SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini adalah saya : Nama Sekolah : .. : ..

Telah mengambil uang tabungan sebesar : Rp. .. dan akan saya kembalikan dengan cara .. *) menggunakan uang transport dengan .. *) apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya siap mendapat sangsi/hukuman yang ditetapkan di kemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati dan atas kesadaran diri saya. Purworejo, .. Hormat saya

..