2.13.

Toxicologa clnica
E. GARCA E. VALVERDE M. A. AGUDO J. NOVALES M. I. LUQUE

INTRODUCCIN

La Toxicologa es una ciencia tan antigua como la vida sobre la tierra y pese a ello an carece de la estructuracin de un plan de estudios que permita el grado de licenciatura, y en consecuencia la existencia de profesionales, que pudieran especializarse en las distintas posibles parcelas de trabajo, entre las que estara sta de la Toxicologa Clnica. De acuerdo con nuestros datos histricos(1), existen testimonios sobre la utilizacin de sustancias txicas en la vida, desde el Paleoltico, en la Edad del Bronce y en algunos palafitos se han encontrado frutos de la papaver somniferum(2), as como testimonios escritos en los que consta el deseo de encontrar lo que hoy llamamos antdotos: Papiro de Ebers y Smith(3), as como las tablillas sumarias de Nippur y cuneiformes de Assur, en el siglo XVII (A. de C.). En el libro de los Vedas y en la Biblia (1500 aos a. de C.), se citan ejemplos de emticos y la frmula de un antdoto, (Ayurveda); Moiss da instrucciones, en la Biblia, sobre cmo proceder con los utensilios de cobre en los que se ha de coci-

nar, tal vez para evitar posibles intoxicaciones por el acetato de cobre (cardenillo). La inmensa mayora de las citas encontradas a lo largo de la historia hasta llegar, principalmente, a la poca del Imperio Romano, se han venido refiriendo a materias vegetales, por lo que sin desarrollar nuestros razonamientos, queremos manifestar, en contra de la afirmacin del profesor Pedro Mata, en su gran obra del ao 1857, 3 Ed.(1), que en nuestra opinin es muy posible que el primer accidente txico mortal se produjera por la ingestin de algn vegetal. El Profesor M. Repetto, manifiesta en su tratado sobre Toxicologa Fundamental, 3 ed: Muy probablemente fueron los productos de origen vegetal los txicos primeramente manejados. Ms adelante, en el correr de la historia, nos vamos a encontrar con que ser una sustancia del reino mineral la principal protagonista de los envenenamientos intencionados, durante muchos siglos, hasta que aparece el mtodo de Sheele(3), para la determinacin del Arsnico en las vsceras (1775), desarrollado por Marsh (1830)(4,5), y utilizado judicialmente por primera vez en el proceso de Lafarge

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alta medica. Hemos encontrado un libro(7), pero muy poco ms hay sobre el tema. Este es otro campo donde cabe la investigacin, que desde aqu apoyamos. En cualquier caso los campos de investigacin son amplios porque amplias son las qumicas y variadas son los formas de actuacin tanto de los antdotos como de los antagonistas, segn se ver mas adelante. Todas estas cuestiones y otras ms, expuestas por los toxiclogos de nuestros tiempos, hace que sea mas que justificada la existencia de ese grado de Licenciatura del que venimos hablando y que tantas veces ha defendido el profesor Manuel Repetto.
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(1842)(2), donde estuvo de perito el insigne toxiclogo espaol J. M. Buenaventura Orfila(6). Este hallazgo hace cambiar de nuevo la lnea que se haba venido siguiendo sobre los, o el principal agente intoxicador, el Arsnico, y se buscan agentes intoxicantes en el mundo vegetal, en esta ocasin los alcaloides, entre los que se encuentran los modernos, procedentes de las plantas de Amrica latina, nicotiana tabacum(6), por ejemplo, y otras. Pero en sta, como en la etapa anterior, es el dramatismo de los envenenamientos lo que impulsa la investigacin, y se nombran peritos cientficos, que investigando encuentran mtodos analticos que permiten llegar a conocer el agente intoxicante. Algunos de estos mtodos an son vlidos y los hemos venido estudiando y practicando en nuestras Facultades, como sucede con el mtodo ideado por Stas para extraer los alcaloides de las vsceras. En este caso se trataba de la nicotina. El mtodo fue perfeccionado por Otto y Oggier, siendo utilizado actualmente(2,3,4,5). En la actualidad los accidentes intencionados con resultado de muerte son menos frecuentes debido a muchos factores, entre los que se encuentra los adelantos de las ciencias, entre ellas la Toxicologa. Pero la aplicacin de estos Anlisis a la bsqueda del agente intoxicante, en accidentes voluntarios o involuntarios, intencionados o no, o en cualquier proyecto de investigacin ser necesaria siempre y los mtodos, aunque perfeccionados, han de ser mtodos analticos aplicados a la toxicologa. La bsqueda de las sustancias antidticas, o antagonistas especficos, representa un amplio campo an por desarrollar, que bien pudiera partir de sustancias cuyo mecanismo de accin sea contrario o incompatible, (interaccionante o no)(5), con el agente intoxicante, si se trata de un medicamento. O partir de cualquier otra hiptesis para las distintas sustancias existentes y para las nuevas que se deseen comercializar, debindosele exigir a las Empresas o Casas comercializadoras de productos txicos o potencialmente txicos, antes de su puesta en circulacin, que dispusieran al mismo tiempo del antdoto o antagonista especifico pertinente. Existe una parcela, para nosotros apasionante, que se encuentra todava sin el debido contenido por falta de investigadores, que es la de la Secuelas. Nos referimos evidentemente, a las secuelas en el individuo vivo, es decir en aquel que tras el contacto con una dosis masiva de veneno consigue salir del hospital con un

LAS INTOXICACIONES Y LOS AGENTES INTOXICANTES

La Toxicologa se puede definir como La ciencia que estudia los efectos adversos, (o la toxicidad), de las sustancias y productos qumicos sobre los organismos vivos as como los mecanismos de accin, diagnstico, prevencin y tratamiento de las intoxicaciones(3,8). Una definicin de txico tomada de la bibliografa(9) dice que: Los txicos son sustancias capaces de producir en un rgano o sistema de rganos lesiones estructurales o funcionales e incluso provocar la muerte. Sin embargo, potencialmente casi todas las sustancias conocidas pueden provocar dao y/o la muerte si estn presentes en el organismo en una cantidad suficiente. De acuerdo con las enseanzas de Paracelso, la dosis correcta es la que diferencia a un veneno de un remedio(3,10,11): Dosis sola facit venenum. La dosis es la que determina que una cosa sea o no veneno. O segn Jeyarathan: No hay sustancias inocuas, slo hay formas inofensivas de manejarlas(2). No es posible, por tanto, clasificar a las sustancias qumicas como inocuas y txicas, sin embargo, se han creado grados de toxicidad, basados en la DL (dosis letal), DL 50 (dosis letal 50), que poseen un cierto valor prctico. Dosis letal (DL) es aquella cuya administracin causa la muerte. Dosis Letal 50 (DL 50) es la dosis que causa la muerte al 50% de los individuos que la reciben(2). Existen varias clasificaciones de los grados de toxicidad; una de las ms frecuentemente utilizada es la que aparece en la Tabla 1(3,12). Estas clasificaciones se refieren exclusivamente a toxicidad aguda.

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Tabla 1. Grados de toxicidad.
Rango de toxicidad 1. Prcticamente no txico 2. Levemente txico 3. Moderadamente txico 4. Muy txico 5. Extremadamente txico 6. Supertxico Dosis letal oral probable en humanos 15 g/kg 5 g -15 g/kg 500 mg - 5 g /kg 50 mg - 500 mg /kg 5 mg - 50 mg/kg <5 mg /kg

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En situaciones prcticas, lo importante es el riesgo o peligro asociado con el uso de la sustancia y no su toxicidad intrnseca. Sin entrar en detalles diremos que se entiende como peligro, la posibilidad de que una sustancia produzca efectos dainos a causa de sus propiedades especficas y a las circunstancias y grado de la exposicin(8). El trmino opuesto es la seguridad, o probabilidad de que no exista dao bajo condiciones especficas. Por esto, dependiendo de las condiciones en las que se utilice, un compuesto muy txico puede ser menos peligroso que uno relativamente no txico(3).
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3.2. Segn los usos y aplicaciones del txico Medicamentos: medicamentos propiamente dichos, desinfectantes, etc. Productos domsticos: detergentes, disolventes, pulimentos, etc. Productos industriales: gases, sustancias voltiles, metales, aniones, Productos agrcolas: plaguicidas, pesticidas, insecticidas, fertilizantes, Rodonticidas, herbicidas. Productos alimenticios. 3.3. En funcin de la va de entrada Los efectos sistmicos de los txicos requieren que stos se absorban y distribuyan por el organismo hasta los lugares donde ejercern su accin(11). Para que sta tenga lugar habr de pasar por varias fases, as, como cualquier otra sustancia qumica medicamentosa, deber absorberse, distribuirse, fijarse y eliminarse(2,10). Las principales vas de absorcin del txico pueden ser: Por ingestin, a travs del tracto gastrointestinal. En la mayora de las intoxicaciones agudas es la principal va de absorcin. Por inhalacin, a travs de la va respiratoria. Esta va es la principal en las intoxicaciones por gases. Por va tpica, a travs de la piel. Esta va, junto con la inhalatoria, son las que con ms frecuencia se implican en intoxicaciones industriales, mientras que las intoxicaciones accidentales y suicidas suceden con mayor frecuencia por la va oral. Por va ocular, no son frecuentes. Constituyen un porcentaje menor de intoxicaciones que el resto de las vas de absorcin.

CLASIFICACIN DE LOS TXICOS

La clasificacin de txicos de forma precisa no es una tarea fcil y se puede realizar siguiendo varios caminos: en funcin de sus efectos, de su naturaleza, de los usos del txico, de su estructura qumica, de su grado de toxicidad, etc. Vamos a sealar algunas clasificaciones a efectos prcticos. 3.1. En funcin de su naturaleza Se pueden clasificar como txicos qumicos y fsicos. Los txicos qumicos pueden ser de origen animal, mineral, vegetal y sinttico. Casi siempre se tiende a limitar el concepto de txico al efecto de sustancias qumicas sin tener en cuenta los efectos txicos de elementos fsicos, tales como los Rayos X, ultravioleta, el efecto nocivo del ruido etc.(13). Nosotros tambin nos vamos a limitar a las sustancias qumicas porque creemos que profesionalmente no nos corresponde entrar en la Toxicologa fsica.

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4. 1. Intoxicaciones accidentales Estas intoxicaciones tienen una gran importancia por la forma de suceder, generalmente y en los casos de adultos, suelen ser personas que estn desprevenidas, confiadas y el contacto con el txico puede ser elevado. En el caso de los nios las intoxicaciones accidentales se producen principalmente desde la edad en la que comienzan a deambular hasta los cinco o siete aos y las sustancias intoxicantes generalmente son, en este caso, medicamentos y productos domsticos. Salvo excepcin, no revisten gravedad porque el nio siempre est con alguien y en casa, detestan el sabor, llora, etc. Las intoxicaciones accidentales las podemos reagrupar en: 4.1.1. Intoxicaciones por medicamentos Cada vez son ms frecuentes las intoxicaciones accidentales por medicamentos debido a errores teraputicos, pudiendo ser muy variadas las condiciones en las que pueden producirse: medicamentos no identificados, acumulo de medicamentos, errores en las dosificaciones, idiosincrasia del individuo, etc. Un tema frecuente que generalmente pasa desapercibido, es la posibilidad de intoxicacin por medicamentos, tanto en el medio hospitalario como ambulatorio, por la similitud de los envases,blister,de los medicamentos, o por su dificultosa lectura, etc. sobretodo cuando en las Unidades de enfermera se individualizan estos blister y quedan ciertas unidades sin identificacin alguna, mas aun si se dejan sobre la mesa de entre dos camas de enfermos. El reenvasado en Dosis unitarias, de los blister de la Industria, en los distintos hospitales, se presta a errores de medicacin, por su gran similitud de envase y tipografa, y, como todos los errores de medicacin, podra conducir a algn caso de toxicidad. 4.1.2. Intoxicaciones profesionales Son las que sufren los trabajadores en el ejercicio de su profesin y se deben a la presencia de elementos qumicos en el lugar de trabajo, o a la existencia de los mismos en el material que se manipula(10,13 . Un ejemplo clsico pero muy explicativo podra ser la tpica confusin del labrador que queriendo ingerir una sustancia refrescante segn la etiqueta de la botella, ingiere un plaguicida que se coloc en la mis-

Por va parenteral. Es la ms peligrosa, dada su rapidez de accin. Va rectal. Es muy infrecuente y generalmente se debe a errores de medicacin, intra y extrahospitalaria. En ocasiones, en el trfico de drogas. Va vaginal. Es ms infrecuente an que la rectal y tambin puede darse en el trfico de drogras. En los casos de muertes por intoxicaciones, las vas de exposicin predominantes son: ingestin, inhalacin y la va parenteral.
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CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES

Atendiendo a su evolucin y segn la rapidez con que se instaura el proceso txico, las intoxicaciones se pueden clasificar como: sobreagudas, agudas, subagudas y crnicas. Las intoxicaciones sobreagudas son aquellas en las cuales la accin del producto txico se produce con gran rapidez, ocasionando con frecuencia la muerte en pocos minutos u horas(9). Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a sntomas visibles y generalmente graves, pudiendo producir la muerte en pocos das. En las intoxicaciones agudas se recibe una sola dosis del txico. Generalmente coincide con dosis intravenosas u orales ya que son exposiciones de corta duracin(11). Se denominan subagudas si la intoxicacin tiene lugar en el transcurso de varios das o semanas(9). Las crnicas son debidas generalmente a pequeas cantidades de una sustancia txica durante mucho tiempo, con una lenta acumulacin en el organismo(11). La Asociacin Americana de Centros de Control de Intoxicaciones publica anualmente los datos obtenidos a travs de un Sistema de Seguimiento de Intoxicaciones(14), con una participacin de 64 Centros en el ltimo ao y con ms de dos millones de casos. Estos datos se utilizan para identificar riesgos, enfocar programas preventivos y establecer guas de investigacin clnica. A partir de estos datos se ha promovido la reformulacin, el reembalaje o el cambio de nombre de algunos productos. As misma es la base del seguimiento postcomercializacin de nuevos medicamentos. Este documento clasifica las intoxicaciones en funcin de las razones de la exposicin, nosotros vamos a considerarlas en parte para clasificar las intoxicaciones en distintos grupos, en funcin de su etiologa.

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ma para evitar tirarlo al ser un resto. En estos casos hay que complementar el tratamiento especfico con medidas profilcticas con el fin de evitar la repeticin de las intoxicaciones(10). 4.1.3. Intoxicaciones domsticas De los casos descritos por los Centros de Control de Intoxicaciones en el ao 1999, el 92% ocurrieron en el domicilio, un 2,7% en el lugar de trabajo y un 1,4% en el colegio. Lo normal es que las intoxicaciones por productos domsticos tanto en el nio como en el adulto se produzcan de forma accidental por ingestin, contacto o inhalacin, aunque tambin se encuentran casos de intoxicaciones en adultos con fines suicidas. Como posibles txicos se incluyen los medicamentos, los detergentes, lejas, productos para la limpieza y material de saneamiento, pinturas, combustibles, cerillas, productos cosmticos etc. 4.1.4. Intoxicaciones alimentarias Existen principalmente tres tipos de intoxicaciones alimentarias: Intoxicacin por contaminacin bacteriana de los alimentos. La ms importante es la causada por el Cl. Botulinum. Los alimentos sospechosos debern hervirse a presin durante quince minutos. Otras toxinas contaminantes son las elaboradas por estafilococos, salmonelas u otros organismos. Este tipo de intoxicaciones no afectan directamente a la UAFI, ya que su diagnstico y tratamiento sigue otro camino a su entrada por urgencias del hospital. Intoxicacin por contaminacin qumica de los alimentos. Los alimentos pueden provocar intoxicaciones por las sustancias que les acompaen, extraas a la composicin del mismo, tales como los aditivos qumicos, los contaminantes del envase u otras procedencias(15,16). Y por ltimo, las intoxicaciones debidas a la propia naturaleza de la sustancia alimenticia, por ejemplo los hongos. 4.1.5. Intoxicaciones ambientales Engloba las intoxicaciones no profesionales y que son ocasionadas por la contaminacin del aire,

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agua o suelo. Este tipo de intoxicaciones no las vamos a tratar aqu por no tener carcter de intoxicacin aguda. 4.1.6. Intoxicaciones por plantas Las plantas pueden ocasionar dao tanto al hombre como a los animales herbvoros. La mayora de las intoxicaciones estn relacionadas con nios pequeos que pueden estar en contacto con las plantas tanto en casa como en el patio del colegio, etc. Los adultos y adolescentes pueden verse afectados por plantas txicas con las que han experimentado, por pensar que tenan propiedades curativas, placenteras, alucingenas o de otro tipo. En estos casos raramente se ocasionan serios problemas. Las intoxicaciones ms severas se originan al consumir plantas silvestres que se recogen de forma equivocada para la alimentacin. Las plantas tambin pueden consumirse con fines abortivos o propsitos suicidas(5). 4.1.7. Picaduras y mordeduras de animales Las intoxicaciones ms frecuentes por los animales suelen ser: mordeduras de vboras, picaduras de arcnidos e insectos y picaduras o contacto con animales acuticos. Todas estas intoxicaciones accidentales suelen traer aparejado toda una serie de problemas de diagnstico, prevencin y tratamiento, (eliminacin de veneno, utilizacin de sueros especficos, cuidados complementarios, etc.)(17). 4.2. Intoxicaciones voluntarias Dentro de las intoxicaciones voluntarias englobamos las intoxicaciones sociales, el doping y las intoxicaciones suicidas. 4.2.1. Intoxicaciones sociales Las distintas costumbres sociales llevan al mal uso y abuso de muchas sustancias que pueden ocasionar intoxicaciones agudas o crnicas. Como ejemplos podramos mencionar txicos que influyen sobre grandes masas de poblacin como el alcohol, el tabaco, la marihuana etc.(13). Dentro de las intoxicaciones sociales destacan las toxicomanas que pueden afectar a todas las clases sociales y suponen un grave problema de salud pblica(10).

