SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

AKTIVASI OTAK METODE RITME OTAK

Jl. Cigereleng No.21 Moch. Toha ( KM 4 ) Tlp. 022-75151505 Bandung 40255
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

TTL

Alamat

No.KTP

Pendidikan

Pekerjaan

Besar penghasilan

Infak

Adalah benar orang tua dari

Nama

TTL

Alamat

Pendidikan

Hobi

Dengan saya menyatakan bahwa saya mengizinkan anak saya untuk

mengikuti program aktivasi otak Metode Ritme Otak Komunitas Usaha
Mulia (KUNTUM). Saya menerima atas semua hasil dalam program ini
sebagai suatu kebaikan jangka pendek atau jangka panjang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas kepercayaannya kami
mengucapkan terima kasih.
Bandung, .2012
Materai Rp.6000

( ..)