Medicina, Ribeiro Preto, 36: 409-417, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS IMUNOLGICAS Captulo III

MANIFESTAES CLNICAS DO LPUS ERITEMATOSO SISTMICO: ABORDAGEM DIAGNSTICA E TERAPUTICA NA SALA DE URGNCIA
CLINICAL MANIFESTATIONS OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACH IN THE EMERGENCY ROOM

Marcela B. Magalhes1 ; Eduardo A. Donadi2 & Paulo Louzada Jr2

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Ps-graduanda . Departamento de Clnica Mdica. 2Docentes. Diviso de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Prof. Dr.Paulo Louzada Jr. Diviso de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CEP 14049-900 Ribeiro Preto - SP. FAX: 16-633-6695 - E-mail: plouzada@fmrp.usp.br

MAGALHES MB; DONADI EA & LOUZADA Jr P. Manifestaes clnicas do lpus eritematoso sistmico: Abordagem diagnstica e teraputica na sala de urgncia. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 409-417, abr./dez. 2003.

RESUMO - O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena auto-imune, que cursa com variado conjunto de manifestaes clnicas. Entre estas, algumas podem levar o paciente a procurar um servio de urgncia. importante que o clnico geral saiba realizar a abordagem inicial do tipo de paciente, principalmente nos casos em que manifestaes graves do LES constituem ameaa imediata vida do doente. O objetivo desta reviso discutir o diagnstico clnico e laboratorial das manifestaes dessa patologia,que exigem conduta de urgncia. So descritas as formas graves de leses cutneas, renais, neuropsiquitricas, gastrointestinais, pulmonares, cardacas e hematolgicas pelo LES. A teraputica de tais manifestaes delineada a seguir, bem como todos os cuidados necessrios no seguimento inicial. A abordagem do LES, na sala de urgncia, apresenta-se como um dos maiores problemas pela dificuldade de diferenciao entre a atividade da doena e o quadro infeccioso subjacente. Descartar infeco condio indispensvel para que se possa iniciar o tratamento do LES, principalmente com medicao imunossupressora. Assim, no devem ser poupados esforos para se alcanar um diagnstico acurado das manifestaes do LES, na urgncia, evitando-se erros de julgamento que possam ter conseqncias desastrosas. UNITERMOS - Lpus Eritematoso Sistmico. Diagnstico. Teraputica. Urgncia.

1- INTRODUO O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena auto-imune, caracterizada pela produo de anticorpos contra componentes do ncleo celular, em associao com um variado conjunto de manifestaes clnicas. A classificao diagnstica do LES realizada atravs da presena de quatro ou mais critrios, simultaneamente ou no, durante o intervalo de observao.

CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DIAGNSTICA DO LES 1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminncias malares, tendendo a poupar sulco nasolabial. 2. Lpus discide: placas elevadas, eritematosas, com descamao cerattica e crostculas; cicatrizes atrficas podem aparecer em leses antigas. 3. Fotossensibilidade: eritema cutneo, s vezes 409

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maculopapular, como resultado de uma exposio solar. 4. lceras orais: ulcerao oral ou nasofaringeana, indolor, observada pelo mdico. 5. Artrite: artrite no erosiva, envolvendo duas ou mais articulaes perifricas. 6. Serosite : pleurite ou pericardite documentada por exames radiolgicos. 7. Nefrite: proteinria maior que 0,5g/24 h, presente em 3 amostras, e/ou alteraes no sedimento urinrio (hematria, cilindros granulosos). 8. Distrbio neurolgico: convulses e psicose (descartando distrbios metablicos, infeco ou uso de medicaes). 9. Alteraes hematolgicas: anemia hemoltica, auto-imune, com reticulocitose, ou Leucopenia: GB < 4.000 cel/mm3, em 2 ou mais ocasies, ou linfopenia: linfcitos < 1.500 cel/mm3, em 2 ou mais ocasies ou trombocitopenia: plaquetas < 100.000 cel/mm3, na ausncia de drogas desencadeadoras. 10. Alteraes imunolgicas: presena de anticorpos, como anticardiolipina, ou de anticorpos contra DNA nativo, ou de anticorpos contra antgeno nuclear Sm, ou teste para Lues falsamente positivo, confirmado com teste de fluorescncia, com anticorpo contra o Treponema pallidum (FTAbs), negativo. 11. Fator antinuclear: ttulos anormais de anticorpo antinuclear, por imunofluorescncia ou teste equivalente, na ausncia de utilizao de drogas indutoras de LES. 2- DIAGNSTICO E TERAPUTICA DAS MANIFESTAES CLNICAS DO LES NA UNIDADE DE EMERGNCIA Na Tabela I, esto diagramatizadas as manifestaes clnicas e as respectivas teraputicas, as comumente observadas no LES. A seguir, descreveremos, de forma resumida, tais manifestaes e condutas. 2.1- Cutneas A ocorrncia de leses bolhosas, generalizadas pode representar uma urgncia no manejo do LES. As erupes vesicobolhosas so disseminadas, predominando em face, pescoo e extremidades superiores. Elas podem aparecer em associao com a reativao da doena. O diagnstico diferencial deve ser 410

