KASUS NEUROTIK

Depresi berat tanpa gejala psikotik

Rani Secti Trisna (11-2010-225) Dokter Pembimbing: dr. Linda SpKJ

RSJ. Amino Gondho Hutomo Semarang 2012

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :.......................................... SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDHO HUTOMO Laporan Kasus Neurotik

Nama : Rani Secti Trisna NIM : 112010225 Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Linda SpKJ
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku bangsa Alamat Pendidikan Terakhir No. MR Tanggal pemeriksaan : Ny. L : 34 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Menikah : Islam : Jawa : Jl. Pucang jajar timur RT03/11 bujo sari : SMA : 082036 : 27 Januari 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 27 Januari 2012, pukul 10.15 WIB Secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis ( suami pasien ) A. Keluhan Utama Keluhan pasien : kurangnya semangat dalam melakukan aktivitas sehari-hari, selalu bingung. Keluhan keluarga: melamun, murung, tidak bersemangat dalam melakukan pekerjaan rumah tangga. B. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih sejak 1 bulan, os mengeluh selalu bingung, tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan apapun, sebelumnya os semangat dalam melakukan kegiatan rumah tangga seperti : masak, beres-beres rumah, mengantar anak sekolah, nyuci dan menggosok pakaian. Os pun mengeleuh selalu kebayang masalah yang terjadi pada masa lalu, masalah kecil pun mengganggu pikiran os, sehingga dalam melakukan kegiatan apapun, os hanya bisa bingung tanpa semangat. Semenjak ini, os menjadi murung selalu merasa bersalah dengan suami yang diakui suami kedua ini, merasa bersalah karna tak bisa merawat rumah lagi dan tidak bisa menjadi istri yang baik dimana dapat mengurus rumah seperti sebelum semestinya. Namun os mengatakan bahwa suami sangat menyayanginya, tanpa mengeluh dengan apa yang terjadi pada dirinya kini, selalu membrikan nasehat supaya tidak murung lagi, namun itu tidak membawa perubahan pada diri os, os tetap murung dan tidak semangat dalam melakukan perkejaan rumah tangga, selalu bingung dalam memutuskan ingin melakukan kegiatan, Selain itu, os mengeluh tidur jadi tidak nyenyak, sulit tidur, dan nafsu makan jadi berkurang sehingga keluarga pasien khawatir akan kesehatannya

Sejak 3 minggu yang lalu pasien menjadi suka menyendiri di dalam kamar dan jarang keluar dari kamarnya, tidak bersemangat lagi untuk pergi ke pasar atau ngumpul-ngumpul dengan tetangga sekitar. Sebelum os mengeluh seperti ini, os merupakan pekerja di bagian sales marketing, namun kini tak dapat bekerja lagi, karena semangat akan bekerja sudah berkurang, tidak bertenaga seperti biasanya untuk bekerja. Makan, mandi masih bisa dilakukan seperti biasa namun aktifitas sehari-hari tidak ada minat dan cenderung lebih suka melamun saja. Pasien tidak pernah ada trauma di kepala, penggunaan zatzat yang terlarang disangkal, pasien juga tidak merokok. Karena takut akan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, suami dan os sendiri pergi ke RSJD Amino Gondohutomo untuk mendapatkan pengobatan, dengan harapan akan menjadi seperti semula, dalam melakukan aktivitas. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatri Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis umum

Pasien tidak mempunyai riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi sebelumnya 3. Riwayat penggunaan NAPZA Pasien mengaku tidak penah memiliki riwayat dalam mengkonsumsi rokok, alkohol dan obat-obat terlarang. D. Riwayat Pramorbid 1. Pranatal dan Perinatal Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan persalinan. Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagian untuk
4

keluarganya. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginum dengan ditolong oleh bidan di rumah bersalin. Berat badan saat lahir tidak tahu. kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Riwayat penggunaan alcohol dan obat-obatan terlarang tidak ada.
2. Masa anak awal (sampai dengan 3 tahun)

Pasien mengatakan bahwa mendapat cukup ASI sewaktu kecil. Perkembangan psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan perkembangan anak yag normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral juga tidak ditemukan kelainan. Tidak ditemukan kecemasan yang belebihan akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing. Toilet training dimulai saat umur pasien 3 tahun oleh ibunya. 3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang penurut. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki masalah untuk mengikuti peraturan dan bekerjasama dengan teman. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja) Pasien cukup dapat bergaul terhadap keluarga dan lingkungan sosialnya. Pasien mengatakan memiliki banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah dalam keterampilan intelektual, dan motorik lainnya. Pasien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obat-obatan. Tidak ditemukan kepribadian yang meyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya, pasien mendapat pengetahuan tentang seks dari teman-teman sekolahnya dulu dan dari sekolah dan orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis normal. Namun pasien berhenti melanjutkan sekolah dikarenakan biaya.

5. Masa dewasa a) Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien SMA. b) Riwayat pekerjaan Os bekerja sebagai sales marketing, bagian menawarkan produk kecantikan
c) Riwayat pernikahan

Ini merupakan pernikahan kedua, d) Riwayat keagamaan Os beragama islam dan dikenal cukup rajin beribadah. e) Riwayat kemiliteran Os tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
f)

Riwayat aktivitas sosial dan kemasyarakatan Os merupakan orang yang supel, memiliki banyak teman, dan suka ngobrol-ngobrol.

g) Riwayat hukum Os tidak pernah terlibat dengan urusan hukum.

E. RIWAYAT KELUARGA Silsilah keluarga

Keterangan : = Pasien. III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien memiliki postur tubuh yang sedang, kelihatan lemas dan berpakaian rapih saat diwawancara. Pasien mempunyai rambut pendek. Tampilan pasien sesuai usianya. Pasien kooperatif, Kebersihan pasien saat di wawancara baik. 2. Kesadaran a. Kesadaran neurologik : Bingung b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu 3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif (+) 4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : baik Selama wawancara : baik Sesudah wawancara : baik
7

5. Verbalisasi ( pembicaraan ) Kuantitas : baik Kualitas : baik B. ALAM PERASAAN (EMOSI) a. Mood b. Afek c. Hidup emosi Stabilitas Pengendalian Kedalaman Empati Arus emosi : Stabil : Dapat dikendalikan : Dalam : Dapat diraba rasakan : Baik : hipothym : serasi

C. Gangguan persepsi Ilusi Halusinasi Derealisasi D. Pikiran 1. Bentuk pikir : Realistik 2. Isi pikir Over value idea Fobia Obsesi Waham Hipokondri : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan.
8

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Konfabulasi Rasa rendah diri

: Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan.

Rasa permusuhan : Tidak ditemukan. Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan. 3. Arus pikir Neologisme Inkoherensi Flight of idea Retardasi Blocking Verbigerasi Perseverasi Sirkumstansial Tangensial : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan.

Asosiasi longgar : Tidak ditemukan. Jawaban irelevan : Tidak ditemukan.

E. Kesadaran dan Kognisi 1. Tingkat Kesadaran Kesadaran umum Kesadaran psikiatris 2. Orientasi Waktu Tempat Personal : Baik : Baik : Baik : : Baik : Compos Mentis

Situasional : Baik

3. Daya ingat Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 6 digit angka yang disebutkan pemeriksa) Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat dengan apa pergi ke RS dan dengan siapa aja ) Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat ulang tahunnya) 4. Konsentrasi 5. Perhatian : Baik : Baik (Pasien dapat mengurutkan nama hari dari belakang) (Ketika wawancara, kontak terhadap pemeriksa baik) F. Pengendalian Impuls Baik G. Daya nilai Baik H. Tilikan Derajat 4 (menyadari sakit dan butuh pengobatan namun tidak menyadari penyebab sakitnya). I. Reliabilitas Dapat dipercaya. III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran BB/TB Tanda vital Kepala : Baik : Compos mentis : 55kg/165 cm. : 120/80 mmHg : Normocephali
10

Mata Leher Thorax : Abdomen Extremitas Cor

: dalam batas normal : dalam batas normal : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan Pulmo

B. Pemeriksaan Neurologi GCS : E4 V5 M6 Rangsang Meningeal : tidak dilakukan Tanda ekstrapiramidal: - tremor tangan - akatsia - bradikinesia - cara berjalan - keseimbangan - rigiditas Motorik Sensorik Kesan C. Laboratorium Tidak diperiksa D. Pemeriksaan lain : normal : normal : normal :::: normal : baik :-

11

IV. TEMUAN POSITIF dan NEGATIF A. Riwayat Penyakit Sekarang Os mengeluh sudah kurang lebih 1 bulan, tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti mengurus rumah, masak, dan kegiatan lain yang biasa dikerjakan ibu rumah tangga, karena terbayang dengan masalah masa lalu, yang menggangu aktivitas. Kurangnya kegiatan yang dapat dilakukan, tidur pun tidak nyenyak dan nafsu makan menjadi berkurang. Bingung pada saat ingin melakukan kegiatan seharihari. B. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat psikiatrik 2. Riwayat penyakit medis 3. Riwayat NAPZA : Tidak pernah sebelumnya. : Tidak ada penyakit fisik. : Tidak ada

C. Riwayat Premorbid : sosialisasi dengan teman dan hubungan dengan lingkungan sekitar, baik D. Riwayat pendidikan E. Riwayat hukum F. Riwayat keluarga G. Status mental Kontak psikis Sikap Tingkah laku Mood : : Baik : Baik : Kooperatif : Tenang : Hipotimia
12

: Baik : Baik : Baik

Kebersihan dan Kerapihan

Afek Bicara Gangguan persepsi Gangguan proses pikir Daya ingat Konsentrasi Perhatian Pengendalian impuls Pertimbangan Tilikan Reliabilitas V. Formulasi diagnostik

: Serasi : Baik : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : derajat 4 : Dapat Dipercaya

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dengan demikian dapat disimpulkan bahawa pasien menderita suatu gangguan jiwa. Pada kasus ini pasien tidak menderita gangguan mental organik karena tidak ada faktor predisposisi ke arah itu dan tidak pernah ada riwayat penggunaan NAPZA. Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku yg patologis yaitu tidak dapat tidur malam hari, nafsu makan menurun,suka melamun sendiri, . Pasien juga merasa sedih yang berkepanjangan, merasa tidak bersemangat dalam menjalani aktvitas rumah tangga seperti biasa. Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka masalah pasien dipikirkan F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik. Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa, dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak
13

memenuhi kriteria atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik menurut PPDGJ III. Tidak ada penyakit fisik yang dialami pasien. Untuk penegakan diagnosis aksis IV yaitu faktor psikososial ditemukan adanya masalah pada masa lalu dengan suami pertama. Dalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien menghadapi hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan kemungkinan menetap. Maka dapat disimpulkan skor GAF pasien adalah 60-51 yaitu beberapa gejala sedang & menetap, disabilitas sedang dalam fungsi, secara umum kurang baik. VI. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik : Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental : Z 03.2 (tidak ada diagnosis). : Masalah psikososial pasien adalah masalah dengan suami

pertama Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 60-51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas sedang) Prognosi Ad bonam Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial.

Tidak ada gangguan kepribadian Tidak ada tanda psikotik

14

 Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada kakek dan nenek dari orangtua OS

Disabilitas sedang pada peran, sosial dan penggunaan waktu luang

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:

Tidak ada.

Masalah Organobiologik Psikologis/Psikiatri Sosial budaya Terapi

1. Psikofarmaka :

: : depresi berat :-

Antidepresan Antiinsomnia 2. Psikoterapi :

: Sertraline 1 x 50 mg : Alprazolam 1 x 0,5 mg.

Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif terhadap masalah yang dialami (Sugesti) kepada pasien. Bertindak sebagai pendengar yg baik (Ventilasi).

15