Penyuluhan kesehatan status gizi balita Di kabupaten Malang tahun 2011

Tanggal wawancara : Kecamatan : ................... Desa : ................... Dusun : ................. Kode sampel : .................

Data anak
1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama anak Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Anak ke IMT Berat badan lahir ............................................ 1=laki-laki 2=perempuan Bulan

Kg

Data anggota keluarga

7. 8. 9. 10. 11. 12. Umur bapak (dalam tahun) Umur ibu (dalam tahun) Jumlah anggota keluarga Jumlah anak Jumlah anak umur 1-5 tahun Pendidikan bapak ..........................tahun ..........................tahun ..........................orang ..........................orang ..........................orang

13.

Pendidikan ibu

14.

Pekerjaan bapak

15.

Pekerjaan ibu

16. 17.

Pendapatan keluarga per bulan Jumlah pengeluaran per bulan : a. Untuk belanja bahan makanan b. Untuk belanja selain bahan makanan

Rp............................ Rp............................... Rp...............................

Pola asuh
18. Apakah asi pertama (kolostrum) diberikan pada anak? 1=ya 2=tidak Sebelum ASI pertama keluar, apakah anak pernah diberikan makanan/minuman? 1=ya 2=tidak Jika ya jenis makanan apa yang diberikan? 1. Air putih 2. Air teh/air gula 3. Air tajin 4. Jus buah/sayur 5. Madu 6. Pisang 7. Susu kental manis/formula 8. Lain lain (sebutkan) :................ Apakah anak ibu masih disusui? 1=ya 2=tidak Jika tidak, sejak umur berapa anak ibu disapih? Dalam sehari berapa kali anak ibu disusui? Setiap kali anak disusui berapa lama waktunya? Mulai umur berapa anak diberikan makan selain ASI? Makanan apa yang diberikan? 1. Air tajin 2. Pisang atau buah 3. Bubur instan dari pabrik 4. Bubur beras/tepung 5. Biskuit 6. Lain lain (sebutkan) :...................... Dalam sehari, berapa kali ibu memberikan makanan lain selain ASI kepada anak? 1. Setiap anak menangis/membutuhkan 2. Kurang dari 10 kali 3. 10 kali Berapa frekwensi pemberian makan ke anak dalam sehari? 1. Satu kali 2. Dua kali 3. Tiga kali atau lebih Susunan hidangan makanan anak sehari seperti apa? 1. Nasi + lauk 2. Nasi + sayur

19.

20.

21. 22. 23. 24. 25. 26.

Bulan ...........................kali ............................menit Bulan

27.

28.

kali

29.

30.

31. 32.

33.

3. Nasi + lauk + sayur 4. Nasi + lauk + sayur + buah Setiap anak makan, apakah ada lauknya? 1=ya 2=kadang - kadang 3=tidak Setiap anak makan, apakah ada sayurnya? 1=ya 2=kadang-kadang 3=tidak Apa yang diakukan ketika anak tidak mau makan? 1. Dibujuk terus, disuapi sedikit sedikit sambil digendong atau sambil bermain 2. Dipaksakan agar mau makan 3. Dibiarkan saja Gejala penyakit yang diderita anak sebulan terakhir a. *Diare 1) ya 2) tidak b. Batuk 1) ya 2) tidak c. Beringus 1) ya 2) tidak d. **Demam 1) ya 2) tidak

34.

35.

36.

(*)Tindakan ibu pada saat anak diare : a. Membuatkan larutan gula garam 1) Ya 2) tidak b. Memberi oralit 1) ya 2) tidak c. Memberikan banyak minum (**)Tindakan ibu saat anak demam : a. Mengkompres 1) ya 2) tidak b. Memberikan obat penurun panas 1) Ya 2) tidak Apa yang ibu lakukan, ketika diare atau demam semakin berat, a. Dibawa ke petugas kesehatan, puskesmas/RS b. Dibawa ke dukun c. Diobati sendiri d. Dibiarkan saja

Pengetahuan gizi ibu

37. Menurut ibu, kolostrum (ASI pertama keluar, berwarna kuning-kuningan) harus diberkan kepada bayi? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu Sebelum kolostrum ASI pertama keluar, apakah bayi bisa diberikan makanan/minuman lain (seperti air putih,

38.

39. 40.

madu, susu, dll)? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu Mulai umur berapa bulan bayi baru dapat diberikan makanan selain ASI? Menurut ibu, pada usia berapa tahun anak baru dapat disapih (dihentikan menyusui) : 1. <1 tahun 2. 1- < 2 tahun 3. 2 tahun 4. Jika sudah dapat makan sendiri 5. Tidak tahu Bagaimana cara mengetahui pertumbuhan anak? 1. Ditimbang setiap bulan 2. Diperiksa ke dokter 3. Tidak tahu Bagaimana cara mengatasi anak yang diare? 1. Memberikan larutan gula garam/oralit 2. Memberikan minuman sebanyak banyaknya 3. Dibawa kedokter/petugas kesehatan/puskesmas 4. Tidak tahu Bagaimana cara mengatasi anak yang menderita demam? 1. Mengkompres 2. Memberi obat penurun panas 3. Dibawa kepetugas kesehatan/puskesmas 4. Tidak tahu Bagaimana cara menghadapi anak yang suka meminta dibelikan jajan(seperti permen, coklat, krupuk, dll) : 1. Diikuti maunya 2. Kadang diikuti, kadang tidak 3. Tidak diikuti 4. Tidak tahu Berapa kali seharusnya anak diberi makan dalam sehari : 1. 1-2 kali 2. 3 kali 3. Tidak tahu

.................................bulan

41.

42.

43.

44.

45.

Food taboo

46. Apakah ada larangan makan untuk balita? 1. Ada 2. Tidak ada 47. Jika ada makanan apa yang dilarang? a. Tempe b. Susu c. Kolostrum (ASI yang pertama keluar) d. Telur e. Lain lain (sebutkan):............... 48. Apakah ada makanan yang dianjurkan untuk balita? 1. Ada 2. Tidak ada 49 Jika ada makanan apa yang dianjurkan? a. Sayur b. Buah c. Lain lain (sebutkan):..................