feito com pnfigo bolhoso, tardia porfiria cutnea, dermatite herpetiforme, epidermlise bolhosa e infeco. O diagnstico clnico e histopatolgico (alteraes histolgicas semelhantes s da dermatite herpetiforme). O tratamento com prednisona, 1 mg/kg/dia, muitas vezes, no efetivo, bem como as leses podem aparecer com o paciente j em uso de corticides por outro envolvimento orgnico. Assim, a associao de difosfato de cloroquina (250mg/d) e de imunossupressores (azatioprina 2-4mg/kg/dia, VO, ou pulso de ciclofosfamida, 0,5 a 1,0g/m2 de superfcie corporal, mensal) deve ser estabelecida para o controle das leses bolhosas. 2.2- Renal Uma das manifestaes comuns do LES, que exige tratamento de urgncia a glomerulonefrite proliferativa difusa, (classe IV da OMS). Ela se apresenta, clinicamente, por haver edema, hipertenso arterial e, ocasionalmente, uremia. Laboratorialmente, podemos encontrar proteinria, em geral, maior que 1 gr/24 h, por vezes alcanando nveis nefrticos, cilindrria (cilindros granulosos, hemticos), hematria, elevao de uria e creatinina, alterao do perfil lipdico, complemento baixo e anti-DNA, nativo, positivo, em ttulos elevados. Outra forma de apresentao da nefrite lpica, na urgncia, a sndrome nefrtica pura, na maioria das vezes, ocorrendo em pacientes com glomerulonefrite membranosa (classe V). Todos os pacientes lpicos, que apresentem manifestaes sugestivas de nefrite devem ser submetidos bipsia renal, se no houver contra-indicao. A justificativa para a realizao de tal procedimento, no isenta de risco, a possibilidade de dirigir a teraputica conforme a classe da nefrite e de inferir o prognstico renal do paciente atravs dos ndice de cronicidade (no caso da glomerulonefrite proliferativa). O tratamento especfico da glomerulonefrite proliferativa, difusa ou focal (classe III) realizado com pulso de ciclofosfamida e de metilprednisolona. A glomerulonefrite mesangial (classe II) e a membranosa so tratadas, primariamente, com azatioprina, em nosso servio, embora alguns centros optem por tratamento com corticides ou conduta expectante no caso da primeira. Atualmente, temos dado preferncia para o esquema de Ponticelli, modificado no tratamento da glomerulonefrite membranosa, que consiste na alternncia mensal de ciclofosfamida VO (1-2 mg/kg/dia), com pulso de metilprednisolona (1g/EV/dia, por trs dias). Inicia-se o primeiro ms com a ciclofosfamida e, no

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Tabela I: Manifestaes clnicas do LES, mais comumente observadas na sala de urgncia Manifestaes Clnicas CUTNEAS LEC Bolhoso Abordagem Teraputica Prednisona 1 mg/kg/d + Cloroquina 250mg/d + Azatioprina 2-4mg/kg/d ou Ciclofosfamida EV Pulso de metilprednisolona + Ciclofosfamida EV Pulso de metilprednisolona + Ciclofosfamida EV Pulso de metilprednisolona + Ciclofosfamida EV; se Anticardiolipina +, associar Marevan, INR 3-4. MAREVAN INR 3-4 AAS 100mg/d Pulso de metilprednisolona + Ciclofosfamida EV GASTROINTESTINAIS Vasculite Mesentrica Pancreatite Pneumonite Doena Pulmonar, Intersticial,Crnica Derrame Pleural Prednisona, 1mg/kg/d ou Pulso de metilprednisolona. Prednisona, 1 mg/kg/d Prednisona, 1 mg/kg/d Pulso de metilprednisolona + Ciclofosfamida EV Prednisona, 1mg/kg/d e Cloroquina, 250 mg/d Hemorragia Alveolar Pulso de metilprednisolona + Ciclofosfamida EV CARDACAS Derrame Pericrdico Miocardite Prednisona, 1mg/kg/d e Cloroquina, 250 mg/d Prednisona, 1mg/kg/d ou Pulso de metilprednisolona E Azatioprina, 2-4mg/kg/d Prednisona, 1mg/kg/d ou Pulso de metilprednisolona; se refratrio, IGIV Prednisona, 1mg/kg/d ou Pulso de metilprednisolona E Plasmaferese

