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Consenso Barcelona

Consenso Barcelona

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07/20/2010

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40
Resumen
El creciente interés mostrado en las implicaciones delos fármacos que alteran la hemostasia en el empleo detécnicas de anestesia locorregional, se plasmó reciente-mente en un artículo de revisión que proponía determi-nadas sugerencias de seguridad
(Llau JVet al, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278).
Sin embargo, sur-gió la necesidad de completary ampliaralgunos aspec-tos clínicos, redactándose este artículo como continua-ción del previo, a partirde una reunión celebrada en elVIII ESRALocal Meeting en Barcelona en mayo de2002, donde se revisaron los asuntos más controvertidosy con mayorimplicación práctica (tiempos de seguri-dad, actitud ante determinados antiagregantes plaque-tarios, fibrinolíticos o ciertas combinaciones de fárma-cos, etc.).El presente documento aúna así las sugerencias y pro-puestas de los asistentes a la citada reunión, de formafiel a cómo se plantearon. Además, ante la necesidadmostrada porla mayoría de anestesiólogos de encontrarrecomendaciones en relación con los fármacos fibrinolí-ticos, se recogen las cuestiones más importantes referen-tes a la implicación de los mismos en la práctica de laanestesia locorregional.
Palabras clave:
Anestesia locorregional. Hemostasia. Antiagregantes plaquetarios.Heparinas de bajo peso molecular. Fibrinolíticos.
Regional anesthesia and hemostasis-alteringagents: suggestions from the ESRAmeetingof experts in Barcelona
Summary
Growing interest in the effect of hemostasis-alteringmedications on regional anesthetic techniques wasanalyzed recently in a review article suggesting certainsafety measures, by Llau and colleages in Revista Espa-ñola de Anestesiología y Reanimación. Since that review,however, it has become necessary to extend the discu-ssion of clinical issues, based on information presentedat the Eighth Local Meeting of the European Society forRegional Anesthesia (ESRA) of May 2002. There, parti-cipants debated the most controversial aspects, withattention to practical questions such as temporal safetymargins and approaches to take given certain plateletantiaggregants, fibrinolytics ordrug combinations. Thispaperfaithfully presents the suggestions made by parti-cipants at the meeting. As most anesthesiologists expre-ssed the need to set guidelines forfibrinolytics, the mainissues related to those drugs in regional anesthesia arereviewed.
Key words:
Loco-regional anesthesia. Platelet antiaggregants. Low molecularweight heparins. Fibrinolytics.
Recientemente se han publicado las opiniones de ungrupo de anestesiólogos en forma de un documento derevisión y consenso al respecto de las implicaciones delos fármacos que alteran la hemostasia en la anestesiaregional
1,2
. Desde el mismo momento de la presenta-ción del documento en el XXVCongreso de la Socie-dad Española de Anestesiología, Reanimación y Tera-péutica del Dolor, celebrado en Tenerife en el mes de junio de 2001 y su inmediata publicación, han surgido
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 468-473)
ARTÍCULO ESPECIAL
Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia.Sugerencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRAde Barcelona
Grupo coordinador*: Juan V. Llau Pitarch (Hospital Clínico Universitario, Valencia)
1
, José De Andrés Ibáñez (ConsorcioHospital General Universitario, Valencia)
2
, Carmen Gomar Sancho (Hospital Clínic, Barcelona)
3
, Aurelio Gómez Luque(Hospital Clínico Universitario, Málaga)
4
, Francisco Hidalgo Martínez (Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona)
5
,Luis M.Torres Morera (Hospital Puerta del Mar, Cádiz)
6
*Todos los autores son miembros del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital correspondiente.
1
Jefe de Sección(Coordinador).
2
Jefe de Unidad.
3
Jefe de Servicio, Profesor Titular de Anestesiología.
4
FEA, Profesor Titular de Farmacología.
5
Consultor.
6
Jefe deServicio.Correspondencia: Dr. Juan Vicente LlauServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario de ValenciaAvda. Blasco Ibáñez, 17.46010 ValenciaE-mail: juanvllau@terra.esAceptado para su publicación en octubre de 2002.
sumario
 
