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Sinais de alarme em desenvolvimento

Sinais de alarme em desenvolvimento

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ARTIGOS ORIGINAIS

Sinais de alarme em desenvolvimento
Developmental red flags
Teresa Mota Castelo, Boavida Fernandes

Resumo
O desenvolvimento é um complexo processo neuromaturacional, que ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que tem como finalidade a aquisição de autonomia. A sua avaliação sistemática no âmbito da consulta de vigilância de saúde infantil é fundamental. É também importante ter em consideração a existência de diferentes factores de risco, biológicos e ambientais, que podem
ARTIGOS ORIGINAIS

Sinais de alarme em desenvolvimento
Developmental red flags
Teresa Mota Castelo, Boavida Fernandes

Resumo
O desenvolvimento é um complexo processo neuromaturacional, que ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que tem como finalidade a aquisição de autonomia. A sua avaliação sistemática no âmbito da consulta de vigilância de saúde infantil é fundamental. É também importante ter em consideração a existência de diferentes factores de risco, biológicos e ambientais, que podem

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Published by: Fernando Manuel Oliveira on Mar 12, 2012
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ARTIGOS ORIGINAIS
Sinais de alarme em desenvolvimento
Developmental red flags
Teresa Mota Castelo,Boavida Fernandes
ResumoIntroduçãoAbstract
O desenvolvimento é um complexo processo neuromaturacional, queocorre entre o nascimento e a idade adulta e que tem como finalidadea aquisição de autonomia. A sua avaliação sistemática no âmbito daconsulta de vigilância de saúde infantil é fundamental. É tambémimportante ter em consideração a existência de diferentes factores derisco, biológicos e ambientais, que podem interferir negativamente como normal desenvolvimento infantil. Um diagnóstico atempado e umaintervenção precoce adequada, são fundamentais para maximizar opotencial de desenvolvimento duma criança com problemas.Classicamente descrevem-se três tipos de alterações de desenvolvimento:o atraso, a dissociação e o desvio. São também especialmente preocu-pantes a paragem e a regressão do desenvolvimento.O presente artigo pretende alertar para os vários sinais de alarmeem cada área do desenvolvimento e salientar algumas variantes donormal.
Palavras-chave:
desenvolvimento, factores de risco, sinais de alarme,intervenção precoce.
Development is a complex neuromaturacional process occurringfrom birth to adulthood, aiming to obtain autonomy. Systematic neurodevelopmental assessment during routine well-baby clinic is fundamental and mandatory. The goal is to identify as early as possible any alteration in the normal pathway, whether it’sclassified as dissociation, deviation, delay or the more worrisomedevelopmental arrest and regression.The recognition of biologic and environmental risk factors that caninfluence developmental outcome is also important. Timely diagnosisand appropriate early intervention is fundamental to maximise eachchildren’s potential.This paper reviews current knowledge on these issues and outlinesmajor red flags on infant and child developmental milestones, aswell as other normal variants and deviations.
Keywords:
development, risk factors, red flags, early intervention.
“Desenvolvimento” refere-se ao processo de evolução biológica epsicológica que ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que levaa que o indivíduo progrida duma situação de dependência total parauma situação de autonomia
(1)
. O desenvolvimento adequado pressupõea interacção entre factores genéticos e factores ambientais. É, por isso,um processo complexo e dinâmico, assente na maturação neurobiológicae em correlação contínua com aspectos psicológicos e sociais
(1-5)
.As aquisições nas várias áreas do desenvolvimento são relativamenteuniformes, embora possam normalmente existir áreas mais fortes eáreas mais fracas. Assimetrias significativas nas várias áreas podemtraduzir patologia, constituindo por isso, um sinal de alarme
(1,4)
. Asvárias aquisições seguem um encadeamento lógico, por exemplo, antesdo bebé se sentar vai ter de controlar a cabeça. Da mesma forma,uma patologia do desenvolvimento vai ter diferentes expressões aolongo do tempo, dependendo das competências em aquisição e dosrequisitos ambientais em relação à criança
(1-5)
.A patologia do desenvolvimento tem uma elevada prevalência e o seu
Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC)Correspondência: Teresa Mota - teresamotac@gmail.com
diagnóstico adequado é fundamental para o bem-estar da criança e dasua família. Permite também a intervenção precoce e a implementaçãode estratégias que realcem o potencial máximo de cada criança
(5)
.Faz parte integrante da vigilância da saúde infantil a pesquisa de sinaisde alarme em desenvolvimento em cada idade chave, de modo a quequalquer alteração significativa identificada seja atempadamente avaliadae, se for o caso, feita a referenciação para uma consulta especializada.Esta vigilância deve ser contínua, passando pela observação directa dacriança, pelo diálogo com os pais e pela aplicação de testes de rastreiosimples. As preocupações dos pais deverão ser sempre valorizadas
(4,5)
. Muito frequentemente, são os prestadores de cuidados quemprimeiro se apercebe de alguma alteração do desenvolvimento, quepode ser difícil de detectar no tempo limitado de uma consulta. Estasinformações são uma ajuda para que o diagnóstico de alterações dodesenvolvimento se faça o mais cedo possível. A informação dadapelas educadoras também é particularmente relevante para qualquersuspeita de alteração do desenvolvimento
(6)
.
 
