coala postliceal sanitar Carol Davila Galai

Lucrare de diplom
Coordonatori: Medic coordonator: Dr. Lenua Stoleru Instructor coordonator: Asist. Camelia Necula

Absolvent: Liliana Dima Asist. med. generalist

2006

Medicina este nu numai o tiin, ci este, de asemenea, o art. Ea nu exist din facerea de pilule i plasturi, ea se ocup cu adevrat de procese ale vieii, care trebuie bine cunoscute nainte ca acestea s fie cluzite. Pentru a fi desvrite, arta i meteugul medicinii trebuie s izvorasc din dragoste. Mai des sntatea ntrece att de mult toate bunurile exterioare nct ntr-adevr, un ceretor sntos este mai fericit dect un rege bolnav. (Schopenhauer)

CUPRINS
I. Elemente de anatomie i fiziologie ale aparatului respirator . 6 Cavitatea nazal ..................................................................... 7 Faringele ................................................................................ 7 Laringele ................................................................................ 7 Traheea .................................................................................. 8 Bronhiile ................................................................................ 8 Plmnii ................................................................................. 9 Lobulaia ...................................................................... 9 Structura plmnilor .................................................... 9 Arborele bronic .......................................................... 9 Vascularizaia plmnului ........................................... 10 Pleura ........................................................................... 10 Mecanica respiraiei ..................................................... 10 Volumele i capacitile pulmonare ............................. 11 Difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo capilare .............................................................................. 11 Transportul gazelor n snge ................................................... 12 Etapa tisular ................................................................ 12 II. Bronhopneumopatia cronic obstructiv ................................ 14 Definiie .................................................................................. 15 Istoricul natural al evoluiei BPOC ......................................... 15 Istoric ...................................................................................... 16 Epidemologie .......................................................................... 17 Incidena ....................................................................... 17 Prevalena ..................................................................... 17 Mortalitatea .................................................................. 18 Costuri .......................................................................... 18 Fiziopatogenie ........................................................................ 18 Modificri patologice i funcionale ale BPOC-ului .............. 19 Efecte structurale .................................................................... 20 Emfizemul .................................................................... 20 Bronita cronic ............................................................ 21 Boala cilor respiratorii ................................................ 21 Factorii de risc ........................................................................ 21 Fumatul ........................................................................ 21 Hiperreactivitatea bronic .......................................... 22
3

Poluarea ....................................................................... 22 Infeciile respiratorii ..................................................... 23 Expunerea profesional ................................................ 23 Simptomatologie (clinic) ............................................ 23 Examenul fizic ........................................................................ 25 Examene de laborator ............................................................. 26 Examene imagistice ...................................................... 26 Bilan funcional ........................................................... 27 Alte investigaii ...................................................................... 28 Bronhoscopia ................................................................ 28 Probe de laborator ......................................................... 28 Metode evazive ............................................................. 30 Investigaii iniiale de diagnostic ............................................ 30 Supravegherea bolnavilor ....................................................... 31 Standardizarea bolii BPOC .................................................. 32 Diagnosticul pozitiv n BPOC ................................................ 32 Diagnosticul diferenial .......................................................... 36 Complicaiile i evoluia BPOC ............................................. 37 Prognosticul ............................................................................ 38 Terapia bronhopatiilor cronice obstructive ............................. 39 Trepte de tratament ................................................................. 39 Treapta 1 msuri profilactice ..................................... 39 Treapta 2 tratamentul de fond .................................... 41 Treapta 3 alte categorii de tratamente medicale ........ 48 Concluzii ................................................................................. 54 III. Plan de ngrijire a pacientului cu bronhopneumopatie cronic obstructiv ....................................................................................... 56 Manifestri de dependen ...................................................... 57 Nevoi fundamentale afectate .................................................. 58 Probleme ale pacientului ........................................................ 58 IV. Cazul I ....................................................................................... 59 Culegerea datelor .................................................................... 59 Date relativ stabile ........................................................ 59 Date variabile ................................................................ 59 Informaii medicale ...................................................... 62 Analiza i interpretarea datelor ............................................... 63 Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie ............. 63 Nevoia de a bea i a mnca ........................................... 64
4

Nevoia de a dormi i a se odihni .................................. 66 Nevoia de a comunica .................................................. 67 V. Cazul II ........................................................................................ 68 Culegerea datelor .................................................................... 68 Date relativ stabile ........................................................ 68 Date variabile ................................................................ 68 Informaii medicale ...................................................... 71 Analiza i interpretarea datelor ............................................... 71 Nevoia de a se mica i a avea o bun postur ............. 71 Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale .............................................................................................. 73 Nevoia de a fi curat i ngrijit ....................................... 74 Nevoia de a se mbrca i dezbrca .............................. 75 V. Cazul III ...................................................................................... 77 Culegerea datelor .................................................................... 77 Date relativ stabile ........................................................ 77 Date variabile ................................................................ 77 Informaii medicale ...................................................... 79 Analiza i interpretarea datelor ............................................... 80 Nevoia de a avea o bun circulaie ............................... 80 Nevoia de a evita pericolele ......................................... 82 Nevoia de a se recrea .................................................... 83 Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea .......... 84

Elemente de anatomie i fiziologie ale aparatului respirator

Aparatul respirator cuprinde cile respiratorii i plmnii. Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal, faringe, laringe, trahee i bronhii.

Cavitatea nazal
Reprezint primul segment al cilor respiratorii. Ea este situat sub baza craniului i deasupra cavitii simetrice (fozele nazale) orientate antero-posterior. Comunic cu exteriorul prin nri i cu rinofaringele prin coane. Anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazal. Vrful piramidei este situat sub osul frontal, se numete rdcina nasului, iar baza prezint orificiile narinare. Cavitatea nazal: - este calea de trecere a aerului spre plmni; - nclzete aerul aducndu-l mai aproape de temperatura corpului; - umidific erul pn la saturare complet; - filtreaz aerul.

Faringele
Este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului pn n dreptul vertebrei C6 i este divizat n trei etaje: nasofaringe, buco-faringe i larino-faringe. Are rolul de a separa cele dou ci: calea digestiv i calea respiratorie.

Laringele
Este format din cartilagii legate ntre ele prin ligamente i articulaii i are form triunghiular. Baza laringelui este n sus i prin intermediul ei comunic cu larino-faringele printr-un orificiu care anterior este delimitat de epiglot i posterior de cartilagiile aritenoide. Vrful laringelui se continu n jos cu traheea n jos. n structura sa intr un numr de trei cartilagii nepereche i patru pereche. Dintre acestea, cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind situate

n regiunea median i anterioar n raport cu glanda tiroid mrul lui Adam. n timpul deglutiiei, prin micarea laringelui, epiglota nchide intrarea n laringe i dirijeaz lichidele i bolul alimentar ctre faringe. Conduce aerul ptruns n faringe ctre trahee. Este organul principal al fonaiei.

Traheea
Este un tub cilindric de 10-12 cm care continu laringele i este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Se ntinde de la certebra C6 pn la vertebra T4 unde se mparte n cele dou bronhii principale. Are dou poriuni: - cervical, care vine n contact cu esofagul (posterior) i cu tiroida (anterior); - toracic, care este situat n mediastinul superior unde vine n contact anterior cu arcul aortei i ramurile sale i lateral cu plmnii. Permite trecerea aerului ctre bronhii i plmni. Continu procesul de inclzire i de umidificare a aerului nceput n fosele nazale.

Bronhiile
La nivelul T4 traheea se divide n dou bronhii principale (dreapt i stng) care ptrund n hilul pulmonar unde se ramific formnd arborele bronic. ntre cele dou bronhii exist deosebiri: cea dreapt este vertical, mai scurt (2,5 cm) i are un calibru mai mare dect cea stng care are un traseu aproape orizontal i are un calibru mai mic. Structura bronhiilor principale este asemntoare cu traheii formate din inele cartilaginoase incomplete posterior. Bronhiile principale mpreun cu formaiunile care ptrund sau ies din plmni (arterele pulmonare, venele pulmonare, nervii pulmonare i limfaticele) alctuiesc pediculul pulmonar care leag plmnul de mediastin. Acesta este un spaiu cuprins ntre stern i coloana vertebral n sens antero-posterior i ntre orificiul superior al toracelui i diafragm n sens supero-inferior.

Plmnii
Reprezint principalele organe ale respiraiei. Sunt n numr de doi, ocup cavitatea toracic i sunt acoperii fiecare de pleura visceral. Au form de jumtate de con, sunt aezai simetric n cavitatea toracic de o parte i de alta a mediastinului i au o culoare care variaz n funcie de vrst i de substanele depuse n esutul conjunctiv (cenuiu negricioas la fumtori i roz la copil). Lobulaia. n greutate de 1100-1300 g, cu o capacitate total de 4500-5000 cm3, au o consisten elastic care permite plmnului s urmeze micrile coastelor n respiraie. Faa extern a plmnilor vine n contact cu coastele i prezint nite anuri adnci numite scizuri care mpart plmnii n lobi. Plmnul drept are dou scizuri care formeaz trei lobi, n timp ce plmnul stng are o singur scizur care l mparte n doi lobi. Faa intern a plmnilor vine n contact cu mediastinul. Pe faa intern se afl hilul plmnului pe unde intr i ies din plmn vasele, nervii i bronhia principal. Baza plmnilor este concav i vine n contact cu diafragma. Structura plmnilor. Plmnii sunt constituii din: arborele bronic, lobuli (formaiuni piramidae situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor pulmonare, limfatice i nervi, toate cuprinse n esut conjunctiv. Arborele bronic. Bronhia principal se mparte n bronhii lobare, n numr de trei pentru plmnul drept i de dou pentru plmnul stng. Bronhiile lobare se divid la rndul lor n bronhii segmentare, care asigur aeraia segmentelor bronho-pulmonare, care sunt unitile anatomice i patologice ale plmnilor. Plmnul drept are zece segmente iar cel stng nou segmente. La rndul lor bronhiile segmentare se divid n bronhii lobulare i apoi n bronhiole respiratorii care se termin n alveolele pulmonare. Alveolele pulmonare au un perete extrem de subire adaptat schiburilor gazoase, nconjurat de o bogat reea de capilare cu care

formeaz bariera alveolo-capilar la nivelul creia schimburile de gaze au loc, dintre alveole i snge. Vascularizaia plmnului. Plmnul are o dubl vascularizaie: - vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice, care aduc la plmn snge cu oxigen. Ea face parte din marea circulaie; - vascularizaia funcional face parte din mica circulaie, este asigurat de trunchiul pulmonar ce are originea n ventriculul drept i aduce la plmn snge ncrcat cu CO2. Arterele pulmonare se divid n ramuri care nsoesc ramificaiile arborelui bronic pn la nivelul alveolelor unde formeaz reeaua capilar perialveolar. Aici au loc schimburile gazoase, sngele cedeaz CO2 i primete O2. De la acest nivel sngele este colectat n reeaua venoas i prin venele pulmonare (cte dou pentru fiecare plmn) ajunge n atriul stng. Pleura. Este format din dou foie seroase, una care cptuete pereii toracelui pleura parietal, i alta care acoper plmnul ptrunznd i n scizuri pleura visceral. ntre cele dou foie exist o cavitate virtual cavitatea pleural cu o uoar presiune negativ i o lam fin de lichid, ce oblig cele dou foie s stea lipite ntre ele i permite o uoar alunecare una fa de cealalt. Mecanica respiraiei. Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese: inspiraia i expiraia pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces, prin care se face circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare constituie ventilaia pulmonar. Inspiraia este un proces activ care const n contracia muchilor inspiratori i are drept rezultat creterea volumului cutiei toracice i consecutiv o cretere a volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin a creterii celor trei diametre: longitudinal, antero-posterior i transversal. Creterea volumului pulmonar are loc prin ptrunderea aerului atmosferic, datorit presiunii negative existente n plmn, odat cu destinderea acestora (odat cu cutia toracic), inspiraia forat are loc i

10

contracia muchilor inspiratori accesori ce contribuie la ridicarea suplimentar a coastelor. Expiraia este procesul n sens contrar inspiraiei prin care are loc revenirea la volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului face ca o parte din aerul introdus anterior s fie expulzat. n condiii de repaus expiraia este un act pasiv i nu necesit contracia musculaturii respiratorii. n timpul efortului i n anumite condiii patologice expiraia devine activ, anumite grupa de muchi toracici micornd volumul cutiei toracice. Frecvena micrilor respiratorii n stare de rapaus este de 16 respiraii / minut la brbat i 18 respiraii / minut la femeie. Frecvena i amplitudinea micrilor variaz n funcie de necesitile organismului n oxigen. Volumele i capacitile pulmonare. Prin inspiraia normal se introduce n plmn un volum de 500 ml aer care este eliminat prin expiraie, volum curent (VC). Peste volumul curent o inspiraie forat poate introduce nc aproximativ 1500 ml aer n plmn, volum inspirator de rezerv (VIR), iar printr-o expiraie forat care urmeaz dup o expiraie obinuit se mai pot elimina din plmni aproximativ 1000-1500 ml aer, volum expirator de rezerv (VER). VC + VIR + VER = CV (capacitatea vital) Valoarea CV variaz n funcie de vrst, sex, nlime i gradul de antrenament. Volumul de aproximativ 1500 ml aer rmas n alveole, care poate fi expulzat din plmni prin deschiderea toracelui poart numele de volum rezidual (VR). CV + VR = CPT (capacitate pulmonar total) Debitul ventilator reprezint capacitatea de aer mobilizat pe minut, n repaus i are valoarea produsului dintre volumul curent i frecvena respiratorie (500 ml x 16 respiraii / minut). Difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo capilare. La nivelul plmnului are loc n permanen un schimb de gaze ntre aerul din alveole i gazele dizolvate n sngele venos ce ajunge la acest nivel pe calea venelor capilare. n cadrul acestui schimb, oxigenul trece din aerul alveolelor. Schimbul de gaze se face la nivelul membranei alveolo capilare prin procesul de difuziune. Astfel, n aerul alveolelor presiunea parial a O2 este mult mai mare (100 mm Hg), deci O2 va trece prin aerul alveolelor n snge pn ce se echilibreaz cu presiunea O2 din aerul alveolelor. Dioxidul de carbon va trece din sngele venos, unde se gsete la o presiune de
11

aproximativ 47 mm Hg, n aerul alveolar, unde presiunea este de 40 mm Hg, Dioxidul de carbon are un coeficient de solubilitate de dou ori mai mare comparativ cu cel al oxigenului i o vitez de difuziune de 25 de ori mai crescut. Oxigenarea sngelui din capilarele pulmonare se numete hematoz pulmonar. Ea este favorizat de suprafaa de contact mare, de stratul subire de snge i de grosimea minim a membranei alveolo capilare.

Transportul gazelor n snge

Transportul sanguin al O2 se face n proporie de 1% sub form dizolvat n plasm i restul sub forma unei combinaii labile cu hemoglobina numit oxihemoglobin (HbO2). Datorit Fe bivalent pe care l conine hemoglobina se combin rapid cu O2, fiecare dintre cei patru atomi de Fe ai gruprilor hemoglobinei putnd fixa o molecul de O2. n repaos, sngele arterial transport sub form de oxihemoglobin 97,5% din cantitatea total de O2. Dei minim, forma dizolvat este cea mai important din punct de vedere funcional, deoarece se afl n schimburi directe cu lichidele interstiiale, i prin acestea, cu celulele. Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face sub form dizvolvat n plasm (8%) i sub forma unor combinaii chimic labile (bicarbonai, carboxihemoglobin). Att n plasm ct i n eritrocite sub influena anhidrazei carbonice, CO2 se hidrateaz, rezultnd H2CO3, care se disociaz rapid, echilibrnd HCO3 care se combin cu K+ n eritrocite i cu Nc+ n plasm sub form de bircarbonai. Se transport prin snge 80% din CO2, din care 10% n eritrocite i 70% n plasm. Etapa tisular. La nivelul capilarelor tisulare, sngele arterial cedeaz O2 necesar activitilor celulare i se ncarc cu CO2 rezultat din metabolismul celular. Disocierea oxihemoglobinei depinde de mai muli factori, dintre care cei mai importani sunt: presiunea parial a O2 i a CO2, temperatura i pH-ul. Schimburile de gaze la nivel tisular au loc prin difuziune, ele trecnd din esuturi i invers prin intermediul lichidului. n lichidul

12

interstiial, presiunea oxigenului este de aproximativ de 40 mm Hg, iar n sngele capilar de 97mm Hg, gradientul presional, pH-ul sczut i creterea temperaturii favoriznd disocierea oxihemoglobinei. Utilizarea oxigenului de ctre celule are loc n mitocondriile acestora, n care se desfoar procese de oxidoreducere complexe, sub aciunea enzimelor, rezultnd dioxid de carbon, ap i energie.