41
469
J. V. LLAUET AL.– Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia.Sugerencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRAde Barcelona
diversas controversias y opiniones encontradas enrelación a situaciones clínicas específicas y cuestionesprácticas del día a día
3,4
.Asimismo, algunas publicaciones posteriores pare-cen sugerir que el número de complicaciones hemorrá-gicas tras la realización de técnicas anestésicas y anal-gésicas neuraxiales podría ser superior al estimadohabitualmente cuando se administra algún fármacoantiagregante o anticoagulante en el período periopera-torio
5,6
. Se podría deducir que el interés sobre el temano sólo no ha menguado sino que se incrementa día adía, si además se considera que, por ejemplo, sólo en elCongreso anual de la Sociedad Europea de AnestesiaRegional y Tratamiento del Dolor (ESRA), celebradoen España (Barcelona), se presentaron tres comunica-ciones de hematomas espinales en el contexto far-macológico mencionado (Sobrino J, et al. Hemorragiasubdural dorso-lumbar tras punción dural para aneste-sia raquídea. Aragón F, et al. Hematoma epidural trasretirada del catéter epidural lumbar. Miró P, et al.Hematoma epidural tras anestesia epidural torácica enun paciente tratado con nadroparina. VIII ESRALocalMeeting, Barcelona 26-28 de mayo de 2002. Libro deComunicaciones Libres, págs. 97, 101 y 102).Fue precisamente la ESRA-España quien consideróla posibilidad de realizar una amplia reunión en la quese recogieran y trataran de aclarar aquellos aspectosmás controvertidos, todavía no resueltos por las reco-mendaciones publicadas hasta el momento. Con ese áni-mo reunió a un grupo de anestesiólogos especialmentepreocupados y motivados en relación con la problemá-tica de la anestesia locorregional y las implicacionesque los fármacos que alteran la hemostasia determinanen la realización y práctica de la misma. El plantea-miento de la reunión se realizó bajo el formato pregun-ta-respuesta, en base a las cuestiones que, como se hamencionado, se consideraron particularmente contro-vertidas y de especial interés para la práctica diaria. Losanestesiólogos del Grupo Coordinador condujeron lareunión de forma que los asistentes tuvieran una parti-cipación preponderante en el desarrollo de la misma,aportando en sus opiniones las respuestas a muchas delas dudas que existen en este controvertido tema. Estedocumento recoge las sugerencias allí propuestas, deforma fiel a como se concretaron en la citada reunión.Merece destacarse el desarrollo de la Pregunta 9, enrelación a la administración de fármacos fibrinolíticosen el período perioperatorio. Este apartado no se inclu-yó en el anterior documento, criticándose su ausenciade forma justificada; por ello ha merecido una mayoraportación, más pormenorizada y con más documenta-ción, en un intento de esclarecer las cuestiones que alrepecto de los fármacos fibrinolíticos puedan surgir.Es deseo de los coordinadores de este manuscrito quelas aportaciones que con el mismo se puedan hacer seande utilidad para la práctica diaria, permitiendo incremen-tar la seguridad en la realización de las técnicas anesté-sicas y analgésicas locorregionales sin que por ello debalimitarse el número que de ellas se practica cada día. Encualquier caso, este documento se debe considerar comocomplementario del previamente publicado y aclaratoriode sus correspondientes apartados.
Pregunta 1
¿Se deben modificar los tiempos de seguridad esta-blecidos para las heparinas de bajo peso molecular(HBPM) si éstas se administran de forma prolongada?¿Y si se administran a dosis terapéuticas y no detromboprofilaxis?
La administración de una HBPM no determina acú-mulo del fármaco en situaciones clínicas habituales,por lo que se debe recomendar mantener el intervalode seguridad establecido anteriormente (realización dela anestesia neuraxial al menos 12 horas después de laúltima dosis del fármaco). Además de la convenienciade la realización de un recuento plaquetario previo a larealización de una técnica regional, también se deberecomendar como seguimiento habitual un recuentoplaquetario semanal en todos los pacientes en trata-miento con HBPM.Cuando se utiliza una HBPM a dosis terapéuticas yno de profilaxis no está recomendada la realización deuna anestesia locorregional neuraxial en las primeras24 horas de la administración del fármaco.
Pregunta 2
Tras la realización de una raquianestesia en la queno ha habido complicaciones técnicas ni punciónhemorrágica, ¿se puede iniciar la administración deuna HBPM de forma inmediata o es necesario esperarunas horas?
Cuando la profilaxis antitrombótica no se ha iniciadoantes de la cirugía y se ha elegido una técnica anestési-ca subaracnoidea de punción única en la que no ha habi-do complicaciones técnicas y la punción no ha sidohemorrágica, la HBPM a dosis de tromboprofilaxis pue-de ser administrada de forma inmediata, tras la finaliza-ción del acto quirúrgico. En cualquier caso, se aconsejaque sea en las primeras 6 horas después de la cirugía.
Pregunta 3
¿Está contraindicada la realización de una aneste-
 
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 9, 2002
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42
sia subaracnoidea o epidural si no han pasado 12horas desde la administración de la última dosis de HBPM?¿Cuál es el tiempo de seguridad?
Si una HBPM se ha administrado en un intervaloanterior inferior a 12 horas (considerado como tiempo deseguridad), no se recomienda la realización de una anes-tesia subaracnoidea o epidural. Si se considera su reali-zación tras haber valorado la relación beneficio/ riesgo,es aconsejable siempre mencionar de forma explícita lasmotivaciones que llevaron a la práctica de la misma.
Pregunta 4
 Dado que en determinados protocolos se recomien-da en intervenciones de Cirugía General la adminis-tración de la HBPM 2 horas antes de la cirugía, en loscasos de riesgo moderado y algunos de alto riesgo dedesarrollo de tromboembolismo, ¿se contraindica laanestesia neuraxial o la combinada en esta cirugía?
Si se ha administrado una HBPM 2 horas antes delinicio de una intervención quirúrgica, la realización deuna anestesia neuraxial o combinada estaría contrain-dicada. En los casos en los que se considerara que elpaciente en cuestión pudiera beneficiarse de alguna deestas técnicas anestésicas, se debería aconsejar lamodificación del protocolo de tromboprofilaxis, bienadministrando la HBPM al menos 12 horas antes de lacirugía o en el postoperatorio inmediato, respetandolos tiempos de seguridad establecidos para cada caso.
Pregunta 5
¿Cuál se puede considerar como cifra mínimaaceptable de plaquetas para la realización de una téc-nica locorregional neuraxial (subaracnoidea o epidu-ral)?
El recuento óptimo de plaquetas normofuncionantespara la realización de cualquier técnica neuraxial esta-ría situado en, al menos, 80.000 plaquetas/µl. Cuandoel recuento esté entre 50.000-80.000 plaquetas/µl sedeberá valorar específicamente la relaciónbeneficio/riesgo. No se recomienda la realización deuna técnica neuraxial con recuentos inferiores a50.000 plaquetas/µl.
Pregunta 6
¿Está contraindicada la anestesia locorregional neuraxial en un paciente que está en tratamiento conun único antiagregante plaquetario?¿Se mantiene este mismo criterio para todos losantiagregantes: ácido acetilsalicílico (AAS), ticlopidi-na, clopidogrel...?
La realización de técnicas locorregionales neuraxia-les no están contraindicadas en los casos de pacientesen tratamiento con un único fármaco antiagreganteplaquetario. No obstante, cuando éste sea una tienopi-ridina (ticlopidina o clopidogrel) o un antagonista delreceptor plaquetario GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibati-de, tirofiban), y debido a que en la actualidad no exis-te suficiente experiencia con los mismos, no se reco-mienda la realización de las citadas técnicasanestésicas si no se ha respetado el tiempo de seguri-dad recomendado en cada caso
1,2
.
Pregunta 6b
¿Está contraindicada la realización de determina-dos bloqueos periféricos como los oftalmológicos enun paciente que está en tratamiento con un únicoantiagregante plaquetario?¿Se mantiene este mismo criterio para todos losantiagregantes: AAS, ticlopidina, clopidogrel...?
Con los conocimientos actuales, no se puede con-traindicar la realización de cualquier bloqueo periféri-co a los pacientes en tratamiento con un único antia-gregante plaquetario. Sin embargo, se deben mantenerlos mismos criterios de precaución recomendados paralos bloqueos neuraxiales cuando se trate de tienopiri-dinas o antagonistas del receptor GPIIb/IIIa.
Pregunta 7
¿Existe alguna prueba de laboratorio específica para evaluar la función plaquetaria que pueda servircomo referencia en el caso de toma de fármacos antia-gregantes plaquetarios?
En el momento actual no se dispone de ningunaprueba o test de laboratorio de uso rutinario que pue-da predecir adecuadamente el riesgo de desarrollo dehematoma espinal en pacientes en tratamiento con fár-macos antiagregantes plaquetarios y que por lo tantopresentan una trombopatía de tipo farmacológico.
Pregunta 8
¿Estaría contraindicada la realización de una anes-tesia neuraxial ante alguna de las siguientes combina-ciones de fármacos, entendiendo que en el caso de la HBPM se respete siempre el intervalo de seguridad establecido?

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