KASUS 1 : Yuni 17 tahun datang ke poli saraf RS Siti Rahmah dengan keluhan mulutnya tiba-tiba mencong ke kanan sejak

kemaren. Yuni juga mengeluhkan kelopak mata kirinya tidak bisa turun ketika ia hendak menutup mata kirinya. Yuni tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat demam disangkalnya, sewaktu duduk di ruang tunggu, ia memperhatikan ada pasien laki-laki separoh baya dengan keluhan yang mirip dengan keluhannya, bedanya pasien tersebut tidak mengalami keluhan saat menutup kedua matanya disertai dengan bicara pelo. Saat diperiksa oleh dokter dikamar periksa, tampak Yuni tidak bisa mengerutkan dahi sebelah kiri, tidak bisa menutup mata kirinya, tidak bisa menggembungkan pipi kirinya. Waktu melihatkan giginya, mulutnya terlihat mencong ke kanan. Yuni masih bisa merasakan dengan baik waktu dokter menyentuhkan kapas ke wajah sebelah kirinya. Penyakit apa yang dialami Yuni? Terangkan secara fisiologi dan neuroanatomi kelainan pada pasien ini !

PEMBAHASAN Diagnosa penyakit Yuni : Bells Palsy Diagnosa Banding (pasien lain ) : Stroke 1. Bells Palsy Definisi : Bell's palsy adalah nama penyakit yang menyerang saraf wajah hingga menyebabkan kelumpuhan otot pada salah satu sisi wajah. Terjadi disfungsi syaraf VII (syaraf fascialis). Berbeda dengan stroke, kelumpuhan pada sisi wajah ditandai dengan kesulitan menggerakkan sebagian otot wajah, seperti mata tidak bisa menutup, tidak bisa meniup, dsb. Beberapa ahli menyatakan penyebab Bell's Palsy berupa virus herpes yang membuat syaraf menjadi bengkak akibat infeksi. Metode pengobatan berupa obat2an jenis steroid dapat mengurangi pembengkakan.

PENYEBAB & EPIDEMIOLOGI

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga terjadi pembengkakan pada saraf wajah sebagai reaksi terhadap infeksi virus, penekanan atau berkurangnya aliran darah. Kejadian tahunan Bells Palsy adalah sekitar 20 per 100.000 penduduk, dan insiden meningkat dengan umur. Bell palsy mempengaruhi sekitar 40.000 orang di Amerika Serikat setiap tahun. Ini mempengaruhi sekitar 1 orang di 65 selama seumur hidup. Warisan familial telah ditemukan di 4-14% kasus. Palsy Bell adalah tiga kali lebih mungkin untuk menyerang ibu hamil dibandingkan wanita yang tidak hamil. Hal ini juga dianggap empat kali lebih mungkin terjadi pada penderita diabetes daripada populasi umum.

GEJALA

Bell's palsy terjadi secara tiba-tiba. Beberapa jam sebelum terjadinya kelemahan pada otot wajah, penderita bisa merasakan nyeri di belakang telinga. Kelemahan otot yang terjadi bisa ringan sampai berat, tetapi selalu pada satu sisi wajah. Sisi wajah yang mengalami kelumpuhan menjadi datar dan tanpa ekspresi, tetapi penderita merasa seolah-olah wajahnya terpuntir. Sebagian besar penderita mengalami mati rasa atau merasakan ada beban di wajahnya, meskipun sebetulnya sensasi di wajah adalah normal. Jika bagian atas wajah juga terkena, maka penderita akan mengalami kesulitan dalam menutup matanya di sisi yang terkena. Kadang penyakit ini mempengaruhi pembentukan ludah, air mata atau rasa di lidah.