13

Bronhopneumopatia cronic obstructiv

14

Definiie. Definiia BPOC-ului suscit i la ora actual numeroase discuii contradictorii n ciuda abundenei de consensuri din ultimul timp. Abordrile sunt diferite n funcie de unghiul i de modul de respectare al diferitelor criterii de definire. Astfel BPOC-ul se consider caracterizat printr-o reducere marcat progresiv i ireversibil, pe durata mai multor luni, a fluxului expirator maxim i a forei de golire a plmnului componenta ci aeriene prezint o scdere a diametrelor lumenelor, datorit combinaiei dintre ngroarea peretelui, creterea intraluminal de mucus i modificarea de epiteliu din cile mici. Emfizemul este definit anatomic prin lrgirea distructiv de ci aeriene distole, situate spre broniolele terminale, fr fibroz evident i prin steroze datorate pierderii atarii alveolare la perimetrul cilor aeriene. Bronita cronic este caracterizat prin prezena cronic i recidivant de secreii bronice abundente, minim trei luni pe an, pentru cel puin doi ani succesivi. BPOC-uleste o boal caracterizat prin obstrucie de flux aerian, progresiv i nsoit de hiperreactivitate parial reversibil. Bronita este definit n termeni clinici, iar emfizemul pe criterii anatomo-patologice (distrucie cu lipsa uniformitii n lrgirea spaiilor aeriene). O alt definiie abordeaz BPOC-ul ca o stare patologic caracterizat prin limitarea cronic de debite aeriene i accelerarea declinului VEMS-ului, incluznd n premier formele de bronhopatie cronic (sindromul obstructiv cu VEMS-ul < 80%) cu diminuri de raport VEMS / CV, emfizemul i unele variante de astm, cu simptomatologia de bronit cronic. Relativitatea definiiei este demonstrat de faptul c pacienii cu astm care nu se remite, cu obstrucie ireversibil de ci aeriene, sunt clasificate ca BPOC, pe cnd cei cu astm reversibil, nu. La fel, nu sunt clasificai nici bolnavii cu bronit cronic sau emfizem fr obstrucie de ci aeriene, ca i cei cu obstrucie, dar cu etiologie cunoscut i cu patologie specific. Istoricul natural al evoluiei BPOC. VEMS-ul la nefumtori scade n majoritatea cazurilor uniform dup vrsta de 35 de ani, 25-30
15

ml / an. Alturi de vrst, numrul de igri pe an este un factor de risc asociat cu declinul funciei pulmonare. ntreruperea fumatului amelioreaz prognosticul. Frecvena mai mare a afeciunilor acute la BPOC determin de asemenea scderea funciei pulmonare n condiiile n care rolul hipersecreiei de mucus este i rmne necesar. Dou ipostaze au fost propuse pentru a explica modificrile din BPOC: a) cea britanic atribuie evoluia spre BPOC iritaiei bronice, hipertrofice de glande secretoare de mucus datorate fumatului, polurii i infeciilor recidivante, fiind mai apropiat de definiia bronitei cronice. b) cea olandez care consider c dezvoltarea obstruciei aeriene ste o predispoziie genetic la hiperreactivitate bronic, atopie i euzinofilie, ajutnd la explicarea bronitei astmotiforme. Istoric. Att astmul ct i enfizemul sunt recunoscute de sute de ani. Termenul de astm deriv din greac i nseamn respiraie scurt. n 1678, Thomas Willis credea c astmul se datoreaz crampelor fibrelor usctoare de bronhii, fapt confirmat ulterior de John Floyer. Emfizemul a fost recunoscut ca entitate patologic n secolul al XVII-lea, i primele detalii dateaz din secolul al XVIII-lea. Pn n secolul al XIX-lea, muli confundau cele dou boli, astmul i emfizemul. n 1959 la simpozionul internaional au fost practic definite: - emfizemul o cretere peste normal a dimensiunii spaiilor aeriene distal de broniolele terminale, att prin obstrucie, ct i prin dilataie de perete. - bronita cronic o secreie excesiv cronic i recurent de mucus din arborele bronic. Ulterior s-au utilizat termenul de obstrucie de ci aeriene, i apoi n SUA, noiunea de boal pulmonar obstructiv cronic. Diferenierea pe afeciuni s-a fcut pe criterii anatomice. n 1965-1967 astmul i emfizemul erau privite ca dou manifestri ale aceluiai proces patologic, stabilindu-se c atopia i hiperactivitatea bronic, preced aciunea fumatului. Ulterior s-a demonstrat, la BPOC, existena hiperreactivitii la metacholin i a bronhodilataiei, desfiinndu-se mitul obstruciei ireversibile.

16

Epidemologie. a) Incidena. Nu exist o metodologie larg rspndit i acceptat pentru msurarea BPOC-ului, datorit variaiilor substaniale care au influenat nivelul diagnostic la pacienii cu simptome respiratorii cronice. n Europa, bronita cronic prevaleaz asupra emfizemului i broniectaziilor, dar nu i asupra astmului, diferenele derivnd din influena factorului raional, cultur. n SUA, incidena BPOC-ului nu este bine cunoscut, dar se evalueaz la 14 milioane de persoane (12,5 milioane cu bronit cronic i restul cu emfizem). Obstrucia cronic de ci aeriene se ntlnete la 4-6% din brbaii albi, aduli, i la 1-3% din femeile albe, astmul este ntlnit la 9-12 milioane de americani. n Canada 635000 sufer de BPOC i n fiecare an se interneaz pentru tratament intraspitalicesc mai mult de 9600 de persoane. b) Prevalena. Rata prevalenei adjustat pentru brbai a crescut uor n perioada 1979-1985, ajungnd la 110%, iar pentru femei s-a nregistrat o cretere de 30%, atingndu-se valoarea de 119%. Morbiditatea este mai mare la brbai i crete odat cu vrsta. Ultimele date arat o cretere a tendinei de a fuma la femei, ceea ce va alterna o modificare pe viitor a parametrilor. Aproximativ 3,5-6% din nefumtori versus 15-34% din fumtori au o simptomatologie de bronit cronic. Se apreciaz c n declanarea unei anchete de evaluare a prelevanei chiar dac aceasta se limiteaz la interogatoriu i spirometrie, trebuie s ne cercetm asupra unei populaii int, de aceeai vrst, sex, comunitate geografic sau profesional i cu rate respiratorii asemntoare. n Romnia exist o prelevan crescut a sindromului obstructiv, 14,4% a bronitei cronice 12,4% la tineri i fumtori i o agresiune a poluanilor i fumatului pe micile ci aerifere cu inducerea unei inflamaii cronice la 4,5% din populaie. Diferene exist n ceea ce privete bronita cronic obstructiv ntre zonele poluate (2,6-4,3% la fumtori i 1,4-3,4% la nefumtori) i ntre sexe (0,5% i respectiv 1,5% la brbaii i femeile fumtoare i 1,3% versus 1,4% la cei nefumtori). Rata de spitalizare din BPOC este mai mare la brbai fa de femei. Din studiile efectuate reiese c n 1983-1993, aceast boal a fost a treia cauz de incapacitate de munc, cu 56% zile pentru brbai
17

i 24% la femei, confirmnd clar impactul economic substanial n condiiile pierderii productivitii, a reducerii calitii vieii i a inducerii unei imposibiliti evidente. c) Mortalitatea. Acest indicator depinde de calitatea celui care completeaz certificatul de deces (acesta ezitnd s treac drept cauz de deces bronit cronic) ca i modul de clasificare. Comparaia mortalitii pe ri difer foarte mult, fiind influenat de modalitatea de codificare, de incidena fumatului (mortalitatea urmrete cu o diferen de 20-30 de ori funciile fumatului), de diferenele de diagnostic, de susceptibilitatea genetic, iar la noiunile n curs de dezvoltare, i de infeciile respiratorii ale copilriei, de condiiile de ventilaie a locuinelor i mijloacele de nclzire folosite. n Romnia nivelurile mortalitii prin BPOC sunt foarte rare, 433 , fiind consecine ale creterii fumatului, noxelor profesionale i ale absenei unor mijloace profilactice eficace n mas. d) Costuri. Costul acestei afeciuni pentru indivizi i societate este msurabil n termeni de moarte prematur, scderea productivitii, gradul de utilizare a serviciilor de sntate. n unele ri, BPOC-ul i astmul au determinat 4% din incapacitatea de munc i 0,4% din absenele de la serviciu legate de boal. Gradul de utilizare a fost mai mare pentru grupa de vrst 6579 ani i mai mic pentru cei ntre 20-44 ani. Din pcate distribuia resurselor de ngrijire se orienteaz preferenial spre controlul bolii aflate n stadii avansate, deoarece tratamentul are costuri crescute. Fiziopatogenie. Stadiile precoce ale BPOC-ului sunt caracterizate de distribuia neregulat a ngustrii cilor aeriene periferice. Progresia bolii aduce o descretere a VEMS, a CV i de volum rezidual, o cretere a rezistenei cilor aeriene i o modificare a inegalitii raportului ventilaie / perfuzie (V / Q). Dezvoltarea emfizemului duce la scderea reculului elastic pulmonar, a constantei de transfer, a transferului per litru, al volumului alveolar i la creterea complianei statice pulmonare i a capacitii pulmonare totale. Dintre toate elementele fiziopatogenice, inegalitatea raportului V / Q este principalul mecanism care afecteaz schimbrile gazoase, inducnd hipoxenia. Exist la oc cu afeciuni severe uniti pulmonare la care se ntlnete un raport nalt V / Q (zone de emfizem cu distrucie alveolar), cu efectuarea ventilaiei preponderent n aceste zone i altele cu rapoarte foarte sczute (prin
18

blocare de ci aeriene) sau arii alveolare alctuite de combinaii ntre cele dou tipuri. Toi pacienii au creteri ale spaiului mort, iar absena untului este datorat existenei colaterale i vaseconstriciei hipoxice pulmonare. Rareori se asociaz o hipoxemie sau hipercopnie la bolnavi. Se mai adaug cu timpul o cretere a capacitii reziduale funcionale prin factorii statici, pierdere de recul elastic i factori dinamici ce intervin la sfritul expirului. Aceasta contribuie la disfuncii i recoordonri ale musculaturii inspiratorii i la instalarea hipercopniei cronice. Creterea lucrului mecanic, a consumului energetic al muchilor inspiratori se face cu o mrire a controlului respirator pentru meninerea minut ventilaie. ncetinirea goliri plmnului duce la hiperinflaie. Acutizarea BPOC este, de fapt, o deteriorare semnificativ a gazelor sanguine, cu creterea anomaliilor V / Q, hipoventilaie alveolar cu modificri ale ventilaiei globale i uneori cu ocluzii de ci aeriene prin secreii bronice, toate acestea impunnd ventilaie mecanic. Administrarea de O2 corecteaz hipoxenia, dar agraveaz balana V / Q i determin creterea de PoCO2. Dac BPOC-ul este o situaie clinic complex al crei spectru clinic se extinde de la un simplu deficit fiziologic pn la insuficien respiratorie acut i cronic, cord pulmonar i deces datorat insuficienei respiratorii, n schimb modificrile patologice principale se pot grupa numai n dou categorii: - ngustri de lumen, inflamaie i obstrucie de ci aeriene mici; - modificri distructive n spaiile aeriene periferice. Modificri patologice i funcionale ale BPOC-ului. Majoritatea leziunilor patologice se asociaz cu evoluia marcat, observat la testele funcionale (flux respirator i recul elastic pulmonar). n fazele precoce nu exist modificri funcionale detectabile, contribuia rezistenei periferice fiind mai mic n cadrul rezistenei totale pulmonare, pn n momentul in care boala este avansat, o dat cu progresia bolii hiperinflaia este detectat att clinic, ct i cu ajutorul aparatelor, ulterior se reduce fluxul respirator de vrf, crete rezistena la flux din cile aeriene i reactivitatea ascestora prin afectarea cilor aeriene mari, apare hipersecreia de mucus (lrgirea glandelor mucoase) i ngroarea peretelui cilor aeriene.
19

La nivelul cilor aeriene mici se realizeaz ngustri broniolare, distorsiuni ale acestora, inflamaie si fibroz cu reducerea ratelor respiratorii i creterea rezistenei totale ale cilor aeriene respiratorii. n parenchim, obstrucia peretelui alveolelor, instalarea emfizemului centro si paracinar induc pierderea reculului elastic pulmonar static, a factorului de transfer i a fluxului expirator. Dac ar fi s facem un bilan al interrelaiei explorare funcional i modificri structurale constatm: - alterrile glandelor mucoase ale cilor aeriene centrale, cu efect mic pe spirometrie, comparativ cu leziunile cilor aeriene mici care sunt principala cauz obstructiv; - prezena bronhoconstriciei care nu poate fi explicat doar pe baze structurale, deoarece 1/3 din pacienii cu BPOC au creteri de volum maxim respirator pe secund dup bronhodilatator, rspunsul variind n funcie de o serie de caracteristici (demografice, fumat, simptome, msurri ale funciilor pulmonare anterioare). Efecte structurale. n BPOC, alturi de dilataia ductelor i lrgirea glandelor mucoase bronice, hipertrofic musculaturii netede a cilor aeriene, broniolele respiratorii prezint procese inflamatorii n care predomin mononucleorele. Astfel, broniolele membranare < 2mm n diametru au obstrucii de diferite grade realizate de mucus, metaplazie, inflamaie, hipertorfie de musculatur i distorsiunea creat de fibroz, toate inducnd pierderea legturilor alveolare i procese distructive generatoare de emfizem. 1. Emfizemul cele trei tipuri de emfizem sunt: a) emfizemul centro acinar cu debit n broniolele respiratorii i extindere periferic. - emfizemul centrolobular o form de emfizem centro acinar asociat fumatului ndelungat, implicnd jumtatea superioara pulmonar. b) emfizemul ponocinar cuprindere uniform a alveolelor i predominant n jumtatea inferioar a plmnului. - emfizemul focal ponocinar este cel care nsoete forma centrolabular la fumtori. c) emfizemul distal acinar cunoscut ca emfizem paraseptal, implic preferenial structuri aeriene distale, structuri i saci alveolari, fiind localizat adiacent septurilor fibroase sau pleurei.
20

2. Bronita cronic are ca anomalie de baz o producie excesiv de mucus anormal, avnd la origine glandele mucoase hipertrofiate n bronhiile mari i celule specifice secretante de mucus. Drept consecin apar cantiti succesive de mucus, foarte vscos i acid care blocheaz cile respiratorii i determin hiperinflaie. 3. Boala cilor respiratorii mici reprezint o cretere a rezistenei la fluxul aerian, determinat n principal de modificrile n cile aeriene mai mici de 2 mm n diametru, toate implicnd o ngustare i o obstrucie fix la aceti bolnavi cu BPOC uor sau moderat. Factorii de risc. Factorii identificai sau suspectai pentru BPOC sunt: - fumatul; - poluarea; - infeciile respiratorii; - anumite expuneri profesionale. Aceti factori trebuie identificai, deoarece n condiiile n care se tie puin despre patogeneza afeciunii, prevenirea unor intervenii certe a factorilor de risc n progresia rapid a bolii, precum este fumatul, presupune cunoaterea n amnunt a impactului acestora. 1. Fumatul. Exist anchete care arat clar existena unei legturi cauzate ntre BPOC i fumat. Fumtorii se mbolnvesc incomparabil mai frecvent dect nefumtorii, iar mortalitatea este semnificativ mai mare la fumtori. Vrsta relativ mic la care se ncepe fumatul, numrul mare de igarete fumate i dependena de fumat sunt elementele eseniale pentru riscul de mortalitate prin BPOC. Fumtorii n proporie de 50%, prezint tuse i expectoraie, iar 15% dezvolt disfuncii pulmonare. Oprirea fumatului antreneaz la cei cu obstrucii bronice ireversibile att o reducere a descreterii VEMS i o apropiere de scderile nregistrate la nefumtori, ct i scderea riscului de mortalitate. Exist o relaie ntre doz i rspunsul funciei pulmonare, fapt care explic creterea prevalenei bolii odat cu numrul anilor de fumat, i creterea prevalenei bolii odat cu BPOC-ul la sexul masculin, iar n ultimii ani i la cel feminin, odat cu emanciparea sexului slab n acest domeniu. Fumatul pasiv are cu mult probabilitate un rol, dei insuficient cunoscut. Studii epidemiologice au dovedit o frecven mai
21

mare a bolilor respiratorii la copiii fumtorilor, comparativ cu cei neexpui. 2. Hiperreactivitatea bronic. n multe studii epidemiologice, hiperreactivitatea bronic este asociat cu deteriorarea rapid a funciei pulmonare. Nu s-a demonstrat nc, dac relaia hiperreactivitate declin al funciei pulmonare este cauz sau efect, necunoscndu-se daca hiperreactivitatea n astm i BPOC reprezint acelai fenomen fiziologic. Deasemenea, nu s-a confirmat dac exist o asocierea ntre atopie, alergie declinul funciei pulmonare. La fotii fumtori, ca i la fumtorii activi, s-a gsit un efect semnificativ al hiperreactivitii bronice pe declinul funciei pulmonare. 3. Poluarea. Exist diverse gaze i particule inerte care constituie factori declanani sau agravani ai BPOC-ului. Ameliorarea calitii atmosferice nconjurtoare ar putea determina diminuarea gravitii bolilor respiratorii. a) Poluarea urban const n: - poluare particule acide (SO2, particule fine n suspensie i aerosoli acizi de sulfai); - poluare cu foto-oxidani (ozon, dioxid de azot, monoxid de azot i compui organici volatili ca hidrocarburi i aldehide). Indiferent de sezon, exist o relaie liniar pozitiv ntre internri (care cresc cu 17-24% n zilele de poluare maxim) pentru exacerbri de BPOC i creteri de SO2 i ozon. Manifestrile bolii sunt mai importante la vrstnici i la nivelele de 40-45 g / m3 pentru SO2, i de 103 g / m3 pentru ozon. Mortalitatea respiratorie crete cu 58% la mriri ale concentraiei de 100 g / m3 ale SO3. b) Poluare casnic depinde de intensitatea emisiei, de nivelul de rennoire a aerului, de temperatur, umiditate i de reaciile poluanilor ntre ei i cu suprafeele din mediul casnic. Sursele poluante se mpart n: - unele care emit continuu (materiale de construcie, mobilarea i decorarea locuinei), substanele organice volatile; - altele care emit discontinuu (gtitul cu gaz NO2, produi de ngrijire corporal derivai de etilen, degresante, produi de vopsire hidrocarburi cromatice).

22

4. Infeciile respiratorii. Rolul lor n geneza exacerbrilor rmne nedemonstrat, frecvena apariiei exacerbrilor de bronit cronci nemodificnd declinul VEMS. Exist, totui, o corelatie ntre scderea VEMS i morbiditatea i mortalitatea prin BPOC n cazul apariiei unei pneumopatii. Asocierea unei exacerbri de origine infecioas i a insuficienei respiratorii constituie un factor de risc i de cretere a mortalitii. Rmne de dovedit care este participarea infeciilor virale latente pentru apariia BPOC i a colonizrilor microbiene asimptomatice (n special cu H. influentzae), n evoluia acestei boli. 5. Expunerea profesional poteneaz efectele fumatului. Printre poluanii care antreneaz sindroame ventilatorii obstructive se numr particulele organice (ln, lemn), anorganice (praf de metal, de roc) i gazele (SO2, NO2). Minele determin creterea simptomelor i a prelevanei sindroamelor obstructive independent de instalarea pneumoconiozelor. n agricultur, prevalena bronitei cronice i a sindroamelor obstructive este paradoxal mai mare n condiiile n care proporia de fumtori este inferioar mediului urban. Alte industrii implicate sunt metalurgia i industria chimic. Ca urmare a studiilor efectuate, cei care au expunere la praf, fa de cei care lucreaz n mediu cu gaze sau fum, au o cretere semnificativ mai mare a obstruciilor cilor aeriene. 6. Simptomatologie (clinic). Daca diagnosticul precoce poate influena prognosticul BPOC, diagnosticul tardiv, datorit gravitii bolii, ngreuneaz identificarea (bolii) afeciunii de plecare (80-90% din pacieni au trsturi clinice comune unei boli de ci aeriene i emfizemului). Diagnosticul se pune, de obicei, pe baza anamnezei i a examenului fizic. Deoarece tratamentul este simptomatic, cuantificarea simptomelor este important. Evoluia clasic const n dou tipuri de debut: - cu dispnee care instaleaz progresul de-a lungul anilor, nsoit de tuse i expectoraie cu wheezing; - sub form de exacerbri ale simptomelor care nsoesc infeciile respiratorii recidivante. n Romnia, pacientul cu o astfel de afeciune este de obicei de sex masculin (80%) i are peste 50 de ani. Anamneza poate s mai descopere: factori de risc ocupaionali, alte boli anterioare (la cei cu deficiene de alfa, artitripsin).
23

1.

2.

3.

4.

5.

Principalele simptome ntlnite n BPOC: Dispneea interfereaz cu activitile zilnice. Cnd apare n repaos, ca simptom unic, predomin emfizemul i se impune diferenierea de o afeciune cardiac (ortopneea, dispneea nocturn, paroxistic, care nu sunt specifice pentru BPOC). Mecanismul care st la baza dispneei este determinat de modificri ale tensiunii n muchii respiratori, tulburri de percepere a travaliului respirator, fatigabilitatea muscular, anomalii de control ale respiraiei i creterea consumului de O2. Cuantificarea sa se poate face prin scri vizuale analoage, diagrame de cost n O2, indexul dispneic de baz. Exacerbarea bolii induce o cretere acut a severitii dispneei i impune diferenierea de embolismul pulmonar sau pneumotorax. Tusea precede dispneea la 75% din pacieni sau cele dou simptome apar mpreun. Caracterele acestui simptom, care trebuie evaluate, sunt: debutul, cantitatea, vscozitatea i mirosul. Ea poate fi cronic, de obicei productiv, ocazional episodic, cu agravare matinal la trezire (dac tusea uscat trezete pacientul dimineaa la orele 3-4, atunci aceasta sugereaz un probabil astm bronic). Dac o persoan produce normal circa 10 ml / 24 de ore, care de obicei este nghiit, orice recoltare de producie de sput apare ca anormal din punct de vedere cantitativ. Cei cu BPOC stabil produc sput mucoid. Creterea i virajul culorii semnaleaz o infecie endobronic. O culoare pseudopurulent, galben, poate s denote i o acumulare de eozinofile, iar apariia unui miros dezagreabil poate semnala apariia suprainfeciilor cu microbi. Wheezing-ul poate marca o component reversibil a bolii. S-a demonstrat c wheezing-ul simptomatic se coreleaz negativ cu rata anual a declinului volumului de aer expirat ntr-o secund, i pozitiv cu rspunsul la bronhodilatatoare de tip beta 2 antogoniti. Anorexia i pierderea n greutate ce apar n faze avansate ale bolii, semnaleaz un prognostic prost i se instaleaz datorit creterii metabolismului bazal, pentru a minimaliza cererile metabolice i consumul de O2 (cei care au scderi ponderale mai mari sau egale cu 20% din greutatea iniial n cinci ani au o mortalitate mai mare). Durerea toracic i hemoptizia pot aprea ocazional. Durerea este, de obicei, supraadaugat. Dac este instalat gradual,
24

poate exista un proces infiltrativ care implic pleura sau peretele toracic, iar dac apare acut, poate semanala o complicaie (pneumotorax sau embolie pulmonar). Hemoptizia minim semnaleaz exacerbri infecioase (inflamaie de ci aeriene), prin prezena de spute purulente amestecate cu firioare de snge sau boli supraadugate (tumori, broniectezii, pneumonii, insuficien cardiac). De obicei la acestea din urm sngele este curat. 6. Simptome legate de somnul pacientului (comaruri, cefalee matinal, sforit, somnolen diurn) sugereaz fie tulburri ale somnului prin hipoxie sever i retenie de CO2, fie de obicei, la obezi un sindrom de apnee n somn. 7. Mai pot exista tulburri psihiatrice ca depresii, pesimism, tulburri de memorie, tulburri sexuale i reducerea ateniei (prin hipoxie). Agravarea statusului mental semnealeaz apariia insuficienei respiratorii acute. Examenul fizic. Elementele descoperite la examenul fizic obiectiv depind de limitrile funciei pulmonare, de severitatea hiperinfeciei i de construcia organismului. Inspeca urmrete confirmarea dispneei, a hiperinflaiei i a funciei musculaturii respiratorii. Pacienii cu dispnee sever au tahipnee i dispnee la vorbire curent. Fatigabilitatea este semnalat de respiraia paradoxal i alternant. Pacienii cu BPOC sever au insuficien ventricular dreapt i HT pulmonar prin vasoconstricia hipoxic pulmonar i obliterarea patului vascular pulmonar. Cele mai evidente semne de cord pulmonar sunt cianoza cerebral i edemele periferice la care se adaug distersia venoas jugular i hepatomegalia (greu de apreciat datorit ficatului de hiperinflaie). Ascultaia arat o diminuare a murmurului vezicular i a sunetelor respiratorii care se nsoesc cu o ventilaie srac, un expir prelungit. Wheezing-ul se aude bine la nivelul traheei i n zona gtului, i este un important semn de obstrucie a cilor aeriene. Zgomotele cardiace sunt dificil de perceput datorit hiperinflaiei dar ele pot fi mai bine ascultate n zona subxifoidian. BPOC-ul sever se ascociaz cu tahiocardie i aritmii, iar o insuficien ventricular dreapt grav secundar poate fi punctat de un suflu de insuficien tricuspidian, de galop ventricular drept, de distensia venelor gtului n expir i de accentuarea zgomotului doi la artera pulmonar.
25

Examene de laborator. 1) Examene imagistice. a) Radiografia pulmonar (fa i profil) nu reprezint o metod cu mare sensibilitate pentru diagnosticul BPOC. Depresia i excursiile reduse ale diafragmului, creterea spaiului retrosternal i retrocardiac sunt semne binecunoscute ale hiperinflaiei vizibile pe radiografiile pulmonare antero-posterior i la examenele radioscopice. Utilitatea radiografiei pulmonare este dovedit de confirmarea sau excluderea unor complicaii precum pneumonia sau pneumotoraxul. Studiile demonstreaz o contribuie consistent a radiografiei n cazul BPOC sever, realizarea diagnosticului la 1/2 din cazuri n formele moderate de boal i absena acestuia n cazurile uoare. b) Tomografia computerizat, n special cea cu nalt rezoluie i-a ctigat relativ recent locul binemeritat n bilanul investigaional al BPOC avnd o mare sensibilitate dect radiografia standard. Ea completeaz radiografia la dou categorii de bolnavi: - subieci slabi cu torace proeminent, cu ter razat, dispneici, cu aspecte clasice de emfizem cu deficit arterial; - obezi, cianotici, cu expectoraie cronic, hipertensivi, (tip centrolobular), cu aspecte radiografice standard cu arborizaie crescut. Indicaiile tomografiei computerizate pot fi grupate astfel: - bilan al emfizemului i supravegherea evoluiei - afirmarea distrofiei i precizarea existenei sale; - bilanul marilor bule compresive de emfizem ajut la diferenierea bulei relativ i a dimensiunilor acesteia; - bilanul unui pneumotorax spontan; - evaluarea marii insuficiene respiratorii (a substratului anatomic); - identificarea aspectelor de bronit cronic (perete bronic gros, artere pulmonare cu calibru crescut, tulburri ventilatorii lobulare); - vizualizarea posibilelor complicaii broniotactice (dilataii cilindrice, varicoase i a distrofiilor generate de suprainfecii cu bronhoree); - folosirea ca bilan preoperator n chirurgia de rezecie parenchimatoas. Deoarece informaia nu modific terapia, tomografia computerizat nu se folosete de rutin, dar poate prezice beneficiul rezeciilor pulmonare.
26

2) Bilanul funcional. Testele funcionale pulmonare sunt

necesare n diagnosticul i confirmarea severitii bolii i pentru a supraveghea progresul acestei afeciuni. Prezena reducerilor de flux aerian sunt recunoscute prin reduceri ale raportului ntre volumul de aer expirat ntr-o secund i capacitatea vital sau capacitatea vital forat. Acest raport este un index de sensibilitate relativ pentru BPOC uor; pentru formele moderate i severe cel mai bun indicator l reprezint reducerea volumului de aer expirat ntr-o secund, fa de valorile prezise, factor prognostic n BPOC. Pentru msurarea debitelor expiratorii maxime i a volumelor pulmonare moblizabile i n consecin, pentru diagnosticul sindromului ventilator obstructiv, spitometria rmne un minim necesar. Reversabilitatea farmacologic (la beta 2 adrenergic, anticolinergic), definit ca o cretere de volum de aer expirat pe secund mai mare dect 15% n raport cu valoarea iniial, sau ca o mrire cu mai mult de 12% n raport cu valoarea teoretic, reprezint o investigaie cu valoare terapeutic, dar care poate trana adesea i gradul de severitate al bolii. Hiperreactivitatea cilor aeriene poate fi confirmat i prin testele la histamin sau metacholin, dar rspunsul depinde de funcia respiratorie anterioar, avnd o valoare clinic ndoielnic la pacienii cu mari disfuncii. PEF (peak expiratory flow) este un indicator mai convenabil pentru monitorizarea zilnic a funciei pulmonare (confirmarea rspunsului la tratament sau obiectivarea variaiilor diurne), dar la emfizemul sever poate fi doar moderat redus, fapt care pune la ndoial msurtori uor de efectuat, rapid i puin costisitoare, influenarea sa de ctre efortul muscular i cooperarea subiectului, face imposibil verificarea validitii msurtorii sale. Dei face parte din examenul clinic, interesul su este potenial numai pentru depistarea i monitorizarea tratamentului. Msurarea volumelor nemobilizabile, investigaii care presupun o dotare suplimentar i care scad indirect, la noi n ar, accesibilitatea, aduc informaii asupra distersiei toracice, i poate semnala existena eventual a unei restricii asociate. Funcia muscular respiratorie apreciat pe baza unor parametri ca presiunea inspiratorie maxim i cea expiratorie maxim este redus la BPOC. Factorul de transfer este redus la pacienii simptomatici i un alt parametru, coeficientul de transfer rmne cel mai bun indicator al severitii emfizemului. Valoarea sczut la emfizematoi poate
27

contribui la diagnosticul diferenial cu astmul bronic, unde este, n general, nediminuat. Din pcate, n Romnia, este foarte puin accesibil. Gazometria arterial este investigaia efectuat att n repaos, n aerul ambient (pentru evaluarea rsfrngerii insuficienei ventilatorii asupra schimburilor gazoase), ct i sub oxigenoterapie (pentru aprecierea impactului acesteia). Agravrile gazometrice se produc n cursul exacerbrilor, la efort, i n cursul somnului. Msurarea saturaiei arteriale n O2, are o variabilitate intrinsec de 24% i nu i depete condiia de test, de depistare a insuficienei respiratorii. Testele la efort au valoare pentru deconspirarea cazurilor n care dispneea nu este evideniat n repaos, doar ca i test preoperator la bolnavi dei pentru intervenia de reducere a parenchimului pulmonar. Oximetria nocturn ncearc identificarea desaturrilor nocturne, dar i a beneficiului oxigenoterapiei, tiindu-se c prognosticul este mult mai sever la cei la care se depisteaz astfel de desaturri. Alte investigaii. a) Bronhoscopia este o investigaie care nu are interes diagnostic pentru BPOC dect n trei situaii: - cnd se suspicioneaz asocierea altor afeciuni (neoplasm bronhopulmonar, broniectazii i supuraii); - recoltarea unor eantioane bronice protejate pentru examenele microbiologice; - efectuarea biopsiei bronice n cazul altor afeciuni associate. b) Probe de laborator: Examenul de sput: este interesat, prin prisma analizei cantitative, a culorii, a mirosului i a aspectelor microbiologice. n bronita cronic stabil, sputa este mucoid, cu predominana macrofagelor, spre deosebire a exacerbrii unde devine purulent, crete cantitativ, eliminarea sa este lariborioas i conine un numr de neutrofile. Efectuarea culturilor arat c cei mai frecveni patogeni sunt: - streptococcus pneumoniae; - hoemphofilus influenzae; - moratella catarrhaies.

28

ntre exacerbrile infecioase i acelerarea evoluiei n BPOC exist o legtur direct, spre deosebire de influena episoadelor infecioase pe broniectazii. Hemoleucograma are toate coordonatele unei investigaii de rutin fiind util n urmtoarele situaii: - evidenierea poliglobuliei, dar i a retrocedrii acesteia, consecutiv unei oxigenoterapii de lung durat corect executat; - depistarea unei anemii care agraveaz dispneea disproporional fa de altele; - corelarea cu manifestrile unei exacerbri infecioase sau a unui sindrom hipereozinofilic; - evidenierea unor anomalii ale funciei plachetare legate de hipoxemie. Examenul foselor nazale i al cavitii bucale, completat cu o radiografie dentar sau investigaii sinuzale este necesar pentru excluderea unei suspiciuni clinice de focar infecios cantonat la nivelul cilor aeriene superioare, capabil de nsmnri la distan sau pentru confirmarea unui sindrom rino-sino-bronic. Bilanul cardiovascular: Progresia spre HT pulmonar n BPOC-ul avansat i influenarea prognosticului a permis introducerea i dezvoltarea unor metode noninvazive care completeaz tabloul unei astfel de bolnav. - efectuarea EKG, ecografia cardiac, scintigrafia miocardic pot evalua performana cardiac pe inima dreapt i pot permite depistarea unei cardiopatii capabile de o agravare a insuficienei respiratorii, fie consecutiv unei coronoropatii de ritm sau insuficienei cardiace stngi; - ecografia Doppler d rezultate n investigaia HT pulmonare; - mrirea ventricolului drept, ngroarea peretelui ventricular liber, intervalele de timp sistolice anormale, micri anormale ale valvei pulmonare pledeaz pentru cordul pulmonar cronic. Investigaiile somnului: la pacienii cu BPOC, agravarea nocturn n timpul somnului a hipoxemiei i hipercopniei, cu creteri de presiuni n artera pulmonar i a rezistenei vasculare pulmonare, poate atrage scderi de presiuni PoO2 cu prezena unor aritmii cardiace. Toate acestea suscit discuii asupra necesitatea efecturii de rutin a studiilor somnografice. Calitatea vieii, parametrul apreciat din ce n ce mai des, este evaluat pe baza unor chestionare, care permit confirmarea

29

c)

efectelor unor studii i semnaleaz progresia bolii fr a intra nc n practica clinic. Electroliii pot nregistra variaii foarte diferite: hiponotremia poate aprea ca rezultat al reteniei de sare i ap (reduceri de flux renal datorit hipoxemiei i hipercopniei); hipovolemia este a doua anomalie ntlnit datorit alimentaiei srace, tulburrilor gastro-intestinale, deficienelor tubulare renale secundare; hipofosfotemia este adesea o consecin a malnutriiei, a istoricului de etilism, acidozei respiratorii, fiind ntlnit la cei cu insuficien respiratorie. Dozarea alfa 1 antitripsin trebuie realizat la tinerii nefumtori cu emfizem pulmonar, hepatopatic neexplicate i anomenze familiale sugestive cu ajutorul unei electroforeze simple. Metode evazive: Cateterismul cardiac drept rmne singura modalitate fidel de msurare a presiunilor vasculare pulmonare, dar aceleai informaii prognostice se pot obine de la pacienii cu BPOC cu ajutorul msurtorilor gazometrice, de aceea nu este susinut sufficient aceast investigaie. Scintigrafiile pulmonare de perfuzie, ventilaie i angiografie pot fi utilizate n cutarea unei boli tromboembolice associate. Scintigrafia poate fi folosit i ca examen de referina pentru supravegherea beneficiilor terapeutice.

Investigaii iniiale de diagnostic. Obiectivele iniiale n faa unui pacient cu BPOC sunt: - diagnosticarea anomaliilor funcionale i a tipurilor lor; - diagnosticul diferenial (n special ntre BPOC i astm); - evaluarea severitii i prognosticului bolii; - monitorizarea soluiilor terapeutice. Indicaiile investigaionale de rutin dup depirea examenului anamnezic i clinic sunt urmtoarele: - determinarea volumului de aer expirat ntr-o secund, a volumului curent i a capacitii vitale forate; - testul bronhodilatator cu valoare n diagnosticul diferenial i n alegerea i supravegherea terapiei; - radiografia toracic cu recunoaterea bolilor associate, a complicaiilor.