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nmeno txico, quien por el hecho de serlo tendr invariablemente dos protagonistas fijos: el individuo intoxicado y el agente intoxicante. En trminos generales la Unidad ha de estar estructurada para que en el menor tiempo posible pueda prestarse la asistencia necesaria, mediante un mecanismo que conduzca a la cumplimentacin inmediata de dos importantes factores: a) Recogida de informacin incluida la muestra y b) emisin de la informacin incluido el resultado analtico y tratamiento. Si los Servicios Farmacuticos estn dotados de acuerdo con la normativa vigente espaola, el montaje, (aportacin farmacutica a sta Unidad), no debe presentar grandes problemas, puesto que debe contar con la colaboracin de las reas propias de dicho Servicio, como es: rea Galnica, o de elaboracin, Informacin toxicolgica (puede estar en el mismo espacio que la de Medicamentos), Informacin sobre el incidente respecto al toxico: recogida de datos y emisin de normas a seguir, prevencin y tratamiento del intoxicado. Analtica, en cuyo caso posiblemente solo sea necesario una adaptacin y/o complementacion en personal e infraestructura. Personal Que an siendo del propio servicio, sin variacin numrica, habr de sufrir una cierta adaptacin y preparacin con estudios tericos y prcticos, encauzados hacia la toxicologa. Infraestructura Adaptando las distintas reas que se describen en este captulo, para que cumplan las siguientes funciones: a) Aproximacin a la identificacin del agente intoxicante a travs de los datos facilitados por el clnico sobretodo los procedentes de la historia clnica (sintomatologa), as como de los familiares y/o amigos. b) Identificacin del agente intoxicante, de visu o realizando las analticas oportunas en producto, sangre, orina, jugo gstrico y/o en otros fluidos, as como de sus metabolitos. c) Facilitar informacin sobre la naturaleza qumica del txico. d) Informar sobre las caractersticas toxico cinticas y farmacolgicas del agente con vistas a posibles tratamientos.

4.2.2. Doping El uso de sustancias perjudiciales por parte de los deportistas, con el deseo de aumentar su rendimiento puede llegar a ocasionar daos severos. 4.2.3. Intoxicaciones suicidas Las sustancias empleadas con fines suicidas son muy diferentes y varan segn las pocas, las actividades del suicida y otros factores. A travs de la historia de la Toxicologa se han utilizado venenos de distintos tipos: Setas venenosas, Cicuta, Almendras amargas, Arsnico, Plomo, Fsforo, Cianuros, siendo frecuentes en las ltimas dcadas los envenenamientos con hipnticos, principalmente barbitricos(13,17). En estos casos, la atencin clnica no finaliza con la recuperacin del enfermo sino que cede paso al tratamiento psicolgico para evitar la repeticin del episodio(10). 4.2.4. Intoxicaciones intencionadas Las intoxicaciones intencionadas implican la premeditacin y la intencin de causar perjuicio o muerte. En estos casos interviene la medicina legal ya que las indicaciones de los mdicos forenses son imprescindibles en este tipo de intoxicaciones(13).
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ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN DE UNA UNIDAD DE ASISTENCIA FARMACOTERAPUTICA AL INTOXICADO (UAFI)

Estadsticas recogidas de distintos autores(18,19,20), muestran que del 1,3% al 9,4% de los ingresos por urgencias en el hospital corresponden a patologas producidas por intoxicaciones debidas a: medicamentos, productos industriales, productos de uso domstico, productos agrcolas o drogas de abuso. La atencin que debe prestarse a este tipo de patologas, tiene una serie de connotaciones que la hacen muy especifica, por tanto, es evidente la necesidad de estas unidades toxicolgicas en los hospitales, con carcter multidisciplinario y en las que el farmacutico juega un papel importante como toxiclogo y ha de estar incorporado al equipo asistencial. Para la estructuracin de esta Unidad hemos de partir evidentemente del estudio de nuestro objetivo, previas las consideraciones pertinentes sobre el fe-

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e) Colaborar en el establecimiento de protocolos teraputicos y/o analticos f) Facilitar los antdotos necesarios as como la teraputica coadyuvante y sintomatolgica. g) Estudio de las posibles secuelas y seguimiento del paciente. A lo largo de este captulo iremos desarrollando la estructura mencionada as como la organizacin de las distintas subunidades que podra sintetizarse en el esquema de la Figura 1.
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Figura 1.
Hospital
Servicio farmacutico Informacin toxicolgica Enfermo Mdico R E C E P C I N

Anlisis toxicolgico Galnica

FUNCIONAMIENTO DE LA UAFI

El funcionamiento de la Unidad estar determinado por las peticiones o solicitudes que se formulen, que pueden proceder del propio hospital (planta o servicios de urgencias) o extrahospitalarias. Si la intoxicacin es intrahospitalaria, lo normal es que se conozca el frmaco o frmacos responsables del accidente, teniendo por tanto presuntamente identificado el principio activo. En este supuesto solamente sera necesaria la confirmacin y posiblemente la cuantificacin en sangre para, a continuacin, aplicar el tratamiento ms adecuado. Para ello en el Servicio de Farmacia debe existir un lugar debidamente organizado con aquellos medicamentos y antdotos establecidos en los protocolos de tratamiento (vase Apndice: Antdotos). La problemtica mayor surge cuando la procedencia del paciente es extrahospitalaria, ya que, adems de los supuestos citados anteriormente, debemos contar con intoxicaciones accidentales (nios, profesionales, etc.) y las que se producen con fines suicidas u homicidas, lo que supone que a la hora de evaluar los posibles agentes han de contemplarse otra serie de sustancias como son: productos domsticos, plaguicidas, etc. La posibilidad ms deseada con la que nos podemos encontrar es: que en virtud de la informacin que facilita el mdico, el propio paciente, o los acompaantes de este, conozcamos el posible agente responsable de la intoxicacin, en cuyo caso, y al margen de que al paciente se le apliquen las medidas de soporte necesarias para mantener sus constantes vitales, la muestra se someter a un proceso de confirmacin, y una vez confirmado analticamente, se podra aplicar el tratamiento mas idneo; y si existiera, el antdoto especifico. Paralelamente la Subunidad de Informacin Toxicolgica se ocupara de buscar, a travs o no,

de su programa informtico, la toxicidad del producto en cuestin, de acuerdo con la sintomatologa que presenta el paciente y comprobar su relacin con el txico confirmando, o no, en el supuesto anterior. La otra alternativa que se puede presentar es que no dispongamos de informacin alguna sobre la sustancia responsable de la intoxicacin, salvo la informacin sintomatolgica que nos facilite el mdico, o quizs algn dato ms de algn familiar o amigo, con dos posibilidades, la existencia o no de muestra; en ambos casos al enfermo se le hara la anamnesis. En este ltimo caso se intentara realizar la identificacin precisa del principio activo txico mediante analtica toxicolgica, en muestras de fluidos biolgicos del enfermo. Si disponemos de muestra y sta es un medicamento slido de administracin oral, existe la posibilidad de su identificacin de visu de acuerdo con los archivos que debe disponer cada Servicio en la Subunidad de Informacin Toxicolgica, anlogos a los editados en el Phisicians Desk Reference, alternativa muy til, ya que solo habra que confirmar la sustancia ahorrndonos el largo proceso analtico. Por el contrario si no ha podido ser identificado de visu, no quedara mas remedio que proceder a una marcha analtica como se expone en el Apndice sobre Metodologa Analtica Toxicolgica. Acabado todo este proceso se habr conseguido instaurar el tratamiento definitivo, y en el mejor de los casos el enfermo se ir de alta. En ste momento se debe emitir un informe conjunto con las observaciones pertinentes por parte del farmacutico que, unidas a las del mdico constituir la base del seguimiento de dicho enfermo por el tiempo que se crea pertinente, para

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Figura 2.

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cerciorarse de la ausencia de posibles secuelas y de la probabilidad de que pudieran o no, aparecer al cabo de un tiempo prudencial (vase Introduccin(7)). Lgicamente para que en el Servicio Farmacutico se puedan ejecutar todas las acciones descritas es preciso disponer de la mxima informacin sobre el intoxicado y el accidente txico, para ello, se ha diseado un formato que el mdico deber cumplimentar y remitir al servicio, as como la muestra correspondiente en la que se le deba practicar la analtica (Figura 2).
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7.1. Objetivos y funciones de la SIT El objetivo fundamental de una Subunidad de Informacin Toxicolgica es proveer informacin efectiva, actualizada e inmediata a los profesionales del rea de la salud y al pblico en general, sobre la conducta a seguir frente al accidente txico(21). Otro objetivo es contribuir al diagnstico a travs de los datos obtenidos. Del mismo modo que la informacin de medicamentos, la informacin toxicolgica puede ser de dos tipos: 7.1.1. Informacin pasiva Se realiza a peticin del consultante como respuesta a una pregunta formulada frente a un accidente txico. En la mayora de los casos se desarrolla, por tanto una funcin asistencial que puede estar enfocada a distintos aspectos tanto del diagnstico como del tratamiento. 7.1.2. Informacin activa Este tipo de informacin surge como iniciativa del propio Servicio de Farmacia y su funcin es principalmente preventiva.
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SUBUNIDAD DE INFORMACIN TOXICOLGICA (SIT)

La Subunidad de Informacin Toxicolgica es uno de los tres pilares imprescindibles sobre los que se asienta la Unidad de Asistencia Farmacoteraputica al Intoxicado en el Hospital (UAFI). Una de las misiones de esta rea es proporcionar la mayor informacin posible que pueda contribuir al diagnstico y tratamiento de una intoxicacin(2,21), a travs de la sintomatologa y de toda una serie de factores que veremos mas adelante, incluidos los caracteres organolpticos de los productos, siendo muy importante a su vez, la rapidez con que se haga y para ello ha de hablarse de informatizacin. En todos los casos de intoxicacin la rapidez de los primeros auxilios, puede ser determinante del futuro del paciente y en casi todos ellos el proporcionar una informacin adecuada y rpida puede suponer mucho para ese futuro. Esta informacin deber prolongarse ms all del alta clnica del enfermo, realizndose un seguimiento del enfermo intoxicado con el fin de conocer las posibles secuelas, de las que ya hemos hablado, y en los casos en los que sean previsibles, tratar de impedirlas(7,22). La ubicacin de la SIT dentro de la Seccin de Informacin de Medicamentos, supone toda una serie de ventajas y ningn inconveniente. La principal ventaja es la reduccin de los costes totales al existir la posibilidad de compartir personal, fuentes de informacin y espacio. Por otro lado, el especialista en informacin de medicamentos tiene mayor destreza en la bsqueda y evaluacin de la literatura cientfica y esto tambin supone una ventaja en Informacin Toxicolgica(23), mxime si tenemos en cuenta el alto porcentaje de intoxicaciones producidas por medicamentos.

ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN TOXICOLGICA

La Subunidad de Informacin Toxicolgica debe disponer de unas fuentes bsicas constituidas por libros de texto, publicaciones peridicas y otros sistemas especializados de informacin que estarn sistematizados y archivados de tal forma que permitan su acceso rpido y seguro, as como una lnea de telfono y acceso a Internet. Del mismo modo debe existir un sistema de recuperacin de cualquier informacin que haya sido enviada anteriormente en respuesta a una consulta determinada. Para poder organizar los datos relativos a las sustancias intoxicantes en ficheros toxicolgicos, tenemos primero que disponer de un estudio de situacin industrial, laboral, rural y urbana para conocer con cierta aproximacin las sustancias que con ms frecuencia pueden producir intoxicacin. Del mismo modo sera interesante conocer la teraputica qumica de uso ms frecuente en la zona, as como determinados nombres comerciales que son ms abundantes en unas zonas geogrficas que en otras.

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A partir de estos datos se pueden establecer ficheros toxicolgicos: a) Ficheros de productos comerciales (medicamentos, plaguicidas, etc.). b) Ficheros de principios activos (nombre genrico. DCI, sinnimos, sintomatologa de la intoxicacin aguda, tratamientos, etc. c) Ficheros sintomatolgicos (clasificados por sntomas principales). d) Colecciones de muestras (comprimidos, etiquetas, etc.). Toda esta informacin se puede recoger tambin en un programa informtico estructurado que disponga de ficheros abiertos con varias entradas(22). En los ltimos aos, muchas bases de datos de toxicologa han permitido el acceso gratuito a las mismas a travs de Internet, facilitando as la disponibilidad de la creciente informacin toxicolgica. A continuacin se incluyen algunas de ellas(24,25): Buscadores de Informacin Toxicolgica Chemfinder http://www.chemfinder.co ChemIDplus http://www.chem.sis.nlm.nih.gov /chemidplus TOXNET-toxicology data network http://toxnet.nlm.nih.gov BUSCATOX-rea de Toxicologa. Universidad de Sevilla http://www.farmacia.us.es/toxicologia.htm Tratamiento de intoxicaciones MEDITOX http://www..com Intoxicaciones y antdotos (FEFH) http://www.sefh.es Tratamiento de las intoxicaciones: http://www.intox.org/pagesource/treatment/ treatment.htm Toxicologa http://www. farmacia.org/~fdelrio/tox.htm Organizaciones relacionadas con la Toxicologa Asociacin Espaola de Toxicologa http://www.tox.umh.es/aet/ Instituto Nacional de Toxicologa http://www.mju.es/toxicologa/intframe.html Eurotox http://www.uta.fi/eurotox

CIRCUITO DE LA INFORMACIN TOXICOLGICA (FIGURA 3)

Nos vamos a referir principalmente a la informacin pasiva, ya que la informacin activa podr tener gran variedad de modalidades dependiendo de las caractersticas de la Informacin Toxicolgica y de los lectores a los que pueda ir dirigida. El proceso de informacin pasiva consta de cuatro fases: a) Recepcin de la consulta. b) Bsqueda de la respuesta. c) Emisin del informe. d) Seguimiento del caso. 9.1. Recepcin de la consulta Toda consulta debe provocar automticamente una serie de preguntas que sern los pilares sobre los que se estructurar la respuesta para que sta sea eficaz y se pueda generar un informe til. 9.1.1 Identificacin del consultante Se debe conocer si es profesional de la salud o persona profana. Es importante anotar siempre el nmero telefnico del consultante y lugar donde est siendo tratado el paciente para su posible localizacin si existe algn problema posterior (21,22) o aclaracin pertinente. Siempre que sea posible se ha de procurar que nos conteste a las preguntas que se citan a continuacin. 9.1.2. Identificacin del intoxicado Quin? Nombre, edad, peso, sintomatologa, profesin, situacin social, enfermedades previas al accidente toxico. Hay factores que intervienen en una intoxicacin y que varan con la edad del paciente. La distribucin, aclaramiento y sensibilidad a muchos txicos son edad-dependiente. Adems, la edad del paciente puede servir de indicativo para conocer la causa y los motivos de la intoxicacin y tomar medidas especficas para evitar episodios posteriores. Los signos y sntomas que presenta el paciente deben venir reflejados en el impreso de solicitud de anlisis toxicolgico y si es necesario se pueden completar mediante conversacin directa o telefnica con el mdico responsable.

