Competncias Processos Rede

Sntese Operativa Diabetes Mellitus

Construo coletiva da linha de cuidado

Colaboraram nesta construo: Coordenadores do Projeto Gesto Clnica

Alberto Kazuo Fuzikawa Ana Letcia Antunes Dib Andria Ramos Almeida Anna Cludia de Azevedo Claudio Candiani Dbora Maria Soares Rodrigues Coelho Da Silveira Fbio Lus Pereira Fernanda Faria Poiani Grossi Rocha Fernanda Matos Vieira Fernanda Muzzi Gonalves Jaqueline Aparecida Da Silva Xavier Jos Luiz dos Santos Nogueira Leandra Freitas de Matos Leonardo Carvalho da Paixo Louise Campelo de Mello Lucas Simes Leite Maria de Ftima da Silva Ardisson Maria Elaine da Silva Palmyra Raquel Nobre Lopes Pedro Carvalho Diniz Reginaldo Aparecido Valacio Tiago Simes Leite

Centros de sade participantes:

Distrito Barreiro: BDI, Lindia,Vale do Jatob, Tirol, Miramar, Regina, Tnel de Ibirit, Vila Cemig, Pilar, Distrito Centro Sul: Pe. Tarcsio Distrito Leste: Mariano de Abreu, Paraso, Granja de Freitas, So Jos Operrio, Distrito Nordeste: Capito Eduardo, Padre Fernando de Melo, Marcelo Pontel, Nazar, So Paulo, So Marcos Distrito Noroeste: C.S Joo XXIII, Pedreira Prado Lopes, Serrano, Pe. Eustquio, Distrito Norte: So Bernardo, Tupi, Etelvina Carneiro, Distrito Oeste: Cabana, Vista Alegre, Ventosa, Ccero Idelfonso, Distrito Pampulha: Itamarati, Pe. Maia, So Francisco, Distrito Venda Nova: Jardim Europa,Copacabana, Lagoa, Jardim Leblon.

Referncias tcnicas dos distritos, ESB e NASF.

Referncias Tcnicas da GEAS:

Rafael Mantovani, Sidney Rosa e Cristiane Hernandez

Sade Bucal e Diabetes:

Leonardo Monteiro e Kleber Abreu Santos CS Regina Lvio de Magalhes Drumond Lenzoni - CS Independncia Mrcia Jabace Maia Referncia tcnica - DISAB Marques da Silva Bernardo - CS Lindia Maria Elaine da Silva Louise Campelo de Mello

Reviso final:
Ana Letcia Antunes Dib Maria Elaine da Silva

Apresentao Sntese Operativa Diabetes Mellitus - Recomendaes-Chave

Esta sntese operativa o resultado de uma construo coletiva por profissionais de sade da Prefeitura de Belo Horizonte, participantes do 2 Alinhamento de Gesto Clnica em Doenas Crnicas. Os profissionais de sade necessitam manter- se atualizados. Em geral, o conhecimento utilizado est sintetizado em um referencial, um guia de qualidade, que so as diretrizes, tambm chamadas de linhas-guia, ou protocolos assistenciais. O envolvimento de todos motivado pela misso de traduzir o conhecimento em aes efetivas, que fazem diferena e trazem benefcios para os usurios com um determinado problema ou condio de sade. A sntese escrita deste conhecimento so as recomendaes-chave que passam a ser metas que devem ser alcanadas na prtica. Elas definem o essencial do plano de cuidado dos diabticos e mostram o que deve ser feito e o que deve ser evitado. Na tomada de decises devem ser consideradas as opinies do paciente, que sempre deve ser esclarecido sobre a sua doena, as evidncias cientficas e a experincia do profissional. Este conjunto contribui para a deciso final e garante maior beneficio para o paciente. A individualidade de cada usurio deve ser respeitada, assim como as decises particulares a cada julgamento clnico.

Ana Letcia Antunes Dib Maria Elaine da Silva

SUMRIO

PGINA

1. RECOMENDAES GERAIS......................................................................... 2. EPIDEMIOLOGIA e RASTREAMENTO........................................................ 3. PREVENO: OBESIDADE, ATIVIDADE FSICA E TABAGISMO..................... 4. DIAGNSTICO.................................................................................... 5. AVALIAO CLINICO- LABORATORIAL.................................................... 6. ALVOS METABLICOS E TERAPUTICOS................................................. 7. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO........................................................... 8. INSULINOTERAPIA.............................................................................. 9. MONITORAMENTO................................................................................... 10. PRINCPIOS DA ABORDAGEM NUTRICIONAL.......................................... 11. VACINAO....................................................................................... 12. COMPLICAES CRNICAS: .................................................................. 12.1. 12.2. 12.3. NEFROPATIA...................................................................... RETINOPATIA..................................................................... NEUROPATIA......................................................................

4 4 5 6 6 7 8 10 10 11 12 12 12 13 13 14 14 14 15 16 16 16 17 17 18

13. P DIABTICO..................................................................................... 14. COMPLICAOES AGUDAS: ..................................................................... 14.1. 14.2. ESTADOS HIPERGLICMICOS................................................ HIPOGLICEMIAS.................................................................

