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Capitulo 47 - Enfermedad Ovarica y Anexial

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CAPITULO 47 - ENFERMEDAD OVÁRICA Y ANEXIAL
Las estructuras que ocupan el área entre la pared pélvica lateral y el cuerno uterino esreferido como anexo. Esto incluye los ovarios, trompas de Falopio, la porción superior delligamento ancho y el mesosálpinx, y los remanentes del conducto de Muller. De estos, losórganos más comúnmente afectados por la enfermedad son los ovarios y las trompas deFalopio.
ESPACIO ANEXAL Y ENFERMEDADES NO GINECOLÓGICAS ASOCIADAS
Además de los órganos reproductivos, las partes del aparato gastrointestinal y delurinario se encuentran cerca al espacio anexal. Los desórdenes urológicosmás comunessonla infección urinaria alta y baja y la enos común los cálculos renalesy ureterales.Incluso más raras son las anormalidades anatómicas tales como el riñón ptósico,el cualse puede presentar como una masa pélvica sólida. Un riñón pélvico aislado puedepresentarse de esta manera como una masa sólida,asintomática,en el fondo de saco. Lossignos y síntomas anexiales derechos están asociados con la apendicitis aguda,la cualdebe ser considerada en el diagnóstico diferencial del dolor agudo del cuadrante inferiorderecho, usualmente precedido por anorexia. Menos comunes, los síntomas en el anexoderecho se pueden relacionar a una enfermedad inflamatoria intestinal, que comprometelaunión ileocecal. La enfermedad intestinal en el lado izquierdo compromete el recto-sigmoides se ve mnás frecuentemente en las pacientes más ancianas, así como tambiénen la enfermedad diverticular aguda o crónica. Debido a la edad de estas pacientes y a laproximidad del ovario izquierdo al sigmoides,la enfermedad diverticular sigmoidea estáincluida en el diagnóstico diferencial de la masa anexial izquierda. Finalmente, el dolorlvico en el lado izquierdo o una masa puede estar relacionado al carcinomarectosigmoideo. La enfermedad de la línea media puede estar relacionada algunas vecesa un proceso que comprende un divertículo de Meckel o un tumor sacro.
LOS OVARIOS
Un xamen pélvico completo es esencial para la evaluación del ovario. Los síntomas quepueden surgir a partir de losprocesos fisiológicos y patológicos del ovario deben sercorrelacionados con los hallazgos del examen físico. También,debido a que algunascondiciones ováricxas son asintomáticas, los hallazgos del examen físico incidentalpueden ser la única informacn disponible cuando se inicia la evaluación. Lainterpretación de los hallazgos del examen requieren del conocimiento delascaracterísticas físicas del ovario durante los estadíos del ciclo de vida.En el grupo premenárquico, el ovario no debería ser palpable. Si lo es, se debe presumiruna condición patológica, y es necesaria una evaluación posterior.En el grupo reproductivo, el ovario normal es palpable en cerca de la mitad de las veces.Las consideraciones importantes incluyen el tamaño ovárico, la forma,la consistencia(firme o quística) y la movilidad. En las mujeres en edad rep´roductiva que consumenanticonceptivos orales, losovarios son palpables con menor frecuencia y sonmáspequeños y más simétricos que los de las mujeres que no utilizan anticonceptivos.En las pacientes postmenopáusicas, los ovarios son funcionalemnete difrentes debido aque responden menos al estímulo con gonadotropinas, y así la actividad en la superficiefolicular disminuye con el tiempo, desapareciendo en muchasmujeres dentro de los 3añosdel inicio de la menopausia natural. Las mujeres que se acercan a la menopausianatural pueden tener conmayor probabilidad quistes funcionales residuales. En términosgenerales, el crecimiento palpable del ovario en una paciente postmenopáusica deberíaser evaluado más críticamente que enlasmujeres másjóvenes, debido a que la incidenciade las neoplasias ováricas malignas está incrementada en este grupo.Un cuarto de todos los tumores ováricos en las mujeres postmenousicas sonmalignos,mientras que en las mujeres en edad reproductiva sólo cerca de un 10% detumores ovarios son malignos. De hecho, este riesgo fue considerado como muy grande
 
en el pasado de talmanera que cualquier crecimiento orico en una mujerpostmenousica era una indicaciónpara la investigacn quirúrgica, el tambndenominado síndrome del ovario postmenopáusiuco palpable (PPO). Con el advenimientode técnicas de imagen pélvica más sensibles para ayudar en el diagnóstico, ya no serecomienda la remoción rutinaria de los ovarios postmenopáusicos mínimamentecrecidos. Si el paciente esdentro de los 3 os de la menopausia natural y laultrasonografía vaginal confirma un quiste simple, unilocular de > 5 cm de ancho, elmanejo puede ser los exámenes ultrasonográficos transvaginales y pélvicos seriados. Lasmasas más grandes o que tienen un complejo de apariencia sólida es probable queseanmejor manejadas con la cirugía.
QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES
Losquistes ováricos funcionales no son neoplasias sino variantes anattómicas, que surgencomo resultado de una función ovárica normal. Pueden presentarse como una masaanexial asintomática o convertirse en sintomáticas, requiriendo evaluación y tratamiento.Cuando un folículo ovárico falla en romperse durante la maduración folicular, no se da laovulación, y se puede desarrollar un quiste folicular. Esto,por definición, involucra unalargamiento de la fase folicular del ciclo con amenorrea secundaria resultante. Losquistes foliculares están delimitados por lascélulas de la granulosa, y el fluido quecontienen es rico en estrógenos. Un quiste folicular se convierte en clínicamentesignificativo si es lo suficientemente grande como para causar dolor o si persiste más alláde un intervalo menstrual. Por razones pobremente entendidas, las lulas de lagranulosa que delimitan el quiste folicular persisten a lolargo del tiempo cuando laovulación debería haber ocurrido y continúa creciendo duramte la segundamitad delciclo. Un quiste puede crecer más allá de los 5 cm y continuar llenándose con fluidofolicular rico en estrógenos de las células de la granulosa. Los síntomas asociados con unquiste folicular pueden incluir dolor abdominal bajo unilateral leve a moderado yalteración del intervalo menstrual. Este último puede ser el resultado tanto del fallo de laovulación y del sangrado estimulado por la gran cantidad de estradiol producido en elfolículo. Este ambiente rico en estrógenos junto con la falta de ovulación sobreestimula elendometrio y causa sangrado irregular. Los hallazgos en elexamen pélvico pueden incluirrigidez unilateral con una masa anexal quística,móvil y palpable.Dada una paciente con estos hallazgos, el médico puede decidir si las evaluacionesdiagnósticas posteriores y el tratamiento son necesarios. La ultrasonografía pélvica estáfrecuentemente garantizada en las pacientes en edad reproductiva que tienen quistesmás grandes de 5 cm de ancho. Las características ultrasonográficas incluyen un quistesimple unilocular sin evidencia de sangrado, elementos blandos o evidencia deexcrecencias externas. Para nuchas pacientes, sin embargo, la confirmaciónultrasonográfica no se requiere. De hecho, la paciente puede ser reevaluada y seguidacon un examen pélvico repetido durante 6 semanas, una vez que el embarazo ha sidodescartado.Muchos quistes foliculares se resuelven espontáneamente durante este periodo. Demanera alternativa, un anticonceptivo oral que contienen estrógenbos y progesteronapuede darse para suprimir la estimulación gonadotropínica del quiste. Aunque estapráctica no ha demostrado una reducción del quiste folicular existente,puede suprimir eldesarrollo de un nuevo quiste y permitir la resolución del problema existente. Si el quistepersiste a pesar del manejo expectante,otro tipo de quiste o neoplasia se deberíasospechar y se le debe evaluar por estudios de imágenes y/o cirugía.En algunas ocasiones, la ruptura de un quiste folicular puede causar dolor pélvico agudo.Debido a la liberación del líquido folicular dentro del peritoneo produce sólo síntoimaspasajeros, y la iuntervención quirúrgica es raramente necesaria.Un quiste de cuerpo lúteo el el otro tipo común de quiste ovárico funcional, designadocomo quiste más que como simplemente cuerpo lúteo cuando su diámetro excede los 3cm. Está relacionado a la fase postovulatoria (por ejemplo progesterona dominante) del
 
ciclo menstrual. Dos variaciones del quiste de cuerpo lúteo han sido encontradas. Elprimero es un cuerpo lúteo ligeramente crecido,el cual puede continuar produciendoprogesterona por más de los 14 días usuales. La menstruación está retrasada desdepocos días hasta muchas semanas, aunque usualmente se da dentro de lasdos semanasdel periodo perdido. Los quistes perisstentes de cuerpo lúteo están frecuentementeasociados a un dolor sordo en el cuadrante inferior. Este dolor y un periodo menstrualperdido son las quejasmás comunes asociadas con los quistes persistentes del cuerpolúteo. El examen pélvico usualmente detecta una masa anexial sólida o quística,tensa ycrecida. Debido a la triada consistente en periodo menstrual perdido, dolor unilateral encuadrante inferior y crecimiento anexial, frecuentemente se considera el embarazoectópico en el diagmnóstico diferencial. Una prueba de embarazo negativa elimina estaposibilidad,mientras que una prueba positiva implica una evaluación posterior paraestablecer la localizació del embarazo. Los pacientes con quistes persistentes del cuerpolúteo pueden beneficiarse de la terapia anticonceptiva cíclica.El segundo tipo menos común de quiste de cuerpo lúteo es el quiste de fase luteal decrecimiento rápido dentro del cual se produce hemorragia espontánea. Es denominadoalgunas veces cuerpo hemorrágico, este quiste lúteo hemorrágico puede romperse tardedurante la fase luteal, produciendo el siguiente cuadro clínico: una paciente que no utilizaanticonceptivos orales, con periodos regulares que se presenta con dolor agudo en lafase tardía de la fse luteal. Algunos pacientes se presentan con evidencia dehemiperitoneo así como también hipovolemia y requiere de la reasección quirúrgica delquiste sangrante. En otras, el dolor agudo y la pérdida sanguínea son autolimitadas. Estaspacientes pueden ser manejados con analgésicos leves. Las pacientes en riesgo dequistes de cuerpo teo hemorrágicos repetitivo incluyen a aquellas que recibenmedicación anticoagulante y aquellas que tienen desórdenes hemorrágicos hereditarios.Este proceso puede ser la característica para iniciar una investigación para un desordensanguíneos hereditarios.El quiste funcional menos común es el quiste de la teca luteínica, asociado con elembarazo y usualmente bilateral. Ellos son más comunes en la gestación múltiple,enfermedad trofoblástica y también con la inducción de la ovulación con clomifeno yconm la meopausia menopáusica humana/gonadotropínica coriónica humana. Puedenllegar a ser más grandes y multiquísticos, pero también regresionan espontáneamente enmuchos casos sin intervención.
NEOPLASIAS OVÁRICAS BENIGNAS
Aunque muchos crecimientos ováricos en el grupo de edad reproductiva son quistesfuncionales, y cerca del 25% son neoplasias ováricas no funcionales. En el grupo de edadreproductiva, el 90% de estas neoplasias son benignas,mientras que el riesgo demalignidad aumenta a aproximadamente el 25% cuando las pacientes postmenopáusicastambién son incluidas. De esta manera, las masas ováricas en los pacientes másancianos y en las pacientes en edad reproductiva sin respuesta a los anticonceptivosorales son de una preocupación especial. Desafortunadamente, a menos que la masa seaparticularmente grande o llega a ser sintomática, estas masas pueden permanecer sinser detectadas por algún tiempo. Muchasneoplasias ováricas son descubiertas primero almomento de la examinación pélvica rutinaria.Lasneoplasias ováricas son usualmente categorizadas por el tipo celular de origen: (a)tumores celulares epiteliales,la clase más grande de las neoplasias ováricas; (b) tumoresde células germinales, el cualincluye a la neoplasia ovárica más común en las mujeres enedad reproductiva, el teratoma quístico benigno o dermoide; y (c) tumores de célulasestromales. La clasificación de los tumores ováricos por lalínea celular de origen sepresenta en la tabla 47.1.

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