30

Indicaiile specifice se pun n funcie de tipul afeciunii: BPOC moderat sau sever, cardiopatii associate, tulburri de ritm volumele pulmonare, gazometric, EKG, hemoglobin; persistena sputei purulente cultura de sput i antibiogram; emfizemul tinerilor afla 1 antitripin; prezene de bule de emfizem tomografic computerizat; dispnee discordant testul la efort, presiunea maximal respiratorie; suspiciunea de astm rspunsul bronhodilatator, monitorizarea peak expiratory flow; suspiciunea de hiperreactivitate bronic testul la corticorzi; suspiciune de cord pulmonar cronic EKG, ECO Doppler, scintigrafie cardiac, cateterism cardiac; suspiciune tromboembolism scintigrafie de perfuzie i ventilaie, angiografie; rezisten la antibiotice prelevri bacteriologice i antibiograme; suspiciune de neoplasm bronhopulmonar bronhoscopie, tomografie computerizat; hipersecreie tomografie computerizat pentru dilataii bronice; suspiciuni clinice de focare de infecioase extrapulmonare examen ORL, stomatologic.

Supravegherea bolnavilor. a) Examene necesare trebuie supravegheate hematoza, volume pulmonare (msurarea VEMS) i debitele expiratorii maximale. b) Ritmul investigaiilor variaz de la dou luni, la ase luni, pn la un an, cuprinznd n cadrul bilanului n afara examenului clinic, o spirometrie, o gazometrie de repaus i o pulsometrie de efort. Exist atitudini diferite n funcie de tipul de bolnav: pentru fumtori i pacienii cu simptome cornice se recomand supravegherea spirometric anual, iar pentru cei cu oxigenoterapie de lung durat un control gazometric bianual n primul an i ulterior annual. Profilul evolutiv al bolii pentru a fi reliefat cu fidelitate, impune ca n 1-2 ani s existe un minim de cinci msurtori. Examenele i ritmurile propuse trebuie s corespund unui minmum necesar. Ele pot fi influenate nu numai de severitatea bolii, dar i de vrst, fumat, modificrile de simptoame i tratament.
31

c) Obiectivele supravegherii urmresc: - sensibilizarea populaiei la riscurile legate de fumat; - prevenirea apariiei unui sindrom ventilator obstructive; - instituirea unui tratament precoce (ntrzierea evoluiei bolii); - profilaxia riscurilor profesionale; - adaptarea tratamentului i descoperirea factorilor agravani. Standardizarea bolii BPOC. Acest lucru completeaz n mod necesar i permite aprecierea severitii la fiecare caz n parte, avnd la baz interelaiile dintre dispnee, scderea fluxului aerian i afectarea schimbului gazos. Criteriul practic unanim recomandat pentru standardizare este gradul de reducere a VEMS pentru c amploarea obstruciei bronice se coreleaz cel mai bine cu morbiditatea i mortalitatea. Stadiul I pacienii cu VEM mai mare sau egal cu 50% din valoarea ideal i reprezint majoritatea cazurilor BPOC. - boala are un impact minor asupra calitii vieii, poate fi tratat n sistemul de medicin general, iar cheltuielile de sntate sunt n general reduse; - aceti bolnavi de regul nu au hipoxemie sever, determinarea PoO2 i PoO2 nefiind necesare; - cnd survine dispneea sever sunt necesare explorri suplimentare i evaluare pneumologic. Stadiul II bolnavii cu VEMS = 35-49% din valoarea teoretic ideal. - n acest stadiu, boala are un impact semnificativ asupra strii de sntate i calitii vieii; - acesta impune asisten medical de specialitate i costuri mari ale ngrijirilor medicale; - determinarea gazometriei sanguine este necesar. Stadiul III VEMS mai mic sau egal cu 35% din valoarea ideal. - boala are un impact profund asupra calitii vieii, aceti bolnavi fiind practic invalizi respirator; - monitorizarea PoO2 i PoCO2 este obligatori; - necesit o asisten specializat i frecvente internri, ceea ce determin costuri medicale i paramedicale mari.

32

Diagnosticul pozitiv n BPOC. ncadrarea strict, precis, a unui pacient n diagnosticul BPOC pe baza tusei cornice productive, nsoit de un sindrom obstructive este extrem de dificil. Semnele i simptomele bronitei cornice, emfizemului i astmului interfer frecvent. Astfel, exist pacieni astmatici care sunt n acelai timp fumtori, acetia dezvolt obligatoriu i un sindrom tusigen productive cronic. Exist, de asemenea, pacieni cu astm cronicizat, cu alterri ireversibile, la nivelul peretelui bronic, care vor prezente un sindrom obstructive numai parial reversibil.

Obstrucie reversibil (ASTM)

Bronit cronic Emfizem

Obstrucie cronic reversibil

Interrevelaia ntre bronita cronic, emfizem, astm i sindromul obstructive poate fi schematizat astfel:

33

5 1

2 7

Bronit cronic
3

6 8

Emfizem
4

ASTM
9 Obstrucie ci Aeriene 10

Grupele 1 i 2 reprezint pacienii care cu antecedente clinice sau radiografice de bronit cronic i emfizem, fr sindrom obstructiv. Grupa 3 parine pacienilor cu bronit cronic, i sindrom obstructive, dar fr emfizem. Ei au un sindrom obstructiv ireversibil. Grupa 4 pacienii diagnosticai pe baza radiografiilor pulmonare cu emfizem dar care nu au i bronit cronic. Ei au un sindrom obstructive ireversibil. Grupa 5 este grupa pacienilor clasici cu BPOC, acetia prezentnd att manifestri de bronit cronic ct i de emfizem. Sindromul obstructive este ireversibil sau parial reversibil. Grupa 6 i 7 pacienii cu sindrom obstructive parial reversibil ce au bronit cronic sau emfizem. Grupa 8 este a pacienilor cu manifestri de bronit cronic, astm i emfizem care au sindrom obstructive parial reversibil. Grupa 9 formal din pacienii diagnosticai au astm care au sindrom obstructive complet reversibil i care nu au manifestri de bronit cronic sau emfizem. Grupa 10 pacienii cu sindrom obstructive care nu prezint BPOC (broniolite). Examenul fizic nu este patognomonic pentru BPOC. Astfel se pot ntlni: ranflante sau silibante, expir prelungit,

34

wheezing frecvent matinal, hiperinflaie cu estomparea murmurului vezicular. Din cele prezentate reiese c factorul fundamental n diagnosticul BPOC rmne efectuarea testelor funcionale respiratorii, ele fiind necesare pentru clasificarea i prognosticul bolii. VEMS rmne cheia de bolt n stabilirea gradului de severitate i deci a atitudinii terapeutice optime n BPOC. severitate BPOC uor moderat sever VEMS % 70 69 50 < 50

PEF nu este un indice extrem de fidel, dar este foarte convenabil n monitorizarea zilnic, la domiciliu, a funciei respiratorii. Testele funcionale pulmonare sunt necesare, dovedindui utilitatea i n monitorizarea rspunsului la tratament. BPOC: Investigaii necesare pentru diagnosticul pozitiv i monitorizarea iniial: Indicaii - de rutin Analize - VEMS; - c.v. sau c.v. forat; - rspuns bronhodilatator; - radiografie pulmonar.

- speciale: 1) BPOC moderat sau sever

- volume pulmonare, gaze sanguine, EKG - Hb 2) Sput purulent persistent - culture din sput, antibiogram 3) Emfizem la tineri - alfa 1 antitripsin 4) Bule de emfizem - tomografie computerizat 5) Dispnee accentuat - teste de efort, presiuni disproporionat respiratorii maxime, rspuns 6) Suspiciune astm bronhoconstrictor 7) Sindrom de apnee n somn - monitorizare PEF - polisomnografie Diagnosticul diferenial. BPOC prezint o afeciune pulmonar caracterizat de un sindrom obstructive datorat bronitei
35

cronice i emfizemului. Obstrucia cilor aeriene este lent progresiv i poate fi nsoit de hipersensibilitate bronic; sindromul obstructive poate fi parial reversibil. Din punct de vedere clinic, bronita cronic este caracterizat de prezena tusei productive cel puin trei luni pe an, n ultimii doi ani consecutiv, la un pacient care au fost excluse alte cause ale unui sindrom tusigen cronic. Emfizemul prezint hiperinfecie, diminuarea murmurului vezicular i poate fi caracterizat numai din punct de vedere anatomic drept o afeciune pulmonar, definit prin lrgirea spaiilor aeriene diastole datorit unui process de distrucie a pereilor proprii, fr fibroz evident. Cea mai dezbtut problem de diagnostic diferenial este separarea formelor de astm cronic, incomplete reversibil, frecvent ntlnit la persoanele cu vrste peste 50 de ani, de formele de BPOC cu sindrom obstructive parial reversibil. Diagnosticul diferenial n bronhopneumopatiile obstructive: - Simptome comune - TUSE - WHEEZING - DISPNEE - SINDROM OBSTRUCTIV (funcional, spirometrie, PEF) - ntrebare obligatorie: SINDROMUL OBSTRUCTIV este localizat sau generalizat? - Obstrucia PARE generalizat a se diferenia: OBSTRUCIA GRAV - N LUMEN - TUMOR - CORP STRIN - DE PERETE - STENOZA CORINGIANA - PARALIZIE COARDA VOCAL - TUMORA LARINGIAN - EXTRINSEC - ADENOPATII IMPORTANTE OBSTRUCIA MEDIE, UOAR - N LUMEN - PUROI, MUCUS - DE PERETE - SPASM, INFLAMAIE - HIPERTROPIE GLANDULAR - HIPERTROPIE MUSCULAR - EXTRINSEC - INFLAMAIE PERIBRONIC (n afara peretelui bronic) emfizem

36

Practic, de cele mai multe ori problema astm cronic BPOC este numai de nomenclatur, atitudinea terapeutic i monitorizarea fiind similare. Radiografiile pulmonare i spirometria difereniaz afeciunea n cauz (BPOC) de edemul pulmonar cronic sau de insuficiena cardiac. Diagnosticul diferenial n BPOC: Trsturi de baz - Hipersecreie bronic; - Distrucie alveolar; - Hiperreactivitate bronic; - Obstrucie reversibil; - Bronit obstructiv Astm BPOC + +++ +++ + ++ + + ++ +++ Bronit cronic simpl +++ + + + + Emfizem +++ +

Complicaiile i evoluia BPOC. Factorul decisiv pentru evoluia bronitei cronice este disfuncia ventilatorie obstructiv care st la baza evoluiei spre emfizem pulmonar i cord pulmonar ca i spre instalarea insuficienei respiratorii cronice. Hiperinflaia pulmonar cu distrucia septurilor alveolare grbete evoluia spre emfizem, iar creterea rezistenei vasculare n mica circulaie atrage primele manifestri de cord pulmonar cronic. Alte complicaii ale bronitei pot fi asocieri de pneumonii comunitare, bronhopneumonii, episoade supurative, hemoptizii n fazele precoce, iar tardiv bronhopatii deformante, broniectazii, emfizeme pleurale, neumotorax consecutiv sindromului tusigen marcat. Astmul bronic poate cu timpul s evolueze, mai rar, spre cord pulmonar sau emfizem pulmonar. Pentru BPOC, se detaeaz complicaiile oncologice i cele cardiovasculare, deoarece aceti pacieni sunt gumtori majoritatea, nu este surprinztor ca una din complicaiile poate fi cancerul pulmonar, care dac apare simultan cu boala de baz, restrnge mult opiunile terapeutice. Cordul pulmonar i hipertensiunea pulmonar, cele mai frecvente complicaii de BPOC, prezint, hipoxemic, persistena rezistenei vasculare, existena unor embolizri recidivante. Alte complicaii sunt legate de somnul pacientului. Pacienii cu BPOC au o prevalen crescut a insomniei, somnolenei diurne, i a comarurilor nocturne fa de populaia general. Dei somnolena
37

diurn poate fi la baza modificrii arhitecturii somnului, nu trebuie neglijat nici posibilitatea asocierii unui sindrom de apnee n somn de tip obstructiv. n studiile precoce de BPOC apar ngustrile de ci aeriene periferice, iar n fazele severe ale bolii se gsesc anomalii de distribuie a raportului V / Q (ventilaie / perfuzie); creterea capacitii reziduale funcionale este datorat factorului static cum ar fi pierderea reculului elastic pulmonar, ca i factorilor dinamici de la sfritul expirului. Numitorul comun sever al BPOC-ului l constituie insuficiena respiratorie cronic, care poate surveni dup episoade de acutizare ale bolii de fond i dup alte complicaii amintite anterior, printre care trebuie remarcat i sindromul de detroz acut respiratorie. Prognosticul. Acesta este dictat de: gradul de severitate al bolii, vrsta, valoarea VEMS, gravitatea hipoxemiei, de valorile HT pulmonare, de scderea transferului CO, i de prezena hipercapniei. Supravieuirea mai mult de 15 ani de la debutul bolii poate fi legat de intervenia terapeutic precoce (n special oxigenoterapia de lung durat) i de o serie de complicaii prevenite terapeutic ca: insuficien respiratorie cronic, pneumoniile severe, aritmiile cardiace, pneumotoraxul sau embolismul pulmonar. BPOC, ca orice maladie cronic, antreneaz morbiditate i mortalitate crescut, cu impact economic foarte important. Factorul care adesea traneaz pronosticul este fumatul, ce are ca rezultat modificri patologice n cile aeriene centrale, materializate prin hipersecreia cronic de mucus, cu persistena tusei i a expectoraiei. Oprirea fumatului ncetinete acest declin i reduce mortalitatea. Vrsta este, deasemenea, predictor puternic al mortalitii prin BPOC. Supravieuirea este strns legat i de testul pre i post bronhodilatator, iar mortalitatea este mult dependent de greutate. ntreruperea fumatului este legat de o cretere ponderal, dar aceasta apare la o minoritate (9,8% din brbai i 13,4% din femei), fr a contrabalansa efectul pozitiv al sevrajului fumatului. Apariia unei decompensri acute respiratorii nu apare a fi un factor prognostic pentru boal. Cu toate acestea, odat cu mbuntirea mijloacelor terapeutice (asisten ventilatorie i oxigenoterapie) la domiciliu, crete durata supravieuirii n fazele avansate ale bolii, orice decompensare acut putnd fi fatal la un pacient de o fragilitate extrem. Totui, administrarea de lung durat
38

a oxigenului amelioreaz supravieuirea la cei cu BPOC i insuficien respiratorie cronic. Terapia bronhopatiilor cronice obstructive. Scopul tuturor nelesurilor despre BPOC este de a ameliora tratamentul acestei afeciuni, fapt care, ulterior, trebuie s se materializeze n dou sensuri: - ameliorarea calitii vieii; - creterea duratei acesteia; Tratamentul este n primul rnd orientat spre: - prevenirea simptomelor BPOC i a recidivrii exacerbrilor; - pstrarea unei funcii optime pulmonare pe termen lung i imediat; - ameliorarea capacitii pentru activiti zilnice i a calitii vieii. Trepte de tratament. Treapta 1 msuri profilactice. 1. Detectarea. Dezvoltarea obstruciei cilor aeriene n BPOC este gradual i insidioas. Pacienii cu reduceri uoare ale fluxului cilor aeriene frecvent au simptomatologie minim nespecific. Deoarece auscultaia nu se dovedete util n identificarea obstruciei uoare, se folosesc metode obiective de detectare a BPOC-ului n stadii precoce, ca de exemplu, depistarea spirometric la pacienii cu risc. Se recomand s se efectueze spirometrie anual: la fumtori, la cei cu simptome cronice sau recidivante respiratorii, la cei cu istoric familial de boal prematur pulmonar, cu expuneri profesionale semnificative la ageni iritani. 2. Sevrajul fumatului. Reprezint prima metod profilactic pentru a evita alte leziuni ulterioare ale cilor aeriene i alveolelor. Modificri la nivelul cilor aeriene periferice ncep n primii ani dup debutul fumatului: s-a constatat c dup cinci ani exist un declin al valorilor medii spirometrice la fumtori de vrste ntre 12-23 ani, iar la cei care fumeaz peste 20 igri / zi, acest declin este mai evident dect la cei nefumtori sau fumtori formali. Fumatul regulat determin o scdere a VEMS, care dup ntrerupere poate atrage scderea nregistrat la nefumtori de 25 ml / an. Stoparea fumatului diminueaz producia de sput, tusea i