Patofisiologis Berbeda dengan serangan stroke, pada Bells palsy tidak disertai dengan kelemahan anggota gerak. Hal ini disebabkan oleh letak kerusakan saraf yang berbeda. Pada stroke disebabkan oleh rusaknya bagian otak yang mengatur pergerakan salah satu sisi tubuh, termasuk wajah. Sedangkan pada Bels Palsy, kerusakan terjadi langsung pada saraf yang mengurus persarafan wajah. Saraf fasialis, demikian nama serabut saraf yang mengurus bagian wajah dan merupakan bagian dari 12 pasang saraf otak. Saraf ini berasal dari bagian batang otak yang disebut pons. Dalam perjalanannya menuju kelenjar parotis, saraf fasialis ini harus melalui suatu lubang sempit dalam tulang tengkorak yang disebut kanalis Falopia. Setelah mencapai kelenjar parotis, saraf

fasialis ini akan bercabang menjadi ribuan serabut saraf yang lebih kecil yang mempersarafi daerah wajah, leher, kelenjar liur, kelenjar air mata, 60% bagian depan lidah dan sebagian telinga. Bells palsy dapat terjadi pada pria atau wanita segala usia dan disebabkan oleh kerusakan saraf fasialis yang disebabkan oleh radang, penekanan atau pembengkakan. Penyebab kerusakan ini tidak diketahui dengan pasti, kendati demikian para ahli meyakini infeksi virus Herpes Simpleks- sebagai penyebabnya. Sehingga terjadi proses radang dan pembengkakan saraf. Pada kasus yang ringan, kerusakan yang terjadi hanya pada selubung saraf saja sehingga proses penyembuhannya lebih cepat, sedangkan pada kasus yang lebih berat dapat terjadi jeratan pada kanalis falopia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen serabut saraf.

PENGOBATAN

Tidak ada pengobatan khusus untuk Bell's palsy. Beberapa ahli percaya bahwa kortikosteroid (misalnya prednison) harus diberikan dalam waktu tidak lebih dari 2 hari setelah timbulnya gejala dan dilanjutkan sampai 1-2 minggu. Apakah pengobatan ini bisa mengurangi nyeri dan memperbaiki kesempatan untuk sembuh, masih belum dapat dibuktikan. Jika kelumpuhan otot wajah menyebabkan mata tidak dapat tertutup rapat, maka mata harus dilindungi dari kekeringan. Tetes mata pelumas digunakan setiap beberapa jam. Pada kelumpuhan yang berat, pemijatan pada otot yang lemah dan perangasangan sarafnya bisa membantu mencegah terjadinya kekakuan otot wajah. Jika kelumpuhan menetap sampai 6-12 bulan atau lebih, bisa dilakukan pembedahan untuk mencangkokkan saraf yang sehat (biasanya diambil dari lidah) ke dalam otot wajah yang lumpuh.

Sekitar 80-85% kasus, dapat sembuh spontan dalam 3 bulan. Akan tetapi beberapa penelitian mengatakan obat antivirus dan antiinflamasi efektif mempercepat proses penyembuhan apalagi jika pemberiannya sedini mungkin. Sedangkan nyeri dapat diatasi dengan analgetik seperti parasetamol dan ibuprofen, untuk pertumbuhan serabut saraf yang rusak dapat digunakan terapi vitamin dengan menggunakan vitamin B6 dan B12. Evaluasi terhadap derajat kerusakan saraf dapat dilakukan setelah melewati fase Akut dengan menggunakan pemeriksaan elektromiografi

(EMG) pada minggu kedua dengan memeriksa refleks kedip (blink reflex). Dengan demikian pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memprediksi prognosis penyakit. Botolinum toxin type A atau yang lebih dikenal dengan botox merupakan Alternatif terapi yang dapat digunakan dan berfungsi untuk relaksasi otot-otot wajah. Alternatif terapi lainnya berupa akupuntur, stimulasi galvanik dan biofeedback.