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Sinais de alarme em desenvolvimento
Tipos de alterações do desenvolvimentoFactores de risco para alterações do desenvolvimentoSinais de alarme nas diferentes áreas
Área motora
A vigilância do desenvolvimento psicomotor não deve ser separadadas restantes vertentes do crescimento; são duas faces da mesmarealidade não passíveis de serem avaliadas correctamente se não emconjunto
(7,8)
.Este trabalho tem como objectivo rever e sistematizar os principaissinais de alarme no desenvolvimento psicomotor nas diferentes idadese nas várias áreas.Classicamente são descritos três tipos de alterações de desenvolvimento:o atraso, a dissociação e o desvio
(1)
.O
atraso de desenvolvimento
consiste num desfasamento entre aidade cronológica da criança e a idade correspondente às aquisiçõesdemonstradas, que se exprime de um modo mais ou menos uniformeem todas as áreas. Quanto mais grave o atraso de desenvolvimentoapresentado mais provável é poder demonstrar uma causa orgânica,ou seja, em que se comprova uma lesão do sistema nervoso central(SNC)
(1,4)
.A
dissociação
refere-se a uma diferença significativa entre as váriasáreas do desenvolvimento, com uma área mais gravemente afectada.Exemplos típicos são crianças que apresentam dificuldades deaprendizagem, em que, na maioria das vezes, as áreas motoras não estãoafectadas ou crianças com paralisia cerebral com atraso significativo nasáreas motoras e desempenho adequado nas restantes
(1,4)
.O
desvio
subentende a aquisição não sequencial de competênciasnuma ou mais áreas do desenvolvimento. Esta perda de sequênciapoderá ter como base alterações neurológicas. Por exemplo, um lactenteque, quando traccionado a partir de decúbito dorsal, passa para aposição de pé sem se sentar, pode ter uma hipertonia dos membrosinferiores, relacionada com uma paralisia cerebral
(1)
. Da mesma formauma criança apresentar uma linguagem expressiva muito superior àcompreensão, traduz claramente um desvio. Este facto pode reflectiruma utilização não comunicativa da linguagem, característica dasperturbações do espectro do autismo
(6)
.Além dos três tipos clássicos acima referidos, existem dois tipos a terem conta – a
paragem
e a
regressão
do desenvolvimento. O primeirorefere-se a ausência da evolução normal das aquisições e o segundoà perda das aquisições já verificadas. São sinais muito preocupantes efrequentemente associam-se a patologia grave do SNC, nomeadamentedoenças neurodegenerativas
(4)
.Considera-se que uma criança está em risco quando está ou estevesujeita a certas condições adversas, que se sabe estarem altamentecorrelacionadas com o aparecimento posterior de défices numaou mais áreas do desenvolvimento
(4,5,7)
. Há dois grandes grupos defactores de risco, biológicos e ambientais (Quadros 1 e 2). Os diferentesfactores não são mutuamente exclusivos e frequentemente coincidemcom alterações do desenvolvimento.No risco ambiental isolado, a criança é genética e biologicamentenormal, mas está inserida num contexto de privação
(4)
.No risco biológico, passou por situações com forte potencial para lesaro SNC
(5)
. Em todos os casos, a intervenção precoce deve ter comoobjectivo a redução do impacto dos diferentes factores de risco, atravésde intervenções médicas, terapêuticas e socioeducativas.
Quadro 2 ·
Factores de risco ambiental
(2-4)
Quadro 1 ·
Factores de risco biológico
(2-4)
· Peso de nascimento <1500g ou idade gestacional <34 semanas· Recém-nascido leve para a idade gestacional· Asfixia perinatal· Índice de Apgar inferior a 3 aos 5 minutos e evidência de disfunçãoneurológica· Necessidade de ventilação mecânica· Evidência clínica de anomalias do SNC· Hiperbilirrubinémia> 20mg/dl (342 mmol/l) em recém-nascidos de termo· Antecedentes pessoais ou familiares de doença genética, metabólica oudismorfismos· Infecções congénitas· Meningite / sépsis· TCE grave· Família em situação de pobreza· Pais adolescentes· Pais com patologia psiquiátrica importante (depressão
major 
, esquizofrenia)· Pais toxicodependentes, alcoólicos· Pais com défice cognitivo· Pais com défice sensorial significativo· Pais com perturbações antissociais· Falta de estruturas de apoio familiar ou social· Sinais de maus-tratos e negligência à criança ou a irmãos· Família com outras crianças institucionalizadas· Separação prolongada da criança· Crianças institucionalizadas
Idealmente, as crianças com risco pré, peri ou pós natal, deverãoser seguidas em consultas de Alto Risco biológico, geralmenteligadas a serviços de neonatologia, com o objectivo de diagnosticarprecocemente alterações do desenvolvimento
(5)
. As crianças de riscoambiental deverão ser sujeitas a uma vigilância ainda mais cuidadado seu desenvolvimento. Umas e outras deverão ser orientadas paraprogramas de Intervenção Precoce, onde idealmente será feito umtrabalho nos contextos naturais da criança e com grande envolvimentoda família
(4,5)
.Esta é a área mais frequentemente citada no primeiro ano pelos pais,que estão preocupados com o atingir de vários marcos importantes,sobretudo a aquisição da marcha. É, no entanto, a área com menor
 
