Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • PHBS-kesehatan-form1A

    Uploaded by

    Adhy Zhentaurus
    5K views1 page
    Formulir 1A adalah format survei mawas diri (SMD) yang digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang praktik hidup bersih dan sehat (PHBS) serta kejadian penyakit menular di kalangan anggota keluarga. Formulir ini meminta informasi identitas diri responden dan jawaban 'Ya' atau 'Tidak' untuk 10 pertanyaan tentang PHBS dan 4 pertanyaan tentang kejadian penyakit dalam 1, 3, dan 6 bulan terakhir.

    Original Description:

    Original Title

    Format Smd

    Copyright

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Formulir 1A adalah format survei mawas diri (SMD) yang digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang praktik hidup bersih dan sehat (PHBS) serta kejadian penyakit menular di kalangan anggota keluarga. Formulir ini meminta informasi identitas diri responden dan jawaban 'Ya' atau 'Tidak' untuk 10 pertanyaan tentang PHBS dan 4 pertanyaan tentang kejadian penyakit dalam 1, 3, dan 6 bulan terakhir.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    5K views1 page

    PHBS-kesehatan-form1A

    Uploaded by

    Adhy Zhentaurus
    Formulir 1A adalah format survei mawas diri (SMD) yang digunakan untuk mengumpulkan informasi tentang praktik hidup bersih dan sehat (PHBS) serta kejadian penyakit menular di kalangan anggota keluarga. Formulir ini meminta informasi identitas diri responden dan jawaban 'Ya' atau 'Tidak' untuk 10 pertanyaan tentang PHBS dan 4 pertanyaan tentang kejadian penyakit dalam 1, 3, dan 6 bulan terakhir.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    Form.

    1A

    FORMAT
    SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

    NAMA KK

    : .....................................

    UMUR

    : .....................................

    PENDIDIKAN

    : .....................................

    A.

    PHBS

    No.

    PERTANYAAN

    JAWAB

    Waktu melahirkan ditolong oleh Tenaga Kesehatan

    Ya

    Tdk

    Bayi 0 6 bulan hanya diberi ASI saja

    Ya

    Tdk

    Anak (umur 1-5 tahun), apakah ditimbang dan diimunisasi

    Ya

    Tdk

    Cuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB

    Ya

    Tdk

    Rumah bebas jentik

    Ya

    Tdk

    Buang air besar di jamban

    Ya

    Tdk

    Menggunakan Air Bersih

    Ya

    Tdk

    Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah)

    Ya

    Tdk

    Tidak merokok di dalam rumah

    Ya

    Tdk

    10

    Aktifitas fisik (Olah Raga) secara teratur

    Ya

    Tdk

    B.

    KEJADIAN PENYAKIT MENULAR

    No.

    PERTANYAAN

    JAWAB

    Apakah ada anggota keluarga yang sakit (1 bulan terakhir)

    Ya

    Tdk

    Apakah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir)

    Ya

    Tdk

    Apakah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir)

    Ya

    Tdk

    Kalau Ya sebutkan sakit apa?


    (1 bulan terakhir).................................................................................................
    (3 bulan terakhir).................................................................................................
    (6 bulan terakhir).................................................................................................

    ................................................... 2011
    Kader/Toma

    You might also like