Selain terapi utama, hal penting yang menjadi perhatian dalam tatalaksana penyakit ini adalah mata. Kelopak mata yang tidak dapat menutup sempurna akan dapat menimbulkan masalah baru, iritasi serta infeksi mata akan rentan terjadi jika tidak dilakukan perhatian khusus pada masalah ini. Hal yang dapat dilakukan berupa pemberian air mata buatan, mengedipkan mata secara manual, penggunaan pemberat kelopak mata hingga tindakan operatif. (Naura 2002)

Latihan wajah Komponen lain yang tidak kalah pentingnya dalam optimalisasi terapi adalah latihan wajah. Latihan ini dilakukan minimal 2-3 kali sehari, akan tetapi kualitas latihan lebih utama daripada kuantitasnya. Sehingga latihan wajah ini harus dilakukan sebaik mungkin. Pada fase akut dapat dimulai dengan kompres hangat dan pemijatan pada wajah, hal ini berguna mengingkatkan aliran darah pada otot-otot wajah. Kemudian latihan dilanjutkan dengan gerakan-gerakan wajah tertentu yang dapat merangsang otak untuk tetap memberi sinyal untuk menggerakan otot-otot wajah. Sebaiknya latihan ini dilakukan di depan cermin. Gerakan yang dapat dilakukan berupa: * Tersenyum * Mencucurkan mulut, kemudian bersiul * Mengatupkan bibir * Mengerutkan hidung * Mengerutkan dahi * Gunakan telunjuk dan ibu jari untuk menarik sudut mulut secara manual * Mengangkat alis secara manual dengan keempat jari menutup mata

PROGNOSIS

Jika kelumpuhannya parsial (sebagian), maka penyembuhan total terjadi dalam waktu 1-2 bulan. Prognosis pada kelumpuhan total adalah bervariasi, tetapi sebagian besar mengalami penyembuhan sempurna. Untuk menentukan kemungkinan terjadinya penyembuhan total, bisa dilakukan pemeriksaan untuk menguji saraf wajah dengan menggunakan rangsangan listrik. Kadang saraf wajah membaik, tetapi membentuk hubungan yang Abnormal yang menyebabkan timbulnya gerakan yang tidak dikehendaki pada beberapa otot wajah atau keluarnya air mata secara spontan.

KOMPLIKASI Komplikasi utama dari kondisi kronis adalah hilangnya rasa (ageusia), spasme wajah kronis dan infeksi kornea. Untuk mencegahnya mata dapat dilindungi oleh penutup mata ,obat tetes mata air mata atau salep mata. Komplikasi lain dapat terjadi seperti kerusakan otot otot disekitar wajah seperti area mulut Selain itu, sekitar 6% dari pasien menunjukkan sindrom Bogorad di mana mereka akan menitikkan air mata saat makan hal ini disebabkan kerusakan kelenjar lakrimal dan ludah.

Gambar A : Stroke Gambar B : Bells Palsy

2. STROKE Definisi: Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik. Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: 1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). Tanda dan Gejala-gejala Stroke Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: 1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik 2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. 3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.

Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke. Faktor Penyebab Stroke Faktor resiko medis, antara lain Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), Kolesterol, Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah), Gangguan jantung, diabetes, Riwayat stroke dalam keluarga, Migrain. Faktor resiko perilaku, antara lain Merokok (aktif & pasif), Makanan tidak sehat (junk food, fast food), Alkohol, Kurang olahraga, Mendengkur, Kontrasepsi oral, Narkoba, Obesitas. 80% pemicu stroke adalah hipertensi dan arteriosklerosis, Menurut statistik. 93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya dengan penyakit tekanan darah tinggi. Pemicu stroke pada dasarnya adalah, suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah), terlalu banyak minum alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan yang berlemak. Pasca Stroke. Setelah stroke, sel otak mati dan hematom yg terbentuk akan diserap kembali secara bertahap. Proses alami ini selesai dlm waktu 3 bulan. Pada saat itu, 1/3 orang yang selamat menjadi tergantung dan mungkin mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan kematian atau cacat Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut:

1/3 --> bisa pulih kembali, 1/3 --> mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang, 1/3 sisanya --> mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur.

Hanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita Stroke menderita stress akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah diserang stroke. Akibat Stroke lainnya:

80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai. 80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat. 70% menderita depresi. 30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri. Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan , namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya pengobatan paska stroke , juga yang menderita stroke adalah tulang punggung

keluarga yang biasanya kurang melakukan gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat.