OSCE COMPREHENSIVE PROCEDURAL & IPM & nilai lab normal

By : Yan Mardian, Prenali Dwisthi Sattwika, Pradini, Afrilia Intan, Nia Milastuti, Nastiti Hemas, Annisa Tridamayanti, Astari Anggara, M. Randy Givano, Gandhi Anandika, Rizky Admagusta
1

DAFTAR ISI
MATERI HALAMAN

IPM General Thorax Abdominal Exam Eye Exam ENT Exam Neurology Exam Leprae Exam Gynecology Exam Baby delivery ANC Gyn Exam Pap Smear Implant IUD Bedah Simple suturing Sirkumsisi Bedah tumor Emergency Neonatal Resuscitation Endotracheal tube i.v. line Kateter CPR Dressing and Bandaging EKG Advance Cardiac Life Support Others Breast exam Locomotor Genitourinary Post Stroke
2

3 4 5 9 11 16 18 21 23 27 28 30 33 36 38 43 47 48 53 56 57 58 63 68 71 72 74

PROSEDURAL bismillah..here we go.. IPM GENERAL : Thorax, abdomen, eye, ent, neuro, leprae
THORAX Punggung: pasien duduk Inspeksi: posisi duduk (sikap tubuh, contoh: tripod pada asma), penggunaan otot bantu pernapasan, UKK Palpasi: hangatkan tangan terlebih dahulu, palpasi nyeri tekan, palpasi pengembangan dada, fremitus taktil (ninety-nine atau satu dua tiga pake nada orang ambon) fremitus taktil meningkat: konsolidasi paru. Perkusi: perkusi paru (normal: sonor, kalo ada konsolidasi: redup, kalo emphysema: hipersonor), perkusi pergerakan diafragma, caranya di linea midclavicularis dextra diperkusi dari atas ke bawah, sampe nemu batas sonor redup (batas paru-hepar), terus pasien disuruh tarik napas, diafragma turun, perkusi diterusin ke bawah, sampe nemu batas paru-hepar lagi. Penurunan normal 4-5 cm Auskultasi: suara paru (normal vesicular/ suara paru perifer) Dada: pasien berbaring Inspeksi: inspeksi ekspresi wajah pasien (misal nafas cuping hidung, sianosis), leher (retraksi supraklavikular), penggunaan otot bantu pernapasan, konfigurasi dada (misal dada tong pada COPD, pectus excavatum/cekung, pectus carinatum/cembung kayak burung merpati), pola pernapasan, UKK, iktus kordis Palpasi: mirip sama yang punggung + palpasi deviasi trachea + palpasi iktus cordis Perkusi: perkusi paru (dimulai dari atas klavicula sampai bawah zigzag) perkusi batas jantung: Batas jantung kiri: dari linea axillaris anterior perkusi sampe nemu sonor-timpani (paru-lambung, biasanya di SIC VIII), naek dua jari, dengan posisi jari tegak lurus terhadap costa, perkusi ke kanan sampe nemu redup (batas jantung relative, biasanya dua jari medial linea midclavicular kiri, SIC 5) pekak (batas jantung absolut) Batas jantung kanan: dari linea midclavicularis dextra, perkusi ke bawah sampai nemu batas sonorredup (paru-hepar), biasanya di SIC VI kanan, ukur dua jari ke atas, perkusi lagi dengan posisi jari tegak lurus terhadap iga,dari lateral ke medial, cari perubahan sonor ke redup (biasanya di linea sternalis kanan), dam nyari suara pekak (batas jantung absolute, biasanya di linea midstrenalis) Batas jantung atas: cari linea sternalis kiri. Dari titik teratas, lakukan perkusi sejajar iga kerah kaudal, cari perubahan sonor ke redup, normalnya di SIC II linea sternalis kiri Pinggang jantung: cari linea parasternalis kiri, perkusi di linea itu kearah kaudal, posisi jari sejajar iga, cari perubahan sonor ke redup, normalnya di SIC III. Kalo sampe di SIC II, berarti pinggang jantung menghilang, biasanya pada keadaan pembesaran atrium kiri 3

Auskultasi: Auskultasi suara paru (normal vesikuler; pada keadaan obstruksi saluran napas bawah misalnya asma, terdengar wheezing; pada keadaan udem pulmo atau eksudat di alveolus, akan terdengar ronki; pada bronchitis terdengar crackels) Auskultasi klasik suara jantung: Di SIC II linea parasternalis kiri (s2 pulmonal) kanan (s2 aorta), di SIC V linea midclavicular sinistra (s1 mitral), di SIC 4/5 linea strenalis kiri (s1 trikuspid). Perhatikan adanya murmur, dan tentukan murmur tersebut ada saat diastolic atau sistolik (contoh: murmur sistolik di mitral stenosis mitral; murmur diastolic di mitral insuffisiensi mitral). Suara yang sama dengan suara arteri karotis s1. ABDOMINAL EXAM Inspeksi: Kontur (kontur lebih rendah, sejajar, atau lebih tinggi dari dada atau schapoid/menggembung), simetris, warna kulit, dilatasi vena (missal caput medusa karena hipertensi portal), stria (pada ibu hamil atau orang gemuk), massa (lokasi, bentuk, ukuran), pulsasi/peristaltic, bekas luka operasi, specific sign: misalnya Cullen sign (blue discolorisation of periumbilical) dan grey turner sign (diskolorisasi pada area flank), yang mungkin menunjukkan pancreatitis Auskultasi: Pilih satu titik di abdomen, dengarkan suara click and gurgles (normal 5-35x/menit), dengarkan juga apakah ada bruits/murmur vascular. Perkusi: Perkusi 13 titik (liar gambarnya di buku, normalnya semua timpani), perkusi hepar (lobus kanan: perkusi dari linea midclavicular dextra sampe nemu batas sonor-redup/paru-hepar, lanjutin sampe nemu batas redup0 timpani, normalnya 8-12 cm, umumnya 10 cm; sedangkan untuk meriksa lobus kiri hepar, perkusi dari umbilical ke atas sampe nemu perubahan suara, normalnya 4-8 cm, umumnya 6 cm), perkusi lien (di ruang traube, yakni pada garis axilaris posterior SIC 11, diperkusi sebelum dan sesudah inspirasi normalnya timpani). Palpasi: Hangatkan tangan dulu. Lakukan palpasi superficial untuk mengidentifikasi resistensi otot, nyeri tekan, dan adanya masa. Trus lakukan deep palpation, untuk mengidentifikasikan massa abdomen, lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, dan nyeri tekan. Selanjutnya lakukan palpasi hepar. Caranya letakkan tangan kanan sejajar m rectus abdominis dan tangan kiri menyangga dinding lateral abdomen costa 11-12 kanan. Saat pasien ekspirasi, dorong tangan kanan masuk ke dalam untuk meraba batas hati, kemudian pasien disuruh inspirasi, biasanya ga keraba, tapi masih normal kalo batas terabanya 1-2 cm dari batas iga bawah, selanjutnya lepas tangan saat pasien ekspirasi. Lanjut ke palpasi lien, caranya letakkan tangan kiri pada antara SIC 10-SIC 12, beri tekanan ke atas, letakkan tangan kanan diatas batas kosta dan tekan ke arah spleen, minta pasien utk inspirasi normalnya ga keraba. Palpasi ginjal kanan dilakukan dengan meletakkan tangan kiri pada belakang diantara SIAS dengan angulus kosta, tangan kanan di kuadran kanan atas, parallel dan lateral dari m. rectus abdominis, minta pasien utk inspirasi, lalu tekan kuadran kanan atas untuk mencoba menangkap ginjal dengan kedua tangan. Normalnya ga keraba. Lakukan hal yang sama pada ginjal kiri pasien, dokter pindah ke sisi kiri pasien. Tes Ascites: 4

1. Shifting dullness: perkusi dari umbilicus ke lateral hingga ditemukan perubahan suara dari timpani ke redup. Tandai daerah itu. Minta pasien untuk berbaring miring. Kemudian perkusi lagi pada titik tersebut. Dikatakan positif kalo suaranya berubah jadi timpani. 2. Tes undulasi (fluid wave): minta pasien untuk meletakkan tangannya secara longitudinal pada tengah abdomen. Tekan dengan ketat. Letakkan tangan kanan pada sisi kiri abdomen pasien, dan tangan kiri diarah sebaliknya. Sentil abdomen dengan tangan kanan, tangan kiri tetap pada posisinya dan rasakan gelombang cairan (fluid wave) Test Appendicitis: 1. Tentukan lokasi dan sifat nyeri, kalo udah perforasi, nyerinya jadi localized, continous, dan terletak di titik Mc Burney 2. Rebound Tenderness, nyeri pada saat dilepaskan iritasi peritoneal 3. Rovsing sign nyeri yang dirasakan pada kuadran kanan bawah ketika dilakukan tekanan pada kuadran kiri bawah. 4. Obturator sign kaki pasien dinaikkan 90 derajat, lutut fleksi 90 derajat. Lakukan rotasi internal-medial pada pinggang. Adanya kenaikan nyeri pada hypogastric menunjukkan kemungkinan iritasi musculus obturator. 5. Psoas sign tangakn diletakkan diatas lutut pasien, minta pasien menaikkan kaki melawan tahanan. Kenaikan nyeri abdomen kuadran kanan bawah iritasi musculus psoas karena app 6. Cutaneoous hyperesthesia cubit kulit perut hyperesthesia inflamasi saraf subkutan EYE EXAM 1. Sampaikan tujuan, prosedur, izin/informed consent 2. Periksa akuitas visual (visual acquity) Kalau pakai kacamata, kacamata dilepas, pakai visus jauh, snellen chart, periksa mata kanan & kiri gentian, tutup mata jangan ditekan, liat jangan dipicingkan. Huruf pertama nggak bisa kita maju ke 1 meter pasien finger counting 1/60 bisa mundur sampai 5 meter (kalo cuma bisa dijarak 1 meter, visus: 1/60) Kalau tetap nggak bisa pada jarak 1 meter pasien hand movement 1/360 bisa mundur sampai 6 meter (kalo Cuma bisa dijarak 1 meter, visus: 1/300) Kalau tetap nggak bisa kita maju ke 1 meter pasien pakai cahaya (visus: 1/takhingga) Untuk yang bisa baca snellen chart: Misal di visus 6/20 bisa baca 3 huruf dari 5 huruf 6/20 S2 Misal di visus 6/20 bisa baca 2 huruf dari 5 huruf Visus atasnya (misal 6/30) B2 3. Extraocular eye movement a. Periksa reflex kornea (corneal light reflex). Kalau nggak ada diplopia, pantulan cahaya (titik kuning) terlihat di pupil sedikit di nasal (slightly nasal to the center of pupil). b. Bentuk huruf H Jarak duduk 1 lengan Waktu tangan di bawah, buka kelopak mata Berhenti sejenak saat di lateral dan upward gaze utk liat nystagmus LR6(SO4)3 (Lateral rectus N VI, Superior Oblique N IV, sisanya N III) N IV lihat inferomedial N VI lihat lateral c. Tes konvergensi 5

Mata normal mengikuti gerakan objek dari pemeriksa mendekati hidung pasien, normalnya bisa ngikutin sampai jaraknya 5-8 cm dari hidung. Trias melihat dekat: konvergensi (melihat kearah medial), akomodasi lensa, miosis (pupil mengecil) 4. Visual eye field a. Tes konfrontasi 1 Jarak 1 lengan , tutup satu mata (periksa mata kanan pasien pasien tutup mata kiri, dokter tutup mata kanan), pasien disuruh fiksasi pandangannya ke hidung dokter , terus dokter gerakkan tangan secara horizontal (dari lateral ke medial). Anopsia lesi N. opticus Hemianopsia bitemporal (lapang pandang temporal kedua mata hilang) lesi chasma optica Hemianopsia homonim dextra (lapang pandang temporal mata kanan dan lapang pandang nasal mata kiri hilang) lesi traktus opticus sinistra Hemianopsia homonim sinistra lesi traktus opticus dextra Lesi quadrantika Loop of Meyer (radiation optica bagian bawah) Hemianopsia quadrantika sinistra (pie on the sky) lesi loop of Meyer dextra b. Tes konfrontasi 2 Bagi 4 kuadran (kanan kiri atas bawah), nggak usah tutup mata, suruh ngitung jari dokter untuk ngeliat lapang pandang 4 kuadran penglihatan 5. Periksa segmen anterior Duduk sejangkauan tangan, darken the room a. Kelopak mata: lesi kulit, tanda inflamasi, simetris, lagopthalmus (nggak bisa nutup: rusaknya N VII), ptosis (nggak bisa buka mata: rusaknya NIII) Alis (deformitas) Rima palpebra: simetris Arah garis palpebra b. Bulu mata tersusun teratur persebaran kotinu arah pertumbuhan (extropion: mukosa ke luar, entropion: ke dalam) tidak ada discharge tidak ada deformitas kalazeon: obstruksi kelenjar, udah membatu hordeolum: keluar discharge kalau dipencet c. Conjunctiva bulbi Warna, pola vaskularisasi, pembengkakan Sclera: warna, penipisan, deformitas d. Lower conjunctiva palpebra Mata lihat ke atas, lihat pakai senter Warna, permukaan, masa protruding, deformitas e. Upper conjunctiva palpebra Mata lihat ke bawah, kelopak ditekuk ke atas, lihat pakai senter Warna, permukaan, masa protruding, deformitas f. Cornea Pakai penlight boleh langsung, pakai senter harus dari bawah tapi jangan terlalu jauh Kekeruhan Bentuk 6

 Ukuran Curve Pola vascular Deformitas g. Anterior chamber Antara iris dengan kornea Disenterin dari samping Dalam/dangkal Clearness Darah/pus Normal: iris terang dua2nya Ada sudut iridocorneal: semakin dangkal (iris kayak bulan sabit, ga semua bagian iris kena sorot sinar pada glaucoma sudut tertutup akut) h. Iris/pupil Warna + bentuk iris Pupil simetris Refleks pupil direct & indirect di-swing senternya di depan mata kanan & kiri i. Lensa Senter arah depan bawah kekeruhan j. TIO bandingin sama tonus lidah yang dijendolin ke pipi 6. Periksa segmen posterior Jelaskan periksa opthalmoscope, lepas kacamata Posisi pemeriksa boleh berdiri Minta pasien lihat jauh Adjust lensa opthalmoscope (-) 2 (-); (+) sesuai (+) Dihitung = plus/minus pasien + plus/minus pasien Pegang opthalmoscope dengan tangan sama Lihat dari jarak 30 cm lalu mendekat Warna Yang kita gunakan warna kuning Red free (hijau atau biru) untuk lihat perdarahan Biru untuk fluorescence Bentuk untuk pupil yang kecil Garis2 kotak ratio cup/disk Besar biasa Yang 1 garis lihat ketebalan Jari telunjuk pada lensa panel, sesuaikan fokus 7. Sampaikan hasil a. Papil N II Letak papil di arah nasal Batas papil: tegas/kabur Warna pucat/yellowish orange, normal/orange, reddish Lihat cup & disc ratio C/D normalnya 3/10 Peningkatan tekanan intra ocular serabut saraf pembentuk discus lebih sedikit ratio meningkat , 3/5 7

Peningkatan takanan intra cranial discusnya naik ratio turun 3/11 b. Macula Tempatnya fovea centralis, cuma ada sel pigmen & batang, letaknya lebih ke arah temporal Periksa refleks foveal Pasien diminta melihat ke arah cahaya sebentar c. Vaskularisasi Vena lebih besar & lebih gelap Arteri : vena = 2 : 3 ENT 1. Jelaskan tujuan, prosedur, izin / informed consent 2. Duduk face to face oblique, ruang semi gelap 3. Telinga a. Inspeksi telinga UKK Deformitas Oedem Discharge b. Palpasi cari nyeri Tragus otitis externa Helix, auricula Mastoid otitis media c. Otoscope Auricular ditarik ke arah superoposterior, tangan buat megang otoscope sesuai dengan telinga (meriksa telinga kanan pake tangan kanan), posisi memegang seperti memegang ballpoint, fiksasi jari di pipi pasien. Yang diliat: Canalis auditoris externus Perdarahan Laserasi Serumen prop Tanda otomikosis newspaper-like-appearance Membran timpani Intact/perforasi Cone of light, kuadran anteroinferior Telinga kanan arah jam 5, telinga kiri arah jam 7 Bulging vaskularisasi d. Tes pendengaran, pakai garpu tala frekuensi 512 Hz a) Tes Rhine (prinsip: middle ear amplifies the sound) Diletakkan di proc. mastoideus terus didengerin de deket telinga (+) AC > BC: normal/SNHL (-) AC < BC: CHL b) Tes Weber (masking effect) Diletakkan di glabella, adakah lateralisasi? (prinsip: no masking sound that can be heard on normal ear in CHL) Lateralisasi ke arah sakit: CHL Lateralisasi ke arah sehat: SNHL Tengah-tengah: normal c) Tes Schwabach 8

Di proc. mastoideus, pemeriksa harus normal BC pasien > dokter: CHL periksa sebaliknya BC pasien = dokter: N periksa sebaliknya BC pasien < dokter: SNHL 4. Hidung + sinus paranasal Pakai & nyalakan lampu kepala a. Inspeksi Deformitas Deviasi septum Perdarahan/hematom Rhinorrhea b. Palpasi Deformitas Masa abnormal Pencet 1 lobang idung terus minta pasien napas apakah ada obstruksi? c. Speculum Posisi tangan & hidung berlawanan, tangan yang nggak megang speculum fiksasi kepala di belakang. Speculum dibuka waktu udah di dalam rongga hidung, ditutup waktu udah dikeluarin. Jari telunjuk untuk fiksasi. Yang diliat: Concha nasalis media & inferior Meatus nasi inferior Septum lurus/deviasi/perforasi Mukosa merah tidak ada epistaksis tidak ada polip (biasanya warna pucat) tidak ada lendir berbau atau berwarna d. palpasi sinus frontalis & maxillaries, kalo nyeri, lanjutin ketok untuk tau ada nyeri ketok sinus curiga sinusitis. e. Sebenernya ada test transiluminasi buat ngeliat sinusitis, tapi karena ga ada di checklist buku, ga usah deh yee.. 5. Tenggorokan a. Bibir UKK b. Buka mulut dengan spatula 1) Masukkan spatula (yang dimasukin ujung besarnya), dorong dinding lateral mulut Membran buccal: warna & perdarahan Gusi: warna & perdarahan Gigi: karies Rasio gigi gusi 2) Minta julurkan lidah tes nervus XII 3) Minta pasien aahh (lidah ga dijulurin), tahan pakai spatula lidah Palatum molle & uvula terangkat tonsilla palatina & dinding posterior faring terlihat kalau ada eksudat 4) Ga usah palpasi lidah, palpasi hanya kalo ada indikasi kanker lidah, kalo palpasi musti pake glove ga disuruh di checklist

NEURO EXAM 1. GCS Glasgow Coma Scale E (eye:4) V (verbal: 5) M (motor:6) kalo pasien ga sadar 2. Mini mental status examination a. Orientasi 1) Person 2) Moment 3) Place Nanyanya harus sekaligus: Bapak datang sama siapa? Tadi makan apa? Sekarang lagi ditempat apa namanya? b. Noting menyebutkan 3 objek c. Atensi & kalkulasi 100-7-7-7-.. sampai 6x Kata dibalik: MESRA A-R-S-E-M d. Recalling suruh nyebutin 3 objek yang tadi disebutin e. Bahasa/language 1) Pensil + arloji ini apa? 2) Tanpa, bila, dan, atau, tetapi sebutin dengan intonasi yang datar 3) Ambil kertas, lipat2, taruh lantai 4) Baca pejamkan mata dan lakukan 5) Tulis kalimat SPO 6) Salin gambar Skor maksimal 30, kalau <25 disorder, missal tumor lobus frontalis & stroke 3. Cranial nerve exam Kalo cuma untuk screening: N II, III, IV, VI, VII, XII. Kalo mau lengkap: a. N I (olfactorius) bau2an tembakau, cengkeh, kopi, dll b. N II (optic) snellen chart c. N III (occulomotor), IV (trochlear), VI (abduscen) ocular eye movement N III refleks pupil (cek parasimpatis) d. N V (trigeminus) mastikasi ketika mengunyah rasakan otot mulut tahan dagu trus suruh buka mulut sensoris wajah: sensasi di N V1 (opthalmicus), N V2 (maxillaries), N V3 (mandibularis) e. N VII (facialis) Sensoris: 2/3 lidah untuk perasa Motoris Tutup mata Kernyitkan dahi UMN: bisa kernyutkan dahi (stroke) LMN: nggak bisa (Bells palsy) Gembungkan pipi Bersiul f. N VIII (vestibulocochlear) Rhine, Weber, Schwabach g. N IX (glossopharungeus) dan X (vagus) Gag reflex Angkat palatum (bilang aah) Minta menelan h. N XI Angkat bahu, dokter nahan m. trapezius 10

i.

Noleh kiri kanan, dokter nahan di pipi, m. scm N. XII Motoris : julurin lidah UMN dalam mulut: deviasi lidah ke arah sehat dijulurin: deviasi lidah ke arah sakit LMN dalam mulut: deviasi lidah ke arah sehat dijulurin: deviasi lidah ke arah sehat

4. Neuromotoric exam a. Pronator drift suruh ngangkat tangan, posisi supinasi, pejam mata, hitung sampe 10, kalo salah satu tangan berputar pronasi sambil tangannya turun pronator drift + Kalau pronator drift nya + lesi UMN b. Motor strength Otot yang diperiksa (screening) : M. deltoid, biceps, triceps, medianus, ekstensi lutut, dorsofleksi, plantar fleksi Otot yang diperiksa (semua) = semua otot ( ada di buku neuro motoric ) 0 : tidak ada gerakan atau tonus 1 : ada tonus 2 : ada gerakan tapi tidak bisa melawan gravitasi 3 : bisa nahan gravitasi namun tidak bisa menahan tahanan pemeriksa 4 : bisa menahan pemeriksa tapi lemah 5 : normal, bisa menahan pemeriksa c. Muscle tone Dinilai bagus atau tidak tonus ototnya Karakteristik lesi UMN: Spastik weakness Reflex fisiologis hiper (liat keterangan dibawah) Ada reflex patologis Karakteristik lesi LMN: Flacid weakness atrofi otot Refleks fisiologis hipo Tidak ada reflex patologis Interpretasi: 0 tidak ada refleks 1 hipo 2 normal 3 hiper tapi masih normal 4 hiper patologis, dipukul di otot juga keluar refleksnya (kan harusnya cuma pas dipukul di tendo aja keluar refleksnya) 5. Sensoris examination a. Taktil Pakai brush, terasa atau tidak b. Nyeri Pakai yang tajam atau tumpul, bandingkan kanan-kiri c. Suhu Pakai air panas 40 O C dan air dingin 20 O C d. Getaran Pakai 256 Hz, di olecranon, proc styloideus medial lateral, lutut, epicondylus medial lateral, maleolus medial lateral e. Movement 11

Gerakin jari , disuruh menyebutkan ke atas/ bawah/ kanan/ kiri 6. Refleks fisiologis a. Biceps tangan kanan memegang tangan kanan, lalu agak difleksikan, cari tendo m. biceps brachii, diketuk dialasi jempol (positif kalo supinasi) b. Triceps tangan kiri disangga tangan kiri pemeriksa, dipukul di tendo triceps brachii c. Brachioradialis mirip kaya m. biceps, tapi dipukul di ototnya (snapping movement) d. Patella lutut dibiarkan menggantung, di pukul di tendo quadriceps femoris e. Achillles kakinya bersandar pada kursi, di pukul di tendo Achilles, tangan pemeriksa nahan di plantar supaya terasa gerakan dorsofleksinya kalo positif 7. Refleks patologis a. Hoffman yang dipegang jari tengah, diketuk dari atas, positif = menggenggam b. Tromner yang dipegang jari tengah, diketuk dari bawah, positif = menggenggam c. Babinski dari bagian lateral plantar sampai ke bawah jempol membentuk huruf J positif = dorsofleksi jempol, mekar jari2nya (fanning) d. Chaddock dari maleolus lateral ke arah kelingking positif = dorsofleksi jempol, mekar jari2nya e. Gordon jepit betis, positif= dorsofleksi jempol, mekar jari2nya f. Schaeffer jepit Achilles, positif = dorsofleksi jempol, mekar jari2nya g. Openheim jepit tibia susuri ke bawah ditarik , positif= dorsofleksi jempol, mekar jari2nya h. Rossolimo pukul bantalan ibu jari, positif = plantarfleksi --> beda sendiri 8. Tanda iritasi meningeal a. Kernig sign lutut fleksi, trus kaki coba dilurusin ke atas, normalnya bisa lurus, tapi kalau ada tahanan dan sakit berarti abnormal (kernig +) b. Brudzinski 1) neck : 1 tangan ngangkat kepala, 1 tangan di dada, kalau positif = lutut nekuk 2) kontralateral : 1 kaki diangkat difleksikan, kaki yang lain ikut naik c. Lasegue untuk memeriksa LBP & n. ischiadicus kaki diluruskan lalu diangkat, positif = nyeri Periksa vertigo 1. Romberg cek keseimbangan Matikan ocular dengan tutup mata, propiosepsi tetap, cek vestibular. Pasien diminta berdiri, kakinya rapat, tutup mata, tarik dari belakang. Jatuh ke arah lesi. Positif kalau kaki melangkah mau jatuh. 2. Tandem gait Jalan dalam 1 garis lurus. Untuk BPPV Diagnosis: Dix hallpike Kepala miring 45o Terus tiduran dengan posisi kepala nggantung Lihat ada nystagmus/pusing nggak, lihat nystagmus dalam 20 menit

12

Treatment: Epley maneuver lanjutan dix hallpike Terus noleh ke sisi satunya 90o Badannya putar ikuti arah kepala Bangun Leher fleksi 20o Setelah epley pakai cervical collar untuk mencegah perpindahan canalith lagi

Sermont maneuver Tidur miring kanan 30 detik Duduk tegak 30 detik Tidur miring kiri 30 detik 13

Cerebellar ataxic finger to nose

PEMERIKSAAN LEPRA 1. Perkenalan diri 2. Anamnesis a. Keluhan Utama : Bercak hipopigmentasi, mati rasa, erythema nodusum leprosum Lepra multibacilar : mukosa dan saraf keluhan : nasal stuffness, hoarseness, Lepra paucibacilar : kulit dan neuro keluhan : bercak hipopigmentasi, anestesi, penebalan saraf Stadium: TT BT BB BL LL b. RPS i. Onset : masa inkubasi : 2 minggu- 30 tahun ii. Location : bercaknya adanya dimana aja iii. Characteristic : seperti apa lesinya? iv. Agravating relieving : tidak ada v. Treatment : c. RPD : ngga terlalu ngaruh d. RPK lingkungan : adakah anggota rumah/ lingkungan yang mengalami hal serupa? Papua, maluku e. Review system : i. apakah ada penebalan saraf? ii. Adakah mati rasa? iii. Adakah keluhan di saluran nafas? multibacilar 3. Informed consent 4. Siapkan alat a. Kapas, jarum pentul b. Air hangat 40o C , air dingin 20oC c. Pulpen d. Alkohol spray 14

5. Cuci tangan 6. Pemeriksaan fisik Pasien kalau laki-laki harus membuka baju dan hanya memakai celana pendek, cahaya ruangan harus cukup a. Inspeksi i. Kepala : ada madarosis atau tidak, lagophtalmus, hidung pelana , ada infiltrate di cuping telinga/ tidak?, ada pembesaran n. auricularis magnus (menyilangi SCM) ii. Tangan ada jari kiting atau tidak, atrofi tenar/ hipotenar iii. Tubuh minta pasien untuk meluruskan tangan ke depan, dan menginspeksi dada, perut, tangan ventral, tangan, jari2, Minta pasien untu memutar, inspeksi aspek dorsal leher telinga, punggung, area gluteal, aspek dorsal dari kaki, angkat kaki, inspeksi plantar Lihat ada ulkus, atrofi kulit, bercak, hipopigmentasi, hipopigmentasi b. Sensibilitas Bandingkan antara yang ada bercak dengan yang normal (bukan kanan-kiri) i. Perabaan/ taktil : dengan kapas Jelaskan ke ibunya kalau terasa suruh bilang terasa. ii. Suhu : dengan air panas/ dingin iii. Nyeri : jarum pentul Bandingkan perabaan tumpul atau tajam, ada/ tidak nyeri c. Perabaan Saraf Yang dicari: Penebalan saraf , nyeri, simetris atau tidak - Aurikularis magnus pasien tengok kiri/ kanan diraba ada atau tidak penebalan saraf - N. ulnaris tangan kanan dipegang dengan tangan kanan agak difleksikan, langsung diraba pake tangan kiri - N. peroneus komunis di lateral caput fibula - N. tibialis posterior jongkok, tangan disilangkan untuk meraba di maleolus medialis d. Fungsi Saraf (sensoris dan motorisnya) i. N. facialis : motorik Periksa dengan memejamkan mata, ada celah atau tidak, dikatakan lagophtalmus kalau > 3mm ii. N. ulnaris - Sensorik: pakai pulpen di telapak tangan. Areanya: jari manis setengah ke medial di telapak tangan. 1,5 medial - Motoris : jari kelingking abduksi, diberi tahanan ke dalam Nilai : 3: bisa melawan tahanan ; 2 : bisa abduksi tapi ga bisa lawan tahanan ; 1: tidak bisa abduksi iii. N. medianus : - Sensoris : telapak tangan 3, 5 lateral - Motoris : jempol ke arah hidung, lalu di beri tahanan iv. N. radialis : motoris Dorsofleksi palmar ( kayak orang naik motor) lalu di tahan v. N. peroneus komunis : motoris Dorsofleksi kaki, lalu ditahan. vi. N. tibialis : sensoris 15

Pasien harus mengekspos telapak kaki, lalu dites dengan pulpen. 7. Treatment - Paucibacillar : 6 bulan (obat Rifampicin diminum depan dokter, 1 bulan 1x minum) tiap 1 bulan balik lagi ke dokter.. tapi pengobatan 6 bulan) R/ Tab Rifampicin 600 mg No. I s. obat minum depan dokter R/ Tab Dapsone 100 mg No. XXX s.1.d.d. tab 1 Multibacillar : durasi treatment 12 bulan R/ Tab Rifampicin 600 mg No. I s. obat minum depan dokter R/ Tab Dapsone 100 mg No. XXX s.1.d.d. tab 1 R/ Clofazimin 300 mg No.I s. obat minum d depan dokter R/ Clofazimin 50 mg No. XXX s.1.d.d tab 1 8. Edukasi a. Pengobatan ini memang lama, jadi harus taat minum obat b. Pakai masker, karena penularan lewat droplet c. Sebulan sekali datang control -

GYN Baby del, ANC, gyn exam, papsmear, implant, IUD

BABY DELIVERY Kala 1 1. Fase laten Pembukaan 0-3 cm, sekitar 8 jam 2. Fase aktif Pembukaan 4-10. Kecepatan: 1 cm/jam Yang dicatat di partograf 1. Vital sign Periksa tekanan darah + suhu tiap 4 jam Periksa HR tiap 0.5 jam 2. Periksa urin 2-4 jam 3. Bimanual untuk mastiin Ada tumor nggak di jalan lahir Ada DKP atau nggak Ada moulage nggak Nentuin station 4. Leopold Enganged kalau udah di station 0 atau hodge 3, pas di spina ischiadica

16

Kala 2 1. Salam dan perkenalan Selamat sore, saya dokter yang akan membantu kelahiran ibu. Dari partograf RM, ibu memasuki kala 2. Saya memerlukan kerja sama ibu agar proses kelahiran lancar. Silakan lepas bawahan & celana dalam lalu tidur di meja litotomi. Anamnesis singkat GPA Umur kehamilan ANC teratur? Terakhir kapan? Ada keluhan selama kehamilan? Ada riwayat hipertensi, DM (makrosomia atau disproporsi kepala panggul) 2. Mohon kerja sama 3. Persiapan alat a. Pakai apron b. Lampu ginekologi nyalakan c. Meja ginekologi d. 3 linen steril dipake abis pake gloves 1 di bawah buttock ibu, 1 di atas perut ibu, 1 dipegang buat nahan perineum e. cocher (buat mecahin ketuban kalo belum pecah) f. Gunting epis g. Klem lurus h. Gunting jaringan untuk tali pusar i. Klem tali pusar j. Oksitoksin 10 IU & syringe-nya k. Ergometrin l. Kateter nelaton/logam m. Needle holder, needle, benang untuk jahit epis n. Sarung tangan o. Fetoscope/stetoskop Laennec p. Wadah bengkok q. Chlorin 0.5% 4. Cuci tangan, pakai sarung tangan 5. Berdiri depan vulva 6. Menentukan waktu untuk meneran a. Kontraksi 3-4 kali dalam 10 menit, satu kali 20-40 detik, dominasi fundus, nyebabin effacement serviks, simetris b. Pasien ingin meneran c. Perineum menegang d. Anus berdilatasi & membuka e. Bagian mukosa anus muncul f. Kepala janin memperlebar outlet vagina 3-4 cm g. Bloody show 7. Jelaskan cara meneran Selama kenceng2, ambil napas dalam lewat hidung, tutup mulut, keluarkan lewat hidung, dagu nempel di dada, tangan bisa pegangan paha, mengejan ke arah perut sekuat mungkin 8. DJJ tiap 5 menit selama 1 menit asisten yang ngelakuin (inget: Laenec ga steril) 9. Periksa perineum rigid/nggak, jarak vagina & anus episiotomy nggak? Kalau diepis, lakukan ketika kenceng2 10. Melahirkan kepala 17

11. 12.

13. 14. 15.

16. 17. 18.

Tangan kanan dilapisi linen, di posterior introitus vagina, menahan perineum untuk menghindari laserasi perineum Tangan kiri tahan kepala bayi di atas supaya nggak defleksi berlebihan Begitu kepala keluar, lap muka bayi, buang linen Periksa ada lilitan tali pusar atau nggak. Kalau ada, diklem terus dipotong. Tunggu putar paksi luar Setelah putar paksi luar maneuver biparetal, pegang kepala, leher, sampai pundak Delivery bahu Ke bawah, lahirkan bahu anterior Ke atas, lahirkan bahu posterior Delivery sisa badan Baringkan di atas perut ibu, dilandasi linen steril untuk ngelap badan kecuali telapak tangan, posisi kepala bayi lebih rendah Klem 1 4-5 cm dari bayi Klem 2 diurut 2-3 cm dari klem 1, Terus potong Klem 1 di bayi ganti klem disposable (klem tali pusat yang warna biru) Bayi letakkan pada dada ibu, IMD (inisiasi menyusui dini utk bangun hubungan bayi dengan ibu, imunitas,dll) Kasih tahu kondisi bayi & selamat ke ibu Tulis di rekam medis

Kala 3 Manajemen Aktif 19. Suntik oksitoksin ke vastus lateral kiri 20. Tegangan/traksi tali pusar terkendali Cara periksa tali pusar udah lepas atau belum: Kussner: tali pusar ditarik, kita tekan di simfisis pubis, kalo masuk-keluar tali pusat belum lepas Strassman: diketuk fundus uteri ibunya kalo belum lepas, kerasa ketukannya di tali pusat Klein: pas ibu mengejan kalo tali pusatnya keluar, trus udah selese ngejan masuk lagi belum lepas Ciri udah lepas: perubahan bentuk & tinggi uterus (dari globuler jadi pear & naik) tanda ahfeld (tali pusar memanjang) ada semburan darah mendadak Tangan kiri tekan daerah fundus dorsokranial, tangan kanan megang plasenta. Plasentanya ditarik ke bawah terus ke atas pake klem yang udah dipindahin ke introitus vagina Diputar pas udah mau keluar. Periksa kotiledon di pars maternal (20-30 kotiledon). Periksa vasa di pars fetal, kalau ada yang putus mungkin itu vasa untuk plasenta lain. Bersihkan kotiledon dengan kasa hidrofilik. 21. Massage fundus uteri Setelah plasenta keluar, suntik ergometrin di vastus lateral kanan agar uterus involusi (jika perlu). Pijat uterus dengan ujung jari kiri. Jempol tetep di fundus agak bawah, yang gerak jari2nya aja. Bapaknya bisa bantu stimulasi puting susu.

18

ANTENATAL CARE

Jadwal rutin ANC 1-28 minggu 28-36 minggu 36-40 minggu >40 minggu 1 x/bulan 2 x/bulan 1 x/minggu >1 x/minggu

Gestational age Embryonal age = 2 minggu setelah gestational age HPL dihitung dari HPM terakhir tanggal +7, bulan -3, tahun +1 Perkiraan lahir 40 minggu Prosedur: 22. Salam dan perkenalan 23. Anamnesis a. GPA b. Umur kehamilan (HPM terakhir) c. ANC teratur? Kapan terakhir ANC? d. Keluhan kehamilan (sakit punggung karena perut tambah besar, edem/makin bengkak) e. Penyakit yang pernah dialami (DM, hipertensi) f. Obat yang pernah diminum selama kehamilan g. Kalau udah deket2 HPL, ada tanda2 seperti bloody show dll atau nggak? 24. Jelaskan prosedur, tujuan, dan hasil yang diharapkan Saya akan melakukan pemeriksaan pada janin ibu. Saya perlu meraba2, terasa tidak nyaman tapi tidak berbahaya bagi ibu dan janin ibu. 25. Informed consent 26. Minta ibu berkemih dahulu. Minta ibu tiduran di atas meja periksa, minta ibu menekuk kaki, baju bagian perut disingkapkan & tutup bagian tubuh bawah dengan selimut. 27. Cuci tangan: pake sabun, bilas, handukan atau pake alcohol. Ga pake glove. 28. Berdiri di kanan, menghadap lateral

Situs/Lie: longitudinal, transvers, oblique Presentasi: chepalic (vertex, face, brow), breech, shoulder Attitude: conveks (melengkung), concaf Posisi: nentuin di kanan atau kiri Posisi yang sering PUKI (punggung kiri) Denominator: Presentasi Vertex UUK; presentasi muka dagu; breech precentation sacrum Leopold baru bisa mulai 28 minggu

19

Leopold 1 29. Mengukur fundal height berapa jari dari proc. xyphoideus/umbilicus Taruh sisi lateral jari telunjuk kiri pada bagian atas fundus uteri untuk menentukan ketinggian. 30. Bagian fetal di fundus bulat keras kepala bulat lunak buttock kosong posisi transversa Leopold 2 31. Telapak tangan kiri kita diletakkan pada perut lateral kanan ibu, telapak tangan kanan kita diletakkan pada perut lateral kiri ibu. 32. Turunin tangan gantian kanan kiri Punggung: flat, hard, elongated Limb: small, soft, multiple Leopold 3 33. Pegang di bagian agak atas simfisis pubis dengan tangan kanan, memastikan leopold 1 (bisa pula digoyangkan utk skrining udah masuk panggul apa belum) Leopold 4 34. Berdiri di kanan pasien, posisi ganti jadi menghadap kaki ibu 35. Finger di segmen bawah rahim 36. Lakukan deep pressure di pelvic inlet Di mana cephalic prominence? Presentasi vertex: cephalic prominence sejajar limb (small part) Presentasi wajah: cephalic prominence sejajar punggung (flat & elongated) 37. Divergen: enganged Convergen: unenganged 38. Fetal Heart Rate FHR bisa didengar setelah 18 minggu. Dengan monoaural fetoscope, normal 120-160 x/menit. Sambil pegang arteri ibu untuk memastikan yang didengar FHR, bukan pulsasi ibu. Hitung: selama 25 detik, caranya 5 detik itung, 5 detik berhenti, 5 detik itung, 5 detik berhenti, 5 detik itung jumlah terus kali 4 Nentuin posisi ndengerin FHR Kalau presentasi bokong di atas umbilicus Kiri/kanan tergantung posisi punggung fetus Kalau presentasi kepala di bawah umbilicus Presentasi cephalic wajah: di dada Presentasi cephalic vertex: di punggung 39. Fundal height pakai meteran estimasi umur gestational & berat Hitung dari simfisis pubis ke fundus tapi yang centimeter-nya dibalik biar nggak bias. Sampai di fundus, tekuk meteran & lihat cm-nya berapa. 20

Tinggi fundus x 8 : 7 (dalam minggu) Kalau udah enganged, (tinggi fundus -11) x 155 gram Kalau belum enganged,( tinggi fundus -12) x 155 gram 40. Cuci tangan: sabun, bilas, dan handuk 41. Penjelasan ke ibu a. Posisi bayi b. DJJ normal/nggak c. Pengukuran umur kehamilan d. Estimasi berat janin e. Estimasi kelahiran f. Kapan kontrol lagi 42. Catat di medical record Tambahan: <20 bulan 20-<37 bulan 37-42 bulan >42 bulan

Umur gestational Fetal weight

aborsi preterm aterm postterm

GYN EXAM (kasus IMS) 1. Greeting & perkenalan diri 2. Anamnesis ginekologis a. Identitas: nama, jenis kelamin, umur b. Keluhan utama Cairan vagina: sejak kapan, frekuensi, kuantitas, karakteristik (warna, bau, konsistensi), & nyeri c. RPS 1) Status: menikah atau belum 2) Riwayat ginekologis: GPA 3) Riwayat menstruasi: siklus dan mens terakhir? 4) Pakai kontrasepsi d. RPD: sudah pernah? e. RPK: ada yang punya keluhan sama? f. Keluhan lain DD discharge vagina Cervicitis GO: keluar seperti nanah, terutama pada pagi hari, DGNI (+) seperti biji kopi di intraselular, leukosit PMN >30 Non GO: DGNI (-),leukosit PMN >30 Vaginosis bakterial Gadnerella vaginalis (Gram negatif) rangsang kuman aerob di situ pH jadi basa (>4,5), ciri baunya amis kayak ikan, pakai Gram ketemu clue cell Nanti di-bau-in dulu setelah lici kapas diusap ke vagina, terus periksa pH pakai kertas lakmus Trikomoniasis Oleh T. vaginalis, discharge berbusa & hijau, dilihat pakai NaCl 0.9% ada yang motil Kandidiasis Kental, seperti susu basi, gatal, dilihat pakai KOH 10 % ada pseudohifa 21

3. Informed consent & alasan2 Dari hasil anamnesis, perlu dilakukan pemeriksaan alat kelamin. 4. Tujuan sedikit tidak nyaman tetapi tidak membahayakan 5. Silakan bila ingin BAK 6. Meminta pasien buka celana dalam, tidur pada posisi lithotomy 7. Perineum di tepi meja periksa Pemeriksaan in speculo 8. Memposisikan & menyalakan lampu 9. Pakai apron, mengecek peralatan: a. Speculum graves, minimal siapkan 2 ukuran b. Air hangat c. Duk steril Toilet vulva luar d. Tampontang/klem pean, untuk membersihkan e. Mangkok isi betadine/antiseptic Toilet vulva dalam f. Klem ovarium g. Lisol, kalau bukan IMS Periksa IMS h. 4 slide, kegunaan: Dinding vagina: a) Kandidiasis KOH b) Vaginosis bakteri Gram Ostium uteri eksterna: Cervicitis Gram Fornix posterior Trichomoniasis langsung di bawah mikroskop karena udah ada NaCl i. 3 Lidi + kapas j. Mangkok isi NaCl 95% k. Sarung tangan l. 0.5% chlorine untuk desinfeksi tingkat tinggi m. Basin Cuci tangan & menggunakan sarung tangan secara aseptik Duduk di depan area genital Membersihkan vulva Pakai peyan dengan arah meminta untuk permudah visualisasi Kasa 1: dari depan turun, masuk & berhenti Kasa 2: pelangi 3x, dari kanan medial sampai paha medial, bentuk lingkaran, masuk anus yang terakhir, & berhenti Meletakkan duk steril : 1 di bawah pantat, 1 yang berlubang di area vulva Melakukan kateterisasi (kalau belum berkemih), masukkan 3-4 cm kemudian diputar Inspeksi vulva dan area sekitar Mons pubis persebaran rambut Labia majora lesi pigmentasi pembesaran glandula Labia minora peradangan 22

10. 11. 12.

13. 14. 15.

Clitoris Introitus discharge, kalau ada diambil Ada tidaknya OUE Palpasi Cysta bartholini Ulcus batas tegas, tepi meninggi, dasarnya bersih, tidak nyeri sifilis Ulcus bentuk tidak rapi, dasarnya tidak bersih, nyeri chancroid Multiple, ada massa vesikel, nyeri herpes genitalis 16. Pilih speculum yang tepat & screw-nya, kalau belum pernah coitus jangan speculum 17. Beri lubrikan dan masukkan Minta pasien tarik napas Tangan kiri di atas mons pubis dengan jempol dan telunjuk membuka labia minora Tangan kanan memegang speculo, jempol menahan, telunjuk di atas, jari tengah di bawah Kalau udah masuk 2/3, dirotasi 90%, terus buka pelan2 Dikunci setelah sampai portio 18. Kunci & bersihkan dinding vagina & cerviks (toilet vulva dalam) 19. Inspeksi a. Dinding vagina Licin Perdarahan Discharge inflamasi Tumor b. Cerviks Mencucu, dilatasi, atau tidak OUE terlihat atau tidak, dilatasi atau tidak Warna Perdarahan Inflamasi Discharge Tanda2 carcinoma Tanda Chadwick: cervix kebiruan karena dilatasi vena saat hamil Adakah benang IUD 20. Sedikit kendorin, putar 90o: adakah fistula, tumor, perdarahan pada dinding vagina bagian anterior posterior Kalau IMS, nggah usah diputar. Speculum tetap dipegang waktu periksa lidi kapas. 21. Unlock & remove speculum 22. Masukkan ke larutan 0.5% chlorine Bimanual examination 23. Melubrikasi tangan 24. Berdiri. Tangan kanan di depan vulva & tangan kiri di regio suprapubis Melakukan pemeriksaan bimanual dengan jari tengah & telunjuk tangan kanan Ibu diminta tarik napas 25. Pisahkan labia major dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri Jempol & jari tengah ekstensi, jari lain fleksi 26. Jari ketiga menekan ke posterior vagina lalu masuk bersama telunjuk hingga posterior fornix 27. Laporkan a. Vulva 23

28. 29. 30. 31.

b. Vagina Dinding licin, ber-rugae Tumor, konsistensi, & isi (padat/cair) Bila berdenyut hernia c. Cerviks Cysta OUE Konsistensi cerviks d. Uterus Posisi (ante/retro) Ukuran Mobile ( naik turun, kanan kiri) e. Parametrium f. Adnexa (ovarium, tuba fallopi, ligamentum) periksa ke arah fornix lateral kaku atau tidak Masukkan semua alat ke larutan chlorine 0.5% Sebelum dilepas, tangan bersarung tangan kobok2 di basin chlorine Lepas sarung tangan, cuci tangan, meminta pasien bangun dari meja ginekologis Matikan lampu Menyampaikan hasil

Treatment: Sifilis: IM dosis tunggal benzadil penilicillin 2.4 juta IU Cancroid: azythromycin 1 gram oral dosis tunggal (H.ducreyi, rel kereta/ikan yang berderet) Herpes genitalis: acyclovir 5 x 200 mg selama 5-10 hari Kandidiasis: mikonazol 200 mg/hari suppositoria vaginal, durasi 3 hari Trichomoniasis: metronidazol 2 gram dosis tunggal Vaginosis bakterial: metronidazol 500 mg selama 7 hari Cervicitis: GO: cefixime 400 mg single dose oral atau ceftriaxone 200mg IM Non GO: doxycicline 2 kali dosis 100 mg selama 7 hari atau tetracycline

PAP SMEAR Dilakukan pada saat telah melakukan hubungan seksual <30 tahun 1 kali per tahun >30 tahun pertama-tama per tahun, tapi kalau 3 kali berturut-turut negatif, cukup 3 tahun sekali >70 tahun jika dalam waktu 10 tahun terakhir, 3 kali berturut-turut pada pemeriksaan sebelumnya negatif, berarti nggak usah dilanjutin. 43. Alat a. Pakai apron b. Meja & kursi periksa c. Lampu ginekologi d. Glove e. Linen berlubang f. Speculum grave g. Endocervix brush/ayre spatula h. 2 labelled object glass Untuk pemeriksaan 24

44.

45. 46. 47.

48. 49.

a. Larutan etanol 90% yang sudah diberi label Surat rujukan Jelaskan tujuan & prosedur Anamnesis singkat a. Tanyakan pertama kali hubungan seks b. High risk bila <18 tahun sudah pernah melakukan hubungan seksual, jumlah pasangan >1 hari c. Tanda2 cervicitis (kalau ada, obati dulu 12 minggu, baru pap smear) d. Tidak melakukan sexual intercourse & irigasi vagina dalam 3 hari terakhir Sampaikan kalau sedikit nyeri Informed consent Minta pasien a. Urinasi & cuci perineum sebelum pemeriksaan b. Melepas underwear Minta pasien untuk berbaring dengan posisi litothomi Posisikan pasien & nyalakan lampu ginekologis

Prosedur 50. Cuci tangan & pakai gloves 51. Duduk depan area genital Toilet vulva luar, pakai duk berlubang Cek area genital, inspeksi area vulva perineum & meatus urethra Laporkan: lesi, masa, drainasi, diskolorasi 52. In speculo exam, speculum bisa dikasih air hangat tapi jangan lubrikan Kalau ada cervicitis, berhenti, obati dulu 53. Terlihat serviks, forniks, & dinding vagina Laporkan discharge, erosi, bleeding, masa fragil, & kondisi abnormal lain 54. Endocervical brush putar 360o Spatula ayre putar 180o, bisa ambil endocerviks dan ectoserviks 55. Waktu ngeluarin, jangan menyentuh sekitar 56. Semua dismear endocervical brush ratakan di slide dengan diputar spatula ayre ratakan bagian eksoserviks di slide dengan diusap 2 kali di tempat yang berbeda 57. Fiksasi dengan dicelup alcohol 90% 58. Keluarkan spekulum 59. Katakan telah selesai Post-action Management 60. Dekontaminasi dalam larutan chlorine 0.5% dan ke tempat sampah 61. Rendam tangan berlapis gloves di larutan chlorine 0.5%, lepas gloves Cuci tangan dengan air mengalir Handuk 62. Matikan lampu Counseling 63. Finding & next action: nanti hasil PA bisa nunjukkan adanya gangguan pertumbuhan 64. Surat rujukan ke PA 65. Kapan follow-up: kalau udah ada hasilnya IMPLANT

25

1. Salam & perkenalan diri 2. Anamnesis a. Udah menikah? b. Udah berhubungan seksual? Kapan terakhir berhubungan seksual? c. GPA? (implant nggak boleh kalau lagi hamil) d. Kapan terakhir mens? Waktu yg tepat: during menstrual period hingga 5-7 setelah menstruasi e. Vaginal bleeding? f. Durasi KB? g. Menyusui bayi <6 minggu? (implant boleh 6 minggu setelah child birth) h. Riwayat penyakit Breast cancer? Hipertensi, headache kronis? Severe sirosis hepar, infeksi hepar, tumor hepar, mata/kulit kuning? Masalah blood clot pada kaki dan paru? Kontraindikasi: suspected pregnancy, acute liver disease, icterus, abnormal uterus bleeding, thromboembolic, brain vascular disease, anomaly in heart coronary vessel, breast malignancy. IUD bisa untuk 5-10 tahun & implant bisa tahan 6 tahun. KB penjarangan: Short term (+) implant: tidak mengganggu hubungan seksual (-) implant: gangguan hormonal tapi tidak separah oral, estetika jelek (-) oral: murah, harus rajin minum, gangguan hormonal, efek samping jadi gemuk (-) kondom & diafragma: kurang manjur Long term (+) IUD: dominan progesteron mempertebal mucuos, nggak berefek hormonal (-) IUD: sensasi nggak nyaman saat coitus, bisa peradangan panggul KB penghentian: tubectomy 3. Tujuan, prosedur Mekanisme kerja implant: menebalkan cervical mucous & mengganggu siklus menstruasi 4. Informed consent 5. Cuci tangan, minta pasien berbaring, tangannya yang non dominan di abduksi & ekspose bagian volar tangannya 6. Nyalakan lampu ginekologis Alat: Handuk Glove Cocher Kasa Mangkok isi betadin Linen steril berlubang Syringe Lidocain 1% 3-5 ml tanpa efinefrin Scalpel + pegangan Trocar/inserter 26

7. 8. 9. 10.

11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Di trocar ada glaur (bagian datar yang tulisannya 10) buat nandain bevel ada di atas Ada tanda 1 & 2 Pendorong/plunger Implant Klem mini Kalau mau, gambar pakai ballpoint, arah kipas ke atas Cuci tangan & pakai sarung tangan Preparasi area dengan betadin 3x dari sentral ke perifer, lalu pasang linen berlubang Injeksi anestesi lokal Anestesi 1 cc di tengah, 1 cc di kanan, 1 cc di kiri Subcutan, aspirasi dulu, 45-60o Scalpel 2 mm tegak lurus Masukkan trocar (30o) & plunger ke subcutan dengan posisi Glaur tetap di atas hingga tanda 1 (deket kita), keluarkan plunger, isi capsul dg implant, tahan dengan plunger ketika trocar ditarik sampai tanda 2 (deket jarum). Lakukan hal yang sama utk tiap implant, Jarak tiap implant/silastik 15o Palpasi Remove linen Wiping dengan alcohol, pasang bandages Rendam alat2 di basin berisi chlorine 0.5% selama 10 menit Rendam & lepas gloves Cuci tangan & isi medical record Edukasi Jaga tetap kering lukanya selama 4 hari Lepas bandage setelah 2 hari Mungkin akan nyeri, bengkak, & memar Jangan angkat benda berat dulu Jangan hubungan seks dalam 12 jam pertama Coitus sebelum 3 bulan pakai kontrasepsi lain Kontrol 5-7 hari atau lebih cepat kalau ada tanda2 infeksi Kasih tau tipe implant, tanggal insersi, kapan (bulan & tahun) lepas, ke mana utk lepas

IUD 1. Salam & perkenalan diri 2. Anamnesis a. Identitas b. Riwayat GPA c. Tujuan d. Indikasi Menunda kehamilan long term Untuk ibu menyusui Ibu yang nggak mau KB hormonal Risiko STD rendah Ibu yang berhasil dengan IUD sebelumnya e. Kontraindikasi Hamil, makanya pasang pas akhir menstruasi Sedang menderita STD Vaginal bleeding 27

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Discharge purulent Keganasan ginek f. Riwayat menstruasi Hari2 terakhir karena exclude kehamilan, cervix lunak, samarkan perdarahan Informed consent Berkemih dahulu Siapkan alat a. Handuk b. Glove c. Peyan d. Kasa e. Povidone iodine f. Duk berlubang g. Speculum h. Klem ovari i. Sonde uteri j. Tenaculum untuk fiksasi jam 1 & 11 k. IUD set l. Gunting panjang untuk potong benang m. Klem buaya n. Basin berisi chlorin 0.5% o. Lampu ginekologis Ibu diposisikan litotomi Minta ibu buka celana Nyalakan lampu ginek Cuci tangan pakai desinfektan, gunakan glove dengan metode open Toilet vulva luar In speculo sama seperti gyn exam untuk role out kontraindikasi Periksa bimanual untuk exclude peradangan Lepas sarung tangan, sebelumnya kobok2 di basin chlorin Masukkan lengan IUD ke dalam inserternya tanpa glove sampai IUD nekuk, jangan dimasukkan lebih dari 5 menit Pakai sarung tangan yang baru Lakukan preparasi vulva & struktur sekitar pakai peyan & kasa betadin Tutup dengan linen steril tapi kalo tadi linennya ga dicabut, ga usah preparasi vulva sama masang linen lagi Pilih speculum Speculum dimasukkan ke uterus Bersihkan vagina dengan klem ovary, melingkar dari dalam keluar 3x dengan kasa + betadin atau dengan lisol supaya nggak bercak/mengganggu visualisasi Jepit tenaculum di bibir cervix di jam 11 & 1 atau 12 saja Sondekedalaman uterus, diidentifikasi dari discharge cerviks atau darah di sonde Arah kelengkungan sonde bergantung pada arah uterus Tanda biru sesuai kedalaman uterus menurut sonde

28

24. Taruh sonde di samping inserter, tandai sesuai kedalaman uterus (dilihat dari discharge cerviks atau darah di sonde) 25. Masukkan dengan metode push plunger atau pull inserter 26. Plunger dikeluarin 27. Inserter juga dikeluarin sebagian sambil diputar2 supaya benangnya meluntir 28. Potong benang pakai gunting benang, dari samping 29. Inserter dikeluarin 30. Sisipkan benang dengan klem buaya di fornix posterior 31. Lepas tenaculum 32. Kalau ada perdarahan, di-dep dengan kasa pakai klem ovarium 33. Cuci sarung tangan di basin chlorin, lepas sarung tangan 34. Matikan lampu 35. Ibu dipersilahkan pakai celana lagi 36. Tulis laporan di rekam medis 37. Edukasi Bisa dilepas & fertile lagi Keluar bercak selama 3 hari pertama Tidak hubungan seksual selama 3 hari pertama pertinggi kemungkinan cervicitis Perubahan silklus mens setelah 3 bulan pertama Pakai kontrasepsi lain pada 3 bulan pertama Kontrol saat haid berikutnya Kontrol lagi bila benang teraba Kontrol rutin tiap 1 tahun Efek samping: Bleeding Leucorrhea Nyeri dan terasa saat hubungan seks

BEDAH Simple Suturing, Sirkumsisi, Bedah Tumor

SIMPLE SUTURING Anamnesis/riwayat medis Umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan Onset Perawatan luka tertutup < 8 jam Perawatan luka terbuka > 8 jam Durasi Rasa nyeri Pernah suntik tetanus?

1. Indikasi, apa yang akan dilakukan & mengapa Ini harus dijahit untuk mencegah infeksi & mempercepat penyembuhan. 2. Prosedur & risiko Nanti akan dijahit, agak nyeri, tetapi akan diberi obat anestesi dulu 29

Risiko: ada bekas luka, agak sedikit nyeri 3. Informed consent 4. Posisikan pasien 5. Pakai baju bersih, cap, google, mask 6. Cek alat di meja steril Korentang Taplak hijau Handuk Sarung tangan steril Gown Cocher Kasa steril Comb Povidone iodine Linen berlubang steril Klem duk Disposable syringe Lidocaine 1% 2 ml Pinset anatomis & chirurgis NaCl Perhidrol H2O2 Needle holder Cutting needle 4/8 Benang non absorbable 3/0 Gunting benang Klem hemostatis Kassa softratul

di meja non steril Plester Gunting plester potong plester Cadangan povidone iodine, alkohol, benang Dekat pasien Bengkok untuk kasa Persiapan alat: Untuk hand washing 1. Pastikan air nyala 2. Sabun 3. Pembersih kuku 4. Sikat tangan steril, sekalian dibuka

30

Proteksi diri Topi Masker Goggles Sepatu boots 8. Persiapan a. Cek air b. Siapkan sikat steril, pembersih kuku, dan sabun antiseptik cair c. Membuka bungkus sikat steril 9. Initial washing a. Buka kran dengan siku b. Initial washing & liquid soap c. Bilas d. Tangan diangkat e. Bersihkan kuku f. Buang pembersih kuku 10. Scrub a. Sabun taruh di sikat b. Scrub, tangan Palmar, radial, interdigiti, ulnar, dorsal, kuku c. Transfer sikat, pegang di tampat sama d. Buang e. Bilas f. Tutup kran dengan siku 11. Masuk ke ruang operasi 12. Handukan a. Ambil & bagi handuk b. Keringkan tangan satu-satu c. Buang handuk 13. Pakai gown a. Pakai gaun raba dalam b. Raba kerah c. Pakai d. Tutup/ikat 14. Pakai sarung tangan closed method Sterilkan lapangan operasi pakai cocher Pakai povidone iodine 3x dari sental ke perifer di sekeliling luka. Terus tutup dengan duk berlubang (duk bisa di-klem). Anestesi subcutan Ambil jaringan lemak dengan tangan kiri. Injeksi dengan tangan kanan sudut 45o. Aspirasi, kalau nggak ada darah, suntikkan anestesi. Cek anestesi lokal Pake pinset chirurgis Bersihkan luka dengan NaCl. Tangan kiri bawa mangkok berisi NaCl, tangan kanan bersihkan luka pakai kasa yang dipegang pakai cocher. Tuang NaCl, grojog. Luka di-tul-tul dengan perhidrol untuk bunuh bakteri anaerob 31

7.

8.

9. 10. 11.

12. Bersihkan lagi pakai NaCl, grojog. 13. Pasang benang tidak terserap/nilon pada jarum cutting 14. Tangan kiri pegang pinset chirurgis (pegang kulit) & pinset anatomis (jemput jarum) 15. Masukkan benang ke kulit dengan posisi tegak lurus, lengan abduksi, posisi pronasi 16. Jumlah jahitan 2p, dengan p adalah panjang luka. Jarak jahitan pertama dari ujung luka = 0.25 cm Jarak tiap jahitan = 0.5 cm 17. Kalau ada perdarahan di-dep diklem dijahit banting 18. Pakai sofratul, terus kassa steril Lepas duk Lepas sarung tangan Pasang 4 plester, bentuk bingkai 19. Edukasi pasien (daily plan, medicamentosa, specific plan) Kontrol 3 hari (ganti kasa), lepas jahitan 1 minggu (selain muka) atau 4-5 hari (muka) Kenali tanda2 infeksi (gatal, keluar pus) Tidak boleh kotor, tidak boleh kena air Obat analgesik (asam mefenamat & amox oral) <5 tahun sebelumnya pernah suntik ATS nggak usah suntik lagi, >5 tahun sebelumnya belum suntik ATS nggak usah suntik lagi R/ Tab. As. Mef. 500 mg No XV S q8h prn R/ Tab. Amox. 500 mg No XV S q8h

SIRKUMSISI 1. Salam, perkenalan. 2. Indikasi medis a. phymosis (preputium ga bisa ditarik ke proksimal) b. paraphymosis (preputium ga bisa dibalikin setelah ditarik) c. balanitis (radang pada glans penis) d. balanopostitis (radang pada glans dan preputium/kulit kulup) e. mencegah infeksi dan penyebarannya Indikasi non-medis: agama 3. Kontraindikasi a. hipospadia (arah pipis di bawah/bagian ventral) b. epispadia (arah pipis di atas/bagian dorsal) c. chordee (penis bengkok) d. webbed penis (ada jaringan yg menghubungkan skrotum dengan bagian dorsal penis) e. mikro penis (<2,5 SD) f. hemostasis abnormality (ada gangguan pendarahan) 4. Jelasin prosedur dan informed consent (ke anak dan orang tuanya). 5. Anaknya yg mau disirkumsisi disuruh pipis dulu. 32

6. Persiapan alat korentang untuk proteksi a. handuk b. gloves untuk disinfeksi a. cocher b. kassa steril c. mangkok berisi povidon iodine d. duk steril e. klem duk anestesi a. spet berisi lidocain 2% tanpa epinephrine (kalo epi bisa nekrosis) 2 ampul b. pinset cirurgis c. pinset anatomis untuk gunting preputium d. mosquito klem e. klem lurus 3 buah f. gunting jaringan jahit a. benang cat gut 3/0 b. benang cat gut 2/0 c. jarum 4/8 d. klem vasa e. sofratul f. kasa g. plester 7. Posisikan pasien supinasi, minta buka celananya. 8. Ganti baju bersih, lepaskan aksesoris di tangan. 9. Prosedur cuci tangan aspetik. 10. Keringkan, pasang gloves. 11. Lakukan prosedur antiseptik pada pasien. Dengan menggunakan cocher, kassa + povidon iodine bersihkan mulai dari ujung penis sampai ke pangkal suprapubik medial paha. 12. Tutup dengan linen steril berlubang. 13. Anastesi (block). Menembus fascia Buck. Spet berisi lidocaine diinjeksi di bagian proksimal penis. Masukkan 90 derajat di fascia Buck. Aspirasi. Injeksi 1 cc. Miring 30 derajat kanan. Aspirasi lagi. Injeksi 1-2 cc. Miring 30 derajat kiri. Aspirasi. Injeksi 1-2 cc Ciri udah masuk fascia Buck a. sensasi menembus kertas b. kalau diangkat ikut naik c. kalau diinjeksi ga ada indurasi 14. Tunggu 1-2 menit. Tes efek anastesi dengan dicubit preputiumnya. 33

15. Pisahkan preputium dari glans. Tangan kiri menarik preputium, tangan kanan megang kassa + povidon iodine memisahkan preputium, atau Klem teknik: menggunakan mosquito klem. 16. Bersihkan smegma. Preputium ditarik ke belakang, bersihkan smegma dengan kassa + povidon iodine. Bersihkan dari distal ke proksimal. 17. Tandain daerah insisi: pake pinset cirurgis, 2-4 mm proksimal dari sulcus coronaries, melingkar searah jarum jam (3-4 titik cukup). 18. Klem preputium di arah jam 11 1 - 6 ditarik ke distal jahit di arah jam 12 (jahitan control) jahitan di klem mosquito, lengkungan mosquito menghadap ke atas (benang 3/0) 19. Jahit frenulum diarah jam 6 figure of eight, (benang 2/0) 20. Potong preputium searah garis marking, ke arah kanan-kiri, sampai frenulumnya terpapar, potong di sepanjang sulcus coronarius (sebenernya potong kulitnya baru mukosanya). 21. Rapihkan guntingannya, lakukan bleeding control. 22. Kalau ada bleeding di depth kalau ga bisa klem dg klem vasa jahit 23. Lakukan additional hecting di 10-2-4-8, jahitan seperti jahitan control (benang 3/0) 24. Dicek apakah ada bleeding 25. Pasang sofkratul mengeliling kassa sirkular (pake plester dikit aja) lepas duk gamma bandage (pake kassa lalu direkatkan ke kulit dengan plester) 26. Edukasi a. Jangan basah b. Kurangi aktifitas, kurangi makanan mengandung protein c. Ganti perbannya, control 2-3 hari setelahnya d. Antibiotik (amoxicillin 500 mg s.3.d.d.1) & antinyeri (Paracetamol 500mg s.p.r.n 3.d.d.1)

BEDAH TUMOR Sepertinya nggak pake anamnesis & Px, tapi gapapa-lah biar tau Anamnesis/riwayat medis Umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan Durasi Onset Progresi (pembesaran yang cepat + nyeri inflamasi; pembesaran progresif malignansi) Rasa nyeri Pemeriksaan fisik/lokal Inspeksi Lokasi Jumlah: single, multiple Ukuran & bentuk: spherical, ovoid pyriform, irregular Permukaan: lobulasi (lipoma), kasar & irregular (verucca) Tepi: tajam, round, regular/iregular Warna Pulsasi yang tampak Lipoma: lokasi, single/multiple, massa berbentuk discoid, permukaan lobulasi, tepi reguler, warna seperti warna kulit, tidak tampak pulsasi.

34

Verucca: lokasi, single/multiple, papula terkadang ada celah pada permukaannya, ada yang bentuk bunga kol, diameter 1-10 mm, berwarna merah atau coklat, tidak tampak pulsasi. Palpasi Temperatur/suhu Rasa nyeri Konfirmasi lokasi, ukuran, bentuk, permukaan, & tepinya Konsistensi: soft/lunak (lipoma) Fluktuasi Transluminasi Adanya pulsasi Mobilitas dari benjolan Lipoma: berlobus & semikistik, mobile, batas tegas, tidak ada fluktuasi, & umumnya tidak nyeri. Pada pencubitan kulit, masa akan tampak lebih jelas. Verucca: teraba kenyal pada kulit atau keras pada telapak tangan/kaki, berbatas tegas, dan umumnya tidak nyeri.

20. Indikasi, apa yang akan dilakukan & mengapa Ada benjolan, ini namanya lipoma/verucca, pak/bu.. Indikasi: efek tekanan, kosmetik Akan dilakukan pengangkatan tumor 21. Prosedur & risiko Akan dibuat irisan, benjolan diambil, lalu dijahit. Risiko: ada bekas luka, agak sedikit nyeri 22. Informed consent 23. Posisikan pasien 24. Pakai baju bersih 25. Cek alat di meja steril Korentang Taplak hijau Handuk Sarung tangan steril Gown Cocher Kasa steril Comb Alkohol Povidone iodine Linen berlubang steril Klem duk Disposable syringe Lidocaine 1% 2 ml Pinset anatomis & chirurgis Surgical blade ukuran 10 35

Scalpel/handle ukuran 3 atau 4 Tissue retraktor Gunting lengkung Klem mosquito Forsep jaringan (Allis) Needle holder Round & cutting needle Catgut 3/0 & benang nilon Gunting benang

di meja non steril Plester Gunting plester potong plester Cadangan povidone iodine, alkohol, benang Dekat pasien Bengkok untuk kasa Pastikan taplak oke. Kalau ada bagian meja yang kebuka, biarin aja. Kalau taplaknya nempel sama benda lain, minta ganti taplak aja.. Geser meja pake kaki. Persiapan alat: Untuk hand washing 5. Pastikan air nyala 6. Sabun 7. Pembersih kuku 8. Sikat tangan steril, sekalian dibuka Proteksi diri Topi Masker Goggles Sepatu boots 15. Persiapan d. Cek air e. Siapkan sikat steril, pembersih kuku, dan sabun antiseptik cair f. Membuka bungkus sikat steril 16. Initial washing g. Buka kran dengan siku h. Initial washing & liquid soap i. Bilas j. Tangan diangkat k. Bersihkan kuku l. Buang pembersih kuku 17. Scrub g. Sabun taruh di sikat 36

h. Scrub, tangan Palmar, radial, interdigiti, ulnar, dorsal, kuku i. Transfer sikat, pegang di tampat sama j. Buang k. Bilas l. Tutup kran dengan siku 18. Masuk ke ruang operasi 19. Handukan d. Ambil & bagi handuk e. Keringkan tangan satu-satu f. Buang handuk 20. Pakai gown e. Pakai gaun raba dalam f. Raba kerah g. Pakai h. Tutup/ikat 21. Pakai sarung tangan closed method 26. Sterilkan lapangan operasi pakai cocher Pakai alkohol 3x dari sental ke perifer, tunggu kering. Terus povidone iodine 3x, tutup dengan duk berlubang (duk bisa di-klem). 27. Anestesi infiltrasi Lipoma: irisan linier anestesi intracutan, sampai indurasi, 15-30 derajat, ke 4 arah Verucca: irisan 3:1 anestesi intracutan, sampai indurasi, 15-30 derajat, ke 4 arah, muterin si elips 28. Cek anestesi lokal Pake pinset chirurgis 29. Irisan kulit 1. Pasang scalpel, pake clamp/needle holder. Tangan kiri megang pegangan blade, tangan kanan megang clamp. 2. Pisau nomer 10, scalpel nomer 3 atau 4 3. Pegang pisau seperti pegang pensil 4. Insisi linier sedikit lebih kecil dari diameter tumor (lipoma) atau 3:1 untuk hindari ear dog (verucca), megang kulit verucca pakai pinset chirurgis 5. Ikuti garis Langer 6. Tangan kanan insisi, 2 jari kiri fiksasi kulit 7. Tekan dg kassa buat ngurangi darah habis insisi 8. Kalau ada perdarahan, ligasi (yang klemnya dibanting) 9. Masukin retraktor (pertama satu arah, terus yang bagian atas diputar) lipoma only 30. Aksis irisan sesuai garis kulit 31. Diseksi (lipoma only) Diseksi tumpul: klem mosquito Diseksi tajam: gunting jaringan yang lengkung Telusuri kapsul lipoma Klo veruca diseksi tajam: pake blade 32. Angkat tumor Lipoma sampai kapsul diambil pake Allis 33. Pasang benang terserap/catgut pada jarum round 37

34. Perdarahan di-deb pakai kassa yang dipegang pakai cocher, kalau masih hemostatic clamp dibanting ligasi dengan benang terserap 3/0 35. Jahit subcutan lipoma only. Klo veruca kalo dalem baru jait subkutan. Lepas tissue retractor, terus jahit pakai benang terserap dengan jarum round 36. Jahit cutan Pasang benang tidak terserap/nilon pada jarum cutting Lipoma dari ujung ke ujung Verruca dari tengah Kalau ada dog ear, under cutting palai scalpel/gunting verucca only 37. Pakai sofratul, terus kassa steril Lepas duk Lepas sarung tangan Pasang 4 plester, bentuk bingkai 38. Spesimen masuk larutan fiksasi, lampirkan form pengiriman (lipoma only) Masukkan alat ke air chlorine 0.5 % & cuci tangan 39. Edukasi pasien (daily plan, medicamentosa, specific plan) Kontrol 3 hari (ganti kasa), lepas jahitan 1 minggu Kenali tanda2 infeksi (gatal, keluar pus) Tidak boleh kotor, tidak boleh kena air Obat analgesik (asam mefenamat & amox oral) R/ Tab. As. Mef. 500 mg No XV S q8h prn R/ Tab. Amox. 500 mg No XV S q8h

Kesimpulan: Lipoma only -insisi linier -pakai tissue retractor -diseksi tumpul/tajam Verruca only -insisi 3 : 1 -under cutting

38

EMERGENCY Neores, ET, iv line, Kateter, CPR, DresBand, EKG, Defib

NEONATAL RESUSCITATION

1. Perkenalan diri 2. Antisipasi faktor risiko a. Antepartum: diabetes, hipertensi (pregnancy/kronis), anemia, infeksi b. Intrapartum: PROM (>18 jam sebelum kala 2), prolonged labour (>24 jam), prolonged kala 2 (>2 jam), placenta previa, dibantu dengan alat, chorioamnionitis c. Fetal: fetal distress, IUGR 3. Informed consent 4. Persiapkan 1 lagi personel ahli 5. Personal protection/general precaution Cuci tangan, pakai glove. 6. Peralatan: radiant warmer/table warmer, dinyalain. 7. Linen bersih, lembut, kering, & hangat minimal 3 buah: 1 shoulder roll, 1 untuk alas, 1 untuk nerima bayi 8. Peralatan a. Suction devise 39

1) bulb syringe 2) mechanical suction 3) suction catheter 5F, 8F, 10F, 12 F, 14 F Pilih yang nomor 12 F atau 14 F untuk mekonium b. Bag, valve, & mask 1) Bag 2) Mask 3) Sumber oksigen 5 L/menit 100% c. Peralatan intubasi 1) Laryngoscope dengan extra set baterai & lampu Blade Muller, lurus Ukuran no. 00 bayi sangat kurang bulan Ukuran no. 0 bayi kurang bulan Ukuran no. 1 bayi cukup bulan 2) ET dengan diameter 2.5, 3, 3.5, 4 mm 2.5 mm BB <1000 kg atau usia <28 minggu 3 mm BB 1000-2000 kg atau usia 28-34 minggu 3.5 mm BB 2000-3000 kg atau usia 34-38 minggu 4 mm BB >3000 kg atau usia >38 minggu Rumus kedalaman pemasukan ET = BB anak dalam kg + 6 cm 3) Stylet d. Syringe insulin untuk injeksi epinephrine e. 0.01-0.03 ml/kgBB epinephrine lewat vena umbilicalis f. Jam g. Stetoskop 9. Nyalakan oksigen 5 L/menit PROSEDUR Tanyakan 10. At term kah? 11. Bebas mekonium kah? 12. Bernapas/menangis kah? 13. Tonus otot baik kah? Bebas mekonium: Kalau umur gestasi, napas, & tonus otot baik taruh di table warmer routine care (warm, airway, keringkan) asses warna Kalau ada yang tidak initial step 14. Hangatkan 15. Posisikan kepala bayi & buka airway Suction mulut dulu baru hidung. Kalau hidung dulu di-suction ada reflex nafas cairan yang di mulut bayi nanti malah ikut kehisap. 16. Keringkan Stimulasi (gosok punggung sekalian ambil linen yang buat ngeringin, tepuk telapak kaki) Reposisi 17. Beri O2 bila perlu

40

Evaluasi Dari awal sampai evaluasi: 30 detik 18. Respirasi/menangis? 19. Detak jantung, hitung dalam 6 detik terus dikaliin 10 20. Warna kulit Ada mekonium: 21. Bila ada meconium pada cairan amnion, bayi vigorous/tidak? Vigorous: strong respiration effort, HR > 100 bpm, good muscle tone 22. Bila tidak vigorous a. Gunakan suction catheter 12 F atau 14 F untuk bersihkan mulut b. Insert laryngoscope c. Kalau vocal cord nggak kelihatan gunakan suction catheter 12 F atau 14 F untuk bersihkan mulut & pharynx posterior sehingga glottis dapat divisualisasi* d. Kalau vocal cord udah kelihatan insert ET yang dihubungkan dengan suction devise tertentu e. Apply suction saat ET ditarik f. Lanjutkan ke initial step (suction mulut & hidung pake bub syringe) g. Evaluasi: respirasi, HR, warna 23. Bila bayi vigorous initial step gunakan bulb syringe 12 F atau 14 F suction catheter utk mulut & hidung 24. Setelah initial care, kalau semua bagus observational care (perawatan tali pusar, selimuti bayi) Hasil evaluasi Kalau ada yang jelek: 25. Kalau warna cyanosis (only) free flow O2 selama 30 detik Evaluation setelah 30 detik free flow O2 a. Respirasi b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik c. Warna kulit 26. Kalau HR < 100x or apnea VTP a. Pilih device & instrumen b. Pilih bag dan hubungkan dengan sumber oksigen yang mampu menghantarkan 90-100% c. Test bag & mask d. Posisi 1) Kepala bayi slightly extended 2) Posisi peresusitasi pada posisi kepala bayi 3) Pegang mask dengan tangan kiri dan bag dengan tangan kanan 4) Rim mask mengcover dagu, mulut, dan hidung, tetapi tidak mata Tutup dagu, baru hidung Jari 1, 2, 3 pegang mask; jari 4 & 5 angkat dagu Tahan rim mask e. Tekan bag f. Frekuensi, tekanan, dan irama PPV Laju 40-60 kali/menit, katakan breath.. two.. three.. breath.. two.. three.. Lakukan selama 30 detik, jadi cuma 20x ventilasi. g. Tepat waktu Evaluasi setelah 30 detik ventilasi 41

a. Respirasi b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik c. Warna kulit 27. Bila setelah dievaluasi lagi: HR <60x/menit chest compression + VTP a. Posisi resusitator Yang ventilasi di kranial bayi, yang chest compression menghadap bayi b. Tentukan lokasi & lakukan kompresi dada 1/3 lower part processus xiphoideus, kedalaman 1/3 dinding anteroposterior c. Cara melakukan prosedur Tekan dengan 2 jempol atau dengan jari telunjuk + jari tengah d. Ratio, frekuensi Kompresi dada : ventilasi = 3 : 1 (90 kompresi dada & 30 ventilasi dalam 1 menit) 1 siklus 2 detik (1.5 detik kompresi dada & 0.5 detik ventilasi) Lakukan selama 30 detik, jadi cuma 15 siklus. One and two and three and breath.. e. Tepat waktu Evaluation setelah 30 detik kompresi dada + VTP a. Respirasi b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik c. Warna kulit 28. Kalau lagi-lagi HR masih < 60x/menit kasih epinephrine (bisa diulangi sampai 3x) terus lanjut chest compression + VTP Evaluation setelah 30 detik epinephrine + kompresi dada + VTP a. Respirasi b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik c. Warna kulit 29. Kalau udah oke (HR>100x/menit, breathing/crying, pink) post-resuscitation care (gradually diminish VTP, perawatan tali pusar, selimutin) ENDOTRACHEAL INTUBATION Indikasi pemasangan ET: Menjaga patensi jalan napas Mengurangi risiko terjadinya aspirasi Melakukan suction trachea Melakukan pemberian oksigen konsentrasi tinggi Melakukan administrasi obat tertentu Memelihara pengembangan paru yang adekuat (volum tidal adekuat 10-15 ml/kgBB/menit 10-12 kali/menit) Kontraindikasi: Trauma maxillofacial 1. Persiapan alat a. Gloves b. Spray alkohol c. Bag, valve, mask d. Oksigen 10-12 L/menit konsentrasi 100% 42

2. 3. 4.