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Sinais de alarme em desenvolvimento
correlação com as capacidades cognitivas
(1,4)
. A área motora ésequencial, pré-programada, dependente da mielinização do sistemanervoso e expressa o padrão evolutivo da espécie. É muito poucodependente da etnia, sexo e meio sociocultural
(1,9)
.O atraso de desenvolvimento motor tem especial importância por sepoder associar a várias patologias médicas subjacentes. Estas devem seridentificadas o mais precocemente possível, tendo em vista a intervençãoterapêutica adequada e aconselhamento genético, se pertinente
(3,7)
.Apesar de existir uma grande variação individual na aquisição dos váriosmarcos de desenvolvimento, devem ter-se em mente alguns sinais dealarme, que estão esquematizados nos quadros 3, 4, 5 e 6.Alguns sinais subtis devem ser valorizados mesmo em idades precoces.Aos três meses, as mãos não devem estar fechadas mais de 50% dotempo, podendo isto corresponder a um sinal de paralisia cerebral. Odesenvolvimento de mão dominante antes dos 15 meses pode indicarproblemas neurológicos subjacentes. Qualquer assimetria na posturadeve também ser valorizada
(3,4)
.Ao avaliar uma criança sob o ponto de vista motor, não podem seresquecidas algumas variantes do normal desenvolvimento. Um dosaspectos mais sujeitos a variação é o gatinhar. Estima-se que cercade 4,3% das crianças não chegue a gatinhar, utilizando formasalternativas de deslocação, como sendo os natígrados (deslocaçãoarrastando a região glútea) e os plantígrados (palmas e plantasapoiadas no chão), recusando estas crianças outras formas delocomoção mais habituais. Foram elaboradas tabelas de percentis comas aquisições motoras principais pela OMS, através da observação decrianças normais, que demonstram a enorme variabilidade que podeexistir nestas aquisições
(9)
.
Área da audição e linguagemVisuomotricidadeÁrea do comportamento e interacção social
A vinculação precoce entre um bebé e os seus pais constitui a primeiragrande aquisição em termos sociais e é determinante para o emergirde competências noutras áreas, nomeadamente na comunicação
(4)
.Das primeiras vocalizações até ao estabelecimento de uma linguagemhá uma evolução enorme, em muito seguindo um padrão previsível,com pequenas variações individuais
(10)
. São consideradas três fasesdistintas na aquisição da linguagem: as vocalizações pré-linguísticasno primeiro ano de vida, uma fase de transição no segundo ano devida e a fase de verbalização no terceiro ano de vida. Esta sequênciaé previsível, constitui um processo neuromaturacional, logo vai terimplicações diagnósticas e prognósticas
(1,4)
.Existem algumas ideias erróneas sobre possíveis etiologias do atrasode linguagem. Assim, a otite média recorrente raramente condicionaatraso de linguagem. Por outro lado, crianças com surdez congénitatipicamente têm um desenvolvimento motor, cognitivo e psicológiconormal no primeiro ano de vida. Atingem também os objectivos emtermos de linguagem nos primeiros 6 a 8 meses
(4,11)
.A regressão ou paragem do desenvolvimento na área da linguagementre os 18 e os 24 meses é especialmente preocupante, sobretudose associada a isolamento social, podendo corresponder aos primeirossinais de perturbação do espectro do autismo
(6)
.As perturbações da linguagem podem ser variadas, desde problemasde articulação a afasias de expressão ou compreensão, e têm umaincidência estimada entre 3 a 15% da população. Dentro das etiologiaspossíveis incluem-se anomalias oromotoras (associadas a dificuldadesalimentares), défice auditivo, atraso global do desenvolvimento eperturbações do espectro do autismo. Tal como nas restantes áreasdo desenvolvimento, o estabelecimento de uma etiologia específicapermite uma intervenção mais dirigida e, por isso, mais eficaz
(11-13)
.Ao avaliar uma criança com atraso da linguagem é particularmenterelevante verificar se existe também atraso noutras áreas. Poder-se-ápreconizar uma atitude expectante apenas abaixo dos 3 anos, seexiste uma boa compreensão verbal, boas capacidades comunicativas,audição normal, restante desenvolvimento normal e história familiarde atraso da linguagem
(11)
. O atraso isolado da linguagem pode serconsiderado uma variante do normal, atingindo cerca de 10 a 15%das crianças e, em regra, existe linguagem funcional antes dos 4 anose normal aos 5. A gaguez “fisiológica” também é muito frequente,existindo em 3% das crianças entre os 2 e os 4 anos. Consiste numdiscurso interrompido, fraccionado, sem que coexista atraso dalinguagem, em que na larga maioria dos casos se assiste a resoluçãoespontânea
(1,11,12)
. Pelo contrário, são indicadores de gaguez patológicatensão facial significativa a acompanhar o discurso, prolongamentode alguns sons durante mais do que alguns segundos, tentativa defalar sem que seja emitido qualquer som, tom mais agudo da voz aogaguejar, coexistência de tiques, gaguejo em mais de 10% das palavrasou atitude de evicção de comunicação. Outros factores de risco incluemhistória familiar de gaguez ou persistência de gaguez durante mais dedoze meses
(1,11)
.A visuomotricidade refere-se às competências de resolução de problemasque envolvam as mãos e membros superiores e a sua coordenação coma visão
(1)
. É o resultado final da inter-relação entre visão, motricidade efunções cognitivas, pelo que défices em qualquer uma destas capacidadesinterferem com o desenvolvimento das competências visuomotoras. Éuma área particularmente importante, por ser a que apresenta maiorcorrelação com a inteligência não verbal
(1,4)
. Desde idades muito precoces,as aquisições visuais que envolvem sequenciação e discriminação (alertavisual, fixação e perseguição visual) são fortemente preditivas do tipode desempenho futuro. É também através do desenvolvimento decompetências nesta área que se vai iniciar a imitação e o jogo simbólico,importantes como forma de desenvolvimento cognitivo e também deestabelecimento de relações sociais
(1,14,15)
.Em lactentes e crianças pequenas estas capacidades são avaliadas pelaobservação da interacção da criança com pequenos objectos (cubos,puzzles, brinquedos). Na idade escolar, os testes de desenho quetraduzem percepção visual e organização espacial, apresentam umaboa correlação com capacidades intelectuais e eventuais distúrbios daaprendizagem académica
(4,14)
.A relação entre a criança e os pais durante os primeiros anos devida condiciona as suas futuras interacções e a forma como se vêa si própria. É, por isso, a base do seu modo de funcionamento emsociedade e é determinante para o seu equilíbrio emocional. O padrãode comportamento social tem influência reduzida de factores biológicos,

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