LEUCEMIAS AGUDAS EN

PEDIATRIA

Dra. Rosa Margarita Cruz Osorio.

 Leucemias agudas
• Gpo. Heterogéneo de padecimientos que
suponen proliferación desordenada de una
clona de células hematopoyéticas.
– Falla en los mecanismos de control negativo del
crecimiento por mutaciones en los genes
reguladores con proliferación desordenada e
inhibición de la apoptosis.
 Leucemias agudas.
• LA son la causa más frecuente de muerte por
neoplasia en pediatría

• La letalidad media anual es de 5 casos por 100,000

habitantes

• En EU las leucemias representan el 27% de las

malignidades en niños <15a.

• LAL predomina en niños de 2-5 años y la LAM

tiene 2 modalidades: primer año de vida y
adolescencia
 Leucemias agudas.
Distribución de Leucemias en pediatría
LAM
20%

LGC
5%

LAL LAL
75% LAM
LGC
 Factores de riesgo asociados a
Leucemia
LAL LAM
Factores aceptados Masculino Hispanos
2-5 años Quimioterapia previa
Rx in útero o postnatal Sx. Down
Sx Down Anemia de Fanconi
Neurofibromatosis tipo I Neurofibromatosis tipo I
Sx Bloom Sx Bloom
Sx Schwachman Sx Schwachman
Ataxia- telangiectasia Monosomía 7 familiar
Sx de Kostmann
Factores sugestivos Macrosomía al nacer Alcoholismo durante el embarazo
Historia de pérdidas fetales Exposición a pesticidas y solventes
 Factores de riesgo asociados a
Leucemia
LAL LAM
Evidencia limitada Tabaquismo materno Marihuana en el embarazo
Exposición ocupacional Cloramfenicol
Infecciones postnatales
Dieta
Uso de cloramfenicol
Vitamina K de RN
Probablemente no Ultrasonido
asociados

Pui. Childhood leukemias.2000

LEUCEMIA AGUDA
LINFOBLÁSTICA

En pediatría
 LAL
• Leucemia más frecuente en pediatría 75-
80%
• Pico máximo en preescolares
• Ligero predominio en varones
• Ha mejorado enormemente su pronóstico
• Se considera la “GRA IMITADORA”
• Debe tenerse en mente siempre
 LAL cuadro clínico
• Síntomas muy variables
• Fiebre 60%
• Fatiga 50%
• Mialgias y/o artralgias 40%
• Sangrados 38%
• Anorexia 19%
• Dolor abdominal 10%
• Cefalea, vómitos, dificultad respiratoria
 LAL cuadro clínico
• Signos muy variables
• Hepatomegalia 60%
• Esplenomegalia 50%
• Palidez, petequias, equimosis 70-80%
• Linfadenopatía
• Masa mediastinal 10% (cél T)
• Afección a SNC 5% (cél T)
• Afección testicular 2% (cél T)
• Leucemia cutis <1%
• Sx de Mikulicz ( afección de glándulas salivales)
Diagnósticos sindromáticos que
nos hacen pensar en LAL
• Sx. Anémico
• Sx. Hemorragíparo
• Sx. Febril
• Sx. Infiltrativo
 LAL hallazgos de Lab.
• Anemia arregenerativa normo/normo
• Trombocitopenia
• Leucopenia, leucocitosis
• Hiperleucocitosis 15%
• Hipereosinofilia
• Linfocitosis relativa
• Granulocitopenia <500 en un 40%
 LAL hallazgos de Lab.
• Ac. Úrico y DHL elevados
• AMO >30% de blastos linfoides hace el
Dx
• FSP positiva a blastos si MO tiene <70% de
infiltración
• LCR con afección en 5%
• Rx con masa mediastinal
• Eco abdominal
 LAL clasificación