39

simptomele bronice, dar i deteriorarea progresiv a funciei pulmonare. Deci, cea mai bun terapie pentru BPOC, n orice grad de severitate, este ntreruperea fumatului. Cu ct este mai precoce cu att scade gradul leziunilor permanente pulmonare, la cei cu boal precoce, sevrajul poate determina o ameliorare sau chiar o normalizare a funciei pulmonare. Dup 6-7 luni de sevraj, realizat consecutiv sfatului medical, doar 27% nu reiau fumatul. Factorii care determin recidiva sunt: - potenialul de dependen indus n nicotin; - rspunsul condiionat la stimulii asociai fumatului (munca, situaia social); - probleme psiho-sociale (depresia, educaia srac, veniturile mici); - campaniile promoionale susinute ale industriei igaretelor. 3. Supresia factorilor de risc. Controlul polurii ocupaionale i atmosferice n special ca prafuri iritante i fum este necesar deoarece acestea accelereaz declinul VEMS. a) Poluarea urban: pentru diminuarea polurii urbane se impune alinierea la directivele europene de calitii aerului, care se preocup n principal, de patru poluani: - cuplul dioxid de sulf particule n suspensie; - plumbul; - dioxidul de azot; - ozonul. Exist directive care se ocup de calitatea combustibilului, a carburanilor, de instalaiile de combustie i de incinerare a deeurilor menajere, de mainile utilitare pe benzin sau pe diesel (catalizatoare). Alte sisteme intenioneaz pe viitor, s lege msurile ambientale de acea patologie uman care are legtur cu poluarea. b) Poluarea cronic: pentru limitarea contaminanilor aerieni n atmosfera casnic trebuie asigurat o bun ventilaie i controlate sursele poteniale de poluare interioar. La acestea trebuie s se adauge ventilarea localurilor noi sau renovate i utilizarea de produi mai puini volatili. c) Aspecte specifice adultului: profilaxia n fabrici are un cost care este comparat cu costul financiar i uman n condiiile absenei acesteia. Profilaxia este limitat, prin oprirea supravegherii la sfritul expunerii. Exist profesii independente, ca cea de: brutar, artizan, lucrtor n lemn, care, dei au o mare expunere, nu beneficiaz de o
40

supraveghere sistematic. Profilaxia eficace presupune implicarea tuturor: salariai, funcionari, medici. 4. Vaccinarea. Exacerbri aprute dup infecii bacteriene i virale, sunt o problem aflat continuu la originea recidivelor de la pacienii cu BPOC. Vaccinarea antigripal este recomandat i se admite eficacitatea sa n reducerea complicaiilor respiratorii din BPOC. Rspunsul vaccinal la vaccinul trivalent este apreciat prin creterea de Ig G i a imunitii locale ncercndu-se obinerea unui nivel de anticorpi protectori, n medie superiori valorii de 1 / 40. Rspunsul este heterogen, depinznd de vaccin i de individ. Administrarea se face de obicei toamna, preferenial cu vaccin inactivat, adjustarea tulpinilor fcndu-se anual, sau cu vaccin viu, cu acelai efect protectiv. Vaccinarea pneumococic este recomandat, dar eficacitatea ei n BPOC nu este demonstrat clar. Vaccinul actual conine polizaharide aparinnd la 23 din cele mai virulente serotipuri i este folosit n multe ri. Vaccinul se dovedete util la subiecii fragilizai prin apariia insuficienei respiratorii cronice. 5. Imunomodulatoarele. Extracte bacteriene de K. pneumonie, H. influentzae, imunomodulatoare cunoscute i sub denumirile comerciale Imcar, Biostin, Bronchoroxon nu au activitate curativ, iar interesul lor pentru prevenirea exacerbrilor infecioase nu este suficient de bine stabilit pentru a se propune pe scar larg. 6. Profilaxia cu antibiotice nu mai este n general recomandat i este n prezent abandonat; singurii care pot s beneficieze sunt cei cu mai mult de patru exacerbri pe an. Nu exist date care s sugereze o influen a antibioterapiei asupra declinului VEMS n momentul exacerbrilor. Aerosolii cu antibiotice nu sunt validai n BPOC, nici cu viz curativ, nici cu viz preventiv, i aceasta n condiiile n care n teorie exist o explicaie a acestei terapii. Treapta 2 tratamentul de fond. 1. Bronhodilatatoarele sunt medicamente care relaxeaz musculatura neted a cilor aeriene, i urmresc mbuntirea calitii vieii i a simptomatologiei, aparinnd a trei clase: - beta 2 antagonitii; - anticolinergicele; - metilxantinele. Primele dou sunt eficace i pot avea efecte aditive la doze submaximale fr a exista relaii nete ntre aciunile acestora. Calea
41

inhalatorie este adesea preferat pentru efectele adverse mai reduse, iar diversitatea dispozitivelor de administrare impuse, iniierea pacienilor i verificarea lor periodic. n cazul aciunii insuficiente a claselor de medicamente amintite anterior se indic folosirea glucocorticoizilor. n timpul exacerbrilor acute, unii pacieni dispneici gsesc mai eficace utilizarea nebulizatoarelor. a) Beta 2 antigonitii produc o bronhodilataie mai mic n BPOC dect n astmul bronic. Se prefer calea inhalatorie, dar se pot administra i oral, i parenteral. beta 2 antagonitii de scurt durat provoac bronhodilataie n primele minute, atingnd un maxim de aciune la 15-30 de minute, cu o durat de protecie de 4-5 ore. - folosirea ndelungat duce la o diminuare a efectului acut de bronhodilataie, ceea ce determin instalarea tahifiloxiei i este principalul argument al evitrii administrrii regulate (3-4 ori / zi); - se prefer medicamentele mai selective de tip: terbutalin, salbutamol, fenoterol, celor din prima generaie: epinefrina, efedrina, isoprotereriol; - forma inhalatorie este preferat n exacerbrile acute deoarece induce o bronhodilataie mai mare cu efecte secundare mai puine la doze similare cu alte forme de administrare; - majoritatea medicilor i sftuiesc pacienii s utilizeze aerosol dozatoarele, cte dou pufuri la 15-30 minute, pn la ase pufuri, dac este necesar pentru a diminua simptomatologia n criza de bronhospasm. Asociente anticolinergice beta 2 antagoniti: combinaia celor doi ageni farmacoterapeutici are la baz mai multe argumente: - sunt produii cei mai utilizai n tratamentul BPOC; - anticolinergicele adugate cresc eficacitatea fr a diminua tolerana; - aciunea lor se completeaz reciproc (anticolinergicele pe cile bronice mari, beta 2 antagonitii i pe broniile periferice); - raportul cost / beneficiu este ameliorat; - unele studii au demonstrat c efectul dup 90 de zile de tratament la BPOC pe VEMS, CV i DEM 25-75 crete n urmtoarea ordine: salbutamol singur, iprotropium singur, iprotropium i salbutamol asociate, iar dozele mari de iprotropium nebulizat sunt mai puin eficace dect aceleai doze cnd produsul se asociaz cu salbutamol.
42

b) Anticolinergicele. Administrarea topic a anticolinergicelor poate fi mai eficace dect beta 2 antagonitii cu mai puine efecte secundare n cazul BPOC, deoarece exist o proporie mai important de pacieni care rspund la prima clas de medicamente. Iprotropium 4 oxitropuim sunt derivaii de atropin, care, dup inhalare cronic, nu au efectele nedorite atropinice. Nu exist reacii adverse sistemice. Cel mai frecvent, pacientul se plnge de gustul particular, uscciunea mucoaselor i de tuse. Dac pacientul prezint simptome zilnice, este recomandat utilizarea medicamentului sub form de aerosol dozator. - aciunea se instaleaz dup 3-6 minute i dureaz 4-6 ore pentru iprotropium i 6-8 ore pentru oxitropium; - se administreaz de obicei 2-4 pufuri de 3-4 ori / zi, dar unii pacieni tolereaz doze mult mai mari (6-8 pufuri de 3 ori / zi). Ele sunt utilizate att n tratamentul BPOC stabil i cronic, ct i n formele cu exacerbri acute. Anticolinergicele au un efect protector nalt fa de bronhospasmul indus de metacolin i acetilcolin i aduc o reducere a volumului sputei fr alterarea vscozitii, o ameliorare universal a simptomelor subiective a calitii vieii i a toleranei la efort. n BPOC-ul stabil, 40 g de iprotropium este la fel de eficace ca i 200 g de salbutamol sau 400 g de fenoterol hidrobromid. Glicerilguiocolat derivat de guiocol, are aceleai efecte ca apa pe vscozitatea sputei. - Bromhexim poate fi considerat un mucolitic care, stimulnd direct glandele productoare de mucus, determin reducerea vscozitii i a coninutului de fibre de glicoproteine; - Agenii care rup legturile de sulfhidril (Glutathion, H-acetil, penicilamine) ageni mucolitici cu aciune iritant care le limiteaz utilizarea; - Enzimele (tripsin, chinotripsin, streptochinoz, popain, elastonal) scad vscozitatea sputei cu mai puine efect pe elasticitate. Evaluarea beneficiilor terapeutice se poate face att din punct de vedere al influenei pe evoluia pe termen lung a bolii. Dei, deocamdat nu i-au fcut loc coonvingtor n terapia BPOC, ele pot fi prescrise ca tratament de confort, cu anumite restricii: - n caz de obstrucie bronic, dar nu vor nlocui bronhodilatatoarele;

43

- utilizarea poate fi limitat de apariia unor semne funcionale digestive; - nu se vor asocia antitusivele; - este necesar asocierea kineziterapiei (drenaj bronic) - prescripia trebuie reconsiderat dac antreneaz o cretere de volum a expectoraiei. c) Xantinelele. Teofilinele orale au un rol controversat n tratamentul BPOC. Preparatele de teofilin au un efect bronhodilatator mai mic dect agenii inhalatori. Aciunile sale principale sunt de analeptic respirator de cretere a ventilaiei colaterale, a funciei musculatorii respiratorii, a clearance-ului mucociliar la care s-a adugat mai recent cele antiinflamatori i imunomodulatorii. Exist o serie de efecte potenial benefice, ca de exemplu: vasodilataie pulmonar i sistemic, efectul diuretic i de stimulare al SNC-ului. Descoperirea produselor retard (administrare o dat sau de dou ori / zi) a relansat indicaia acestei clase de medicamente n tratamentul BPOC, n special n formele cu bronhospasm nocturn. La pacienii cu reduceri funcionale severe exist un beneficiu al teofilinelor bazat pe capacitatea de a ameliora funcia respiratorie i de a stimula centrul respirator; iar ameliorarea perfuziei muchiului miocardic ischemic poate constitui un avantaj pentru pacienii care au asociat o boal cardiac sau cordul pulmonar cronic. Folosirea regulat a teofilinelor nu acioneaz n detrimental evoluiei BPOC, iar adguarea acestora la combinaii de beta 2 antagoniti cu anticolinergice poate adduce beneficiu maxim la BPOC-ul stabilizat. Un efect aditiv se obine i n asociere cu 800 g salbutamol. Teofilinele parenterale nu apar indicate n nici un consens despre BPOC. Monitorizarea pacienilor cu bronhodilatatoare: dup debutul tratamentului bronhodilatator se impune monitorizarea efectele la 610 sptmni. Dac rezultatul este satisfctor, pacientul trebuie controlat cel puin nc 6 luni. Dac rezultatul este nesatisfctor, se nlocuiete medicamentul sau se combin cu alte bronhodilatatoare. 2. Medicaia antiinflamatorie reduce parial deficitul respirator exprimat n funcia ventilatorie, dar mbuntete evident calitatea vieii (seretide 50 / 250).
44

a) Glucocorticoizii sunt prescrii pe cale inhalatorie sau pe cale general. n astmul bronic au un rol important, locul lor n tratamentul BPOC este clar stabilit. Ei prezint cea mai puternic clas de medicamente cu veleiti antiinflamatorii i, dei n patogenia BPOC inflamaia cilor aeriene joac un rol important, doar 10% din pacieni beneficiaz de corticoterapia sistemic sau inhalatorie. Corticoizii reduce inflamaia cilor aeriene i edemul, potennd i efectul bronhodilatator al cotecalaminelor. Sistemic cel mai mare succes n aprecierea efectului corticoizilor n constituie testul obiectiv de rspuns, constnd n aplicarea la un pacient, la care s-a obinut efectul clinic i bronhodilatator maxim la bronhodilatatoare, a Prednisonului oral sau a unor doze echivalente de 0,5 mg / Kg, pentru 2-3 sptmni cu aprecierea funcional spirometric anterior i post administrare de steroizi. Prescrierea corticoizilor pe cale oral este folositoare n cursul exacerbrilor de BPOC la cei cu sindrom obstructiv sever. Se pare c la 10-30% din pacieni o cur scurt de corticoizi orali ncetinete declinul pe termen lung al VEMS-ului. Efectele secundare redutabile trebuie s restrng utilizarea corticoizilor, orali doar la cei cu obstrucii foarte severe i cu degradare rapid cu obligativitatea reevalurii periodice n cazul prescrierii pe termen lung. Inhalatori de tip: beclometazom dipropionat, budesorid, dipropionat, fluticazone, flurisolid, triamcindon, acetorid cu avantajul de a induce efecte secundare mult mai puin importante dect cei orali, dar studiile care abordeaz beneficial lor n BPOC sunt n curs de derulare. Indicaiile de elecie rmn: - boal obstructiv cronic; - BPOC cu simptome de hiperreactivitate sau cu rspuns la testul cu corticoizi; - determinarea rapid a funciei pulmonare. La debut se pot folosi doze mai mari de 800-1600 mg / zi de beclometazon sau budesonid. O alternativ o poate constitui fluticazona, un agent de dou ori mai eficace, care are o administrare la 12 ore i care se prescrie la doze depot de 400-800 mg / zi. Se sftuiete pacientul s atepte efectul therapeutic maximum 3-4 sptmni de la debutul utilizrii produselor. n cazul obstruciilor severe este indicat a se ncepe
45

cu medicaia sistemic, cu introducerea concomitent a corticoidului inhalator i cu scderea la cte cinci zile sub controlul PEFR a dozei orale. Anumite succese s-au nregistrat cu fluticasone propionat, beclometazon dipropionat sau budesonid. Corticoizii cu administrare parenteral. Aceast form de prezentare a corticoizilor (preparat de tip HHC, metilprednison) are un mic efect asupra funciei pulmonare, n primele 4 ore dup administrarea i.v. la pacienii cu exacerbri ale BPOC, dar are un efect semnificativ la 12-24 ore. Utilizarea cu prezena unui rspuns rapid a metilprednisonului, 0,5 mg / kg la fiecare 6 ore poate determina trecerea pe terapie oral din a treia, a patra zi de tratament. Nu se mai practic utilizarea de corticoizi forme depot, retarde, datorit multiplelor incoveniente: resorbie necontrolat de la nivelul locului de injectare, supresia ndelungat a corticosuprarenalei. 3. Alte medicamente antiinflamatorii i antialergice: Cromoglicaii, nedocromilul disodic i ketotifenul nu i-au dovedit eficacitatea n BPOC. 4. Mucomodificatoarele (expectorantele). Acestea sunt folosite pentru modificarea calitii i cantitii secreiilor bronice, pentru ameliorarea epurrii mucociliare, a simptomelor bronice i diminuarea degradrii funcionale. Se pot utiliza dou tipuri: - mucoliticele propriu-zise ageni reductori ai grupei tiol libere i ageni proteolitici (care rup punile disulfidice de glicoproteine); - mucoreglatorii care acioneaz prin modificarea activitii metabolice a celulelor secretoare bronice. Principalele clase de medicamente cu aciune asupra proprietilor sputei sunt: - Iodiolele care influeneaz secreia de mucus i reducerea vscozitii mucusului; - Acetilcisteina acioneaz rupnd legturile disulfidice de glicoproteinelor reducnd vscozitatea i elasticitatea, este folosit i aplicat endoscopic ca soluie topic local sau folosit ca administrare oral. - Dintre efectele adverse care se pot instala sunt: tahicardia, nevozitatea, agitaia, tremurul, greaa, ele fiind mai frecvente la vrstnici, i estompndu-se dup utilizri ndelungate.
46

- Produsele orale rmn o alternativ pentru cei care sunt incapabili s-i administreze preparatul inhalator. Beta 2 adrenergice de lung durat reprezint o alternativ, n special pentru acei pacieni cu simptome nocturne sau matinale la concuren cu o serie de preparate retard. - Dintre preparatele mai des utilizate amintim: salbutamolul i formoterolul; administrarea la 12 ore amelioreaz compliana, dar beneficiile lor rmn a fi demonstrate. - Un alt studiu demonstreaz o uoar ameliorare a valorilor spirometrice comparative cu placebo, dar i o ameliorare a calitii vieii i a capacitii de efort (mers); bronhodilataia se instaleaz la 8-10 minute, dar efectul bronhodilatator este mai lung (8-12 ore). 5. Antibioticele (tratament) nu i-au dovedit valoarea dect dac exist o dovad a prezenei infeciei (febra, leucocitoza, modificri ale radiografiei). n cadrul infeciilor bacteriene recidivante, n special iarna, cure de antibiotice, fie administrate continuu, fie intermintent se pot dovedi folositoare. n cazul unor infecii acute bacteriene, este justificat terapia, dar tratamentul se instituie pe criterii clinice, deoarece cultura din sput nu motiveaz raportul cost eficacitate datorit, n principal, ntrzierii primirii antibiogramei. Aceasta face ca adesea terapia s fie empiric, bazat pe germenii patogeni, care colonizeaz, de obicei, mucoasa respiratorie. n cazul bronitei cronice, infecia perpetueaz boala, iar cel mai frecvent se izoleaz germeni ca H. influentzae i Str. pneumonial (30-50% din culturi) la care se poate adauga Moraxella catarhalise i flora anaerob (17%). Antibioticul oral reprezint doar o parte din tratament. - el trebuie selectat din rndul celor cu un spectru larg de activitate pentru a suprima bacteria din sput sau cele care colonizeaz cile aeriene. - practica este a utilizrii unor antibiotice comune, mai vechi, mai puin costisitoare (tetracicline, amoxiciline, endominice) fie n tratament de 5-7 zile, discontinuu i reluate cu treceri de la unul la altul, fie pe perioade mai lungi de 4-6 sptmni, cu pauze de o sptmn. - pentru pacienii la care curele scurte nu dau rezultatele scontate, se aplic cure intensive pe perioade mai lungi. Deoarece n BPOC primele dou bacterii ca frecven Str. pneumonie i H. influentzae sunt productoare de beta lactomose i
47

pot utilize inhibitorii de beta lacomoze sau cefalosporine de ultim generaie. Antibioticele parenterale se aplic cnd exist o persisten a simptomelor acute de infecie i a unei imagini radiologice, sugerand o pneumonit, elemente care, n ciuda unui tratament oral impun adesea i spitalizarea. Dei se apeleaz adesea la doze mai mari de ampicilin i.v. (1 gr la 6 ore) sau de eritromicin (1 gr la 6-8 ore), tot mai muli folosesc cefalosporine de generaia a doua pentru spectru mai larg de acoperire (bacterii gram pozitive i negative), lsnd cefalosporinele de generaia a treia (ceftozidim, cefopercron) pentru combaterea bacililor gram negativi, cu att mai mult cu ct sunt mai bine tolerate de vrstnici datorit minimei toxiciti renale. Se prefer n ultimul timp i o serie de chiroloze (ciprofloxacin) pentru un spectru larg de activitate pe bacterii gram pozitive i negative. Sunt preferate unele antibiotice i pentru maleabilitatea deosebit (cefuroximul, ciprofloxacina), ceea ce permite ca un tratament parenteral instituit intraspitalicesc s fie continuat n ambulator sub form oral. Regulile de aur n folosirea antibioticelor n BPOC: - manevrarea doar a acelor antibiotice care sunt bine cunoscute de clinician; - evitarea schimbrii rapide a acestora; - evitarea ntreruperii premature sau a prelungirilor inutile. 6. Agenii pentru terapia cardiovascular (diuretice, inhibitorii de enzyme de conversie, inhibitori sau blocani de Ca) trebuie folosii cu mare grij, existnd pericolul de dezechilibre electrolitice, deshidratorii, HTA, ischemie miocardio i aritmii, n cazurile de BPOC cu complicaii C.V. Treapta 3 alte categorii de tratamente medicale, reprezint interveniile ce vin s completeze medicaia instituit i care pot fi mai mult sau mai puin agresive adresndu-se n general unor categorii de bolnavi cu BPOC sever. 1. Oxigenoterapia s-a dovedit a fi salvatoare n cursul exacerbrilor de BPOC, crescnd durata de via la pacienii cu insuficien respiratorie acut. Dac se pleac de la premise c BPOC se asociaz cu hipoxemie i hipoxie celular, clinicicnul trebuie s pstreze aceast oxigenare celular, adresndu-se i factorilor care influeneaz

48

transportul oxigenului: hemoglobina, perfuzia tisular, output-ul cardiac. Nu trebuie uitat c i O2 este considerat medicament. a) n spital, oxigenoterapia este aplicat, n general, n cursul exacerbrilor severe prin canul nazal (FiO2 = 20%), ochelari de O2, masc facial simpl (de 100-300 ml ce creeaz un FiO2 de 35-50% la 6-10 l) sau chiar presiunea parial a O2 (PoO2) la 8,0 KPa (60 mm Hg), acestea corespunznd unei concentraii de oxygen arterial de 18 vol %. Debutul oxigenoterapiei se face la doze mici, 1-2 l / min pe canul nazal. Se practic monitorizarea cu pulsoxiometrul, iar adjustarea dozelor de O2 se face pn la obinerea valorilor anticipate anterior. Se efectueaz i fazometrii din sngele arterial (de preferat puncie n artera radial). Ordinea gesturilor este: efectuarea fazometriei n aer ambient, administrare 2 l O2 / min, repetarea PoO2, PoCO2 i pH la 2 ore. Scopul este n prim faz obinerea unui PoO 2 > 50 mm Hg, i a unui pH > 7,25. Cei al cror pH se prbuete sub 7,26 n timpul oxigenoterapiei au un risc mai mare de deces. n general, dac dupa 2-4 ore nu se realizeaz scopurile propuse se impune ventilaie asistat. b) Oxigenoterapia de lung durat este un concept modern de tratament, o msur palictiv, fr efecte de reducere a dispneei, dar care combate hipoxemia tisular i care s-a impus dup ce studiile au demonstrate c administrarea de O2 ntre 15-17 ore / zi, duce la creterea supravieuirii pacienilor cu BPOC i insuficien respiratorie cronic. c) Riscuri. La pacienii stabili, oxigenoterapia de lung durat produce rar o cretere semnificativ a hipercapniei cu acidoz respiratorie. ntreruperea O2 trebuie fcut gradual, cea brusc nefiind fr riscuri: dezechilibre ventilaie / perfuzie, retenie de CO2. Toxicitatea O2 este legat de eliberarea de radicali liberi, cu nfrngerea sistemelor tampon antioxidante i apariia unor modificri acute (iritaie traheea bronic, scdere a C.V. secundar edemului i reabsorbiei) cu instalarea sindromului de detres respiratorie, a infiltratelor pulmonare, a fibrozei sau a decesului. Retenia de CO2 poate fi tolerat la pacienii cu funcie renal intact. Alte riscuri sunt legate de materialul folosit (incendii i arsuri prin combustia O2 gazos sau lichid). d) Prescriere. n medie, aplicarea oxigenului de lung durat poate fi efectuat pe o durat ntre 15 i 18 ore pn la administrarea continu. Exist a ameliorare a calitii vieii i a supravieuirii, iar ntreruperea brusc poate determina modificri n balana ventilaie /
49

perfuzie i n hypoxemia sever de lung durat. Pacientul trebuie s se obinuiasc s efectueze gesturile vieii cotidiene la domiciliu, sub tratament, ceea ce este posibil de obicei prin reintegrarea sa familial. e) Material i cale de administrare. Posturile de administrare pot fi: - fixe: extractorul de O2, oxigenul de lichid sau gazos; - mobile: oxigenul lichid sau gazos. Umidificarea nu este necesar pe canula nazal, dar se impune la cei cu oxigenoterapie transtraheal, datorit untrii cilor aeriene superioare. Modaliti de administrare: cel mai des de administreaz canula nazal (ochelarii), care elibereaz oxigen pur la un flux sczut, fiind excepional aplicarea pe masc. Ultima se aplic doar dac trebuie crescut cantitatea de O2 inspirat (FiO2). f) Debitul de administrare trebuie reglat de obicei la 1-2 l, suficient pentru a aduce SaO2 > 90-92% i menine PoO2 > 60 mm Hg. Aceasta se realizeaz reglnd debitul n funcie de rezultatul msurrii gazometrice dup prima jumtate de or de aplicare. Adaptarea debitului nocturn se face dup o nregistrare a saturaiei nocturne, iar la efort, dup o pulsoximetrie efectuat n timpul exerciiului. g) Determinarea necesitii de continuare se face n funcie de prescripia iniial la exacerbare, sau n faza stabil. Pentru cei stabilizai, reconfirmarea necesarului de oxigenoterapie de lung durat se face la 1-3 luni. h) Ritmul de supraveghere, examinri. Supravegherea se face prin determinarea gazometriei n aerul ambiant, i sub O2 i a saturaiei de O2 transcutanat. La cei obezi, cu cord pulmonar cronic i hipoxemie de repaus (mai mare de 60 mm Hg) se impun determinri nocturne ale saturaiei cuplate uneori cu nregistrri poligrafice. Se recomand reevaluri la 6 luni n primul an, apoi cel puin o dat pe an (frecvena trebuie s fie mai mare n cursul exacerbrilor). i) Indicaii speciale. Pacienii cu hipoxemie necesit oxigenoterapie de lung durat, fr a exista studii care sa confirme profilaxia unui cord pulmonar cronic. La subiecii cu hipoxemie la efort, oxigenoterapia de lung durat poate ameliora performanele i poate reduce dispneea, iar la BPOC n stadiu terminal, oxigenul amelioreaz dispneea.

50

2. Ventilaia. Ventilaia asistat invaziv de scurt durat este o metod de tratament care a ameliorat mult morbiditatea i mortalitatea prin BPOC. Ventilaia mecanic pune musculatura respiratorie n repaus, menine homeostazia, pH-ul, prevenind insuficiena respiratorie i meninnd ventilaia alveolar. Ea este recomandat la cei cu exacerbri fr beneficiu de la celelalte mijloace medicamentoase. La obstructivii cronici, asistena ventilatorie pune probleme complexe, datorit insuficienei respiratorii cronice care duce la oboseal cronic a musculaturii respiratorii. Prin acest tip de tratament se modific geometric cutia toracic, ameliorndu-se aciunea muschilor respiratori, se diminueaz capacitatea rezidual, se restaureaz chemosensibilitatea la CO2. a) Principiile ventilaiei: - decelarea suportului adecvat pentru odihna muscular, un PoO2 i pH adecvat; - evitarea supraventilaiei; - minimalizarea ventilaiei pe minut; - minimalizarea riscului de pneumomediastin, emfizem subcutanat, pneumotorax; - meninerea igienei adecvate; - meninerea unei nutriii adecvate. b) Indicaiile pentru ventilaie n BPOC sunt n studiu, deoarece cercetrile asupra beneficiilor pe un termen lung sunt n desfurare. Cu toate acestea, formele severe cu hipescopnie ireversibil, cu dispnee sever i o calitate limitat a vieii, datorit riscului crescut de deces, de spitalizare cu acidoz respiratorie, sunt poteniale candidate la ventilaia mecanic. Exist o categorie de pacieni care se afl ntr-o stare grav i care recupereaz greu, chiar dup exacerbri repetate ce au necesitat ventilaie mecanic. La acestea se pot aduga dezorganizri ale ritmului respirator i respiraia atoxic, precum i grupa de pacieni cu o hipoxemie clinic semnificativ, n ciuda suplimentrii aportului de CO2. c) Selecia pentru intubaie i avantajele intubaiei pe cale nazal sau oral sunt: - obinerea n condiiile de securitate a unei ci aeriene libere; - meninerea posibilitilor prin aspiraie endobronic.

51

Dezavantajele sunt: instalarea unor complicaii n momentul intubrii (veno), i ulterior dureri faringiene, traum laringian, blocare cu secreii a sinusurilor, sinuzite purulente. Traheostomia, la care se apeleaz uneori n timpul insuficienelor respiratorii, are, pentru pacienii care rmn dependeni de ventilator, avantajele unei mobiliti i unui confort crescut, permiterii comunicrii, opunerii unei rezistene mai mici la fluxul aerian i facilitatea respiraiei, pacienii putndu-se alimenta mai uor. Problemele postiintubaie cele mai dificile apar n primele 24 ore i anume: - volume intravasculare sczute; - reflexe cardiovasculare; - pacient subventilat i agitat; - creterea presiunii intratoracice; - scderea debitului cardiac. Se impune reducerea acestora prin: - tratarea obstruciei; - creterea timpului expirator; - descreterea ratei respiratorii; - creterea ratei fluxului inspirator; - folosirea unui tub endotraheal de calibru mare; - reducerea volumului compresibil din circuitul ventilatorului. Moduri de ventilaie cele mai utilizate moduri n BPOC sunt: - ventilaia asistat controlat; - suportul presional ventilator care ofer controlul pacientului, promovnd sincronizarea cu ventilatorul i accelerarea sevrajului. Alegerea ventilatorului se prefer ventilatoarele n presiune pozitiv celor n presiune negativ. 3. Reabilitarea. Este o form, un concept de tratament medical al crui scop principal este de a limita severitatea condiiei pulmonare, ca i a efectelor, toate referindu-se la dificultile i circumstanele particulare. Reabilitatea cuprinde diagnosticul detaliat al anomaliei pulmonare, tratamentul optimal medical, antrenamentul, fizioterapia, educaia, ca i suportul psihosocial. Toate operaiunile se desfoar de ctre o echip multidisciplinar condus de un pneumolog i se adreseaz att bolnavilor, ct i familiei pentru a menine nivelul maximal individual de independen n funcionarea comunitii.

52

Cele trei scopuri urmrite sunt: - limitarea la maximum a fluxului aerian; - tratarea i prevenirea complicaiilor secundare (hipoxemie, infecii); - scderea simptomelor i ameliorarea calitii vieii. a) Indicaiile reabilitrii: - pacienii cronici respiratori cu terapie pe toat durata vieii; - grupele de pacieni care au ansa mpiedicrii tulburrilor inversabile i a progresiei afeciunii. b) Formele de realizare: - clinicile de antrenament aplicarea de forme de educaie intensiv, de la 10-15 ore pentru 5-15 pacieni; - cabinetele de iniiere de obicei 20 de participani, cte 2-4 ore, n cte 4 edine; - iniieri n grup; - iniieri individuale. c) Fazele i organizarea etapelor de reabilitare. Dup diagnosticarea BPOC, medicul ncurajeaz activ exerciiile regulate, controlul greutii i servrajul fumatului. Se disting pacienii care continu s aib simptome severe, chiar dup un tratament optim, cu numeroase spitalizri i cu statut funcional foarte limitat. Trebuie excluse afeciunile cardiace silenioase pentru a asigura securitatea n timpul exerciiului. Educaia va fi orientat pentru schimbarea obiceiurilor i adeziunea pacientului la tratament. Pacienii nu numai c i mresc capacitatea de efort, dar ctig i abilitatea de a recunoate simptomele. d) Componentele programului de reabilitare: - msurile farmacoterapeutice i profilactice evitarea alergiilor i iritaiilor, bronhodilatatoarele, corticoizii, antibioticele, antioxidantele; - psihoterapia exerciii de respiraie, exerciii de relaxare, mobilizare, ntrire a musculaturii, mobilizare a sputei, antrenare a musculaturii respiratorii; - educaie i instruciuni creterea rezistenei i a intervalului de antrenament, exersarea dexteritii, exerciii fizice cotidiene; - asisten psihosocial ghidare psihologic i social; - postngrijirile sport n grup, vizite la domiciliu, pentru asistente i muncitori sociali, contacte cu organizaiile pacienilor, supraveghere.

53

e) Diagnosticul afeciunii, a severitii bolii i a handicapurilor pacienilor este etapa cu care debuteaz reabilitarea. Acest moment cuprinde anamneza, examinarea fizic i teste funcionale complexe. De aici se contureaz i necesitatea efecturii antrenamentelor sub oxigenoterapii. La acestea se adaug o serie de chestionare legate de activitatea zilnic, suferinele psihologice i de simptomele care ntregesc tabloul calitii vieii. Echipa se implic n prepararea ulterioar a unui program optimal de tratament, n individualizarea i modificarea sa. 4. Nutriia. Denutriia este frecvent la pacienii cu BPOC, ea realizndu-se prin hipermetabolism de repaus, secundar creterii consumului de O2 al musculaturii respiratorii, legate de hiperventilaia pulmonar i asociindu-se cu un nivel crescut de mortalitate i cu o alterare a ventilaiei. Concluzii. BPOC rmne un concept foarte complex, cu implicaii medicale i socio-familiale. Dac problemele etice ateapt rezolvri de la o serie de studii viitoare, care vor promova discuiile ntre pacieni, familia i doctori, i care vor fi orientate spre noi modaliti de ameliorare a calitii vieii i a costurilor cu impact pe mortalitate, n schimb aceste puncte din patogenia i terapia BPOC suscit nc vii discuii i ateapt rezolvri fiabile. Printre ntrebrile care se pun la ora actual, se remarc urmtoarele: 1. Cum trebuie difereniate formele de astm cronic cu obstrucie bronic permanent de BPOC, i care este impactul asupra tratamentului, diagnosticului i evoluiei? 2. Care factori n afar de fumat merit intensificarea msurilor profilactice i care este contribuia polurii atmosferice n geneza i evoluia BPOC? 3. Care sunt modalitile de profilaxie necesare i care este interferena infeciunilor latente cu boala? 4. Care sunt factorii predictivi ai apariiei BPOC? 5. Cum influeneaz predispoziia genetic instalarea afeciunii? 6. Care este amplitudinea epidemiologic a bolii (morbiditate i mortalitate)? 7. Cum poate fi ameliorat lupta anti-fumat?

54

8. Cum sunt examenele paraclinice n practica care pot ameliora diagnosticul i supravegherea pacienilor? 9. Delimitarea locului corticoizilor inhalatori, ca i lmurirea impactului asupra evoluiei la distan, trebuie s fie sistematice sau beneficiaz doar anumii bolnavi? 10. Reabilitarea precoce trebuie s fie sistematic sau beneficiaz doar anumii bolnavi? 11. Care sunt structurile organizatorice pe care le impune instruirea acesteia? 12. Dac oxigenoterapia trebuie s fie folosit i la pacienii cu desaturri la efort sau nocturne, care este beneficiul asupra calitii vieii i asupra duratei de supravieuire? 13. Care este locul actual al ventilaiei non-invazive de lung durat i care sunt cele mai multe indicaii? 14. Unde se pot poziiona prin prisma beneficiului vaccinurile anti-pneumococice i anti-hemophilus? 15. Unde poate fi integrat contribuia educaiei pacientului i care sunt modalitile ideale de realizare? 16. Cum se poate limita din punct de vedere economic impactul BPOC i care este raportul ideal costeficacitate al diferitelor msuri diagnostice sau terapeutice? Bronhopneumopatia cronic obstructiv rmne n atenia specialitilor ca afeciunea cea mai ancorat n viaa societii noastre prin gradul mare de incapacitate de munc, de morbiditate i mortalitate pe care l induce i care pune cele mai mari probleme sistemelor medicale. Debitul su, costurile mari ale asistenei medicale, dezvoltarea reelelor de monitorizare la domiciliu, ca i invazia produselor terapeutice, oblig medicul la un efort suplimentar de diagnostic i ngrijirea acestor categorii de bolnavi. La acestea se adaug legturile clare stabilite ntre boal i fumat, asaltul poluanilor atmosferici, produi ntr-un ritm sinuciga, ca i nuanele multiple profilactice pe care le mbrac BPOC-ul.

55

Plan de ngrijire a pacientului cu bronhopneumopatie cronic obstructiv

56

I. Manifestri de dependen:
a) Debut: cu dispnee care se instaleaz progresiv, nsoit de tuse, expectoraie i wheezing; cu exacerbri ale simptomelor care nsoesc infeciile respiratorii recidivante. b) Dispneea: modificri ale tensiunii n muchii respiratorii; tulburri de percepere ale travaliului respirator; fatigabilitate muscular; anomalii de control ale respiraiei; creterea consumului de O2. c) Tusea: poate fi cronic, de obicei productiv; ocazional, episodic, cu agravare matinal la trezire; sputa mucoid, iar schimbarea culorii semnaleaz o infecie endobronic; o culoare pseudopurulent, galben denot o acumulare de eozinofile; un miros dezagreabil semnaleaz o suprainfecie cu anaerobi. d) Wheezing-ul: o component reversibil a bolii; se coreleaz negativ cu declinul volumului expirator maxim pe secund; se coreleaz pozitiv cu rspunsul la bronhodilatatoare. e) Anorexia i pierderea n greutate: apar n fazele avansate ale bolii; semnaleaz un prognostic prost; se datoreaz creterii metabolismului bazal pentru a minimaliza cererile metabolice i consumul de O2. f) Durerea toracic i hemoptizia: durerea este de obicei supraadugat; dac se instaleaz progresiv, semnific un proces infiltrativ, dac apare acut, semnaleaz o complicaie (pneumotorax, embolie pulmonar); hemoptizia minim semnaleaz exacerbri infecioase, prin prezena de spute purulente, amestecate cu firioare de snge sau boli supraadugate, n care sngele este curat. g) Simptome legate de somnul bolnavului:

57

- comaruri, cefalee, somnolen diurn i sforit; - sugereaz tulburri prin hipoxie sever i retenie de CO2. h) Tulburri psihice: - depresii; - pesimism; - tulburri de memorie; - tulburri sexuale; - reducerea ateniei.

II. Nevoi fundamentale afectate:

1. 2. 3. 4. 5. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie. Nevoia de a bea i de a mnca. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. 7. Nevoia de a dormi i de a se odihni. 8. Nevoia de a evita pericolele. 9. Nevoia de a comunica. 10.Nevoia de a se recreea. 11.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

III. Probleme ale pacientului:

1. Perturbarea respiraiei. 2. Perturbarea circulaiei sanguine. 3. Nutriie i hidratare deficitare. 4. Stare de discomfort. 5. Hipotermie. 6. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienice. 7. Dificultatea n a se mbrca i dezbrca. 8. Perturbarea somnului. 9. Risc de complicaii. 10.Comunicare inadecvat la nivel afectiv. 11.Dezinteres pentru activitile recreative. 12.Deficit de cunotine privind pstrarea sntii.

58

Cazul I
I. Culegerea datelor
1. Date relativ stabile: Nume prenume: L.G. Vrsta: 35 ani Sex: masculin Nationalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: electrician Loc de munc: S.C. Trancord S.R.L. Grupa sanguin: AII Rh negativ Situaie familial: necstorit, fr copii Condiii de via: corespunztoare, locuiete singur ntr-un apartament cu 2 camere Motivele internrii: - junghi toracic drept; - tuse productiv; - agitaie marcat; - dispnee respiratorie. Data internrii: 6-III-2006, ora 22:35 Diagnostic de trimitere: pneumonie lob superior drept Diagnostic de internare: bronhopneumopatie cronic obstructiv. 2. Date variabile: Informaii fizice: Stare general: influenat Stare de nutriie: bun Capul: - tegumente integre, cu cianoz perioronazal; - pr scurt, aspru, fr suplee; - unghii concave, cianotice, curate;
59

- fose nazale pline de secreii; - halen urt mirositoare, mucoasa bucal uscat. Stare de contiin: pstrat Facres: normal; Fanere: normale Tegumente i mucoase: normal reprezentate Trunchiul: - nu are semne particulare; - piele neted, catifelat, fr elasticitate, pigmentaie normal - esut celular normal. Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem osteo-articular: integru Aparat respirator: - torace normal conformat; - sonoritate pulmonar pstrat; - murmur vezicular prezent; - dispnee cu polipmee; - frecven respiratorie de 24 respiraii / minut; - tuse productiv, raluri sibilante bilaterale . Aparat cardio-vascular: aria matitii cardiace n limitele normale Membre: - fr semne particulare; - aspectul i culoarea tegumentelor: normale; - merge singur, i ine echilibrul, dar datorit dispneei, st n poziie eznd, cu capul nclinat pe spate i sprijinit n mini; - oc apexiar n spaiul V intercostal stng; - T.A. - 120 / 80 mm Hg, puls 92 bti / minut; - puls prezent regulat; - uoar cianoz perioronazal. Aparat digestiv:
60

- apetit capricios, tranzit intestinal prezent; - abdomen suplu, nedureros la palpare; - ficat i splin n limite normale. Aparat urogenital: - rinichi nedureroi la palpare; - miciuni fiziologice; - loje renale libere i sensibile; - diurez = 1200 ml / zi. Sistem nervos: - orientat temporo spaial; - reflexe osteo tendinoase prezente, normale. Condiii de via i munc: - electrician S.C. Trancord S.R.L.; - locuiete n mediul urban la bloc, 1 persoan n 2 camere. Elemente de igien: - alimentaie obinuit; - apetit diminuat; - alimente preferate: lactate, carne de vit i pui, fructe; - numrul de mese: 4-6 mese n cantitate mic, dar n prezent refuz alimentele, primete doar lichide; - nu prezint semne de deshidratare, dar are dificultate n alimentare, datorit dispneei. Obiceiuri n legtur cu eliminrile: - tranzit intestinal normal, scaune normale, transpiraii intense, mobilitate gastrointestinal normal; - urina normocrom, n cantitate de 1200 ml, miciuni fiziologice: 4-5 ori / zi. Obiceiuri n legtur cu individual: - perioade de repaus cu perioade de activitate; - activitate sexual mult diminuat datorit dispneei; - se exprim ntr-un limbaj adecvat vrstei, nu vrea sa comunice, i este team de internare.

61

3. Informaii medicale: Antecedente heredo-colaterale: neag T.B.C. in familie Antecedente personale: - bolile copilriei; - giardioz. Istoricul bolii: - debut acut cu stare febril, frisoane, junghi toracic superior drept, tuse frecvent productiv; - a luat Amoxicilin 1 caps / 8h fr rezultat; - starea general se agraveaz, apare dispneea, motiv pentru care se prezint la spitalul judeean i n urma examenului radiologic pulmonar este internat. Examen de specialitate: Examenul radiologic evideniaz opacitate omogen subclavicular drept, cord aortic. Examenul de laborator relev leucocitoz, anemie, creterea valorilor VSH, fibrinogenului i pozitivitatea proteinei C reactive. Antibiogram: - tulpin testat pneumococul; - izolat din sput mucopurulent. 1. Ampicilin: 20mm 2. Augmentin: 20mm 3. Cloramfenicol: 18mm 4. Eritromicin: 18mm 5. Gentamicin: 20mm 6. Kanamicin: 10mm Micoz: absent. 7. Oxacilin: 10mm 8. Penicilin: 15mm 9. Tetraciclin: 15mm 10.Streptomicin: 18mm 11.Cefuromix: 15mm 12.Ciprofloxacin:20mm

62

II. Analiza i interpretarea datelor

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: P: perturbarea respiraiei E: inflamaia bronhiilor, alveolelor i a interstiiului pulmonar S: tuse productiv, dispnee, junghi toracic, agitaie marcat, tiraj, cianoz, perioronazal, tegumente reci i palide. Obiective: - ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre; - ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore. Intervenii autonome i delegate: asigur condiii optime de microclimat, temperatur 20-22 C constant, atmosfer umidifiant, camera curat, linitit, fr cureni de aer; asigur o poziie confortabil pacientului, cum ar fi poziia eznd sau semieznd, poziie care s-i favorizeze respiraia; recomand pacientului repaus vocal i favorizez modaliti de comunicare non-verbal; pregtesc psihic pacientul n vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire; nv pacientul s tueasc, sa expectoreze, i s colecteze sputa; educ pacientul pentru a evita mprtierea secreiilor nazale; educ pacientul pentru a folosi batista individual, de unic folosin; nv pacientul s practice gimnastica respiratorie; aplic tehnici de favorizare a respiraiei i sftuiesc pacientul s renune la obiceiurile duntoare; pregtesc pacientul i l nsoesc la toate examenele complementare i cerute de medic; supraveghez i notez n foaia de observaie modificrile ce apar n starea pacientului, precum i rezultatele analizelor efectuate.

63

Evaluarea la 24 ore: Examenul de laborator evideniaz: - Hb = 12,8 mg / dl - Ht = 35,6 % - VSH = 110 mm / 1h - Glicemie 0,70 g % - Thymol = 2 UML - ZnSO4 = 6 USH - Uree = 20 mg % - Leucocite = 9000 / mm3 snge - Trombocite = 300.000 / mm3 snge Examenul de urin arat: - Densitate: 1017 - Glucoz prezent: 22,5 g % - Albumin: foarte fin Examenul radiologic evideniaz opacitate subclavicular drept, cord aortic.

omogen

Evaluarea la 48 ore: - afeciunea respiratorie persist, starea general este uor alterat, dar pacientul nelege i accept sfaturile personalului de ngrijire. 2. Nevoia de a bea i a mnca: P: nutriie i hidratare deficitar E: anorexie, stare general modificat, disfagie S: inapeten, ingestie redus de alimente, risc de echilibru hidroelectrolitic, stagnare ponderal. Obiective: - ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile; - ca pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar. Intervenii: - servesc pacientul la pat, i cnd acesta nu poate, l ajut s se alimenteze;

64

- hidratez pacientul corespunztor, calculnd i pierderile de lichide prin polipnee i temperatur ridicat, respectnd raportul ingesto-excreto; - calculez necesarul caloric corespunztor vrstei, adugnd 13% pentru fiecare grad de temperatur, peste 37 C i 10-30% pentru starea de agitaie; - asigur echilibrul ntre principiile alimentare de baz prin regim alimentar uor digerabil, bogat n glucide i vitamine, srac n lipide; - repartizez raia alimentar zilnic n mese reduse cantitativ i dese; - urmresc apetitul pacientului, modul de alimentare i manifest rbdare atunci cnd pacientul nu se poate alimenta cu uurin; - cntresc pacientul zilnic la aceeai or; - explorez gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientului; - i explic pacientului ce i este permis s mnnce i ce nu; - fac pacientul s contientizeze importana respectrii regimului alimentar n meninerea sntii; - administrez la indicaia medicului tratamentul medicamentos, respectnd doza, ritmul, i calea de administrare, i urmresc eventualele efecte secundare. Evaluarea la o zi: S-a administrat tratamentul medicamentos prescris: - Penicilin 1200000 u.i. / 6 h.i.m. - Gentamicin 1 flacon la 8 h.i.m. - HHC 100 m g.i.v. S-a administrat regimul alimentar srac n sare, srac n glucide i lipide i bogat n proteine. S-a cntrit bolnavul zilnic, urmrindu-se curba ponderal. Evaluare la 2 zile: - pacientul reprezint apetit adecvat i urmeaz cu strictee regimul alimentar; - pacientul este echilibrat nutriional, iar greutatea corporal se menine constant;

65

3. Nevoia de a dormi i de a se odihni: P: perturbarea somnului E: dispnee, starea general alterat S: somnolen diurn, stare de indispoziie

epuizare,

slbiciune,

Obiective: - ca pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator; - ca pacientul s revin la un program normal de somn n 2 zile. Intervenii: - creez un climat de ncredere, ncurajez i linitesc pacientul pentru a-i recpta echilibrul psihic; - observ i notez toate schimbrile care survin n starea pacientului; - observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere al celorlalte nevoi; - asigur o poziie ct mai confortabil, care s favorizeze somnul pacientului; - favorizez odihna pacientului prin suprimarea surselor care-i pot cauza disconfortul; - nv pacientul cum s execute tehnici de relaxare i ajut la aplicarea corect a acestora; - stimulez ncrederea pacientului n forele proprii; - observ i notez funciile vitale i vegetative, perioada somn odihn, comportamentul pacientului. Evaluarea la o zi: S-au msurat funciile vitale: - F1 = 120 / 80 mm Hg - Puls = 92 b / min - Respiraie = 24 r / min - T C = 37,5 C. Orarul de somn zi noapte este mult ameliorat fa de perioada dinaintea spitalizrii.

66

Evaluarea la dou zile: - pacientul beneficiaz de un somn corespunztor calitativ, cantitativ; - pacientul prezint o stare de confort fizic i psihic. 4. Nevoia de a comunica: P: comunicare inadecvat la nivel afectiv E: anxietate, lipsa de cunoatere a mijloacelor de comunicare S: pacientul nu comunic, este inchis in sine, prezinta semne de agitaie anxietate. Obiective: - ca pacientul s fie linitit intr-o perioad relative scurt de timp - ca pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui. Intervenii: linitesc pacientul cu privire la boal, explicndu-i simptologia bolii; asigur pacientului un mediu ambient corespunzator, ntr-o camer bine aerisit, linistit; nva bolnavul s utilizeze mijloacele de comunicare conform posibilitilor sale; i explic necesitatea spitalizrii i a diferitelor tehnici ce umeaz a fi efectuate; antrenez bolnavul n diferite activitai care s-I dea sentimental de utiliate; supraveghez pacientul n permanen i dau posibilitatea acestuia s ia singur decizii; las bolnavul s fac tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace; familiarizez pacientul cu ceilali pacieni i cu mediul spitalului.

Evaluare: - pacientul comunic cu cei din jur i a nceput s se adapteze noilor condiii de via impuse de boal i de perioada de spitalizare; - pacientul folosete mijloace de comunicare adecvate strii sale i este mult mai linitit.

67

Cazul II
I. Culegerea datelor
1. Date relativ stabile: Nume prenume: D.V. Vrsta: 48 ani Sex: masculin Nationalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: lctu mecanic Loc de munc: Galmopan Grupa sanguin: B3 Rh pozitiv Situaie familial: cstorit, doi copii Condiii de via: corespunztoare, locuiete cu familia ntr-un apartament cu 3 camere Motivele internrii: - junghi toracic drept; - tuse productiv; - agitaie marcat; - dispnee respiratorie. Data internrii: 26-II-2006, ora 10:30 Diagnostic de trimitere: pneumonie dreapt n observare i hemoptizie Diagnostic de internare: bronhopneumopatie cronic obstructiv. 2. Date variabile: Informaii fizice: Stare general: alterat. Talie: 1,68m, Greutate: 73kg, T C = 37,8 C Stare de nutriie: bun

68

Capul: - tegumente i mucoase uor modificate n jurul nasului i a gurii; - pr negru cu strlucire i suplee natural; - unghii integre, curate; - nas cu mucoas umed i fose nazale parial libere; - dentiie alb complet, gingii aderente dinilor i roz. Stare de contiin: pstrat Fanere: normal colorate. esut conjuctivo adipos: bine reprezentat Trunchiul: - nu are semne particulare; - aspectul i culoarea tegumentelor: normale; - piele curat, neted, elastic cu pigmentaie normal; - esut celular normal; - probleme cardiace absente; - probleme respiratorii puternic prezente. Membre: - fr semne particulare; - aspectul i culoarea tegumentelor: normale; - micri ample, mobilitate articular normal; - prezint dificultate n adaptarea unor poziii. Sistem ganglionar: limfatic nepalpabil. Sistem muscular: normal. Sistem osteo articular: integru clinic. Aparat respirator: - torace emfizematos; - submatite bazal dreapta; - murmur vezicular limitat bazal; - raluri crepitante i subcrepitante; - frecven respiratorie de 22 respiraii/minut. Aparat cardio vascular: - matitatea precardiac n limitele normale; - T.A. 100 / 80 mm Hg, plus 100 bti / min;
69

- frecvene cardiace i ritmice asurzite. Aparat digestiv: - transit intestinal modificat; - abdomen nedureros meteorizat, mobil cu respiraia; - ficat i splin n limitele normale. Aparat urogenital: - rinichii nepalpabili, nedureroi; - loje renale sensibile; - miciuni fiziologice 4-5 ori / zi, normocrome. Sistem nervos: - pacientul este agitat hiperactiv; - reflexe osteo tendinoase prezente, normale. Condiii de via i munc: - lctu mechanic la Galmopan; - locuiete cu familia ntr-un apartament de 3 camere; Elemente de igien: - alimentaie obinuit; - o alimentaie preferat: cartofii, fructele; - numr mese: mesele sunt n cantitate redus i dese; - pacientul prezint anorexie, n prezent refuz alimentele, dar primete lichidele. Obiceiuri n legtur cu eliminrile: - tranzit intestinal uor modificat, transpiraii intense, mobilitate gastrointestinal normal; - urina este normocrom, n cantitate normal, de 4-5 ori / zi i maxim de 2 ori / noapte. Obiceiuri n legtur cu igiena individual: - pacientul alterneaz perioade de repaus cu perioade de activitate; - prezint coeren n vorbire i exprimare.

70

3. Informaii medicale: Antecedente heredo-colaterale: fr importan Antecedente personale: pneumonie dreapt n 2003 Istoricul bolii: Afeciunea debuteaz acum 12 zile cu junghi toracic drept, subfebrilitate = 37,8 C, tuse seac, respiraie superficial datorit junghiului. - raluri crepitante bazal; - acum 4 zile a avut cteva spute hemoptoice, motiv pentru care se interneaz n spital. Examenul de specialitate: Examenul radiologic evideniaz opacitate relativ omogen scizular dreapt, matitate pleural latero-bazal dreapt. Examenul ecografic relev hemidiafragm drept ascensionat. Antibiogram: tulpin testat pneumococ. 1. Tetraciclin: 15mm 2. Augmentin: 20mm 3. Cloramfenicol: 18mm 4. Eritromicin: 18mm 5. Gentamicin: 20mm 6. Kanamicin: 10mm 7. Oxacilin: 10mm 8. Penicilin: 15mm 9. Streptomicin: 18mm 10. Cefuromix: 15mm 11. Ciprofloxacin:20mm

II. Analiza i interpretarea datelor

1. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur: P: stare de discomfort E: durere i oboseal S: junghi toracic drept, meteorism abdominal Obiective: - ca pacientul s aib o poziie care s-i favorizeze respiraia i drenajul secreiilor bronice; - ca pacientul s se poat deplasa pentru a-i satisface nevoile fundamentale pentru circa 48 h.

71

Intervenii autonome i delegate: aerisesc bolnavul i umezesc aerul din ncpere, asigur un climat de linite i siguran pacientului; explic pacientului care este poziia indicat i de ce este cea mai util; planific un program de exerciii i de mers, n funcie de capacitatea pacientului; ajut pacientul s fac bile calde i exerciiile fizice; nv pacientul s fac exerciii de respiraie, s tueasc i s ndeprteze secreiile; pregtesc psihicul pacientului, n vederea oricrei tehnici de ngrijire; nsoesc bolnavul la toate examenele specifice indicate de medic; ajut pacientul atunci cnd acesta nu poate s-i satisfac nevoile i l servesc la pat cu toate cele necesare. Evaluarea la 24 ore: - s-au efectuat toate examenele cerute de medic; - examenul radiologic arat opacitate relativ omogen, matitate pleural latero-bazal dreapt; - examenul ecografic relev hemidiafragm drept ascensionat; - examenul clinic arat matitate dreapt, raluri crepitante bazal drept. Examenul sngelui evideniaz: - Thymol = 2 UML - ZnSO4 = 7 USH - Uree = 37 mg % - Ht = 40 % - Glicemie 0,85 g % - Leucocite = 9500 / mm3 snge - Hb = 13 mg % - VSH = 88 mm / 1h Examenul urinei relev: - Densitate = 1032 - Albumin = rar foarte fin - Glucoz = absent - Mucus = absent

72

Evaluare la 48 ore: - pacientul se simte mai confortabil i respir mult mai bine n poziia instituit; - pacientul solicit n satisfacerea nevoilor fundamentale atunci cnd acesta nu i le poate satisface singur. 2. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale: P: hipertermie E: legat de procesul infecios S: febr, astenie, inapeten, sete, transpiraii abundente Obiective: - ca pacientul s-i menin temperatura corpului n limitele fiziologice; - ca pacientul s aib o stare de bine fizic i psihic. Intervenii: asigur un climat corespunztor cu temperatur 20-22 C constant, atmosfer umidificat; camer curat, linitit, fr cureni de aer; asigur pacientului mbrcminte lejer; schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie; msor temperatura corpului supraveghind pacientul n permanen; combat febra prin aplicri de comprese reci, mpachetri reci; administrez medicaie recomandat de medic: antitermince, antibiotice; n caz de frisoane nclzesc bolnavul n pturi; mbrac pacientul lejer pentru a permite pierderile de cldur n caz de febr ridicat; administrez lichide uor cldue, n cantiti mici, la intervale regulate de timp; ncurajez pacientul s bea cca 2-3 litri de lichide pe zi i calculez bilanul ingesto-excreto pe 24 de ore; pregtesc psihic pacientul naintea efecturii oricror tehnici de ngrijire.

Evaluarea la 24 ore: I s-a administrat pacientului tratamentul medicamentos prescris:

73

amoxicilin 500 mg 1 cp la 8h aspirin 1 cp de 3 ori pe zi diclofenac 1 cp de 2 ori pe zi dicarbocalm pacientul prezint o temperatur de 36,8 C

Evaluarea la 48 ore: Pacientul prezint temperatura corpului n limitele normale, este echilirat hidroelectrolitic i i pstreaz integritatea tegumentelor i a mucoaselor. 3. Nevoia de a fi curat i ngrijit: P: lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienice E: datorit strii de oboseal, slbiciune S: igien precar, tegumente i mucoase nengrijite, murdare Obiective: - ca pacientul s-i ngrijeasc tegumentele i mucoasele, i s prezinte igien corespunztoare n decurs de 3 zile; - ca pacientul s-i redobndeasc stima de sine. Intervenii: ajut pacientul n funcie de starea general s-i fac baie sau du, sau efectuez toaleta pe regiuni; manifest mult ntelegere i rbdare, respectndu-i pudoarea i asigurndu-i condiiile necesare toaletei; asigur temperature camerei de 20-22 C i temperature apei de 3738 C; programez efectuarea ngrijilor, toaleta parial sau total n colaborare cu pacientul; manifest mult nelegere i rbdare cu pacientul asigurndu-i intimidate pentru toalet; ajut pacientul s se mbrace, s se pieptene, s-i fac toaleta cavitii bucale; educ pacientul s practice o bun igien a cavitii bucale; observ integritatea tegumentelor i mucoaselor; schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este necesar; ncurajez pacientul pentru tot ceea ce reuete s ndeplineasc;

74

- ajut pacientul s-i schimbe atitudinea fa de aspectul su fizic i fa de ngrijirile igienice; - msor funciile vitale i notez valorile obinute n foaia de observaie; - contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor pentru prevenirea complicaiilor. Evaluarea la o zi: S-au msurat funcii vitale i s-au obinut urmtorile valori: - T.A. = 100 / 80 mm Hg - Puls = 100 b / min - Respiraie = 22 resp / min - T C = 37,8 C Pacientul accept ajutorul personalului de ngrijire i este optimist chiar dac obine rezultate limitate. Evaluarea la 3 zile: - pacientul prezint o igien corespunztoare strii de sntate; - pacientul prezint un interes crescut pentru ngriirile igienice. 4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: P: dificultate n a se mbrca i dezbrca E: diminuarea mobilitii, stare de slbiciune S: dezinteres pentru inuta sa, inut vestimentar neglijat Obiective: - ca pacientul s se poat mbrca i dezbrca singur n decurs de 3 zile; - ca pacientul s capete ncredere n sine i n personalul de ngrijire, i s-i exprime interesul pentru inuta vestimentar. Intervenii: - observ starea de interes a pacientului pentru inuta vestimentar; - identific capacitatea i limitele fiziologice ale pacientului n ceea ce privete modul de mbrcare i dezbrcare; - acord timp suficient pacientului pentru a se mbrca i dezbrca, recomandndu-i c dac ameete s se mbrace i dezbrace la marginea patului;

75

- sugerez familiei s-i procure haine largi, uor de mbrcat, cu mod de nchidere simplu; - educ pacientul privind importana vestimentaiei i identificarea personalitii; - explic pacientului legtura dintre inuta vestimentar, imagine i stima de sine; - solicit pacientului s se mbrace, vorbindu-i calm, cu respect i rbdare; - execut zilnic exerciii de motricitate cu pacientul, descriindu-i gestica necesar mbrcrii. Evaluarea: n urma indicaiilor date i a timpului acordat mbrcrii i dezbrcrii, pacientul a nceput s-i satisfac singur aceast nevoie, i prezint interes pentru inuta sa vestimentar.

76

Cazul III
I. Culegerea datelor
1. Date relativ stabile: Nume prenume: C.G. Vrsta: 69 ani Sex: masculin Nationalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: pensionar Grupa sanguin: O (1) Rh pozitiv Situaie familial: vduv, un copil Condiii de via: corespunztoare, locuiete cu fiul ntr-un apartament cu 3 camere Motivele internrii: - tuse, expectoraie purulent; - dispnee mixt. Data internrii: 12-III-2006 Diagnostic de internare: pneumonie lob mediu i inferior drept cu reacie pleural dreapt Diagnostic la 72 ore: bronhopneumopatie cronic obstructiv. 2. Date variabile: Informaii fizice: Capul: - tegumente i mucoase normal colorate; - pr este curat, periat; - urechile de configuraie normal; - fose nazale pline de secreie; - dentiie corespunztoare vrstei pacientului. Stare general: satisfctoare. Stare de nutriie: satisfctoare
77

Stare de contiin: pstrat Tegumente: palide cu modificri trofice, coform vrstei Mucoase: unghii n sticl de ceasornic Sistem ganglionar: limfatic repalpabil Sistem osteo articular: poliantroze esut conjuctivo adipos: satisfctor Sistem muscular: conform vrstei Trunchiul: - nu are semne particulare; - prezint piele deshidratat, dar pigmentat normal; - esut celular normal; - dispnee cu tuse productiv, mucopurulent. Membre: - fr semne particulare; - aspectul i culoarea tegumentelor: paliditate intens; - mobilitate articular uor modificat; - mers normal. Aparat respirator: torace emfizematos asimetric prin scolioz dorsolombar; - murmur vezicular diminuat bazal; - raluri crepitante supraadiacente; - frecven respiratorie de 20 respiraii/minut; - dispnee cu tuse cu expectoraie mucopurulent. Aparat cardio vascular: T.A. 145 / 75 mm Hg, plus 82 bti / min. Aparat digestiv: - dentiie n lipsuri; - abdomen meteorizat, sensibil la palpare n hipocondrul drept; - hepatomegaie important 10-12 cm. Aparat urogenital: - hernie inghinal dreapt; - miciuni fiziologice, 4-5 ori / zi, normocrome.
78

Comportament: bolnavul nu fumeaz i nu bea alcool. Elemente de igien: - alimentaie obinuit; - alimente preferate: lactate, carne, smntn; Obiceiuri n legtur cu eliminrile: - tranzit intestinal uor modificat, abdomen meteorizat; - urina este normocrom, miciuni fiziologice de 4-5 ori / zi. Obiceiuri n legtur cu igiena individual: - pacientul doarme mult n timpul zilei, iar n timpul nopii st mai mult treaz (schimbarea raportului de somn); - se exprim ntr-un limbaj adecvat vrstei; - atitudinea familiei fa de pacient este de interes. 3. Informaii medicale: Antecedente heredo-colaterale: sor decedat n 1993 cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar. Antecedente personale: - cardiopatie ischemic de 15 ani; - poliartroz; - pleurezie dreapt funcional n 2006. Istoricul bolii: Pacientul cu un istoric cardiac de 15 ani de tip cardiopatie ischemic digitalizat de 2 ani. declar fenomene de insuficien cardiac de 4 ani, este afirmativ digitalizat de 2 ani; n 2006 pleurezie dreapt funcional, s-au extras n 3 rnduri: 1200, 800, 700 ml, despre care nu s-a fcut nici o meniune privind aspectul su la laborator. Episodul actual: debut acut din 4 februarie 2006 cu junghi toracic drept, frison, febr de aproximativ 10 zile, 38-39 C, tuse cu expectoraie mucopurulent ruginie, astenie marcat.

79

- a fcut tratament ambulatoriu o sptmn cu ampicilin, evoluia a fost favorizabil pn la nceputul lunii martie, cnd a nceput durerea la nivelul hemitoracelui drept, tuse i dispnee progresiv. Examen de specialitate: Examenul citologic al sputei arat: - frecvente epitelii pavimentoase; - foarte rare epitelii bronice; - foarte rare macrofage; - relativ frecvente granulocite neutrofile. Examenul radiologic. MRF arat opacitatea de intensitate mare care ocup jumtatea inferioar dreapt degradat n poriunea superioar. Radiografia din profil: arat opacitatea care ocup lobul mediu, zona paracardiac dreapt, prezena lichidian minim laterobazal.

II. Analiza i interpretarea datelor

1. Nevoia de a avea o bun circulaie P: perturbarea circulaiei sanguine E: legat de procesul infecios S: paloare, extremiti reci, dispnee, tuse, tiraj Obiective: - ca pacientul s prezinte o circulaie adecvat i s fie echilibrat psihic n decurs de 48 h; - ca pacientul s beneficieze de ngrijiri pentru a fi n afar oricrui pericol. Intervenii autonome i delegate: asigur condiii de microclimat corespunztoare, cu atmosfer oxigenat corespunztor, linite; aez pacientul ntr-o poziie care s-i favorizeze respiraia, de regul poziia semieznd; explic pacientului necesitatea de a pstra repausul la pat; supraveghez coloraia tegumentelor i temperature la extremiti; recoltez snge pentru examene hematologice i biochimice; recoltez urin pentru examenul sumar de urin;

80

- pregtsc pacientul i l nsoesc la serviciul de radiologie pentru radiografie cardio pulmonar; - aplic tehnici de favorizare a circulaiei: exerciii passive i active, masaje ale extremitilor; - nv pacientul s aib o alimentaie bogat n fructe i zarzavaturi i s reduc grsimile i clorura de sodiu din alimentaie; - informez pacientul asupra stadiului bolii i asupra stadiului de efort pe care trebuie s-l depun. Evaluarea la 24 ore: - MRF relev opacitatea de intensitate mare care ocup jumtatea inferioar dreapt degradat n poriunea superioar; - Radiografia profil arat opacitatea care ocup lobul mediu, zona paracardiac dreapt, prezen lichidian minim latero-bazal; - Examenul citologic al sputei evideniaz frecvente epitelii pavimentoase, foarte rare epitelii bronice, foarte rare macrophage, relativ frecvente granulocite. Examenul sngelui arat: - Hb = 13,9 mg % - Ht = 42,5 mg % - TGP = 21 UML - TGO = 25 U/L - Trombocite = 165.000 / mm3 snge - VSH = 8 mm / h - ZnSO4 = 6 USH - Fosfaz alcalin = 165 mg % - Thymol = 2 UML - Uree = 18 mg % Examenul de urin: - Densitate = 1010 - Albumin rar - Glucoz absent Urocultura arat germeni patogeni sub 100.000 g / dl. Evaluarea la 48 ore: S-au msurat funciile vitale i s-au obinut urmtoarele valori: - T.A. = 145 / 75 mm Hg - Puls = 82 b / min - Respiraie = 20 resp / min
81

- Temperatur = 38 C Pacientul prezint o circulaie adecvat i general se amelioreaz vizibil. 2. Nevoia de a evita pericolele: P: risc de complicaii E: legat de procesul infecios S: semne de insuficien cardiac, posibil dezechilibru hidroelectrolitic Obiective: - ca pacientul s-i menin respiraia i circulaia, precum i celelalte nevoi fundamentale nealterate; - ca pacientul s nu prezinte manifestri caracteristice complicaiilor n decurs de 2 zile. Intervenii: indic pacientului repaus la pat i-l informez despre importana repausului i a odihnei precum meninerea strii de sntate; urmresc desfurarea simptomatologiei i evaluez simptomele comparativ cu zilele anterioare; administrez tratamentul medicamentos indicat respectnd doza, ritmul i calea de administrare; ajut pacientul s aib ncredere n forele proprii i n personalul care n ngrijete; administrez un regim alimentar srac n sare, glucide, lipide, i bogat n proteine; educ pacientul pentru a respecta ritmul de via i munc, pentru a respecta tratamentul i regimul alimentar; educ pacientul pentru a avea o via ordonat, echilibrat i-l sprijin n tot ceea ce-i propune. Evaluarea la o zi: S-a administrat tratamentul medicamentos prescris de medic: - Augmentin 1 fl la 8 ore i.m. - Gentamicin 1 fl la 8 ore i.m. - Prednison 4 tb / zi - Diclofenac 1 tb de 2 ori / zi - Dicarbocalm 1 tb la nevoie
82

- Oxigen la nevoie, prin sond endo nazal 6 l / min Evaluarea la 2 zile: - pacientul este echilibrat respirator, cardiac i digestiv, iar dispneea a sczut n intensitate; - pacientul cunoate i respect normele de via impuse i nu exist riscul instalrii complicaiilor. 3. Nevoia de a se recrea: P: dezinteres pentru activitile recreative E: neadaptarea la rolul de bolnav S: dispoziie trist, inactivitate i slbiciune Obiective: - ca pacientul s accepte rolul de bolnav i condiiile de spitalizare; - ca pacientul s aib ncredere n forele proprii i n cei care l ngrijesc i s participle la activiti pentru a-i reduce sentimentul de inutilitate i anxietatea. Intervenii: explorez ce activiti recreative produc plcere pacientului i planific un plan de activiti mpreun cu acesta; ncurajez pacientul s aib ncredere n personalul de ngrijire, n forele proprii de lupt mpotriva bolii; notez reaciile i manifestrile pacientului cu referire direct la starea n care se afl; stabilesc o tehnic de comunicare terapeutic de bun calitate, n cadrul creia pacientul s-i poat exprima sentimentele; nv pacientul tehnici de relaxare i modul acestora de aplicare; ncurajez pacientul la lectur, la diverse activiti pentru a nltura starea depresiv; stimulez pacientul s-i exprime sentimentele i s comunice cu familia, prietenii; observ permanent comportamentul i starea general a pacientului; sunt de accord cu sentimentele pacientului, manifestnd cldur i nelegere.

83

Evaluare: - pacientul prezint interes fa de activitile recreative propuse de personalul de ngrijire; - pacientul prezint o stare de bine fizic i psihic, i i-a recptat ncrederea n forele proprii. 4. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: P: deficit de cunotine privind pstrarea sntii E: informaii deficitare cu privire la boala sa i tratamentul bolii S: respectarea tratamentului, a restriciilor impuse, a regimului de via i munc Obiective: - ca pacientul s fie informat asupra planului de tratament i asupra bolii sale; - ca pacientul s accepte rolul de bolnav i s beneficieze de cunotine suficiente privind starea sa. Intervenii: explorez nivelul de cunotin al pacientului, privind modul de manifestare al bolii, precum i modurile ce se impun; informez pacientul n legtur cu durata spitalizrii i a tratamentului; i explic pacientului importana unei viei ordonate; discut cu pacientul despre importana evitrii factorilor nocivi i orientez discuia spre realizarea unui mediu de ncredere i siguran; ajut pacientul s identifice factorii care-i altereaz capacitatea de ai conserva sntatea; nv pacientul s exclud din alimentaie consumul de: alcool, cafea, tutun, s evite stresul, efortul fizic i intelectual; nv pacientul cum s-i administreze medicamentele; informez pacientul despre importana controalelor medicale periodice; furnizez explicaii simple n accord cu nivelul de nelegere al pacientului; contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti cu privire la starea n care se afl;
84

- stimulez dorina de cunoatere a pacientului n ceea ce privete boala pe care o are; - verific dac pacientul a neles corect informaiile primite. Evaluare: - pacientul respect informaiile primite cu privire la modul de meninere a sntii i despre importana respectrii tratamentului i a regimului de via i munc; - pacientul beneficiaz de educaie sanitar pentru o evoluie mai bun a strii generale.

85