TOXICOLOGA CLNICA
Figura 3. Circuito de la informacin toxicolgica.
A) Recepcin de la consulta

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Pilares de la respuesta: Identificacin del consultante Identificacin del intoxicado Accidente txico: tiempo transcurrido desde el accidente. Lugar. Va. Txico. Materias encontradas. Se conoce el txico? No: Investigacin S: Nombre. Qumico. Nombre Comercial. Composicin. Presentacin. Etc.

B) Bsqueda de la respuesta

Txico conocido

Txico desconocido

Los sntomas coinciden

Los sntomas no coinciden con txico

Informacin toxicolgica Bsqueda de posibles txicos segn sntomas.

Informacin toxicolgica Dosis txica Tratamiento especfico y sintomatolgico

Analtica toxicolgica Evaluar grado de afectacin

Informacin toxicolgica Sugerir preguntas Informar posibles sntomas

Analtica toxicolgica

Analtica toxicolgica Establecer diagnstico definitivo

C) Emisin del informe

D) Seguimiento

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FARMACIA HOSPITALARIA
solventes, productos derivados del petrleo y anticongelantes. En las industrias, la naturaleza del trabajo nos puede proporcionar una orientacin anamnsica y diagnstica(9). Cmo? La va de exposicin o entrada debe ser identificada, ya que el tratamiento puede ser diferente para ingestiones, inhalaciones o exposiciones drmicas. Es posible que est implicada ms de una va. 9.1.4. Datos sobre el agente intoxicante Con qu? El tratamiento ptimo requiere la identificacin del txico. El nombre genrico del producto es ms importante que el registrado o que el nombre de calle. Es importante conocer la identidad de los excipientes, porque puede ser que colaboren en el grado de toxicidad. Siempre es interesante conocer si existe posibilidad de ingestin o contacto con otros agentes, adems del producto considerado como el responsable. Qu cantidad? Se debe estimar la cantidad de exposicin en cada caso. Para ingestiones, el nmero de comprimidos o el volumen de lquido tragado puede ser determinado sustrayendo la cantidad remanente en el contenedor a la cantidad existente antes del incidente. Si existe duda, el juicio debe basarse sobre la cantidad mxima posible para cada individuo. Se estima que un trago de lquido en un nio supone de 2-5 ml y de 10-15 ml en un adulto. Para estimar el grado de exposicin a gases o vapores se puede usar como parmetro la duracin de la exposicin. En intoxicaciones drmicas tiene gran inters conocer la localizacin, rea implicada y tiempo de exposicin. 9.2. Bsqueda de la informacin toxicolgica. Respuesta Una vez asentados los pilares de la respuesta, se podr proceder de la siguiente forma, para emitir la informacin: 1) Identificacin precisa del principio activo txico mediante el nombre comercial, la forma farmacutica o mediante la analtica toxicolgica.

Es importante conocer la historia del paciente, enfermedades, trabajo, situacin social, etc. porque en ella se encuentran probablemente los datos de las sustancias causantes de la intoxicacin. Tambin y desde otro punto de vista conviene saber si el paciente sufre o ha sufrido traumatismos concomitantes o enfermedades que puedan predisponer al desarrollo de sntomas relacionados o parecidos a los del txico, incrementando la gravedad de los sntomas o alterando la va normal de eliminacin del txico. El tratamiento administrado previo y actual es de gran ayuda a la hora de determinar estrategias inmediatas y futuras y para comprobar si las medidas iniciadas son las apropiadas. 9.1.3. Datos sobre el accidente En la medida de lo posible se intentar conocer la respuesta a las siguientes preguntas: Cundo? Se debe estimar el tiempo transcurrido desde la exposicin lo ms exactamente posible, debido a que la efectividad de algunas medidas teraputicas depende del tiempo transcurrido desde la misma. La duracin de la exposicin es importante para el desarrollo de los sntomas. Debido a que la intoxicacin es un proceso dinmico, la duracin de los sntomas puede ser usada para conocer el proceso de la intoxicacin y para anticipar su futuro desarrollo. Finalmente la interpretacin correcta de los niveles de determinadas sustancias y medicamentos es posible solamente con respecto al tiempo de exposicin. Dnde? El conocimiento del conjunto de circunstancias en que ha sido hallado el enfermo y el examen de sus efectos personales en busca de residuos del txico, puede tambin ser de ayuda para el diagnstico. Es importante la inspeccin y recogida de vasos, frascos abiertos, medicamentos existentes, jeringuillas recientemente utilizadas, etc. o la presencia de notas o cartas en intentos de suicidio(10,26). La localizacin de la exposicin puede ser usada como un medio para la clasificacin de un txico desconocido. En general, el cuarto de bao sugiere intoxicacin por cosmticos, medicamentos y agentes limpiadores; el stano sugiere disolventes y limpiadores de metales, mientras que el garaje indica pinturas, di-

TOXICOLOGA CLNICA
2) Bsqueda de la toxicidad del producto y clculo de la dosis txica para el paciente en cuestin, considerando edad y peso. 3) Anlisis de signos y sntomas del paciente para determinar si la sintomatologa est relacionada o no con el producto en cuestin. Aunque la mayora de los txicos producen sintomatologa variable, algunos de ellos producen un conjunto de alteraciones, denominados toxisndromes, que permiten realizar al mdico un diagnstico clnico razonadamente con bastante seguridad. Los principales toxisndromes son los siguientes(28): Salicilatos: nios pequeos con fiebre, taquipnea, letargia, vmitos y respiracin Kussmaul. Antidepresivos tricclicos: fiebre, boca seca, enrojecimiento, dilatacin de las pupilas, alucinaciones, agitacin y arritmias. Arsnico: dolor abdominal intenso, diarrea sanguinolenta, olor a ajo. Acetaminofeno: leves molestias abdominales seguidas por una pronta aparicin de fallo heptico. Opiceos: coma, depresin respiratoria, pupilas puntiagudas. Metanol: molestias gastrointestinales, embriaguez, taquipnea, pronta aparicin de coma, ceguera y respiracin de Kussmaul. Insecticidas organofosforados: coma, sudoracin, salivacin, miosis y fasciculaciones. Cianuros: rpido comienzo de coma, hipotensin, bradicardia, olor a almendras amargas e hipertermia. En el Apndice de Sintomatologa se recogen los principales datos sintomatolgicos relacionados con las intoxicaciones. 4) Revisin del tratamiento que est recibiendo el paciente. 5) Anlisis de toda la informacin disponible sobre el producto y formulacin de la respuesta adecuada(21). 9.3. Emisin de la informacin La formulacin de la respuesta depender del tipo de solicitante, particular o mdico, de la gravedad de la intoxicacin etc. Tal y como se recoge en el esquema del circuito de la informacin pasiva (Figura 3), en la emisin de la informacin caben varios supuestos: 9.3.1. No se conoce el txico y se conocen una serie de datos, entre ellos la sintomatologa facilitada por el mdico

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1) Se buscan los txicos que puedan dar esos sntomas. 2) Se cotejan con los datos analticos. 3) Se facilitan los datos sobre los posibles agentes intoxicantes en el menor nmero posible. 4) Se procede como en el caso siguiente. 9.3.2. Si los sntomas no coinciden con los del txico conocido como responsable 1) Se informa de los sntomas que deberan aparecer. 2) Se sugiere el tipo de preguntas orientativas o aclarativas a realizar al paciente o acompaantes. 3) Se investigan otros txicos que pudieran producir esa sintomatologa. 4) Se informa sobre el manejo sintomtico del paciente, si es solicitado. 5) Se repiten los anlisis toxicolgicos, a fin de establecer el diagnstico analtico definitivo. 9.3.3. Si los sntomas coinciden con los del txico sealado, se informa 1) De las dosis txicas segn edad y peso. 2) Del curso temporal de la intoxicacin. 3) De cmo eliminar el txico absorbido o no y del tratamiento especfico con antdoto, si existe. 4) Tratamiento sintomatolgico, si es necesario. 5) Anlisis toxicolgico a realizar para el diagnstico y/o evaluacin del grado de afectacin del intoxicado, y posterior seguimiento clnico. 9.4. Seguimiento del caso El seguimiento del caso por parte de la Seccin de Informacin Toxicolgica es de gran importancia ya que permite evaluar la utilidad de la informacin proporcionada, conocer la evolucin del paciente y ofrecer ayuda posterior si se requiere. El farmacutico del Centro de Informacin podr elaborar, junto con el mdico una hoja informativa para el momento en que se le da el alta al paciente, en la que se incluirn las pautas de tratamiento y posibles dietas apropiadas, la obligacin de pasar las revisiones peridicas establecidas llevando el informe y la tarjeta de identificacin que se le entregar, as como advertencias sobre posibles secuelas etc(22).

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FARMACIA HOSPITALARIA
Espacio Sera comn a toda el rea analtica, sin embargo debemos sealar que el lugar donde se manipulan las muestras debe estar perfectamente diferenciado porque no podemos descartar la posibilidad de que estas muestras sean spticas con el correspondiente peligro de contaminacin para las personas y para los productos destinados a la elaboracin de medicamentos. Material Fungible en general Especfico para tcnicas: inmunoenzimticas, cromatografitcas (c. Papel, C.C.F, CG, HPLC) y espectroscpicas (VIS-UV, IR, masas, RMN, abs. atmica, etc.).

SUBUNIDAD ANALTICA TOXICOLGICA

La subunidad analtica toxicolgica formara parte de la Seccin Analtica, que abarcara la farmacocintica, anlisis de medicamentos, materias primas y anlisis toxicolgicos. Esta distribucin es lgica ya que en la mayora de los casos las tcnicas utilizadas son las mismas y el instrumental comn. Una caracterstica a tener en cuenta y que diferencia la analtica toxicolgica de las dems analticas, es la necesidad de una respuesta rpida cualitativa y/o cuantitativa. Como cualquier seccin del Servicio debe contar con: espacio, material, personal y protocolos de trabajo. Figura 4.

Seccin anlitica

Anlisis de medicamentos, materias primas, etc.

Farmacocintica

Toxicologa

Figura 5. Organigrama para la investigacin analtica en agentes intoxicantes.

Intoxicacin conocida Enfermo Intoxicacin desconocida No muestra

Historia clnica

S muestra

M. biolgica

Marcha analtica Tratamiento Identificacin de visu

Agente cuantificado

Agente identificado

TOXICOLOGA CLNICA
Personal Quiz sea uno de los mayores problemas a resolver, porque no existen programas especficos que enseen y desarrollenestas tcnicas durante la licenciatura, ni en el mbito de postgrado, por tanto sera necesario establecer sistemas para aumentar la formacin del farmacutico analista toxicolgico. Protocolos de trabajo Deben estar establecidos y actualizados para llevar a cabo scrining generales y tcnicas especificas. Cabe la posibilidad de que se nos presenten los problemas desde distintas vertientes por lo que habr que establecer el proceso a seguir segn que nos llegue la muestra desde una unidad de hospitalizacin o desde el medio extrahospitalario. Y adems existe la posibilidad de que el agente intoxicante sea conoCido o desconocido. Y dentro de ellos el que se acompae o no/muestra. El esquema que tenemos estructurado en el servicio, es el descrito por Valverde et al(28) (Figura 5).
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TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES

La teraputica especfica en las intoxicaciones agudas es todava un gran problema, mxime si de entrada no se conoce el agente intoxicante, pero afortunadamente este supuesto no es precisamente el ms frecuente y en la mayora de los casos o se conoce o se sospecha la identidad del mismo, lo que aadido del conocimiento de la va de entrada y de algunos otros datos obtenidos por diversos mecanismos o de las fuentes ya descritas le permite al mdico establecer una pauta de tratamiento frmaco teraputico a la par, o como soporte de la asistencia clnica previamente establecida. Es evidente que el tratamiento ideal de todo accidente o patologa es aquel que no ha de instaurarse y en esta lnea el mejor tratamiento sera la prevencin. 12.1. Conceptos tiles en el tratamiento de las intoxicaciones Si representamos la concentracin del txico en su lugar de accin frente al tiempo de contacto txicoreceptor (Grfica 1) podemos observar que hay un rea sobre el umbral de toxicidad que representa el tiempo en el que hay mayor efecto txico. Existen varias formas de reducir el rea del umbral txico. Disminuyendo la absorcin, es decir, eliminando el txico real o virtualmente, reduciramos la pendiente del tramo ascendente, este es el momento en el que se puede prestar la mejor ayuda. Si pudiramos simultanear una fase en la que se Grfica 1.

SUBUNIDAD GALNICA TOXICOLGICA (SG)

La Galnica, traducida a nuestra realidad, es para nosotros el arte de hacer una formula, Este arte es y ser siempre lo que diferenciar una obra de artesana, nuestras formulas, en donde lgicamente tambien estar siempre presente la ciencia. Al igual que las dems subunidades no se necesita nada, que haya de ser especial para las diferentes elaboracines. Nada ha de ser distinto a lo que se necesita para todas las dems formulas y asistencia farmacutica en general. Aqu en Toxicologa ese arte siempre estar presente en la elaboracin de determinados antdotos o antagonistas como el jarabe de ipecacuana, o como en la adaptacin y/o fraccionamiento de cualquier otra forma de dosficacin de cualquier antdoto o antagonista. Prcticamente en nada se diferencia de una unidad de Galnica de cualquier hospital que se precie de hacer formula por lo que no vamos a insistir en ella. Los medios son los que ya se tienen, y los protocolos y manual de procedimientos son los mismos. Pero si es el tercer pilar sobre el que se estructura la UAFI.

Conc.

Umbral 1

Tiempo

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FARMACIA HOSPITALARIA
Grfica 2. 13. 1. Mecanismos de accin de los antagonistas a)Favoreciendo su eliminacin por aceleracin de la va metablica del txico. b)Bloqueo competitivo de la va metablica del txico. c)Compitiendo por los receptores especficos, actuando como antagonista puro. d)Recuperando o superando el defecto funcional, restaurando la funcin bloqueada por el txico. Antdotos sern aquellas sustancias que se oponen a la accin del txico no actuando sobre los receptores biolgicos, sino sobre el propio txico, por inactivacin o impidiendo su conexin con los receptores. Pero siempre sobre la sustancia txica. 13.2. Mecanismos de accin de los antdotos a) Destruccin del txico: neutralizacin, oxidacin, reduccin. b) Bloqueo del txico: dilucin, adsorcin, absorcin, insolubilizacin, precipitacin, quelacin. c) Transformacin en productos menos txicos. d) Formacin de complejos sin actividad. A pesar de la eficacia, la terapia con antdotos y antagonistas ha de ser sumamente cuidadosa y muy vigilada dado que cualquier antdoto o antagonista es potencialmente yatrognico y su uso debe estar muy justificado y controlado(29,30).
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Conc.

Umbral 2

Tiempo

consiguiera elevar el umbral de toxicidad, el tiempo en que el txico ejerce sus efectos nocivos es menor. Adems, con el tratamiento para la eliminacin del txico aumentaramos la pendiente del tramo descendente. Con la conjuncin de estas tres tcnicas obtendramos la Grafica 2, que en teora representa la mejor asistencia.
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ANTAGONISTAS Y ANTDOTOS

Antagonista ser todo frmaco que se oponga a la accin del txico a travs de los receptores. Los antagonistas pueden ser especficos e inespecficos. Los antagonistas especficos Son los que actan sobre el mismo receptor que el txico, compitiendo por l de forma que prevalezca el que se halle en mayor cantidad o tenga ms afinidad por el receptor, es decir, el resultado podra estar en funcin de las concentraciones respectivas, o de la afinidad. El antagonista especfico puede bloquear al receptor antes de que lo haga el txico, o desplazar a este de su unin, interrumpiendo la accin txica. El antagonista inespecfico No acta sobre el mismo receptor que el agonista, sino sobre otro que puede ser muy diferente, en el cual produce una accin que se opone a la originada por el txico.

PREVENCIN

De acuerdo con lo dicho al hablar de tratamientos, sealaremos algunas medidas que pueden ser de utilidad en la prevencin de las intoxicaciones: Clasificacin del riesgo en empresas de otros lugares. Adaptacin de precauciones segn riesgo. Normas de trabajo. Normas de manejo de productos. Botiquines segn riesgo y naturaleza del lugar. Normas para la destruccin de desechos. Cursos formativos en lugares de riesgo. Adaptacin de envases especiales para productos de riesgo:

TOXICOLOGA CLNICA
Forma y color. Etiqueta especial. Instrucciones para el caso de intoxicacin. Obligatoriedad de comunicar oficialmente los cambios de envases. Control en la venta de productos de riesgo: Cantidades limitadas segn uso. Registro del comprador. Imposibilidad de venta a granel. Normas para la destruccin de los restos. Educacin cvica: formacin e informacin escolar.
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15.1.3. cidos Si se trata de cido sulfrico, acercar a la zona rpidamente, y con las debidas precauciones, un pao de algodn, o hilo, o papel de celulosa secante fuerte, que sea absorbente y retrese rpidamente sin restregar; colocar otro pao hasta casi sequedad o hasta disminuir al mximo la presencia de cido sulfrico, siempre sin restregar, por contacto, colocndose antes, a ser posible, unos guantes protectores. A continuacin verter leche e inmediatamente agua en cantidad, ambos lquidos resbalando sin forzar. Se puede lavar tambin con solucin fisiolgica. 15.1.4. lcalis Lavar la zona con solucin de cido actico diluido mejor (vinagre diluido), de concentracin no superior al 1% o bien de cido ctrico. Para los ojos se utilizar una solucin al 1:1.000. En el caso de causticaciones de los ojos, para combatir la posible vasoconstriccin posterior, despus de la neutralizacin y lavado se debe aplicar pomada de tolazolina cada 4 horas o instilaciones de acetilcolina al 5% cada 5 minutos. Para la neutralizacin de custicos en la piel se pueden preparar neutralizantes que sirven para cidos y lcalis, tienen un pH de 7 y uno de los ms clsicos es una mezcla de 70 g de fosfato monosdico, 180 g de fosfato bisdico y 850 g de agua destilada. 15.1.5. Productos orgnicos (Fenoles, cresoles, plaguicidas, gases asfixiantes, gas mostaza, levisita, iperita, cloropicrina, halgenos). Lavar la zona afectada abundantemente con aceite, gasolina o benceno y posteriormente con agua y jabn. 15.1.6. Fsforo elemental Sumergir en agua para evitar el contacto con el aire, y retirar los fragmentos suavemente con pinzas. Lavar la zona y mantenerla hmeda con una disolucin de sulfato de cobre al 1%. 15.1.7. Sodio metlico Evitar el aire y el agua, la zona se lava con aceite, nunca agua. Posteriormente debe instaurarse el tratamiento adecuado en las lesiones que se produzcan.

PAUTAS DE TRATAMIENTO SEGN LA VA DE ENTRADA DEL TXICO

En lneas generales y dependiendo de la naturaleza del txico y de la va de absorcin se podrn estructurar las siguientes pautas(11). 15.1. Va cutnea (piel y mucosas) Sustancias qumicas orgnicas e inorgnicas(12) Las medidas generales a seguir en el caso de impregnacin o salpicaduras en piel, boca, ojos, etc. de sustancias custicas como cidos, lcalis fuertes, compuestos oxidantes y algunos elementos qumicos y productos orgnicos son las siguientes: 15.1.1. Limpieza y lavado Para evitar o reducir la absorcin se realiza una limpieza de la zona con un pao o papel, pero sin frotar. Se puede lavar la piel con solucin salina fisiolgica o agua en abundancia. En mucosas se pueden impregnar stas con fluorescena al 1%, y si se observa coloracin amarillo-verdosa, se debe seguir lavando con solucin salina fisiolgica. En el caso que se produzca lesin ocular por sustancias corrosivas se debe lavar con agua o suero fisiolgico abundantemente y a continuacin aadir un colirio sedante. 15.1.2. Neutralizacin del txico Las medidas que hay que tomar dependen de la naturaleza del txico.

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FARMACIA HOSPITALARIA
lizar enemas de agua templada con una cucharada de sal en disolucin, o fosfato sdico o clcico. Nunca se deben utilizar enemas de agua destilada, ya que se podra provocar un coma hipoosmolar. 15.3. Va respiratoria Esta es la va ms frecuente en caso de intoxicaciones industriales(12,31). Es la va de absorcin de txicos voltiles, slidos y lquidos con una gran tensin de vapor y de partculas slidas muy pequeas que pueden absorberse y llegar al rbol respiratorio donde los txicos pasan a las arterias pulmonares por difusin y se distribuyen por el organismo lo mismo que si se hubiesen administrado por va intravenosa, evitando los efectos desintoxicantes del hgado. Las medidas generales consisten en aplicar ventilacin pulmonar, aunque hay casos en los que est contraindicada como son las intoxicaciones por gases irritantes, ya que pueden lesionar el epitelio y provocar edema pulmonar. El paciente debe mantenerse en reposo absoluto y abrigado para reducir el consumo de oxgeno pero evitando el enfriamiento. Se deben administrar lquidos y facilitar la diuresis. Posteriormente se aplicar un tratamiento ms especfico para cada tipo de intoxicacin. 15.4. Va digestiva La va oral es la ms frecuente tanto en intoxicaciones accidentales como voluntarias.
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15.1.8. Reino animal Dentro de las intoxicaciones por va cutnea podemos diferenciar entre aquellas en las que no se produce absorcin, es decir, la lesin se produce en el mbito de la piel o mucosas y aquellas en las que se produce absorcin como es el caso de mordeduras y picaduras de animales venenosos. Las medidas que han de tomarse en estos casos y de forma general son: Evitar la absorcin aplicando inmediatamente sobre la zona, arena, arcilla, harina, polvo de talco, etc. y procurando retirar antes el aguijn o los tentculos adheridos. Mantener el miembro en reposo. Si es posible mantener una presin a ambos lados del lugar para impedir la difusin rpida del veneno, deber vigilarse bien la presin para evitar el ennegrecimiento de las zonas por ausencia de la circulacin mnima, aflojando la presin y colocndola de nuevo, desplazndola unos centmetros. Se puede enfriar la zona pero sin aplicar hielo porque podra agravar la lesin hstica. Se pueden administrar infiltraciones de novocana con adrenalina para reducir la circulacin sangunea y la difusin del veneno, si as lo decide el clnico. Para neutralizar el txico posible de la superficie se puede aplicar sobre la zona agua oxigenada, solucin de permanganato potsico o vinagre. Se aplicarn antihistamnicos y corticoides tpicos o bien se administrarn por va subcutnea u oral. En el caso de que exista suero especfico y se disponga de l, deber administrarse. Se deben administrar lquidos o sueros gluco-bicarbonatados intravenosos y favorecer la diuresis, con reposo. Puede requerirse un tratamiento sintomtico de dolores, insuficiencia respiratoria y circulatoria, calambres, convulsiones, etc., y debe realizarse una profilaxis antibitica y antitetnica(3). 15.2. Va rectal Esta va de intoxicacin no es frecuente, normalmente la intoxicacin se produce por error en la administracin de supositorios y enemas. Las medidas generales a tomar sern evitar la absorcin de la fraccin no absorbida mediante el uso de enemas. Normalmente se usarn enemas comercializados, pero en caso de nos disponer de ellos se pueden uti-

ELIMINACIN DEL TXICO NO ABSORBIDO. VA ORAL(3)

16.1. Emesis Aunque la emesis est indicada despus del envenenamiento por ingestin de casi todos los compuestos qumicos, estar contraindicada en las siguientes situaciones: Ingestin de txicos corrosivos o custicos como cidos o lcalis, ya que, la emesis aumenta la posibilidad de perforacin gstrica. Paciente en estado de coma o inconsciencia, la emsis puede causar aspiracin del contenido gstrico.

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Intoxicacin por un estimulante del SNC, ya que la mayor estimulacin asociada con la emesis, puede precipitar convulsiones. Intoxicaciones por derivados del petrleo y detergentes, debido a que los hidrocarburos regurgitados pueden aspirarse fcilmente y causar neumonitis qumica. Los emticos utilizados son los siguientes: 16.1.1. Ipecacuana El jarabe de Ipecacuana puede prepararse a partir del extracto fluido al 7% (v/v)(32,33) o bien a partir de la tintura oficinal al 10% p/p. Sus principios activos son los alcaloides: emetina y cefalina. El jarabe, una vez preparado, ha de contener entre 0,12 y 0,16 g/100 ml de alcaloides totales. La accin emtica de la ipecacuana es debida tanto a una accin central (estimulacin de la zona quimiorreceptora bulbar desencadenante del vmito) como a una accin local (irritacin de la mucosa gastrointestinal). La emetina y la cefalina son cardiotxicos, y a dosis altas pueden dar lugar a depresin del SNC. A dosis teraputicas, estas acciones no se manifiestan, quiz, debido a una limitada absorcin antes de inducir el vmito. La accin del jarabe de ipecacuana es ms lenta que la de la apomorfina administrada por va parenteral, pero tiene como ventajas frente a sta, una ms fcil administracin y no producir depresin del SNC a las dosis utilizadas. La dosificacin es la siguiente: En nios de 9-12 meses, una dosis nica de 10 ml. En nios mayores de 1 ao, una dosis de 15 ml. En adultos, una dosis de 20 ml. Se aconseja administrar 200 ml de agua despus de la toma de jarabe de ipecacuana para incrementar su efectividad. Si transcurridos 20-30 minutos no se ha producido el vmito, deber repetirse la dosis inicial y si, tras esta segunda dosis, tampoco se produce, deber llevarse a cabo un lavado gstrico para eliminar el txico ingerido y el jarabe de ipecacuana administrado, evitndose as la toxicidad de la emetina. Posteriormente puede administrarse carbn activado. Hay que tener en cuenta que al prin-

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cipio no debe administrarse conjuntamente el jarabe de ipecacuana con carbn activo, porque ste puede adsorber los principios activos de la ipecacuana, evitando que ejerza su efecto. Su administracin requiere que el paciente est consciente y haya ingerido el producto txico con un intervalo inferior a 1-2 horas, que puede alargarse a 3-4 horas si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, opiceos o anticolinrgicos. Est contraindicada en el caso de ingesta de custicos, aguarrs u otros hidrocarburos, pacientes con tratamiento anticoagulante o ditesis hemorrgica, shock, mujeres embarazadas, nios menores de 6 meses y si se sospecha la aparicin inmediata de convulsiones(34). 16.1.2. Apomorfina (30) Es un agonista dopaminrgico que se obtiene tratando la morfina con cidos minerales fuertes y que conserva la capacidad de estimular la zona quimiorreceptora bulbar desencadenando el vmito en varios minutos. Se usa va parenteral, generalmente subcutnea y en dosis nicas de 100 mcg/kg en adultos y 70 mcg/kg para nios. Como es un depresor respiratorio, est contraindicada si el paciente se ha intoxicado con depresores del SNC, o si presenta una respiracin lenta y difcil. La depresin respiratoria y la emesis producida por la apomorfina, pueden revertirse con un antagonista opiceo como la naloxona (a dosis 0,01 mg/kg va subcutnea o 1/3 de la dosis ingerida de apomorfina). 16.2. Lavado gstrico Se realiza intubando endotraquealmente. Deben emplearse pequeas cantidades de lquido (300-400 ml) en cada lavado para prevenir la distensin gstrica y el paso del txico al duodeno, se contina lavando hasta que el lquido sea claro. Se necesitan generalmente de 10 a 12 lavados y un total de 1,5 a 4 litros de lquido. Cuando el lavado ha terminado, el estmago puede dejarse vaco o puede administrarse un antdoto por el tubo y si no se conoce ningn antdoto especfico, se puede administrar una suspensin acuosa de carbn activado que debe ir seguida de un catrtico salino.

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FARMACIA HOSPITALARIA
min. Las parafinas son grasas minerales que prcticamente no se absorben en el TGI y que incluso a dosis pequeas lubrifican el intestino favoreciendo la defecacin. A dosis suficientes (aproximadamente 100 g) producen efecto purgante por estmulo mecnico. En el caso de ingestin de disolventes orgnicos (tricloroetileno, tetracloro etileno y dicloroetano, haluro de carbono) se administra 3 ml/kg de aceite de parafina en varias tomas. Nunca administrar aceites vegetales como el aceite de ricino que pueden aumentar la absorcin de los productos liposolubles (fsforo, organofosforados, organoclorados, etc(11,17).
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El lavado tambin puede realizarse con carbn activado en dosis de 50 g en 500 ml de agua y una vez terminado se administran 30 g de ste por el tubo, junto con un purgante (por ejemplo 30 g de sulfato sdico en 250 ml de agua). El lavado gstrico slo deber utilizarse si las funciones vitales son suficientes o si se han aplicado medidas de apoyo, pero debe hacerse lo antes posible. Las contraindicaciones de ste son las mismas que para la emesis. La eficacia del lavado gstrico es menor que la de la emesis ya que se tarda ms tiempo en hacerlo y adems los residuos de tabletas o grageas pasarn difcilmente por la sonda(3). 16.3. Aspiracin gstrica Est indicada slo en ciertas contraindicaciones del lavado gstrico, como son los casos en que el paciente, por estar inconsciente, corre el peligro que pase el txico a las vas respiratorias al utilizar emticos y lavados gstricos. 16.4. Purgantes La base lgica para la utilizacin de un catrtico osmtico es, minimizar la absorcin acelerando el paso del txico por el TGI con la rpida evacuacin de su contenido. La utilizacin de los catrticos solamente est indicada en los siguientes casos: Despus de la ingestin de tabletas o comprimidos con revestimiento entrico. Cuando el tiempo desde la ingestin es de ms de una hora. Cuando el txico es de absorcin lenta y para hidrocarburos voltiles. Los catrticos se consideran aceptables siempre y cuando el txico no haya lesionado el TGI y no existan trastornos renales. Los catrticos salinos son los ms utilizados (sulfato sdico y magnsico) que actan rpidamente y suelen tener un mnimo de toxicidad, siendo el sulfato sdico menos txico que el magnsico. La dosis para ambos son: 250 mg/kg va oral o bien 1 ml/kg de solucin al 25% y hasta 30 g por dosis. Su efecto aparece a los 30-60

DESTRUCCIN O TRANSFORMACIN QUMICA DEL TXICO NO ABSORBIDO

17.1. Neutralizacin Antiguamente, la neutralizacin, era el tratamiento habitual del envenenamiento por cidos o lcalis. El uso de agentes neutralizantes es discutible porque puede producir excesivo calor la reaccin qumica. La utilizacin de bicarbonatos para el tratamiento oral de la intoxicacin por cidos, puede ocasionar distensin gstrica e incluso palpitaciones, debido al CO2 que producen. En caso de ingestin de cidos, administrar aproximadamente 500 ml de agua para diluir o conjuntamente con un lcali (no bicarbonato), se recomienda el hidrxido de aluminio o magnesio. Si la intoxicacin se ha producido por la ingestin de lcalis, se puede administrar 250 ml de agua adicionada de 5 ml de una solucin de cido actico al 3% o cido ctrico al 1%. 17.2. Inactivacin qumica Hay sustancias que pueden cambiar la naturaleza qumica de un txico evitando su absorcin. As, el sulfoxilato sdico de formaldehdo, Rongalita, puede convertir el in mercurio en mercurio metlico, que es menos absorbible; el bicarbonato sdico convierte el hierro ferroso en carbonato ferroso que se absorbe menos. Sin embargo, estas tcnicas son poco utilizadas, ya que, el uso de emticos y lavado gstrico son ms eficaces(3,11,31).

TOXICOLOGA CLNICA
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BLOQUEO DEL TXICO NO ABSORBIDO

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ELIMINACIN DEL TXICO YA ABSORBIDO

18.1. Adsorcin/absorcin 18.1.1. Carbn activado Adsorbe las sustancias qumicas en la superficie de sus partculas, de forma casi irreversible. Su eficacia depende del tiempo transcurrido desde la ingestin del veneno y de la dosis de carbn. Puede interrumpir tambin la circulacin enteroheptica de los frmacos y aumentar la difusin de las sustancias qumicas en el tracto gastrointestinal. Para llevar a cabo el tratamiento con carbn activo, se debe formar una pasta mediante la suspensin del mismo en agua. En general podemos decir que la dosis administrada de carbn activado debe de ser de 5 a 10 veces el peso de txico ingerido, necesitndose dosis mayores si se ha ingerido alimento. La administracin repetida de carbn activado despus a una dosis inicial adecuada, no presenta beneficio adicional, excepto si el txico es reciclado de nuevo al TGI despus de la absorcin sistmica, tal y como ocurre con el talio, la digoxina y posiblemente el fenobarbital. Segn algunos autores, el carbn activado tambin es til para interrumpir la circulacin enteroheptica de frmacos como los antidepresivos tricclicos y la glutetimida. Las dosis usuales en estos casos son de: 5 g/4 veces/da y dosis mxima 3-10 g/5 veces/da(34,35). 18.1.2. Resina de politiol(3) El envenenamiento por metilmercurio puede tratarse con una resina de politiol no absorbible, que fija el mercurio excretado por la bilis. 18.1.3. Colestiramina(11,32) Acelera la eliminacin de los glucsidos cardiotnicos por un mecanismo parecido al anterior. 18.1.4. Precipitacin Sulfato magnsico 30 g en 200 ml de agua, ha sido utilizado para las intoxicaciones por bario, porque precipita el mismo en forma de sulfato insoluble.