• La manera más adecuada y aceptada es la

clasificación MIC (morfológica,
inmunológica y citogenética)
 LAL clasificación morfológica
• Propuesta en 1976 por la FAB
(investigadores franco-americo-británicos)
• Se clasifican en 3 según las carácterísticas
morfológicas de los linfoblastos
– L1
– L2
– L3 o tipo Burkitt
LAL L1 por FAB

*Frecuencia del 82%

*Blastos pequeños, del tamaño de
2 linfocitos, escaso citoplasma
cromatina fina abierta, nucleolos
apenas visibles, núcleo redondo
*Relación núcleo-citoplasma alta
LAL L2 por FAB

*Frecuencia 15%
*Blastos grandes y heterogéneos
con abundante citoplasma, núcleos
irregulares, cromatina abierta,
nucleolos visibles
LAL L3 por FAB

*Frecuencia 3%
*Blastos grandes y homogéneos, cromati-
na fina, nucleolos prominentes, abundante
citoplasma con frecuente vacuolización
 LAL clasificación
inmunofenotípica
Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronóstico

PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igµ 54% / Bueno si tiene

c, tdt, CD10+
PreB CD19,CD22, CD79c, Igµc, tdt, CD10 25% / Bueno

PreB transicional CD19, CD10, Igµs, Igκ-λs 4% / Bueno

B CD19, CD10+, Igµs-, Ig κ λs 2% / Malo, pero ha

mejorado
T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo
 LAL clasificación citogenética
Tipo Frecuencia % Asociación SLE a 5años
Hiprediploidia 27-29 Precursor B, 1-10 a, cuenta baja de 80-90 %
leucocitos
Hipodiploidia 7 Precursor B 50 %
t(12;21) 20-25 Precursor B, pseudodiploidia, 1- 85-90 %
10a,
t(1;19) 5-6 PreB, pseudodiploidia, 70-80 %
hiperleucocitosis, afecc a SNC
t(4;11) 4-8 CD10-, Precursor B, <1a, 10-30 %
hiperleucocitosis, afecc a SNC
t(9;22) 3-4 Precursor B, >10a, 20-35 %
hiperleucocitosis
t(8;14) 2 B maduro, L3, Afección 70-85% con
extramedular citarabina y CFM
t(1;14) 3-4 CD10-, PreB, hiperleucocitosis 60-70 %
 Factores pronósticos en LAL
• Mal Prx.
– Edad <1â. ó > 10â
– Hepato y/o esplenomegalia
que rebasa cicatriz
umbilical
– Masa mediastinal
– Infiltración a SNC
– Leucocitos > 50,000/mm3
*factores que confieren riesgo a recaídas
– CD 10-, marcadores T
– Afección extramedular
– Hipodiploidia
– t(9;22), t(4;11), t(1;19)
– Índice de DNA <1.16
o >1.60
– Mal respondedor a
esteroides.
 Principios del Tratamiento LAL
• La leucemia es dentro de las neoplasias la entidad
que requiere el tratamiento más prolongado (3
años)
• La boga es utilizar quimioterapias combinadas;
razones:
– Evitar aparición de clonas resistentes
– Citotoxicidad para células en reposo y en división
– Potenciación bioquímica del efecto
– Acceso a santuarios
– Rescate
Steel. Quimioterapia del cáncer. 2000
 Principios del Tratamiento LAL
• Fases del tratamiento LAL
– Citorreducción temprana
– Inducción a la remisión
– Consolidación/intensificación
– Pseudorreinducción
– Profilaxis a SNC
– Mantenimiento
– Cese electivo de quimioterapia
 Citorreducción temprana
• Prednisona 40-60 mgrs/m2 por 5-7 días
• Induce apoptosis e interfiere en la transcripción
– Gpo Italiano: buen resultado en Ph+
– Gpo Dana-Farber: buenos resultados con 3d
– Gpo Alemán : buena respuesta en t(4;11) y CD 10-
• Se postula como indicador individual de valor
pronóstico
 Inducción a la remisión
• Objetivos:
– Convertir una MO en falla a una
morfológicamente sana con mejoría clínica del
paciente
– En un tiempo de 28 a 35 días
– PDN, Vincristina, Daunorrubicina, L-
asparaginasa, Ciclofosfamida, Medicamento IT
 Criterios de remisión
• MO con <5% de blastos
• Hematopoyesis normal
– Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en
preescolares y escolares
– Plaquetas > 100,000/mm3
– NT > 1500/mm3
• Ausencia de Sx y SX existentes al Dx
• Ausencia de blastos en LCR
 Consolidación/ intensificación.
• Crecimiento Gompertziano
• Blastos 1 x 10 9
• Células en reposo entraran en ciclo
• Urge consolidación para evitar recaídas con
medicamentos diferentes a los ya utilizados
• Las pseudorreinducciones han mejorado el
pronóstico
 Consolidación/Intensificación
Combinación de medicamentos que:
• Sincronizan células:
– Vcr, L-asparaginasa, VM26 y AraC
• Específicos de fase S
– MTX, AraC, CFM, antracíclicos
• Afecten células en reposo
– L-asparaginasa, BiCNU
 Profilaxis a SNC
• IT períodicas con triple esquema: MTX, HC
y AraC