5. 6.

7.

8. 9.

10. 11.

12.

13. 14. 15.

e. ET sesuai ukuran kelingking, biasanya adult male ukuran 8 sediain 3 ET : ukuran 7.5, 8, 8.5, adult female ukuran 7 6.5, 7, 7.5 cek balon & konektor, dikembangkan lalu dikempiskan lagi dikasih lubrikan water soluble, taruh di kanan pasien f. Spet 10 ml, dicoba ke ET g. Laryngoscope ukuran 3, satukan blade & handle, coba nyala atau nggak Machintos, bengkok diletakin ujungnya di vallecula glossoepiglotica Muller, lurus di bawah epiglottis biasanya pada neonatus h. Stylet i. Suction j. Stetoskop k. Plester l. Oropharyngal airway Pakai glove Posisi di kranial pasien Periksa ada tidaknya cedera cervical Trias: penurunan kesadaran, multiple trauma, dan jejas di atas clavicula krepitasi di bagian leher belakang, otorrhea/rhinorrhea, jatuh lebih dari 2x ketinggian badan Triple maneuver, kalau ada cedera servikal pasang collar neck, jaw thrust Cross finger: jempol kiri menekan mandibula dari dalam, jari telunjuk menekan palatum durum Corpus alienum finger swab Cairan suction Pre-oksigenasi dengan bag-valve-mask 10-12 L/menit; 10-12 kali/menit selama 2-3 menit atau hingga saturasi 95 % Jempol & jari telunjuk pegang mask Jari tengah, manis, & kelingking pegang mandibula Kalau ada refleks muntah hentikan ventilasi, suction, dan segera pasang ET Reposisi kepala sniffing position (agak ekstensi) Pasang laryngoscope a. Pertahankan pembukaan mulut dari luar dengan tangan kanan b. Pegang laryngoscope dengan tangan kiri, masukkan dari sisi kanan tanpa menekan gigi c. Susuri sampai pangkal lidah dari sebelah kanan, digeser ke kiri d. Sampai ketemu epiglottis, masukin ke vallecula, sampai nemu vocal cord e. Masukkan ET hingga mencapai ukuran 20-22 Male 23 cm, perempuan 21 cm dari mulut, lihat garisnya ET ntar terletak antara pertengahan laryng sampai bifurcatio carina Lakukan nomer 10 dalam 15-30 detik atau tahan napas. Kalau tidak cukup, segera ulangi, oksigenasi terlebih dahulu Inflasi balon dengan syringe berisi udara 10-20 ml Overinflate nekrosis Terlalu lemah naik turun Amati pengembangan paru dengan bagging, minta asisten oksigenasi, terus kita auskultasi Apeks, basis vesicular Epigastrium nggak kedengaran, kalau ada suara berarti salah masuk Periksa kanan & kiri Fiksasi ET dengan plester mirip gamma di tulang2 keras, ke arah dekat ventilator berada Pasang OPA (mayo/goudel), jadi ET nggak kegigit kalau pasien tiba2 sadar Sambungkan ke ventilator untuk maintain volum tidal 10-15 ml/kgBB/menit

IV LINE 43

. 1. Indikasi, anatomi, prosedur teknik Indikasi: Memenuhi kebutuhan cairan tubuh harian Mengganti cairan yang hilang, menghindari dehidrasi Memasukkan obat (sebagian besar berupa antibiotik) Memperbaiki atau mencegah terjadinya gangguan cairan dan elektrolit tubuh Karena langsung masuk aliran darah bisa nyebabin: Masuknya organisme penyebab infeksi Masuknya benda asing (udara emboli) Alat & cairan bisa bikin iritasi Kontraindikasi: Lokasi yang lebih distal dari lokasi penyuntikan sebelumnya Sklerosis/pengerasan vena Infiltrate site atau phlebotic vessels Memar, nyeri, infeksi Percabangan vena Lokasi katup vena DVT, penyakit katup vena Tujuan utama resusitasi pada pasien kritis (kurang perfusi jaringan metabolisme anaerob & asidosis laktat): mengembalikan perfusi jaringan/oksigenasi selular & mempertahankan fungsi organ tubuh melalui resusitasi cairan. 2. Informed consent Prosedur & risiko Permisi Selamat siang, Pak/Bu. Saya dokter jaga. Saya akan melakukan pemasangan infus di lengan ibu. Infus ini dipasang untuk mengganti cairan tubuh ibu yang hilang. Apakah ibu bersedia? Posisikan pasien Bebaskan lokasi penyuntikan, pilih, & periksa lokasi penyuntikan Cuci tangan 6 step pakai alkohol 3. Persiapan alat Antiseptik: agen untuk menghilangkan mikroflora di kulit alkohol & yodium Disinfektan: agen untuk menghilangkan mikroflora di benda mati Over the needle catheter vasa superficialis (+) kanulasi vasa hanya dalam 1 langkah sederhana (-) ujung kateter cenderung mudah rusak, merusak endotel vaskular phlebitis & trombosis Ukuran kateter (merknya abbocath): 16 abu2 muda bedah mayor & trauma 18 ijo transfusi darah, produk darah, & obat-obat kental 44

20 pink pasien dewasa 22 biru anak & orang tua 24 neonatus 26 abu2 tua Jenis cairan: 1) Kristaloid Dapat menembus membran semipermeabel & berubah jadi kristal. 25% tetap di ruang interstisial, 75% ekstravasasi ke ruang interstitium. (+) murah & mudah diperoleh (-) bisa edema, volum harus ditambah supaya ekuivalen dgn koloid a. Cairan hipotonik: dekstrosa 5%, NS 0.5% b. Cairan isotonik RL: syok hemoragik, meminimalkan asidosis 0,9% saline: acute brain injury & syok hemoragik c. Cairan hipertonik, buat penelitian NS 3%, 6%, 7.5% 2) Koloid a. Koloid protein (+) dibutuhkan lebih sedikit (-) mahal, tidak memulihkan rongga interstisial, bisa anafilaksi Albumin serum (5% & 25%) Solusi gelatin (plasmagel, haemacell, gellifundol) b. Koloid nonprotein (+) mahal, tapi masih lebih murah daripada albumin (-) koagulopati, anafilkasi, gangguan fungsi ginjal berupa cedera tubular Starches Dekstran 40%, 70% 3) Darah Biasanya dalam bentuk paket RBC. Biar aman: 1-2 unit darah O-Rh negatif >1-2 unit: dihangatkan dulu 4) Komponen darah Whole blood, labile blood component, & bahan medik turunan dari plasma. D5W : glukosa RL : Na, Cl, laktase D5W/RL: glukosa, Na, Cl, laktase 0,9% NaCl, 6% HES, 5% albumin, 25% albumin: Na, Cl Peralatan: Sarung tangan bersih Cairan infus/plabot 500 ml Infus set Penyangga infus Alas yang terbuat dari plastik Bengkok 45

 Tourniquet Kapas direndam alkohol Pinset chirurgis Jarum infus steril (abbocath) Kassa dalam wadah steril Plester, gunting Wadah tempat benda tajam 4. Teknis a. Persiapan Letakkan lembaran alas di bawah tangan pasien Keluarkan perangkat infus dari wadah, periksa spike & tabung, tutup regulator Buka outflow botol infus, posisikan menghadap atas. Tusuk lubang outflow dengan spike. Botol di tangan kiri & lebih rendah dari spike. Gantung ke penyangga infus Isi drip chamber sampai Buka regulator, atur pemutar agar cairan infus mengisi pipa infus & tidak ada gelembung udara Tutup regulator, terus digantung Cuci tangan Pakai sarung tangan bersih a. Identifikasi lokasi vena + periksa lokasi penyuntikan Tangan non dominan Bagian distal, paling distal dari jantung Vena lurus, tanpa/sedikit cabang Superficial Bukan di area fleksi Tdk rapuh Sterilisasi: mencegah masuknya organisme phlebitis, bakteremia, sepsis Identifikasi vena, lebih rendah dari jantung Urut ekstremitas dari distal ke proksimal, minta pasien genggam & buka genggaman bergantian, & tepuk ringan di atas vena. Pasang torniquet 10-20 cm dari vena yang akan disuntik Bersihkan dengan alkohol arah melingkar keluar, tunggu 30 detik, jangan dipalpasi lagi b. Pungsi vena dengan benar Buka tutup abbocath Stabilkan vena dg meregangkan kulit, tusuk dg jarum IV bevel menghadap ke atas, dari samping vena masukkan kanula dg sudut 15-300 Tunggu flashback ke ruang flashback jarum Posisikan alat, turunkan sudut kanula dg kulit Dorong kanula perlahan Dorong bagian nilon jarum sambil menarik bagian jarum stainless perlahan flashback nampak di sepanjang shaft kanula

46

Mampatkan vena yang dekat dg ujung kanula dg memberi tekanan langsung sebelum menarik keluar jarum bagian nilon menghindari hilangnya darah Pasang kanula pada botol infus Lepas tourniquet Biarkan cairan mengalir dg membuka regulator (digrojog) c. Secure iv line Tutup luka dg kassa dibentuk butterfly/Gama bandage d. Adjust the fluid flow Atur aliran cairan, maintenance: 20 tpm Buang benda tajam ke dalam wadah Lepas sarung tangan Cuci tangan Catat prosedur di rekam medis d. Maintain aseptic procedure 5. Universal precaution 6. Cari asisten 7. Postprocedure management & edukasi Jangan banyak gerak tangan yang diinfus Jangan ditarik2 Jaga tetap kering & bersih Ditaruh lebih tinggi Bilang kalau mau abis & kalau ada hematom, kemerahan, bengkak sekitar infus Skor dehidrasi menurut Daldiyono 1 Kesadaran apatis Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Frekuensi nadi >120 x/menit Frekuensi napas >30 x/menit Ekstremitas dingin Rasa haus/muntah Turgor kulit menurun Washer womans hand 2 Kesadaran somnolen, stupor, koma Tekanan darah sistolik <60 mmHg Sianosis Facies cholerica (pucat, sayu, layu) Vox cholerica (suara parau) -1 umur 50-60 tahun -2 umur >60 tahun Rumus kebutuhan cairan = skor/15 x 10% x kgBB x 1 liter Skor <3 & syok (-) oral Skor >3 & syok (+) intravena 47

Anuria itu kalau <50 cc dalam 12 jam Transfusion 15 dpm drop factor 4 Drip chamber terdiri dari 2 bilik dengan filter. Lakukan kalau Hb <7 Makro dpm 20 dpm 3 Mikro dpm 60 dpm 1 Shock Hemorrhagic Hilang x ml, pakai kristaloid 3x. 2 jam pertama 0,5 jam masukkan 1.5x 1,5 jam masukkan 1.5x Shock Apapun Shock (takikardi, hipotensi, oliguri) 20-30 cc/kgBB/jam kristaloid, setelah 1 jam nggak ada perbaikan 10-20 cc/kgBB/jam koloid Maintenance Dewasa 50 cc/kgBB/24 jam Anak 10 kg I 100cc/kgBB/24 jam 10 kg II 50 cc/kgBB/24 jam 10 kg III 20 cc/kgBB/24 jam Tpm = jmlh cairan/(jam x drop factor) KATETER 1. Indikasi, anatomi relevan, prosedur Indikasi: Men-drain retensi urin (pasien mau kencing tapi ga bisa, kalo diperkusi redup) Irigasi kandung kemih Mengukur volume urin output Mengambil sampel pemeriksaan urin Memasukkan obat/kontras radiografi Kontraindikasi: Perdarahan meatal Hematoma perineal/saddle sign mungkin ruptur uretra Floating prostat Komplikasi: UTI 2. Informed concent Prosedur & risiko Pagi pak, karena bapak tidak bisa mengeluarkan urin, kami akan memasangkan selang ke dalam alat kelamin bapak. Prosedur ini memang tidak nyaman, tapi demi kebaikan bapak. Kami berusaha melakukan semaksimal mungkin untuk mengurangi rasa tidak nyaman. 48

Kalau bapak bersedia, silakan lepas pakaian bagian bawah & celana dalam, tiduran & pakai selimut. Permisi Posisikan pasien 3. Prosedur persiapan Korentang Taplak hijau Steril yang ada bungkus Sarung tangan Foley kateter Syringe tanpa jarum untuk lubrikan Syringe berjarum untuk balloning Syringe tanpa jarum untuk spulling Urine bag Steril yang tidak ada bungkus Duk berlubang Handuk Mangkok isi betadin Mangkok isi aquades Kasa steril Peyan Pinset anatomis Nonsteril Plester Gunting Jel anestesi KY (lubrikan larut air) Nonsteril dekat pasien kidney bowl

49

Kateter Foley (0,33 mm = 1 French = 1 Charriere), pakai 16 F, balon 5 ml tergantung ukuran, kalo lebih besar bisa nyebabin spasme kandung kemih & kebocoran urin. Kateter diganti setelah 2 minggu. Fungsi utama kandung kemih: storage & voiding Uretra pria panjang 17-25 cm, diameter 8-9 mm Uretra wanita panjang 4-8 cm, diameter 8 mm Retensi urin karena: ketidakmampuan kandung kemih mengosongkan urin, karena obstruksi atau kontraktilitas 4. Teknis a. Preparasi aseptik Mencuci tangan dg sabun & air mengalir, cuci tangan aseptik Pakai handuk Pakai sarung tangan steril Ambil peyan, ambil kassa, celupin ke betadin, lalu bersihkan Bersihkan 3x central (OUE) ke perifer sampe scrotum Tutup dengan duk b. Lubrikan dengan anestesi Isi syringe dengan anestesi lokal KY 10-15 ml ke uretra () atau oleskan lubrikan pada kateter () Pak, saya akan masukkan gel untuk melicinkan Terus masukin gel, terus tutup OUE pake tangan biar gel nggak keluar c. Masukkan kateter gently Pertama, buka plastik dalam kateter pegang penis arah tegak lurus tubuh pasien. Waktu di urethra pars membranaceae, atur posisi penis paralel thd tubuh, masukkan perlahan dg tekanan lembut sambil minta pasien ambil napas dalam untuk relaksasi otot sphincter. Kalau udah masuk, ada aliran urin. Kalau ada urin, ditekan terus ditampung di bengkok. Urin bag ditutup dg cara ditekan, terus disambung. Balloning pakai syringe isi air (5-10 ml). Tarik sedikit, pastikan nggak merucut. Kalau nggak urin keluar, masukin air 10 ml spulling kelubang kateter tempat keluarnya urin Keruh udah masuk ke vesica urinaria tapi bila jernih atau keluar di sekitar OUE belum masuk, ulangi prosedur Pasang kassa yang ada betadin di ujung glans penis nutupin kateter juga. Plester. Lepas duk steril, urine bag keluar lewat lubang duk steril. Buka gloves. Pak N***: fiksasi penis Pak T******: nggak usah difiksasi Buang yang kotor2, fiksasi urin bag ke meja. pegang labium major Pembersihan vulva dari rima pudendi metode pelangi 3x Yang terakhir lewat rima pudendi sampai ke anus. Gel taruh di tangan antara jempol & jari. Kateter dileletin ke gel. Pompa balon kateter dg volum sesuai & pasang urine bag. Fiksasi kateter di paha bagian atas. Catat volumenya. 50

Cuci tangan. d. Secure urethral catheter properly e. Maintain aseptic procedure Buang sampah, lepas sarung tangan, cuci tangan. 5. Postposedure & education Tirah baring, jangan banyak bergerak, jangan ditarik. Urinary bag diganti kalau mau penuh Kateter diganti setelah 2 minggu Kenali tanda2 alergi terhadap silikon yang dipakai: nyeri, gatal 6. Komunikasi & relationship 7. Prof behavior

CPR 16. Perkenalkan diri Bapak/Ibu, saya mahasiswa kedokteran. Saya akan mencoba menolong pasien ini. Mohon berikan ruang agar pasien bisa benapas dengan lega. 17. Safety diri, korban, lingkungan 18. Respon Verbal shout Fisik shake Pain glabella, manubrium 19. Telpon 118 20. Airway a. Pastikan trauma cervical ada atau nggak Nggak head tilt & chin lift Ada jaw trust b. FBAO (foreign body airways obstruction) yang visible & removable Ada cairan, miringkan pasien (kalo ga cervical trauma), pake bahan serap (kalo cervical trauma) 21. Breathing, cek jangan lebih dari 10 menit Look pergerakan dada Listen suara napas pada mulut pasien Feel hembusan napas di pipi penolong 22. Nggak ada napas rescue breathing 2x dalam 5 detik 23. Cek pulsasi di carotis, sebelah adams apple B (+), C (+) recovery position B (-), C (+) napas buatan 12 kali/menit B (-), C (-) Berlutut di kanan pasien, letakkan tangan posisi terkunci di sternum pasien, bahu vertikal di atas dada pasien, lengan lurus, jatuhkan berat badan. Kedalaman 4-5 cm, kecepatan 100 kali/menit, frekuensi 30 : 2, biarkan recoil sempurna. 1 menit ada 3 siklus, evaluasi setiap 1 menit. 24. Reasses Look, listen, feel 25. Berhenti kalau a. Pasien datang 51

b. Environmental hazard c. Ambulance datang d. Capek 26. Telpon 118 lagi 27. Recovery position Tangan kanan ke atas, tangan kiri ke pipi, kaki kiri ke kanan, badan dibalikkan dalam 1 baris.

Dressing & Bandaging 1. Salam, perkenalan diri, & bina hubungan baik dengan pasien 2. Jelaskan tujuan dressing & bandaging Dressing: nutup luka, menyerap eksudat, mempercepat proses penyembuhan, meringankan rasa sakit Bandaging: mensupport dressing & body part 3. Lakukan pemeriksaan Look daerah luka luka terbuka, infeksi Feel vaskularisasi suhu, WPK, denyut nadi inervasi sensasi taktil Move ROM (range of motion) 4. Pilih bandage yang sesuai & siapin alat (mangkok, betadin, kassa, pinset chirurgis) 15 cm perut/dada 10 cm kepala/kaki 7.5 cm lengan 5 cm tangan 5. First aid Bersihkan area sekitar luka dengan betadin 6. Aliri luka dengan NaCl, ambil corpus alienum dengan pinset chirurgis 7. Tutup softratul, kassa, plester 8. Bandaging 9. Terlalu kencang? Evaluasi look, feel, move 10. Edukasi Jaga kering & bersih Jangan banyak gerak Kassa diganti tiap 12 jam sekali, atau control 3 hari lagi Kasih analgesik & antibiotik EKG Prosedur: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Greeting & self introducing Lepas perhiasan, buka baju Pasien tiduran Colok dengan listrik Bersihkan semua elektroda dengan alkohol & area tubuh dgn gel Tempatkan elektroda sesuai posisi Lead prekordial C4 merah SIC 5 linea midclavicula 52

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

C1 kuning SIC 4 linea strenalis kanan C2 hijau SIC 4 linea strenalis kiri C3 coklat antara c2 & c4 C6 hitam SIC 5 linea midaxilla C5 ungu antara c4 & c6 Lead extremitas Merah tangan kanan Kuning tangan kiri Hijau kaki kiri Hitam kaki kanan Kabel dikoneksikan ke elektroda Periksa kertas untuk rekaman Tekan on, pilih menu Kecepatan 25 mm/second, sensitivitas 10 mm/mVolt Pilih menu komplit Perhatikan gelombang pada ekg Segera catat pada kertas ekg a. Identitas b. Gender c. Usia d. Hari, tanggal, & waktu pengambilan Bersihkan badan pasien & alatnya dari gel

Interpretasi: 1. Frekuensi a. Regular 300/jumlah kotak besar jarak 2 gelombang QRS Kalau 2 R berjarak: 2 kotak besar supraventricular takikardi >2 3 kotak besar sinus takikardi 3 5 kotak besar normal > 5 kotak besar bradikardi b. Irregular 6 kotak besar ada berapa siklus QRS x 50 2. Irama a. Supraventricular 1) Sinus Pacemaker NSA normal 60 - 100 P diikuti QRS di semua sandapan dan kebalikannya Salah satu/lebih P wave di II, III, aVF positif 2) Atrial Masih ada P wave, tidak semua P diikuti QRS, QRS tetap sempit Otot atrium normal mampu menghantar impuls 60-75 a) Takikardi 150 250 (frekuensinya) b) Flutter 250 350 saw tooth pada lead II & III c) Fibrilasi > 350 no true P wave 53

3) Junctional Pacemaker NAV normal 40 60 P inverted pada lead II, III, aVF 1) Atas P sebelum QRS, segmen PR pendek 2) Tengah P ketutup QRS 3) Bawah P inverted setelah QRS Pacemaker berkas his 20 40 b. Ventrikuler Otot atrium normal mampu menghantar impuls 30-45 Tidak ada P wave QRS lebar>0.12 s atau > 3 kotak kecil karena depolarisasi lewat sel otot ventrikel 1) takikardi jarak QRS masih sama >40 2) fibrilasi fine and course, no true QRS complex 3. Posisi

Normal (-30) (+110) <-30 LAD >+110 RAD Lead I +, aVF + normal aVL + antara lead I & II, 0 60 aVL- antara lead II & aVF, 60 90 Lead I +, avF Lead II + antara I dan aVL, 0 - (-30) Lead II terletak antara -30 sampai -90 LAD a. LAD (+) I, aVL (-) aVF, III aVL paling tinggi lead II minimal R=S lead II negatif b. RAD (-) I, aVL (+) aVF, III R pada lead III lebih tinggi dari aVF 4. Zona transisi Daerah di mana resultan R dan S = 0 (defleksi negative jadi positif) Normalnya di antara v3/v4, prinsip: lihat rotation Menggeser ke arah v6 clock wise rotation Menggeser ke arah v1 counter clock wise 5. Durasi 54

a. Interval PR 0.12-0.22 s (3 5.5 kotak kecil) Memanjang > 0.22 s pada AV blok derajat I, II Memendek < 0.12 s 1) WPW Tidak melewati berkas konduksi QRS > 0.12 Ada gelombang delta 2) LGL Melewati berkas konduksi QRS < 0.12 Tidak ada gelombang delta 3) Irama junctional atas b. Interval QRS, normal < 0.12s Memanjang pada 1) Irama ventrikular 2) RBBB Gelombang rsR (seperti huruf M) di v1, v2 Gelombang s diperlama 0.25 detik di v5, v6 3) LBBB Telinga kelinci (slurred R) di v5, v6 S melebar di v1, v2 (>0.25 detik) c. Interval qt Memendek hipercalcemia Memanjang hipocalcemia 6. Morfologi a. Gelombang P menunjukkan depolarisasi atrium, normalnya simetris, lebar dan tinggi <2.5 mm atau <0.10 second Lebar & bertakik (notch & broad) P mitral, hipertrofi atrium kiri Tinggi (peak P) P pulmonal, hipertrofi atrium kanan b. Kompleks QRS menunjukkan depolarisasi ventrikel memanjang pada LBBB, RBBB, irama ventricular c. Q patologis > 1/3 R atau pada R< 5 kotak kecil, sekecil apapun disebut Q patologis biasa terjadi pada old infarct d. Segmen ST menunjukkan repolarisasi ventrikel 1) Elevasi > 2mm di leads precordial >1 mm di lead ekstremitas minimal dua lead yang berdekatan STEMI 2) Depresi strain pattern (+T inverted asimetris) v5-6 hipertrofi ventrikel kiri v1-2 hipertrofi ventrikel kanan ischemia: + T inverted simetris e. Gelombang T Repolarisasi ventrikel, normalnya berbentuk piramid tidak simetris, bagian depan lebih lebar dari belakang, defleksi positif pada lead II 1) Tenting (peaked T wave, seperti tenda, simetris) hiperkalemia 2) Strain pattern T inverted tidak simetris 55

f.

Ventrikel kiri v5, v6 Ventrikel kanan v1, v2 3) T inverted simetris ischemia Gelombang U Gelombang repolarisasi ventrikel yang terlambat Seperti P, lebih landai, tinggi < 50 % T wave

Interpretasi dalam penyakit 1. Hipertrofi atrium a. Kiri LAH P mitral, P notch & broad Durasi memanjang karena lewat otot b. Kanan RAH P pulmonal, peak P: tinggi P wave 2.5 mm pada lead inferior (II, III, aVF) Durasi tetap 2. Hipertrofi ventrikel Kiri LVH 1. R wave di v5 atau v6 27 mm 2. S wave di v1 + R wave di v5 atau v6 35mm 3. LAD 4. Strain pattern st depressed & T inverted di v5, v6 Kanan RVH 1. S persisten di v5 & v6 2. R wave > S wave di v1 3. RAD 4. Strain pattern st depressed & T inverted di v1, v2 3. AMI ST elevasi precordial v1 v6 anterior v1 v4 anteroseptal v3 v5 anteroapical v4 v6 anterolateral v1 v6, I, aVL anterior extensive Lead II, II, aVF inferior curiga yang kanan Karena A. coronaria dextra juga ke sana periksa v1 2 3 Aritmia baca yang utk defib aja

56

4. AV Block a. Derajat 1 Setiap impuls atrial mengaktivasi ventrikel Interval PR memanjang b. Derajat 2 Tidak setiap impuls atrial melewati AV node P waves : QRS >1 : 1 1) Mobitz type I/Wenckebach block Mirip derajat 1 Pemanjangan interval PR progresif, tiba2 P wave tidak diikuti kompleks QRS 2) Mobitz type II Mirip derajat 3 Pemanjangan interval PR tidak progresif c. Derajat 3 Disosiasi AV Atrium 60-100 Ventrikel 30-45 Kompleks QRS lebar P wave & QRS complex frekuensi reguler

57

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT Henti fungsi jantung secara mendadak dan tiba-tiba

58

Gambaran EKG: VT pulseless VF (Ventricular Fibrilation) PEA (Pulseless electrical activity) Asystole

Ceklist ACLS: Pasien ditemukan tidak sadar di pinggir jalan 1. Perkenalkan diri terlebih dahulu 2. Safety: safety untuk diri sendiri, pasien, dan lingkungan 3. Response: Cek respon dengan verbal, fisik, dan pain. Verbal dipanggil namanya (shout), fisik diguncangkan (shake), pain cek respon nyeri di glabella, sternum, lunula kuku. Pada pasien henti jantung respon negatif. 4. Shout for help telfon 118 5. Cek airway: a. Pastikan tidak ada tanda trauma cervical. Dicurigai trauma cervical jika: multipel trauma, jejas diatas clavicula, krepitasi di leher, dan penurunan kesadaran. b. Manuver open airway: jika tidak ada trauma cervical dengan head tilt chin lift, kalo ada trauma dengan jaw thrust. c. Clean airway: untuk benda asing yang visible dan removable pake crossed-finger dan finger swab. Kalo obstruksi oleh cairan, pasien dimiringkan untuk mengeluarkan cairannya atau pake benda-benda yang menyerap jika pasiennya ada trauma cervical, seperti kain. d. Look, listen, and feel 6. Kalo nafas dengan laju normal recovery position Kalo henti nafas atau terengah-engah dikasih bantu nafas 2x selama 5 detik, lalu cek kembali nafas dan pulse di a. carotis communis selama 10 detik. 7. Pulse ada tapi nafas ga ada berikan nafas mouth to mouth setiap 5-6 detik sekali, lalu cek nadi setiap 2 menit. Pasang IV dan ET, serta O2. Pulse dan nafas ga ada RJP (30:2) selama 2 menit kira-kira 3-5 siklus dengan kedalaman 4-5 cm dengan recoil sempurna. Jangan lupa telfon ambulan lagi 8. Jika ambulan sudah datang, segera siapkan monitor pada mesin defibrilator untuk cek irama. Leadnya ada 2, yaitu warna merah dan putih. 9. Berdasarkan irama, penanganan henti jantung dibagi dua yaitu: Shockable (VT pulseless dan VF), dan Non-Shockable (PEA dan asystole). Nah untuk memudahkan ceklist, dibahasnya per irama ya... Kalau dari monitor ternyata iramanya shockable: 1. Kalo dapet VT, cek pulse dulu. VT yang shockable adalah VT yang pulseless. Kalo VF gausah di cek pulsenya. 2. Kalo dapet VT pulseless atau VF, persiapan shock

59

3. Charge defib pada 200 J jika bifasik, dan 360 J jika monofasik. Kalau ga tau spesifikasi mesin defibnya diset pada 200J saja. 4. Selama nunggu defibnya dicharge, tetap lakukan RJP 5 siklus. 5. Berikan shock, dengan paddle satu pada sternum , dan yang lain pada ictus cordis. 6. Langsung RJP 5 siklus, baru cek monitor. 7. Kemungkinan monitor bisa ada 3: iramanya jadi sinus, tetap shockable, atau malah jadi non-shockable. Nah yang diurutan ini yang tetap shockable dulu ya.. 8. Tetap shockable, kembali charge defib. Sambil nunggu tetap RJP 5 siklus. 9. Kasih shock, trus lanjut RJP 5 siklus 10. Setelah kasih shock, pasang ET dan IV line untuk ngasih obat. Pada saat masang ET, RJP dihentikan sementara. 11. Obat yang dimasukkin epinephrine 1 mg iv 12. Kalo ET sudah terpasang, siklus kompresi dan breathing berubah. Kompresi jadi 200x dalam 2 menit, nafas dengan ambu bag setiap 6-8 detik sekali. 13. Cek irama lagi. Kalo masih shockable kembali ke siklus awal (charge defib, RJP 2 menit, dll). 14. Obat yang dimasukkin sekarang ganti jadi amiodarone 300 mg iv. 15. dst dst Intinya yang harus diperhatikan kalo iramanya tetap shockable terus: Urutan obat yang dimasukkin: epinefrin amiodarone 300mg epinefrin amiodarone 150 mg epinefrin lidocaine 1-1,5 mg/kgbb (misal ambil aja 1 mg) epinefrin lidocaine 0,5 mg/kgbb iv epinefrin kosong epinefrin Epinefrin harus diseling Amiodarone hanya boleh dikasih 2x (jadi diulang Cuma 1x) Lidocaine dikasih 3x (diulang 2x) Kalau sampe 30 menit hasil tetap sama stop tindakan dan didoakan saja

Nah kalo dari irama didapatkan non-shockable: 1. Kalo dapet asistol, cek lead dulu, ada yang lepas atau ngga. Kalo ternyata masih terpasang dan semuanya beneran non-shockable, lanjut urutan shockable. Kalo PEA ga usah dicek leadnya. 2. RJP 5 siklus saja tanpa Shock. Langsung pasang ET dan IV. Kalau ET sudah terpasang siklus RJP sama breathing jadi jalan sendiri-sendiri seperti yang dijelaskan di shockable tadi. 3. Obat yang dimasukkin epinefrin 1 mg iv. 4. Cek irama 5. Masih non-shockable, RJP 2 menit lagi trus masukkin obatnya sulfas atropin 1 mg. dst dst Intinya yang harus diperhatikan kalo iramanya non-shockable: Tidak perlu ngasih shock Pas siklus pertama langsung kasih obat dan pasang ET Urutan obatnya: epi sulfas atropin 1 mg epi sulfas 1 mg epi Sulfas atropin boleh dipakai 3x (diulangnya 2x) 60

Kalo dapet irama asistole, jangan lupa cek leadnya ada yang lepas atau ngga 10 menit tetap asistole/PEA stop tindakan dan berdoa

Trus kalo iramanya misalnya iramanya beruba-ubah shockable non-shockable gimana? nah contohnya pas cek irama, dari shockable trus jadi non-shockable, shockable lagi, trus jdi nonshockable lagi. Maka siklusnya menjadi: langkah shockable siklus pertama (RJP-shock-RJP 5 siklus-cek irama) karna jadi non-shockable, maka ikut langkah non-shockable siklus pertama (RJP sajapasang ET dan IV-kasih epinefrin 1mg-cek irama) abis cek irama, shockable lagi maka ikut langkah shockable siklus KETIGA (inget! epinefrin kan harus diseling). Jadi yang dilakukan adalah RJP 2 menit sambil charge defib shock kasih obat amiodarone 300mg RJP 2 menit cek irama. abis cek lagi, iramanya jadi non-shockable. maka ikut langkah non-shockable yang ketiga, yaitu kasih epinefrin. Intinya sih setiap siklus itu epinefrin harus diseling. jadi misal abis ngasih sulfas tapi jadi shockable ya yang dikasih epinefrin. trus misal jadi non-shockable lagi karna tadi udah dikasih epinefrin sekarang ganti jadi sulfas lagi. Tapi tetep inget ya masing2 obat boleh diulang berapa kali

Trus misal iramanya udah berubah jadi sinus: tetap monitoring airway dan ventilasi kasih O2 monitoring kalo ada muntah monitor VS Tetap ACLS (RJP and breath sampe ada nadi dan nafas).

Tambahan: 1. Stop kompresi saat: a. Kasih shock b. Cek irama c. Pasang ET 2. Stop tindakan secara keseluruhan saat: a. Tujuan tercapai: irama jadi sinus b. Tujuan tidak tercapai: pasien mati, dikonfirmasi dengan pupil midriasis total, refleks pupil hilang c. Kecapean: 30 menit dan sudah yakin betul semua tapi tetap no respon d. 10 menit irama tetap PEA dan asistole berturut-turut.