Se llevar a cabo un aumento progresivo de la eliminacin del txico presente en el interior del organismo, mediante los siguientes procedimientos. 19.1. Depuracin biliar Muchos frmacos son metabolizados por el sistema citocromo P-450 en el retculo endoplsmico del hgado, este sistema puede inducirse por la combinacin de compuestos diferentes. Los inductores de la actividad enzimtico microsomal aumentan la excrecin biliar de algunos txicos. Sin embargo, la induccin de ste es demasiado lenta para tener valor en las intoxicaciones agudas. Eventualmente, el procedimiento puede ser til para aumentar la eliminacin de ciertos compuestos de vida media biolgica larga. La excrecin biliar puede aumentarse mediante el uso de agentes colerticos (cido dehidroclico, cido uridindifosfoglucurnico), agentes colagogos (laxantes salinos) y sustancias que interrumpen el ciclo enteroheptico unindose al txico (colestiramina)(3,36). 19.2. Excrecin urinaria Los txicos y en general los frmacos que se excretan por la orina, por filtracin glomerular y secrecin tubular activa, pueden reabsorberse, pasando de nuevo a la circulacin general, si se encuentran en forma liposoluble capaz de atravesar el tbulo, o si existe un mecanismo activo para su transporte. No se conoce ningn mecanismo para acelerar el transporte activo de txicos a la orina, sin embargo, la reabsorcin pasiva en la luz tubular, puede disminuirse favorecindose la eliminacin en orina. Los diurticos disminuyen la reabsorcin aumentando el flujo a travs del tbulo. Se utiliza la furosemida y diurticos osmticos. Los diurticos osmticos son tiles en las intoxicaciones de salicilatos y barbitricos. Las tiazidas tambin han sido utilizadas en intoxicaciones de bromuros, ya que al favorecer la excrecin de sodio a nivel del tbulo contorneado distal, arrastra cloro, bromo y agua, al no distinguir entre un halgeno y otro. Se puede favorecer la excrecin urinaria variando tambin el pH de la orina, pasando los compuestos no ionizados (liposolubles) a formas ionizadas (hi-

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FARMACIA HOSPITALARIA
Los efectos adversos ms importantes que produce la administracin de ste son: bradicardia, hipotensin, arritmias, flebitis y constipacin cuando se administra va oral. Durante el tratamiento tendremos la precaucin de monitorizar el ritmo cardiaco. Cuando la intoxicacin es por ingestin de fluoruros solubles, se administra una inyeccin iv de glubionato clcico 10%. Repetir en 10-20 minutos sobretodo si aparece la tetania latente. Si es por ingestin de oxalatos, administrar en inyeccin iv de 10-20 ml de glubionato clcico al 10%, o cloruro clcico al 5% en solucin. La inyeccin debe de repetirse frecuentemente para prevenir la tetania por la hipocalcemia que se produce. Tambin pueden ser administrados 10 ml de glubionato clcico al 10% im. cada pocas horas. La va im. no debe ser utilizada en nios. 20.1.2. Cloruro sdico Utilizado para el tratamiento de las intoxicaciones por sales de plata. La absorcin de nitrato de plata puede ocasionar metahemoglobinemia por reduccin de los nitratos a nitritos en presencia de bacterias reductoras de nitratos; la reaccin de la plata con los cloruros del organismo causa hipocloremia por originar una sal insoluble que va acompaada de hiponatremia. El tratamiento tras la ingestin de nitrato de plata, consiste en la administracin va oral de una solucin de cloruro sdico al 0,9% que se repetir si se cree necesario. 20.2. Quelacin(38,39,40) Bloqueo del txico por formacin de complejos Los metales pesados no se pueden metabolizar en el organismo, persisten en el mismo ejerciendo sus efectos txicos y combinndose con uno o ms grupos reactivos esenciales de las enzimas, necesarias para las funciones fisiolgicas normales. La terapia de las intoxicaciones por metales pesados se basa fundamentalmente, en el uso de agentes quelantes, ya que se forma un complejo metal quelante que suele ser ms fcilmente excretable que el propio metal. Slo es eficaz cuando se consigue que la afinidad qumica del quelante por el metal sea mayor que la de las propias molculas biolgicas a las que resulta sensible. Hay una serie de factores que tambin contribuyen a la efectividad biolgica o clnica de un quelante.

drosolubles). Los compuestos cidos como el fenobarbital y los salicilatos se depuran mucho ms rpidamente en orina alcalina. Para alcalinizar la orina se utiliza bicarbonato sdico. La excrecin renal de frmacos bsicos como las anfetaminas pueden aumentarse por acidificacin de la orina. El cloruro de amonio y el cido ascrbico pueden utilizarse con este fin(3). 19.3. Dilisis Los procedimientos como dilisis peritoneal o hemodilisis tienen un uso limitado en el tratamiento de las intoxicaciones por sustancias qumicas. stas no consiguen eliminar de manera efectiva todos los txicos y se usan cuando el estado del paciente es grave y no responde al tratamiento convencional o bien presenta trastornos de los lquidos, electrolitos o equilibrio cidobase. La hemoperfusin es til en intoxicaciones por barbitricos y organofosforados. La hemodilisis es efectiva en intoxicaciones por metanol. Fenobarbital y cido acetilsaliclico. La eficiencia de la dilisis depende del gradiente de concentracin del txico y el lquido de dilisis. Si el txico tiene gran volumen de distribucin, el plasma va a contener una baja concentracin del compuesto y la dilisis no ser muy efectiva, e igualmente suceder si se une en una gran proporcin a las protenas plasmticas(3,37). 19.4. Ventilacin artificial Contribuye a la eliminacin de gases y vapores de sustancias voltiles absorbidas por cualquier va.
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ANTDOTOS(3,11)

20.1. Insolubilizacin Bloqueo del txico por formacin de sales insolubles. 20.1.1. Glubionato clcico Es utilizado en las intoxicaciones por oxalatos y fluoruros, debido a la propiedad que presenta el calcio de formar sales insolubles inertes con estos compuestos que pueden ser eliminadas del organismo, al mismo tiempo que corrige la hipocalcemia producida por la ingestin de estos productos.

TOXICOLOGA CLNICA
20.2.1. Dimercaprol La accin farmacolgica resulta de la formacin de complejos por quelacin entre los grupos sulfhidrilos y los metales. Los preparados farmacuticos utilizan como vehculo el aceite de cacahuete, ya que las soluciones acuosas son muy inestables. El rgimen de dosificacin pretende mantener una concentracin plasmtica de dimercaprol suficiente para favorecer la formacin del complejo dimercaprolmetal (2:1) y su rpida excrecin. Debido a los pronunciados efectos secundarios, relacionados con la dosis, deben evitarse concentraciones plasmticas excesivas que deben mantenerse por medio de dosis fraccionadas repetidas, hasta que el metal nocivo pueda excretarse por va renal, podra alcalinizarse la orina para reducir el dao renal durante la eliminacin del complejo. El Dimercaprol antagoniza las acciones biolgicas de los metales, que forman mercptidos con los grupos sulfhidrico celulares esenciales, principalmente arsnico, oro y mercurio, mientras que su papel en la intoxicacin por antimonio y bismuto es an menos patente. Tambin se utiliza combinndolo con el EDTA para tratar la intoxicacin por plomo. La dosificacin media tanto para pacientes adultos como peditricos es la siguiente: Das 1 y 2, va im.: 2,5 mg/kg/4 horas. Da 3, va im.: 2,5 mg/kg/12 horas. Das siguientes, va im.: 2,5 mg/kg/24 horas. En casos agudos de intoxicacin por As y Au, los dos primeros das se administrar hasta 3-4 mg/kg /4 h y 2 mg/kg/4 h los 10 das siguientes o hasta la completa recuperacin. Presenta una vida media corta, se metaboliza en el hgado y se excreta por el rin entre las 6 y 24 h. Los efectos adversos ms frecuentes son: nuseas, vmitos, cefaleas, lacrimeo, salivacin, ardor en los labios, boca y garganta, parestesia, taquicardia e hipertensin. Puede ocasionar tambin anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de Glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. Est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica, salvo cuando sta es consecuencia del envenenamiento por arsnico. Algunos de estos efectos adversos podran combatirse mediante la administracin de un antihistamnico. No debe usarse en intoxicaciones por Ca, Fe, o Se.

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En intoxicacin aguda por Hg la dosis recomendada por algunos autores es la misma que para As y Au, sin embargo, otros sugieren que la dosis inicial debe de ser de 5 mg/kg, continuando con una o dos dosis de 2,5 mg/kg/da durante 10 das. Esta contraindicado en dermatitis exfoliativas y embarazo. En la intoxicacin por plomo administrar edetato clcico disdico a partir de la segunda dosis de dimercaprol. 20.2.2. Edetato disdo clcico Los efectos farmacolgicos del Ca Na2 EDTA se deben a la formacin de quelatos con metales bivalentes y trivalentes. Los iones del metal accesible (tanto exgeno como endgeno) con mayor afinidad por el Ca Na2 EDTA que el calcio son quelados, movilizados y por lo general excretados. El principal uso teraputico del Ca Na2 EDTA es el tratamiento de los envenenamientos por metales, en especial la intoxicacin por plomo. Tiene poca utilidad para las intoxicaciones por mercurio, se cree que es debido a que el mercurio est unido demasiado a los ligandos corporales (-SH) o secuestrado en compartimentos del organismo donde no penetra el Ca Na2 EDTA. La excrecin es renal, por ello se necesita una funcin renal adecuada para el xito del tratamiento. Los efectos adversos desarrollados por el Ca Na2 EDTA ms frecuentes son: toxicidad renal e hipocalcemia con tetania cuando se administra va iv rpida, debe administrarse menos de 15 mg por minuto en infusin lenta. Tampoco debe exceder del 3% la concentracin de la solucin utilizada, ya que causara tromboflebitis. Otros efectos colaterales menos graves son: malestar, fatiga y sed excesivas, seguidos de la repentina aparicin de escalofro y fiebre. Las dosis utilizadas son de 25 mg/kg/12 h va iv lenta (6 h) en glucosa al 5% o solucin salina fisiolgica durante 5 das. Para reducir al mximo su nefrotoxicidad se debe de establecer una diuresis adecuada antes y durante el tratamiento. En pacientes con encefalopata producida por plomo y con presin intracraneal elevada, debe evitarse el exceso de lquidos. En caso de encefalopata aguda por fenobarbital, ms comn en nios, se requiere el tratamiento con EDTA y dimercaprol. La penicilamina puede usarse an cuando, despus de la terapia parenteral completa, los niveles de fenobarbital corporal estn an elevados.

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debe administrar rpidamente sin esperar a valorar el hierro plasmtico; generalmente estos pacientes cursan con shock o coma. El rango mximo de la administracin iv es de 15 mg/kg/hora que se reduce a las 4-6 horas sin que se sobrepase 80 mg/kg/24 horas. 20.2.5. Edetato dicobltico Es utilizado en el tratamiento de la intoxicacin severa por cianuros. El fundamento de su eficacia es debido a la propiedad de las sales de cobalto, de formar un complejo estable con el in cianuro. Los efectos adversos ms comunes son: hipotensin, taquicardia, vmitos y reacciones anafilcticas. En ausencia de cianuros es txico, por lo que en ningn caso debe usarse como medida preventiva. Las dosis a administrar son: 300 mg iv seguidos de la administracin de 50 ml de solucin glucosada al 50%. Si no hay respuesta en un minuto administramos 300 mg ms. Una dosis posterior de 300 mg puede administrarse a los 5 minutos. 20.3. Transformacin en productos menos txicos 20.3.1. Tiosulfato sdico Tiene utilidad en las intoxicaciones por cianuros. Se administra va iv en asociacin con nitrito Sdico. ste produce metahemoglobinemia y el in cianuro, combinado con la metahemoglobina, produce cianometahemoglobina, de esta forma, la citocromo oxidasa queda protegida frente al in cianuro. La disociacin de la cianometahemoglobina pone en libertad lentamente al in cianuro que es convertido en tiocianato por el tiosulfato sdico, y eliminado va renal. La dosificacin para las intoxicaciones es la siguiente: Adultos: 50 ml de una solucin acuosa al 25% va iv repetida al cabo de 1-2 horas. Nios: 1,6 ml/kg iv de una solucin acuosa al 25%(30). 20.3.2. Vitamina B12 La hidroxicobalamina es utilizada en la intoxicacin por cianuros conjuntamente con el edetato dicobltico y en las intoxicaciones por humo en los

20.2.3. Penicilamina Se prepara por degradacin hidroltica de la penicilina y no posee actividad antibacteriana. El D-ismero se usa clnicamente mientras que el que forma complejos quelantes es el ismero L. La penicilamina es un quelante efectivo del cobre, mercurio, zinc y plomo. Se absorbe a nivel del tracto gastrointestinal (ventaja sobre el resto de los agentes quelantes) y se excreta a travs de la orina. Los efectos adversos ms comunes son: hipersensibilidad, nuseas, anorexia, prdida del gusto, agranulocitosis, trombocitopenia, fiebre, estupor, neuritis ptica y nefrosis. En intoxicaciones por Pb u otros metales pesados, se aconseja una dosis diaria de 0,5 a 2 g/24 h, dividido en dosis, hasta que los niveles urinarios de Pb sean menores a 0,5 mg en la orina de 24 horas. En nios la dosis recomendada es de 20 a 25 mg/kg/da. 20.2.4. Desferoxamina Presenta una gran afinidad por el hierro frrico. Su absorcin a travs del tracto gastrointestinal es escasa y por tanto debe administrase por va parenteral. Es rpidamente metabolizada e inactivada en el plasma y en otros tejidos. Su excrecin es renal. Provoca muchas reacciones alrgicas que se manifiestan con prurito, ppulas, exantemas y anafilaxia. Determinados estudios muestran que la infusin iv rpida causa hipotensin que no sucede con la infusin de 15 mg/kg/hora o menos, ni tampoco tras la inyeccin intramuscular. Estar contraindicada su utilizacin durante el embarazo, insuficiencia renal y anuria. En el caso particular de intoxicacin aguda por Fe, el tratamiento sera: primero un lavado de estmago con bicarbonato sdico al 1% tan completo como sea posible y dar de 5 a 10 g de desferoxamina mesilato con 50-100 ml de agua por va oral, por medio de tubo gstrico, para quelar al Fe en el estmago y evitar su absorcin. Para eliminar el Fe ya absorbido, en pacientes normotensos se administra una nica dosis im de 2 g para pacientes adultos y 1 g para los peditricos. Se continuar con una infusin iv lenta a un mximo de 15 mg/kg/hora. Para pacientes hipotensos la va de eleccin es la intravenosa desde un principio. En caso de intoxicaciones severas, la desferoxamina se

