ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN AKUT MYKOKARD INFARK

DI RUANG B RS A YOGYAKARTA

Disusun oleh:
1. 2. 3. 4. Fitriyani mukti Novita leli Sri utami wulandari Wahyuni asma wati

AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA

YOGYAKARTA 2008

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Taggal pengkajian: 11 november 2008, jam: 17.00 WIB, oleh: Zr novi

I.

IDENTITAS
A.

Nama Pasien

: TN. L

Umur, Tempat Tanggal Lahir

: 40 tahun

Jenis kelamin

:laki-laki

Alamat

: JL. Wilis, no. 16, Yogyakarta.

Status perkawinan

: nikah

Pendidikan

: S1

Pekerjan

: PNS

Lama bekerjaan

: 15 tahun

Suku/bangsa

: Indonesia

Tanggal masuk RS

: 11 November 2008

No. RM

: 946171

Ruang

:B

Diagnosa medis

: infark miokard akut (AMI)

B. Keluarga/penanggung jawab Nama Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. L : istri : 35 tahun : S1 : PNS : JL. Wilis, no.16, Yogyakarta.

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan pasien

1. Keluhan utama: nyeri dada sebelah kiri dengan skala nyeri 7 2. Alasan masuk RS: klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri seperti terbeban beban yang berat , lama-lama nyeri menjalar ke lengan kiri, klien menyeringai menahan sakit. 3. Riwayat penyakit sekarang: Sebelum masuk RS A, 1 jam yang lalu klien pergi ke dokter umum kerena nyeri tersebut setelah diperiksa ke dokter umum tidak mampu menangani nyeri klien. Kemudian dirujuk ke RS A diterima di IGD dan mendapat terapi infus RL 15tts/menit,setelah itu di rawat inap di ruang B. 4. Riwayat penyakit yang lalu Pada bulan april 2008 lalu Klien di rawat di rumah sakit selama 5 hari karena patah tulang tangan kanan akibat kecelakaan sepeda motor

B. Kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi,maupun penyakit jantung

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1.

Pola nutrisi metabolik

a. Sebelum sakit

Frekuensi

: 3x sehari

Jenis makan/diet

:nasi, lauk, sayur

Porsi yang dihabiskan Makan yang disukai Makan yang tidak disukai Makanan pantang Makanan tambahan Kebiasaan makan Nafsu makan baik/menghabiskan 1 porsi

: 1 porsi : daging ayam : ikan asin : tidak ada : tidak ada : di rumah :

Banyakny minum Jenis minuman Minuman yang tidak disukai Minuman pantang

: 1500 2000 cc : air putih : kopi : tidak ada : sebelum

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir

sakit 50kg, setelah sakit turun menjadi 48 kg

b. Selama sakit
Jenis makan Porsi yang dihabiskan Banyak minum : bubur sumsum : porsi : 600 cc

Keluhan nafsu makan, dan lemas

: mual, kehilangan

2.Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB Frekuensi Waktu Warna Konsistensi Posisi waktu BAB : 1x sehari : pagi : kuning : agak keras : jongkok

BAK Frekuensi, jumlah Warna Bau : 4x sehari, 1000 cc : kuning : khas urine

b. Selama sakit
BAB Sampai saat pengkajian dilakukan klien mengatakan belum BAB

BAK Sampai saat pengkajian dilakukan klien mengatakan: BAK 2 kali 600cc

3.Pola aktivitas istirahat - tidur

a. Sebelum sakit
1. Keadaan aktifitas sehari hari Kebiasaan olahraga: tidak teratur Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari membunthkan alat bantu Klien melakukan kegiatan sehari hari secara mendiri : tidak

AKTIFITAS Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Merapikan rumah

0: mandiri1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2. Kebutuhan tidur Jumlah tidur dalam 1 sehari # tidur siang: tidak terbiasa tidur siang # tidur malam : 7 jam

Kebiasaan pengantar tidur: membaca koran Alat yang selalu digunakan untuk tidur: selimut, bantal, dan guling Kebutuhan istirahat #. Klien beritirahat setelah pulang dari kerja Klien dapat beristirahat saat ada waktu luang saja. a.Selama sakit 1. Keadaan aktivitas Kemampuan perawatan diri Makan/minu m Mandi Toileting Berpaian Mobilitas di TT Berpindah Ambulasi/R OM 0 1 2 3 4

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

1. Kebutuhan tidur
Kebutuhan tidur dalam sehari: Tidur siang: tidak biasa tidur siang Tidur malam: 5 jam Terkadang Klien mengatkan sulit tidur karena sesak nafas

2. Kebutuhan istirahat
Klien mengatakan bosan, cepat lelah, dn kurang istirahat Klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan yang baru di Rumah Sakit

3.