61

OTHERS Breast, locomotor,genitourinary, post stroke BREAST EXAM 1. Salam, perkenalan 2. Keluhan utama 3. Anamnesis RPS a. Sejak kapan b. Perkembangan benjolan c. Keluhan lain: nyeri, cairan, retraksi d. Peradangan/perlukaan sekitar payudara e. Hubungan dengan siklus mens Mens tambah nyeri cysta Mens tambah kencang fisiologis f. Status reproduksi (GPA) g. Riwayat laktasi h. Pemakaian kontrasepsi RPD a. Riwayat FAM b. Riwayat kanker, misal DCIS c. Benjolan di tempat lain RPK Ibu pernah kena kanker payudara 1 sisi: sebelum menopause risiko 3x, setelah 2x Ibu pernah kena kanker payudara 2 sisi: sebelum menopause risiko 9x, setelah 4x 4. 5. 6. 7. 8. Jelaskan prosedur & informed consent Posisikan pasien duduk Cuci tangan dengan alcohol & pakai glove Ibu diminta buka baju sampai pinggang Inspeksi Minta pasien duduk Minta pasien meletakkan kedua tangan di kedua sisi Laporkan a. Permukaan kulit: warna, penebalan kulit & pori2 menonjol Warna merah: infeksi & karsinoma payudara yang terinflamasi Penebalan kulit & pori2 menonjol: karsinoma b. Ukuran & simetrisitas payudara Kanker lebih besar c. Kontur payudara: ada benjolan? Lekukan/dimpling? Pendataran/flattening? d. Karakteristik: ukuran, bentuk, arah, discharge, ulcus Discharge, ulcus, & deviasi: kanker 62

Kemarahan pada puting FAM: benjolan, usia muda, tidak nyeri Kanker: arah putting brubah, pori2 membesar, dimpling di payudara, ada discharge Lengan diminta di letakkan di belakang kepala melihat lekukan/retraksi yang tidak terlihat supaya bagian bawah terexpose (pada yang payudaranya besar)

Lengan bertumpu dipanggung supaya payudara mengkontraksikan M. pectoralis dimpling bisa lebih terlihat. Condong ke depan kalau perlu untuk payudara yang besar, terus badannya digoyang 9. Palpasi Pemeriksaan limfonodi Tangan kanan pasien dipegang dengan tangan kanan, axilla kanan diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa Waktu tangan pasien adduksi rapat serong ke depan, tangan pemeriksa periksa axilla Palpasi payudara Pasien diminta tiduran Kalau payudaya kecil, tangan di sisi Kalau payudara besar, tangan di belakang kepala & bahu disangga bantal Palpasi dengan bantalan jari telunjuk, tengah, & manis Palsasi dengan bentuk melingkar Spokes of wheel Mulai dari central, ke arah jam 12, balik ke sentral lewat jalur yang sama, terus ke arah jam 1, gitu terus sampai semua terpalpasi Tekanan keras di sentral, agak ringan di perifer Vertical grid Garis vertical dari clavivula ke lipatan inframama Dibagi 9 dari garis midstrenal ke linea axillaris posterior (hingga ujung ekor payudara), jarak satu jari Mulai lateral kranial terus ke medial Circular obat nyamuk 10. Periksa putting Inspeksi: retraksi, fisura, sisik Untuk pemeriksaan discharge, tanya pasien mau periksa sendiri atau kita lakukan Cara 1 tekan putting dari atas & bawah dengan kedua tangan yang diletakkan di atas glandula mamae Cara 2 tunjuk puting 11. Pelaporan Gambar payudara, clavicula, & axilla, payudara dibagi jadi 4 kuadran Diameter Batas: tegak/nggak Mobile Nyeri Konsistensi 63

Keras: kanker Elastis: kista Jumlah Nilai karakteristik: lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, batas (tegas FAM, kista; nggak payudara), nyeri (kista), mobile (FAM, kista)/tefiksasi (kanker)

Breast Self Examination 1. Pendahuluan & perkenalan diri pada pasien 2. Pengenalan kanker payudara Insidensi tinggi Stadium dini bisa diketahui dengan BSE (+) deteksi dini (-) keseringan (missal sebulan beberapa kali) penurunan sensitivitas 3. Dilakukan 7-10 hari setelah hari pertama menstruasi terakhir, kalau udah menopause tanggal yang sama tiap bulan 4. Memberitahukan jari yang digunakan (bantalan jari 2,3,4), seberapa keras tekanan (sirkular, ringan, sedang, berat, tergantung area lemak) 5. Bisa saat tiduran Disangga bantal Pakai 3 jari Pola memutar Rekomendasikan vertical grid 6. Bisa saat berdiri, saat mandi, sambil sabunan, tangan di belakang kepala, di depan cermin 7. Perhatikan bila ada perubahan 8. Dimpling, perubahan pada papilla mamae, pendataran catat dan lapor ke dokter

Locomotor Exam 1. 2. 3. 4. 5. Greeting & introduction Tujuan pemeriksaan Anamnesis: Trauma: 5W + 1 H, Nontrauma: RPS, RPD, RPK Pemeriksaan umum: Vital sign Pemeriksaan gait yang dilaporin: a. Heel strike b. Mid-stance c. Toe off d. Swing phase 6. Pemeriksaan khusus Masalah di Tangan posisi pasien duduk, kaki posisi tidur Look a. Luka terbuka b. Berdarah c. Deformitas 64

7.

8.

9. 10. 11.

d. Simetrisitas Feel a. Vaskularisasi: suhu, WPK, pulsasi b. Inervasi: taktil c. Krepitasi Move Dengan goniometer a. Gelang bahu Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, eksorotasi (lengan atas tegak lurus putar lengan bawah ke belakang), endorotasi (lengan atas tegak lurus putar lengan bawah ke depan & bawah) b. Siku Fleksi, ekstensi c. Wrist Ulnar deviasi, radial deviasi, dorsofleksi, palmarfleksi, pronasi, supinasi (lengan atas fiksasi di badan, jempol RCTI oke) d. Jari pakai goniometer khusus e. Gelang paha Abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi (sambil tengkurap), eksorotasi (tengkurap, betis putar ke dalam), endorotasi (tengkurap, betis putar ke luar) f. Lutut Fleksi, ekstensi (posisi supinasi) g. Pergelangan Plantarfleksi, dorsofleksi, inversi, eversi Length kalo masalah di kaki Bandingkan kanan-kiri a. True: dari SIAS sampai malleolus medial, melewati lutut b. Appearance: dari umbilicus sampai malleolus medial c. Anatomical: dari trochanter mayor sampai malleolus lateral Muscle power test 0 tidak ada gerakan 1 ada tonus 2 tidak bisa menahan gravitasi 3 bisa nahan gravitasi, tapi nggak bisa tahan tekanan 4 bisa nahan gravitasi, sedikit bisa tahan tekanan 5 bisa nahan gravitasi & tekanan Circumference bandingkan atas (kanan-kiri) & bawah (kanan-kiri) luka Pertimbangkan penunjang x-ray Penutup

GENITOURINARY EXAMINATION 1. Memperkenalkan diri 65

2. 3. 4. 5. 6.

Jelaskan indikasi Minta persetujuan pasien, informed consent, anak diminta buka celana Mencuci tangan pakai sarung tangan Jelaskan mau periksa CVA Palpasi suprasimfisis (massa, balloteman, nyeri) Kandung kemih

7. Inspeksi penis a. Persebaran rambut b. UKK (masa, warna) c. Batang d. Urethral meaturs e. Glans penis, udah sunat? Palpasi penis a. b. c. d. Diurut/milking Buka meatus urethra: phimosis/paraphimosis Glans lihat meatus urethra, inflamasi, hipospadia, epispadia, urethral discharge Specimen ambil pakai lidi + kapas yang dicelup di normal saline, ambilnya di fossa navicularis

8. Scrotum Posisi pasien berdiri Inspeksi a. Oedem b. Dilatasi vena c. Tanda2 inflamasi d. Simetris: hipoplasi, atrofi e. Tumor f. Normalnya kiri lebih rendah Palpasi a. Testis, dipalpasi kanan & kiri simetris, tumor, hidrocele, hipoplasia, atrofi? b. Ke epididimis, ada cysta? c. Vas deferens, kayak kawat Varicocele? d. Funiculus spermaticus e. Angulus inguinalis externus 9. Daerah inguinal (barangkali belum turun), suprapubik, & femoral diperiksa pakai lubrikan 10. Hidrocele Testis disinarin dari bawah pakai senter, ada corong kertas ditaruh di atas Hidrocele di tunica vaginalis Tumor kurang merah 66

Hidrocele lebih merah (+) berpendar 11. Hernia Masukkan jari telunjuk ke canalis inguinalis, minta pasien mengejan (valsava maneuver) Indirect kena ujung jari Direct kena samping jari Femoral annulus femoralis 12. Digital Rectal exam untuk meriksa feses, meriksa prostat (ukuran, normal kayak biji kenari), meriksa reflex bubocavernosa (penis diangkat, spingter ani kontraksi), masukin pake lubrikan, jari tengah aja, tempatkan jari di sulvus prostat. Posisi pasien; nungging 13. Jelaskan hasil pemeriksaan

POST STROKE REHABILITATION Aaa modul silat ini tidak di eksklusi sama sekali.. walopun osce ga keluar tapi ada kemungkinan keluar pas kompre, gitu katanya huhuhu jadi kita pelajari aja.. sebelum mulai diinget dulu kalo pada post stroke exam itu ada sisi N (normal) dan S (sakit) iya ga c? aku (titi: red) cuma ngarang kepanjangannya .. Perlu dipahami dulu kalo dalam penangan pasien post stroke ada yang namanya program rehabilitasi dan mobilisasi. Rehabilitasi dimulai sejak pasien dikonsulkan ke dokter, sedangkan mobilisasi merupakan salah satu bagian dari rehabilitasi Kapan program mobilisasi dimulai : Stroke iskemi sekitar 2 3 hari (sedini mungkin), sedangkan kalo perdarahan, tunggu perdarahannya selesai dulu baru dimulai (sekitar 2 minggu) Sedangkan program rehabilitasi dimulai sekitar 3 minggu pada stroke iskemi. nah kebanyakan itu hemiplegic tipe dan pasien dalam kondisi spastic, tanda2nya : Ekstrimitas atas (fleksi semua) Endotorsi lengan atas, fleksi siku, fleksi pergelangan tangan dan pronasi serta adduksi jari Ekstrimitas bawah (ekstensi semua) Retraksi panggul, eksorotasi paha, ekstensi lutut, ekstensi ankle, plantarfleksi dan inverse telapak kaki Kita mulai check list nya : Selalu SALAM DAN PERKENALKAN DIRI Selamat pagi pak. Saya dokter .. say akan membantu bapak untuk latihan dan bergerak pagi ini, nanti kita akan melakukan beberapa gerakan latihan, saya minta kerja samanya ya pak mengikuti instruksi dari saya minta pasien untuk rileks Inisial position antispastik Pada fase ini kita memposisikan pasien berlawanan dari posisi yang di atas itu dan kalo udah d posisikan begini latihan harus segera dimulai < 2 jam soalnya pasien merasa ga nyaman di posisiin begini. Ada 3 macam inisial position : supine, berbaring pada sisi N dan berbaring pada sisi S. Oleh karena di check list dan yang kita pelajari kmaren Cuma check list 4 jadi inisial position yang dilakuin itu cukup yang supine aja o Supine position 67

Pada fase ini kita memposisikan pasien dalam keadaan antispastik, dimulai dari ekstrimitas atas dan dari ekstrimitas yang kecil dan distal dulu. Kita abduksiin jari, ekstensi pergelangan tangan dan siku lalu di supinasiin, eksorotasiin lengan. Jaga hal ini dengan member sanggahan bantal di bawah bahu. Ekstrimitas bawah dimulai dengan mendorsofleksiin telapak kaki trus di eversi, fleksi lutut dan panggul dan endorotasiin paha. Sangga juga menggunakan bantal d bawah panggul dan telapak kaki o Berbaring di sisi N Pertahankan posisi antispastik dengan menopangkan bantal di bawah sisi S. Lengan d angkat 90-100 drajat terhadap sumbu tubuh, posisi kaki kaya meluk guling. o Berbaring di sisi S Mirip dengan yang di atas hanya saja sekarang sisi S di bawah, jangan lupa menyangga sisi S dengan bantal Rolling ke sisi S Sebenernya ada dua cara, secara aktif dan pasif, tapi dari sumbernya angkatan 2005 katanya waktu osce itu yang dipakai secara aktif dan segmental, jadi pelan2 dimulai dari bahu, punggung baru pinggang. o Berikan petunjuka pada pasien bapak sekarang kita akan latihan berguling ya pak, nanti saya akan menekuk lutut bapak terlebih dahulu, trus tangan bapak yang sehat menggapai tangan yang sakit dan berguling ke sisi yang sakit ya pak, pelan pelan aja, mulai dari bahu tus punggung dan pinggang, kita mulai ya pak o Fleksikan kaki N pasien o Minta pasien menggapai tangan S nya o Minta pasien berguling secara perlahan ke sisi S o Bantu dengan membantu memutar ekstrimitas bawah Duduk dan bertumpu pada siku Setelah pasien berbaring pada sisi S secara aktif, kaki N pasien kaya diselipin gitu dari belakang ke bawah kaki S. Tujuannya supaya kaki N ini bisa membawa kaki S ketepi bed untuk duduk. Setelah itu kita kasih aba-aba : bapak, sekarang kita akan latihan duduk ya pak, nanti bapak saya minta berusaha duduk sendiri dengan menggeser kakinya ke bawah dan tangan yang sehat nanti akan saya bantu menariknya. Pelan-pelan saja y pak, bapak bertumpu dulu pada bahu, siku baru pergelangan tangan Setelah itu tangan kita tarik perlahan, tangan satunya di pergelangan tsngan. Biarkan pasien bertumpu pada bahu, siku dan pergelangan tangannya. Waktu pasien bertumpu disiku, kita tahan dulu sekitar 10 detik baru ditarik lagi trus di reposisi, tangannya bertumpu pada meja disisi sampingnya. Kalo instruktur ku dulu, sebelum didudukin, d bikin latiahn weight bearing to elbow caranya pasien di tarik tarik sambil numpu di siku sebanyak 10x baru didudukin. Mimandahkan benda Pada tahap ini kita berdiri di sisi S pasien. Meminta pasien mengambil benda dengan tangan N. Fungsinya untuk menstimulasi sisi S pasien menyanga berat tubuhnya. bapak saya minta untuk mengambil pulpen ini dengan tangan N bapak ya, lalu di bawa ke sisi N trus dibalikin lagi ke saya Jangan lupa untuk memegang sisi S nya itu biar ga jatuh Latihan o Keseimbangan duduk

68

Bapak, kita akan berlatih keseimbangan tubuh. Saya akan menggerak-gerakkan tubuuh bapak kedepan belakang dan ke samping.. nanti bapak pertahankan posisi bapak supaya tidak terjatuh ya pak o Lengan bapak sekarang kita akan latihan tangan ya pak. Nanti bapak silakan memegang tangannya yang S dengan tangan N nya trus jari-jarinya disilangain tapi jempol tangan S nya berdiri keluar. Trus bapak gerakin tanggannya ke atas kepala trus turun ya pak. Diulang 10 kali o Bahu nah sekarang ke kanan sama ke kiri ya pak o Bertumpu pada lengan Pak nanti saya akan member tahanan pada bahu bapak, trus bapak pertahanin ya supaya ga jatuh Trus kita tekan2 gitu bahunya satu2, tangan yang lain jaga2 di belakang siku supaya ga jatuh. Posisi istirahat Pak sekarang kita berlatih posisi istirahat ya pak Disini kita memposisikan kaki S pasien di atas kaki N nya. Kalo katanya buku 2005 kaya cewek kemayu itu. Posisi tangan bebas Baring lagi Setelah posisi istirahat, lalu kaki pasien dipelintir lagi, yang S di atas N, trus di baringin lagi : baik bapak, latihan hari ini sudah selesai, sekarang bapak silakan tiduran lagi ya..caranya seperti tadi saat mau duduk, kakinya digerakin dan pelan-pelan aja pak Ada yang bilang kita cuma menahan bagian belakang siku S pasie tapi ada juga yang bilang kita juga memegang tangan N pasien mirip kaya waktu duduk tadi. Selesaiiiiiiii .. JANGAN LUPA UCAPKAN TERIMA KASIH KEPADA PASIEN :D

Selamat osce teman teman semuaaaa !! Smoga kita diberikan gelombang yang terbaik smangat !!

69

DAFTAR ISI
MATERI HALAMAN Belum ada 180 182 183 101 103 105 104 106 75 77 74 80 189

Fatigue
Anemia

Insomnia
Gangguan Tidur (Cemas & Depresi) OCD Panik

Red Eye
Konjungtivitis Glaukoma Akut Keratitis Uveitis Retinopathy

Fever
Typhoid DHF Malaria Otitis Media Akut

Headache
TTH Migrain Cluster Headache Tumor HT Stroke - Hemoragik Meningitis

154 150 156 157 93 96 97 185 117 119

Cough
TBC Pneumonia COPD

Diarrhea
Diare

Chest Pain
ACS GERD

Sore Throat
70

Faringitis

130 169 87 89 91 82 84 86 190 187 122 122 163 107 110 115 114 180

Indigestion
Gastritis

Abdominal Pain (RLQ)

Appendicitis PID KET

Abdominal Pain (RUQ)

Hepatitis Sirosis Hepar Kolesistitis

Constipation
IBS Konstipasi

Pruritis
Dermatitis Kontak Alergi

Dizziness
BPPV Meniere

Weight Loss
Diabetes Mellitus

Dyspnea
Asma CHF Sindrom Nefrotik Pneumothorax

Insomnia
Cemas Depresi

Backache
HNP UTI 144 140 160

Joint Pain
RA ; Gout ; OA

71

IPM GENERAL, sebuah ringkasan, semoga membantu 13

OUTLINE SECARA UMUM: Identitas: Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan Anamnesis 1. KU 2. RPS: Onset, Lokasi, Durasi, Characteristics, Aggravating, Relieving, Treatment apa obatnya, udah reda/belum 3. RPD: Pernah sakit spt ini? Medikasi yg dikonsumsi, Alergi 4. RPK, lingkungan, travelling 5. Profil pasien: Rokok, Olahraga, Makan 6. Review system gejala yang belum di-explore 7. Riwayat sosial 8. Parafrase Bilang ke pasien, terus bilang mau meriksa apa cuci tangan Pemeriksaan fisik: Kesan Umum: tingkat kesadaran, gizi, kondisi umum (lemes, pucat, dll) Vital sign: 1. Tekanan Darah pake bel, palpatoar dulu, baru auskultoar. Yang dilaporkan: berapa BPnya, ukuran manset, ditangan mana diukurnya, posisi duduk ato tidur 2. Nadi pertama pegang dua tangan, kalo regular, meriksanya pake satu tangan aja, jari ke dua, tiga ama empat. Yang dilaporkan: regular, frekuensi, lemah/kuat, isi nadi 3. Respiration rate frekuensim regularitas, pola pernapasan (normal co: abdomino-thorakal, normal ce: thoracoabdominal, pola pernapasan abnormal, chyene stokes dkk) 4. Suhu berapa suhunya, dimana diukurnya (axilla, rectal atau oral) Pemeriksaan badan: 1. TB/BB 2. Kepala/leher 3. Thorax : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 4. Abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi 5. Ekstremitas Bilang ke pasien pemeriksaan udah selesai, cuci tangan Kasih tau dx klinis Rencana tindakan: Px penunjang, Tx medikamentosa dan non medikamentosa Edukasi secara umum: Seimbangkan gizi, Enyahkan rokok, Hindari stress, Awasi tekanan darah, Teratur berolahraga

Keluhan: 1. Fever: with jaundice: hepatitis, thypoid, DHF, Malaria, kolesistitis, sirosis, without jaundice UTI, PID, pneumonia, Meningitis, OMA infeksi lain 2. Abdominal Pain, RUQ: hepatitis, sirosis hepar, kolestitis, HCC 3. Abdominal Pain, RLQ: app, PID, KET, UTI 4. Fatigue: anemia, psikologis, keganasan 5. Red eye: conjunctivitis, glaucoma akut (sudut tertutup), keratitis, uveitis, retinopathy 72

6. Indigestion: GERD, gastritis 7. Vomiting: diare, BPPV, meniere, migraine, peningkatan TIK, UTI, meningitis 8. Chest pain: ACS, pneumonia lobus bawah 9. Pruritus: ikterus, alergi, DKA 10. Dizziness: BPPV, meniere 11. Weight Loss: TB, DM, keganasan, anorexia 12. Dyspnea: asma, ACS, CHF, pneumothorax, sindrom nefrotik, anaphylactic 13. Sorethroat: pharyngitis, tonsilitis 14. Konstipasi: thypoid, IBS-konstipasi 15. Headache: TTH, migraine, cluster, tumor, Stroke pendarahan, hipertensi, meningitis 16. Insomnia: anxiety, depresi 17. Cough: pneumonia, pharyngitis viral, TB, asma, CHF, 18. Diare: diare, thypoid, IBS diare 19. Backache: HNP, UTI, LBP non spesifik, stenosis spinalis, sindrom nefrotik 20. Joint pain: OA, RA, gout, cikungunya, DHF

Keterangan : yang di bold, itu yang kami bahas ya ceman-cemaan.

73

FEVER

Definisi : ketika temperatur oral > 37,4 c dan temperatur axila>37,5 c dan rektal lebih rendah 0,5 derajat celcius. Fever 1. Akut (< 1minggu) : malaria, DHF, Meningitis, Faringitis bakterial. 2. kronik (>2minggu) : Thypoid 1. Malaria : KU : Demam Anamnesis : RPS a. Onset : < 1minggu b. Lokasi : c. Durasi : 24 jam d. Karakteristik : falciparum demam tidak menentu bisa demam 36 atau 48 jam. vivax & ovale: (tertiana) demam tiap 48 jam malariae(quartana) demam tiap 4 hari Trias malaria : menggigil panas tinggi berkeringat Trias ini mulai ketika eritrosit pecah. e. Agravating : aktivitas fisik f. Relieving :pernah terinfeksi malaria belum?(untuk vivax) :-

RPD RPK

Riwayat perjalanan : pernah berpergian ke daerah endemis malaria seperti purworejo, kulonprogo, papua. Tanyakan pernah digigit nyamuk ga?

Lifestyle : a. Olahraga: b. Diet : c. Pola makan

Review system : keluhan lain : nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, perut sebah, jika parah dapat menyebabkan jaundic

Parafrase ke pasien Sebutkan DD : Malaria, DHF, cikungunya

Pemeriksaan fisik : 1. Kondisi umum : lemah, menggigil, kadang memegang kepala, lesu,gelisah, sakit kepala. 74

2. Vital sign

: demam, HR dan RR meningkat, BP normal. hepatomegaly dpt terlihat jika kurus. DBN

3. Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi

Perkusi hepatomegaly, splenomegaly Palpasi nyeri kuadran kanan atas dan hepatomegaly. Kepala : lihat konjungtiva bisa anemia dan sklera ikterik (pada falsiparum).

Leher : palpasi limfonodi DBN Thorax depan: screening auskultasiDBN Jantung : auskultasi di ictus cordis. Extermitas : palpasi akral dingin Pemeriksaan penunjang CBC HB turun (normal co 13-16, ce 12-14), leukosit normal, eosinofilia (normal 0-3), HCT turun (normal ce 40-50, co 45-55). Apusan darah : Tebal jenis dari parasit : a. Vivax(eritrosit membesar) b. falsiparum (ada cincin di tepi) Tipis menentukan jumlah parasit. Terapi: Vivax : Cq3 + Pq14 (Chloroquin + Primaquin) Chloroquin : - hari 1-2 : 10 mg/kgBB/ hari sehari 4 tablet/hari; hari ke-3: 5mg/kgBB/hari sehari 2 tablet/ hari. Primaquin : 15mg/ hari (1 tablet) Falciparum Edukasi: 1. Kalau penurunan kesadaran cerebral malaria balik ke dokter Shock, gagal napas , kuning malariaberat balik ke dokter 2. Rajin minum obatkarena parasit. : cq3 + pq1 (dosis dan pembagian s.d.a)

2. Typhoid Fever: Seorang pasien datang dengan keluhan demam, sore saja, sejak 6 hari,perut sebah, buang air ga lancar, nafsu makan turun, sakit kepala mual, memperburuk:aktivitas berat, sudah ke puskesmas tp ga membaik, RPD -, RPK -. KU : Demam, lemah Anamnesis : RPS Onset : > 7 hari (kronis)

75

Lokasi Durasi

: :

Karakteristik : Step ladder pattern (pagi sampai siang suhu turun, sore suhu tinggi) Agravating : Saat aktivitas Relieving : Treatment : Paracetamol tapi ga sembuh RPD RPK ::-

Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga: ga spesifik b. Diet : Suka jajan? Cuci tangan ga sebelumnya? Air yg diminum mateng ga? c. Pola makan : Ga teratur d. Lingkungan : Masalah sanitasi

Review system : nyeri kepala, nyeri otot & sendi, konstipasi, perut sebah.

Parafrase ke pasien Sebutkan DD : Thypoid, DHF, Malaria

Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : lemah dan demam Vital sign : temperatur tinggi, bradikardi relatif (setiap peningkatan suhu 1 derajat C tidak

diikuti peningkatan nadi 10x) Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi rose spot (bercak merah di perut), hepatomegali (kurus) bisa muncul konstipasi (biasanya pada dewasa) atau batas hepar membesar (hepatosplenomegali) nyeri kuadran kanan atas, hepatomegali

diare(biasanya pada anak) Perkusi Palpasi

Kepala : Sklera ikterik (kalau udah parah) Lidah kotor, tengahnya pucat, tepi hiperemis, tremor Leher : palpasi limfonodi Thorax depan: DBN. screening auskultasi aja. Extermitas : DBN Pemeriksaan penunjang a. Kultur (gold standar) ditemukan mokroorganisme bakteri penyebab (S. Typhi)

76

b. Widal test S. Typhi positif jika titer O > 1/320 (semakin gede penyebut = semakin positif) c. CBC pada infeksi bakteri: neutrofil akan meningkat., shift to the right kronis, shift to the left akut. Pada infeksi virus: limfositosis dan leukopenia. Infeksi parasit: eosinofilia. Pada typhoid : leukopenia (<4.000 sel/mm 2), (normal:150.000-400.000 sel/mm2). Terapi Ciprofloxacin 500 mg dosis: 15 mg/kg BB/hari. R/ Tab. Cipro 500 mg No. X S. 2.d.d. Tab 1 p.c. Paracetamol 500mg R/ Tab. Paracetamol 500 mg No. X S. p.r.n. 3.d.d. Tab 1. p.c. limfositosis, trombositopenia

Edukasi Bed rest 2 minggu Makan yg lembut dan higienis Cuci tangan sebelum makan Minum air matang Hindari rokok

3. Dengue Hemorrhagic Fever KU : Demam Anamnesis : RPS Onset Lokasi Durasi : < 1 minggu (mis : 5 hari yang lalu) :: 2 7 hari

Karakteristik : demam tinggi lebih dari 39 , pola bifasik => hari 1 3 demam, 3 4 turun, 4 7 demam lagi Agravating : kurang minum Relieving : -

77

Gejala berdasarkan derajat : DHF derajat 1 : demam, artalgia,mialgia, torniquet + DHFderajat 2 : perdarahan spontan DHF derajat 3 : mulai muncul tanda syok DHF derajat 4 : tanda syok berat (nadi& blood pressure tdk terdeteksi)

RPD RPK

:: ada orang di sekitar yangsakit serupa dan mondok di RS

Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga: b. Diet : c. Pola makan : -

Review system : nyeri kepala, nyeri retroorbital, artalgia, mialgia, petekia, efusi pleura (sesak), asites (perut menggendut), perdarahan (krn trombosit turun), epistaksis, muntah darah (krn perdarahan pada vena2 esofagus), perdarahan gusi, perdarahan lambung, melena (kalo perdarahan dari GIT atas), hepatomegali, haus, gelisah, tanda2 syok

Tx sebelumnya : daun sirih untuk mimisannya

Parafrase ke pasien Sebutkan DD : DHF, Demam Dengue (beda dgn dhf : tanpa ada hemoragik ; tanpa

trombositopeni ; tanpa hemokonsentrasi), cikungunya (demam lebih singkat, ada torniquet + dan peteki tapi tidak ada manifestasi perdarahan lain, artalgia dan mialgia prominen) Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : lemah, pusing, tidak enak badan Vital sign Rumple leed : demam >39, HR naik, RRnaik, tanda2 syok : positif bila ada > 20 peteki per inchi kuadrat

Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Kepala : peteki dbn hepatomegali, asites hepatomegali, asites

konjungtiva anemis ; perdarahan gusi ; mimisan

Leher : palpasi limfonodi dbn Thorax :

78

Efusi pleura -> ada konsolidasi maka dari itu fremitus taktil meningkat ; perkusi dari sonor jadi redup Jantung : auskultasi DBN Extermitas : palpasi akral dingin ; adaruam makulopapular

Pemeriksaan penunjang CBC trombositopenia, Hct naik > 20 %, leukopenia Liver function test : AST / SGOT naik (normalnya cewe < 23 cowo < 30) NS 1 test Radiologi (kalo curiga efusi pleura -> posisi LLD)

Terapi R/ Tab Parasetamol 500 mg No. XV S.p.r.n 3.d.d. Tab 1 (derajat 1 dan 2 cukup parasetamol dan rawat jalan)

Kalo trombosit di bawah 100rb harus mondok -> kasih infus kristaloid

Kalo sudah ada tanda2 syok pake prinsip tx syok (derajat 3&4) Kristaloid 20 mL/kg BB dlm 1 jam -> improve maka kurangi dosis kristaloid jadi 10, trs 6,trs 3 mL/kg BB -> Kalo tidak improve di tes Hct nya Hct -> meningkat -> ganti kristaloid pake koloid (dextran 40) 10 mL/kg dlm 1 jam) Hct -> turun -> ganti kristaloid pake blood transfusion 10mL / kg / jam

Kalo udah improve ganti lagi jadi kristaloid tapi kurangi dosis kristaloid jadi 10, trs 6,trs 3 mL/kg BB/ jam Edukasi Banyak minum Bed rest Manifestasi syok atau perdarahan-> segera ke dokter Cek trombosit tiap hari Kontrol ke dokterhari ke 4

79

4. Otitis media akut Definisi: peradangan pada cavum timpani (telinga tengah) dalam kurun waktu 8 minggu. Tahap-tahap: 1. Fase tubercatar => obstruksi dari tuba eustachii, akibatnya tekanan dalam cavum timpani jd negative sehingga membran terdorong ke dalam 2. Fase presupurasi => tanda2 hiperemi muncul pada membran timpani 3. Fase supuratif => terjadi membrane bulging, membrane terdorong keluar gara2 cairan yang terbentuk di cavum timpani 4. Perforasi => kalau membrane timpani udah [each, keluar cairan (discharge), keluhan demam sudah menghilang 5. Fase resolusi/ penyembuhan => normalnya membrane timpani akan tertutup kembali, kalu ga tertutup akan berlanjut jd Otitis Media Kronis (tulinya SNHL) a. KU : telinga terasa penuh, nyeri, pendengaran berkurang, demam b. Anamnesis : RPS g. Onset h. Lokasi i. j. Durasi : 8 minggu : nyeri di belakang telinga (retroauricular) : < 8 minggu

Karakteristik : nyeri di retroauricular, karakteristik lain tergantung dr fase2nya

k. Agravating : l. Relieving : -

m. Treatment : RPD : pernah faringitis bacterial (Streptococcus B-hemolyticus grup A) sebelumnya RPK : Lifestyle : a. Olahraga: b. Diet : c. Pola makan: c. Review system : keluhan lain : ada penurunan pendengaran ga?(tipe CHL), demam?keluar cairan dr telinga (discharge)? Sekret mukopurulen? d. Parafrase ke pasien e. Sebutkan DD : Otitis eksterna diffuse (nyeri di tragus), OMK (SNHL, durasi >8 minggu), Otomycosis (gatal, newspaper like-appearance di canalis acusticus eksternus) f. Pemeriksaan fisik :

80

5. Kesan umum : demam, nyeri, telinga terasa penuh 6. Vital sign : fever, yg lain d.b.n ditemukan discharge (pd fase perforasi)

7. Pemeriksaan fisik : Ear : Inspeksi

Palpasi nyeri di proc.mastoideus Otoskop ditemukan membrane timpani yg abnormalitas tergantung dr fase2nya Tes pendengaran garputala 512 Hz, Rinne (-), Weber lateralisasi kea rah telinga yg sakit, Schwabach BC pasien > BC dokter CHL Nose : d.b.n Throat : mencari kemungkinan faringitis sbg underlying disease Kepala & leher : limfadenopathy (-) 8. Pemeriksaan penunjang 9. Terapi a. Antibiotik amoxicycillin sistemik ato tetes telinga b. Analgesic paracetamol c. Decongestan pseudoefedrin (jika perlu)

10. Edukasi Minum obat teratur Jangan membersihkan telinga sendiri (dg cotton bud)

81

ABDOMINAL PAIN, RUQ: Nyeri Kuadran Kanan Atas Hepatitis KU : Nyeri Kuadran kanan atas, demam, dan kuning Anamnesis : RPS Onset : Onset demam1 minggu yang lalu. (hep. A) inkubasi 15-50 hari (rata2 30

hari), (hep B inkubasi 15-180 hari). Lokasi Durasi : nyeri kuadran kanan atas :

Karakteristik : Demam sejak seminggu yang lalu, mual, perut terasa penuh, sebah, lemas, meriang. Tiba2 tadi pagi mata kuning, BAK seperti air teh. Agravating : Beraktifitas berat Relieving: RPD : Tidak pernah sakit serupa (hep A). Hep b tanyakan pernah menerima transfusi darah, imunisasi hep b RPK : tanyakan orang tua dan istri apakah pernah mengalami hal yg sama? Hep b (vertical transmission & sexual transmission), hep a (fecal-oral transmission) Riwayat perjalanan : Treatment awal: obat warung tidak membaik Lifestyle : a. Olahraga:b. Diet : Hep Amakan tidak higienis c. Pola makan : jajan sebarangan (hep A) d. Aktifitas seksual (hep B) e. Pernah mentato, suntik, tindik (B) f. Pekerja medis atau bukan (B) Hep A Melewati fase akut yang terdiri dari: - Fase prodormal 2-3 minggu, cirinya influensa-like syndrome - Fase ikterik 1-4 minggu, muncul ikterik, BAB pucat, BAK air teh akibat direct bilirubin meningkat. - Sembuh 1% hep A jadi hepatitis fulminan HepB Langsung jadi kronik. 5-10% jadi HCC, 30% jadi sirosis. 23% sirosis jadi liver failure lalu jadi kematian.

Review system : keluhan lain : a. BAB: pucat b. BAK: air teh c. Mual muntah d. Nafsu makan menurun e. Athralgia 82

Parafrase ke pasien Sebutkan DD Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : tampak tidak enak badan,pusing, lemah Vital sign : febris, takikardi, RR naik jika kurus terlihat hepatomegali dbn hepatomegali hepatomegali : hep A, hep B, Cholecystitis

Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Kepala : sclera ikterik Leher : palpasi limfonodiga ada limfadenopati Thorax depan: screening dbn Jantung : auskultasi dbn Extermitas : palpasi dbn

Pemeriksaan penunjang a. serologi: hep AIgM anti HAV

Tes serologi hep B: b. Liver Function Test: SGOT/SGPT > 1.5 RANGE NORMAL= SGOT/SGPT : 3 35 Iu/L c. ALP : meningkat (norml 30 35 Iu/L) d. GGT : meningkat 83

Terapi e. Hep A = curcumin Paracetamol HP Pro no XXVIII Sb.d.d tab I f. Edukasi g. Hep A: Bed rest, makanan dijaga, bilang ke pasien nanti sembuh sendiri ... lama h. Hep B: Pasangan, jarum suntik, dikasih tau penyebarannya gimana. Hep B= imunomodulator (INF-a), antivirus (lamivudine, adefovir)

Sirosis Hepatis

KU : Perut membesar, berasa mbesesek/sebah, mata kuning Anamnesis : RPS : 3 bulan ini : kuadaran kanan atas : 3 bulan

Onset Lokasi Durasi

Karakteristik : Perjalanan penyakit: pipis seperti teh Agravating : beraktivitas berat Relieving: RPD : 10 tahun yang lalu pernah bilang sakit kuning, dikatakan hepatitis B, dikasih obat dan sembuh. Dulu sering minum jamu-jamuan, obat kuat.Tidak ada kencing manis. Riwayat penyakit jantung (akibat gagal jantung kanan). RPK : Riwayat perjalanan :Treatment sebelumnya: obat warung Lifestyle : a. Olahraga: b. Diet : c. Pola makan d. Merokok Review system a. Terdapat penurunan nafsu makan 84

b. Karna kuning, tanya gatal-gatal atau tidak c. Kriteria Subandiri: Dikatakan + sirosis jika terdapat 5 dari 7: Varises esofagus Hematemesis/Melena Caput medusa Ascites Splenomegali Spider naevi punggung Palmar eritem (karena hormonal) eritem di sisi ulnar dan radial (akibat hormonal) UKK pada dada,perut, dan

d. Ginekomastia e. Tanya BAK dan BAB! BAB pucat, BAK air teh Parafrase ke pasien Sebutkan DD : sirosis, hepatitis B/C, kanker

Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : sangat lemas, kulit kening, dan tampak agak sesak nafas Vital sign : dbn

Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi spider naevi, caput medusa, hepatomegali dan ascites pada orang kurus Auskultasi Perkusi Palpasi dbn hepatomegali,splenomegali, ascites + splenomegali, hepatomegali (teraba bernodul), fluid

wave utkperiksa ascites Kepala : sclera ikterik Leher : kuning Thorax depan: screening spider naevi, ginekomasti, palpasi perkusi dbn Jantung : auskultasi dbn Extermitas : palmar eritem, clubbing finger, kuku Muchcre/leukonychia (garis-garis putih horizontal yang dipisahkan oleh warna normal kuku akibat hipoalbuminemia)

Pemeriksaan penunjang i. CBC albumin dan globulin. Albumin <<, globulin >>

85

j.

Serologi: Hbs Ag, anti Hbc

k. LFT bilirubin direct, ALT,AST naik, ALP dan GGT naik, marker HCC: AFP

Terapi Bed Rest Roboransia

Edukasi Istirahat cukup, gizi cukup, makan lunak

Cholecysitis KU : Nyeri kuadran kanan atas abdomen Anamnesis : RPS Onset : Lokasi : Epigastrium atau kuadran kanan atas, bisa menjalar ke kanan atas skapula (Boas sign). Durasi : 60 menit Karakteristik : Agravating : makanan berlemak (memicu kontraksi kantung empedu) Relieving: Faktor risiko : 4F Female, Forty, Fat, Fertile RPD : pernah cholelitiasis RPK : Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga : b. Diet : suka makan makanan berlemak c. Pola makan : Review system keluhan lain : mual, muntah,muscular guarding (defans muskular)

Parafrase ke pasien Sebutkan DD : Cholelitiasis, sirosis hepatis, hepatitis

Pemeriksaan fisik : Kondisi umum :

86

Vital sign

: temparatur maningkat (demam) Murphys sign (ditekan di kuadran kanan atas, pasien

Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Kepala : sklera ikterik Leher : palpasi limfonodi Thorax depan: screening Jantung : auskultasi Extermitas : palpasi Pemeriksaan penunjang USG ada penebalan dinding vesica fellea, kelihatan cairan peri cholecystic,bisa juga ditemukan ada batu. Terapi Analgesik : Petidine (morfin) Antibiotik : cefuroxime 1,5 g/8 jam 3xsehari Rujuk spesialis bedah digestif

diminta tarik nafas, tekan, pasien akan berhenti tarik napas).

Edukasi 1. Hindari makanan berlemak 2. Hindari rokok ABDOMINAL PAIN, RLQ

Apendisitis Akut KU : Nyeri kuadran kanan bawah abdomen Anamnesis : RPS Onset Lokasi : akut : awalnya di periumbilikal, setelah 4-6 jam migrasi ke kuadran kanan bawah abdomen Durasi : <24 jam (kalau>24 jam perforasi)

87

Karakteristik : walanya colicky pain, intermittent (difus). kalo udah ke kanan bawah continuous pain (bisa ditunjuk). Agravating : batuk, aktivitas berat, yg meningkatkan tekanan intra abdomen. Relieving: Faktor risiko : RPD RPK : penyakit cacing dan infeksi diGI yg menyebabkan hiperplasia limfoid. :-

Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga : b. Diet dan pola makan : kurang serat

Review system keluhan lain : anoreksia, muntah

Parafrase ke pasien Sebutkan DD KET Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : sangat nyeri, lemah : App akut, PID (dispareuni, nyeri difus, ga migrasi, dull, pada perut bag bawah),

Vital sign : mungking suhu meningkat (demam) subfebril (37,5-38,5) Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Superfisial Deep dbn dbn dbn : muskular guarding (peritonitis), : appendicial mass

Rebound tenderness (nyeri tekan lepas) Rovsings Sign : sebelah kiri ditekan, pas idiangkat sebelah kanan sakit) Psoas Sign : tangan dilatakkan di lutut kanan pasien, pasien diminta

mengangkat paha menahan tahanan) nyeri di kanan bawah Obturator Sign : gerakkan kaki pasien ke dalam sehingga lutut keluar nyeri di hipogastrik kanan (kuadran kanan atas). Kepala : Leher : palpasi limfonodi Thorax depan: screening

88

Jantung : auskultasi Extermitas : palpasi

Pemeriksaan penunjang l. CBC Leukositosis,netrofil > 95% kalo

m. USG appendix terlihat membesar n. Appendicogram udah pasti app, untuk mencari stadium app.

