SURAT PERNYATAAN

Nama Alamat

: Kairul Rachmad Effendy : Tandes Kidul Gang Makam 86

Adalah benar-benar penduduk Des/Kelurahan Tandes Kidul Yang memiliki/menguasai tanah berupa Tanah dan Bangunan Hibah berasal dari Sulikah yang tercatat dalam Surat Ketetapan Iuran Pembangunan Daerah No 7 dengan persil no 29 klas d 1 Luas 350 M2 Dengan batas-batas sbb : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat : Tanah Milik jalan tandes kidul gang makam : Tanah Milik Bapak Bambang : Tanah Milik Bapak Kandar : Tanah Milik bapak Karso

1. Tanah tersebut benar-benar milik yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan
sengketa

2. Tanah berasal dari Hibah Saudar Sulikah dan sampai sekarang belum
Terdaftar.Didaftarkan haknya ke BPN (belum diterbitkan :SHM/SHGB/SGHU/lainnya)

3. Bukti pendukung kepemilikan saat ini berupa Akte Hibah Notaris Eny Wahyuni,SH.
Tanggal 04 januari 2011 Nomor 1 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Surabaya,03 Februari 2012 Yang membuat Pernyataan

Kairul Rachmad Effendy