Pola kebersihan diri (sebelum sakit)

Kebersihan kulit Klien mandi 2x sehari, memakai sabun mandi. Kebersihan rambut klien mencuci rambut 1x2 hari menggunakan sampo

kebersihan telinga

klien membersihkan telinga bila terasa kotor

kebersihan mata biasanya membersihkan mata saat mandi

kebersihan mulut klien menggosok gigi setelah mandi

kebesihan kuku membersihkan kuku saat kuku terlihat kotor

4.pola persepsi pemiliharan kesehatan

penggunaan a. tembakau iya macam rokok: cerutu frekuensi: 1 bungkus/hari, merokok sejak usia 20 tahun b. alcohol tidak

intelektual

klien mengetahui penyakit yang di deritanya.

5.Pola reproduksi seksualitas

Klien mempunyau 2 anak, dan masih aktif dalam kegitan seksual dengan istrinya

6.

Pola persepsi/sensori koknitif

Keadaan mental:Klien sadar,gelisah&takut Bicara:klien dapat berbicara jelas,relevan dan mampu mengekspresikan pendapat Bahasa yang dikuasai Bahasa jawa Bahasa Indonsia

Kemampuan membaca bahasa Indonesia Klien dapat berkomonikasi dengan lancar dan memahami dengan baik

Tingkat ansietas:klien sangat cemas apabila penyakitnya tidak bisa diobati

Kemampuan berinteraksi: memadai(dapat berinteraksi dengan orang di sekitarnya)

Pendengaran: tidak menggunakan alat bantu Penglihatan: klien tidak menggunakan alat bantu Klien merasa tidak nyaman akibat nyerinya Penatalaksanaan nyeri: klien nafas panjang saat terasa nyeri.

7.Pola konsep diri

Identitas diri

Klien mengerti tentang dirinya, keluarga, dan sekitarnya. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh Harga diri

Klien tetap percaya diri dan tidak malu dengan penyakitnya Gambaran diri

Klien mengatakan tidak berdaya kerna sakitnya. Peran diri

Tidak dapat menjalankan perannya sebagai kepala rumah tangga dan PNS saat ini

8.Pola koping
klien dibantu kelurga saat mmengambil keputusaan, klien akan diam saat ada masalah

9.Pola peran berhubungan

Pekerjan Status pekerjaan : guru : tidak dapat bekerja dalam

jangka pendek karena sakit yang di deritanya Klien aktif dalam kegiataan masyarakat

System pendukung

: klien selalu ditemani

kelurga yang selalu mendukung. Hubungan dalam keluarga : harmonis

10.

Pola nilai dan keyakinan

Agama Larangan agama Kegiatan keagamaan :Kristen : tidak ada : klien kegereja setiap minggu

klien rajin berdoa dan minta dikunjungi oleh rohaniawan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TB BB Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi Tingkat kesadaran Keadaan umum lemah : 130/100 mm Hg : 100x/menit : 370 c : 26x/menit : compos metis : klien Nampak kesakitan dan : 160 cm : 50 kg

1. Kepala
Bentuk kepala lonjong, rambut hitam, kesan wajah merintih menahan sakit

2. Mata
Konjungtiva Sclera Pupil : pucat : putih : isokor

Mata terlihat sembab akibat kurang tidur

3. Telinga
Bentuk Lubang : simetris ; tidak terdapat serumen, membrane

timpani utuh dan fungsi pendengaran baik.

4. Hidung
Posisi septum berada ditengah, fungsi pembau baik, dan tidak ada nyeri sinus

5. Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir kering, lidah berwarna merah muda keputihputihan, nafas klien bau, gigi klien kotor, dan terdapat caries Tidak sakit saat menelan .

6. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis Tidak ada thyroid dan kelenjar limfe

7. Tengkuk
Tidak terdapat kaku kuduk

8. Dada
Inspeksi
Dada kanan kiri simetris Tidak ditemukan kelainan bentuk dada Terlihat retraksi pada saat bernafas Terlihat IC pada ICS 5 linea mid flavikula

Palpasi
Pengembangan paru tidak optimal Tidak terdapat nyeri tekan Nafas cepat dan dalam, 26x/menit

Perkusi
Terdengar sonor pada lapang paru Pekak pada jantung Batas atas jantung ICS 2 Batas bawah jantung ICS 5 Batas kanan jantung linea sternalis dextra

Batas kiri jantung :linea mid klavikula sinistra

Auskultasi

Suara paru vesikuler di lapang paru BJ 1 lup dup di katup pulmonal BJ2 lup dup dikatub semiluner

9.Payudara
a. Inspeksi

Payudara normal, simetris, dan warna aerola coklat gelap. b. Palpasi Tidak ditemukan massa/tumor dan pembesaran kelenjar limfe.