15. DIABETES EM IDOSOS.......................................................................... 16. DIABETES E TUBERCULOSE.................................................................... 17. DIABETES E SADE BUCAL.................................................................... 18. DIABETES E INSUFICINCIA CARDACA................................................... 19. DIABETES E GESTAO......................................................................... 20. DIABETES TIPO 1...................................................................................

1. RECOMENDAES GERAIS 1.1. Todos os diabticos devero ser atendidos no pronturio eletrnico de Diabetes e ter seu risco cardiovascular calculado. 1.2. Todos os diabticos com complicaes macrovasculares e microvasculares devero ser agendados para o atendimento compartilhado com equipe multidisciplinar e terem construdos seus planos de cuidados.

2. EPIDEMIOLOGIA e RASTREAMENTO 2.1. Cada ESF dever calcular a prevalncia de diabetes da populao adscrita usando os parmetros: De 30 a 59 anos- 12 % 60 anos- 20 %, para conhecer o nmero esperado de diabticos. 2.2. 2.3. A glicemia de jejum o teste recomendado para o rastreamento. Pacientes com glicemia de jejum alterada (entre 100 e 125 mg/dl) devero ter glicemia de jejum repetida e realizao do teste oral de tolerncia glicose (TOTG) . 2.4. O rastreamento deve ser realizado anualmente em todos adultos com ndice de massa corporal (IMC) 25 kg/m com um ou mais dos seguintes fatores de risco: Parente de primeiro grau portador de diabetes. Hipertenso arterial, PA 140/90 mmHg ou em terapia medicamentosa Colesterol HDL menor que 35 mg/dl ou triglicrides maior que 250 mg/dl. Diabetes gestacional ou mulheres com histria de parto de criana com mais de 4 kg. Histria de glicemia de jejum alterada (de 100 a 125 mg/dl) ou intolerncia a glicose (140 a 199 mg/dl) Histria de doenas cardiovasculares (coronariana, cerebrovascular ou doena vascular perifrica). Sndrome metablica e outras condies associadas resistncia insulnica (obesidade grave, acantose nigricans). 2.5. Na ausncia de fatores de risco, todos os adultos com idade 45 anos devem fazer o rastreamento e se glicemia de jejum abaixo de 100mg/dl, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos. 2.6. O rastreamento deve ser considerado em crianas e adolescentes com sobrepeso (IMC > percentil 85; peso/idade > percentil 85; ou peso > 120% do ideal para a idade), que possuem um os mais dos seguintes fatores de risco: 6

Histria familiar de parentes de primeiro ou segundo grau com Diabetes tipo 2. Sinais de resistncia insulnica e condies associadas resistncia insulnica (acantose nigricans, ovrios policsticos, dislipidemia). Adolescentes com sndrome de ovrios policsticos. Histria materna de diabetes gestacional. Outras condies associadas resistncia insulnica. Histria de doenas cardiovasculares. 2.7. Nesses pacientes o rastreamento deve ser iniciado aos 10 anos de idade ou no incio da puberdade se ela ocorrer antes dos 10 anos de idade e deve ser repetido a cada 02 anos.

3. PREVENO: OBESIDADE, ATIVIDADE FSICA E TABAGISMO 3.1. O centro de sade dever se engajar em campanhas de promoo de um estilo de vida saudvel, principalmente nas escolas. 3.2. Aconselhar mudanas de hbitos de vida em todas as consultas, incluindo: cessao do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, manuteno do peso ideal e reduo do consumo de bebidas alcolicas. 3.3. Todos os adultos com IMC 25 kg/m devem ser auxiliados a perder peso em at 6 meses. Perdas de 5 a 10% do peso j trazem benefcios metablicos significativos. O trabalho multiprofissional e o envolvimento da famlia so essenciais para o sucesso. 3.4. Adultos com IMC entre 25 e 30 kg/m e comorbidades * ou IMC entre 30 e 35 kg/m devem ser auxiliados a alcanar peso ideal com orientao nutricional e fsica. Para isto essencial a intersetorialidade. Se no atingir meta em 06 meses a um ano pode ser associada farmacoterapia, na ausncia de contra indicaes. * Comorbidades: DM, HAS, dislipidemia, tabagismo, nefropatia (incluindo microalbuminria ou IRC), neuropatia autonmica, retinopatia, sedentarismo. 3.5. Adultos com IMC maior que 35 kg/m e comorbidades ou IMC maior que 40 kg/m devem ser auxiliados a alcanar meta de peso com orientaes nutricionais, fsicas e farmacoterapia. Se no atingir meta em 2 anos devem ser encaminhados para ambulatrio de obesidade. 3.6. Todos os tabagistas devero ser orientados a parar de fumar. Realizar abordagem breve em toda consulta. 3.7. Grupos de suporte para facilitar o tratamento do tabagismo devero ser organizados nos centros de sade com equipes j treinadas. 7

3.8.

Terapia farmacolgica deve ser oferecida aos diabticos que desejam parar de fumar quando o tratamento no farmacolgico no obtiver sucesso.

3.9.

Todos devem ser incentivados a fazer atividade fsica leve a moderada (se consegue conversar sem se cansar ou com pouco cansao), com incio gradual, mnimo 150 minutos por semana, mesmo que no seja em programas estruturados.

3.10. Na ausncia de contra-indicaes, todos os diabticos do tipo 2 deveriam ser encorajados a fazer um treinamento com exerccios de resistncia 3 vezes por semana. 3.11. Adultos sedentrios e com alto risco cardiovascular devem realizar exame mdico e, se indicado, o teste de esforo antes de iniciar as atividades fsicas.

4.

DIAGNSTICO 4.1. A glicemia de jejum o mtodo de escolha para o diagnstico de diabetes em adultos e crianas. 4.2. So critrios diagnsticos para o diabetes: Glicemia de jejum 126 mg/dL com jejum no mnimo de 8 horas,pelo menos em duas ocasies. Glicemia casual 200 mg/dL, na presena de sintomas de hiperglicemia. Glicemia de 2 horas no TOTG 200 mg/dL. Glicohemoglobina (HbA 1C) 6,5% por mtodo que seja NGSP em duas ocasies. 4.3. O teste oral de tolerncia glicose est indicado para adultos com glicemia de jejum alterada, entre 100 e 125 mg /dl. 4.4. So critrios diagnsticos para as condies pr-diabticas: Glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg /dl Intolerncia a glicose: TOTG- entre 140 e 199 mg/dl Glicohemoglobina entre 5,7% a 6,4%

5.

AVALIAO CLINICO LABORATORIAL 5.1. A anamnese inicial dever ser realizada para identificar tipo de diabetes, complicaes micro e macrovasculares presentes. 5.2. Avaliar no exame fsico: Peso, altura, IMC Presso arterial (posies: deitado, sentado e em p) Pele (presena de acantose nigricans, local de injees) Ps (inspeco, pulsos perifricos e teste com o monofilamento) 8

Palpao da tireide 5.3. Dever ser realizado na avaliao laboratorial inicial e na freqncia abaixo recomendada: Glicohemoglobina (esta deve ser feita a cada 3 meses, se no atingir alvo teraputico e a cada 6 meses se paciente estiver estvel e compensado). Lipidograma (colesterol total e fraes, triglicerdeos) (anual ou se baixo risco, ou seja, LDL<100, HDL>50 e triglicrides <150, pode ser feito a cada 2anos). Urina rotina (anual ou por motivos clnicos). Na ausncia de proteinria pesquisado em exame de urina rotina, pesquisar microalbuminria (relao albumina/creatinina) em amostra nica de urina. Valores de 30 a 299 mg/dL confirmam o diagnstico de microalbuminria.(anual, se pesquisa negativa). Se a proteinria estiver presente na urina rotina, deve-se dosar a proteinria de 24 horas. Valores > 500 mg / 24 hs confirmam a proteinria. (anual, ou de acordo com quadro clinico) No pesquisar microalbuminria na presena de condies que alterem o resultado como: febre, exerccio fsico vigoroso, infeces do trato urinrio, insuficincia cardaca descompensada, hipertenso descontrolada, diabetes descompensado. O exame deve ser realizado aps a compensao. Dosagem de acido rico. (anual) TSH est indicado para mulheres acima de 50 anos, portadores de dislipidemia, idosos e diabticos do tipo 1. (Para DM1, dosar anual.) T4 livre, se o TSH estiver alterado. Creatinina srica e clculo de RFG (Estimar a taxa de filtrao glomerular, atravs da frmula de Cockroft-Gault (Cl Cr = 140 - idade x peso / 72 x Cr) Para mulheres multiplicar o resultado por 0,85. (anual) A glicemia ps prandial ser realizada especialmente nos diabticos com glicemia de jejum controlada e glicohemoglobina elevada. ECG (anual). Ao diagnstico de DM tipo 2, encaminhar o usurio para avaliao: Oftalmolgica Planejamento familiar Odontolgica

6. ALVOS METABLICOS E TERAPEUTICOS 6.1. Glicohemoglobina menor que 7% a meta do controle glicmico para a maioria dos adultos para prevenir complicaes microvasculares e neuropticas. 6.2. Glicohemoglobina de 7 a 8% so tolerados para pacientes com histria de hipoglicemia, limitada expectativa de vida, complicaes macro e micro vasculares avanadas, comorbidades e idoso frgil. 6.3. Para os diabticos adultos, as metas glicmicas so: Glicemia srica de jejum menor que 110mg/dl Glicemia srica ps prandial menor que 140 mg/dl Glicemia capilar - pr prandial - entre 70 e 130 mg/dl Glicemia capilar ps prandial menor que 180 mg/dl 6.4. Presso Arterial deve ser medida a cada consulta e mantida abaixo de 130/80 mmHg; 6.5. 6.6. A presso arterial dever ser 125/75 mmHg se nefropatia com proteinria. Para os diabticos idosos as metas aceitveis so: Glicemias de jejum /pr prandial: at 150 mg/dl Glicemias ps prandiais: menor que 180 mg/dl Glicohemoglobina; at 8,0% 6.7. Controle de peso: Manter IMC entre 18,5 a 24,9 Kg/m2 sendo ideal entre 21 e 23 Kg/m2 para adultos. Manter IMC entre 22 a 27 Kg/m2 para idosos. 6.8. Metas desejadas para o controle lipdico: Triglicrides < 150mg/dl HDLc >40 mg/dl em homens e > 50 mg/dl em mulheres LDL< que 100 mg/dl

7. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 7.1. Associar sempre mudanas do estilo de vida ao tratamento medicamentoso.