(suppurative,gangren, perforasi) o. Urinalisis eksklud kehamilan Terapi Analgesik : paracetamol Metronidazol

Edukasi 1. Makan makanan berserat (buah dan sayur)

Pelvic Inflamatory Disease (PID) KU : Nyeri abdomen bawah Anamnesis : RPS Onset : sejak 1 bulan Lokasi : perut bagian bawah (difus) Durasi : sudah 1 bulan Karakteristik : nyeri tumpul, difus, di perut kanan bawah. Agravating : celana dalam ketat, pemakaian pembalut wanita, aktivitas berat Relieving: Status kehamilan : GPA-nya. RPD : menstruasi ga teratur, keputihan yg kadang-kadang baunya amis. RPK : DM pada ibu Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga : b. Diet dan pola makan :

89

Review system keluhan lain : mual, muntah, dispareuni (patognomonis), IUD

Parafrase ke pasien Sebutkan DD : PID , Apendisitis, KET Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : sangat kesakitan, memegang perut bagian bawah.

Vital sign : mungkin demam Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Tenderness bimanual ada nyeri goyang uteri, adneksa teraba, kaku. Kepala : Leher : palpasi limfonodi Thorax depan: screening Jantung : auskultasi Extermitas : palpasi

Pemeriksaan Gyn : pake spekulum inspeksi, vaginal swab.

Pemeriksaan penunjang Vaginal swab, USG, Beta hCG Terapi Analgesik : asam mefenamat R/ Tab As.Mefenamat 500 mg No. IX. S.p.r.n 3.d.d. tab 1 p.c. Antibiotik : R/ Tab. Tetrasiklin 100 mg No. XXVIII S. 2.d.d.tab 1 p.c.

11. Edukasi 1. Jangan melakukan irirgasi vagina 2. Lepas IUD 3. Jangan melakukan hubungan suami istri dalam jangka waktu dekat 4. Jangan memakai panty liner

90

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) KU : Nyeri abdomen bawah kiri atau bawah tetapi unilateral Anamnesis : RPS Onset : akut Lokasi : perut bagian bawah kiri atau kanan tetapi unilateral Durasi : akut Karakteristik : nyeri tumpul, difus, colicky,di perut bawah kanan/kiri. Agravating : aktivitas berat Relieving: Status kehamilan : GPA-nya. Status menstruasi : telat datang bulan RPD RPK : :Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga : b. Diet dan pola makan : Review system keluhan lain : mual, muntah

Parafrase ke pasien Sebutkan DD : KET, PID , Apendisitis Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : sangat kesakitan, memegang perut bagian bawah. Vital sign : mungkin demam dbn dbn dbn dbn

Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Pemeriksaan Gyn : pake spekulum Cadwig Sign (tampak kebiruanpada portio cervix uteri) bimanual ukuran uterus teraba membesar Kepala : Leher : palpasi limfonodi

91

Thorax depan: screening Jantung : auskultasi Extermitas : palpasi

Pemeriksaan penunjang: USG, Beta hCG

Terapi Analgesik : asam mefenamat R/ Tab As.Mefenamat 500 mg No. IX. S.p.r.n 3.d.d. tab 1 p.c. Rujuk ke Sp.OG

92

BATUK

DD : TB, pneumonia, Pharyngitis, bronchitis akut, PPOK, CHF, asma

TB Penyakit yang ditandai oleh adanya pembentukan granuloma spesifik yang terdiri atas tuberkel epiteloid, sel giant dengan atau tanpa nekrosis kaseosa. Ax : KU : Batuk purulent RPS : O:L:D : akut 3 minggu Kronis 8 minggu C : batuk purulen dan berdarah disertai keringat pada malam hari, subfebril, penurunan nafsu makan dengan atau tanpa rasa nyeri dada terutama pada saat batuk A : peningkatan tekanan intraabdomen R:T : Sudah minum obat batuk tapi batuk ga sembuh-sembuh RPD : Batuk yang tidak sembuh sembuh Riwayat vaksin BCG (-) Riwayat AIDS (+) RPK : Keluarga atau orang terdekat ada yang menderita TB/HIV/AIDS Lifestyle : Kurang gizi, ganti ganti pasangan, tinggal di daerah tidak bersih Review System : sariawan, penurunan berat badan, keringat malam hari Px : Keadaan Umum : Lemas, kakexia, penurunan berat badan >10% dalam 6 minggu VS : subfebril (<38.5), RR, HR dan BP normal Thorax : I : retraksi dinding dada (+/-) Pa : Fremitus taktil : menurun (oleh karena kaverna) meningkat pada apex (oleh karena infiltrat) Pe : Apex : Redup Kavitasi : hipersonor Efusi pleura : redup-pekak

93

A : Ronki basah pada Apex Suara napas bronchial Ekspirasi diperpanjang Egofoni : suara napas tinggi Kepala dan Leher : Konjungtiva anemic Limfadenopathy Deviasi trachea Px penunjang : Sputum BTA : min.2 dari 3 sputum sewaktu, pagi, sewaktu Foto Thorax AP dan L : bercak kavitasi (hiperlusen), infiltrate dan konsolidasi (apex) radiopaq, limfadenopati hilus Darah rutin : leukositosis, neutrofilia, limfositosis, anemia ringan (Hb>10), LED Tes tuberculin : indurasi > 10 mm Tx :

Kategori 1

TB Paru Baru BTA (+) TB Paru BTA (-), Ro (+) sakit berat TB ekstra paru berat

2RHZE

4R3H3

Kategori 2

Penderita Kambuh Gagal Lalai

2RHZES/RHZE

5R3H3E3

Kategori 3

TB Paru Baru BTA (-), Ro 2RHZ (+) sakit ringan Ekstra Paru Ringan

4R3H3

Anak : 2 RHZ+4RH

Mulai tahun 2008 pengobatan pasien tuberkulosis untuk pasien dewasa diberikan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT) : 1) Kategori 1 a) Pasien baru TB paru BTA positif b) Pasien TB baru BTA negatif foto toraks positif c) Pasien TB ekstra paru 94

Tabel 2. Dosis panduan OAT KDT Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan seminggu 3 kali selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg 71 kg

2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Nah ribet ya? Iya .. jadi itu misalnya BB 60 : R/ Tab 4KDT no. XXVIII S 1.d.d Tab IV fase intensif untuk 1 minggu kontrol R/ Tab 2 KDT no XLVIII S 3 kali 1 minggu Tab IV fase lanjutan untuk 1 bulan kontrol Tapi kalo takut pasiennya lupa2 gitu, jadi kalo mau disamain aja 1 minggu kontrol, trus resepnya jadi begini :

R/ Tab 2KDT no. XII S 3 kali 1 minggu Tab IV

2) Kategori 2 Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya : a) Pasien kambuh b) Pasien gagal c) Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat

Tabel 3. Dosis panduan OAT KDT Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari 30 - 37 kg 38 - 54 kg 2 tab 4KDT + 500 mg S 3 tab 4KDT + 750 mg S Selama 28 hari 2 tab 4KDT 3 tab 4KDT 95 Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E (400) Selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab E 3 tab 2KDT + 3 tab E

Berat Badan

55 - 70 kg 71 kg Simptomatik :

4 tab 4KDT + 1000 mg S 5 tab 4KDT + 1000 mg S

4 tab 4KDT 5 tab 3KDT

4 tab 2KDT + 4 tab E 5 tab 2KDT + 5 tab E

R/ tab paracetamol 500 mg no. X S p.r.n Tab I pc R/ Syr. Bromhexin Hcl 20mg/5ml 60 ml lag I S p.r.n 3.d.d 5 ml pc Edukasi : Minum obat setiap hari sampai habis Kontrol tiap 1-2 minggu pada tahap intensif dan tiap bulan pada tahap lanjutan periksa ulang BTA bulan ke 2, 5 dan 6 Minta bantuan keluarga atau pihak lain untuk mengingatkan pengobatan Hentikan rokok dan paparan polusi pakai masker Nutrisi kaya kalori, protein dan vitamin

Pneumonia Ax : KU : batuk RPS : O : akut L:D : < 3 minggu C : batuk pada pneumoni itu berdahak bisa ada darahnya (tapi jarang). A : Kadang disertai sesak napas saat istirahat, kalo asma dan jantung kan pada saat aktivitas. R: T : Udah minum obat batuk, reda trus muncul lagi RPD : penyakit ini akut, jadi riwayat pneumoni sebelumnya bisa aja (-) Riwayat Mondok di RS (+/-) Riwayat penggunaan ventilator (+/-) Riwayat DM, PPOK, infeksi viral, imunodefisiensi RPK : Lingkungan : pneumonia bisa terjadi di orang yang tinggal di tempat dengan sanitasi buruk, padat begitu deh pokoknya Lifestyle : merokok 96

Review System : demam (+/-), penurunan nafsu makan Px : Keadaan umum : bisa terjadi penurunan berat badan, pasien tampak lemah VS : RR , T Thorax : I : retraksi dinding dada saat bernapas Pa : fremitus taktil , keterlambatan pengembangan paru Pe : Redup (konsolidasi) A : Suara bronchial; Ronki basah (+), pleural friction rub (+) egophoni Kepala dan Leher : dbn Abd : di auskultasi aja dbn Ekstr : dbn Px Tambahan : Ro Thorax : infiltrate Kultur sputum Darah rutin : Leukositosis Tx : Mukolitik (jangan ekspektoran) PCT Antibiotic penisilin G 6 juta IU/hari Amoksisilin 500 mg S 3.d.d. selama 7 hari Edukasi: istirahat, minum air yang cukup

PPOK Ax : RPS : O : kronik / kronik eksaserbasi akut L:D : > 3 bulan dalam 2 tahun terakhir C : batuk purulent disertai sesak napas A : rokok, aktivitas, kalo udah berat bisa muncul waktu istirahat R : istirahat T : obat batuk hitam tapi ga ngaruh RPD : ada riwayat penyakit yang serupa trus ilang trus muncul lagi RPK : Lingkungan : padat pemukiman, tapi lingkungan benernya ga terlalu pengaruh juga sih Lifestyle : merokok sudah sejak lama Review System : pasien juga bisa mengeluhkan demam, sesak napas terutama saat tiduran dan beraktivitas, riwayat alergi, atopi (-)

97

Px :

Keadaan umum : pasien tampak lemah dan kurus, posisi tripod, tampak adanya kesulitan bernapas VS : T, HR dan RR Thorax : I : bentuk dada sepeti tong, jarak kart. krikoid dan inc.suprasternal saat eksp < 4cm, penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding dada Pa : fremitus taktil , tanda kor pulmo, pengembangan paru Pe : hipersonor, perpesaran ventrikel kanan (+/-) A : bronchial, pemanjangan ekspirasi, mengi saat ekspirasi Kepala dan Leher : konjungtiva anemi, nasal flare, bibir cyanotic, JVP , pakai otot bantu pernapasan Abd : hepatomegali (pada kasus parah) Ekst : jari tabuh, edema tungkai (pada kasus parah)

Px tambahan : spirometri toleransi terhadap bronkodilator FEV1 < 12 % FEV1/FVC < 70% CXR hiperlusent (air trapping) AGD : pO2 dan PCO2 PO2 dan PCO2 normal dan tidak ada cyanosis tapi pasien sesak pink puffer; kalo PO2 rendah PCO2 tinggi, pasien tidak sesak tapi cyanotic blue bloater Terapi : Derajat keparahan COPD I : ringan Dengan atau tanpa batuk kronik dan prosuksi sputum FEV1/FVC <0.7 dan FEV1 80% predicted II : sedang Dengan atau tanpa batuk kronik dan prosuksi sputum FEV1/FVC <0.7 and 50% FEV1 <80% predicted III : parah Dengan atau tanpa batuk kronik dan prosuksi sputum FEV1/FVC <0.7 and 30% FEV1 <50% predicted IV : sangat parah Dengan atau tanpa batuk kronik dan prosuksi sputum FEV1/FVC <0.7 and FEV1 <30% predicted or FEV1 <50% predicted dengan gagal napas atau tanda gagal jantung kanan Menurunkan F.R dan vaksin influenza serta pemberian SABA Pemberian LABA Glukokortikoid saat eksaserbasi

98

Longterm O2 therapy

Penanganan serangan akut : SABA + antikolinergik + glukokortikoid (prednisolon 40 mg PO selama 14 hari) + O2 2-3 L/men

Komplikasi : pink puffer gagal napas, blue bloater kor pulmonar

Edukasi : makanan rendah garam dan protein, vitamin dan sayuran antioksidan, hentikan rokok

99

Mata Merah

Konjunctivitis (SKDI 4), Glaukoma akut (SKDI 3A), Keratitis (SKDI 2), Iritis (SKDI 3A) Ax RPS O Gradual onset : Konjunctivitis (viral, bakteri, alergi, chlamydial) , Keratitis Sudden onset : Glaukoma akut, foreign body L D C Tidak nyeri dan tidak photopobia , ada discharge konjunctivitis Nyeri, visus menurun keratitis, iritis, glaucoma akut Photopobia Iritis, Keratitis (Glaukoma kadang2) A R T Other RPD Tanyakan pake contact lens ga, minus ? Cahaya terang makin nyeri keratitis, iritis, glaucoma akut Apabila diberikan anestesi mata (ex: proparacaine) nyeri berkurang keratitis

Riwayat relaps Iritis, Glaukoma akut Memakai contact lens Konjunctivitis kontak lens Alergi obat tetes mata Konjunctivitis alergi Penyakit autoimun (Crohn disease, Ankylosis Spondylitis,Sarcoidosis,dll) Iritis Penggunaan obat steroid mata prolonged (biasany pd uveitis, neuropathy) Glaukoma sekunder

RPK

keluarga ada yang sakit serupa? Glaukoma biasanya menurun ke anaknya (6%) lingkungan ada yang kena?

LS RS1 Nyeri kepala, pusing, muntah Glaukoma akut Mata berair, runny nose Konjunctivitis alergi Mata gatal Iritis, konjunctivitis RS2 ada keluhan lain?

Konjunctivitis

Iritis

Glaukoma sudut tertutup

Keratitis

Onset

gradual

gradual 100

mendadak

gradual

Relaps

Sering kambuh

Kadang ada riwayat sblmnya

Visus Nyeri

normal Tidak ada, atau minor

menurun Moderate-severe & gatal

menurun cepat Very severe, sering diikuti mual muntah

Sedikit menurun Severe, ada sensasi benda asing

Photopobia Discharge Pupil

signifikan normal

++ konstriksi

+/Semi dilatasi & fixed

+ None to mild Normal atau konstriksi Siliar (dari central ke perifer) N +++ Opacification, ada prbhn reflek kornea, positive fluorescence staining

Conjunctival injection IOP Kornea

Diffuse (dari perifer ke central) normal Jernih

Siliar (dari central ke perifer) < Normal > Jernih

Episklera Kadang2 siliar normal Berkabut / beruap (sperti melihat jendela beruap)

Reflek pupil

normal

Konstriksi sedikit

Reaksi pupil minimal ato (-)

normal

Bilateralitas

sering

Kadang-kadang

Kadang-kadang

Biasanya unilateral

Konjunctivitis

Konjunctivitis = inflamasi konjunctiva. disebabkan oleh beberapa kausa, dapat diklasifikasikan sbb : Konjunctivitis alergi biasanya gatal dan penderita pny riwayat alergi. Konjunctivitis viral discharge watery, conjunctival injectionnya lebih difus (hmpir susah dibedakan dengan siliar), biasanya karna penyebaran virus ISPA sangat mudah menular ke mata satunya klo salah satu terkena, dapat ditemukan folikel limfoid di tarsal. Konjunctiva bakteri discharge lebih purulen karna yg menginfeksi biasanya bakteri pyogenik, discharge purulen bkin belek jadi klo bangun tidur susah buka mata

101

1. 2.

Keadaan umum Keadaan umum, gizi, BB/TB, kesadaran mata merah, discharge bisa mukopurulen ato purulen Tanda vital Suhu, nadi, tekanan darah, respirasi normal

3.

Pemeriksaan mata Visual acuity Visual eye Field Ocular movement Segmen anterior Kelopak mata Bulu mata Ada crust/belek (konjunctivitis bakteri), terdapat folikel limfoid di tarsal. Ada discharge.. pada konjunctivitis bakteri tampak crust menempel di bulu mata. Merah..dimulai dari limbus(perifer) ke arah central (konjunctival injection) Konjunctiva bulbi&palpebra Kornea Kamera Okuli Ant Reflek pupil Lensa TIO Segmen posterior Normal Jernih. Jernih, dalam Normal Jernih Normal Normal Normal Normal

4.

Pemeriksaan penunjang Swab bakteri kultur

5.

Terapi Tindakan : -----

Farmakoterapi

Konjinctivitis bakteri Cloramphenicol 0,5% tetes mata (Erlamycetin) 3-4x sehari 2 tetes. atau Gentamycin 0,3% Artficial tears (ex:insto) 1 gtt sprn 4dd Konjunctivitis viral Livostin 1gtt 4dd antihistamin Artficial tears (ex:insto) 1 gtt sprn 4dd Konjunctivitis alergi antazoline 0,5% atau naphazoline 0,05% 1 gtt q2h prn (ga bole lbh dari 5 dd)

102

6.

Edukasi

Istirahat Sebenarnya klo konjunctivitis dibiarin jg sembuh sendiri, tapi kalo diberi obat sembuhnya lebih cepat.

7.

Prognosis

dr. Bumbum
SIP 5566/2009 Alamat praktek/rumah Jalan Kesehatan no 53 Yogyakarta Yogyakarta, 20/12/09 R/ Tube Erlamycetin No. I S.3.d.d.2 gtt.os.od

R/

Tube Insto No.I S.p.r.n.4.d.d.1gtt.os.od

Pro: Nama : Alda Umur : 17 tahun

Glakukoma akut

Keluhan umum : nyeri periorbital, deficit visual, nyeri kepala ipsilateral, penglihatan kabur seerti melihat halo di sekitar objek 1. Keadaan umum Keadaan umum, gizi, BB/TB, kesadaran mata merah, mual muntah, nyeri kepala hebat 2. Tanda vital Suhu, nadi, tekanan darah, respirasi 3. Pemeriksaan mata Visual acuity Visual eye Field Ocular movement Visus turun Menyempit, bagian perifer seperti berkabut hitam Normal

103

Segmen anterior Kelopak mata Bulu mata Konjunctiva bulbi&palpebra Kornea Kamera Okuli Ant Reflek pupil Lensa TIO 4. Pemeriksaan penunjang Bisa edema, synechiae Jernih, dangkal Tidak reaktif dan dlm keadaan middilated Normal N+ (>21 mmHg apabila diukur dgn tonometer) Normal Normal Siliary injection

5.

Terapi Tindakan Farmakoterapi : Pasien disupinasikan supaya menurunkan IOP : Acetazolamide (Diamox) 500 mg iv, diikuti 500 mg PO Timolol ophthalmic 0,5% 1 gtt bid di mata yg sakit Paracetamol utk mengurangi nyeri Antiemetic apabila muntah2.

6. 7.

Edukasi Prognosis Baik asal Mx nya cepat

Iritis

Keluhan umum : nyeri, deficit visual, photopobia, penglihatan kabur 1. Keadaan umum Keadaan umum, gizi, BB/TB, kesadaran 2. Tanda vital Suhu, nadi, tekanan darah, respirasi 3. Pemeriksaan mata Visual acuity Visual eye Field Ocular movement Visus turun Normal Normal

104

Segmen anterior Kelopak mata Bulu mata Konjunctiva bulbi&palpebra Kornea Kamera Okuli Ant Bisa edema, synechiae Aquous humor apabila disinari sperti flare Ditemukan WBC di kamera okuli ant., bisa smpe hypophion Reflek pupil Lensa TIO 4. Pemeriksaan penunjang Reaktif , pupil sedikit miosis Bisa opasitas (katarak) bisa tidak..tp ga spesifik buat uveitis Bisa mencetus glaucoma sekunder klo udah parah Normal Normal Siliary injection

5.

Terapi Tindakan Farmakoterapi : : - Cyclopegic memblok saraf sphincter pupil dan m.ciliaris Cyclopentolate 0,5-2% 1gtt 3dd - Steroid utk mngurangi inflamasi Prednisolone 1% 1 gtt q1-6h

6. 7.

Edukasi Prognosis

Keratitis

Anamnesis : riwayat kontak lens, trauma, penurunan imunologis, corneal disease 1. Keadaan umum Keadaan umum, gizi, BB/TB, kesadaran 2. Tanda vital Suhu, nadi, tekanan darah, respirasi 3. Pemeriksaan mata Visual acuity Visus turun 105

Visual eye Field Ocular movement Segmen anterior Kelopak mata Bulu mata Konjunctiva bulbi&palpebra Kornea Kamera Okuli Ant Reflek pupil Lensa TIO 4. Pemeriksaan penunjang

Normal Normal

Edema eyelid atas, ada discharge mukopurulen kadang2 Normal Siliary injection

Ada ulserasi, posterior synechiae

Normal Normal Normal

5.

Terapi Tindakan Farmakoterapi

Rujuk ajasoalnya level SKDI 2 : :

6. 7.

Edukasi Prognosis

Tambahan: Retinopathy diabetika atau hipertensi ciri ada neurovaskularisasi rapuh pecah pendarahan iskemia cotton woll spot bisa ablasio retina.

106

DYSPNEA
Sensasi sulit untuk bernapas Kausa Sudden onset dulu nggak pernah 1. Cardiovascular = ACS 2. Severe respiratory infection: pneumoni, epiglotitis akut 3. Respirasi lain Inhaled foreign body Upper airway obstruction Pneumothorax Atelectasis 4. Anafilaktik akut 5. Metabolic asidosis hiperventilasi & kussmaul 6. Psikogenik disorder= anxiety (heieprventilasi) Sudden onset dulu pernah Insidious onset, beberapa lama 1. CHF, mitral stenosis, mitral regurgutaion 2. Respiratory: PPOK ,asthma, PPOK 3. Severe chronic anemia tisssue anoxia sesak napas 4. Psikologis: pasien cemas

sesak napas + batuk kronik + sputum + rekuren + merokok lung suffocation kalau asthma, tentukan derajat aktivitas ketika sesak napas

Asthma g. KU : sesak napas h. Anamnesis : RPS n. Onset o. Lokasi p. Durasi : beberapa menit yang lalu, kronis dan berulang : sesak napas di dada : beberapa menit, tanya durasinya udh berapa lama, tiap serangan biasanya

hanya sebentar, kecuali bila asmanya sudah parah

107

q. Karakteristik : triport position atau berbaring dengan kepala lebih tinggi dari badan, batuk berdahak disertai sesak napas seperti diikat, sulit untuk berbicara r. Agravating : terpapar alergen, debu, musim, infeksi, perubahan suhu (malam hari), obat-obatan, makanan, stress, kelelahan, pekerjaan, faktor stres (misal mendekati ujian) s. Relieving: menghindari allergen, oksigen, antihistamin t. Treatment : penggunaan antihistamin/obat-obatan untuk alergi

RPD : riwayat alergi, asma, riwayat penggunaan obat-obatan asma spt kortikosteroid, nebulizer dll RPK : keluarga ada riwayat sesak napas, alergi, atopi Riwayat perjalanan : hilang timbul Lingkungan : berdebu, musim semi, memiliki hewan peliharaan, ventilasi kurang baik Lifestyle : a. b. c. Olahraga : Diet : Pola makan : -

Review system gatal/atopi pada kulit, sesak napas seperti diikat, tidak ada demam dan pilek

i. j.

Parafrase ke pasien Pemeriksaan fisik : 12. Kondisi umum : triport position atau berbaring dengan kepala lebih tinggi dari badan, kesuliatan bernapas 13. Vital sign : RR , takikardi, BP & T normal

14. Pemeriksaan fisik : Thorax depan: Inspeksi penggunaan otot2 bantu pernapasan

Retraksi dinding dada terutama supraclavicular, SCM, intercosta Asma berat dada tong Penurunan pengembangan dada yang simetris Mengi dapat terdengar tanpa bantuan stetoskop Palpasi Perkusi Auskultasi fremitus taktil hipersonor vesicular, wheezing

Kepala : Nasal flaring, pakai otot bantu pernapasan, mukosa bibir tampak pucat-cyanosis Leher : palpasi limfonodi dbn

108

Abdomen: screening dbn Jantung : auskultasi dbn Extermitas : atopi (+/-)

15. Pemeriksaan penunjang a. Skin prick test b. CBC eosinofilia, IgE spesifik dan total c. Spirometri dinamis FEV1 12% (>200 ml) setelah administrasi bronchodilator Perbaikan (Perak Expiratory Flow) PEF 20% pre-bronchodilator

16.Terapi Serangan akut : oksigen 4-6l/men + Reliever (nebulasi) a. Mild intermittent SABA 3-4 x/hari Belum perlu controller b. Mild persistent SABA 3-4 x/hari Glucocorticoid inhalasi c. Moderate persistent SABA 3-4 x/hari Glucocorticoid inhalasi LABA inhalasi 109

d. Severe persistent SABA 3-4 x/hari Glucocorticoid inhalasi LABA inhalasi Satu/lebih dari teophylin sustained release atau leukotrien modofier controller untuk asma persistent Anti inflamasi steroid Inhalasi budesonide 200 mikrogram 2x / hari Oral methyl prednisolone 4mg Long Acting Beta Agonist (LABA) Salmeterol 100 mikrogram inhalasi Formoterol 24 mikrogram inhalasi

reliever pada eksaserbasi asma akut bronchodilator Short Acting Beta Agonist (SABA) salbutamol 4mg oral / 200 mikrogram inhalasi R/ tubulinhaler salbutamol lag I S p.r.n 3.d.d puff II

17. Edukasi 1. Hindari allergen

CHF a. KU : sesak napas b. Anamnesis : RPS 1) Onset 2) Lokasi 3) Durasi : beberapa bulan yang lalu, progresif dan kronis : dada : > 8 minggu

4) Karakteristik : Merasa mudah lelah, mengganggu aktivitas Sesak napas semakin memberat Tidur lebih nyaman dengan bantal tinggi

Gagal jantung kiri:

110

Sistolik: infarct ventrikel kiri, regurgitasi mitral, atau stenosis katup aorta nggak bisa pompa saat sistolik) Diastol: insufisiensi aorta, stenosis mitral

Gagal jantung kanan: lanjutan gagal jantung kiri, cor pulmolae 5) Agravating : aktivitas 6) Relieving: istirahat 7) Treatment : berobat ke dokter, diberi obat, belum ada perbaikan RPD : hipertensi RPK : orang tua hipertensi Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. b. c. Olahraga : tidak suka Merokok Pola makan : tinggi lemak

Review system keluhan lain : edema tungkai, tanda gagal jantung lain seperti palpitasi, sesak napas terutama malam (pnd), efusi pleura, hepatomegali

c. Parafrase ke pasien d. Pemeriksaan fisik : 1. Kondisi umum : lemah, berkeringat, pucat, dengan atau tanpa edema tungkai dan sesak napas saat berbaring 2. Vital sign : nadi , hipertensi, respirasi

3. Pemeriksaan fisik : Thorax depan: o Inspeksi Ictus cordis kuat o Palpasi Ictus cordis berpindah bergeser ke atas hipertrofi ventrikel kanan bergeser ke bawah hipertrofi ventrikel kiri Fremitus meningkat karena ada cairan Kulit dingin dan lembab (keringat) o Perkusi Cardiomegali 111

Hepatomegali, asites pada gagal jantung kanan o Auskultasi Thrill Murmur RBB karena peningkatan cairan di paru S3 gallop seperti suara kuda S3 gallop gagal jantung kiri apex S3 gallop gagal jantung kanan ujung sternum Kepala : gerakan cuping hidung gerakan otot bantu pernafasan retrakasi otot SCM, intercostal JVP meningkat terlihat saat pasien berbaring 45 derajat Leher : dbn Abdomen: o Inspeksi: lingkar perut meningkat karena ascites o Palpasi Fluid wave ascites Hepatomegali (RHF) o Perkusi Hepar teraba Nyeri tekan kuadran kanan atas o Auskultasi Extermitas : bengkak, pitting edema, berkeringat Kriteria Framingham CHF bila memenuhi 2 major atau 1 mayor + 2 minor Kriteria major 1. Cardiomegali 2. Ortopnea/PND 3. Edem paru akut 4. RBB (+) 5. JVP 6. Refluks hepatojugular Kriteria minor 1. Tachicardia 2. Dispnea deffort 3. Efusi pleura 4. Edem ekstremitas 5. Hepatomegali

112

4. Pemeriksaan penunjang a. EKG Kiri LVH 5. R wave di v5 atau v6 27 mm 6. S wave di v1 + R wave di v5 atau v6 35mm 7. LAD 8. Strain pattern st depressed & T inverted di v5, v6 Kanan RVH 5. S persisten di v5 & v6 6. R wave > S wave di v1 7. RAD 8. Strain pattern st depressed & T inverted di v1, v2 b. CXR Cardiomegali: Karena hipertrofi otot jantung Karena dilatasi akibat penumpukan darah c. Echocardiography Fraksi ejeksi <40%

5. Terapi R/ Tab. Captopril 12.5 mg No XXX S 3.d.d. tab I p.c. R/ Tab. Furosemid 20 mg No XXX S 3.d.d. tab I p.c. Beta blocker pada post MI

6. Edukasi 1. Batasi asupan Na 2. Aksigenasi 3. Batasi aktivitas fisik

113

Pneumothorax:

OPEN PNEUMOTHORAX Pneumothorax terbuka terjadi akibat terbentuknya lubang di dinding dada yang diameternya lebih dari 2/3 trachea. Melalui lubang tersebut udara luar masuk ke rongga pleura, sehingga menimbulkan sucking chest sound. Pada saat ekspirasi, udara dari paru juga akan berduyun-duyun ke lubang, sehingga akan menekan paru-paru, dan akhirnya akan paru akan kempis. Assess: Listen (sucking chest sound), Look (gerakan napas tertinggal), Feel (perkusi: hipersonor) Tx definitive:WSD (Water Seal Drainage) ditutup lubangnya Tx emergency: tutup lubang di dada dengan menggunakan kain/plastic yang diplester di 3 sisi (atas, kanan, dan kiri) TENSION PNEUMOTHORAX Pneumothorax tension terjadi bila lesi dinding dada (pleura parietalis)/pleura visceralis bersifat ventil atau katup. Setiap kali inspirasi, udara akan masuk ke rongga pleura, namun pada saat ekspirasi, tidak semua masuk lagi ke paru-paru. Sehingga setiap ada napas, volume makin meningkat tension. Tension nekan mediastinum yang ngaruh cuma vena cava kegencet venous return menurun syok, JVP meningkat Tension nekan paru-paru kontralateralnya juga distress napas yang hebat (sesek, RR meningkat) Treatment: digembosi pake jarum atau pisau, dicoblos di linea midclavicular SIC 2. Tx definitive: WSD Flail Chest Terjadi pada fraktur kosta yang segmental (2 tempat atau lebih), multiple, dan berurutan daerah yang fraktur lepas dari kesatuan jadi kuwalik-walik pada saat inspirasi malah kesedot kedalam, pada saat ekspirasi jadi kedesak ke luar gerakan paradoksal dinding dada. Akibat patah nyeri, apalagi kalo begerak Tx: bagian yang keluar-masuk ditahan, dengan mitela atau miring ke bagian yang sakit plus painkiller Tamponade cordis Jantung kayak di tampon (ciri: suara jantung melemah) venous return menurun JVP meningkat yang dipompa dikit stroke volume menurun, nadi lemah tekanan arteri menurun + syok Trias beck Tx: pungsi pericard.

114

Sindrom nefrotik Definisi: kumpulan gejala dimana terjadi proteinuria (>3,5 gr/hari), hipoalbuminemia, (<3 gr/ml), kenaikan serum lipid trigliserid,oedem anasarka (nonpitting) di jaringan yang longgar (kelopak mata, labium mayor, scrotum, dll.). k. KU : Bengkak-bengkak l. Anamnesis : RPS u. Onset v. Lokasi w. Durasi : 2 minggu : pagi hari di wajah (kelopak mata, bibir), 2 hari yang lalu jadi seluruh tubuh : 2 minggu

x. Karakteristik : saat bangun tidur mata terasa tebal semakin siang semakin berkurang bengkak di matanya tapi di kaki makin bengkak, berat badan bertambah tapi merasa lemes y. Agravating : kalo diet banyak protein (telur),manifesnya semakin parah z. Relieving aa. Treatment : RPD : pernah faringitis bacterial (Streptococcus B-hemolyticus grup A) sebelumnya, riwayat sakit pinggang dan kencing warna merah (ada glomerulonefritis sebelumnya), Diabetes Mellitus RPK : riwayat kencing manis (DM), hipertensi Lifestyle : a. Olahraga: b. Diet : protein berlebih (telur) c. Pola makan: Review system : keluhan lain : ada sesak napas ga? (untuk eksklusi CHF: kl ada, sesak napasnya paroksismal dyspneu, tidur pake bantal, ), BAK dan BAB terganggu ga (kl SN, BAK terganggu => frekuensi meningkat, keluar dikit2, tidak nyeri dan tidak terasa panas kencingnya, warna keruh), nafsu makan berkurang, ascites ato ga? (SN ada ascites), pitting udem (karena udemnya interstitial jd saat dipencet ga balik lg) m. Parafrase ke pasien n. Sebutkan DD : CHF, Glomerulonefritis (cratinin clearance berkurang) o. Pemeriksaan fisik : 18. Kesan umum : gelisah, sesak napas

115

19.Vital sign

: BP naik, no fever.

20. Pemeriksaan fisik : Thorax : - batas jantung normal (tidak ada cardiomegaly) Abdomen : ditemukan efusi pleura kl parah Inspeksi Auskultasi ada ascites (perut membesar) d.b.n

Perkusi shifting dullness (tanda ascites) Palpasi float wave (tanda ascites) Kepala : muka udem (terutama mata dan bibir) Ekstremitas : pitting udem serta ga ada nyeri

21. Pemeriksaan penunjang a. Urinalisis (sampel urin berasal dari urin tampung 24 jam) proteinuria (>3,5 gr/hari), , creatinine clearance normal (untuk membedakan dengan GN) b. Darah ada dislipidemia, hipoalbumin <3 gr/mL

22.Terapi a. Bed rest b. Diet rendah garam dan tinggi protein (0,8 1 gr/kg BB) c. Berdasar etiologi : - hipertensi ato DM ACE inhibibor Tab. Captopril 12,5 mg s.2.d.d tab I - Prednisone untuk mengatasi peradangan Prednisone 1 mg/kg BB/hari (BB sebelum udem) Sediaan yg ada 1 tablet = 5 mg, diminum pagi dan malam (pagi lebih banyak drpd malam) - Furosemide untuk mengatasi udem Tab. Furosemide 80 mg s.1.d.d tab I

23. Edukasi 1. Bed rest, diet rendah garam dan tinggi protein 2. Diberitahu efek samping obat bisa menyebabkan imunosupresan dan moon face

116

CHEST PAIN: ACS Unstable NSTEMI STEMI obstruksi parsial obstruksi total, ada kolateral obstruksi total

a. KU : sesak napas, nyeri dada b. Anamnesis : RPS bb. Onset cc. Lokasi dd. Durasi : akut, beberapa menit yang lalu : nyeri dada menjalar sampai lengan kiri & rahang kiri : > 20 menit

ee. Karakteristik : 1) 2) 3) 4) Nyeri khas, seperti tertindih, burning, diremas, atau dicengkeram Radiasi ke rahang, leher, lengan kiri bisa sampai ke ulnar Timbul saat istirahat >20 menit, tidak bisa dihilangkan dengan istirahat atau pemberian nitroglyserin

ff. Agravating : aktivitas fisik gg. Relieving: Pada stable angina mereda dengan istirahat & nitroglycerin hh. Faktor risiko : dislipidemia, rokok, obesitas DM, hipertensi RPD : Belum pernah nyeri seperti ini Riwayat hipertensi, DM RPK : orang tua pernah mengidap penyakit jantung Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. b. c. Olahraga : jarang berolahraga Merokok Pola makan : makan makanan berlemak

Review system keluhan lain : keringat dingin, mual, muntah

c. Parafrase ke pasien d. Sebutkan DD e. Pemeriksaan fisik : 24. Kondisi umum : cemas, gelisah, berkeringat, megang dada : ACS, GERD

117

25.Vital sign

: hipertensi, takikardi dbn dbn dbn dbn

26.Pemeriksaan fisik : Thorax depan: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kepala : dbn Leher : palpasi limfonodi dbn Abdomen: screening dbn Extermitas : Inspeksi Ektermitas pucat palpasi Ekstermitas dingin dan berkeringat

27. Pemeriksaan penunjang a. 10 menit pertama EKG 12 lead bedakan STEMI, NSTEMI, unstable Lihat pambahasan EKG.. ST elevasi dan Q patologis (STEMI) ST elevasi kalau naik > 2mm di lead precordial atau naik > 1mm di lead extremitas pada minimal 2 lead berurutan Manifes Q patologis (>1/3 R atau kalau R < 5 kotak maka sekecil apapun disebut Q patologis) Depresi ST (NSTEMI) b. Periksa cardiac enzyme CK-MB, troponin I c. Foto Thorax (liat ukuran jantung)

28. Terapi Berikan MONACO a. Morphin IV jika nyeri tidak berkurang dengan nitroglycerin b. Oksigen 4L/mnt, pertahankan saturasi O2>90% c. Nitrogliserin SL d. Aspirin 160-325 mg e. Clopidogrel f. Pertimbangkan reperfusi

118

Fibrinolitik door to needle 30 detik PCI kalau ada kontraindikasi fibrinolitik door to ballon 90 detik

R/ Tab. Nitrogliserin 0,3 mg No VII S. p.r.n. sublingual (saat serangan) R/ Tab. Aspirin 80 mg no XXVIII S. p.r.n. 1.d.d. Tab. IV (dikunyah, saat serangan)

Stable angina pectoris: aspirin dimunum saat serangan & biasa nitroglycerin saat serangan

29.Edukasi 1. Turunkan berat badan 2. Stop merokok 3. Aktivitas fisik aerobik 4. Management lipid 5. Aspirin tiap hari

GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) Anamnesis KU : Nyeri dada yang seperti terbakar RPS : - Onset : akut - Location : epigastrium atau retrosternal bagian bawah - Duration : beberapa menit - Characteristics : nyeri seperti tebakar, kadang - kadang bercampur dengan gejala disfagia (sulit menelan), mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah. Keluhan nyeri ini umumnya timbul setelah makan. Odinofagi (nyeri saat menelan makanan) juga bisa muncul bila sudah terjadi ulserasi esophagus berat. - Aggravating : tidur setelah makan - Relieving : - Treatment : RPD : GERD biasanya kambuh - kambuhan. RPK : Profil pasien : - amati ada tidaknya faktor resiko memiliki hiatus hernia, menggunakan obat - obatan tertentu (antikolinergik, beta adrenergic, theofilin, opiat, dll), faktor hormonal (mis : 119

peningkatan progesterone karena kehamilan), konsumsi alkohol ; coklat ; peppermint ; soft drink. Review system

Pemeriksaan Fisik : Kondisi umum : tampak memegangi ulu hati Vital sign :dbn Kepala leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn

Pemeriksaan Penunjang : Standar baku : endoskopi saluran cerna bagian atas akan ditemukan mucosal break pada esophagus. Esofagografi dengan barium pada pasien dengan hiatus hernia atau stenosis esophagus.

Tata Laksana : Medikamentosa : Pilihan terapi medikamentosa yang dapat digunakan antara lain : - Antasid : 4 x sehari - Antagonis reseptor H2 Simetidin : 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg Ranitidin : 4 x 150 mg Famotidin : 2 x 20 mg Nizatidin : 2 x 150 mg - Prokinetik Metoclopramide : 3 x 10 mg harus dengan kombinasi bersama Antagonis reseptor H2 atau PPI. Domperidone : 3 x 10 - 20 mg / hari menurunkan gejala karena meningkatkan tonus sfingter dan mempercepat pengosongan lambung sehingga esophagus tidak lama terpapar asam ; namun tidak untuk penyembuhan lesi. Cisapride : 3 x 10 - 20 mg / hari selain menurunkan gejala juga bisa sekaligus menyembuhkan lesi di esophagus. - Sukralfat : Alumunium Hidroksida + Sukrosa Oktasulfat - PPI : pada kasus yang berat Lansoprazole : 2 x 30 mg Pantoprazole : 2 x 40 mg Rabeprazole : 2 x 10 mg Esomeprazole : 2 x 40 mg Modifikasi gaya hidup : - Meninggikan kepala saat tidur - Hindari makan sebelum tidur 120

Berhenti merokok dan alkohol karena dapat menurunkan tonus sfingter esophagus Kurangi konsumsi lemak dan jumlah makanan yang dikonsumsi karena bisa menyebabkan distensi lambung Turunkan berat badan untuk menurunkan tekanan intra abdomen Hindari makan coklat, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi asam Hindari obat - obatan yang menurunkan tonus sfingter esophagus (kolinergik, beta adrenergik, etc)

121

PUSING/DIZZINESS

Sensasi tidak seimbang oleh adanya gangguan satu atau lebih organ yang menjaga keseimbangan. Pusing Vertigo Unsteadiness PseudoVertigo Lightheadedness Giddiness Oleh karena itu perlu dilakukan kategorisasi symptom menjadi salah satu kategori diatas : Vertigo : sensasi berputar baik secara subjektif (pasien) atau objektif (sekitar), biasanya disertai mual, muntah, pucat dan berkeringat Unsteadiness : sensasi tidak seimbang atau perasaan akan jatuh Lightheadedness : faint (blur), presinkop sensation Giddiness : sensasi tidak spesifik

Atau mengklasifikasikannya menjadi dengan atau tanpa vertigo : Dengan vertigo : Perifer o o Sentral o o Tanpa vertigo : Infeksi viral akut seperti pada gaster atau usus Hipotensi postural : biasanya terjadi pada wanita usia muda, kehamilan usia muda, diabetic autonomic neuropathy, penggunaan obat antihipertensif Hipoglikemik : disertai gejala berkeringat dan lapar Penggunaan obat-obat : antihipertensif, transquilliser, antikonvulsan Penyakit lain : anemia, kardiak (stenosis aorta dan pulmunal dll) Batang otak : infark, insufisiensi vertebrobasilar Cerebellum : degenerasi, tumor Labyrinth : labyrinthitis, menierre, BPPV, fistula N VIII : akustik neuroma, neuronitis vestibular

Tanyakan adanya perasaan berikut : 1. Apakah anda merasa akan pingsan? Gejala demikian mungkin merupakan prasinkop 2. Apakah objek dalam pandangan anda, seperti perabotan atau lukisan dinding, betul-betul nampak berputar atau anda merasa seperti sedang bergerak? Pertimbangkan vertigo

122

murni, yang bisa disebabkan oleh kelainan perifer pada telinga dalam atau nervus kranial VIII, atau kelainan sentral pada batang otak. 3. Apakah samar-samar kepala anda terasa ringan? Bisa menunjukkan berbagai masalah mulai dari hiperventilasi sampai nyeri kepala tipe tegang. Gejala ini kadang-kadang disebut sebagai pusing psikofisik. Diagnosis pasti jarang berhasil ditegakkan. 4. Adakah gejala penyerta? Adanya tinitus dan ketulian merupakan tanda kelainan telinga dalam. Mual dan muntah menunjukkan penyakit pada sistem vestibular atau batang otak. Diplopia merupakan tanda penyakit pada batang otak. 5. Apakah yang mencetuskan gejala? Jika gerakan kepala menimbulkan gejala, kemungkinan disebabkan oleh penyakit vestibular. Terjadinya gejala pada posisi berdiri kemungkinan disebabkan oleh hipotensi postural. 6. Apakah diikuti dengan sakit kepala desak ruang oleh peningkatan TIK neuroma akustika VERTIGO Klasifikasikan apakah disebabkan oleh obat, vertigo sentral atau perifer. Anamnesis KU : kepala terasa pusing dengan sensasi berputar RPS : Onset : Lokasi : Durasi : Duration of episode Sangat singkat Suggested diagnosis Vestibular neuronitis (late), meniere disease (late) Beberapa detik menit Beberapa menit jam Berjam- jam BPPV, fistula perilimfatik TIA, fistula perilimfatik Meniere, fistula perilimfatik post trauma, akustika. Hari Neuronitis migraine Minggu Characteristic : Berputar psikogenik verstibular, stroke, migraine, neuroma

123

Aggravating : induksi obat seperti alcohol, aminoglikosidm antikonvulsan, antidepresan, antihipertensi, barbiturate, kokain, salisilat, diuretic, nitrogliseride, quinine Provoking factor Perubahan posisi kepala Suggested diagnosis Acute labyrinthitis; BPPV; cerebellopontine angle tumor; multiple sclerosis; perilymphatic fistula Spontaneous episodes (i.e., no consistent provoking factors) Acute vestibular neuronitis; cerebrovascular disease (stroke or TIA); Mnires disease; migraine; multiple sclerosis Recent upper respiratory viral illness Stress Psychiatric or psychological causes; migraine Immunosuppression (e.g., immunosuppressive medications, advanced age, stress) Changes in ear pressure, head trauma, excessive straining, loud noises Relieving : Therapy : Keluhan Penyerta : Untuk membedakannya, perhatikan tabel di bawah ini : Kenampakan Nystagmus Vertigo Perifer Kombinasi horizontal dan torsional; hilang saat mata focus pada suatu objek; hilang dalam beberapa hari tidak berubah arah saat 124 Vertigo Central Murni vertical, horizontal atau torsional, tidak hilang saat mata terfokus pada objek, hilang dalam hitungan minggu bulan. Perilymphatic fistula Herpes zoster oticus Acute vestibular neuronitis

focus kea rah lain Imbalance Ringan sedang; masih mampu berjalan Parah; sulit hingga tidak mampu berjalan, bahkan berdiri Nausea, vomite Hearing loss, tinnitus Symptom neurologis lain Latensi nystagmus setelah maneuver RPD : Riwayat Trauma (+/-), Diving (+/-) Riwayat infeksi sal.napas atas (+/-) Gangguan pendengaran (+/-) Riwayat pengobatan dengan obat-obatan toksik seperti aminoglikodisa, salisilat, furosemid RPK : vertigo (+/-) Riwayat Perjalanan : Lifestyle : (-) Review System : Symptom Aural fullness Ear or mastoid pain Suggested diagnosis Acoustic neuroma; Mnires disease Acoustic neuroma; acute middle ear disease (e.g., otitis media, Facial weakness Focal neurologic findings herpes zoster oticus) Acoustic neuroma; herpes zoster oticus Cerebellopontine angle tumor; Headache Hearing loss cerebrovascular disease; multiple sclerosis (especially findings not explained by single neurologic lesion) Acoustic neuroma; migraine Mnires disease; perilymphatic 125 Parah Sering Jarang Lama ( 20 detik ) Bervariasi Jarang Sering Cepat ( 2 detik )

fistula; acoustic neuroma; Imbalance cholesteatoma; otosclerosis; transient ischemic attack or stroke Nystagmus Phonophobia, photophobia Tinnitus involving anterior inferior cerebellar artery; herpes zoster oticus Acute vestibular neuronitis (usually moderate); cerebellopontine angle tumor (usually severe) Peripheral or central vertigo Migraine Acute labyrinthitis; acoustic neuroma; Mnires disease DD : Vertigo, presinkop, disequilibrium, gidddiness Pemeriksaan fisik Kondisi umum : Pasien tampak agak lemas dan berkeringat, dengan atau tanpa pucat VS : Pulse (N), BP (N), T (N), RR (N). Bila BP rendah, curiga hiptensi postural Ada tiga focus penting dalam pemeriksaan fisik pasien vertigo, yaitu pemeriksaan pada system saraf, kepala dan leher, serta system kardiovaskular. System saraf Maneuver Dix Hallpike Test Maneuver Dix Hallpike yang positif diikuti anamnesis riwayat vertigo dan / atau nystagmus yang positif dapat digunakan untuk menegakkan hasil diagnosis yang positif untuk vertigo perifer et causa BPPV. Kalau negative, cendrung curiga ke sentral. Kepala dan leher (ENT) Membran timpani : rupture (+/-) ; vesikel (+/-) Fistula perilimfatika (+), caranya dengan : Hennebert sign merupakan vertigo/nystagmus yang terjadi akibat penekanan pada tragus dan Meatus akustikus eksterna telinga yang mengalami defek.

126

Valsava mauver memberikan tanda adanya fistula melalui peningkatan tekanan pada tuba eustachii dan telinga dalam.

Garpu tala : Tuli konduktif (kerusakan telinga tengah), tuli saraf (kerusakan n.VIII) System kardiovaskular Hipotensi orthostatic (dehidrasi, gangguan fungsi otonom) Penurunan tekanan darah sistolik hingga 20mmHg atau lebih atau kenaikan denyut lebih atau sama dengan 10x/menit. Pemeriksaan penunjang Lab : kadar elektrolit, glukosa, CBC (complete blood count) dan pemeriksaan fungsi thyroid. Tes Audiometri : membantu diagnosis vertigo akibat penyakit Meniere. Radiologis : Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk beberapa keadaan seperti: Adanya symptom neurological, factor resiko penyakit kardiovaskular, progressive unilateral hearing loss dan berbagai symptom vertigo sentral lainnya. Untuk menyingkirkan kecurigaan infeksi bacterial atau neoplasma.

Rujukan Diagnosis penyebab masih belum jelas/meragukan. Ditemukan kondisi lain yang membutuhkan perujukan setelah pemeriksaan dilakukan (vertigo sentral, psikosis dl)
Pasien datang dengan pusing Curiga Vertigo Ya Memakai obat obatan yang dapat menginduksi vertigo Ya Tidak Hentikan pengobatan Tidak Periksa untuk leghtheadedness, disequilibrium atau pre-syncope

Anamnesis : Tentukan penyebab vertigo, apakah sentral atau perifer

Pemeriksaan : Sistem saraf, Kepala dan Leher, kardiovaskuler Singkirkan dd, tentukan diagnosis Lakukan MRI bila : (1). Ada gangguan neurologis fokal, (2). Ada factor resiko penyakit kardiovaskular, (3). Vertigo sentral Pertimbangkan tes laboratorium atau radiologis (bila diperlukan) Rujuk bila masih ragu atau menemukan hal yang memerlukan rujukan setelah diperiksa

Terapi Infeksi viral self-limited : obat simptomatik + cairan 127

Simptomatik (vestibular sedative): R/ Tab prochlorperazine mg 5 no. VI S 2.d.d Tab I

Neuronitis vestibular : simptomatik Hipotensif ortostatic/hipoglikemic state : penghitungan ulang dosis obat Meniere : diet rendah garam dan diuretic ringan R/ Tab Betahistin 8 mg no.X S 3.d.d Tab I

Psikiatrik : sedative, antikonvulsan BPPV : edukasi : menggerakkan kepala secara lebih perlahan atau dengan menggunakan collar neck untuk mencegah pergerakan spine yang berlebihan dan mendadak

Tambahan : BPPV Ax : O : mendadak berkaitan dengan perubahan posisi kepala, terutama malam hari D : Transien bberapa detik C : Rekuren terkait perbahan posisi kepala terus selama berminggu bulan lalau sembuh spontan A : perubahan posisi R : Sembuh secara spontan RPD : serangan yang sama (+) RPK : Lifestyle : bantal relaif tinggi, stress tinggi Review system : Px : pemeriksaan fisik : dbn Manuver Dix Hallpike Tx : Manuver Epley.

MENIERRE DISEASE Ax : RPS : O : Mendadak dalam hitungan menit D : berjam-jam C : pusing disertai mual, tinnitus, pucat, instabilitas dan SNHL, sensasi penhu akibat hidrops endolimph, terdapat periode freedom

128

A:R : spontaneous T:RPD : Gangguan pendengaran RPK : Lifestyle : Review system : rasa penuh di telinga, tinnitus, SNHL Tx : serangan akut bed rest, antihistamin(cinnarizine)

Prophilaksis : diet rendah garam (1g/d), diuretic NEUROMA AKUSTIKA Ax : RPS : O : perlahan-lahan D : berjam-jam C : diawali dengan gangguan pendengaran SNHL dan gangguan keseimbangan A : pagi hari saat terjadi peningkatan TIK R: T: RPD : RPK : Lifestyle : Review System : Gangguan pendengaran, tinnitus, pada fase lanjut dapat diikuti kerusakan pada n.v, vi, ix, x Tanda peningkatan TIK

129

SORE THROAT

Pharyngitis termasuk salah satu dari infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) yang menjadi salah satu top ten leading disease/morbiditas pada sebagian besar puskesmas di Indonesia. Walaupun sebagian besar pharyngitis disebabkan oleh virus, namun pharyngitis yang disebabkan oleh bakteri, terutama group A -hemolyticus streptococci (GABHS), misalnya Streptococcus pyogenes, sangat penting untuk diketahui oleh seorang dokter karena komplikasinya yang berat. Komplikasi yang dapat timbul diantaranya adalah acute rheumatic fever, rheumatic heart disease, acute glomerulonephritis dan toxic shock syndrome. Komplikasi tersebut tidak jarang menyebabkan mortalitas bagi penderitanya.

Berikut adalah ulasan singkat mengenai pharyngitis:

Definisi: Infeksi atau iritasi pada pharynx atau tonsil

Epidemiologi: Pharyngitis bacterial akibat Strepyococcus pyogenes biasanya menyerang anak yang berumur 4-7 tahun, dan biasanya terjadi pada akhir musim dingin sampai musim semi (pada negara dengan empat musim).

Etiologi: Kausa penyakit pharyngitis dapat dibagi menjadi:

Bacterial pharyngitis
o o

Group A beta-hemolytic streptococci, yang dibahas pada diagnosis banding ini Group C, G, and F streptococci yang secara klinis sulit dibedakan dari infeksi GABHS. Namun, komplikasi berupa glomerulonephritis akut dan demam rematik akut jarang terjadi sebagai komplikasi akibat agen ini.

Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticus yang sering terjadi pada orang dewasa muda dan sangat mirip dengan infeksi GABHS, termasuk scarlatiniform rash. Pasien biasanya mengeluhkan batuk.

M pneumoniae yang sering menyerang kalangan dewasa muda dan gejalanya berupa nyeri kepala, pharyngitis, dan gejala pada saluran respirasi bawah

C pneumoniae, secara klinis mirip dengan M pneumoniae. Pharyngitis biasanya mendahului

130

infeksi paru-patu 1-3 minggu sebelumnya.

o

Neisseria gonorrhoeae adalah agen kausa yang jarang pada pharyngitis bakterial. Anamnesis yang baik dan teliti sangat perlu dilakukan karena infeksi ini terjadi biasanya karena kontak orogenital. Pharyngitis ini juga biasanya terkait dengan infeksi sistemik yang parah.

Corynebacterium diphtheriae yang memiliki tanda khas foul-smelling gray-white pharyngeal membrane sehingga menimbulkan obstruksi jalan napas.

Viral pharyngitis
o

Adenovirus: Patognomonis infeksi adenovirus adalah munculnya konjungtivitis yang terkait pharyngitis (pharyngoconjunctival fever). Adenovirus adalah etiologi utama pharyngitis pada anak berumur kurang dari tiga tahun.

Herpes simplex: tandanya adalah terbentuknya lesi vesikular (herpangina), biasanya terjadi pada anak yang masih kecil.

Coxsackieviruses A and B: Infeksi ini mirip dengan infeksi herpes simplex. Jika vesikelnya bewarna keputihan dan berbentuk noduler, dikenal dengan lymphonodular pharyngitis. Coxsackievirus A16 dapat menyebabkan hand-foot-and-mouth disease, yakni munculnya ulkus oropharynx berukuran 4-8 mm dan vesikel di tangan dan kaki, dan biasanya juga muncul di bokong. Gejala ini biasanya sembuh sendiri dalam aktu satu minggu.

Epstein-Barr virus (EBV): secara klinis dikenal sebagai infectious mononucleosis, yang sulit dibedakan dari infeksi GABHS. Exudative pharyngitis lebih prominent. Karakteristik pembedanya adalah adenopathy retrocervical atau generalisata, serta hepatosplenomegaly.

CMV: Tanda klinis CMV mirip dengan of infectious mononucleosis. Namun pasien cenderung pada kelompok umur yang lebih tua, aktif secara seksual, serta derajat demam dan malaise lebih parah.

HIV-1: hal ini terkait dengan edema pharyngeal edema dan erythema, biasanya ulkus aphthous,dan jarang terdapat eksudat. Demam, myalgia, dan lymphadenopathy juga biasanya ditemukan.

Kausa lain pharyngitis, misalnya udara kering, allergy/postnasal drip, chemical injury, gastroesophageal reflux disease (GERD), merokok, neoplasia, dan akibat pemasangan intubasi endotracheal.

Patofisiologi dan patogenesis: Bakteri atau virus pathogen menginvasi mukosa pharynx, menyebabkan respon inflamasi local. Virusvirus yang lain, misalnya rhinovirus dan coronavirus, dapat mengakibatkan iritasi poada mukosa pharynx secara sekunder akibat sekresi nasal. Infeksi Streptococcal disertai dengan karakteristik

131

berupa invasi local dan pelepasan toksin ekstraselular dan protease. Fragmen protein M pada serotype tertentu GABHS diketahui sama dengan antigen myocardial sarcolemma, sehingga terkait dengan demam rematik akut dan kerusakan pada katup jantung (penyakit jantung rematik). Deposisi kompoleks antibody-antigen pada glomerulus ginjal pada akhirnya juga dapat menyebabkan glomerulonephritis akut.

Apa hal yang perlu diperhatikan dari ANAMNESIS pada diagnosis banding ini? Identitas pasien: Tanyakan nama, umur, alamat, dan pekerjaan pasien. Selain untuk membina hubungan yang baik dengan pasien, umur juga dapat digunakan sebagai skrining awal penentuan diagnosis banding. Contohnya: pharyngitis karena GABHS biasanya terjadi pada anak berumur 4-7 tahun. Sedangkan pharyngitis viral karena adenovirus biasanya menyerang anak-anak yang berumur kurang dari tiga tahun. Pharyngitis yang disebabkan oleh CMV biasanya menyerang orang-orang yang berumur dewasa.

Keluhan Utama: Nyeri menelan (nyeri tenggorok) dan demam tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang: Onset dan durasi: Hal ini penting untuk ditanyakan pada pasien. Sebab pada negara dengan empat musim, biasanya pharyngitis karena GABHS terjadi pada akhir musim dingin sampai musim semi. Onset yang tibatiba biasanya mendakan pharyngitis disebabkan oleh GABHS. Selain itu, durasi juga penting untuk membedakan penyakit akut atau kronis. Karakteristik/pola: Tanyakan mengenai karakteristik dan pola demam. Pharyngitis karena bakteri biasanya memiliki ciri-ciri demam tinggi (lebih dari 38 derajat celcius). Pola demam ini juga bisa digunakan untuk menyingkirkan diagnosis demam yang lain, misalnya step ladder pattern pada thypoid, demam yang bersifat paroksismal (kambuh-kambuhan) pada malaria, atau demam pola pelana pada Dengue Hemorrhagic Fever. Faktor yang meringankan dan memperberat keluhan Medikasi yang sudah diberikan/dikonsumsi.

132

Riwayat Penyakit Dahulu: Tanyakan apakah sebelumnya pasien pernah menderita penyakit ini sebelumnya atau tidak. Tanyakan pula mengenai riwayat alergi obat, karena treatment farmakologis pada pharyngitis karena bakteri adalah dengan pemberian antibiotik, sehingga penting untuk diketahui riwayat alergi terhadap antibiotic tertentu.

Riwayat Penyakit Keluarga, Lingkungan dan Travelling: Hal ini penting untuk ditanyakan karena sifat dari pharyngitis yang merupakan salah satu communicable disease. Sehingga patut dicurigai adanya penularan dari keluarga, lingkungan sekitar atau riwayat berpergian ke daerah endemis. Apabila pasien tersebut pernah berkontak dengan orang yang didiagnosis dengan infeksi GABHS atau penderita penyakit jantung rematik, maka perlu dicurigai pasien tersebut terserang pharyngitis yang disebabkan oleh etiologi GABHS.

Profil Pasien: Tanyakan mengenai pola makan, dan pola olahraga pasien, karena hal tersebut berkaitan dengan status imun dari pasien

Review System: Penting untuk dieksplor mengenai review system untuk menegakkan diagnosis banding dan menyingkirkan diagnosis lainnya. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah:.

Tanyakan apakah keluhan disertai batuk dan rhinorrhea (hidung meler). Pharyngitis karena GABHS tidak disertai dengan batuk dan rhinorrhea. Pharyngitis yang disertai dengan gejala demikian adalah faringitis yang disebabkan oleh etiologi virus.

Tanyakan apakah keluhan disertai dengan nyeri kepala, sebab nyeri kepala berkaitan dengan infeksi GABHS

Tanyakan juga apakah pasien mengalami mual dan muntah, sebab hal itu mendukung kearah diagnosis infeksi GABHS, walaupun pada faringitis tipe yang lain juga mungkin dijumpai gejala mual dan muntah.

Tanyakan apakan ada benjolan-benjolan di sekitar leher bagian depan atau belakang. Lymphadenopathy cervicalis anterior adalah patognomonis sign untuk untuk pharyngitis oleh GABHS. Sedangkan, adenopathy retrocervical merupakan tanda khas untuk pharyngitis oleh karena Epstein-Barr virus (EBV).

Tanyakan apakah ada masalah di genital, sebab hal tersebut berguna untuk mengetahui kemungkinan gonococcal pharyngitis.

133

Tanyakan mengenai bercak-bercak dimukosa mulut (oral trush) dan myalgia, sebab hal tersebut menandakan status immunocompromised pasien (misalnya karena penyakit HIV/AIDS).

Tanyakan juga mengenai kemungkinan influenza, yakni onset yang tiba-tiba, demam, adanya gejala konstitusinal (malaise) dan respirasi (batuk), tidak ada tanda spesifik respirasi yang terlokalisasi.

Adanya kesulitan bernapas dan stridor dapat mengindikasikan kemungkinan epiglottitis akut.

Terdapat kriteria centor, yang biasa digunakan untuk mendiagnosis pharingitis akut bakterial karena GABHS. Kriteria tersebut terdiri atas empat poin, yang terdiri atas:

Fever Anterior cervical lymphadenopathy Tonsillar exudate Absence of cough

Infeksi GABHS dapat disingkirkan pada pasien yang memiliki skor 0-1, sedangkan pada pasien yang memiliki skor 4, mungkin harus dicurigai sebagai pharyngitis karena GABHS. Meski demikian, berdasarkan penelitian terbaru, kira-kira hanya separuh dari pasien yang memiliki gejala-gejala tersebut yang benar-benar terinfeksi oleh GABHS.

Apa hal yang perlu diperhatikan dari PEMERIKSAAN FISIK pada diagnosis banding ini?

Patensi jalan napas harus selalu terlebih dahulu dinilai, untuk menilai keadaan emergensi.

Vital sign: Tekanan darah, denyut nadi, laju respirasi dan suhu/temperature. Demam febril (suhu > 38 derajat Celcius) biasanya mengindikasikan infeksi GABHS. Pada pharyngitis viral, biasanya tidak terdapat demam atau ada demam namun subfebril. Walaupun demikian, ada tidaknya demam hendaknya tidak digunakan sebagai satu-satunya indikator untuk membedakan etiologi virus atau bakteri. Hydration status: Oral intake usually is compromised because of odynophagia; therefore, various degrees of dehydration result.

Head, ears, eyes, nose, and throat (HEENT):

o o o o

Conjunctivitis biasanya berkaitan dengan infeksi adenovirus. Scleral icterus dapat ditemukan pada infectious mononucleosis. Rhinorrhea biasanya berkaitan dengan etiologi viral. Tonsillopharyngeal/palatal petechiae dapat ditemukan pada infeksi GABHS dan infectious

134

mononucleosis.
o

Eksudat tonsillopharyngeal

dapat ditemukan pada infeksi streptococcal, infeksi

mononucleosis terutama pada M pneumoniae, C pneumoniae, A haemolyticus, adenovirus, dan infeksi herpesvirus . Dengan demikian, eksudat tidak dapat dijadikan dasar pembeda kausa viral atau bakterial
o

Oropharyngeal vesicular lesions biasanya ditemukan pada coxsackievirus dan herpesvirus. Vesikel konkomitan ditangan dan kaki biasanya berkaitan dengan infeksi coxsackievirus (handfoot-and-mouth disease).

Lymphadenopathy: Nodus cervicalis anterior yang nyeri biasanya menandakan infeksi streptococcus. Sedangkan adenopathy generalisata biasanya berkaitan dengan infectious

mononucleosis atau sindrom lymphoglandular akut pada infeksi HIV.

Cardiovascular: Murmur jantung harus diperiksa untuk memonitor apakah ada penyakit jantung rematik sebagai komplikasi pharyngitis karena GABHS.

Pulmonary: Pharyngitis disertai infeksi saluran pernapasan bawah lebih konsisten ditemukan pada agen infeksi M. pneumoniae or C pneumoniae, terutama bila gejala tersebut disertai dengan batuk nonproduktif.

Abdomen: Hepatosplenomegaly dapat ditemukan pada infeksi mononucleosis

Kulit
o o

Sandpapery scarlatiniform rash dapat ditemukan pada infeksi GABHS. Maculopapular rashes biasanya ditemukan pada infeksi viral atau infectious mononucleosis

Apa hal yang perlu diperhatikan dari PEMERIKSAAN PENUNJANG pada diagnosis banding ini?

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diagnosis pharyngitis akut etiologi GABHS adalah:

GABHS rapid antigen detection test

135

Rapid antigen detection test for group A beta-hemolytic streptococci.

o

Metode ini adalah metode yang dipilih untuk mendiagnosis infeksi GABHS pada fasilitas dimana sulit untuk dilakukan follow-up hasil kultur.

Hanya pasien dengan yang secara klinis mendukung kecurigaan infeksi GABHS yang dilakukan tes ini. Pasien yang memiliki skor Centor 0-1 sebaiknya langsung diberi medikasi simptomatik tanpa dilakukan testing terlebih dahulu

Antigen pada test ini adalah specific, namun sensitivitasnya bervariasi. Anak-anak dengan hasil tes antigen negative sebaiknya dilakukan follow up berupa kultur.

Penggunaan GABHS rapid antigen detection test dapat menurunkan penggunaan antibiotic yang tidak perlu pada pasien anak-anak, bila tes dilakukan secara tepat.

Orang dewasa yang memiliki hasil test antigen yang negative tidak memerlukan follow-up berupa kultur, karena insidensi infeksi GABHS jarang terjadi pada usia dewasa.

Throat culture (kultur apusan tenggorokan)

o

Pemerikasaan ini merupakan gold standard untuk diagnosis infeksi GABHS (90-99% sensitive). Walaupun lebih murah dibandingkan dengan rapid antigen detection test, kultur ini sebaiknya tidak digunakan pada unit gawat darurat, karena sulitnya untuk melakukan follow-up hasil kultur.

Pasien dapat ditunda pengobatannya sampai 9 hari setelah onset demam untuk mencegah demam rematik akut. Sehingga administrasi antibiotik dengan segera tidak krusial jika pasien dapat dengan mudah dihubungi untuk follow-up hasil kultur.

Prosedur untuk melakukan usap tenggorok adalah dengan mengambil sampel eksudat dari pharynx bagian posterior dan kedua tonsil dengan menggunakan lidi kapas. Jangan menaruh sampel eksudat pada medium liquid.

Bagaimana prinsip TATALAKSANA pasien dengan diagnosis banding ini?

Nilai dan amankan jalan napas, intubasi jika diperlukan. 136

Evaluasi tanda-tanda toksisitas, epiglottitis, atau abses oropharyngeal.

Evaluasi status hidrasi, karena pharyngitis yang parah akan membatasi intake oral.

Investigasi infeksi GABHS jika secara klinis disuspek. Gunakan algoritma dibawah ini:
o

Secara umum, jangan berikan antibiotik pada pasien sebelum hasil kultur atau rapid antigen detection test menunjukkan hasil yang positif, mengingat semakin meningkatnya resistensi antibiotic

Lakukan rapid antigen detection test jika dari hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis suspek infeksi GABHS. Tes ini biasanya ttidak dilakukan pada pasien yang memilik skor Centor 0-1.

Pasien yang memenuhi keempat kriteria Centor langsung memulai terapi antibiotic tanpa dilakukan tes antigen atau kultur sebelumnya.

Orang-orang yang berinteraksi dengan pasien positif GABHS harus diberi treatment antibiotik tanpa dilakukan tes terlebih dahulu jika mereka memiliki gejala yang terkait dengan infeksi GABHS.

Jika secara klinis meragukan, sebaiknya pemberian antibiotik menunggu hasil rapid antigen test atau kultur.

Medikasi atau treatment farmakologis: Pada dasarnya pharyngitis GABHS adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri, dan biasanya gejalanya hilang dalam 3-4 hari. Tujuan terapi dari pengobatan pharyngitis GABHS adalah untuk meredakan demam dan nyeri tenggorokan (simptomatik) dan untuk terapi antimikroba, terapi anti mikroba dengan antibiotic lebih ditujukan untuk mencegah sekuel penyakit kearah demam rematik akut (acute rheumatic fever). Pemberian antibiotik ini efektif jika diberikan dalam waktu 9 hari setelah onset.

Terapi antibiotik

Berikut adalah pedoman pemilihan personal-drug (p-drug) antibiotik untuk eradikasi GABHS:

137

Kesimpulan:

Grup Beta-lactam Macrolide Oral cephalosporin

Efficacy +++ ++ ++

Safety +

availability

Cost +++

Maka dari itu dipilihlah golongan beta-lactam. Selanjutnya dipilih obat dari golongan beta-lactam:

Kesimpulan:

Nama Obat Penicillin V Penicillin G Ampicillin Amoxicillin

Efficacy ++ +++ + +

Safety

availability

Cost +++ +++ +++ +++

Kesimpulan Personal-drug untuk antibiotik Penicillin V 250mg qid atau 500mg bid selama 10 hari, anak: 250 mg bid/tid selama 10 hari Namun, karena ketersedian penicillin V di Indonesia terbatas, maka biasanya digunakan amoxicillin dengan dosis: dewasa: 500 mg PO bid selama 10 hari; pediatric:50 mg/kg/d PO divided bid selama 10 hari. Terapi symptomatis analgetik/antipiretik

Berikut adalah pedoman pemilihan personal drug untuk analgetik/antipiretik:

Kesimpulan Personal-drug untuk terapi antinyeri dan penurun panas Acetaminophen/Paracetamol PO Dewasa 500-100mg tiap 4-6 jam p.r.n maks 4gr/hari Anak 10mg/kgBB tiap 4-6 jam p.r.n maks 60mg/kgBB/hari

Treatment non farmakologis / advice untuk pasien: istirahat, makan yang cukup dan bergizi, 138

memakai masker selama gejala berlangsung, minum obat sesuai dosis.

Monitoring dan evaluasi: Jika dirasa perlu melakukan monitoring, periksa adanya kemungkinan komplikasi dari infeksi SGABH, antara lain o komplikasi lokal: retropharyngeal abscess, peritonsillar abscess, sinusitis, cervical

lymphadenitis, otitis media, mastoiditis. o acute rheumatoid fever dapat terjadi 2-4 minggu setelah episode pharyngitis. Administrasi antibiotik yang tepat setelah munculnya manifestasi pharyngitis dapat mencegah timbulnya komplikasi ini. Manifestasi mayor dari ARF:carditis, polyarthritis, chorea, erythema marginatum, subcutaneous nodule. o rheumatic heart diseases merupakan manifestasi kronik dari ARF pada katup jantung. Terapi profilaksis dengan benzathine penicilline pada ARF dapat mencegah timbulnya rheumatic heart diseases. o poststreptococcal glomerulonephritis biasanya terjadi 1-3 minggu setelah episode pharyngitis. Manifestasinya antara lain hematuria, edema, dan hipertensi. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang tepat pada saat episode pharyngitis.

139

BACKACHE: INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) 1. KU : demam mendadak, tanpa jaundice 2. Anamnesis RPS a. Onset : akut b. Lokasi : demamnya seluruh tubuh. Kalau lokasi infeksinya, dibagi secara anatomis jadinya gini... ISK bawah urethritis (urethra), cystitis (vesica urinaria) ISK atas acute pyelonephritis, prostatits, abses intrarenal dan perinephric

c. Durasi : bervariasi tergantung dari letak infeksinya di saluran kemih sebelah mana. Bisa hanya beberapa jam sampai berhari-hari. d. Karakteristik : pada ISK tidak dijumpai adanya rash, sedangkan pada penyakit lain seperti thypoid fever, dengue fever, leptospirosis,varicella, infeksi HSV, rubella, dll. Di ISK juga tidak ditemui jaundice kayak di malaria atau hepatitis. Terus demamnya itu biasanya polanya terus-terusan gitu, ga berpola kayak di thypoid yang tinggi pada malam hari. e. Aggrevating : kayaknya panas terus deh ya f. Relieving : diminumin antipyretik turun kok demamnya.

g. Keluhan lain : ISK bagian bawah : disertai rasa nyeri atau terbakar pada saat kencing, sering kencing, susah menahan kencing, susah kencing, serta nyeri perut bagian bawah. ISK bagian atas : disertai mual, muntah, dan rasa sakit pada costovertebra. Kondisi urin yang berbau juga manjadi tanda pada ISK. Kalau pada dengue fever yang menjadi dengue hemorrhagic fever, terdapat adanya pendarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dll. Sedangkan pada meningitis dijumpai adanya kaku kuduk, kejang dan penurunan kesadaran sebagai tanda penyerta.

RPD Adanya riwayat pemasangan kateter urin.

140

Riwayat DM, kehamilan, menopause, imunosupresi, obstruksi saluran kemih, batu pada saluran kemih, malformasi saluran kemih merupakan beberapa risk factors ISK.

Adanya infeksi pendahulu seperti pharyngitis, OMA, dll waspadai kemungkinan meningitis.

RPK Adanya riwayat sexual intercourse terutama bila pasangannya menderita uretritis gonokokal atau chlamydial. Ternyata ada faktor genetik juga loh. Kalo pasiennya rekuren terus ISKnya coba tanyain ada ortunya yang kayak gitu juga ga. Ada riwayat penyakit ginjal ga?

Lingkungan Keadaan sanitasi, kondisi rumah tinggal seperti selokan, tempat menyimpan air, dan benda-benda lain yang dapat menjadi tempat hidup nyamuk Aedes aegypti yang menularkan dengue fever. Sehingga kita harus wasapada juga jangan kecolongan DHFnya! Adanya orang lain di keluarga atau daerah sekitar yang mengalami hal serupa? adanya kemungkinan dengue fever Habis travelling ke lingkungan endemik malaria ga?

Life style Cara membilas regio perineal setelah buang air kebiasaan membilas dari belakang (anus) ke depan (introitus vagina) meningkatkan risiko ISK. Makanan-makanan yang sering bikin batu pada saluran kemih: sering kurang minum, terus yang banyak asam urat kayak gitu2. Tanyakan sering makan di luar ga? Gimana kebersihannya? untuk exclude thypoid dan hepatitis A. Tanyakan kebersihan diri, suka cuci tangan ga? Cari kecurigaan DM (salah satu risk factor ISK)

3. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : lemes soalya kan kadang pakai mual muntah, terus pasien tampak kesakitan (kan nyeri tuh perut bawahnya).

141

b. Vital sign : Tekanan darah, frekuensi nadi dan respirasi bisa normal. Suhu tubuh tinggi.

c. Kepala dan leher Mata : pastikan ga ada sklera ikterik Mulut : pastikan bukan thypoid yang ada lidah kotor itu. Leher : pembesaran limfonodi.

d. Abdomen : Nah kalau DD udah menyempit ke arah-arah ISK gitu, mari kita periksa abdomen Inspeksi: lihat ada pembesaran organ ga, luka, dll Auskultasi: Perkusi: lihat ada pembesaran hepar ga (hepatitis kan suka ada tu) Palpasi: abdominal tenderness. Cystitis : tenderness pada daerah suprapubic,. Pyelonephritis akut : generalized muscle tenderness ketika angulus costovertebra

dipalpasi dalam. Uretritis : biasanya sulit dibedakan dengan cystitis, karena daerah suprapubic

biasanya juga ada tenderness. e. Thorax f. Untuk yang iSK atas suka nyeri di angulus costovertebra Ektremitas dan neuro Pemeriksaan Rumple Leed dilakukan bila ada kecurigaan dengue fever. Pemeriksaan GCS dan tanda-tanda meningeal seperti Kernigs sign, Brudzinskis sign perlu dilakukan bila ada kecurigaan meningitis.