10.

Abdomen

a. Inspeksi Warna kulit coklat Abdomen tampak simetris Umbilikus di tengah Tidak terdapat bekas luka/cicatrix

b. Auskultasi Bising usus 5x/menit c. Perkusi

Tidak terdapat asites d. Palpasi Perut teraba keras tidak terdapat nyeri tekan

11.

Extrimitas

a. Atas Anggota gerak lengkap Terpasang infus ditangan kiri, RL 15 tetes/menit Tangan kanan bila mengerakkan bisa kuat sedangkan tangan kiri tidak kuat Tidak terdapat clubbing finger b. Bawah Anggota gerak bawah lengkap Tidak terdapat kelainan bentuk kaki, tidak berbentuk X atau O Tidak terdapat varises Kekuataan otot skala 5

12.

Reflek

Reflek babinski ( - ) V.

RENCANA PULANG

Klien dianjurkan untuk melanjutkan terapi obat sesuai dengan program pengobatan Anjurkan klien mengurangi konsumsi makanan yang berkolesterol, kurangi rokok dan menghinari aktifitas yang menyebabkan kelelahan dan stres emosional. Tinggal Keiginan tinggal saat pulang Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya Kendaraan yang akan digunakan saat pulang : dengan keluara : dirumah : puskesmas : taksi

VI. DIAGNOSTIK TEST

Laboratorium: Pemeriksaan lab tanggal 11 november 2008 HB 12 gr.% Hct 36% AL 90 ECG: penginggian gelombang ST

VII.PRORAM PENGOBATAN
Perenteral Demeral 2x1 amp

Infus RL 15 tetes/menit Indikasi: terapi untuk mengatasi deplesi volume berat sat tidak dapat memberi rehidrsi oral Kontra indikasi: hiper natremia Efek samping: Non parentral Nitrogliserin 3x1/2 tablet Indikasi: mengontrol hipertensi, gagal jantung kongetif yang berhubngan dengan IMA Kontra indikasi: kerusakan fungsi hati/ginjal yang berat Efek samping: sakit kepala, pusina muka merah, palpitasi, tachicardi, lemah, vertigo O2 3L/menit

ANALISA DATA N O 1. DS: klien mengatakan dada terasa Nyeri dada akut nyeri menjalar ke tangan kiri skala 7 DO: klien menyeringai menahan 2. sakit, klien terlihat gelisah DS: klien mengatakan dada sesak DO:terpasang selang binasal kanul 3L/menit, 5jam tidur setiap Ketidak efektifan jalan nafas Masukan o2 tidak adekuat Nyeri akut karena sumbatan arteri koroner DATA MASALAH PENYEBAB

hari 3. Respirasi: 24x/menit Perubahan nutrisi Asupan nutrisi tidak adekuat (mual muntah) DS: klien mengatakan tidak nafsu kurang dari kebutuhan makan, mual, dan lemas DO: makan yang dihabiskan 4. porsi Perubahan Pola Ds:Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari Klien menatakan tidur malam 5jam 5. Do:wajah klien terlihat pucat,mata sembab Nafas klien 26x/menit Ds:Do:klien Terlihat Cemas dan gelisah Cemas dan Gelisah tidur Kurang dari kebutihan Sesak nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri dada akut b.d kelelahan dan stress emosional d.d: DS: klien mengatkan nyeri dada menjalar ke lengan sebelah kiri dengan skala 7 DO: klien terlihat menyeringai menahan sakit, klien terlihat gelisah b. Ketidak efektifan jalan nafas BD Masukan o2 tidak adekuat Ditandai dengan

DS: Klien mengatakan dada nafas dan istirahat terganggu DO: terpasang selang binasa kanul 3L/menit, 5 jam tidur setiap hari C. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan bd Asupan nutrisi tidak adekuat (mual muntah) ditandai dengan:

DS: klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah DO: klien menghabiskan porsi d. Perubahan Pola tidur Kurang dari kebutuhan bd Sesak nafas ditandai dengan: Ds:Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari Klien menatakan tidur malam 5jam Do:- wajah klien terlihat pucat,mata sembab