7.2. Verificar fatores para escolha inicial da droga como os valores da glicemia e glicohemoglobina; peso, idade, complicaes e doenas associadas. 7.3. Metformina deve ser a droga de escolha para todos os diabticos tipo 2. 7.4. Se glicohemoglobina permanecer 8,5%, pode-se optar por iniciar a associao: (sulfoniluria + metformina)

10

7.5. Metformina: contra indicada em portadores de insuficincia renal, heptica e cardaca graves, em doena pulmonar com hipoxemia, deficincia de vitamina B12 e alcoolismo. 7.6. No suspender a Metformina em caso de incio de insulinoterapia, exceto se houver contra-indicaes para o hipoglicemiante oral. 7.7. Iniciar AAS 100 mg/dia para: Todos diabticos com doena cardiovascular. Homens > 50 anos e Mulheres > 60 anos, com pelo menos um fator de risco para doena DCV; 7.8. Se alergia ao AAS, usar Clopidogrel 75 mg por dia. 7.9. Iniciar estatina para todos os diabticos tipo 2: Com histria de evento cardiovascular, independente do nvel de LDL c. Se LDL c maior que 100 mg/dl Com idade maior que 40 anos e pelo menos outro fator de risco cardiovascular adicional, independentemente do nvel dos lpides sricos. Com idade menor que 40 anos e nveis de LDL-c maior que 100 mg/dL ou mais de um fator de risco cardiovascular, alm do diabetes. 7.10. Monitorar o tratamento com as estatinas realizando a dosagem de CPK total (creatinofosfoquinase) e transaminases nos meses 1, 3 e 6; dosar semestralmente a seguir. 7.11. Presso arterial entre 130-139/80-89 mmHg, instituir tratamento nomedicamentoso no mximo por 3 meses e se as metas no forem alcanadas iniciar terapia farmacolgica. 7.12. Se a presso arterial for 140/90 mmHg, iniciar tratamento no medicamentoso e medicamentoso ao diagnstico; 7.13. Pacientes diabticos e hipertensos que requerem tratamento medicamentoso devem iniciar com: Primeira escolha: IECA (enalapril) ou ARA II (losartan) se contra indicao aos IECA. Bloqueadores dos canais de clcio Adicionar um diurtico se necessrio (hidroclorotiazida ou furosemida se o clearance for menor ou igual a 30 ml/min). 7.14. Monitorar nveis de potssio e creatinina, no utlizando IECA em pacientes com creatinina maior que 2,9 mg/dl. 7.15. Associar diurtico se potssio maior que 5,8 mEq /L; 11

7.16. Beta - bloqueadores e alfa- bloqueadores no devem ser a escolha inicial para tratamento de hipertenso em diabticos, mas podem ser utilizados nos casos refratrios as drogas de escolha, em associao, respeitando-se as suas contraindicaes especficas. 7.17. Iniciar IECA para todo diabtico com microalbuminria mesmo normotenso. Utilizar ARA II se contra-indicao ao IECA.

8. INSULINOTERAPIA 8.1. Iniciar insulina em diabticos tipo 2 se: Pacientes com terapia oral combinada otimizada que no atinjam as metas recomendadas de glicohemoglobina. Hiperglicemia sintomtica ao diagnstico (glicemia maior que 300mg/dl). Contra indicaes ao uso de hipoglicemiantes orais. 8.2. Iniciar insulinoterapia noturna se no obtiver controle com hipoglicemiantes orais com tratamento otimizado (dose NPH 0,1 a 0,2 U / Kg ou 10 unidades e ajustar de acordo com a glicemia de jejum). 8.3. Todos os diabticos em uso de insulina devero ser orientados sobre o risco, preveno e tratamento de hipoglicemia induzida pela insulina. 8.4. Considerar anlogos de insulina de longa ao (Detemir ou Glargina) em pacientes em uso de insulina NPH com hipoglicemias repetidas e ou graves (com necessidade de ajuda para resolv-las) ou nos descontrolados para melhorar a variabilidade glicmica. Os anlogos de insulina de longa ao so fornecidos aos diabticos tipo 1 ou LADA que se enquadrem nos critrios do protocolo da SES-MG. 8.5. As aplicaes dirias de insulina devem ser realizadas no subcutneo, nas localizaes recomendadas (abdome, coxas, brao, ndegas). 8.6. Fazer rodzios nos locais de aplicao. 8.7. Reavaliar periodicamente a tcnica de aplicao de insulina e orientar sobre armazenamento e uso correto da insulina. 8.8. 8.9. Utilizar a mesma seringa/agulha at 04 aplicaes. Sugere-se que as agulhas e seringas sejam colocadas em frasco rgido e entregues no centro de sade para a destinao adequada do lixo.

12

9. MONITORAMENTO

9.1. Para diabticos em uso de insulina o auto-monitoramento glicmico fundamental para o bom controle. Os pacientes devem ser estimulados a trazerem seus registros em todas as consultas. 9.2. Automonitoramento glicmico em diabticos do tipo 2 usando hipoglicemiantes orais (exceto sulfonilurias) no estritamente necessrio. 9.3. Dever ser feito o relatrio de insumos para o paciente adquirir o glicosmetro e fitas. 9.4. Todos os pacientes, familiares ou cuidadores devem ser orientados sobre a tcnica de realizao da glicemia capilar e capacitados a ajustar as doses de insulina de acordo com os resultados ou corrigir quando necessrio. 9.5. Para diabticos usando mltiplas doses de insulina, dosar preferencialmente 03 vezes ao dia, incluindo as glicemias pr e ps prandiais. 9.6. Para diabticos tipo 2 usando uma dose de insulina recomenda - se uma medida por dia ou 07 medidas em um dia da semana.

10. PRINCPIOS DA ABORDAGEM NUTRICIONAL

10.1. Fracionar a alimentao em 06 refeies; caf da manh, almoo, jantar, lanches da manh e tarde e ceia, especialmente para os diabticos usurios de insulina. 10.2. Consumir uma dieta rica em gros e cereais (preferncia aos integrais), com baixo teor de gorduras (carnes magras e leite e derivados desnatados), e frutas e hortalias nas pores recomendadas. 10.3. O consumo de fibras para o diabtico igual ao recomendado para a populao geral, 20 a 35 g de fibras por dia. D preferncia s fibras solveis (aveia, frutas e hortalias). 10.4. recomendado duas ou mais pores de peixe por semana. 10.5. Dieta com restrio de carboidratos no recomendada para pacientes com diabetes. recomendado que, do valor calrico total (VCT), 50 a 60% sejam calorias provenientes de carboidratos. 10.6. Recomenda-se que a quantidade de protena na dieta seja de 0,8 a 1,0 g/kg/dia o que representa 15 a 20% VCT. As protenas devem ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e vegetal (leguminosas). 13

Pacientes que apresentam microalbuminria e /ou nefropatia diabtica: 0,8g/kg/dia. Em caso de maior comprometimento renal 0,6 a 0,8 g/kg/dia- ajudam a retardar a progresso da nefropatia. 10.7. A ingesto de gorduras totais deve ser aproximadamente 30% do VCT. 10.8. Reduzir o teor de gordura saturada para menos que 7% do valor calrico total. 10.9. Reduzir ingesto de cidos graxos trans e gordura vegetal hidrogenada como: Alimentos ricos em gorduras trans: sorvetes, salgadinhos de pacote, biscoitos, bolachas com creme, massas folhadas, pastelaria, maioneses, pipoca de microondas, chocolate diet, bolos, tortas, sopas molhos e extratos industrializados, barras achocolatadas, margarinas endurecidas. 10.10. No exceder 300 mg de colesterol/dia ou 200 mg/dia se LDL maior que 100mg/dl. 10.11. Suplementao vitamnica de rotina no recomendada, exceto, casos com deficincia. 10.12. Suplementao de antioxidantes (vitaminas E e C) e mega 3 no recomendado. 10.13. Controle do sal diettico: reduzir para 2,0 gramas de sdio (100 mEq) ou 5 gramas de cloreto de sdio, por dia no mximo. Isso corresponde a 1 colher de ch rasa de sal por dia. Orientar os pacientes a evitar a adio de sal aos alimentos naturais no levando o saleiro para a mesa. Utilizar temperos naturais (cebola, alho, salsa, cebolinha, ervas aromticas) para o preparo das refeies. Evitar o consumo de alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados), enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha), conservas (picles, azeitonas, aspargo, palmito), embutidos (salsicha, mortadela, lingia, presunto, salame, paio), defumados e queijos em geral. 10.14. Para os diabticos compensados clinicamente e com bom controle glicmico, pode ser liberado o consumo limitado de bebidas alcolicas. Limitar o consumo de bebidas alcolicas a duas doses para homens e uma dose para mulheres freqncia de uma a duas vezes por semana. Uma dose = 360 ml de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de destilado. Lembramos que o etanol no um alimento, por no conter nenhum nutriente necessrio ao ser humano. 10.15. Em caso de ingesto de bebida alcolica, faz-la com alimentos para evitar a hipoglicemia e que as calorias estejam includas no VCT sob a superviso do mdico e ou nutricionista. Diabticos em uso de insulina ou secretagogos de insulina correm maior risco de hipoglicemia at 24 horas aps a ingesto de lcool. 14

11. VACINAO

11.1.

Recomenda-se a vacinao anual, para influenza, em todos os pacientes com diabetes com idade igual ou superior a seis meses.

11.2.

A vacinao para pneumococos deve ser feita para todos os diabticos, especialmente aqueles que apresentem sinais de complicaes renais ou cardiovasculares da doena.

11.3.

Uma nica revacinao est aconselhada para os pacientes idosos, com 65 ou mais que receberam a vacina antes dos 60 anos.

12. COMPLICAES CRNICAS

12.1.

NEFROPATIA

12.1.1. Manter controle pressrico e glicmico otimizado para prevenir e evitar a progresso da nefropatia e retinopatia diabtica. 12.1.2. Diabticos com doena renal devero ter urina rotina e creatinina com clculo de ritmo de filtrao glomerular (RFG) a cada 6 meses. 12.1.3. Diabticos com clearance menor que 60 ml por minuto devem ter dosados clcio, fsforo sricos e paratormnio pelo menos uma vez por ano para avaliar inicio do tratamento de hiperparatiroidismo secundrio. 12.1.4. Evitar o uso de antiinflamatrios devido ao risco de piora da funo renal. 12.1.5. Encaminhar Nefrologia: Diabticos com nefropatia de incio agudo. Diabticos com hematria no sedimento urinrio, aps excluir as causas mais comuns (litase urinria, infeces urinrias, doena prosttica, fluxo menstrual). Disfuno renal progressiva, 30% no aumento da creatinina em 03 meses aps inicio de IECA OU BRA. Rpido declnio no RFG. Se no atingirmos metas no controle pressrico e hiperpotassemia persistente. Ritmo de filtrao < 30 ml/min (obrigatrio).

12.2.

RETINOPATIA

12.2.1- Fundoscopia dever ser feita para todos diabticos tipo 2 ao diagnstico e anualmente, na ausncia de complicaes. Encaminhar para avaliao na oftalmologia/diabetes. 15

12.2.2- Todos os diabticos que apresentam piora sbita da viso devero ser encaminhados oftalmologia /diabetes, independente da data da ultima consulta, com prioridade alta. 12.2.3. A presena de retinopatia no contra-indicao para a terapia com o AAS com cardioproteo, no aumentando o risco de hemorragia retiniana.

12.3.

NEUROPATIA

12.3.1. Identificada neuropatia diabtica (sensitivo-motora) deve-se manter o controle glicmico rigoroso. 12.3.2. Pacientes com neuropatia diabtica dolorosa recomenda-se o tratamento com antidepressivos tricclicos como tratamento de primeira linha (Amitriptilina com dose inicial de 25mg a 50 mg (dose noturna), Imipramina 75mg e Nortriptilina 25 mg). Inibidores da recaptao de serotonina (paroxetina, citalopran, venlafaxina), duloxetina, pregabalina ou gabapentina so alternativos apenas se os tricclicos no so tolerados. A carbamazepina no recomendada como tratamento de primeira linha devido aos efeitos txicos que limitam o seu uso. 12.3.3. Diabticos com suspeita de bexiga neurognica devem ser avaliados quanto ao volume residual. Pacientes com resduo vesical 100ml e disfuno ertil devero ser encaminhados para avaliao urolgica. Sinais e sintomas de neuropatia autonmica cardiovascular (hipotenso ortosttica) devem ser avaliados ao diagnstico e a cada consulta. 12.3.4. Em diabticos com gastroparesia e outros sintomas gastrointestinais de disautonomia, iniciar tratamento com recomendaes gerais (fibras solveis, metoclopramida). Se os sintomas no forem controlados encaminhar para o gastroenterologista.

13.

P DIABTICO 13.3. Ao fazer o diagnstico de diabetes deve-se fazer a sensibilizao quanto ao autocuidado dos ps e instituir instrumentos de envolvimento e monitoramento. 13.4. Todos os diabticos tipo 2 devem ser submetidos ao teste com monofilamento de 10 gramas ao diagnstico e anualmente para rastreamento de polineuropatia simtrica distal. 13.5. A avaliao deve incluir anormalidades estruturais como: calosidades, artropatias, temperatura da pele, ulceraes, sinais de infeco, e avaliao de doena arterial perifrica. 16

13.6.

Todos os pacientes diabticos de alto risco (portadores de diminuio da sensibilidade, ausncia de pulsos, deformidades osteoarticulares severas, histrias de ulcerao, amputao prvia) devem ter os ps examinados em toda consulta e exame detalhado a cada 3 a 6 meses, e preferencialmente avaliados por equipe mutiprofissional.

13.7.

Qualquer infeco no p diabtico deve ser tratada empiricamente e rapidamente, sem a necessidade da coleta do swab.

13.8. 13.9.

A resposta ao tratamento ser avaliada clinicamente. Encaminhar para avaliao vascular ou para o ambulatrio de p diabtico (URS Padre Eustquio): Pacientes com neuropatia presente e sinais de doena vascular arterial perifrica e/ou deformidades dos ps. Amputao/ulcerao prvia ou ulcerao presente.

13.10. No encaminhar ao ambulatrio do P Diabtico pacientes com lceras de estase.

14.

COMPLICAOES AGUDAS

14.1

ESTADOS HIPERGLICEMICOS, CETOACIDOSE/ ESTADO HIPEROSMOLAR

14.1.1 Todo usurio com suspeita de cetoacidose diabtica ou estado hiperosmolar (hiperventilao, alterao do estado mental, desidratao, perda de peso, poliria e polifagia) deve ter glicemia capilar aferida e deve receber hidratao venosa enquanto aguarda sua transferncia para UPA de referncia. 14.1.2 Todo diabtico com hiperglicemia deve receber orientao reforada quanto adequao da dieta, adeso ao tratamento, uso adequado da insulina. Essa abordagem poder ser feita pelo enfermeiro. Em caso de suspeita de algum processo infeccioso, o paciente dever passar pelo mdico no mesmo dia. 14.1.3 Todo usurio com glicemia capilar HI, alm das recomendaes acima, dever passar por consulta mdica. Na avaliao mdica, conforme estado do paciente, tempo permitido para observao e suspeita de fatores precipitantes, como infeces, IAM, AVC, deve ser considerada hidratao venosa ou oral, administrao de insulina regular no CS ou encaminhamento para UPA de referncia. 14.1.4 Pacientes em condies clnicas para serem liberados para domiclio devero ter acompanhamento de pessoas capacitadas a reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia. Esses pacientes devero ser reavaliados em at 48 horas no CS.

17

14.2

HIPOGLICEMIAS

14.2.1 Todo diabtico em uso de insulina ou hipoglicemiante oral (especialmente sulfonilurias) e seus familiares ou cuidadores devem receber orientao sobre sinais e sintomas de hipoglicemia (fraqueza, sudorese ( especialmente fria e mida), tremores, sonolncia, distrbios visuais ou de conduta, confuso mental, convulses, torpor, coma). 14.2.2 A correo da hipoglicemia deve ser considerada como urgncia. 14.2.3 Se o usurio estiver consciente dever ingerir alimentos contendo acar (de 15 a 20g de carboidrato, por exemplo: 1 copo de suco de laranja, 1 copo de refrigerante normal(no diet), 1 colher de sopa de mel, 4 a 5 balas moles, 1 copo de gua com uma colher de sopa de acar) e sempre fazer um lanche reforado a seguir. 14.2.4 Se o usurio no tiver condies de ingerir, ou com reduo da conscincia, deve receber infuso parenteral de 50 ml de SGH (50%). 14.2.5 A monitorizao deve ser feita aps 15 minutos da correo, e se necessrio o paciente dever receber nova dose de carboidrato (oral ou venosa). A seguir, medir glicemia a cada 30 minutos at glicemia >100 mg/dl. 14.2.6 Investigue a causa da hipoglicemia (omisso de refeio, insuficincia renal ou adrenal, overdose de medicaes, uso de drogas indutoras, aps exerccio extenuante) e se necessrio reavalie o tratamento. 14.2.7 Encaminhar a UPA se hipoglicemia por hipoglicemiante oral devido necessidade de observao prolongada. 14.2.8 Em caso de hipoglicemia severa (evento que requer ajuda de outra pessoa para administrar carboidrato, independente do valor da glicemia), deve-se fazer reviso do regime teraputico e dos alvos glicmicos.

15 DIABETES EM IDOSOS 15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5 15.2 Os objetivos teraputicos para os idosos so: Alvio dos sintomas de hiperglicemia; Tratamento das comorbidades e das complicaes do diabetes; Preveno do desenvolvimento ou piora das complicaes; Tratamento dos fatores de risco associados a doena aterosclertica; Manter a qualidade de vida, independncia e autonomia. Idosos com cognio e independncia preservadas e expectativa de vida significativa tm as metas teraputicas iguais ao do adulto. 15.3 A gliclazida a sulfoniluria de escolha no idoso, disponvel na rede. 18

15.4

Ao prescrever insulina deve ser avaliada habilidade manual, acuidade visual e cognio preservada.

15.5

Tratar hipertenso e dislipidemia com doses menores e avaliar interao de outras drogas e efeitos adversos.

16 DIABETES E TUBERCULOSE 16.1 Devido interao entre os hipoglicemiantes orais e a Rifampicina, recomendase que a medicao oral seja substituda pela insulina durante o tratamento. 16.2 Para os insulino dependentes, sugere-se que o tratamento da tuberculose seja prolongado por 9 meses (esquema E-1), com controle glicmico, visando a glicemia de jejum abaixo de 160mg/dl.

17 DIABETES E SADE BUCAL 17.1 17.2 Todos os diabticos devem realizar avaliao da sade bucal anualmente. Priorizar e encaminhar os diabticos com sinais de alerta: gengivites, restos radiculares, cries e leses orais. 17.3 Orientar escovar os dentes pela manh, aps o almoo e jantar, e ao deitar com escova macia e usar sempre o fio dental. 17.4 Para todos os pacientes diabticos, incluindo os descompensados

metabolicamente, est indicado o tratamento odontolgico em urgncias como abscessos e dor. 17.5 O AAS no deve ser suspenso em diabticos coronariopatas, aps AVC e AIT para procedimentos odontolgicos. 17.6 Diabticos em uso de anticoagulantes orais devem ser avaliados pelo mdico e seu caso discutido com o dentista em caso de pequenas cirurgias. 17.7 Orientar para higienizar as prteses com escova dura e dormir sem prtese. Deix-la de molho em gua com 02 gotas de gua sanitria. 17.8 Aps completar o tratamento odontolgico os pacientes sero acompanhados pelo Tcnico de Sade Bucal para acompanhamento e atividades de preveno e promoo da sade bucal.