4. Pemeriksaan Penunjang a. Bakteri Urin Pemeriksaan jumlah dan tipe bakteri dalam urin merupakan prosedur diagnosis yang penting. Pada pasien ISK simptomatis, biasanya didapatkan bakteri dalam jumlah besar (>105/ml) pada urin aliran tengah. Pada pasien ISK asimptomatis, harus dilakukan pemeriksaan bakteri menggunakan 2 spesimen urin aliran tengah, dan didapatkan >105/ml dari masing-masing spesimen. Bila didapatkan bakteri dalam urin <10 5 dan pyuria (misalnya WBC >20/mm3) maka hasilnya tetap signifikan terdapat infeksi. Adanya bakteri pada

142

aspirasi suprapubic atau didapatkan >102 bakteri/ml urin dari kateter mengindikasikan adanya bakteri. b. Pemeriksaan bakteri secara mikroskopis dapat dilakukan menggunakan pengecatan Gram. c. Urinalisis terutama nitrit atau leukosit leukosit. d. Darah darah rutin, urea dan elektrolit, kultur darah bila keadaan sitemik buruk. e. Evaluasi urologik Penggunaan cystoscopy dan IV pyelography hanya digunakan dalam kasus-kasus tertentu seperti wanita dengan infeksi berulang, riwayat infeksi saat anak0anak, calculi, atau hematuria yang tidak sakit, dan pyelonephritis berulang. Pengecualian untuk evaluasi urologik ini adalah pria muda dengan cystitis yang disebabkan aktivitas seksual, yang tidak disirkumsisi, atau yang mengidap AIDS. Wanita atau pria dengan infeksi akut disertai tanda dan gejala adanya obstruksi atau calculi harus segera diberikan evaluasi urologik, yang paling umum digunakan adalah USG.

5. Terapi dan edukasi a. Kultur urin dan tes sensitivitas antimkrobial harus dilakukan kecuali pada wanita dengan cystitis akut akomplikata. b. Faktor predisposisi infeksi seperti obstruksi dan calculi harus diidentifikasi dan dikoreksi. c. Sembuhnya gejala klinis tidak selalu mengindikasikan hilangnya koloni bakteri. d. Setiap course treatmen harus diklasifikasikan apakah gagal atau sembuh. Infeksi berulang juga harus dikkasifikasikan, apakah strain bakterinya sama atau berbeda dengan sebelumnya. e. Rekurensi >2 minggu setelah terapi dihentikan biasanya menunjukkan adanya reinfeksi oleh strain baru atau strain sebelumnya. f. Pada pasien dengan infeksi berulang,penggunaan instrumen, riwayat hospitalisasi dalam waktu dekat, adanya strain yang resisten terhadap antibiotik harus dicurigai. g. Memperbanyak intake cairan, sering urinasi (jangan menahan urin). h. Farmakoterapi Cystitis: Trimethoprim-Sulfamethoxazole 160/800mg/12 jam p.o atau Trimethoprim 100mg/12 jam p.o (selama 3 hari untuk wanita dan 7 hari untuk pria). Alternatif: cefalexin 1gr/12 jam. Pyelonephritis akut : cefuroxime 1,5gr/8 jam i.v lalu secara oral selama 7 hari. Prostatitis: ciprofloxacin 500mg/12 jam p.o selama 4 minggu.

143

Urethritis akut: pada infeksi chlamydial diberikan azithromycin 1gr single dose p.o atau doxycycline 100mg dua kali sehari p.o selama 7 hari.

HNP 6. KU : low back pain 7. Anamnesis RPS h. Onset : akut progresif. Tanyakan juga ya habis ngapain pasiennya ko bisa LBP gini (misal petani panen telo, terus pas nyabut telonya kan pake mengejan tu, kalo udah degenerasi discus intervertebralisnya, bisa kejadian deh HNP). Jadi menurut European Guideline untuk MXx LBP ada pembagian onset LBP: Akut Sub akut Kronis Rekuren <6 minggu 6-12 minggu >12 minggu new episode setelah symptomp-free periode dalam waktu 6

bulan, tapiii bukan eksaserbasi yang kronis. i. Lokasi : di punggung bagian bawah tentu saja. Sering juga disertai sciatica (nyerinya menjalar ke pantat, belakang paha, sampai ke betis dan ankle sebabnya: iritasi n.ischiadicus) j. Durasi : bisa macem2..tapi biasanya berminggu2 yaa

k. Karakteristik : nyerinya kan progresif kalau ga diobati. Pasien juga biasanya mengeluhkan adanya kelemahan anggota gerak bawah (misal jadi susah jalan, susah pakai celana sendiri). Nah kelemahan tersebut tergantung dari letak lesinya di setinggi vertebra berapa.

144

20

l.

Aggrevating : tambah sakit kalau ada peningkatan tekanan intraabdomen batuk, mengejan (makannya si pasien suka takut kalau BAB), ketawa, bersin.

m. Relieving : minum analgesik seperti NSAID. n. Keluhan lain : Bisa jadi ada gangguan pada BAK dan BAB nya. Tanya apakah ada penurunan BB? Riwayat keganasan di tempat lain esp.paru waspada keganasan dan metastasis! Cerita sejenak..... Sebenernya nih LBP itu kebanyakan NON SPESIFIK (95%) alias BUKAN disebabin karena kondisi patologis (seperti infeksi, tumor, osteoporosis, ankylosing spondylitis, inflamasi, cauda equina syndrome, stenosis spinalis, dll) gitchu. Syarat dari LBP non spesifik ini adalah tidak ada red flags di bawah ini! Nah, makanya kalau ada RED FLAGS di bawah ini, harus dicurigai adanya kondisi patologis pada low back. Dengan kata lain kita harus periksa dengan teliti sebab si LBP ini apa. Berikut ini adalah red flags tersebut: Umur <20 tahun atau >50 tahun Onset akut pada org tua Nyeri konstan atau progresif Nyeri malem2 Tambah nyeri saat supine Kaku pagi hari 145

Demam, keringat malam, BB turun Riwayat malignansi Nyeri dada belakang Bilateral or alternating symptomp Gangguan neurologis Gangguan BAB BAK Claudicatio kaki (spinal stenosis) Sedang infeksi atau riwayat infeksi Imunosupresi Massa di abdomen

Terus sebab-sebab LBP tu ada macem-macem ya: 1. Trauma : fraktur yang bikin kompresi di lumbal, strain-sprain otot or ligamen. 2. Degeneratif: spondilosis, HNP, osteoarthritis. 3. Inflamasi: RA, ankylosing spondylitis. 4. Tumor 5. Metabolik: osteoporosis 6. psikosomatis

RPD riwayat keganasan di tempat tersebut? Riwayat keganasan di tempat lain (paru, abdomen)? Dulu pernah kayak gini ga? Riwayat trauma di situ? Diobati apa? Pemakaian obat2an imunosupresi, HIV?

RPK Ada yang kayak gini ga?

Lingkungan Pekerjaan apa?? Penting ditanyakan, soalnya paparan tekanan di backpain bisa bikin LBP (kayak kisah si petani mbedhol telo itu, sama kisah tentara itu).

Life style Pola makan? Apakah kalsium cukup? (curiga osteoporosis)

146

Penurunan BB? (curiga keganasan or metas) Merokok? (curiga kanker paru, sering metas ke vertebra...kayak Alm. Chrisye). Sehari-hari kalau kerja posenya gimana?

8. Pemeriksaan fisik g. Keadaan umum : kesakitan, susah jalan. h. Vital sign : Tekanan darah, suhu, frekuensi nadi dan respirasi bisa normal. Tapi bisa naik HR & RR nya kalau dia cemas. i. j. Kepala dan leher Mulut : adakah oral ulcer? (curiga HIV) Abdomen : screening penting apakah ada pembesaran organ!

k. Thorax : screening ada keganasan ga, tb ga? l. Neuro : Inspeksi : coba lihat di vertebranya gimana (deformitas ga, bekas trauma, dll). Lihat gait exam! Postur tubuh gimana. Palpasi: ada yg menonjol ga di vertebra? Nyeri ga? Apakah ada tanda-tanda inflamasi? Pemeriksaan neuromotor: power Neurosensori : suhu, tajam-tumpul, taktil, vibrasi, propriosepsi. Reflex fisiologis: patella, achilles Reflex patologis: babinski Tes spesifik LBP : a. Tes valsava: pasien disuruh nahan napas terus mengejan positif kalau ada nyeri radikular. b. Tes Nafzinger: kita teken v.jugularis interna pasien (kanan kiri), terus pasien disuruh ngejan ntar timbul sciatica (berarti kemungkinan besar ada stenosis spinalis yang njepit sarafnya tuh). c. Tes Lasegue: pasien bobokan, terus kita pegang ankle pasien sambil megang lututnya juga, lalu angkat kalo pasien kesakitan berarti ada sciatica. d. Tes Patrick: ini untuk cari tahu apakah nyerinya disebabin karenya ada kelainan di sendi panggul. Kalo pada HNP hasilnya negatif (-). Cara: maleolus externa pasien ditempelin ke lutut. e. Tes kontra Patric: fungsi sam dengan di atas. Cara: lipat tungkai ke arah dalam (endorotasi) pada sendi panggul sambil adduksikan.

147

9. Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen (AP, L, oblik) Elektroneuromiografi (ENMG) Mielografi. Diskografi.

10. Terapi dan edukasi Rujuk : harus bedah (ex laminectomy). Bedrest post oprasi: 2-3 minggu. Fisioterapi. Vitamin B, metilprednisolon Pakai korset dulu Ajari posisi yang bener untuk duduk, berdiri, jalan, kerja.

148

HEADACHE Headache Primer Definisi: sakit kepala yg terjadi bukan karena causa lainnya. Terdiri atas 3 macam: 1. TTH : a. tidak pernah mengalami nyeri kepala hilang selama sakit b. kepala seperti diikat c. durasi bervariasi 30 menit- 7 hari, d. aggravating berupa aktivitas yg melibatkan pergerakan otot leher/stress

2. Cluster: a. Kebanyakan pada laki2, nyeri langsung hebat tp durasi singkat (15 -180 menit) b. Nyeri kepala tajam seperti ditusuk c. Disertai injeksi konjungtiva d. Ptosis e. Rhinorrhea f. Lakrimasi unilateral

g. Nyeri retroorbital h. Aggravating: alcohol

3. Migraine: a. Kebanyakan pada wanita, durasi 4-72 jam b. Disertai dengan aura: fotofobia, fonofobia c. Nyeri berdenyut, mual, muntah

KU : nyeri kepala Anamnesis : RPS Onset Lokasi Durasi : sesuai dengan durasi : TTH tengkuk/leher, migraine unilateral, cluster retroorbital : sesuai onset

Karakteristik : liat atas Agravating : migraine noise/light, cluster alcohol Relieving : istirahat

149

Treatment : obat sakit kepala RPD : dulu pernah merasa sakit yang sama RPK : yang punya riwayat keluarga dengan keluhan yang sama migraine Lifestyle : a. Olahraga: tergantung pasien b. Diet : c. Pola makan: Review system : ada trauma/tidak, deficit neurologis, ada kelemahan anggota gerak/tidak negative pada nyeri kepala primer. fotofobia dan fonofobia (migraine). Parafrase ke pasien Sebutkan DD : TTH, migraine, cluster, nyeri kepala sekunder Pemeriksaan fisik : Kesan umum : tampak nyeri kepala Vital sign : d.b.n

Pemeriksaan fisik : Px neurologis: Pemeriksaan penunjang CT scan: utk exclude nyeri kepala sekunder

Terapi b. TTH paracetamol, amitriptilin, diazepam. c. Migraine cavergot (vasokonstriktor), sumatriptan (5-H1 antagonis) d. Cluster paracetamol Edukasi e. TTH bed rest f. Migraine hindari faktor aggravating g. Cluster hindari alkohol

HEADACHE SEKUNDER

Hipertensi KU : sakit kepala, kadang ada nyeri tengkuk Anamnesis : RPS

150

Onset Lokasi Durasi

: sejak kapan? biasanya HT udah sering gitu : di mana sakitnya? bisa generalized, bisa localized di tengkuk : bervariasi, parah sering terjadi saat pagi hari tapi terus membaik seiring

berjalannya hari itu Karakteristik : rasa terikat kayak diikat pakai headband (kayak TTH) Apakah didahului tanda2 sebelum sakit kepala (maksudnya aura)? migrain. Agravating : waktu tekanan darah naik lebih tinggi dari biasanya, picuan faktor psikologis (stress, cemas, depresi) Relieving: stressor hilang, pas siang hari, tanyakan sudah diobati apa RPD : riwayat HT (tanyakan terkontrol atau tidak? Obatnya apa?), DM, penyakit jantung, stroke, penyakit ginjal dan hepar. Riwayat trauma sebelum ini (mungkin ada pendarahan intrakranial)? RPK : tanyakan orang tua apakah ada yang HT, penyakit jantung, stroke, DM Lifestyle : a. Olahraga:b. Diet : garam-garaman dan lemak tinggi ga? Alkohol > 1 ons/hari? c. Merokok ga? d. Pekerjaan? Stresful? Review system : keluhan lain : a. Pada hipertensi kadang disertai epistaksis, telinga berdengung, sulit tidur, berkunang-kunang. b. Komplikasi lanjut dari hipertensi o Mata: penurunan visus karena retinopathy hypertension o Jantung: LVH, angina, MI, HF o Otak: stroke, TIA o Ginjal: CRF o PAD c. Mual muntah mungkin ada peningkatan ICP (suspek pendarahan atau tumor) d. Demam infeksi (waspada infeksi intrakranial) e. Kaku kuduk dan demam meningitis f. Penurunan kesadaran stroke hemoragik

Parafrase ke pasien Sebutkan DD :

151

o HT primer (95%) atau sekunder (5%). Kalau sekunder (kausa: penyakit ginjal, stenosis a.renalis, pheocromocytoma, hyperaldosteron, hypercorticol, penyakit tiroid, obat2an, sleep apnea, DM, penyakit jantung) perlu pemeriksaan lebih lanjut. o TTH o Tumor otak o Migrain o Trauma o Infeksi o Stress psikosomatis Pemeriksaan fisik : Kondisi umum : tampak kesakitan, pegang kepala atau tengkuk Vital sign : BP naik. RR, HR, suhu biasanya normal

Notes: pemeriksaan BP harus 2x (dengan jarak 5 menit), 2 posisi (duduk dan bobo), 2 lengan Pemeriksaan fisik : Thorax : Inspeksi Palpasi jika kurus terlihat hepatomegali ictus cordis (bergeser ke atas pada LVH) S3 dan S4 terdengar, bising

Perkusi kardiomegali Auskultasi

Abdomen : ascites (pada SN), abnormal aorta pulsation (palpasi epigastik), pembesaran ren, bruits pada auskultasi Kepala : periksa visus bila ada penurunan tajam penglihatan, periksa segmen posterior dengan ophtalmoscope (retinopathy hypertension: pendarahan bentuk flame, vasa kaku, exudat keras) Leher : pembesaran v.jugularis interna, pembesaran tiroid Extermitas : edema

152

Pemeriksaan penunjang h. Rontgen dada: kardiomegali i. j. EKG: LVH, infark CBC: glukosa, enzim jantung, lipid, serum urea, kreatinin, elektrolit

k. Urinalisis: apakah ada DM, renal disease? l. CT kalau ada penurunan kesadaran suspek stroke

Manajemen

153

Edukasi

Tumor otak 1. KU : sakit kepala 2. Anamnesis : RPS a. Onset: kronis bisa bertahun-tahun b. Location: tergantung lokasi tumor c. Durasi: sakit kepala semakin memberat seiring berjalannya waktu d. Karakteristik: kadang disertai muntah (karena ICP meningkat) e. Aggrevating: waktu f. Relieving: dikasih analgesik, tiduran

RPD Pernah kayak gini sebelumnya? Hipertensi? Penyakit kardiovaskular? Stroke? Trauma? Obat-obatan yg digunakan (antiplatelet/antikoagulan)? Infeksi?

RPK Di keluarga ada yg pernah kayak gini? Hipertensi? Penyakit kardiovaskular? Stroke? Trauma?

Riwayat perjalanan: progresif Life style: penurunan BB Review system, keluhan lain:

154

Terus ada juga gangguan nervus cranialis (diplopia, ataxia, gang memori dll tergantung letak lesi), sama paresis ekstremitas. Gangguan BAB dan BAK jangan lupa ditanyakan. Mual muntah. 3. Pemeriksaan fisik a. Kondisi umum: kesakitan, bisa juga dateng pas udah LOC b. BB/TB c. Vital sign : BP naik, HR turun, RR (iregular periksa pola napas untuk tahu letak lesi) cushings triad, suhu normal d. Pemeriksaan fisik (neuro) GCS N.cranialis Neuromotor: stabilitas, posture, motion, power Neurosensori: taktil, vibrasi, suhu, tajam tumpul, propriosepsi Reflex fisiologis Reflex patologis

4. Pemeriksaan penunjang 1. Imaging CT scan untuk exclude pendarahan, trauma, hidrosefalus akut, abses 2. Monitor ICP 3. Protrombin time (PT) 4. Partial thromboplastin time (PTT) 5. Darah rutin 6. Troponin 7. Elektrolit 8. Fungsi hepar 9. Bleeding time 10. Analisa Gas Darah 5. Terapi Manajemen ABC CT scan CITO! Tinggikan kepala 30-45 derajat Maintain osmolaritas serum Avoid hipotensi, demam, menggigil, kejang. Kontrol nyeri (analgesik) agitasi (propofol).

155

Maintain normocarbia (PaCO2 35-40 mmHg) Maintain euvolemia (normal saline atau albumin)

Stroke hemoragik yang subarachnoid hemorrhage 1. KU : sakit kepala banget, kalau parah: penurunan kesadaran 2. Anamnesis : RPS a. Onset: mendadak, karena sakit banget biasanya langsung ke dokter atau RS b. Location: generalized c. Durasi: sakit bgt terus d. Karakteristik: sakit kepala terberat, disertai kaku kuduk e. Aggrevating: buruk terus-terusan f. Relieving: kayaknya ga ada

RPD Pernah kayak gini sebelumnya? Hipertensi? Penyakit kardiovaskular? Stroke? Trauma? Obat-obatan yg digunakan (antiplatelet/antikoagulan)?

RPK Di keluarga ada yg pernah kayak gini? Hipertensi? Penyakit kardiovaskular? Stroke? Trauma?

Riwayat perjalanan: dadakan Life style: rokok, obese, diet tinggi lemak dan garam, lack of exercise, stres Review system, keluhan lain: Biasanya terus diikuti penurunan kesadaran kalau ICP meningkat terus. Ada kaku kuduk, fotofobia, muntah, dan meningeal symptom sehingga harus bedakan dengan meningitis infeksi (ada demam pada yg infeksi) yaa... Terus ada juga gangguan nervus cranialis, sama paresis ekstremitas. Kadang pakai kejang juga.

3. Pemeriksaan fisik a. Kondisi umum: sangat sangat super kesakitan, bisa juga dateng pas udah LOC b. Vital sign : BP biasanya tinggi, HR, RR juga, suhu normal (untuk exclude meningitis) c. Pemeriksaan fisik (neuro) GCS N.cranialis

156

Neuromotor: stabilitas, posture, motion, power Neurosensori: taktil, vibrasi, suhu, tajam tumpul, propriosepsi Reflex fisiologis Reflex patologis Pemeriksaan spesifik: Kernig dan Brudzinski + mengindikasikan meningismus dari SAH ini.

4. Pemeriksaan penunjang 1. Imaging CT scan 2. Protrombin time (PT) 3. Partial thromboplastin time (PTT) 4. Darah rutin 5. Troponin 6. Elektrolit 7. Fungsi hepar 8. Bleeding time 9. Analisa Gas Darah 5. Terapi Manajemen ABC CT scan CITO! Jaga BP jangan tinggi2.. nimodipine mg 60 setiap 4 jam kalau SBP>140, 30 mg kalau SBP 120-140, pertahankan <120

Meningitis 1. KU : sakit kepala, disertai demam 2. Anamnesis : RPS a. Onset: akut <48 jam (biasanya bakteri), sub akut (viral, dll), kronis (fungal, parasit, non infeksius) b. Location: generalized c. Durasi: akut, sub akut, kronis...tapi kebanyakan sih akut kalo meningitis d. Karakteristik: sakit kepala, kaku kuduk, mual muntah, fotofobia e. Aggrevating: f. Relieving: tiduran

RPD

157

Pernah kayak gini sebelumnya? Hipertensi? Penyakit kardiovaskular? Stroke? Trauma? Obat-obatan yg digunakan (antiplatelet. Antikoagulan)? Infeksi sebelum ini? Riwayat opnam? Riwayat tindakan medis (sepsis)? Riwayat imunisasi? RPK Di keluarga ada yg pernah kayak gini? Hipertensi? Penyakit kardiovaskular? Stroke? Trauma? Riwayat perjalanan: progresif Life style: travelling? Review system, keluhan lain: Abnormal skin color Mual muntah Kejang Penurunan kesadaran Delirium, somnolent, coma Hallucination Cranial nerve palsy Hemiplegia, hemiparesthesia Ataxia Dizziness, vertigo 3. Pemeriksaan fisik e. Kondisi umum: kesakitan, lemah, penurunan kesadaran bisa terjadi. f. BB/TB

g. Vital sign : BP turun/N, HR naik/N, RR naik/N, suhu meningkat h. Kepala: trauma Eyes: konjunctiva, sclera, papiledema Leher: limfadenopati THT: infeksi awal i. Pemeriksaan fisik (neuro) GCS N.cranialis Neuromotor: stabilitas, posture, motion, power Neurosensori: taktil, vibrasi, suhu, tajam tumpul, propriosepsi Reflex fisiologis Reflex patologis

158

Spesifik: kernig, brudzinski 1-4

4. Pemeriksaan penunjang a. Urea dan elektrolit plasma b. Glukosa darah c. Koagulasi d. urinalisis e. CSF: glukosa, wbc, protein, kultur bakteri 5. Terapi Antibiotika intravena, sesegera mungkin (30 menit awal), pilih broad spectrum Setelah hasil kultur ada, berikan AB sesuai bakteri yang ditemukan Analgetika Anticonvulsant: utk prevensi atau mengatasi kejang Bila gelisah: berikan sedatif Bila ada udem otak: beri steroid

159

NYERI SENDI Dd : GA, RA, OA Ax : KU : Nyeri pada persendian RPS : O : GA : dewasa 30-50 th RA : dewasa 30-50 th OA : usia tua terutama di atas 50 tahun L : GA : metatarsofalang I (podagra), pangkal ibu jari kaki bagian dalam, tofi juga bisa muncul di telinga RA : pergelangan tangan, pergelangan kaki, PIP, metatarsofalang / metacarpofalang simetris OA :sendi penyangga tubuh terutama lutut dan panggul, DIP D : GA : 1 tahun atau lebih tergantung penanganan RA : kronis bergantung penanganan OA :progresif, degenerative, kronik (lama) C : GA : serangan sangat sering pada malam hari disertai pembentukan tofi, bersifat intermiten dan ada fase interkritikal RA : min 4 dari 7 : kaku pagi hari > 1 jam, arthritis pada 3 daerah dan simetris, RF (+), nodul rheumatoid (+), arthritis di sendi tangan, perubahan radiologis OA :nyeri pada saat aktivitas, kaku pada pagi hari < 30, keterbatasan gerak dan krepitasi A : GA : penggunaan diuretic, alcohol, makanan tinggi purin, trauma, perdarahan, dehidrasi RA : aktivitas OA : aktivitas berat, suhu dingin (pagi hari), trauma R : GA : obat antiinflamasi RA : obat antiinflamasi OA :konsumsi OAI atau obat antinyeri, istirahat, diurut-urut T : GA : OAI (kebanyakan OAINS) hilang sebentar lalu muncul lagi RA : OAI (kebanyakan OAINS) hilang sebentar lalu muncul lagi OA :OAI (kebanyakan OAINS) hilang sebentar lalu muncul lagi RPD : GA : riwayat asam urat tinggi, DM, HT, obesitas, gangguan ginjal RA :riwayat penyakit autoimun OA : riwayat trauma (+/-) RPK : pada RA riwayat penyakit keluarga sangat penting, soalnya kan dia autoimun, tapi kalo GA sama OA, perlu juga ditanyain karena f.r nya bisa genetic juga

160

Lingkungan : pekerjaan pasien perlu ditanya, kaya kalo misalnya buruh pabrik gitu yang melakukan aktivitas fisik berulang-ulang Faktor risiko OA Lifestyle : GA : makanan tinggi purin RA : OA :sedentary sehingga mengakibatkan obesitas, kurangnya olah raga Review system : RA biasanya diikuti demam, ekstrimitas hangat, bird like face dll, kalo OA dan GA (); pada GA ditemukan tofi dan juga dapat terjadi kerusakan ginjal gangguan ekskresi asam urat Px : Keadaan umum : pasien secara umum tampak sehat (atau demam pada RA dan gout yang aktif), namun terjadi gangguan berjalan akibat deformitas dan nyeri pada sendinya. VS : T pada RA Lokomotor exam : (untuk pemeriksaannya lihat bagian lokomotor exam) Temuan : OA : krepitasi, pembengkakan sendi, bisa atau tanpa rasa hangat pada sendi GA : tofi (+), bengkak terutama pada kapsul sendi, hangat, eritem, poliartikuler RA : sendi teraba hangat dan bengkak Kepala dan leher : dbn Thorax : dbn Abdomen : dbn Px tambahan : X-ray : GA : erosi diluar kapsul sendi dengan joint space masih utuh RA : penyempitan ruang sendi disertai erosi dan pembengkakan jar.lunak OA :penyempitan celah sendi, osteofit, sklerpsis subkondral Lab : Darah Rutin : LED, leukositosis, pada RA : anemia, trombosit Leukosist sendi : pada OA peningkatan Leukosit sendi di bawah 2000/mm3 sedangkan pada RA > 2000/mm3. RF < 1: 40 pada OA atau > 1: 40 pada RA Kadar asam urat serum > 7 mg% pada wanita atau > 8 mg% pada pria Kadar asam urat urin 24 jam sebanyak 800 mg/hari, atau 1100mg pd diet tinggi purin Mikroskopik tofi tampak ada Kristal asam urat

161

Tx :

GA : Serangan akut : (selama 2 minggu, jadi d itter 2x) R/ Tab na-diklofenak 50 mg no XIV atau yang 25 mg 3x1 hari S 2.d.d tab I R/ tab Colchicines 0,6 mg no VI S 1.d.d tab II (3 hari) R/ tab colchicines 0,6 mg no IV S.1.d.d tab I ( 4 hari) R/ Tab prednisone 20 mg no VII S 1.d.d tab I Intercritical : Kolkisin 0,6-1,2 mg/hari R/ tab Allopurinol 300 mg no VII s.1.d.d tab I . Ulang asampai asam urat < 6mg/dl Diet rendah purin RA : R/tab na-diklofenak 50 mg no XIV S 2.d.d tab I DMARD klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari, sulfalazine 500 mg/hari OA : R/ Tab na-diklofenak 50 mg no XIV S 2.d.d tab I Edukasi : GA :kurangi makanan tinggi asam urat dan diuretic kuat (thiazide dan furosemid) RA : fisioterapi, tetap d gerakkan namun kurangi akt.berat OA :dukungan psikososial, kurangi aktivitas sendi, koreksi postur, turunkan BB

162

WEIGHT LOSS:

DIABETES MELITUS Preface DM merupakan penyakit yang disebabkan karena kurangnya atau menurunnya efek dari insulin endogen. Jadi di tubuh kita itu ada si insulin (berfungsi dalam up take glukosa ke dalam sel hepar, otot, dan lemak) dan reseptor insulin yang kayak pasangan key-lock. Kalau pada orang sehat, jumlah keduanya pas sama banyak. Nah kalo orang DM tipe 1, dia kekurangan key (si insulinnya). Kalau DM tipe 2, dia jumlahnya pas tapi karatan key-lock nya sehingga ga bisa kebuka deh pintunya (glukosa ga bisa di-up take gityuu). DM banyak macamnya: a. DM tipe 1: disebabin kekurangan insulin gara-gara ada destruksi sel-sel beta pankreas. Penderitanya jadi insulin dependent. b. DM tipe 2: disebabin karena ada resistensi insulin ataupun adanya disfungsi dari si sel-sel beta pankreas untuk menghasilkan insulin. c. Sebab lain: obat-obatan (kortikosteroid jangka panjang), infeksi, p=pancreatic disease dll. d. DM gestational: teriagnosis pertama kali saat hamil, sebelum hamil dia normal aja. Disebabkan karena growth hormone kluar banyak banget padahal dia kerjanya berlawanan dengan insulin. Kriteria diagnosis dari DM (WHO) adalah : Munculnya simotomp-simptomp hiperglikemia (polyuria, polydypsia, BB turun, visual blurring, genital thrush, letargik) DAN random plasma glucose (gula darah sewaktu) >200 mg/dl (11,1 mmol/L) or Fasting plasma glucose (FPG)/ gula darah puasa (tidak ada intake kalori selama minimal 8 jam) sebesar >126 mg/dl (7,o mmol/L) or Two-hour plasma glucose (2hPG) >200 mg/dl (11,1 mmol/L) Kalau kriteria menurut ADA, 2010 : bisa salah satu kriteria di atas DAN HbA1c > 6,5%

Di sini yang dibahas yang DM tipe 1 dan 2 aja ya.

Anamnesis KU

DM tipe 1 Salah satu dari : Polydipsia, polyuria, weight loss, ketoasidosis

DM tipe 2 Sering asimptomatis. Tapi biasanya datang pas udah ada komplikasi

163

Sisanya jadi gejala penyerta hehe (tergantung mana yang paling ganggu menurut pasien, tp biasanya yang BB turun)

mikrovaskular (retinopati, neuropati, nefropati) atau makrovaskular (CAD, PAD,CVD) (tergantung mana yang paling ganggu menurut pasien, sisanya jadi gejala penyerta hehe)

Onset Lokasi

Usia muda <30 tahun

Usia lebih tua >30 tahun Macem-macem, bisa di mata, saraf tepi, jantung, vasa, otak

Durasi

Kronis progresif

Tergantung keparahan (lihat tabel pemeriksaan tambahan yaa)

Karakteristik

Biasanya genetis gitu, terus seringnya pada anak-anak, dewasa jarang karena biasanya udah keburu mati duluan sebelum jadi dewasa. Penampakannya tuh juga kurus-kurus.

Biasanya obese, terus ada metabolik syndrome (central obese, hiperglikemi, hipertensi, dislipidemia). Itu merupakan beberapa RF terjadinya resistensi insulin yang menimbulkan DM tipe 2. Gejala-gejala memberat kalau gula darah naik. Infeksi (pneumonia, uti, GE, sepsis), infark, obat (koakain), hamil, insulin ga cukup pemicu diabetes ketoasidosis

Aggrevating

Gejala-gejala memberat kalau gula darah naik. Infeksi (pneumonia, uti, GE, sepsis), infark, obat (koakain), hamil, insulin ga cukup pemicu diabetes ketoasidosis

Relieving Keluhan lain -Tadi udah banyak disebutin di KU. Gejala yang ga dominan menurut pasien ya masukin ke sini aja :P -GIT: diare, gastroparesis, gangguan genitourinari, infeksi, katarak, glaukoma RPD -Dulu pernah kayak gini? Udah pernah dikasih apa? -Karena pasien mostly anak2, tanyakan riwayat tumbuh kembangnya! KMS nya gimana? Imunisasi gimana? Riwayat persalinan gmn? eksklusi gangguan tumbuh kembang, infeksi kronis baik 164 -Tadi udah banyak disebutin di KU. Gejala yang ga dominan menurut pasien ya masukin ke sini aja :P - GIT: diare, gastroparesis, gangguan genitourinari, infeksi, katarak, glaukoma -Tanyakan komplikasi apa aja yang pernah muncul (dari mata, saraf, ginjal, jantung, vasa, otak)? Ada gangguan di situ ga (gimana penglihatannya, luka ga sembuh2, cvd, dll)? -Tanyakan RF dari resistensi insulin: obese, obat TB, metabolik synd,

saat intrauteri ataupun postnatal, BBLR, dll.

kehamilan, acromegaly, cushings, gagal ginjal, kistik fibrosis, polikistik ovari, werners.

RPK Life style

Adakah keluarga yang seperti ini dulu? Pola makan, ASI. Olahraga?

Adakah keluarga yang seperti ini dulu? Pola makan (banyak kolesterol, tinggi, ASI. Olahraga? Stress?

Pemeriksaan KU Vital sign

DM tipe 1 Lemah, kurus Biasanya normal, tapi kalau udah komplikasi jadi DKA (diabetic ketoacidosis jadi tachycardi, hipotensi, tachypnea pola Kussmaul, letargik)

DM tipe 2 Obese, lemah BP bisa tinggi. HR variatif tergantung ada komplikasi makrovaskular ga. RR usually in normal limit. Tapi kalau udah komplikasi jadi DKA (diabetic ketoacidosis jadi tachycardi, hipotensi, tachypnea pola Kussmaul, letargik)

BB/TB Kepala

Wasting Apakah ada : Mata cowong, mukosa kering, luka, lnn, massa, edema periorbital, (exclude dehidrasi, infeksi, sindrom nefrotik). Periksa mata: terutama visus dan segmen posterior.

Obese, walau bisa aja sih ga obese. Apakah ada : Mata cowong, mukosa kering, luka, lnn, massa, edema periorbital, (exclude dehidrasi, infeksi, sindrom nefrotik). Periksa mata: terutama visus dan segmen posterior. Biasanya normal.

Leher

Lnn ada infeksi ga? Bisa saja si anaknya pake infeksi segala.

Thorax

Kelainan di jantung dan paru dilihat. Tanda DKA: kussmaul, shortness breath.

Lihat apakah ada komplikasi pada jantung? Cardiovascular disease seperti CHF. Tanda DKA: kussmaul, shortness breath.

Abdomen

Lihat tanda-tanda ada DKA ga : abdominal pain, tenderness. Mual muntah. 165

Lihat tanda-tanda ada DKA ga : abdominal pain, tenderness. Mual muntah.

Ekstremitas

Inspeksi: ada luka, ulkus, bau ga Pemeriksaan neuro (sensor motor). Peripheral artery disease: raba pulsasi a. Femoralis, a.brachialis, a.tibialis, a.dosalis pedis. Bandingkan sama atau gak.

Inspeksi: ada luka, ulkus, bau ga Pemeriksaan neuro (sensor motor) Peripheral artery disease: raba pulsasi a. Femoralis, a.brachialis, a.tibialis, a.dosalis pedis. Bandingkan sama atau gak.

Pemeriksaan Lab. Panah 1: progresif Panah 2: bisa reversible ke stage sebelumnya FPG: fasting plasma glucose (minimal 8 jam) 2hPG: tes toleransi glukosa Treatmen dan edukasi Treatmen dan edukasi Tujuan: menjaga kadar glukosa mendekati normal serta mencegah hipoglikemi. Harus jelaskan kepada pasien mengenai patofisiologi penyakitnya, pengobatan yang harus dilakukan, komplikasi yang mungkin terjadi, memodifikasi gaya hidup, dan cara pengobatan. Modifikasi EXERCISE Lakukan olahraga minimal 5x/seminggu @min.30 menit. Olahraga harus yang continous (berkelanjutan, bukan minggu ini rajin, terus 2 minggu males), rhytmic (kontraksi-relaksasi bergantian, ex. joging, renang), interval (pelaan, terus lebih cepat, terus cepet), progressive (porsi latian bertambah), endurance (melatih
Tipe diabetes Normal glucose tolerance Pre-diabetes IFG atau IGT Ga butuh insulin Tipe 1 Tipe 2 Other Gestational Time (years) FPG <5,6 mmol/L (100 mg/dl) 2-h-PG <7,8mmol/L 5,6-6,9 mmol/L (100-125 mg/dl) 7,8-11,1 mmol/L (140-199 mg/dL) >7 mmol/L (126 mg/dl) >11,1 mmol/L hyperglycemia DM Insulin untuk kontrol Insulin untuk survive

166

(200 mg/dL)

ketahanan). Max HR: JANGAN LEBIH DARI 80%(220-usia) supaya tidak heart attack. Modifikasi DIET 1. Jadwal makan: 6x sehari tapi porsi dikiitt2. 2. Jenis makanan: fat <30%, KH<50-60%, protein 15-20%, gula maks.25 gr/hari, Na <6 gr/dl tapi kalau hipertensi <3 gr/dl. 3. Jumlah makanan: jangan banyak-banyak porsinya sekali makan.

Ideal body weight:

NUTRITION and DIET

Men (<160 cm) Height in cm 100 = Kgs ( >160 cm) 90% (Height in cm 100)= Kgs Women (<150 cm) Height in cm 100 = Kgs (>150 cm) 90% (Height in cm 100)= Kgs

Normoweight: 90-110% (Ideal BW) or BMI 18,5 25 30 calories/KgBW/day Underweight: <90% (Ideal BW) or BMI < 18,5 40 calories/Kg BW/day Overweight: 110 - 120% (Ideal BW) or BMI 25-30 20 calories/Kg BW/day Obese: >120 % (ideal BW) or BMI >30
20

OBAT a. DM TIPE 1 butuh insulin terus tentunya. (lihat di daftar obat). DM TIPE 2 pertama-tama kita modifikasi life style dulu, tapi dia bisa progresi jadi butuh obat-obatan dulu, nah kalau semakin buruk dia bisa sampe butuh insulin. b. Macam-macam insulin Insulin subkutan, insulin graline, insulin detemir. Tapi yang banyak dipakai tu si nsulin subkutan (100 U/mL), diinjeksikan secara subkutan. Ada 6 tipe: (1) Ultra-fast acting: injeksi saat mau makan atau tepat setelah makan. (2) Soluble insulin: injeksi 15-30 menit sebelum makan. (3) Intermediate acting (4) Long-acting (5) Long-acting analogue (6) Pre-mixed insulin Rejimen insulin subkutan: (1) Rejimen BD : 2x1 premixed insulin untuk DM tipe 2 atau tipe 1 dengan life style reguler. 167

(2) Rejimen QDS : sebelum makan (ultra-fast atau solubel )DAN sebelum tidur (intermediate acting atau long-acting analogue). Untuk DM tipe 2. (3) 1x1 sebelum tidur dengan insulin intermediet atau long-acting. Untuk DM tipe 2.