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1. diagnosa keperawatan rencana keperawatan Tujuan dan intervensi rasional Variasi verbal, &perilaku pasien karena nyeri terjadi : pengkajian kebanyakan penyakit AMI tampak sakit, aktifitas berfokus pada dan nyeri, riwayat verbal dan penyelidikan, factor pencetusnya dalam nyeri hilang, pernafasan obat mungkin dengan meningkat

kriteria hasil 11 november 2008 Setelah dilakukan 1.Catat jam 17.00 WIB, nyeri berhubungan dengan jaringan terhdap arteri tindakan (akut) keperawatan iskemi diharapkan seknder dapat

karkteristik nyeri, penampilan laporan nyeri nonverbal, amik (contoh

selama 7x 24 jam petunjuk

teratasi &respon hemidin sebagai temuan

sumbatan dengan criteria: nyeri hilang di

karoner -klien mengatakan menangis, dada meringis) 2.Berikan tenang, perlahan tindakan nyaman. 3.bantu melakukan wajah

ditandai dengan: DS: mengatakan dada dan sebelah menjalar

klien -tidak menunjukan lingkungan yang detraksi dan nyeri raut wajah nyeri kiri -menunjukan ke menurunnya tegangan, rileks

lengan sebelah kiri Skala nyeri: 7 DO:ekspresi klien Klien gelisah saat di kaji terlihat

teknik relaksasi : ditunda sampai nafas perlahan 4.berikan sesuai

menyeringai

indikasi (analgesi akibat nyeri dan ex: demero, berhubungan dengan cemas. Hiangnya stress menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan jantung dan TD 2. Menurnkan rangsang eksternal dimana ansietas dan rangsangan jantung, serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini. 3. membantu penurunan respon nyeri. Memberikan control imajinasi Memaksimalkan perilaku positif. 4.analgesi dipakai untuk menurunkan/m nitroklisrin)

enghilangkan nyeri.

2.

Pada tidak

pernafasan Setelah dilakukan efektif tindakan keperawatan selama 7x 24 jam diharapkan pola paruh nafas menadi efektif , ditandai klien dengan dada TD: 120/80 mmHg R: 14-16X/menit terpasang Menunjukkan Tidak terpasang selang O2

1.observasi kecepatan, irama kedalaman dan usaha respirasi 2.auskultasi bunyi nafas 3.ajarkan pada klien teknik relaksasi 4.berikan O2

1. mengetahui seberapa besar kemampun klien untuk berespirasi 2. ngetahui bunyi nafas tambahan 3. mengurangi kepanikan klien agar tenang 4. membantu mempelancar jalan nafas

berhubungan dengan menurunnya ekspansi DS: mengatakan sesak DO: 3L/menit Respirasi: 26x/menit Pengembangan paru tidak optimal Klien dengan menggunakan mulut, tidur 5 setiap 3. hari Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bernafas ditandai dengan

selang binasalkanul pernafsan optimal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1.libatkan keluarga dalam pemberian

1. memberikan cairan penganti mensuport

berhubungan dengan masuk tidak adekuat ditandai dengan: DS: klien mengatakan tidak nafsu makan, mual, dan lemas DO: makan habis porsi

selama 7 x 24 jam diharapkan pola nutrisi normal dengan kriteria: mendemonstrasik an metode makan yang tepat -memerthankan berat badan yang diinginkan -asupan nutrisi dapat memenuhi kebutuhan tubuh

asupan nutrisi 2.nutrisi melalui cairan infuse 3. berikan terapi nutrisi program pengobatan RS sesuai indikasi 4. berikan diet dan makan ringan dengan tambah makan yang disukai bila ada 5. lakukan kolaborasi dengan dokter untuk mengatasi masalah mual

pasien 2. memberikan cairan tambahan 3. pengobatan masalah dasar tidak terjadi tanpa perbaikan status nutrisi perawatan di RS memberikan control lingkungan dmana masukan makanan, muntah, obatobat, dan aktifitas dapat dipantau 4. memberikan variasi sediakan makan akan memampukan pasien untuk mempunyai pilihan terhadap makanan 5. pemberian obat untuk menghilangkan rasa mual

CATATAN PERKEMBANGAN

n o 1. No. DK/MK Nyeri (akut) berhubungan dengan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner Jam: 17.00 WIB Skala nyeri: 7, di dada kiri menjalar kelengan kiri timbul bila kelelahan 30 -40 menit 2. menciptakan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan 3. mengajarkan kepada klien teknik relaksasi, dengan nafas dalam 4. memberikan demoral dan nitrogliserin, obat diminum dan tidak dimuntahkan dan diinjeksikan S: klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan menjarkan ke lengan kiri O: ekspresi wajah klien menyeringai Klien terlihat gelisah R: masalah belum teratasi Tanggal/jam 11 november 2008 1. karekteristik nyeri perkembangan Mengobservasi

P: lanjutkan intervensi

2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru