Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH - 2006

Q
Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar

PROGRAMA CQH
Compromisso com a Qualidade Hospitalar

MISSO
A misso do Programa contribuir para a melhoria contnua da qualidade do atendimento nos servios de sade, mediante metodologia especfica.

VALORES
tica: A participao no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito legislao vigente sob todos os aspectos. Enfoque educativo: O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexo e da anlise crtica dos processos e resultados. Autonomia tcnica: O Programa CQH tem autonomia tcnica para ser conduzido, independentemente de injunes que contrariem os princpios definidos em seus documentos bsicos: Misso, Valores, Viso, Estatuto e Metodologia de Trabalho. Simplicidade: O Programa CQH busca a simplicidade. As regras so adequadas realidade dos servios de sade brasileiros. Voluntariado: O Programa CQH incentiva a participao voluntria dos servios de sade, interpretando a busca da melhoria da qualidade como manifestao de responsabilidade pblica e de cidadania. Confidencialidade: O Programa CQH trata todos os dados relacionados s suas atividades de maneira confidencial, preservando a identificao dos participantes.

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Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca Wanda de Aguiar Horta Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

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NDICE
MISSO .................................................................................................................................................................. 1 VALORES ............................................................................................................................................................... 1 Equipe Responsvel pela Elaborao do Manual ............................................................................................ 4 1. Introduo.......................................................................................................................................................... 7 2. Descrio dos Indicadores............................................................................................................................ 11 2.1 - Incidncia de Queda de Paciente ........................................................................................................... 11 2.2 - Incidncia de Extubao Acidental ......................................................................................................... 12 2.3 - Incidncia de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional........................................... 13 2.4 - Incidncia de lcera por Presso (UPP) ................................................................................................ 14 2.5 - Incidncia de No Conformidade relacionada Administrao de Medicamentos pela Enfermagem . 15 2.6 - Incidncia de Flebite ............................................................................................................................... 16 2.7 - Horas de Enfermeiro / Cuidado semi-intensivo ...................................................................................... 17 2.8 - Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado semi-intensivo ...................................... 18 2.9 - Horas de Enfermeiro / Cuidado Intensivo ............................................................................................... 19 2.10 - Horas de Tcnicos de Enfermagem / Cuidado Intensivo........................................................................ 20 2.11 - Horas de Enfermeiro / Cuidado Mnimo e Intermedirio ........................................................................ 21 2.12 - Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado Mnimo e Intermedirio ........................ 22 2.13 - Taxa de Absentesmo de Enfermagem ................................................................................................... 23 2.14 - ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem ....................................................................... 24 2.15 - Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem ........................................................... 25 2.16 - Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over) ..................................................... 26 3. Consideraes Finais .................................................................................................................................... 27 4. Anexos ............................................................................................................................................................. 28 Anexo A ............................................................................................................................................................. 28 Anexo B ............................................................................................................................................................. 31 Anexo C............................................................................................................................................................. 32 Anexo D............................................................................................................................................................. 33 Anexo E ............................................................................................................................................................. 35 Anexo F ............................................................................................................................................................. 36 5. Referncias...................................................................................................................................................... 37 6. Bibliografia Consultada ................................................................................................................................. 38

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Equipe Responsvel pela Elaborao do Manual

Coordenao
Nancy Val y Val Peres da Mota Mdica, membro do Ncleo Tcnico do CQH e Assessora da Superintendncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP).

Colaborao
Daisy Maria Rizatto Tronchin Professora Doutora da Escola de Enfermagem da USP Marta Maria Melleiro Professora Doutora da Escola de Enfermagem da USP Neusa Kyoko S. Uchiyama Gerente de Enfermagem do Policlin S/A Servios Mdico Hospitalares

Coordenadoras dos Grupos de Indicadores de Enfermagem

Anna Margherita G. T. Bork Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein Elisa Aparecida Alves Reis Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein Horas de Enfermeiro / Cuidado Semi-Intensivo Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado Semi-Intensivo Horas de Enfermeiro / Cuidado Intensivo Horas de Tcnicos de Enfermagem / Cuidado Intensivo Horas de Enfermeiro / Cuidado Mnimo e Intermedirio Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado Mnimo e Intermedirio Carla Patricia A. C. Denser Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein Incidncia de Queda de Paciente Incidncia de Extubao Acidental Incidncia de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional Ftima Silvana Furtado Gerolin Hospital Alemo Osvaldo Cruz Incidncia de No Conformidade relacionada Administrao de Medicamentos pela Enfermagem Gercina Rodrigues Ferreira Instituto de Ortopedia e Traumatologia - HCFMUSP ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem Ivany Aparecida Nunes Instituto de Ortopedia e Traumatologia - HCFMUSP Taxa de Absentesmo de Enfermagem Luzia Helena Vizona Ferrero Hospital Alvorada Moema Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over) Mrcia Utimura Amino Hospital Alemo Oswaldo Cruz Incidncia de Flebite Rosana Pellicia Pires Hospital Alemo Oswaldo Cruz Incidncia de lcera por Presso (UPP)  Manual de Indicadores de Enfermagem - NAGEH

Participantes dos grupos

Alessandra Guilherme Andreia Perseguin de Souza Aparecida Helena Vicentim Armnia F. Gonalves Carmem C. M. Rodrigues Carmen Silvia Gabriel Rotta Claudia Regina Laselva Cleusa Aparecida Incio Cristina Kiyoko Kuga Dbora Girotto Noronha Mansur Denise Aparecida Massari Souza Natal Eliana Rodrigues Carlessi Liliane Bauer Feldman Mrcia Rodrigues Maciel Marisol A. Souza Lenhares Rita Lopes Arantes Costa Vargas Sandra Regina Luz de Andrade Thais Marcondes Ferreira Ursula Margareta Zeller

Hospitais e entidades que participaram de 0% ou mais das reunies referentes aos indicadores de enfermagem do NAGEH, no perodo de agosto de 00 a junho de 00
C.A.I.S.M. da gua Funda So Paulo - SP Centro Infantil Boldrini Campinas - SP Centro Mdico de Campinas Campinas - SP Escola de Enfermagem da USP So Paulo - SP Hospital Alemo Oswaldo Cruz So Paulo - SP Hospital Alvorada Moema So Paulo - SP Hospital Alvorada Santo Amaro So Paulo - SP Hospital do Servidor Pblico Estadual So Paulo - SP Hospital do Servidor Pblico Municipal So Paulo - SP Hospital e Maternidade Brasil Santo Andr - SP Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros So Paulo - SP Hospital e Maternidade Policlin So Jos dos Campos - SP Hospital e Maternidade So Luiz - Itaim So Paulo - SP Hospital e Maternidade Unimed Leste Paulista So Joo da Boa Vista - SP Hospital Estadual de Diadema Diadema - SP Hospital Estadual Sapopemba HCFMUSP So Paulo - SP Hospital Estadual Presidente Prudente Presidente Prudente - SP Hospital Geral de Pirajussara Taboo da Serra - SP Hospital Geral de Taipas So Paulo - SP Hospital Santa Cruz So Paulo - SP Hospital Santa Elisa Jundia - SP Hospital So Paulo So Paulo - SP Hospital Unimed de Araras Araras - SP Hospital Unimed de Limeira Limeira - SP Hospital Vera Cruz Campinas - SP Hospital Vila Maria So Paulo - SP Hospital Waldomiro de Paula So Paulo - SP Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo - SP Instituto de Ortopedia e Traumatologia - HCFMUSP So Paulo - SP Instituto de Psiquiatria - HCFMUSP So Paulo - SP Policlin Servios Mdico Hospitalares - Nove de Julho So Jos dos Campos - SP Santa Casa de Franca Franca - SP Santa Casa de Misericrdia de Piracicaba Piracicaba - SP Sociedade B.I.B. - Hospital Albert Einstein So Paulo - SP UNIFESP / EPM So Paulo - SP Manual de Indicadores de Enfermagem - NAGEH 

Realizao
Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar Secretaria do CQH Mirian Hisayo Nagai Juliana Ramos de Andrade Joice Siara Botton Reviso Massayuki Yamamoto Ncleo Tcnico do CQH

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. Introduo
A busca pela qualidade assistencial vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre os profissionais de sade, sobretudo os que atuam na esfera gerencial, uma vez que os usurios dos estabelecimentos de sade tornaram-se, nas ltimas dcadas, mais conscientes de seus direitos, requerendo, assim, um maior comprometimento dessas instituies. Nessa perspectiva, o alcance da qualidade pelos servios de sade passa a ser uma atitude coletiva, tornando-se um diferencial tcnico e social, necessrio para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente, que envolve no s o usurio do sistema, como tambm os gestores. Isso requer a implementao de uma poltica de qualidade nas organizaes, tanto na rede privada como na pblica (Kluck et al., 2002). No setor sade, a qualidade definida como um conjunto de atributos que inclui um nvel de excelncia profissional, o uso eficiente de recursos, um mnimo de risco ao usurio, um alto grau de satisfao por parte dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Organizao Mundial da Sade, 1981; Donabedian, 1992). A qualidade a totalidade de caractersticas de uma entidade (atividade ou processo, produto, organizao ou uma combinao destes), que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades explcitas e implcitas dos clientes e demais partes interessadas (Fundao Nacional da Qualidade - FNQ, 2006). Segundo Garay (1997), a gesto da qualidade refere-se ao processo ativo de determinar e orientar o caminho a ser percorrido para atingirmos os objetivos, empregando todos os recursos contidos na produo de um bem ou de um servio. Para o alcance dessa meta fundamental a implementao de medidas, visando a qualidade desses servios. Atualmente, constata-se que a gesto da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e situaes, destacando-se no mbito empresarial, nos modelos gerenciais, na poltica de recursos humanos e na organizao dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2005). Nogueira (1994) ressalta o fato de que o atendimento das necessidades e das expectativas dos usurios dos servios de sade, de maneira eficiente e eficaz, a questo norteadora dos pressupostos filosficos e das bases metodolgicas que vm orientando as aes das organizaes. Assim, verifica-se que o sistema de sade brasileiro vem enfrentando, nos ltimos anos, um novo imperativo: a busca pela gesto da qualidade dos servios. Acompanhando essa lgica, os Servios de Enfermagem, como parte integrante de instituies complexas, enfrenta inmeros desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcanar a excelncia da qualidade assistencial.
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Sob essa tica, a melhoria contnua da qualidade assistencial considerada um processo dinmico e exaustivo de identificao constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementao de aes e a elaborao de instrumentos que possibilitem avaliar de maneira sistemtica os nveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al., 2005). Assim, observa-se a crescente preocupao desses profissionais quanto construo e validao de indicadores, objetivando auferir a qualidade da assistncia, que sejam passveis de comparabilidade nos mbitos intra e extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prtica profissional. Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se est relacionado, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistncia e as atividades de um servio (JCAHO, 1992). Os indicadores so, ainda, compreendidos como dados ou informaes numricas que buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos), as sadas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e da organizao como um todo. Esses so empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma nica medio) ou compostos; diretos ou indiretos em relao caracterstica medida; especficos (atividades ou processos) ou globais (resultados pretendidos pela organizao) e direcionadores - drivers ou resultantes - outcomes (FNQ, 2006). Nesse contexto, o Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela Associao Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP), criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos servios prestados aos usurios dos hospitais do Estado de So Paulo e de outros da Federao, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento de indicadores. A misso do CQH contribuir para a melhoria contnua da qualidade do atendimento nos servios de sade, mediante metodologia especfica. A metodologia de avaliao empregada pelo programa fundamenta-se em monitorar os indicadores institucionais, na auto-avaliao e na realizao de visitas aos hospitais participantes. O monitoramento dos indicadores ocorre atravs do encaminhamento mensal, pelos Hospitais Participantes, dos resultados de indicadores relacionados sua gesto, os quais so analisados estatisticamente pelo CQH, sendo elaborados relatrios. Trimestralmente, esses documentos so enviados aos 170 hospitais que integram o programa, para que esses possam conhecer o seu desempenho. A auto-avaliao das unidades hospitalares feita pela aplicao de um questionrio (Roteiro de Visitas do CQH), o qual respondido pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento constitudo
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por um elenco de proposies agrupadas em critrios baseados no modelo de avaliao do Prmio Nacional da Qualidade PNQ: Perfil, Liderana, Estratgias e Planos, Clientes, Sociedade, Informao e Conhecimento, Pessoas, Processos e Resultados. No que diz respeito s visitas, estas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitao da unidade, e aps o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos. Cabe ressaltar que a confidencialidade dos dados mantida, identificando-se os hospitais por meio de nmeros, que so conhecidos somente pelos seus representantes. Essas instituies tm a oportunidade de discutir os dados apresentados, por ocasio das Assemblias realizadas a cada trimestre, na APM. Foi durante a realizao desses encontros que os representantes dos hospitais passaram a solicitar que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a determinados processos especficos, como, por exemplo, os relacionados rea da Enfermagem. Para tanto, todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de sade, envolvidos com o CQH, e de outras instituies que demonstraram interesse no processo de qualidade foram convidados a participar de uma reunio do Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (NAGEH), que um subgrupo do CQH e que desenvolve atividades voltadas para a melhoria da gesto hospitalar. Nessa oportunidade, discutiu-se a proposta de construo de indicadores de qualidade, passveis de aplicao na Enfermagem. Compareceram a esse primeiro encontro 85 gerentes e diretores de enfermagem, representantes de 60 instituies, pblicas e privadas, da capital e do interior do Estado de So Paulo e foram convidadas duas docentes da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, com o intuito de debater o tema qualidade e sua interface com indicadores, sendo selecionados aqueles passveis de aplicabilidade e que retratassem a realidade dos Servios de Enfermagem. Dessa forma, os participantes foram divididos em subgrupos, para que os seus integrantes listassem os indicadores de Enfermagem que j estavam sendo utilizados nos seus hospitais, bem como aqueles considerados relevantes e aplicveis. Nas reunies subseqentes, mediadas pela coordenadora do NAGEH, os subgrupos se propuseram, com a contribuio das docentes envolvidas, a realizar levantamentos bibliogrficos e a selecionar indicadores comuns aos hospitais participantes e que estivessem referendados pela literatura nacional e internacional. De posse desse material, a pauta das reunies deteve-se na apresentao dos indicadores propostos pelos subgrupos e nas modificaes que se fizeram necessrias para a adequao dos mesmos.
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Dentre os indicadores de processo selecionados, foram escolhidos seis, que vm sendo empregados nas instituies participantes e que se encontram detalhados neste manual. So eles: 1. Incidncia de Queda de Paciente; 2. Incidncia de Extubao Acidental; 3. Incidncia de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional; 4. Incidncia de lcera Por Presso; 5. Incidncia de No Conformidade relacionada Administrao de Medicamentos pela Enfermagem; 6. Incidncia de Flebite. Por ocasio da concluso dessa fase, constatou-se que 32 hospitais haviam, efetivamente, aderido proposta inicial, uma vez que apresentaram uma freqncia maior ou igual a 50% nos encontros, constituindo, portanto, o grupo final de trabalho. Cabe ressaltar que os indicadores de gesto de pessoas esto sendo, concomitantemente, revisados, utilizando-se as mesmas etapas empregadas na gesto de processos. So eles: 1. Taxa de Absentesmo de Enfermagem; 2. ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem; 3. Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem; 4. Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over); 5. Horas de Enfermeiro / Cuidado Intensivo; 6. Horas de Tcnicos de Enfermagem / Cuidado Intensivo; 7. Horas de Enfermeiro / Cuidado Semi-Intensivo; 8. Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado Semi-Intensivo; 9. Horas de Enfermeiro / Cuidado Intermedirio e Mnimo; 10. Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado Mnimo e Intermedirio.

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. Descrio dos Indicadores . - Incidncia de Queda de Paciente

Definio: relao entre o nmero de quedas e o nmero de pacientes-dia, multiplicado por 1000. Frmula para Clculo:
Incidncia de Queda de Paciente = n de quedas n de pacientes dia x 000

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? ________________________ Observaes: Queda = situao na qual o paciente, no intencionalmente, vai ao cho ou a algum plano mais baixo. O registro da queda ser classificado de acordo com a faixa etria do paciente. A faixa etria um dos fatores de risco, porm no influencia no registro de queda e nem na classificao da mesma. As implicaes desse registro para a prtica da assistncia incluem a realizao de um protocolo de avaliao de risco, podendo assim ser respaldado pela prescrio de enfermagem; O registro da ocorrncia deve ser feito imediatamente aps a assistncia prestada ao paciente; Considerar no levantamento os fatores de risco: idade menor que 5 anos e/ou maior que 65 anos; agitao/confuso; dficit sensitivo; distrbios neurolgicos; em uso de sedativos ou ps-sedao; dificuldades de marcha.

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. - Incidncia de Extubao Acidental

Definio: relao entre o nmero de pacientes extubados acidentalmente e o nmero de pacientes intubados por dia, multiplicado por 100. Frmula para Clculo:
Incidncia de Extubao Acidental = n de pacientes extubados acidentalmente n de pacientes intubados / dia x 00

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? UTI de Adultos, UTI Peditrica e UTI Neonatal Observaes: Extubao acidental = retirada acidental, ou no planejada, da cnula endotraqueal. Os registros de extubaes acidentais sero classificados de acordo com as causas/motivos que levaram ocorrncia. Algumas medidas podem ser implementadas para prevenir esse incidente. A extubao somente indicada quando o paciente est fisiologicamente capaz de manter respirao espontnea, apresentando controle neuromuscular suficiente para fornecer a ventilao adequada; O registro da ocorrncia de extubao acidental dever ser realizado imediatamente aps a mesma; O nmero de pacientes extubados dever ser coletado diariamente a partir da zero hora; Considerar fatores de risco: agitao/confuso; manuseio do paciente; fixao inadequada; presso do cuff; obstruo da cnula e intubao seletiva.

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. - Incidncia de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional

Definio: relao entre o nmero de perdas de sonda nasogastroenteral (NGE) e o nmero de pacientes com sonda nasogastroenteral por dia, multiplicado por 100. Frmula para Clculo:
Incidncia de Perda de Sonda n de perdas de sonda NGE x 00 Nasogastroenteral para Aporte = n de pacientes com sonda nasogastroenteral / dia Nutricional

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________ Observaes: Registrar a data da colocao e a causa da perda da sonda: Perda acidental: pelo prprio paciente (agitao motora, uso de sedao, confuso mental, com distrbio neurolgico e outros) ou durante a manipulao do paciente (troca de curativo, banho ou higiene ntima, administrao de medicao, mudana de decbito, transporte leito-maca, transporte maca/leito); Obstruo; Deteriorao do produto da sonda (mudana da cor e colabao); Verificar se a fixao e/ou curativo da sonda foram realizados de forma correta; Verificar se h registro de cuidados de enfermagem com a sonda na prescrio de enfermagem todos os dias, alguns dias ou nenhum dia.

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. - Incidncia de lcera por Presso (UPP)

Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por 100. Frmula para Clculo:
Incidncia de lcera por Presso = n de casos novos de pacientes com UPP em um determinado perodo n de pessoas expostas ao risco de adquirir UPP no perodo x 00

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? UTI de Adultos

Observaes:
As lceras por presso so definidas como reas de localizao de necrose tissular que se desenvolvem quando o tecido de acolchoamento comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um perodo prolongado (National Pressure Ulcer Advisory Panel). As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma populao e tm grande importncia ao constiturem estratgias para diminuir a incidncia de formao da lcera por presso, atravs da priorizao de pacientes e intervenes preventivas mais eficazes. A Escala de Braden ultimamente a mais utilizada, por ter sido submetida a diversos estudos e testes de confiabilidade e validade em diferentes populaes, dentre as escalas mais conhecidas, quais sejam Norton, Gosnell e Waterloo. Foi validada tambm para a Lngua Portuguesa. A Escala de Braden (Anexo A) composta de seis subclasses que refletem o grau de percepo sensorial, umidade, atividade fsica, nutrio, mobilidade, frico e cisalhamento. Todas as subclasses so graduadas de 1 a 4, exceto frico e cisalhamento, cuja variao de 1 a 3. O grau de risco varia de 6 a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo so considerados de risco para a aquisio de lcera por presso. Em populao mais velha, os graus 17 ou 18 j podem ser considerados crticos. Neste estudo utilizaremos o escore 16 como crtico para desenvolvimento de lceras por presso.
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. - Incidncia de No Conformidade relacionada Administrao de Medicamentos pela Enfermagem

Definio: relao entre o nmero de no conformidades relacionadas administrao de medicamentos e o nmero de pacientesdia com prescrio de medicamentos, multiplicado por 100. Frmula para Clculo:
Incidncia Geral por Unidade = n de no conformidades relacionadas a adm. de medicamentos pela enfermagem n de pacientes dia

x 00

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________

Observaes:
Erro de Medicao = qualquer evento evitvel que, de fato, ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Mensurar as no conformidades na teraputica medicamentosa realizada pela equipe de enfermagem de forma sistematizada, possibilitando a comparao entre os diversos hospitais participantes do CQH. Subsidiar a implantao de medidas que minimizem a ocorrncia destas no conformidades. Critrios de incluso Sero consideradas no conformidades as aes relacionadas : Administrao de medicamento no prescrito: qualquer medicamento administrado sem ter a prescrio mdica correspondente. Ex.: administrao de medicamento prescrito para um determinado paciente, porm administrado em outro paciente (troca de paciente), ou administrao de medicamento errado (engano de medicamento); Via de administrao incorreta, ou seja, administrao de medicao por via no prescrita; Dose errada: administrao de doses diferentes da prescrita; No administrao/omisso de medicao prescrita, ou seja, no administrao nos horrios prescritos, com tolerncia de 60 minutos, por causas no justificadas. Ex.: medicamento no administrado por esquecimento da equipe de enfermagem, e no porque o paciente se encontrava no Centro de Diagnstico ou estava em falta na farmcia do hospital; Tempo de infuso divergente do prescrito.
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2.6 - Incidncia de Flebite

Definio: relao entre o nmero de casos de flebite no perodo e o nmero de pacientes-dia com acesso venoso perifrico, multiplicado por 100. Frmula para Clculo:
Incidncia de Flebite = n de casos de flebite no perodo n de pacientes dia com acesso venoso perifrico x 00

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? ____________________

Observaes: Flebite = presena de um processo inflamatrio na parede da veia, em geral associado a dor, eritema, endurecimento do vaso ou presena de cordo fibroso. Recomenda-se: Retirar o acesso imediatamente ao primeiro sinal ou queixa de dor; Preencher o formulrio de notificao de flebite; Notificar o mdico responsvel se flebite com intensidade 3+ (Anexo B); Inspecionar o local e evoluo dos sinais flogsticos a cada 6 horas; Realizar anotao de enfermagem relacionada ao local, se mantendo salinizado ou com soroterapia, descrevendo os sinais/sintomas e condutas; Realizar a prescrio de enfermagem; Coletar o dado independentemente da unidade onde foi realizada a puno venosa.

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. - Horas de Enfermeiro / Cuidado semi-intensivo

Definio: relao entre as horas prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes-dia em cuidado semi-intensivo. Frmula para Clculo:
n de horas prestadas por enfermeiros Horas de Enfermeiro = (Cuidado Semi-Intensivo) n de pacientes dia no perodo

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? Unidade de cuidado semi-intensivo Observaes: Nmero de Horas de Enfermagem Prestadas = nmero de horas prestadas pelos enfermeiros no ms, descontado o descanso semanal remunerado. Obs.: Devero ser computadas somente as horas dos enfermeiros que prestam cuidado direto ao paciente. Nmero de Pacientes-Dia = soma do nmero de pacientes internados diariamente em uma unidade, em um determinado perodo.

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. - Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem/ Cuidado semi-intensivo

Definio: relao entre as horas prestadas pelos Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem e o nmero de pacientes-dia em cuidado semi-intensivo. Frmula para Clculo:
Horas de Tc. e/ou Aux. Enf. = n de horas prestadas por Tc. e/ou Aux. Enf. (Cuidado Semi-Intensivo) n de pacientes dia no perodo

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? Unidade de cuidado semi-intensivo Observaes: Nmero de Horas de Enfermagem Prestadas = nmero de horas prestadas pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem no ms, descontado o descanso semanal remunerado. Obs.: Devero ser computadas somente as horas dos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem que prestam cuidado direto ao paciente. Nmero de Pacientes-Dia = soma do nmero de pacientes internados diariamente em uma unidade, em um determinado perodo.

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. - Horas de Enfermeiro / Cuidado Intensivo

Definio: relao entre as horas prestadas dos enfermeiros e o nmero de pacientes-dia em cuidado intensivo. Frmula para Clculo:
Horas de Enfermeiro n de horas prestadas por enfermeiros = (Cuidado Intensivo) n de pacientes dia no perodo

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? UTI de Adultos, UTI Peditrica e UTI Neonatal. Observaes: Nmero de Horas de Enfermagem Prestadas = nmero de horas prestadas pelos enfermeiros no ms, descontado o descanso semanal remunerado. Obs.: Devero ser computadas somente as horas dos enfermeiros que prestam cuidado direto ao paciente. Nmero de Pacientes-Dia = soma do nmero de pacientes internados diariamente em uma unidade, em um determinado perodo.

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.0 - Horas de Tcnicos de Enfermagem / Cuidado Intensivo

Definio: relao entre as horas prestadas pelos Tcnicos de Enfermagem e o nmero de pacientes-dia em cuidado intensivo. Frmula para Clculo:
Horas de Tc. Enf. = n de horas prestadas por Tc. Enf. (Cuidado Intensivo) n de pacientes dia no perodo

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? UTI de Adultos, UTI Peditrica e UTI Neonatal. Observaes: Nmero de Horas de Enfermagem Prestadas = nmero de horas prestadas pelos tcnicos de enfermagem no ms, descontado o descanso semanal remunerado. Obs.: Devero ser computadas somente as horas dos tcnicos de enfermagem que prestam cuidado direto ao paciente. Nmero de Pacientes-Dia = soma do nmero de pacientes internados diariamente em uma unidade, em um determinado perodo.

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. - Horas de Enfermeiro / Cuidado Mnimo e Intermedirio

Definio: relao entre as horas prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes-dia em cuidado mnimo e intermedirio. Frmula para Clculo:
n de horas prestadas por enfermeiros Horas de Enfermeiro = (Cuidado Mnimo e Intermedirio) n de pacientes dia no perodo

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? Unidade de Cuidado Mnimo e Intermedirio Observaes: Nmero de Horas de Enfermagem Prestadas = nmero de horas prestadas pelos enfermeiros no ms, descontado o descanso semanal remunerado. Obs.: Devero ser computadas somente as horas dos enfermeiros que prestam cuidado direto ao paciente. Nmero de Pacientes-Dia = soma do nmero de pacientes internados diariamente em uma unidade, em um determinado perodo.

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. - Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem / Cuidado Mnimo e Intermedirio

Definio: relao entre as horas prestadas pelos Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem e o nmero de pacientes-dia em cuidado mnimo e intermedirio. Frmula para Clculo
n de horas prestadas por Tc. e/ou Aux. Enf. Horas de Tc. e/ou Aux. Enf. = (Cuidado Mnimo e Intermedirio) n de pacientes dia no perodo

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( ) Todas as unidades da Instituio ( X ) Em unidades especficas. Quais? Unidade de Cuidado Mnimo e Intermedirio Observaes: Nmero de Horas de Enfermagem Prestadas = nmero de horas prestadas pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem no ms, descontado o descanso semanal remunerado. Obs.: Devero ser computadas somente as horas dos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem que prestam cuidado direto ao paciente. Nmero de Pacientes-Dia = soma do nmero de pacientes internados diariamente em uma unidade, em um determinado perodo.

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. - Taxa de Absentesmo de Enfermagem

Definio: relao entre o nmero de horas/homem ausentes e o nmero de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 100. Frmula para Clculo:
Taxa de Absentesmo de Enfermagem (%) = n de horas/homem ausentes n de horas/homem trabalhadas x 00

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________

Observaes
Absentesmo = ausncias no previstas, que incluem outros direitos dos trabalhadores, como: licenas por doenas, gestao, paternidade, prmio, doao de sangue, alistamento eleitoral e militar, nojo, gala, atendimento convocao judicial, faltas (abonadas, justificadas e injustificadas) e as suspenses motivadas pela aplicao de medidas disciplinares. Incluem-se licenas acima de 15 dias. As causas das ausncias no previstas devem ser conhecidas/estudadas pelo Gestor de Enfermagem e devem estar contempladas nas polticas de Recursos Humanos da Instituio, uma vez que elas apresentam uma multifatoriedade de causas socioeconmicas e culturais.

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2.14 - ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem

Definio: relao entre a soma de (nmero de funcionrios ouvintes no curso 1 x carga horria curso 1) + (nmero de funcionrios ouvintes no curso 2 x carga horria curso 2) + ... + (nmero de funcionrios ouvintes no curso n x carga horria curso n) e o nmero de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 1000. Frmula para Clculo:
(N func. ouvintes no curso  x carga horria curso ) + + (N func. ouvintes no curso  x carga horria curso ) + ... + + (N func. ouvintes no curso n x carga horria curso n) N de horas/homem trabalhadas

ndice de Treinamento = de Profis. de Enfermagem

x 000

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________ Observaes: Treinamento de pessoal = capacitao de colaboradores dentro da instituio, ligada ao servio de Recursos Humanos e/ou Educao Continuada, para aprimoramento do processo de trabalho. Considerar o total de horas de treinamento investidas pela Instituio/Organizao para a capacitao ou desenvolvimento de seus colaboradores.

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. - Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem

Definio: relao entre o nmero de acidentes de trabalho de enfermagem e o nmero de funcionrios da equipe de enfermagem em atividade. Frmula para Clculo:
n de acidentes de trabalho Taxa de Acidente de Trabalho = x 00 de Profis. de Enfermagem (%) n de funcionrios da equipe de enfermagem em atividade

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________ Observaes: Acidente de Trabalho aquele que ocorre no exerccio do trabalho a servio da empresa, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, ou perda, ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho. Obs: No incluir acidente de trajeto.

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2.16 - Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over)

Definio: relao entre o nmero de admisses somadas s demisses, dividido por 2, e o nmero mdio de funcionrios, considerando os funcionrios ativos e os afastados no perodo. Frmula para Clculo:
admisses + demisses  Taxa de Rotatividade = x 00 de Profis. de Enfer. (%) n mdio de funcionrios no perodo / ms

Responsvel pelo dado: Enfermagem Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal ( X ) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: ( X ) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________ Observaes: Este ndice um sinalizador importante para a avaliao de vrios aspectos referentes ao quadro de pessoal de enfermagem, como por exemplo: Estabilidade do quadro de enfermagem (o que compromete a assistncia); Reteno de talentos (remunerao, condies de trabalho); Dimensionamento adequado, entre outros; Importante: Quando ocorrer aumento de quadro de pessoal, o ndice de Turn Over aumenta.

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3. Consideraes finais
A experincia compartilhada entre enfermeiros dos hospitais integrantes do CQH vem propiciando a identificao e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade especficos para a rea de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse tema no contexto da gesto em sade. A aplicao desses indicadores, nos diferentes cenrios, tem possibilitado a comparabilidade interna e externa das instituies envolvidas com relao aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma, a tomada de deciso e a avaliao desses servios por parte de seus gestores. Constata-se, ainda, que a monitorizao de todo esse processo contribui para garantir a qualidade da assistncia de enfermagem e, conseqentemente, para o atendimento das expectativas e necessidades dos usurios dos servios de sade. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), necessrio, ao proceder a avaliao em sade, um quantitativo mnimo de indicadores que permitam conhecer as principais caractersticas da realidade de sade do servio e de suas prticas. Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorizao dos indicadores no deve ser algo estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituio. Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa bsica deste Manual, que a de nortear o caminho a ser percorrido pelas instituies, destacando-se a necessidade de que revises sistemticas e peridicas sejam efetuadas para que se garanta a manuteno desse processo com o emprego da mesma metodologia. Em virtude do que foi mencionado, acredita-se na importncia da continuidade desse projeto, superando os impasses e reforando o compromisso com as instituies envolvidas, de modo que, aps a anlise dos resultados, se possa elaborar novos indicadores, voltados para temas igualmente relevantes.

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ESCALA DE BRADEN - Escore de Risco 16

. Muito limitado: Somente reage a estmulo doloroso. No capaz de comunicar desconforto, exceto atravs de gemido ou agitao. Ou possui alguma deficincia sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo. . Nenhuma limitao: Responde a comandos verbais: No tem dficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto. 3. Ocasionalmente molhada: A pele fica ocasionalmente molhada, requerendo uma troca extra de roupa de cama por dia. . Raramente molhada: A pele geralmente est seca, a troca de roupa de cama necessria somente nos intervalos de rotina. . Anda freqentemente: Anda fora do quarto pelo menos 2 vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada 2 horas durante as horas em que est acordado. . Levemente limitado: Faz freqentes, embora pequenas, mudanas na posio do corpo ou extremidades sem ajuda. . No apresenta limitaes: Faz importantes e freqentes mudanas de posio sem auxlio. . Levemente limitado: Responde a comando verbal, mas nem sempre capaz de comunicar o desconforto ou expressar necessidade de ser mudado de posio ou tem um certo grau de deficincia sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.

. Anexos

Percepo sensorial: Capacidade de reagir significativamente presso relacionada ao desconforto

. Totalmente limitado: No reage (no geme, no se segura a nada, no se esquiva) a estmulo doloroso, devido ao nvel de conscincia diminudo ou devido a sedao ou capacidade limitada de sentir dor na maior parte do corpo.

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Umidade: Nvel ao qual a pele exposta a umidade

Anexo A

. Completamente molhada: A pele mantida molhada quase constantemente por transpirao, urina etc. Umidade detectada s movimentaes do paciente. 2. Confinado cadeira: Capacidade de andar est severamente limitada ou nula. No capaz de sustentar o prprio peso e/ou precisa ser ajudado a se sentar. . Bastante limitado: Faz pequenas mudanas ocasionais na posio do corpo ou extremidades, mas incapaz de fazer mudanas freqentes ou significantes sozinho. . Anda ocasionalmente: Anda ocasionalmente durante o dia, embora distncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte de cada turno na cama ou na cadeira

. Muito molhada: A pele est freqentemente, mas nem sempre, molhada. A roupa de cama deve ser trocada pelo menos uma vez por turno.

Atividade: Grau de atividade fsica

. Acamado: Confinado cama.

Mobilidade: Capacidade de mudar e controlar a posio do corpo

. Totalmente imvel: No faz nem mesmo pequenas mudanas na posio do corpo ou extremidades sem ajuda.

Nutrio: Padro usual de consumo alimentar . Provavelmente inadequado: Raramente come uma refeio completa e geralmente come cerca de metade do alimento oferecido. Ingesto de protena inclui somente 3 pores de carne ou laticnios por dia. Ocasionalmente aceitar um suplemento alimentar, ou recebe abaixo da quantidade satisfatria de dieta lquida ou alimentao por sonda. . Problema em potencial: Move-se, mas sem vigor ou requer mnima assistncia. Durante o movimento provavelmente ocorre um certo atrito da pele com o lenol, cadeira ou outros. Na maior parte do tempo mantm posio relativamente boa na cama ou cadeira, mas ocasionalmente escorrega. . Nenhum problema: Move-se sozinho na cama ou cadeira e tem suficiente fora muscular para erguerse completamente durante o movimento. Sempre mantm boa posio na cama ou na cadeira. . Adequado: Come mais de metade da maioria das refeies. Come um total de 4 pores de alimento rico em protena (carne ou laticnio) todo dia. Ocasionalmente recusar uma refeio, mas geralmente aceitar um complemento oferecido, ou alimentado por sonda ou regime de Nutrio Parenteral Total, o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais. . Excelente: Come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa uma refeio. Geralmente ingere um total de 4 ou mais pores de carne e laticnios. Ocasionalmente come entre as refeies. No requer suplemento alimentar.

. Muito pobre: Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais de 1/3 do alimento oferecido. Come 2 pores ou menos de protena (carne ou laticnios) por dia. Ingere pouco lquido. No aceita suplemento alimentar lquido. Ou mantido em jejum e/ou mantido com dieta lquida ou parenteral por mais de cinco dias.

Frico e Cisalhamento

. Problema: Requer assistncia moderada a mxima para se mover. impossvel levant-lo ou ergu-lo completamente sem que haja atrito da pele com o lenol. Freqentemente escorrega na cama ou cadeira, necessitando freqentes ajustes de posio com mximo de assistncia. Espasticidade, contratura ou agitao leva a quase constante frico.

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*Fonte: PARANHOS, W. Avaliao de risco para lceras de presso por meio da Escala de Braden, na lngua portuguesa. Dissertao de Mestrado, 1999.

AVALIAO DO GRAU DE RISCO ESCALA DE BRADEN *

2. Muito limitado

Percepo sensorial 1. Totalmente limitado Umidade Atividade Mobilidade Nutrio Frico e Cisalhamento 1. Completamente molhada 1. Acamado

3. Levemente limitado 3. Ocasionalmente molhada 3. Anda ocasionalmente 3. Levemente limitado 3. Adequado 3. Nenhum problema

4. Nenhuma limitao 4. Raramente molhada 4. Anda freqentemente 4. No apresenta limitaes 4. Excelente

2. Muito molhada 2. Confinado cadeira

1. Totalmente imvel 2. Bastante limitado 1. Muito pobre 1. Problema 2. Provavelmente inadequado 2. Problema em potencial

*Fonte: PARANHOS, W. Avaliao de risco para lceras de presso por meio da Escala de Braden, na lngua portuguesa. Dissertao de Mestrado, 1999.

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Anexo B
ESCALA DE FLEBITE POR INFUSO

Intensidade
1+

Sinais e Sintomas
Dor no local, eritema ou edema. Sem endurecimento. Cordo fibroso no-palpvel. Dor no local, eritema ou edema. Formao de endurecimento. Cordo fibroso no-palpvel. Dor no local, eritema ou edema. Formao de endurecimento. Cordo fibroso palpvel.

2+

3+

Fonte: Standards of Intravenous Nurses Society. Philadelphia. JB Lippincott Company, 1990.

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Anexo C
INDICADORES DE QUALIDADE DE ENFERMAGEM INDICADORES DE QUALIDADE DE ENFERMAGEM
PERSPECTIVA INDICADOR FREQNCIA Incidncia de Queda Mensal de Paciente Incidncia de Mensal Extubao Acidental RESPONSVEL DEFINIO Enfermagem Relao entre o nmero de quedas e o nmero de pacientes-dia, multiplicado por 1000. Enfermagem Relao entre o nmero (UTI) de pacientes extubados acidentalmente e o nmero de pacientes intubados por dia, multiplicado por 100. Enfermagem Relao entre o nmero de perdas de sonda nasogastroenteral e o nmero de pacientes com sonda nasogastroenteral por dia, multiplicado por 100 Enfermagem Relao entre o nmero de (UTI) casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por 100. Enfermagem Relao entre o nmero de no conformidades relacionadas administrao de medicamentos e o nmero de pacientesdia com prescrio de medicamentos, multiplicado por 100. Enfermagem Relao entre o nmero de casos de flebite no perodo e o nmero de pacientesdia com acesso venoso perifrico, multiplicado por 100.

Incidncia de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional

Mensal

PROCESSOS

Incidncia de lcera Mensal Por Presso (UPP)

Incidncia de no Conformidade Relacionada Administrao de Medicamentos pela Enfermagem

Mensal

Incidncia de Flebite Mensal

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INDICADORES DE RECURSOS HUMANOS EM ENFERMAGEM

PERSPECTIVA INDICADOR Horas de Enfermeiro/ Cuidado Intensivo Horas de Enfermeiro/ Cuidado SemiIntensivo Horas de Enfermeiro/ Cuidado Mnimo e Intermedirio Horas de Tcnicos de Enfermagem/ Cuidado Intensivo Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem/ Cuidado SemiIntensivo Horas de Tcnicos e/ou Auxiliares de Enfermagem/ Cuidado Mnimo e Intermedirio Taxa de Absentesmo de Enfermagem ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem FREQNCIA RESPONSVEL Mensal Enfermagem DEFINIO Relao entre as horas prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientesdia em cuidado intensivo. Relao entre as horas prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientesdia em cuidado semi-intensivo. Relao entre as horas prestadas dos enfermeiros e o nmero de pacientesdia em cuidado mnimo e intermedirio. Relao entre as horas prestadas pelos tcnicos de enfermagem e o nmero de pacientes-dia em cuidado intensivo. Relao entre as horas prestadas pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem e o nmero de pacientes-dia em cuidado semi-intensivo. Relao entre as horas prestadas pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem e o nmero de pacientes-dia em cuidado mnimo e intermedirio. Relao entre o nmero de horas/ homem ausentes e o nmero de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 100. Relao entre a soma do (nmero de funcionrios ouvintes no curso 1 x carga horria curso 1) + (nmero de funcionrios ouvintes no curso 2 x carga horria curso 2) + (nmero de funcionrios ouvintes no curso n x carga horria curso n) e o nmero de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 1000. Relao entre o nmero de acidentes de trabalho de enfermagem e o nmero de funcionrios da equipe de enfermagem em atividade. Relao entre o nmero de admisses somadas s demisses, dividido por 2, e o nmero mdio de funcionrios, considerando os funcionrios ativos e os afastados no perodo.

Mensal

Enfermagem

Mensal

Enfermagem

Mensal

Enfermagem

Mensal

Enfermagem

GESTO DE PESSOAS

Mensal

Enfermagem

Mensal

Enfermagem

Mensal

Enfermagem + Educao Continuada

Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over)

Mensal

Enfermagem + Medicina Ocupacional

Mensal

Enfermagem

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Anexo D
TERMO DE PARTICIPAO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM NCLEO DE APOIO GESTO HOSPITALAR CQH-

Pelo presente Termo de Participao, o Hospital ___________________________________________, CNPJ: ______________________________, localizado na cidade de __________________________, Estado de ______________, Matrcula CQH ________________, declara, pelo seu representante abaixoassinado, a sua concordncia com as normas e procedimentos do Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela Associao Paulista de Medicina e Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, e administrado pela Sociedade Mdica Paulista de Administrao em Sade. Pelo presente, assume o compromisso de: 1. Colaborar para a melhoria contnua da qualidade do atendimento mdico-hospitalar; 2. Promover o aprimoramento e desenvolvimento dos seus recursos humanos em todos os nveis; 3. Desenvolver um programa de qualidade com os representantes das Unidades participantes. Entendemos que todas as informaes fornecidas pelo hospital sero tratadas dentro dos princpios ticos e qualquer divulgao dos dados referentes aos hospitais participantes ser feita apenas pelo cdigo da Unidade.

Data: Nome: Cargo: Diretor Geral do Hospital Assinatura:_____________________________ Carimbo do hospital

INTERLOCUTORES: Gerente de Enfermagem: Enfermeiro Responsvel pelo preenchimento: ___________________________ Nome _________________________ Assinatura

___________________________ Nome

_________________________ Assinatura

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Anexo E
CADASTRO MDICO-HOSPITALAR CQH-0 IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR
Data: ______________________________________ Matrcula CQH: ______________________________ Razo Social: _________________________________________________________________________ Nome Fantasia: ________________________________________________________________________ CNPJ: ________________________________________________________________________________ Endereo: ____________________________________________________________________________ Bairro: _______________________________________________________________________________ Municpio: _________________________________ Estado: ____________________________________ CEP: _________________________________________________________________________________ Telefone: ( ) ______________________________________________________________________ Fax: ( ) __________________________________________________________________________ Endereo eletrnico (E-mail):______________________________________________________________

CARACTERSTICAS GERAIS DO ESTABELECIMENTO

Natureza Jurdica do Estabelecimento: ( ) Privado Lucrativo ( ) Pblico Estadual ( ) Hospital Geral ( ) Hospital Especializado Qual: O Estabelecimento dispes de: ( ) Pronto Socorro ( ) Pronto Atendimento ( ) Ambulatrio ( ) Privado No Lucrativo ( ) Pblico Municipal ( ) Pblico Federal

Tipo de Estabelecimento Hospitalar:

LEITOS HOSPITALARES
Leitos Operacionais A B C
cqh-02.doc

Nmero de leitos

Unidades de Internao (todas as Clnicas) Unidade de Terapia Intensiva (todas as UTIs) Leitos de observao com permanncia acima de 24 horas Total de leitos Manual de Indicadores de Enfermagem - NAGEH 

Anexo F
PARTICIPAO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM DO NAGEH CQH

H interesse da Instituio em participar do programa? SIM

Assinatura do Termo de Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem - NAGEH (impresso CQH-11) + Preenchimento do Cadastro Mdico-Hospitalar (impresso CQH-02)

NO

FIM

Encaminhamento dos impressos Sede do Ncleo Tcnico

Recebimento da documentao exigida pelo Ncleo Tcnico

O programa comunica, atravs de correspondncia, o nmero de matrcula* do hospital, que constar dos grficos relativos aos indicadores analisados pelo CQH.

A participao do hospital no Programa efetiva-se com o envio dos relatrios de indicadores mensais.

*Este nmero de conhecimento exclusivo do CQH e do hospital, de forma a preservar a identidade deste.

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. Referncias
CQH - Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar: manual de orientao aos hospitais participantes. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2001. Donabedian A. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. In: White KL, Frank J, organizadores. Investigaciones sobre servicios de salud: una antologia. Washington: OPAS; 1992. p. 382-404. Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma relao mais que necessria para a gesto assistencial na atividade hospitalar. Mundo Sade. 2005; 29(2):161-8. Fundao Nacional da Qualidade (FNQ). Rumo excelncia: critrios para avaliao do desempenho e diagnstico organizacional Prmio Nacional da Gesto em Sade (ciclo 20062007). So Paulo: FNQ/CQH; 2006. Garay A. Gesto. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionrio crtico. Petrpolis: Vozes; 1997. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Accreditation manual for hospitals. Nursing Care. 1992. p. 79-85. Kluck M, Guimares JR, Ferreira J, Prompt CA. A gesto da qualidade assistencial do Hospital de Clnicas de Porto Alegre: implementao e validao de indicadores. Rev Adm Sade. 2002; 4(16):27-32. Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994. Organizao Mundial da Sade (OMS). Avaliao dos programas de sade: normas fundamentais para sua aplicao no processo de gesto para o desenvolvimento nacional na sade. Genebra; 1981. Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliao dos servios de sade e de enfermagem. In: Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. cap. 7, p. 75-88.

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6. Bibliografia Consultada
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Patrocnio Platina

Patrocnio Ouro

Patrocnio Prata

instituto de ortopedia e traumatologia

HOSPITAL DAS CLNICAS
FACULDADE DE MEDICINA - USP

Patrocnio Setorial

Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar

CQH ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA

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