Reseptor (mu) : Berperan dalam Analgesia supraspinal, depresi, respirasi, Euforia, Ketergantungan Reseptor (kappa) : Berperan dalam analgesia spinal, miosis, sedasi Reseptor (delta) : disforia, halusinasi, stimulasi pusat vasomotor.

Efek analgetik yang ditimbulkan oleh opioid terutama terjadi sebagai akibat kerja opioid pada reseptor . Reseptor dan dapat juga ikut berperan dalam menimbulkan analgesia terutama paa tingkat spinal. Morfin juga bekerja melalui reseptor dan , namun belum diketahui besarnya peran kerja morfin melalui kedua reseptor ini dalam menimbulkan analgesia. Opiod menimbulkan analgesia dengan cara berikatan dengan reseptor opioid yang terutama didapatkan di SSP dan medulla spinalis yang berperan pada transmisi dan modulasi nyeri. Ketiga jenis reseptor ini didapatkan di kordu dorsalis medulla spinalis. Reseptor didapatkan baik pada saraf yang mentransmisi nyeri di medulla spinalis maupun pada afferent primer yang merelai nyeri. Agonis opioid melalui ketiga reseptor ini pada ujung prasinaps aferen primer nosiseptif mengurangi pelepasan transmitter dan selanjutnya menghambat saraf yang mentransmisi nyeri di kornu dorsalis medulla spinalis. Dengan demikian, opioid memiliki efek analgetik yang kuat melalui pengaruh pada medulla spinalis.(10) Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip, termasuk depresi pernapasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi. Selain itu, semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan, dan ketagihan (adiksi). (9)

Contoh analgesik opioid adalah : 1. Morfin Morfin digunakan sebagai standar analgesik opiat lain. Umumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis injeksi. Morfin digunakan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesic non-opioid. Efek samping dari morfin adalah depresi respirasi, mual-muntah, konstipasi, dll.(10) 2. Meperidin Meperidin menimbulkan analgesia, sedasi, euphoria, depresi napas dan efek sentral lain. Efek analgetik meperidin serupa dengan efek analgetik morfin. Efek analgetik meperidin
13

timbul 15 menit setelah pemberian oral dan mencapai puncak dalam 2 jam. Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkana analgesia dan diindikasikan atas dasar masa kerjanya lebih pendek daripada morfin. Meperidin diberikan peroral atau IM dengan dosis 50-100 mg. Efek sampingnya adalah pusing, berkeringat, mulut kering, euphoria, palpitasi, dll. (10) 3. Metadon Jenis nyeri yang dapat dipengaruhi metadon sama dengan jenis nyeri yang dapat dipengaruhi oleh morfin. Efek analgetik mulai timbul 10-20 menit setelah pemberian parenteral atau 30-60 menit setelah pemberian oral. Metadon digunakan sebagai pengganti morfin untuk mencegah dan mengatasi gejala putus obat yang ditimbulkan oleh obat tersebut. Metadon menyebabkan efek samping berupa perasaan ringan, pusing, kantuk, fungsi mental terganggu, berkeringat, pruritus, mual dan muntah.(10) Pendekatan Nonfarmakologik Metode non farmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua kelompok : terapi dan modalitas fisik serta strategi kognitif-perilaku. Terapi fisik untuk meredakan nyeri mencakup beragam bentuk stimulasi kulit (pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupungtur,, aplikasi panas atau dingin, olahraga). Sedangkan, startegi kognitif-prilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien terhadap nyeri, dan member pasien perasaan yang lebih mampu untuk mengendalikan nyeri. Strategi ini mencakup relaksasi, penciptaan khayalan (imagery), hypnosis, dan biofeedback.(9)

DAFTAR PUSTAKA
1. Meliala L, Pinzon R. Breakthrough in Management of Acute Pain. [serial on line].

December 2007 [cited 2010 November 15] : Volume 20 Number 4. Available from : URL:http://www.dexamedica.com/images/publication_upload07120393771300119664610 5okt-nov2007%20new.pdf
2. Penar,L. Nociception.[on line] .2000 [cited 2010 November 15] : available from:

http://serendip.brynmawr.edu/exchange/node/1712,
3. Heong, ST. Pain and Nociception. [online] 2004 [cited 2010 November 15] : Available

from : www.answers.com/topic/pain-and-nociception
14

4. Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Price SA, Wilson LM, eds. Patofisiologi : Konsep

Klinis Proses-proses Penyakit. 6th ed. Vol 2. Jakarta: EGC; 2006. p. 1063 101.
5. Richeimer,S.Understanding nociceptive and neuropathic pain. [on line] 2006 [cited 2010

November 15] : Available from : www.helpforpain.com/arch2000dec.htm

6. Anonymous.Nyeri.

[online]2008[cited

2010

November

15]:

available

from

http://www.scribd.com/doc/42481183/NYERI.
7. Akram, La Ode Muh.Awaluddin. [on line].2009 [cited 2010 November 15] : available from

: http://asramamedicafkunhas.blogspot.com.
8. Mubarak,Husnul.[on line] 2008 [ cited 2010 November 15] : available from :

http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
9. Goldmann B. Easing the Ouch: Relieving Short-Term Pain. [on line]. 2003 [cited 2010

November 15] : available from : URL: http://www.stacommunications.com/journals/ diagnosis/2003/10_October/drgoldmanpain.pdf

10. Santoso SO, Dewoto HR. Analgesik Opioid dan Antagonis. In : Ganiswarna SG, Setiabudy

R, Suyatna FD, Purwantyatuti, Nafrialdi, eds. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: FKUI; 2004. p.210-229
11. Campbell W. Current Options in The Drug Management of Nociceptive Pain. [on line]

2007

[cited

2010

November

15]:

[9

screens].

Available

from

URL:http://www.escriber.com/.../Images/Current%20options%20in%20the%20drug %20management%20of%20nociceptive%20pain.pdf
12. Biantoro,Imam Kris. Obat Anti-Inflamasi Non-steroid yang Menghambat Aktivitas Enzim

Siklooksigenase-2 secara Selektif (COX-2 Selective Inhibitor).[on line].2008.[cited 2010 November 15]. Available from : Selektif (COX-2 Selective Inhibitor). http://www.scribd.com/doc/42481180/ Obat AntiInflamasi Non-steroid yang Menghambat Aktivitas Enzim Siklooksigenase-2 secara

15