Obat-obatnya Umumnya, DM tipe 2 dimulai dengan R/ Tab. Metformin mg 500 No. XIV S.2.d.d. Tab I Metformin digunakan untuk yang BMI >25 Kalau BMI <25 R/ Tab. Metformin mg 500 No. XIV S.2.d.d. Tab I R/ Tab. Glibenclamide mg 2,5 No. VII S.1.d.d. Tab I

Kalau masih ga mempan lagi, harus kasih insulin.

Monitoring : 1. Di awal-awal haru rajin bikin diary tentang kadar gulanya (finger stick). 2. Setelah 8 minggu periksa HbA1c. Normalnya <7,5% atau <6,5% pada yang ada penyakit arteri ex. post AMI.

168

INDIGESTION Dyspepsia/Ulkus Peptikum

Skenario

Seorang wanita, bernama mbak Gastricia, berusia 25 tahun datang ke Anda dengan keluhan nyeri perut dan sebah di perut bagian atas yang telah berlangsung 4 minggu. Nyeri tersebut akan hilang setelah mbak Gastricia makan. Akhir-akhir ini keluhan tersebut bahkan disertai muntah darah, serta feses bewarna hitam.Dari anamnesis diketahui bahwa mbak Tina adalah seorang perokok dan juga mengonsumsi alkohol, meskipun dalam kuantitas dan frekuensi yang jarang. Riwayat penggunaan NSAIDs disangkal. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya epigastric tenderness. Dokter Fau kemudian merencanakan pemeriksaan endoscopy, C-13 Urea Breath Test, dan stool antigenic test. Setelah melihat hasil pemeriksaan, Dokter Fau memutuskan untuk melakukan eradikasi agen penyebab penyakit dengan tiga macam obat sekaligus.

Diagnosis: Dyspepsia organik berupa ulkus duodenal akibat infeksi agen H. pylori

Definisi Dyspepsia didefinisikan sebagai rasa nyeri atau ketidaknyamanan yang berulang atau kronis, berpusat di abdomen bagian atas. Rasa tidak nyaman didefinisikan sebagai perasaan negatif yang bersifat subjektif, yang bukan nyeri, dan dapat dimasukkan sebagai variasi gejala termasuk early satiety, bloating, nausea dan/atau rasa penuh pada abdomen atas. Dyspepsia terbagi menjadi 2 jenis: 1. Organic Dyspepsia: dyspepsia yang didasari suatu penyakit yang diperkirakan menjadi sebab gejala tersebut, seperti kolelitiasis, ulkus peptikum, pankreatitis, dsb. 2. Functional Dyspepsia: dyspepsia yang tidak ditemukan penyakit yang mendasarinya sesudah dilakukan pemeriksaan.

Fisiologi dan Patofisiologi:

Fisiologi sekresi asam lambung oleh sel parietal:

169

Patofisiologi: Faktor defensive: a. Preepithel Mucus-bicarbonate layers: barier physicochemical form a pH gradient ranging from 1-2 at the gastric luminal surface and reaching 6-7 along the epithelial cell surfaces. Diproduksi oleh sel epithel Surface active phospholipid

Epithelial Cellular resistance: memproduksi mucus dan bikarbonat, intracellular tight junction, dan adanya epithelial cell ionic transporter yang menjaga pH intracellular Restitution jika barier preepithelial rusak, maka sel epitel gaster yang mengelilingi tempat kerusakan tersebut akan bermigrasi ke tempat yang rusak tersebut membutuhkan aliran darah yang baik, dan beberapa growth factor b. Growth Factor and Prostaglandin

170

Fungsi prostaglandin: Meregulasi produksi bikarbonat dan mucus Menghambat sekresi sel parietal Untuk memaintain mucosal blood flow dan epithelial cell restitution

c. Subepithelial blood flow

Faktor aggressive a. Faktor internal: HCl mengaktivasi pepsinogen menjadi pepsin dan merusak mukosa ; bile salt b. Faktor eksternal: NSAID menghambat COX sintesis prostaglandin dihambat peningkatan sekresi HCl dan penurunan sekresi musin, bikarbonat, surface active phospholipid dan proliferasi sel epithel Merokok menurunkan aliran darah mukosa, altered gastric emptying, menurunkan produksi bikarbonat di proksimal duodenal, menginduce pembentukan noxious mucosal free radical, dan meningkakan resiko untuk infeksi mikrorganisme H. pylori H. pylori bakteri gram negative tahan asam dapat merusak lapisan mukosa dengan cara memproduksi urease membentuk CO2 dan ammonia yang toxic terhadap mukosa. Konsumsi alkohol, kopi, cokelat, makanan berlemak rangsangan sekresi asam lambung

171

Treatment:

Pada beberapa pasien, dapat diberi saran sederhana, seperti saran untuk makan makanan yang sehat, mengurangi berat badan, dan berhenti merokok, serta meneruskan konsumsi antasida/alginate jika sudah mengkonsumsinya terlebih dulu.. Selain itu, berikan juga saran untuk menghindari hal-hal yang mungkin memperburuk dyspepsia, seperti alkohol, kopi, cokelat, dan makanan yang berlemak. Serta pola makan yang teratur, 5-6 kali makan dengan porsi kecil perrhari Terapi empiris untuk dyspepsia yaitu dengan terapi PPI (proton pump inhibitor) atau tes dan terapi untuk infeksi H. pylori. Diperlukan waktu washout 2 minggu setelah periode penggunaan PPI untuk melakukan tes infeksi H. pylori dengan breath test atau stool antigen test. Terapi yang sebaiknya ditawarkan pada pasien yaitu terapi empiris full-dose PPI selama 1 bulan, serta tes dan terapi untuk infeksi H. pylori. Guideline treatment untuk pelayanan medis dyspepsia adalah:

172

Keterangan:

173

Keterangan:

Steps in choosing P-drug: 1. Define the diagnosis dyspepsia/peptic ulcer 2. Specify the therapeutic objective reduce acid production, treat H. pylori (if any) 3. Make an inventory of effective group according to criteria Beberapa grup obat yang rasional digunakan:

174

Kesimpulan: TERAPI NON-MEDIS Mengatur pola makan (makan porsi kecil, lima sampai enam kali sehari) dan jenis makanan yang dikonsumsi, memperbanyak sayur dan buah. Menghindari hal-hal yang mungkin memperburuk dyspepsia, seperti mengonsumsi alkohol, rokok, kopi, cokelat, dan makanan yang berlemak. Stop penggunaan NSAID (jika memungkinkan) TERAPI MEDIS Amoxicillin-Clarithromycin-omeprazole

Write prescription:

R/ Tab. Omeprazole 20 mg no. XIV s.2.d.d. tab. I a.c.

R/ Cap Amoxicillin 500 mg no XVIII s. 2.d.d. tab II. a.c.

R/ Tab Guarposid no. XIV s.2.d.d. tab. I a.c.

175

INSOMNIA MENTAL MINOR

Keluhan logis tapi tidak realistis : gangguan mental minor. Keluhan tidak logis dan tidak realistis : gangguan mental mayor.

Prosedur Pemeriksaan :

1. Greeting. 2. Persilakan pasien duduk di kursi yang disediakan. 3. Building interpersonal relationship : memperkenalkan diri, etc. 4. Anamnesis Tanyakan identitas pasien ; nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku / bangsa, agama, alamat. Apabila pasien merupakan pasien dewasa (> 18 tahun) maka lakukan anamnesis sebagai berikut : Tanyakan keluhan utama (KU) : dituliskan apa adanya sesuai dengan apa yang dikatakan oleh pasien (jadi jangan bikin bahasa sendiri, karena interpretasinya bisa beda ntar). Lanjutkan dengan anamnesis seperti biasa : RPS (OLD CART) : item keluhan utama secara detail (keparahan, durasi, frekuensi, progress, etc). Menanyakan apakah gejala terjadi didahului oleh kejadian luar biasa (misalnya : perceraian, tidak lulus ujian, etc). RPD RPK : apakah ada keluarga yang sakit serupa? gejalanya mirip? bagaimana gejalanya? sekalian tanyakan juga ; Keluhan lain yang ada dan detailnya (pola tidurnya bagaimana, etc). Situasi yang membuat kondisi jadi lebih buruk atau baik. Pengobatan yang sudah diberikan. Jenis coping dan cara menghadapi masalah.

176

silsilah keluarga, apakah anak angkat / tiri, sulung / bungsu, jumlah saudara, keluarga utuh / cerai, pola hubungan keluarga, apakah orang tua sudah meninggal (kalau sudah, meninggalnya saat pasien usia berapa?). Anamnesis system, life style, lingkungan. Lalu golongkan menjadi : a. Keluhkan fisik murni (FM) : bener-bener keluhan fisik saja, tidak ada keluhan mental (ex. Batuk, pilek, diare). Tapi di modul psikosomatis dikatakan bahwa yang FM ini jarang banget! Biasanya pasti disertai mental emosional (ex. Kalo pas pilek meler gitu terus disertai bete, stres, ga konsen sama kuliah dll). b. Keluhan fisik ganda (FG) : FM + keluhan emosional, tapi belum tentu berkaitan antar keduanya. Ex. Luka kecelakaan + kecanduan alkohol, batuk kronis + kecemasan. c. Keluhan psikosomatis : psikosomatis tuh cuma istilah lho, bukan diagnosis (ingat!). Jadi dia tuh ada keluhan fisik dan mental yang SALING MEMPENGARUHI! psikosomatis : Somatoform Somatisasi banyak kompalinnya dr ujung rambut sampe ujung kaki. Conversion disorder ada stressor mental tapi terus dikonversi jadi keluhan fisik. Ex. dia gak lulus SMA terus tiba-tiba lumpuh ga bisa gerak. Biasanya konversinya ke keluhan neurologis seperti paralisis, kebutaan, dll. Psychogenic pain disorder nyeri terus, udah sampe shopping doctor gitu. Hypochondriasis pokoknya dia merasa sakit! Ex. ini saya mesti kanker ini dok, perut saya ini kayak ada ularnya!. Body dismorphic disorder merasa gemuk banget padahal BMI nya undeweight. Eating disorders Sexual dysfunction Psychological or behavioral factors associated with disorders or diseases classified elswhere. Ex. Neurodermatitis, urticaria. Menurut ICD-10, kelompok yang termasuk

177

d. Keluhan mental-emosional : emang cuma masalah kejiwaan (pikiran, perasaan). psikotik : ngomong sendiri, telanjang depan umum. cemas : gelisah, ga tenang depresi : murung, lemes

Lanjutkan ke pertanyaan aktif bila dari penggolongan keluhan didapatkan golongan FG, PS, ME. Pertanyaan aktif antara lain :

1. Apakah terjadi selama >3 bulan atau >1x / bulan 2. Ada tidaknya peristiwa pemicu keluhan, misalnya : banyak pikiran 3. Menurunnya semangat belajar, kerja, sex, dll 4. Ada tidaknya gangguan fungsi sosial ; baik di keluarga, pekerjaan, sekolah, maupun masyarakat. 5. Ada tidaknya pemakaian rokok, alkohol, napza 6. Ada ridaknya gejala mental emosional (sedih, cemas, mudah tersinggung, dll).

Apabila pasien merupakan pasien anak dan remaja (< 18 tahun) maka lakukan anamnesis sebagai berikut : Tanyakan keluhan utama (KU) pada anak atau pengantarnya : dituliskan apa adanya sesuai dengan apa yang dikatakan oleh pasien (jadi jangan bikin bahasa sendiri, karena interpretasinya bisa beda ntar). Lanjutkan dengan anamnesis seperti biasa : RPS (OLD CART) ,RPD, RPK, life style, lingkungan sama dengan dewasa Golongkan apakah keluhan termasuk dalam FM, FG, PS atau ME (sama dengan pada dewasa di atas). Tanyakan adanya keluhan mental-emosional dan status perkembangan anak harus Lanjutkan ke pertanyaan aktif nomor 3 (pertanyaan aktif yang dimaksud disini sama dengan yang ditanyakan pada dewasa) bila didapatkan golongan FG, PS, ME.

Nb. apabila dari penggolongan ternyata yang ditemukan adalah FM (fisik murni) maka tidak ditanyakan lagi pertanyaan aktif dan diagnosis yang dibuat merupakan diagnosis gangguan fisik (untuk lebih jelasnya bisa dilihat di skema alur pemeriksaan mental minor di buku skill lab).

178

5. Dari hasil anamnesis tersebut maka pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa bila ada :

FG atau PS atau ME + >1 kriteria di bawah ini : >3 bulan atau >1x/bulan Ada faktor pemicu Penurunan semangat belajar, kerja, sex, dll (males ngapa2in lah pokoke). Gangguan fungsi ex. sosial ; baik di keluarga, pekerjaan, sekolah, maupun masyarakat. Rokok, alkohol, napza

6. Pemeriksaan fisik : vital sign, pemeriksaan fisik diagnostik, pemeriksaan neurologis, etc yang relevan aja. 7. Pemeriksaan psikiatrik Nilai kesadaran penderita, nilai sikap dan tingkah laku pasien (apakah normal, hiperaktif, gelisah, etc), menilai bentuk isi dan progresi pikiran, menilai roman muka (tegang, pucat, etc), menilai keadaan jiwa (sedih, curiga, tegang, etc), menilai hubungan jiwa (mudah atau sukar), menilai perhatian (mudah / sukar / dicantum), menilai citra diri, menilai kesan penampilan penderita.

8. Pemeriksaan khusus menentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, misalnya, psiko tes ;

mempertimbangkan perlu tidaknya konsultasi lanjutan. 9. DD dan Diagnosis Menerangkan dan menilai data anamnesis dan pemeriksaan, menganalisis diagnosis banding dan menyimpulkan diagnosis menurut PPDGJ. 10. Terapi dan tindak lanjut Mengusulkan rencana terapi dan rehabilitasi, merencanakan pemeriksaan lanjutan.

179

GANGGUAN TIDUR

KU : susah tidur RPS Sulit tidurnya gimana sih? Sulit masuk tidur (alias mau merem ko susah) CEMAS Tengah malem suka kebangun, terus susah bobo lagi DEPRESI Sehingga setelah itu perlu kita tanyakan nih: mulai bisa bobo jam berapa? Terus bangunnya jam berapa kita jadi tahu tuh lama dia bobo cukup apa gak (kan ada depresi yang tiduurr terus, ada juga yang meleeek terus). Aktivitas di siang hari gimana? (terganggu atau tidak, maksud pertanyaan ini adalah kita bisa lihat apakah ada gangguan fungsi hidup dia). Apakah Anda idur di kesempatan lain? (misal bobok siang, atau pas di kelas jadi ketiduran terus). Kata dr. Mahar perlu ditanyakan juga mengenai APA YANG DIRASAKAN sebelum bisa tidur atau saat kebangun tengah malam. Dia mikirin apa sih (GALI!). Di tahap ini kita masih gali SIMPTOMP SUSAH TIDUR INI DULU, ga usah gali mengenai permasalahan dia dulu (mau dia putus kek, besok mau OSCE kek, itu ntar aja galinya). Apakah ada pikiran gek-gek ngene, gek-gek ngono? (duh jangan-jangan nek aku ga bisa bobo skarang, besok telat osce..dll) mencemaskan sesuatu. Kehidupan sehari-hari gimana? Kalau CEMAS ya terganggu : biasanya dia ga konsen gara2 khawatiran, sesek, dll. Kalau DEPRESI dia juga terganggu : biasanya karena dia mikirin masalahnya terus, sibuk dengan pikiran dan perasaan bersalah gitu, jadinya juga ganggu keseharian. Kalau emang udah mengkerucut ko kira-kira ini depresi, harus identifikasi adakah KEINGINAN SUICIDE? Solusi yang telah dilakukan? Misal curhat sama temen, nangis, dll. Bagaimana perasaan setelah itu? Kalo dia bilang lebih enakan jadikan terapi! Adakah KELUHAN LAIN? Lemes harus dibedakan apakah sebab fisik (dengan bobok langsung seger lagi) atau psikis (dengan bobok ga seger lagi).

180

Sedih digali kenapa sedihnnya? Gimana sedihnya sampe pengen nangis ga? Menurun pas apa? (curhat, nulis diary dll). Apa yang terbayang oleh pasien? (ingin bunuh diri lah?). ada fase seneng ga? Kapan kah itu (bisa untuk treatment)? Tegang (gelisah, gemetar, debar-debar, sesek) tanyakan udah berapa lama? Pernafasan gimana? Mimpi buruk kah? Sakit di tempat lain ga? Sering pipis kah? Haid gimana? Jadi mudah tersinggung ga? Kagetan? Konsentrasi? Tangan kringeten? Yang memperberat dan memperingan? RPD Dulu pernah kayak gini gak? Terus diobati apa? Riwayat penyakit kronis? Soalnya penyakit kronis kan bisa sampe bikin depresi dan malah memperburuk sakit fisiknya. Dari sini bisa mulai gali-gali deh itu sebabnya kenapa sama sekalian cari solusi yang bisa dia lakukan ke depanya. RPK Kalau di rumah sama siapa bu? Mereka tau ga ibu kayak gini? Terus tanggapan mereka gimana? Dari sini bisa mulai gali-gali deh itu sebabnya kenapa sama sekalian cari solusi yang bisa dia lakukan ke depanya. Life style dan lingkungan Ga usah ditanya terlalu banyak2 kalau ga sesuai sama simptompnya. Pokoknya harus nyambung sama keluhanya! Tadi udah disebutin, kayak kehidupan sehari- hari terganggu ga? Misal, gimana kalo pas di kantor kerjaannya? Hobinya apa? Masih interest ga melakukannya? Makan teratur ga? DD a. DEPRESI Sering kebangun terus susah bobok lagi. Kehidupan sehari-hari ga bergairah. Moodnya sediiiihh, negetif. Gangguan nafsu makan, seks, minderan/ga pede, ga konsen sama kerjaan. Kalu parah sampe bisa berpikir untuk suicede! b. CEMAS Susah masuk tidur. Gangguan fungsi hidup. Sesek, kringetan tangannya, kagetan, sensi, ga konsen, bad dream. Terapi dan edukasi

181

Kita bilang bahwa penyakit ini banyak terjadi tapi bisa disembuhkan kok, tenang saja! (biar pasien ga tambah depresi atau cemas).

Kalau DEPRESI Diberikan anidepressan kalau >2 minggu simptompnya disertai 4 atau lebih gejala ini: lelah, penurunan konsentrasi, agitasi, gangguan bobo, pikiran mau mati, guilty, loss apetite. R/ Tab. Imipramin mg 25 no. XiV S.1.d.d Tab. I o.n

Kalau CEMAS Lakukan kegiatan-kegiatan menyenangkan yang bikin rileks R/ Tab. DIazepam mg 5 no. XiV S.1.d.d Tab. I o.n

OCD (penyakit obsesif kompulsif)

KU : melakukan kegiatan berulang2 tanpa bisa menghentikan ex. ngecek pintu terus udah dikunci belom. RPS Dengan bolak-balik kayak gitu, gimana kerjaan di kantor bapak? (cari tahu gangguan terhadap fungsi hidup). Sebenernya saat bapak mengunci itu, bapak udah TAHU belum kalau pintu udah dikunci? Kalau saat tidak yakin, apa yang bapak lakukan? Kalau misalnya bapak menunda keinginan untuk ngecek pintu itu, gimana rasanya? Muncul kecemasan ga? Kalau udah ngecek gimana rasanya? Apakah pikiran belum dikunci itu timbul berulang? Sebenrnya bapak sadar ga kalau pikiran itu sebenernya ga realistis? Sampai bikin jengkel? Selama ini gimana cara ngatasinya? Apakah menolong? Kalau merasa ga terselesaikan, apa yang bapak lakukan? Adakah pikiran ttg hal lain yang berulang? (misal dia cuci tangan terus) apakah bapak enjoy dengan ritual tersebut?

182

RPD RPK Di keluarga ada yang kaya gini juga ga? Gimana keluarga di rumah menanggapinya? Membantu ga? dulu pernah kaya gini ga? Gimana terapinya? Berkurang ga?

Terapi dan edukasi Kalau dia ga parah, terapi perilaku saja. Parah, sampe ganggu macem2: R/ Tab. Clomipramin mg 25 no. XXI S. 3.d.d Tab. 1

PANIK

KU: 1 atau lebih gejala: nyeri dada, pusing, nafas pendek RPS RPD RPK Di keluarga ada yang kayak gini? Ada yang sakit jantung? Gimana respon keluarga terhadap yang anda alami? Dulu pernah sakit jantung ga? Pernah diterapi apa? Dulu pernah kaya gini juga? Membaik ga? Saat apa munculnya? Berapa lama? (biasanya sih cepet dateng, cepet ilang) Apa yang dirasakan saat itu? (taakuutt bgt gitu) Keluhan lain apa? (palipitasi, nyeri dada, tercekik, mual, pusing) Membaik saat apa? Memburuk saat apa?

Terapi dan edukasi diam saat serangan, atur nafas, jangan fokus ke keluhan saat serangan, pikirkan bahwa ini akan segera berlalu! Kalau serangan sering atau berat

183

R/ Tab. Imipramin mg 25 no VII S.1.d.d Tab.I o.n (alias malam hari)

Kalau serangan jarang dan terbatas R/ Tab.Lorazepam mg 0,5 no VII S.1.d.d Tab.I

184

DIARE Diare Diare : BAB> 3x/hari dengan konsistensi fesesyang cair dan encer. Akut : < 2 minggu.Persisten : 14 hari. p. KU : mencret, diare q. Anamnesis : RPS ii. Onset : sejak 2 hari yang lalu jj. Lokasi : kk. Durasi : 2 hari ll. Karakteristik : BAB 6-8 kali/hari, berlendir, bisa ada darah. Kolera air cucian beras Disentrilendir dan darah (shigella) Amoebiasislendir dan berbuih Giardiasisberlemak dan persisten>2 minggu mm. Agravating : aktifitas berat, kurang minum nn. Relieving: oo. Treatment :tidak membaik dengan pengobatan RPD : RPK : Riwayat perjalanan : kemaren makan sembarangan di tempat lain Lifestyle : a. Olahraga : b. Diet dan pola makan : makan yang tidak bersih Review system keluhan lain : demam, BAK, masih mau minum ga? r. Parafrase ke pasien s. Sebutkan DD : diare, thypoid, t. Pemeriksaan fisik : 30. Kondisi umum : sangat lemah, sakit perut. 31. Vital sign : mungkin demam 32. Pemeriksaan fisik : Abdomen : Inspeksi kemungkinan dpt terjadi borborigmi (peristaltik terlihat) Auskultasi hiper peristaltik Perkusi hipertimpani Palpasi cubit perutturgor kulit Kepala : Leher : palpasi limfonodidbn Thorax depan: screening dbn Jantung : auskultasi dbn Extermitas : palpasi mungkin akral dingin 33. Pemeriksaan penunjang a. CBC count 185

b. Fecal exam : liat keadaan fisik ada darah/telur cacing/ 34. Terapi - Berikan oralit R/ sach.oralit 200 No. X. S.p.r.n campurkan dgn 200 ml air diminum segera setelah buang air besar - Antibiotik : 1. amoebiasis R/ Tab. Metronidazole 500 mg No. X S. 3.d.d.tab 1 p.c. 2. giardiasis R/ Tab. Metronidazole 250 mg no x s.3.d.d.tab 1.p.c 3. kolera R/ Tab. Tetrasiklin 500mg no.XII S. 4.d.d Tab 1.p.c 4. disentri R/ tab. Ampicilin 500 mg no XXIV s. 4.d.d. tab 2 p.c 35. Edukasi 1. Minum air putih banyak 2. Oralit diminum segera setelah dibuat 3. Oralit diminum setelah BAB segera 4. Makan dijaga higienitasnya 5. Suruh jaga higienitas dengan cuci tangan 6. Jika keadaan memburuk harap kembali

186

PRURITUS Dermatitis Kontak Alergi Seorang pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada ke dua punggung kakinya setelah memakai sendal yang baru yang terjadi 3 hari yang lalu, semakin diperparah ketika pasien berjalan ke pasar dan membaik saat istirahat dirumah. KU : gatal gatal pada kedua punggung kaki, u. Anamnesis : RPS pp. Onset : 3 hari qq. Lokasi : ke 2 punggung kaki rr. Durasi : 3 hari ss. Karakteristik : mengikuti alur dari sendal jepit tt. Agravating : Saat pasien berjalan menggunakan sendal tersebut. uu. Relieving : istrhat dirumah Treatment : RPD : RPK : Riwayat perjalanan : Lifestyle : a. Olahraga: ga spesifik b. Diet : c. Pola makan : d. Lingkungan :-i Review system : dapat diawali dengan bercak eritematosa, papulovesikel, vesikel atau bula. Jika pecah dapat terjadi erosi dan eksudasi kulit kering, skuama, likenifikasi & fisur tidak jelas. v. Parafrase ke pasien w. Sebutkan DD : DKA,DKI, dermatitis atopi x. Pemeriksaan fisik : 36.Kondisi umum : gatal-gatal pada kaki 37. Vital sign :normal 38. Pemeriksaan fisik : Extermitas : terlihat UKK berupa bercak eritematosa dan dapat diawali dengan bercak eritematosa, papulovesikel, vesikel atau bula. Jika pecah dapat terjadi erosi dan eksudasi kulit kering, skuama, likenifikasi & fisur tidak jelas. Kepala : Sklera DBN Leher : palpasi limfonodiDBN Thorax depan: DBN. screening auskultasi aja DBN Abdomen : Inspeksi DBN Auskultasi DBN Perkusi DBN Palpasi DBN 187

39.Pemeriksaan penunjang - Patch test untuk test alergi - Jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan kultur jamur untuk mengexclude ttg tinea 40. Terapi

41. Edukasi a. Mejauhkan alergen secepat mungkin b. Membersihkan bagian yang teriritasi c. Mencegah terjadinya ruam d. Treatment dapat dihentikan bila dermatitis kontak alergi pasien telah sembuh e. Bila ada efek samping serius, hentikan treatment atau ganti obat lain f. daerah kulit yang diobati tidak boleh diperban atau ditutup g. CTM: jangan dikonsumsi ketika mengendarai kendaraan bermotor

188

Konstipasi
Konstipasi adalah pergerakan colon yang tidak frekuen (defekasi < 3x per minggu), kesulitan dalam BAB (mengejan > 25% bowel movement atau konsistensi feses keras. Sering pada orang tua..terutama karena diet yang buruk, kurang exercise, abnormalitas motilitas, dan defek anatomis. Penyebab konstipasi antara lain sebagai berikut
Conditions Associated with Constipation
Structural

ganglion blockers vinca alkaloids

Muscle

colon neoplasm stricture volvulus anorectal inflammation prolapse rectocele fissure

Systemic

myotonic dystrophy dermatomyositis amyloidosis systemic sclerosis

Neurologic

electrolyte abnormalities thyroid disease diabetes mellitus panhypopituitarism Addison's disease pheochromocytoma uremia porphyria
Medications

central nervous system Parkinson's disease multiple sclerosis ischemia tumor spinal cord lesions autonomic neuropathy sacral nerve damage (trauma, tumor) enteric nervous system Hirschsprung's disease scleroderma amyloidosis
Functional

analgesics anticholinergics antidepressants antipsychotics cation-containing agents anticonvulsants

normal transit slow transit pelvic floor dyssynergia

DD : Irritable Bowel Syndromes (SKDI 3A), Typhoid (SKDI 4), Ileus (SKDI 3B) Ax RPS

O L D

Onset cepat : Ileus (harus segera ditangani) Kronis > 3 bulan. Tidak memerlukan emergency..biasanya karna fungsional, missal IBS. Tapi hati2 kalo menemukan red flags seperti : - Perdarahan (hematochezia), - muntah, - riwayat Ca pada eluarga, - penurunan berat badan. Akut membutuhkan tindakan emergency, ex : Ileus, Ca colon yang mulai muncul manifes konstipasi 189

C A

RPD

R T Other Hati2 kalo Lebih dari 2 tahun, pada orang tua curigai Ca colon Riwayat penggunaan narkotika, antipsikosis, dan antidepresan dapat menyebabkan konstipasi keluarga ada yang sakit serupa? Ada riwayat Ca ga?

Defekasi < 3x seminggu, kesulitan dalam mengejan, atau konsistensi fese keras dan kecil2, dan kadang ada rasa tidak lampias saat defekasi MInum obat narkotik, antidepresan, anticonvulsant, suplemen besi dapat memperparah konstipasi. Hypothyroid dan hyperparatyroid dpt mnyebabkan konstipasi Pada saat mendekati ovulasi, hormone progesterone dan estrogen tinggi dapat nyebabin konstipasi Diet serat tinggi (buah2an, sayur, whole grains) dpt melunakkan feses

RPK LS RS1 RS2

Konstipasi + hematochezia (BAB trdpt darah merah segar) hati2 curiga Ca Colorectal ada keluhan lain?

Irritable Bowel Syndromes (IBS-C)

IBS adalah kumpulan gejala penyakit digesti fungsional yang diarakteristikkan dengan adanya nyeri perut dan perubahan motilitas usus, serta tidak ditemukan adanya pathology pada pasien (pemeriksaan fisik dalam batas normal) Ada criteria Roma III (2006) untuk diagnosis IBS adalah nyeri abdomen rekuren atau ketidaknyamanan at least 3 hari per bulan selama 3 bulan terakhir dan berubungan dengan 2 atau lebih gejala berikut ini : - Berkurang nyeri setelah defekasi - Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi BAB - Onset berhubungan dengan perubahan konsistensi feses Gejala pendukung : - Perubahan pasase feses (straining dan atau urgency) - Mucorrhea - Abdominal bloating atau distensi subjektif Derajat keparahan IBS dapat dilihat di bawah ini : Derajat keparahan IBS Ringan Gejala klinis Persentase penderita Nyeri berterusan Gangguan Psikososial 70% 0 0 190 25% ++ + + 5% + +++ +++ Kaitan dengan gangguan fisiologi sal cerna +++ Sedang Berat

Jenis penanganan

Dokter Keluarga/primer Spesialistik Sub spesialistik

Ada 4 pola IBS IBS-D (diare predominant), IBS-C (constipation predominant), IBS-M (mixed diarrhea and constipation), dan IBS-A (alternating diarrhea and constipation). 1. Anamnesis O = at least 3 hari perbulan dalam 3 bulan terakhir. Sering pada wanita D = > 3 bulan C = gejala2nya : - Konstipasi, kadang diselingi atau berubah menjadi gejala diare atau bisa jg konstipasi terus tnpa ada gejala diare. - Nyeri abdomen bersifat difus tanpa radiasi nyeri. Okasi nyeri paling sering biasanya di abdomen kuadran bawah - Perasaan bloating - Adanya mucorrhea kadang2 ditemukan di feses - Berhubungan dengan dyspepsia, heartburn, dyspareunia, sex disfunction A = pada saat stress R = defekasi dapat meringankan nyeri abdomennya T= Others = wanita lebih sering 3x terkena IBS dibanding pria. Keadaan umum Keadaan umum, gizi, BB/TB, kesadaran secara umum tampak sehat, kadang ada gangguan cemas Tanda vital Suhu, nadi, tekanan darah, respirasi normal Pemeriksaan fisik Kepala & leher t.a.k Thorax t.a.k Abdomen Kadang2 terdapat nyeri sigmoid Ektremitas t.a.k Pemeriksaan penunjang CBC Untuk screening DD anemia, Inflamasi, atau infeksi Hemoocult test Untuk mengeksklusi GI bleeding Terapi Farmakoterapi : Tegaserod 6 mg PO 2dd ac selama 4-6 minggu atau Lubiprostone 24 mcg PO 2dd dc Edukasi - Nasehatin pasien supaya jgn stress. Lakukan dan pikirkan hal lain untuk menghindari stress. - Diet kaya serat - Minum air putih yang cukup - Untuk sementara hindari kafein Prognosis Baik

2. 3. 4.

4.

5.

6.

7.

191

Typhoid
Typhoid infeksi enteric disebabkan S.typhii Secara umum, gejala yang timbul apabila typhoid tidak diberi tx / dibiarkan adalah sbg berikut :
Week 1 Incubation Systemic Stepladder fever pattern or insidious onset fever Acute high fever Chills Rigors Anorexia Diaphoresis Neurologic Malaise Insomnia Confusion/delirium Psychosis Catatonia Frontal headache (usually mild) Pulmonary Mild cough Bronchitic cough Rales Pneumonia Cardiovascular Dicrotic pulse Rare Common Common Common Common Rare (lobar) Rare Common (basal) Almost all Almost all Very common Commond Very common Very rare Very rare Very common Common Typhoid state (common) Very commona Very rareb Almost allc Uncommon Almost all Very common Very common Recovery phase or death (15% of untreated cases) 10%-20% relapse; 3%-4% chronic carriers; long-term neurologic sequelae (extremely rare); gallbladder cancer (RR=167; carriers) Week 2 Week 3 Week 4 Post

192

Myocarditis Thrombophlebitis Gastrointestinal Constipation Diarrhea Bloating with tympany Diffuse mild abdominal pain Gastrointestinal hemorrhage intestinal perforation Hepatosplenomegaly Jaundice Urogenital Urinary retention Hematuria Renal pain Dermatologic Rose spots

Rare Very rare

Very common Rare Very common (84%) 30 Very common

Common Common (pea soup)

Very rare; Very common usually trace Rare Common Common

Common Rare Rare

Rare

1.

2. 3.

4. 5.

Anamnesis O = Muncul gejala konstipasi pada saat minggu pertama (hari 7-14 hari setelah terinfeksi S.typhi) L= D = 7-14 hari , dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah itu, namun jarang. Biasanya pada minggu 2 manifes GI nya diare (pea soup) C = Classic presentation : demam, malaise, nyeri abdomen difus, konstipasi. Keadaan umum Keadaan umum, gizi, BB/TB, kesadaran Tanda vital Suhu, nadi, tekanan darah, respirasi pada week 2 kadang2 ditemukan dicrotic pulse (double beat dengan nadi ke2nya lebih emah dari nadi pertama) Pemeriksaan fisik bisa diliat lebih detail di table atas ya temuan klinis per weeknya.. Pemeriksaan penunjang

193

6.

7.

8.

Gold std : isolasi & kultur Salmonella typhi dari spesimen Spesimen : 1. Week 1 kultur darah/bone marrow 2. Week 2 stool 3. Week 3 urine Most : Leukopenia Hb & platelet turun/normal Hiponatremia, hipokalemia Transaminase naik Tes serologis..... 1. Deteksi antigen O dan H 2. ELISA IgG & IgM 3. Tes widal TIDAK DIREKOMENDASIKAN karena spesifisitas & sensitivitas rendah Terapi Farmakoterapi : Dianjurkan fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin), cephalosporin (ceftriaxone, cefixime) Ciprofloxacin 0,5-1,0 gram p.o 2x1 7-14 hari Ofloxacin 800 mg p.o 1x1 7-14 hari Ceftriaxone 50-60 mg/kg im/iv 2x1 7-14 hari Cefixime 20 mg/kg p.o 1x1 7-14 hari Chloramphenicol TIDAK DIANJURKAN karena resiko anemia aplastik dan relaps Edukasi - Istirahat yang cukup, jangan banyak beraktifitas dulu untuk sementara. - Makan yang lunak2 dulu seperti bubur - Banyak minum dan jaga keseimbangan ion dan elektrolit Prognosis Setelah diberi obat, gejala mulai berkurang stlh 2 hari, kemudian kondisi dapat membaik dalam 4-5 hari.

194

NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LAB No . 1. CBC: Normal Pada Wanita Laki-laki/wanita 4,2-5,4 4-10 200-400 14-18 40-58 12-16 37-43 50-70 1-3 0,4-1 4-6 25-35 0-8 0-15 60-70 20-45 3-7/Ivy <200 <150 >40 >50 <150 42 37 32 31 80-240 53-128 42-98 1,5-3

Jenis Pemeriksaan

Satuan juta/mm3 ribu/mm3 ribu/mcl g/dl % % % % % % mm/jam detik detik menit mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/l IU/l IU/l IU/l g/dl

Laki-laki 4,6-6,2

RBC WBC Trombosit HB HCT HItung Jenis: Neutrofil Eosinofil Basofil Monosit Limfosit LED PPT APTT Bleeding Time Kolesterol Total Trigliserid HDL LDL

2.

Infeksi: 3. Lipid: 4. Hepar:

5.

SGPT (dikatakan hepatitis apabila meningkat >20x) SGOT (dikatakan hepatitis apabila meningkat >20x) LDH (dikatakan hepatitis apabila meningkat >5x) ALP (dikatakan hepatitis apabila meningkat <3x) GGT (dikatakan hepatitis apabila menurun) Cardiac: CKMB (peningkatan >5% dikatakan ada kelainan) Troponin I (iskemik >0,01; infark >0,06)

IU/l g/l

<10 <0,01

6. Ginjal: Blood Urea Nitrogen (BUN) (pada gangguan ginjal, menurun)

mg/dl

8-20

g/dl 195

3,8-5,1

Albumin (pada gangguan ginjal, menurun) Kreatinin darah (pada kelainan ginjal, meningkat) 7. Analisa Gas Darah: pH HCO3 PCO2 PO2 8. Diabetes Melitus: #Kriteria DM= Gula darah puasa >126; Post Prandial 2 jam >200; HBA1c >6,5# #Impaired Fasting Glucose= Kadar Gula Darah Puasa 110-126# Gula Darah Puasa Post Prandial 2 jam Gula Darah Sewaktu HBA1c 9. Urinalysis: pH Warna

mg/dl

0,6-1,3

0,5-0,9

mEq/l mmHg mmHg

7,35-7,45 24-28 35-45 75-100

mg/dl mg/dl mg/dl %

<110 <140 <200 <6 6-6,5 Merah (pendarahan pada UTI/obat) 1,003-1,03 (-)

Berat Jenis Protein (>3 pada GNS, GNK, Sindrom Nefrotik) Eritrosit ((+) pada GNA, ISK, dan infark ginjal) Leukosit ((+) pada pyelonefritis akut dan nefritis) Yeast Cast

g/day

(-)

(-)

(-) (-)

Sekian teman-teman, kalau ada salah, kami mohon maaf yah, semoga osce kita sukses! (mardian et. al., 2011), hehehe..

196