REDUKSI Reduksi/Manipulasi/Reposisi Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimun.

Dapat juga diartikan Reduksi fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasfanatomis (brunner, 2001). Reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap, sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilaugan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, roduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan. Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus dipersiapkan untuk menjalani prosedur; harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur, dan analgetika diberikan sesuai ketentuan. Mungkin perlu dilakukan anastesia. Ekstremitas yang akan dimanipulasi harus ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

JENIS REDUKSI. 1. Reduksi tertutup Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan kebanyakan fraktur mandibula dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua segmen atau segmen edentulous disebelah proksimal dengan pergesran yang hanya sedikit (5). a. Aplikasi Arch bar Metode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigigigi pada fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk menyamakan lengkung gigi.(12) Arch bar dengan mudah bisa dipasang menggunakan anastesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya terhadap gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45, atau 0,5 mm.Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas arch-bar satu sisi, dan dibawag arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat duipilin searah dengan arah jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dan dilipat sedemikian rupa (5). b. Pengawatan langsung Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat melingkari gigi-gigi didekatnya. Pada rahang yang berwarna, kawat-kawat tersebut kemudian dikaitkan satu sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk X (teknik Gilmer) uintuk membantu fiksasi maksilomandibular.(5)

c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops) Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan kedua ujung kawat ke ruang inter proksimal. Kedua ujung kawat kemudian dimasukkan lagi kearah bukal. Ujung distal ditelusupkan kedalam loop. Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan akhirnya dipilinkan satu sama lain.(5) d. Splint Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi. (5) 2. Reduksi terbuka Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral. Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan dukungan tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondilar. (5) Fraktur yang bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi flat dan sekrup. Pemaparan didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan itraoral lebih disukai untuk bagian anterior segmen horizontal mandibula. Fraktur angulus dapat diterapi dari intraoral

jika sederhana dan non kominuta. Jika kompleks dan kominuta dilakukan pendekatan ekstraoral. (4) Teknik-teknik fiksasi interna yaitu : pengawatan lintas tulang, pemakaian plat tulang, dan pemakaian sekrup dan pin.(14)

a. Pemaparan transoral

Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anastesi. -Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral.

-Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur. -Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator -Fragmen -Lubang -Kawat tulang dibuat diungkit, pada kemudian reposisi segmen lubang dilakukan fraktur bur

masing-masing melalui

dipasang

- Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat dipotong lalu dihaluskan , sisanya dililitkan dan ditekuk kedalam. - Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunakan benang absorbable.(5) b. Pemaparan perkutan (transfacial) Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil terjadi luka-luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika.(5) Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu (6)

1) Pendekatan submandibular - Buat insisi kurang lebih 2cm di bawah angulus mandibula - Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai platysma. - Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia servikal profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini. - Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan pterygomasseter. Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.(6)

2) Pendekatan Retromandibular - Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah. Tempatkan di tepi posterior mandibula. - Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeuretik superficial kapsul parotis. - Percabangan saraf facial paada tepi mandibular dan servikal mungkin dapat dilihat. - Vena retromandibular berjalan secara vettikal dalam region ini dan seringkali terlihat. Hal ini menentukan ligasi, kecuali bila dilakukan transeksi. - Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika. - serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana memberikan akses dari subkondilar regio mandibula.(5)

3) Pendekatan Preaurikel

- Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibula. - Lakukan insisi tajam pada lipatan preauricular sekitar 2,5 3,5 cm. - Jangan lakukan insisi secara inferior, karena dapat merusak saraf wajah pada tepi bawah kelenjar parotis.

- Insisi dan diseksi perikondrium kartilago tragus. Hindari insisi yang melewati tragus. - Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai ke fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal. - Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar arkus zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap retraksi bagian atas. - majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia temporalis dan gerakan maju mundur. - Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan. - retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi fraktur terlihat dan kapsul dibuka.(6) c. Pengawatan lintas tulang

Pengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangkan dengan perkutan (pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simpel atau pengawatan langsung,

2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket wire).(17)

Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosteum diusahakan minimal dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inchi, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.(5) Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan

dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus, yang diberikan xeroform dan gulungan pembalut yang lebarnya 45 inchi.(5)

Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dank arena itu biasanya tersedia dirumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai untuk memperolah stabilisasi sementara pada mandibula yang terkena fraktur. Fraktur dijaga dalam kedudukan yang sudah direduksi dan satu atau lebih kawat dimasukkan melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa sehingga kawat

lewat melalui tulang yang tidak rusak melalui sisi fraktur.(11) Pengawatan Lintas Tulang d. Pemasangan pelat tulang

Keuntungan utama pemakaian plet tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yangsangat kokoh dan tidak perlu melakukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien menikmati diet yang normal. Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur mandinbula sederhana yaitu ; 1). Plat sederhana Dengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran cobaltkrome yang mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada fraktur kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat kortikal dengan memakai sekrup yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena campuran cobalt-krome sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas digantikan dengan plat mandibular custombuilt yang dibuat dari titanium, yang dapat lebih muda diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik dipakai sekrup berdiameter 2 mm dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat titanium ini agar dapat memperbaiki kekuatan fiksasi.(11) 2) Plat kompresi Dengan alas an anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks pada batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya paling tidak dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang terbesar terletak paling dekat dengan

garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan kedalam bagian yang sempit dan saat telah benar-benar kencang maka kepalanya akan berada di lubang yang bergaris tengah terlebar yang ditanamkan kearah terbalik menerimanya. Lubang-lubang itudibuat sebuah pada tiap sisi fraktur.(11 e. Fiksasi Skeletal Eksterna Pada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan tersebut masing-masing mempunyai indikasi , keuntungan dan kekurangan.(4,5)