18 DIABETES E INSUFICINCIA CARDACA 18.1 Diabticos e portadores de IC recebem a mesma terapia para tratamento destas patologias.

19

18.2

Metformina pode ser usada em diabticos com IC desde que sejam respeitadas as contra indicaes e dever ser suspensa se houver piora da funo renal.

18.3

Eletrlitos, creatinina, presso arterial, peso e sinais de descompensao de ICC devem ser monitorados mais freqentemente.

19 DIABETES E GESTAO 19.1 Assegurar que a glicohemoglobina esteja menor que 7% em diabticas no perodo pr -concepcional. 19.2 Fazer rastreamento com glicemia de jejum na primeira consulta pr-natal. Se o rastreamento for positivo com glicemia de jejum 85 mg/dl , fazer o TOTG independente da idade gestacional. 19.3 Fazer TOTG com 75g de dextrosol entre 24 e 28 semana de gestao em gestantes sem diagnstico prvio de diabetes. 19.4 O diagnstico de DMG no teste acima, com no mnimo 8horas de jejum, ser feito quando pelo menos um valor exceder: Glicemia jejum 92mg/dl Glicemia aps 1 hora 180mg/dl Glicemia aps 2 horas 153mg/dl 19.5 Gestantes ou mulheres com desejo de engravidar devem ter IECA ou BRA substitudos por metildopa. 19.6 Toda gestante com diagnstico firmado de DMG ou DM prvio deve ser encaminhada ao ambulatrio de Alto Risco. 19.7 Medir glicemia de jejum em todas as mulheres com diagnstico de DMG 6 a 12 semanas aps o parto para avaliar persistncia de diabetes, e fazer rastreamento no mnimo a cada 3 anos, para avaliar desenvolvimento de diabetes.

20 DIABETES TIPO 1 20.1 20.2 O rastreamento para DM tipo 1 no recomendado. No DM Tipo 1, pesquisar microalbuminria (relao albumina/creatinina na urina de amostra nica) aps 5 anos de diagnstico e manter monitoramento anual. 20.3 Crianas com DM tipo 1 devem ser rastreadas para doena celaca com dosagem de anticorpos antitransglutaminase ou anticorpo antiendomisio, com

documentao dos nveis normais de IgA. 20

20.4

Crianas com diminuio da velocidade de crescimento (peso e altura), perda de peso, diarria, dor abdominal, sinais de ma absoro intestinal, flatulncia, hipoglicemias freqentes inexplicadas ou piora do controle glicmico, devero ter os anticorpos dosados novamente.

20.5

Crianas com anticorpos positivos, porm sem sintomas devem ter esse exame repetido. Se positivos pela segunda vez, devem ser encaminhados para o gastroenterologista peditrico.

20.6

Crianas com anticorpos positivos e com sintomas devem ser referenciadas diretamente para o gastroenterologista peditrico para avaliao.

20.7

Crianas com DM Tipo 1 devem ser rastreadas anualmente para doena da tireide com dosagem de TSH e anticorpos antiperoxidase (anti - TPO).

20.8

Crianas com 10 anos ou mais ou aps 05 anos do diagnstico de diabetes devero ser avaliados pela oftalmologia com fundoscopia e devem manter controle anual.

20.9

Metas para o controle glicmico:

IDADE( ANOS) 0-6 6-12 12-19

JEJUM/PR PRANDIAL 100-180 90-180 90-130

PS PRANDIAL /MADRUGADA 110-200 100-180 90-150

HbA1c (%) Entre 7,5 - 8,5 <8,0 < 7,5

20.10 20.11

A presso arterial deve ser menor que o percentil 90 para sexo, idade e altura. Para as metas de controle lipdico:

20.11.1 Colesterol total < 200mg/dl 20.11.2 LDL < 100 mg/dl 20.11.3 Triglicerideos < 150 mg/dl 20.12 Peso, altura e IMC (Kg/m) devem ser avaliados em toda consulta e colocados em grficos de crescimento e desenvolvimento. 20.13 O tratamento de crianas e adolescentes dever ser feito com equipe multidisciplinar e o suporte psicolgico faz parte deste tratamento.

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REFERNCIAS:
1-Creating an enabling environment for population-based salt reduction strategies. Report of a joint technical meeting held by who and the food standards agency, United Kingdom, july, 2010; 2-Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Diabetes Association. Volume 32 ,Supplement 1,September 2008. 3-VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51. 4-Dysglycemias in pregnancy: from diagnosis to treatment. Brazilian consensus statement. Negrato et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:27 5-Guia prtico para o manejo da polineuropatia diabtica. NEURALAD. Revista da Associao Latino Americana de Diabetes. Suplemento n 1, maro 2010 6-Guas ALAD de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, 2010 7-Protocolo Diabetes SMSA. PBH, 2010 8- Standards of Medical Care in Diabetes2011. American Diabetes Association 9- Tratamento e acompanhamento de Diabetes Mellitus. Diretrizes SBD, 2007. 10- Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM, Marco de 2009. 11- Cadernos das Oficinas de Qualificao da Ateno Primaria 2010/2011.

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