RENAIS NEUROPSIQUITRICAS

Glomerulonefrite Proliferativa

Psicose Doena Desmielinizante

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

Sndrome Anticorpo Antifosfolpide Vasculite

PULMONARES

HEMATOLGICAS

Anemia Hemoltica Auto-imune ou Trombocitopenia Prpura Trombocitopnica, Trombtica

30 dia, realiza-se o pulso de metilprednisolona. Sempre o paciente fica recebendo uma dose baixa de prednisona VO, nunca ultrapassando 10 mg/dia. No 60 dia, reinicia-se a ciclofosfamida VO, por mais 30 dias,

alternando com o pulso, por um perodo de seis meses, quando o paciente reavaliado em relao aos parmetros de funo renal e sedimentos urinrios. Se houver resposta satisfatria, o tratamento mantido por 411

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mais doze meses. A adoo de tal esquema foi feita devido avaliao do tratamento de 180 pacientes com glomerulonefrite lpica, durante o perodo de 1995 a 1999, em seguimento na Diviso de Imunologia Clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP. Todos os pacientes foram submetidos bipsia renal para a caracterizao histolgica da nefrite e a falncia teraputica foi estabelecida, quando o paciente ainda mantinha proteinria de 24 h maior que 300mg/dia e elevao dos nveis de creatinina srica ou diminuio do seu clearence em um valor maior que 15% dos seus valores basais. Na Tabela II, esto representados os tipos de glomerulonefrite e seus respectivos tratamentos, bem como a ocorrncia ou no de remisso da atividade da nefrite. A partir desses resultados, a eficcia da azatioprina para o tratamento da glomerulonefrite membranosa foi revista, pois somente 64% dos pacientes obtiveram resposta. Por outro lado, o tratamento da glomerulonefrite proliferativa, focal, com componente membranoso, com a utilizao de ciclofosfamida e metilprednisolona proporcionou um bom ndice de remisso (vale ressaltar que o nmero de tratamentos foi de apenas 10 pacientes). Tais dados so semelhantes aos observados na literatura, quando se empregou a ciclofosfamida no tratamento de semelhante condio. Assim, o uso do esquema de Ponticelli, modificado passou a ser uma opo, quando no houver resposta

satisfatria azatioprina. Caso contrrio, pode-se tentar ciclosporina microemulsificada (2-5mg/kg/dia), sempre com muita ateno em relao deteriorao da funo renal e agravamento ou surgi-mento de hipertenso arterial, ambas, condies associadas ao uso da ciclosporina. No temos experincia com o micofenolato de mofetil para o tratamento das glomerulonefrites lpicas, apesar de relatos na literatura. O tratamento de suporte do doente com nefrite lpica depende da manifestao clnica apresentada. Pacientes com hipertenso devem ser submetidos restrio salina. A reduo dos nveis pressricos deve ser encarada como uma prioridade. A ingesto de gordura deve ser limitada para pacientes com hiperlipidemia, decorrente ou no de sndrome nefrtica. Pacientes com reduo de mais de 40% da funo renal devem ter a ingesto protica controlada. Os diurticos de ala (furosemide) podem ser utilizados para diminuio do edema, embora com cautela, em doentes apresentando creatinina maior que 3,0. Salicilatos e antiinflamatrios no esteroidais devem ser evitados, j que podem agravar a leso renal. A evoluo do paciente e sua resposta ao tratamento podem ser avaliadas atravs da normalizao de parmetros clnicos e laboratoriais j citados, como sedimento urinrio, nveis pressricos e de creatinina, entre outros. Os cuidados para a administrao dos pulsos de ciclofosfamida, endovenosa esto relatados no item 3.

Tabe la II - Le vantame nto da dis tribuio das clas s e s de glome rulone frite lpica durante o pe rodo de 1995 a 1999, clas s ificadas s e gundo a Organizao M undial da Sade 1 e m 180 pacie nte s com LES e s e us re s pe ctivos tratame ntos , be m como a e ficcia te rap utica, aps s e is me s e s de me dicao 2 Glomerulonefrite CLASSE II CLASSE III CLASSE IV CLASSE V CLASSE II e V CLASSE III e V
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Tratamento AZA3 CYC4 + MP5 CYC + MP AZA ou MP AZA CYC + MP

Total n (%) 26 (14%) 24 (13%) 94 (52%) 17 (9%) 9 (5%) 10 (6%)

Remisso Completa n (%) 21 (80%) 20 (83%) 70 (74%) 11 (64%) 7 (77%) 9 (90%)

Falncia Ao Tratamento n (%) 5 (20%) 4 (17%) 24 (26%) 6 (36%) 2 (23%) 1 (10%)

classe II: Glomerulonefrite mesangial; classe III: glomerulonefrite proliferativa, focal; classe IV: glomerulonefrite proliferativa, difusa; classe V: glomerulonefrite membranosa 2 Louzada- Jr P et al., J Rheumatol 28: 46, 2001. 3 AZA = azatioprina, VO, 2- 4 mg/kg/dia 4 CYC = ciclofosfamida EV, 0,5- 1,0 g/m2 superfcie corporal, mensal 5 MP = metilprednisolona EV, 1g/dia, durante trs dias, mensal

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2.3- Neuropsiquitricas O paciente com LES pode evoluir com cerebrite, manifestada por convulses, psicose e/ou estado confusional, agudo. O diagnstico eminentemente clnico, sendo importante excluir outras etiologias, como sepse, medicaes e alteraes metablicas. Laboratorialmente, podemos encontrar anormalidades do lquor (protena aumentada, glicose diminuda e pleocitose linfocitria), reao cruzada, autloga para pesquisa de anticorpos linfocitotxicos (auto-crossmatch), positiva no soro e/ou lquor e anticorpo anticardiolipina (ACA), positivo. A pesquisa de anticorpos antilinfocitotxicos pelo mtodo do auto-crossmatch pode ser positiva (tanto no lquor como no soro) em at 50% dos casos de manifestaes neuropsiquitricas, independente de ser a manifestao focal ou difusa. Apesar de sua positividade no ser to elevada nos pacientes neuropsiquitricos, sua presena no LES no neuropsiquitrico baixa (6%), podendo fornecer subsdios para o diagnstico de tal manifestao, no caso de ele ser positivo. Outros indcios de atividade do LES, acompanhando o quadro neurolgico, so sugestivos, mas no diagnsticos, desse tipo de alterao. Quanto aos exames de imagem, podemos encontrar atrofia cortical tomografia computadorizada (CT) de crnio e pequenos focos de aumento de sinal, dispersos pela substncia branca e cinzenta, ressonncia nuclear magntica (RNM). O tratamento consiste em pulso de ciclofosfamida e metilprednisolona. A doena desmielinizante, representada por mielite transversa ou esclerose lupide, pode tambm ocorrer. Clinicamente, ela se apresenta com paraplegia ou tetraplegia, dficits sensoriais com nvel sensitivo, perda de controle esfincteriano e, ocasionalmente, neuropatia craniana. Um achado laboratorial freqente o anticardiolipina (ACA) positivo. Observam-se reas de desmielinizao em encfalo e/ou medula espinhal, na RNM. O tratamento realizado com pulso de ciclofosfamida e metilprednisolona. Deve-se considerar, tambm, a utilizao de pulso de imunoglobulina, endovenosa e plasmaferese. Realizar anticoagulao oral com warfarin (INR entre 3-4), se o ACA for positivo. Acidentes cerebrovasculares podem ser causados por trombose (em associao com a sndrome do anticorpo antifosfolpide) e/ou vasculite. A principal alterao clnica representada por dficits neurolgicos, focais. Laboratorialmente, o anticardiolipina

pode ser positivo (SAF) e o anticorpo anticitoplasma, de neutrfilos (ANCA) pode estar presente nos casos de vasculite de pequenos vasos (secundria ao LES ou mesmo poliangete microscpica). Os exames de imagem mostram infartos cerebrais e a angiorressonncia pode evidenciar vasculite. O tratamento consiste em anticoagulao (se ACA positivo) com warfarin, mantendo o INR entre 3,0-4,0 e/ou pulso de ciclofosfamida e metilprednisolona (se houver vasculite associada). 2.4- Gastrointestinais As manifestaes gastrointestinais so pouco comuns no LES. Pode ocorrer vasculite mesentrica, com presena de dor abdominal e, por vezes, enterorragia. Geralmente, est associada com envolvimento de outros rgos. O quadro abdominal pode se manifestar como abdmen agudo, com peritonismo importante. A avaliao do cirurgio mandatria e, por vezes, independente da intensidade da dor abdominal, o achado cirrgico pode ser tanto de uma grande rea de alas intestinais, necrosadas, como de simples aderncia de alas, sem sinais de sofrimento isqumico. No h, ainda, nenhum exame subsidirio que permita diferenciar tal quadro. A arteriografia pode evidenciar vasculite, e a colonoscopia pode revelar ulceraes intestinais. O tratamento feito com prednisona, 1 mg/ kg/dia, ou pulso de metilprednisolona, por 3 dias. Se houver suspeita de perfurao, mandatria a realizao de laparotomia. Outra manifestao gastrointestinal a pancreatite secundria vasculite pancretica. Porm, a pancreatite pode, tambm, ocorrer como complicao do uso prolongado e em altas doses de prednisona, bem como do uso de diurticos tiazdicos e de azatioprina. Assim, o diagnstico diferencial deve ser considerado antes de iniciada a terapia com corticide. O tratamento da pancreatite lpica feito com prednisona, 1mg/kg/dia. 2.5- Pulmonares O paciente com LES pode evoluir com pneumonite. Existem duas formas de apresentao da manifestao pulmonar; a forma aguda (pneumonite), alveolar e a forma crnica (doena pulmonar, intersticial, crnica). A pneumonite assemelha-se a uma pneumonia, com dispnia, tosse, febre, hemoptise e pleurisia. A radiografia de trax mostra um infiltrado pulmonar, alveolar, com predomnio em bases, sendo que metade dos pacientes apresenta derrame pleural, associado. A pneumonite aguda no uma manifes413

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tao comum no LES, representando menos de 10% do envolvimento, pulmonar. imperativo descartar infeco associada,e o tratamento feito com prednisona, 1 mg/kg/dia, ou pulso de metilprednisolona, por 3 dias. No caso de recorrncia, a utilizao de azatioprina, ou pulsos de ciclofosfamida, deve ser considerada. Essa manifestao aguda pode progredir para doena pulmonar crnica. A forma crnica (doena pulmonar intersticial crnica - DPIC) caracteriza-se por dispnia progressiva, tosse seca, estertores pulmonares, basais (em velcro) e infiltrado pulmonar, intersticial, bibasal, na radiografia de trax, melhor visualizado na tomografia computadorizada, de alta resoluo. indispensvel descartar infeco. O lavado broncoalveolar pode mostrar celularidade com predomnio de neutrfilos (indicativo de leso ativa). A espirometria tem padro restritivo, com prejuzo na difuso de monxido de carbono. O tratamento da DPIC feito com pulsos de ciclofosfamida e metilprednisolona. Outra manifestao pulmonar do LES o derrame pleural. O paciente apresenta dor torcica, ventilatoriodependente, dispnia, atrito pleural. A radiografia de trax pode mostrar um derrame pleural, volumoso, ocasionalmente bilateral. No caso de dvida quanto sua etiologia, realizar toracocentese, para excluir infeco. A anlise do lquido pleural demonstra: protenas>3g/dl, total de glbulos brancos entre 3.000 a 5.000 cels/ml, com predomnio de linfomononuclear, glicose prxima aos nveis sricos, diminuio do complemento, FAN positivo e pH>7,35. O tratamento realizado com prednisona, 1 mg/kg/dia, ou pulso de metilprednisolona, por 3 dias, e difosfato de cloroquina, 250 mg/d (efetivo como agente poupador de corticides e para obteno de resposta duradoura). Na literatura, freqentemente sugerido o uso de antiinflamatrios no esteroidais para controle de casos leves e moderados de pleurite e derrame pleural, reservando-se o esquema supracitado para casos mais graves ou refratrios. Entretanto, a nossa experincia revela que a resposta a esse tipo de teraputica raramente satisfatria. Uma manifestao pulmonar rara, porm freqentemente fatal, a hemorragia alveolar. O quadro clnico consiste em dispnia, tosse, hemoptise, hipxia, evoluindo para insuficincia respiratria, aguda e franca hemoptise. A rpida queda da hemoglobina e do hematcrito e o aparecimento de infiltrado alveolar, bilateral, geralmente difuso, caracteriza a hemorragia alveolar na sua fase de maior gravidade. Algumas vezes, a hemoptise pode no ser proeminente, retardando 414

o diagnstico. Neste caso, a queda rpida do hematcrito, em um paciente com LES, associada a um infiltrado alveolar, difuso, deve alertar o clnico sobre a possibilidade de hemorragia alveolar. necessrio excluir outras causas, como infeco, insuficincia cardaca, congestiva, edema, agudo, de pulmo, no cardiognico e coagulao intravascular, disseminada (CIVD). O tratamento feito com pulso de ciclofosfamida e metilprednisolona. A associao com imunoglobulina endovenosa (2g/kg) e/ou plasmaferese pode ser til. 2.6- Cardacas O paciente lpico pode procurar uma unidade de emergncia com quadro de pericardite ou mesmo com tamponamento cardaco. O quadro clnico inclui dor torcica, atrito pericrdico, abafamento de bulhas, pulso paradoxal e estase jugular. Os trs ltimos sinais constituem evidncia de tamponamento cardaco em evoluo. A radiografia de trax mostra aumento de rea cardaca e o ecocardiograma evidencia espessamento pericrdico, derrame pericrdico, com ou sem sinais de tamponamento. O tratamento realizado com prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilprednisolona por 3 dias. Como j foi comentado com relao pleurite, o tratamento com antiinflamatrios no esteroidais recomendado na literatura para casos leves, mas raramente efetivo.H necessidade de puno pericrdica em caso de tamponamento cardaco ou no caso de derrame pericrdico e febre, sem identificao do possvel foco febril e a puno tornase necessria a fim de descartar pericardite infecciosa, cujos agentes mais comumente envolvidos so: Staphylococcus, Streptococcus e Mycobacterium Tuberculosis. A miocardite pode, tambm, ocorrer, com o paciente apresentando sintomas e sinais de insuficincia cardaca, congestiva (ICC), taquicardia, sopros, ritmo em galope ou arritmias ventriculares. A radiografia de trax mostra cardiomegalia, o eletrocardiograma pode evidenciar arritmias, defeitos de conduo, e o ecocardiograma demonstra desempenho sistlico de ventrculo esquerdo, prejudicado, com alteraes de mobilidade segmentar. O diagnstico da miocardite lpica, por vezes, dificultado devido presena de outros fatores que podem levar a ICC, tais como: uremia, hipertenso arterial no controlada, anemia, infeco sistmica, doena valvar ou reteno de lquidos e de sal, resultante de doena renal ou do uso crnico de corticides. O tratamento realizado com prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilprednisolona por 3 dias, associado a azatioprina, 2-4mg/kg/dia.

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2.7- Hematolgicas A anemia hemoltica, auto-imune uma das manifestaes hematolgicas do LES. O paciente pode apresentar, alm da anemia, ictercia, esplenomegalia, cor anmico. Laboratorialmente, ocorre anemia com reticulocitose, aumento de bilirrubinas, aumento de desidrogenase ltica, Coombs positivo. O tratamento feito com prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilprednisolona, por 3 dias. Nos casos refratrios, o emprego da imunoglobulina intravenosa deve ser considerado. Outra manifestao hematolgica a plaquetopenia. O quadro clnico pode ser caracterizado por sangramentos de variadas origens, e o tratamento realizado com prednisona 1 mg/kg/dia ou pulso de metilprednisolona, por 3 dias. A imunoglobulina intravenosa pode, eventualmente, ser utilizada, com boa resposta, embora seus efeitos sejam freqentemente pouco duradouros. Trata-se de medicao muito til no caso de necessidade de cirurgia de urgncia, como esplenectomia. Na literatura, no considerada como teraputica de primeira linha para plaquetopenia secundria ao LES. A prpura trombocitopnica, trombtica (PTT) uma complicao rara, porm grave do LES. Ela se caracteriza por febre, prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, microangioptica (presena de hemceas fragmentadas - esquizcitos elevao da desidrogenase ltica, reticulocitose, Coombs negativo, hiperbilirrubinemia indireta e hemoglobinria), sintomas neurolgicos, flutuantes e disfuno renal. O tratamento realizado com prednisona 1mg/kg/d e plasmaferese. 3- ORIENTAES PARA A PRESCRIO DAS DROGAS UTILIZADAS NA TERAPUTICA DO LES, NA URGNCIA 3.1- Orientaes gerais Sempre que possvel, solicitar a avaliao de um especialista (imunologista clnico ou reumatologista) antes de iniciar a teraputica imunossupressora, especfica. O quadro clnico e os exames complementares do paciente devem ser cuidadosamente avaliados, pois, muitas vezes, a distino entre as manifestaes do LES e uma patologia infecciosa um desafio diagnstico. Erros de julgamento na definio do diagnstico e da conduta podem ter graves conseqncias para tal tipo de doente, principalmente se considerarmos que a infeco a principal causa de mor-

te no LES. Entre as ferramentas disponveis para a realizao do diagnstico diferencial, podemos citar as provas de atividade inflamatria. Embora a velocidade de hemossedimentao (VHS) encontre-se igualmente aumentada no LES em atividade (ou com anemia) e nos quadros infecciosos, o mesmo no pode ser dito quanto protena C reativa. Esta , habitualmente, normal no LES, exceto nos quadros mais exuberantes de poliartrite ou serosite, mas encontra-se aumentada nos casos de infeco. O exame hematolgico tambm fornece subsdios para a definio diagnstica. O paciente com LES, geralmente, apresenta tendncia para o desenvolvimento de leucopenia e linfopenia, de forma que um hemograma, mostrando leucocitose e desvio esquerda, deve alertar para a possibilidade de infeco, ou de vasculite associada. A realizao de culturas de fluidos corpreos tambm de grande utilidade e no deve ser dispensada, especialmente se o paciente estiver apresentando febre. Isto vlido para sangue, urina, fezes, lquido pleural, pericrdico ou sinovial, lquido cefalorraquidiano, lavado broncoalveolar, entre outros. Devem ser cultivados para germes piognicos, aerbios ou no, fungos e micobactrias. A pesquisa de parasitose intestinal deve ser sempre realizada nos pacientes candidatos imunossupresso com agentes alquilantes. Antes da administrao da ciclofosfamida, recomenda-se o tratamento de parasitoses intestinais, mesmo com parasitolgico de fezes negativo, com albendazol, 400 mg, VO, por trs dias, e metronidazol, 400 mg, VO, de 12 em 12 h, por cinco dias. O tratamento pode ser iniciado no mesmo dia da primeira dose de ciclofosfamida e repetido duas semanas aps. No caso de infeco confirmada, somente realizar a ciclofosfamida aps o tratamento ter sido completado. Os pacientes com LES, principalmente se estiverem sendo submetidos a tratamento imunossupressor, podem desenvolver infeces oportunistas. As efuses corpreas, obtidas devem ser submetidas anlise citolgica, alm da realizao de culturas. Finalmente, vale destacar o papel dos exames de imagem na diferenciao entre atividade do LES e infeco. Os exames mais simples e menos dispendiosos, como as radiografias, devem ser solicitados inicialmente. Na dvida, entretanto, no se deve hesitar em recorrer a mtodos mais sofisticados, como a ressonncia nuclear, magntica. A prioridade deve ser sempre a realizao do diagnstico correto e a instituio da teraputica adequada para o paciente. 415

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3.2- Prednisona 1 mg/kg/dia Descartar infeco antes do incio da medicao, pois tal dose de prednisona imunossupressora . Cuidado na utilizao em pacientes com diabetes Mellitus, hipertenso arterial sistmica (HAS), glaucoma, insuficincia cardaca congestiva (ICC) descompensada. (Vide seco seguinte). A medicao deve ser administrada em dose nica, pela manh, durante seis semanas. A partir da sexta semana deve ser iniciada a reduo gradual do corticide. No suspender abruptamente a medicao. Na Tabela III, esto representados os principais efeitos antiinflamatrios e imunossupressores dos glicocorticides. 3.3- Pulso de metilprednisolona durante 3 dias Descartar infeco antes do incio da medicao. Cuidado na utilizao em pacientes com diabetes Mellitus, HAS, glaucoma, ICC descompensada, insuficincia renal. No caso dos diabticos, realizar perfil glicmico durante os 3 dias de tratamento, corrigindo a glicemia com insulina, se necessrio. Durante a infuso da metilprednisolona, pode ocorrer reteno hidrossalina e agravar o quadro de hipertenso arterial. Assim, recomenda-se medir a presso arterial de 15 em 15 min, durante a infuso. Pacientes com dficit de contractilidade miocrdica tambm devem ser observados com cautela, devido ao risco de edema agudo de pulmo. Pacientes com clearence de creatinina inferior a 30ml/min somente devem ser subme-

tidos a pulsoterapia com metilprednisolona, se possurem via para realizao de ultrafiltrao de urgncia. Podem ocorrer distrbios de comportamento, como confuso mental, euforia, convulses e, at mesmo, surto psictico agudo. A ocorrncia de arritmias cardacas e morte sbita rara. A preparao feita diluindo-se 1,0 g de metilprednisolona em 250 a 500 ml de SG5% (ou SF 0,9%, se o paciente for diabtico) e correr por via endovenosa em 2 h, uma vez por dia, durante 3 dias consecutivos. Deixar uma dose de prednisona de manuteno (varivel conforme o caso, mas sempre a menor possvel, entre 10-15mg/dia), aps o trmino do pulso. 3.4- Pulso de ciclofosfamida e metilprednisolona Descartar infeco antes do incio da medicao. Colher hemograma antes do pulso, pois existe restrio realizao do mesmo, em caso de leucopenia. Cuidado na utilizao em pacientes com diabetes Mellitus, HAS, glaucoma, ICC descompensada, insuficincia renal. Tratamento antiparasitrio antes do incio da medicao. Administrar um antiemtico de ao central (ondansetrona) antes do pulso. Calcular a dose de ciclofosfamida a ser administrada (20 a 30 mg/kg) e diluir a mesma em 500 ml de SG5%. Acrescentar 1,0 g de metilprednisolona a tal soluo e correr por via endovenosa em 2 h. Hidratar o paciente com 500 ml de SF 0,9%, correndo em Y com a medicao. A hidratao motivada pelo risco de cistite hemorrgica, como efeito colateral da ciclofosfa-

Tabe la III - Efe itos antiinflamatrios e imunos s upre s s ore s dos glicocorticide s EFEITOS ANTIINFLAMATRIOS Inibio da vasodilatao e da permeabilidade dos vasos sangneos devido diminuio da sntese do xido ntrico. Inibio da migrao de neutrfilos para a periferia levando neutrofilia. Inibio da sntese de mediadores inflamatrios como os eicosanides pela inibio da fosfolipase A2 (via lipocortina) e da ciclooxigenase- 2 Inibio das colagenases Alterao do equilbrio das citocinas em favor das citocinas antiinflamatrias (IL- 10, TGF- B), enquanto que as citocinas pr- inflamatrias so inibidas (IL- 1, TNF- ) EFEITOS IMUNOSSUPRESSORES Linfopenia (clulas T so mais afetadas que as B e as clulas T CD4 mais que as T CD8) Inibio da ativao de clulas T Inibio da sntese de IL- 2 Inibio da apresentao antignica pelo bloqueio da expresso de molculas MHC de classe II) Induo de apoptose de clula T

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Manifestaes clnicas do lpus eritematoso sistmico: Abordagem diagnstica e teraputica na sala de urgncia

mida. Pela mesma razo, deve-se administrar 1 ampola de furosemida aps a infuso do pulso, visando estimular a diurese e diminuir o tempo de contato da acrolena (metablito da ciclofosfamida) com a mucosa vesical. Em pacientes com diurese reduzida por qualquer razo, aplicar 1 ampola (400mg) de mesna, por via endovenosa, ao trmino do pulso, 4 e 8 h aps o mesmo, tambm com o objetivo de evitar a cistite hemorrgica. Colher hemograma 14 dias aps o pulso, para verificar se foi atingida a leucopenia desejada (3000-4000 leuccitos, sempre mantendo o nmero de neutrfilos acima de 1.500cels/mm3).

3.5- Pulso de imunoglobulina humana endovenosa Cuidado na utilizao em pacientes com HAS, insuficincia renal, ICC descompensada. A dose a ser utilizada de 2,0 g por kg de peso por dia, dividida em 2 ou at 5 dias consecutivos. A medicao vem com diluente prprio (100 - 150ml por frasco). Realizar infuso lenta da droga, em concentrao inferior a 5% (5g/dl). Reaes adversas, como cefalia, dor torcica, dispnia, leses cutneas, mal-estar, entre outras, podem ocorrer, e so controladas com a reduo da velocidade ou com a suspenso da infuso.

MAGALHES MB; DONADI EA & LOUZADA Jr P. Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus: Diagnostic and therapeutic approach in the emergency room. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 409-417, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is an autoimmune disease with a diverse array of clinical manifestations. Some of them can bring the patient to urgency medical attention. It is important that the general clinician knows how to carry out the initial approach in this kind of patient, mainly in the cases with life-threatening manifestations of SLE. The purpose of this review is to discuss the manifestations of SLE that require urgency care. We describe severe forms of skin, renal, neuropsychiatry, gastrointestinal, pulmonary, cardiac and hematological involvements in SLE. The therapeutic aspects are described as well as the necessary care procedures in the initial follow-up of the patient. The principal difficulty of the management of SLE in the emergency room is differentiate disease activity from underlying infection. It is necessary to rule out infection before initiate immunosuppressive treatment. Thus, we should make an effort to obtain correct diagnosis of SLE manifestations in the emergency room, avoiding judgment mistakes that could be disastrous. UNITERMS - Lupus Erythematosus, Systemic. Diagnosis. Therapeutic. Emergency.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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