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incendios, ya que contiene un tomo de cobalto que forma una unin estable e irreversible con los iones cianuro lo que permite la restauracin de la respiracin celular. Sin embargo, su uso se encuentra limitado ya que se requieren altas dosis. La dosis inicial es de 70 mg/kg en adultos, habitualmente 5 g, que puede repetirse(3,41). 20.4. Formacin de complejos(12) 20.4.1. Antdoto de la digoxina Es un fragmento de la IgG especfica de digoxina (Fab procedente de oveja). Estos fragmentos poseen un tamao menor que la IgG por lo que presentan una distribucin ms rpida y amplia, con una eliminacin del complejo digoxina-Fab por filtracin glomerular y una capacidad de ligar al antgeno similar. Todas estas propiedades se traducen en una mayor rapidez de accin y en una disminucin de la inmunogenicidad del preparado. Los Fab acta fijando el glucsido libre existente en el espacio extracelular, provocando con ello la liberacin de la digoxina de aquellas estructuras a las que se encontraba unida y su migracin al compartimento central, donde va siendo ligada por los fragmentos que quedan libres. La dosis necesaria de anticuerpos depende de la cantidad de glucsido existente en el organismo. La capacidad de unin del preparado es de 1 mg de digoxina (y sus derivados o digitoxina) por cada 80 mg de Fab, pero depende del preparado comercial. Debemos conocer la cantidad de digoxina presente en el organismo ya que sabemos que 80 mg de anticuerpo fijan 1 mg de digoxina, para ello aplicaremos la siguiente frmula: D (mg) = Vd ( l/kg) x P (kg) x C (ng/ml)/1000
D (mg): digoxina presente en el organismo Vd.: Volumen de distribucin P: Peso C: Concentracin plasmtica de digoxina Volumen de distribucin de digoxina segn la edad en l/kg: 1 mes ( prematuro) 1 mes ( a trmino) 1 mes a 7 aos 7 aos Adultos 5 7,5 16 10 6

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La digitoxina presenta un volumen de distribucin 10 veces menor que la digoxina. Estar contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las protenas de oveja. La administracin se lleva a cabo una vez reconstituido el vial con 20 ml de suero fisiolgico, pasar su contenido a un frasco de goteo o diluirlo en cantidad apropiada de suero fisiolgico para administrarlo en perfusin intravenosa de 30 minutos de duracin. Se presenta en viales con polvo liofilizado que contiene 80 mg de antdoto de oveja y 75 mg de manitol como estabilizador(42,43). 20.4.2. Protamina sulfato Se combina inicialmente con la heparina para formar un complejo estable desprovisto de actividad anticoagulante, sin embargo, el efecto de la heparina sobre la agregacin de plaquetas puede persistir. Dosificacin: 1 mg de protamina debe administrarse por cada 100 unidades de heparina que permanecen en el paciente, o bien, 0,5 - 0,75 mg de protamina por cada mg de heparina(3).
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ANTAGONISTAS

La administracin de un antagonista junto a las medidas de soporte de las funciones vitales constituye una de las bases fundamentales del tratamiento de las intoxicaciones cuyo fin es disminuir el umbral de gravedad del episodio txico. El mecanismo de accin es variado(16), e iremos describiendo aqu con ejemplos concretos. 21.1. Aceleracin de alguna va metablica del txico 21.1.1. N- Acetilcistena(44) En las intoxicaciones por paracetamol, adems de las medidas generales de impedir la absorcin del frmaco, un mtodo de tratamiento es la administracin de compuestos con grupos sulfhidrilos, que en parte actan, probablemente, restableciendo las reservas hepticas de glutatin. El paracetamol, se excreta en su mayor parte conjugado con el cido glucoronico a travs de la orina. Por ello el aumento de las reservas hepticas de glucornico acelera la metabolizacin del paracetamol.

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21.2. Bloqueo competitivo de la va metablica del txico 21.2.1. Alcohol etlico La intoxicacin por metanol es tratada con alcohol etlico ya que ste inhibe la conversin del metanol en cido frmico (metabolito txico) producido por el alcohol deshidrogenasa. El alcohol etlico debe ser administrado al intoxicado por alcohol metlico tras otras medidas como impedir la absorcin de ste mediante lavado gstrico, con solucin de bicarbonato sdico al 3,5%. Para la administracin iv disponen de etanol absoluto en ampollas estriles de 10 ml (8 g de etanol). El objetivo es conseguir una etanolemia de 150 mg/dl. Para administrarlo por va intravenosa central se puede disolver la dosis de carga con glucosa al 5% hasta 250 ml y administrarlo en 15 minutos. La dosis de mantenimiento se diluye hasta 100 ml con glucosa al 5% y se infunde con una bomba de perfusin(47). Tambin puede recurrirse a la va oral, con una dosis de carga de 0,6 g/kg (expresado en etanol). sta se puede preparar a partir de bebidas como whisky, diluyndolo convenientemente para que se pueda administrar la totalidad del etanol en un volumen de 1,5 ml/kg en 15-30 minutos. Como dosis de mantenimiento se recomienda de 0,2-0,3 ml/kg/hora de whisky o similar a travs de un tubo introducido en la boca y que vaya directamente al estmago. Otros autores recomiendan que despus de las dosis orales se administre en perfusin endovenosa lenta alcohol diluido con un rango de 66 mg/kg/hora (expresado en etanol absoluto) para individuos no bebedores y de 154 mg/kg/hora en bebedores crnicos. En caso de que el paciente est sometido a hemodilisis se incrementan las cantidades de alcohol a 103 mg/kg/hora. El principal efecto adverso es la tromboflebitis. El alcohol etlico tambin se utiliza en intoxicaciones por etilenglicol. Otro antdoto disponible en la actualidad es el Fomepizol (4-metilpirazol), este inhive competitivamente la alcohol deshidrogenasa. La dosificacion es la siguiente: 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 horas cuatro veces, seguido de 15/mg/kg cada 12 horas hasta la normalizacin del paciente.

El nomograma ms aceptado en las intoxicaciones por paracetamol es el Nomograma de RumackMathew, modificado a la lnea 150. Los alcohlicos crnicos, los desnutridos y los pacientes con induccin enzimtica tienen mayor riesgo de tener menos glutatin intraheptico. Por ello, la indicacin de tratamiento con N-acetilcistena se hace a concentraciones ms bajas de paracetamol, lnea 100. Este nomograma tiene algunas limitaciones como son, ser vlido slo entre 4 y 15 horas post-ingesta, ante una dosis nica de paracetamol y en ausencia de enfermedades asociadas. Sin embargo, un estudio publicado en 1999, concluye que en nios con edades comprendidas entre 1 y 5 aos y con una ingestin de jarabe de paracetamol mayor de 250 mg/kg, muestran concentraciones sricas medibles 2 horas tras la ingestin, mientras que en adultos deben transcurrir 4 horas(45). El tratamiento con N-acetilcistena debe ser iniciado en las siguientes circunstancias: Siempre que las concentraciones de paracetamol superen las del nomograma. Si no puede hacerse la determinacin de paracetamol, siempre que la ingesta haya sido superior a 150 mg/kg. Si hace ms de 15 horas que se ha producido la ingesta y sta es superior a 150 mg/kg. Si se detectan alteraciones biolgicas hepticas o renales. La pauta a seguir sera una dosis inicial iv de 150 mg/kg de N-acetilcistena en 250 ml de glucosa 5% en 1 hora, seguido de 50 mg/kg en 500 ml de glucosa 5% a pasar en 4 horas y, finalmente, 100 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% a pasar en 16 horas. Transcurrido este tiempo se debe hacer una reevaluacin clnica por si procediera continuar el tratamiento. Pueden ocurrir reacciones anafilcticas con Nacetilcistena aproximadamente en 5-10% de los pacientes, que son debidas a induccin de la liberacin de histamina (Dawson et al., 1989)(46). Si no se dispone de N-acetilcistena para administracin iv, se puede recurrir a la va oral, administrando una dosis de carga de 140 mg/kg en una solucin al 20%, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas. El tratamiento termina si los anlisis de paracetamol en plasma indican que el riesgo de hepatotoxicidad es bajo.

TOXICOLOGA CLNICA
21.3. Accin competitiva en el receptor actuando como antagonista puro 21.3.1. Naloxona Es un potente antagonista opiceo especfico, desprovisto de actividad agonista. Tambin es un antagonista efectivo para analgsicos con actividad agonista-antagonista como la pentazocina. Pueden revertir tambin algunos de los efectos adversos de antagonistas narcticos con propiedades agonistas. El mecanismo de accin es por bloqueo competitivo sobre los receptores opiceos. Para el tratamiento de una sospecha de sobredosis, inicialmente se administra en pacientes adultos una dosis 400 mcg de naloxona va sc, im o iv, repetidos a intervalos de 2-3 minutos. En pacientes peditricos, la dosis es de 5-10 mcg/kg, repetido a los 2-3 minutos. Puede ser necesaria otra dosis despus de 45 minutos. El principal efecto adverso de la naloxona es la produccin de un sndrome de abstinencia(48). 21.3.2. Naltrexona Es un antagonista opiceo puro. Parecer ser que no ocasiona hbito o dependencia y que tiene efectos secundarios mnimos. Otras ventajas sobre la naloxona son su eficacia por va oral, su larga duracin de accin y el ser ms potente. En la accin de la naltrexona colabora su principal metabolito, 6-beta-naletrexol, que presenta una accin del 2-8% de la naloxona pero los niveles plasmticos son superiores. En pacientes que hayan utilizado recientemente un narctico opiceo, la naltrexona produce atenuacin o incluso el bloqueo completo de los efectos farmacolgicos del narctico. No produce dependencia fsica o psquica, ni parece desarrollar tolerancia al efecto antagonista opiceo(49). La naltrexona est contraindicada en la hepatitis aguda o en la insuficiencia heptica ya que puede causar una lesin hepatocelular dosis-dependiente. La indicacin aceptada en Espaa es el tratamiento de la deshabituacin en pacientes adictos a la herona u otros opiceos. Antes de empezar el tratamiento con naltrexona es imprescindible que el paciente no haya ingerido ningn derivado opiceo durante un mnimo de una semana. La dosis inicial es de 25 mg, manteniendo al paciente bajo observacin una hora, en caso de que no se aprecie ningn signo

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de abstinencia narctica se deben administrar otros 25 mg para completar la dosis diaria hasta alcanzar 50 mg(49). 21.3.3. Flumazenil Es una imidazobenzodiazepina, con actividad antagonista competitiva sobre receptores benzodiazepnicos, que revierte los efectos sedantes, anticonvulsionantes, msculo-relajantes y amnsicos de estos frmacos. La afinidad de las benzodiazepinas por los receptores benzodiazepnicos es superior en el SNC, especialmente en el cortex, donde hay una mayor densidad de receptores benzodiazepnicos. El flumazenil, acta ocupando los receptores benzodiazepnicos como antagonista competitivo especfico. La duracin del efecto del flumazenil depende de varios factores: de la dosis de flumazenil administrada, de la dosis de benzodiazepina previa administrada, del tiempo transcurrido desde la toma de la benzodiazepina y de la vida media de la benzodiazepina empleada. En intoxicacin por benzodiazepinas la dosificacin es de 200 mcg va iv en 15 seg, seguidos si es necesario de 100 mcg cada 60 seg hasta un mximo de 12 mg. Si el paciente vuelve de nuevo al estado de inconsciencia se administran entre 100-400 mcg/h en infusin iv, ajustando la dosis segn la respuesta(47). Por regla general es bien tolerado, incluso en pacientes de alto riesgo. La mayora de los efectos secundarios son de corta duracin y remiten espontneamente. Se han comunicado vmitos, nuseas, movimientos involuntarios, vrtigo, agitacin, etc. En ocasiones no se sabe distinguir si estos efectos son debidos al flumazenil o a la benzodiacepina utilizada(47). 21.3.4. Otros antagonistas de este grupo Tambin habra que destacar frmacos como los beta-adrenrgicos, isoproterenol y salbutamol, la atropina y el propanolol. La atropina bloquea los receptores colinrgicos teniendo utilidad en las intoxicaciones por insecticidas organofosforados, carbamatos y anticolinestersicos. El propanolol produce un antagonismo farmacolgico en los receptores beta-adrenrgicos disminuyendo la sobrecarga simptica producida por los frmacos beta-adrenrgicos.

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FARMACIA HOSPITALARIA
La dosificacin de pralidoxima para adultos es 1530 mg/kg va im o iv lenta en 5-10 minutos, diluida en solucin fisiolgica, puede repetirse cada 4 h en las primeras 24 h si es necesario, hasta un mximo de 12 g/24 h. En nios administrar 25-50 mg/kg/8 h iv (velocidad mxima de 10 mg/kg/min). Obidoxima Se administra en dosis de 250 mg im o en perfusin iv lenta, pudiendo repetirse a las 2 y 4 h. La dosis mxima es de 5 mg/kg para pacientes adultos. En pacientes peditricos se deben administrar dosis de 4 mg/kg iv en dosis nicas. Los efectos adversos de la obidoxina incluyen, dolor en el lugar de la inyeccin, taquicardia moderada e hipotensin, y parestesia transitoria entre otros. Los efectos adversos ms frecuentes desarrollados con la administracin de pralidoxima son vrtigo, mareos, trastornos de la visin, hiperventilacin, y, con altas dosis, bloqueo neuromuscular. El tratamiento con las oximas debe de iniciarse tras la atropinizacin, siendo poco eficaz el tratamiento con oximas si se administra despus de 36 h de exposicin al txico. La obidoxima atraviesa la barrera hematoenceflica, siendo una alternativa a la pralidoxima que no lo hace. No son efectivas en intoxicaciones por fsforo, fosfatos inorgnicos u otros productos que no inhiban las colinesterasas, y relativamente poco efectivos en intoxicaciones por carbamatos. En la intoxicacin por carbaril, no debe usarse porque incrementa su toxicidad. 21.4.3. Azul de metileno(50) Es utilizado para el tratamiento de la metahemoglobinemia producida por otros frmacos como los nitritos. A altas dosis oxida el in ferroso a in frrico en la hemoglobina, dando lugar a metahemoglobina, sin embargo a concentraciones bajas reduce la metahemoglobina a hemoglobina. Se administra por va iv en solucin al 1% en dosis de 1-4 mg/kg, disuelto en 100 ml de solucin glucosada, en 5 minutos. Se puede repetir la dosis al cabo de una hora. Los principales efectos adversos son diarrea, nuseas, vmitos y disuria. La inyeccin subcutnea causa abscesos necrticos. Con la administracin intratecal aparecen trastornos neuronales. Debe administrarse con

21.4. Restauracin de la funcin bloqueada por el txico 21.4.1. Folinato de calcio Utilizado en las intoxicaciones por metotrexato, trimetroprn y pirimetamina. El cido folnico es el derivado 5-formil del cido tetrahidroflico, el cido flico es la forma activa. El cido folnico es utilizado principalmente como antdoto de los antagonistas del cido flico, sobretodo el metotrexato, que bloquea la conversin de cido flico a tetrahidroflico por accin de la dihidrofolato reductasa. El tratamiento debe realizarse antes de que haya transcurrido un tiempo mayor de 4 horas desde la ingestin del txico. En las intoxicaciones por metotrexato el tratatamiento se debe llevar a cabo administrando va en infusin una dosis equivalente de 75 mg de cido folnico cada 12 horas, seguido de una dosis im de 12 mg cada 6 horas durante 5 o 7 das. Para las intoxicaciones de trimetroprn, se administrarn de 3-6 mg iv de cido folnico, seguido de 15 mg/da va oral durante 5-7 das. Para la intoxicacin por pirimetamina se deben administrar dosis de 6-15 mg iv. Los efectos adversos ms destacados son reacciones alrgicas y pirexia por va parenteral(50). 21.4.2. Obidoxima y pralidoxima (11, 47) Utilizadas para las intoxicaciones por compuestos organofosforados. Su mecanismo de accin consiste en estimular la reactivacin de la acetilcolinesterasa, como tratamiento adjunto, pero nunca sustituyendo a la atropinizacin. La velocidad de reactivacin de la acetilcolinesterasa fosforilada vara segn la naturaleza del grupo fosforilo. La obidoxima excede a la pralidoxima en rapidez y degradacin de la reactivacin. Las oximas se metabolizan en gran parte en el hgado, y los productos de descomposicin se excretan por el rin. El tratamiento de las intoxicaciones por organofosforados es el siguiente: atropina sulfato 2 mg va sc, im o iv y repetir a intervalos de 5 a 60 min hasta que el paciente muestre los signos de la toxicidad de la atropina. La atropinizacin deber mantenerse durante el tratamiento con pralidoxima que debe continuar 48 h o ms.

TOXICOLOGA CLNICA
precaucin en caso de insuficiencia renal y en pacientes con dficit en Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El azul de metileno puede prepararse como frmula magistral de la siguiente forma: 1 g azul de metileno y 3,5 sulfato sdico decahidratado en 100 ml de agua para inyeccin y mediante filtracin esterilizante, envasarlo en ampollas de 10 ml. No es efectivo en intoxicaciones por anilina y dapsona. 21.4.5. Bencipenicilina (Penicilina G)(50) Se ha comprobado que protege de la lesin heptica producida por el envenenamiento con Amanita phalloides. Se han utilizado dosis de 350 mg/kg/da iv. Se cree que la penicilina G se une al cido gammaaminobutrico (GABA). Debido al dao heptico producido por la Amanita se ocasiona una disminucin del aclaramiento de GABA que provocar un aumento de los niveles plasmticos de ste y esto explica la inhibicin neuronal. La administracin oral de penicilina reduce la produccin de GABA por la flora del tracto gastrointestinal. 21.4.5. cido tictico(50) Es una coenzima que participa en la descarboxilacin de los alfa-cetocidos. Se le atribuye un efecto protector sobre las enzimas hepticas. La dosis habitual es de 100 mg/6 h en 500 ml de SG 5% va iv. El principal efecto adverso es el riesgo de hipoglucemia.
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Fisostigmina y neostigmina que inhiben la actividad de la colinesterasa y revierten los sntomas producidos por la intoxicacin con anticolinrgicos y curarizantes.
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BOTIQUINES

Las sustancias que pueden servirnos de gran ayuda en las urgencias toxicolgicas y que deben formar parte del botiqun de urgencias son lo suficientemente tiles e incluso econmicas como para que tenindolas en guardia permanentemente puedan renovarse por caducidad, llegando el caso sin mucha gravosidad, aunque no hallan prestado servicio alguno. En general un botiqun de urgencias toxicolgicas debe constar de: 1) Elaboraciones galnicas de uso general (emticos, evacuantes, etc.). 2) Sustancias especificas, estudiadas de acuerdo con la situacin, lugar, empresa, medio rural, etc. 3) Medios materiales. 4) Orientaciones, direcciones, etc. Estos botiquines debern estar estructurados y dispuestos en lugares estratgicos bajo el control de un responsable sanitario y el farmacutico ms prximo del lugar. Lgicamente, su dotacin estar constituida por una serie de sustancias generales o comunes de acuerdo con los criterios del apartado Tratamiento de las intoxicaciones y otra serie la constituirn aquellas sustancias tiles en las posibles intoxicaciones propias o especficas del lugar: ciudad, pueblo agrcola o no, fabrica, etc. Un ejemplo de botiqun podra ser: Evacuantes Emticos: jarabe de ipecacuana y apomorfina ampollas, solucin salina fisiolgica. Lavado gstrico: carbn activo. Neutralizantes Soluciones cidas al 1 3%. Soluciones tamponadas. Antdotos Dimercaprol. EDTA tiosulfato sdico, nitrito sdico, sulfato de Atropina, suero antiofdico.

OTRAS SUSTANCIAS TILES(50)

En este grupo se pueden incluir: heparina sdica, glucosa, glucagn, neostigmina, fisostigmina y nitroprusiato sdico. La heparina sdica revierte la hipercoagulacin provocada por la intoxicacin con cido aminocaproico y cido tranexmico. El glucagn evita la depresin cardiaca producida por los beta-bloqueantes y el verapamilo, ya que estimula la adenilato ciclasa mitocondrial. La glucosa revierte la hipoglucemia consecuencia de la intoxicacin por insulina y antidiabticos orales. El nitroprusiato sdico, por su accin hipotensora, evita el dao ocasionado por la intoxicacin con clonidina y alfa-adrenrgicos.

696

FARMACIA HOSPITALARIA
24.2. Textos legales relacionados con el manejo de sustancias peligrosas Real decreto 363/1995, de 10 de marzo de 1995. Directiva 67/548/CEE del Consejo, de 27 de junio de 1967. Directiva 91/410/CEE de la Comisin, de 22 de julio de 1991. Directiva 92/32/CEE del Consejo de 30 de abril de 1992. Directiva 92/69/CEE de la Comisin, de 31 de julio de 1992. Directiva 93/67/CEE de la Comisin, de 20 de julio de 1993. Directiva 93/72/CEE de la Comisin de 1 de septiembre de 1993. Directiva 93/105/CEE de la Comisin de 25 de noviembre de 1993. Directiva 93/112/CEE de la Comisin de 10 de diciembre de 1993. Orden de 13 de septiembre de 1995. Directiva 93/101/CEE de la Comisin de 11 de noviembre de 1993. Orden de 21 de febrero de 1997, por el que se modifica el Anexo I, del Real decreto 363/1995, de 10 de marzo de 1995. Directiva 94/69/CEE de la Comisin de 19 de diciembre de 1994. Real decreto 700/1998, de 24 de abril de 1998 por el que se modifica el Real decreto 363/1995, de 10 de marzo de 1995. Directiva 96/56/CEE del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de septiembre de 1996. Orden de 30 de junio de 1998. Directiva 96/54/CEE de la Comisin de 30 de julio de 1996. Orden de 11 de septiembre de 1998. Directiva 97/69/CEE de la Comisin de 5 de diciembre de 1997. Orden de 16 de julio de 1999. Directiva 98/73/CEE de la Comisin de 18 de septiembre de 1999. Orden de 5 de octubre de 2000. Directiva 98/98/CEE de la Comisin de 15 de diciembre de 1998. Real Decreto 1599/1997 de 17 de octubre. Orden de 8 de noviembre de 1996.

Sintomatolgicos Tranquilizantes tnicos cardiacos, estimulantes respiratorios, antihistamnicos, corticosteroides. Materiales Sondas para lavado gstrico, embudo, jeringas, depresores, torniquetes, equipos de intubacin traqueal. Instrucciones Respiracin artificial, sobre el manejo del enfermo intoxicado, sobre el manejo de los materiales. Telfonos Ambulancias, Instituto Nacional de Toxicologa, Servicios de Farmacia del Hospital ms cercana.
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LEGISLACIN TOXICOLGICA

La legislacin sobre intoxicaciones es amplia ya variada dada la cantidad de productos que pueden ser agentes de una intoxicacin, es por ello evidente la necesidad de que se conozca una serie de normas y preceptos as como las medidas preventivas que pueden adoptarse para evitar intoxicaciones en la manipulacin de sustancias peligrosas, as como la eliminacin adecuada de residuos. Estas normas abarcan distintos aspectos, desde condiciones higinicas hasta la eliminacin adecuada de envases, se resumen a continuacin: 24.1. Medidas generales Lectura detenida de las etiquetas, en ellas se recogen por lo general, recomendaciones para una manipulacin segura y eficaz del producto. Disponer en el lugar donde se realicen los tratamientos los antdotos y medicamentos necesarios para atender cualquier urgencia. Establecer protocolos de manipulacin de sustancias peligrosas de acuerdo con la legislacin vigente. Establecer sistemas seguros de eliminacin de residuos. Por todo a continuacin recogemos una relacin de textos legales, tanto nacionales como de la Comunidad Econmica Europea, sobre sustancias peligrosas, cosmticos, y medicamentos, que pueden orientar al lector para hacer una bsqueda en profundidad sobre el tema deseado.

TOXICOLOGA CLNICA
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FARMACIA HOSPITALARIA
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TOXICOLOGA CLNICA
APNDICE 1. Antdotos/Antagonistas especficos.
Txico Acetona Acidosis y alcalosis Alcaloides Antdoto/Antagonista Nombre comercial dem metanol Tampn fosfato Frmula magistral cido tnico Frmula magistral Solucin de lugol 0,1% Frmula magistral Permanganato potsico 1/5.000 Frmula magistral Alcaloides del cornezuelo Amanita Phalloides Nitroprusiato Na Nitroprussiat Fides Vial 50 mg cido tictico Thioctacid* amp 50 mg Sibilina Legalon SIL Vial 350 mg Anfetaminas Anticoagulantes orales Diacepan Midazolan Vitamina K (fitomenadiona) Konakion amp 10 mg/ml Neostigmina Prostigmine amp 0,5 mg Fisostigmina Anticholium * amp 2 mg/5 ml Antidepresivos tricclicos Barbitricos Fisostigmina Anticholium* Fsforo Bicarbonato sdico 1/6 M Curarizantes -bloqueantes Verapamilo Carbamatos Anticolinestersicos Cianuros Txico Bario Benzodiazepinas Antdoto/Antagonista Nombre comercial Sulfato magnsico Sulmetin amp 10 ml Flumazenilo Anexate amp 0,5 mg/5 ml amp 1 mg/10 ml Glucagon Glucagon vial 1 mg Atropina Atropina amp 1 mg Hidroxicobalamina Edetato dicobalto Kelocyanor * Amp 300 mg/20 ml Tiosulfato sdico Oligosol* Soufre* amp 2 ml Nitrito de amilo Nitrito Na 3% Tiosulfato Na 25% Cyanide Antidote Package* Edrofonio Anticude Amp 25 mg/2 ml

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Anticolinrgicos Curarizantes

Digoxina

Anticuerpos antidigital Digitalis-antidot BMvial 80 mg/20 ml (Idem Metanol) Carbonato amnico 1% Frmula magistral Sulfato de cobre 0,5% Frmula magistral

Etilenglicol Formaldehdo

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FARMACIA HOSPITALARIA
Antdotos/Antagonistas especficos (continuacin).

Txico Heparina

Antdoto/Antagonista Nombre comercial Protamina sulfato Protamina 1% vial 10 mg Aceite de parafina Hodernal solucin 4 g/ml Aceite de ricino

Txico Metanol

Antdoto/Antagonista Nombre comercial Fomepizol Antizol Etanol absoluto Frmula magistral Folinato clcico Lederfolin Naloxona Naloxone Abell amp 0,4 mg Apomorfina ClH Apomorfine Woel*

Hidrocarburos (Cresol, Fenol)

Metotrexato Opiceos

Hierro

Desferoxamina Desferin vial 500 g Tiosulfato sdico 25% Frmula magistral Glucosa Glucosmon amp 10 ml 33% Organofosforados

Hipoclorito Insulina

Obidoxima Toxogonin* amp 250 mg/1 ml Pralidoxima Contrathion ME* vial 200 mg

Metahemoglobinizantes Azul de metileno 1% amp 100 mg/10 ml Frmula magistral Metales pesados: Cobre Mercurio Oro Plomo Cinc Metales pesados: Arsnico Antimonio Bismuto Mercurio Oro Plomo Metales pesados: Cadmio Cobre Plomo Zinc Penicilamida Cupripen caps 250 mg, comp 50 mg Sufortanoncomp 250 mg Dimercaprol BAL injection BP* amp 50 mg/2 ml Sulfactin Momburg* amp 100 mg/2 ml Edetato clcico disdico Complecal* amp 935 mg/ 5 ml Calcium Disodium Versenate* amp 100 mg/5 ml

Oxalatos Fluoruros Paracetamol

Glubionato clcico 10 % Calcium Sandoz amp 5 ml N-acetil cistena Fluimucil amp 300 mg/3 ml, vial 20% 2 g/10 ml sobre 200 mg Tierra de Fuller Fullers Earth* env 60 g Folinato clcico Lederfolin Cloruro sdico 0,9% Azul de prusia 0,5 g/l Frmula magistral

Paraquat y Diquat

Pirimetamina Sales de plata Talio

Tetracloruro de carbono (Ver paracetamol) Txicos absorbidos Manitol 10%

TOXICOLOGA CLNICA
Antdotos/Antagonistas especficos (continuacin).
Txico Antdoto/Antagonista Nombre comercial Agua albuminosa Txico Antdoto/Antagonista Nombre comercial Suero antibotulnico Serum Antibotulique Pasteur A+B+E* amp 20 ml Folinato clcico Lederfolin Suero antivbora (especies europeas) Ipser Europe Pasteur* jeringa 5 ml Almidn Pantetonato clcico Trisdico Ditripentat*

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Txicos de carcter cido (fenobarbital, salicilatos)

Toxina botulnica

Bicarbonato Na 1/6 M Trimetoprim Leche de magnesia Frmula magistral Veneno vbora Txicos de carcter bsico (anfetaminas, fenciclidina) Agua albuminosa Frmula magistral

Cloruro de amonio 1/6 M cido actico 1% Frmula magistral Txicos no corrosivos Ipecacuana 7% Frmula magistral Apomorfina Apomorphin*

Yodo Zinc

* No comercializados en Espaa se pueden adquirir a travs del Negociado de medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad.

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FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 2.
Txico Tiempo mximo para Que aparezcan los sntomas 6 horas 8 horas 12 horas 12 horas 1 da 2 das 2 das 2 das 36 horas 4 das 4 das 1 semana

APNDICE 2. SINTOMATOLOGA Examen fsico y sus posibles causas. Una vez ms hay que decir que las monitorizacin de las constantes vitales junto a la historia clnica, constituye el punto de arranque de la aproximacin diagnostica. Los sntomas clnicos que presenta un intoxicado pueden ser variados y de muy distinta naturaleza. Una sustancia absorbida dar una serie de sntomas muchos de los cuales son comunes a otras sustancias, por lo que no son siempre caractersticos ni indicativos de la intoxicacin por A, B o C, por tanto no se puede deducir la naturaleza del agente intoxicante a travs del cuadro clnico. Esta dificultad se agrava por la propia idiosincrasia del enfermo y por la posibilidad tan generalizada, sobre todo en los intentos suicidas, de utilizar ms de una sustancia. No obstante, son de gran utilidad para que el mdico instaure la asistencia clnica bsica as como para que, facilitando los datos al farmacutico, se pueda proceder al estudio de los mismos con carcter de selectividad. El examen fsico de cualquier paciente con sospecha de intoxicacin debe incluir un examen de cada sistema orgnico, independientemente del txico o de la va de entrada. Existen adems una serie de patrones clnicos fundamentales que son los ms frecuentes y que tienen utilidad para determinar el agente txico. Estos patrones clnicos son los siguientes(51,52): 1. Asintomtico En los momentos iniciales, a veces incluso transcurridas algunas horas, el paciente puede permanecer asintomtico an tratndose de intoxicaciones potencialmente letales. En la Tabla 2 se recogen algunos txicos que tardan tiempo en manifestar su toxicidad. 2. Coma La disminucin de nivel de conciencia es la manifestacin ms frecuente en las intoxicaciones agudas. Para determinar la causa del coma es til observar el tamao de las pupilas, tipo de respiracin y tono muscular(53). Existen dos patrones fundamentales dentro del coma: a) Con hipotona e hipotensin. Los medicamentos simptico lticos, hipnticos-sedantes y nar-

Etilenglicol Vapores de metal Amanita Phalloides Salicilatos Arsina y estibina Metaldehdo Metanol Paraquat Paracetamol Ricino Talio Tirosina

cticos normalmente originan miosis adems de la depresin respiratoria y tono muscular flcido. Dentro de este grupo tenemos: Barbitricos, benzodiacepinas, glutetinida, etanol, opiceos y beta-bloqueantes. b) Con hiperrreflexia, midriasis y taquicardia. Estos frmacos adems de la midriasis, producen depresin respiratoria y contracciones o temblores musculares: antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos y fenotiacinas. Tambin es posible que se produzca, en intoxicaciones por otros frmacos que altera la funcin respiratoria, tales como salicilatos, monxido de carbono y cianuro. 3. Inquietud, nuseas y debilidad La debilidad muscular puede ser debida a desordenes neurolgicos o a efectos directos sobre los msculos. La debilidad muscular acompaada de nusea e inquietud es frecuente en intoxicaciones por: monxido de carbono, disolventes, insecticidas, metales pesados y cianuros. 4. Quemaduras en la boca, disfagia y dolor abdominal Las lesiones orales o faringes pueden estar producidas por custicos o corrosivos, tales como cidos

TOXICOLOGA CLNICA
o bases. La presencia de disfagia debe alertar al mdico sobre la posibilidad de algn cuerpo extrao en el esfago, la disfagia es tambin un importante sntoma que aparece tempranamente en la intoxicacin por toxinas botulnicas. En la intoxicacin por Paracuat, los efectos corrosivos graves sobre el esfago y el estmago pueden ser mortales. Los pacientes que sobreviven al edema pulmonar y fibrosis irreversible pueden morir despus a las dos o tres semanas(53). 5. Convulsiones Del mismo modo que el coma, las convulsiones son manifestaciones frecuentes en los sindromes de abstinencia, en intoxicaciones por medicamentos y otras sustancias tales como: antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, monxido de carbono, IMAO, cianuros, etilenglicol, salicilatos, teofilina, hiploglicemiantes, organofosforados, cocana, atropina, metales pesados, opiceos, cafena, isoniacida, anfetaminas, hongos, fluoruros, estricnina. 6. Psicosis, agitacin y delirio Existen una gran variedad de txicos capaces de producir agitacin y delirios. El delirio se caracteriza fundamentalmente por alucinaciones y alteracin de los sentidos. En la psicosis se mantiene intactos los sentidos. Es importante distinguir ambos trminos, por ejemplo, un paciente intoxicado por anticolinrgicos manifiesta confusin y desorientacin, mientras que un intoxicado por anfetaminas o cocana, manifiesta una psicosis paranoica. Otros frmacos capaces de producir psicosis agudas son: cafena, fenilpropanolamina y LSD(53, 51). 7. Edema agudo de pulmn Las exposiciones graves a gases irritantes altamente solubles en agua pueden producir lesiones en las vas respiratorias bajas y sndrome de distress respiratorio del adulto. El edema puede estar producido por la inhalacin de humos o frmacos como: salicilatos, antidepresivos tricclicos, y betabloqueantes. Los hidrocarburos, especialmente los de baja viscosidad, pueden ser aspirados y causar pneumonitis, ocasionalmente graves y pueden dar lugar a SDRA. Por ltimo, el edema pulmonar ha sido asociado ocasionalmente a la administracin de naloxona(53,54). Continuando con la observacin fsica sealaremos los datos encontrados en bibliografa(51,52,53,54). Piel Color a) Enrojecida Alcoholes Anfetaminas Anticolinrgicos Ant. tricclicos Antihistamnicos Boratos Cianuros Cocana Fenotiacinas Glutamato sdico Monxido de carbono Nitritos b) Cianticas Anestsicos locales Anilina Cianuros Monxido de carbono Nitritos Hipoxia Metahemoglobinemia c) Ictericia Acetaminofeno Anilina Arsnico Fsforo Gas arsina Hierro Hongos Ricino Tetracloruro carbono Estado de la piel a) Seca Ant. tricclicos Atropina b) Sudoracin Amanita muscaria Carbamatos Nicotina Organofosforado Salicilatos

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Pupilas

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Hipnticos Nitritos Opiceos Sedantes Deshidratacin b) Hipertensin Alcaloides de la belladona Anfetaminas Cocana Fenciclidina IMAO Ant. tricclicos Frecuencia cardiaca a) Bradicardia Barbitricos Beta-bloqueantes Carbamatos Glucsidos digitlicos Opiceos b) Taquicardia Anticolinrgicos Ant. tricclicos Antihistamnicos Barbitricos Cocana Salicilatos Simpaticomimticos Teofilina c) Arritmias Ant. tricclicos Digitlicos Fenotiacinas Quinina Simpaticomimticos Teofilina Verapamilo Frecuencia respiratoria a) Hipoventilacin Anticolinestersicos Estricnina Botulismo Depresin del SNC Obstruccin va area b) Hiperventilacin

a) Midriasis Anfetaminas Anticolonrgicos Ant. tricclicos Cocana Glutetimida Metanol Otros simpticomimticos b) Miosis Barbitricos Carbamatos Clonidina Hidrat. cloral Opiceos Organosfosforado Temperatura a) Hipertermia Alcaloides de la belladona Anfetaminas Anticolinrgicos Ant. tricclicos Cocana Fenoles IMAO Monxido de carbono Vapores metlicos Golpe de calor Meningitis b) Hipotermia Barbitricos Clonidina Etanol Fenotiacinas Hidrato de cloral Opiceos Exposicin al fro Salicilatos Presin arterial a) Hipotensin Antagonistas del calcio Beta-bloqueantes Cianuros Hierro

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Anfetaminas Cafena Cianuros Cocana Etilenglicol Metanol Monxido de carbono Salicilatos Acidosis metablica Hipoxia Gastrointestinal Boca a) Seca Alcaloides de la Belladona Ant. tricclicos Antihistamnicos Efedrina Glutetimida Opiceos b) Hmeda cidos lcalis Arecolina Carbamatos Fisostigmina Mercurio Organofosforados Pilocarpina Salicilatos Olores Acetona: alcoholes, fenoles y salicilatos. Ajo: arsnico, dimetilsulfoxido, fsforo, organofosforados, selenio, talio y teluro. Almendras amargas: cianuro. Huevos podridos: sulfuro de hidrgeno. Peras: hidrato de cloral y paraldehdo. Pulimento de zapatos: Nitrobenceno. Wintergreen: metilsalicilato.

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ml de sangre fluorada y 10 ml de sangre sin aditivos. Lgicamente, estas tomas nos aseguraran la integridad de todos los componentes de la sangre, y la no interferencia con sustancias exgenas. Si la determinacin es de elementos voltiles es imprescindible que el contenedor este perfectamente cerrado para evitar perdidas por evaporacin como sera en el caso de alcoholemias. Orina La muestra debe ser obtenida antes de que al paciente se le administre ninguna sustancia que puedan interferir las analticas, como sucedera si se administraran diurticos, que produciciran una dilucin de la orina. Para determinados tipos de droga quizs sea la muestra ideal, particularmente en aquellas donde; la t 1/2 sea muy corta, bajas concentraciones en sangre, drogas de abuso. etc. Las analticas en orina sern cualitativas y se recomienda como mnimo la recogida de 50 ml, sin aditivos Productos o medicamentos Se debe recoger la totalidad de la muestra disponible y a ser posible el envase que la contena, o cualquier otro dato que pueda ayudar a su identificacin. Tcnicas analticas Las analticas se pueden llevar a cabo actuando directamente sobre la muestra o sometindola previamente a un proceso de purificacin/separacin. Analticas a realizar directamente sobre la muestra a) Test colorimetricos directos(55). Orina Glucosa, cetonas y pH.- Mediante tiras reactivas. Un resultado positivo de cetonas podra ser indicativo de cetosis diabtica, ingestin de alcohol isoproplico... etc. Test de Trinder. Determinacin de salicilatos. Test F.N.P. Determinacin de fenotiacinas. Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc. Test o-Cresol-amonaco. Para paracetamol. Test Ditionito. Para paraquat o diquat Contenido estomacal Olor, color y pH.- Pueden indicar la presencia de sustancias como alcanfor, cianuros, aldehdos, disolventes orgnicos, etc.

APNDICE 3. METODOLOGA ANALTICA TOXICOLGICA La metodologa que se utilice, depender en principio; del tipo de hospital, capacidad de la unidad, dotacin y mbito en el que se desenvuelve y el esquema a seguir variable, dependiendo de: la naturaleza de la investigacin, material disponible, investigador, muestra remitida y protocolos diseados, debiendo estar polarizada para determinar con la mayor efectividad posible los txicos que se presenten con ms frecuencia, pero en cualquier caso, en el mbito hospitalario, es fundamental la rapidez y por tanto el desarrollo de tcnicas, que identifiquen en principio cualitativamente el txico y con posterioridad, si es posible, se procedera a su calificacin. Muestra a investigar Las muestras a investigar requieren en primer lugar unos requisitos mnimos que nos aseguren su integridad, para poder realizar las analticas con garantas de xito por tanto se deben tomar las siguientes precauciones: toma de muestra correctamente, cantidad suficiente para la/las analticas, conocimiento de la presencia de aditivos como conservantes o anticoagulantes y correcto almacenamiento y transporte. Las muestras generalmente disponibles son: Contenido estomacal. Sangre. Orina. Productos o medicamentos. Contenido estomacal Recoger en su totalidad, tanto si procede de vmito, aspiracin o lavado gstrico. Posiblemente la primera parte obtenida sea la ms interesante, posteriores tomas estarn ms diluidas. En caso de que estn presenten restos de cpsulas comprimidos... etc., stos debern ser separados para su analtica independiente. Sangre Es la muestra ms usada para los anlisis cuantitativos, ya que podemos detectar por regla general, tanto el principio activo responsable o sus metabolitos y relacionarlos con concentraciones teraputicas y/o txicas. Los tratados de toxicologa recomiendan que se tomen tres muestras: 10 ml de sangre heparinizada, 2

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Test de la difenilamina. Para agentes oxidantes Test FNP. Determinacin de fenotiacinas. Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc. Test Ditionito. Para paraquat o diquat Test inhibicin de la colinesterasa. Determinacin de organofosforados. Sangre suero o plasma Glucosa Test de Trinder. Para salicilatos Test FNP. Determinacin de fenotiacinas. Test de Forret. Para imipramina, desipramina, etc. Test inhibicin de la colinesterasa. Determinacin de organofosforados Cpsulas, tabletas y/o producto (Estos test son destructivos y, por tanto, slo deben ser usados si se dispone de una cantidad de muestra adecuada). Carbonizacin Calentar una pequea cantidad de material en una esptula; poca o ninguna carbonizacin puede ser indicativo de productos inorgnicas. Test de Marquis. Para opiceos, antihistamnicos y fenotiacinas. Test de Koppanyi Zwikker. Para barbitricos y sulfonamidas. Test de nitrato mercrioso y AC. ntrico. Para sulfonamidas. Test de cloruro frrico. Para compuestos fenlicos. Test de iodoplatinato. Es vlido si la muestra no contiene almidn. Si no se produce coloracin se pueden descartar la presencia de narcticos bsicos, antidepresivos, antihistamnicos y tranquilizantes. b) Tcnicas inmunoenzimticas (EIA. FPIA) En los ltimos aos han sido comercializadas tcnicas inmunoenzimticas como: EMIT, SLFIA, FPIA, que en cierto modo se estn imponiendo debido a: no necesitan personal especializado, alta sensibilidad, rapidez, no extraccin ni manipulacin de la muestra, trabajando directamente sobre el plasma, suero u orina. Como inconvenientes nos encontramos con el alto coste de los reactivos, caducidad, estabilidad de las curvas, reacciones cruzadas con compuestos de estructuras similares, tcnicas sometidas a la comercializacin de los kits, etc.

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c) Tcnicas cromatogrficas Existe comercialmente un procedimiento cromatogrfico que nos permite actuar sobre las muestras directamente, denominado TOXI-LAB. Es un mtodo rpido para detectar e identificar drogas. Para ello se emplean dos sistemas cromatogrficos TOXI-LAB A y B, con el primero se detectan drogas bsicas y neutras y con el segundo cidas y neutras. Las drogas se extraen de los fluidos biolgicos usando tubos que contienen una mezcla de disolventes y tampones, estos se concentran al calor, depositndolos previamente sobre unos discos cromatogrficos, que se insertan a continuacin en unos orificios que tienen para tal fin los cromatogramas respectivos A y B. Posteriormente, se desarrollan en la cubeta y se someten a cuatro revelados. La identificacin se realiza por comparacin de las manchas que puedan aparecer con los respectivos patrones de que ya disponen estos cromatogramas. Tcnicas analticas que previamente requieren procesamiento de las muestras A travs de estas tcnicas analticas se pueden investigar todo tipo de sustancias qumicas susceptibles de producir intoxicaciones agudas. Con ellas se cubre un porcentaje muy alto de posibilidades de diagnstico. Procesamiento de las muestras Hay tcnicas de aplicacin, tanto al producto como a las muestras biolgicas, basadas en hacer varias extracciones, como el propuesto por Clrakes Isolation and Identification of Drug, separando las sustancias de acuerdo con sus caractersticas qumicas (solubilidad, carcter cido o bsico, etc.) y obtenindose distintas fracciones (Figuras 6 y 7). Estas fracciones contendran: cidos fuertes (cido saliclico), cidos dbiles (barbitricos), sustancias neutras (benzodiacepinas), sustancias bsicas (anfetaminas, etc, que a continuacin podran ser identificadas por tcnicas cromatogrficas o espectroscpicas. Esquema para extraccin de muestras de sangre, suero o plasma. Para las preparaciones farmacuticas y/o producto, se puede aplicar cualquiera de los procedimientos que se describen para sangre u orina, aunque a veces haciendo una simple extraccin con metanol es suficiente ya que la mayor parte de las drogas son solubles en este disolvente, sin embargo, debemos tener presente que la concentracin en principio activo en estas muestras,

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Examen de las fracciones: Las distintas fracciones pueden analizarse a continuacin utilizando tcnicas espectroscpicas y/o cromatogrficas.

van a ser por regla general muy altas, en cuyo caso habra que proceder a diluirlas hasta alcanzar las concentraciones adecuadas para la tcnica a utilizar.

Figura 6. Esquema para extraccin de muestras de sangre, suero o plasma.

Muestra (pH = 3)

Extraer con ter

Fase etrea

Capa acuosa

Extraer con bicarbonato

Extraer con cloroformo

Fase acuosa Ac. Fuertes FRACCIN A

Capa etrea

Extraer NaOH

Fase acuosa Ac. dbiles FRACCIN B

Fase etrea Comp. neutros FRACCIN C

Fase clorofrmica Comp. bsico FRACCIN D

Fase acuosa

Hidrlisis pH = 3

Extraer con ter Fase etrea FRACCIN E

Fase acuosa (pH=9) Extraer acetato etilo / isopropanol (9:1) FRACCIN F

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Figura 7. Esquema para extraccin de muestras en orina o contenido Estomacal.
Muestra (pH = 7,4)

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MUESTRA

Extraer cloroformo

Si salicilatos Extraer con bicarbonato

c. fuertes FRACCIN A Fase acuosa Sulfatos Alcalinizar NH3 Extraer con Cloroformo

Extraer con NaOH

Fase acuosa Ac. dbiles FRACCIN B

Fase cloroformica Comp. neutros y bsicos FRACCIN C Extraer con c. sulf. 0,5 M Fase clorofrmica FRACCIN D

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APNDICE 4. FORMULACIONES GALNICAS Elaboraciones galnicas (Ver segunda Edicin de esta obra, pginas 537 y 538). Debemos atenernos a las limitaciones de espacios acordadas por cuyo motivo les remitimos a la Edicin anterior, sealando aqu aquellas frmulas que consideramos de mayor urgencia y eficacia: Jarabe de ipecacuana al 7% va oral Extracto fluido de ipecacuana Jarabe simple c.s.p. Nitrito sdico al 3% va I.V. 3 a 5 ml/mn Nitrito sdico Agua bidestilada y apirgena Tampn fosfatos pH = 7 no Fosfato monopotasico Fosfato di sdico Agua destilada Tiosulfato sdico al 25% va I.V. Tiosulfato sdico Agua bidestilada y apirgena c.s.p. 30,0 g 180,0 g 850,0 ml 50 ml en 10 20 mn. Nios 1,6 ml/kg. Repetir a la 1 2 h 12,5 g 50,0 ml Conviene guardar en nevera 7,0 g 100 ml Esterilizar las ampollas en autoclave a 110 C 0,3 g c.s.p. 10 ml Conservar entre 4-10 C envasado en frascos de polipropile-

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APNDICE 5. SECUELAS La bibliografa sobre secuelas no es abundante, por lo que no queremos dejar de sealar algo de lo poco encontrado por considerarlo de gran inters(7). cidos. Por va oral pueden quedar trastornos del tracto gastrointestinal, aparentemente debidas a otras causas, que pueden ir desde estenosis a simples irritaciones. Pueden aparecer despus de semanas, meses e incluso ao, despus del accidente txico. Anilina. Se pueden presentar episodios hemolticos despus de una o ms semanas, as como trastornos renales. Qumicamente el paracetamol es un derivado de la anilina. Arsnico. Despus de seis meses puede aparecer una neurotoxicidad retardada que incluye neuropatas reversibles. Benzalconium CL. Hipotensin y trastornos renales. Cadmio. Trastornos renales, enfisema y fibrosis pulmonar por mucho tiempo pudiendo llegar a ser permanentes. Carbamatos. Trastornos hepticos. Dicloropropenos. Por cualquiera de las vas de entrada se pueden presentar, y aun tardamente, trastornos renales, hepticos y cardiacos.

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DDT. El debilitamiento, la ataxia y la parlisis producida puede persistir durante largo tiempo. Disulfuro de carbono. Las neuropatas perifricas pueden ser permanentes. Los trastornos vasculares son extensos y tienen mal pronostico. Mercurio. Aunque raramente pueden aparecer signos y sntomas de trastornos neurolgicos durante la lenta convalecencia de la intoxicacin aguda, hay que observar las posibles cicatrizaciones tardas de la estenosis gstrica en los supervivientes de la intoxicacin por ingestin de sales mercuriales corrosivas. Monxido de carbono. Los trastornos cerebrales y nerviosos pueden aparecer despus de una convalecencia normal y al cabo de tres semanas del episodio agudo. Algunas secuelas son permanentes: neuropatas, trastornos mentales y motores, esclerosis mltiple y parkinsonismo. Tetracloruro de carbono. Trastornos renales y hepticos que pueden ser permanentes, trastornos pulmonares. Tiocianatos. Trastornos renales y hepticos permanentes.