• Radiaciones craneoespinales a las LA de

alto riesgo
 Mantenimiento
• El objetivo es MANTENER la Remisión

• Los medicamentos más utilizados son:

MTX, 6MP o 6TG, CFM y PDN
 Cese electivo de quimioterapia
• Estudios han demostrado que se puede
llevar a cese efectivamente a los 30 meses
de RCC
• Existe un 15% de posibilidades de recaídas
• Por lo general en los primeros 2 años
LEUCEMIA AGUDA
MIELOBLÁSTICA
En pediatría
 LEUCEMIA
MIELOBLÁSTICA AGUDA
• Desorden maligno de la médula ósea causada por
la transformación de la célula pluri-toti-potencial

• Representa el 15% de las leucemias agudas en

pediatría
 Epidemiología LAM

• 400 de 2,600 casos de LA en EU al año

• Edad de presentación constante entre 1 y 10

años con pico máx. en adolescencia
• Leucemia más frecuente en etapa neonatal
 Etiología LAM
• Radiaciones
• Benceno
• Quimioterapia previa
• Anemia de fanconi
• Sx de Bloom
• Sx de Kostmann
• Anemia de Blackfan-Diamond
• Sx de Down (M7)
• Neurofibromatosis
• Sx mieloproliferativo
• Sx mielodisplásicos
 Clasificación FAB de LAM.
** M0 ( frec 2 %)
-Mínimamente diferenciada
-Mieloblastos grandes, agranulares
-<3% de blastos MPO +
-CD13 y 33 +

**M1 (10-18%)
-Sin maduración
->90% blastos agranulares, azurófilos
con bastones de Auer, nucleolos
prominentes
-<10% células con cierto grado de
maduración
->3% blastos MPO +
 Clasificación FAB LAM
**M2 (27-29%)
-Con maduración
-30-89% de mieloblastos con
cantidad variable de
citoplasma, gránulos
azurófilos y bastones de Auer,
nucleolos prominentes
->10% de células con
diferentes grados de
maduración
-<20% de monocitos
 Clasificación FAB de LAM
**M3
-Premielocítica hipergranular
(3-10%)
->10% premielocitos anormales
hipergranulares
-Proporción variable de bastones
de Auer y células de fagott
-CID
**M3 variante o hipogranular
-Núcleos bilobulados o
reniformes, pocos gránulos,
hiperleucocitosis, t(15;17)
 Clasificación FAB de LAM
**M4
-Mielomonocítica (16-28%)
-Diferenciación granulocítica y
monocítica
-La suma de mieloblastos, premielos
y granulocitos es >30% y <80%
-La proporción de premonocitos y
monocitos es >20%
-FSP con premonocitos y monocirtos
>5,000.
_M4 V eosinofílica con >5% de
eosinófilos anormales.
 Clasificación FAB LAM
**M5 (13-22%)
-Monocítica
->80% células monocíticas
-Tipo A: Escasa
diferenciación
-Tipo B: Diferenciada
**M6 (1-3%)
-Eritroleucemia
->50% componente eritropoyético
-Eritroblastos bizarros, núcleos
multilobulados, fragmentos
nucleares
 Clasificación FAB LAM
**M7 (4-8%)
-Megacarioblástica
->30% blastos y una tercera parte
megacarioblastos
-Células pleomórficas semejantes a L1 y L2
-Protusiones hialinas, pseudópodos y satelitismo
plaquetario
-Fibrosis reticulínica
-LAM de los Sx DOWN.
 Inmunofenotipo en LAM

MPO
CD33
CD13
CD45
CD11b, CD 11c, CD14, CD45 en M4 y M5
CD36, CD71 y Glicoforina A en M6
CD41, CD42b y CD 61 en M7
 LAM asociaciones
• M0 del(5), del (7) Blastos presentan CD34 y tdt
• M1 _______ ________
• M2 t(8;21) Cloromas, buen Prx.
• M3 t(15;17) CID, buen prx si tiene PML/RARA
• M4Eo inv(16) Afección a SNC y eosinofilia, buen
• pronóstico
• M4 t(9;11) lactantes, afección extramedular
• M5 t(9;11) y t(11;19) lactantes, afecc extramedular
• M6 ________ _________
• M7 t(1;22) Niños <1a. Y SX Down, mal prx
excepto si es Down
 Cuadro clínico LAM
• Sx anémico, hemorragíparo, febril, infiltrativo
• Dolor óseo o artralgias son menos frecuente con
LAL
• Menor hepatoespleno que en LAL
• M4 y M5 son los más infiltrativos
• M2 cloromas en piel, órbitas, cuello, piel
• La afección a SNC al Dx es de 5-15%
 Datos de Lb en LAM
• Anemia normo-normo
• Trombocitopenia
• Leucocitosis o leucopenia
• CID mas frecuente en M3 por liberación de
gránulos que son sustancias tromboplásticas
que inician la cascada de la coagulación
• Lisis tumoral raro
• Leucostasis frecuente
 Tratamiento
• Qtx y TPH no han logrado obtener más de 50% de
posibilidades de SLE a 5 años
• Las mieloides de mejor pronóstico y que de
primera instancia no son candidatas a TPH son:
LAM M2 con t(8;21)
LAM M3 con t(15;17) gen quimérico
PML/RARα y respuesta a ATRA
LAM M4 Eos con Inv(16)
 LAM

• En LAM no existen factores pronósticos

por sí solos, desde que es LAM es de mal
Prx excepto M2, M3 y M4 Eo
 Tratamiento
• Inducción a la remisión:
Significa lograr una MO de M3 al Dx a una
en M1 con datos de recuperación
hematológica y clínica del paciente, además
de LCR nl.
Esquema 7X3 ( Arac + daunorrubicina)
 Tratamiento LAM
• Consolidación:
Con un bloque fuerte de quimioterapia tratar
de mantener la MO en M1
Esquema: dosis altas de AraC alternando con
AraC+Dauno
 Tratamiento LAM
• Profilaxis a SNC

Aplicación de IT periódicamente
Radioterapia en casos especiales
 Tratamiento LAM
• Mantenimiento

Fase más larga en que se mantiene MO en M1

Esquemas AraC + Purientol
 Tratamiento LAM
• Cese electivo de quimioterapia
Por lo gral. a los 24 meses de RCC
Riesgo de recaídas en un 25% aún en los
mejores países
Las recaídas tempranas son de peor
pronóstico.