HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Myriam Padilla Sylvia Quinto Paul Alulema

GENERALIDADES
SNC cubierto por 3 capas de tejido conectivo:
Piamadre Espacio subaracnoideo (LCR 150 ml) Aracnoides Espacio subdural Duramadre (2)

DEFINICIN
Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Salida de sangre al espacio subaracnoideo

Urgencia mdica Diagnstico oportuno Derivacin rpida

EPIDEMIOLOGA
Incidencia 6-16/100,000 Representa 10% ECV 25% no reciben atencin medica o llegan moribundos al hospital Causa de muerte sbita Mortalidad 25% y Morbilidad 50% 5% de las personas son portadoras de aneurisma intracraneales con riesgo de ruptura de 1-2% anual

ETIOLOGA
Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%) Malformaciones vasculares (10%) Infecciones: Tromboflebitis, meningitis, Endocarditis

Vasculitis: lupus, cl.gigantes, poliarteritis nodosa

Neoplasias: melanoma, Carc. Renal, C. Broncgeno, adenoma pituiratia, glioma, hemangioblastoma. Trast. Hematolgicos: Hemofilia, prpura, mieloma, Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

CAUSAS
85% Aneurismas idiopticos 10% Hemorragia perimesenceflica no aneurismtica 5% Otras causas: ACO, drogas simpaticomimticas, lesin vascular de ME, diseccin arterial, coagulopatas

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Alcoholismo Hipertensin arterial Anticonceptivo orales Embarazo y parto Sustancias txicas (cocana)

FISIOPATOLOGIA
Rotura de la pared vascular, arterial en caso de aneurismas, o venas anmalas en casos de malformaciones vasculares arteriovenosas. La rotura de una vena producira el sangrado venoso espontneo en las HSA perimesenceflicas.
Diapedesis de elementos sanguneos (hemates) a travs de la pared capilar. Este mecanismo ha sido propuesto en los casos de HSA por transtornos de coagulacin, infeccin o txica.

FISIOPATOLOGA
Sangrado inicial Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Alteraciones hidroelectrolticas Alteraciones cardiorespitorias

CUADRO CLNICO
Cefalea 74-80% Nuseas y vmitos 7080% Alteraciones de la conciencia 6070% Prdida transitoria de la conciencia o convulsiones 50% Rigidez de nuca 40-50% Alteraciones cardiorespiratorias

EXAMEN FSICO
Datos de irritacin menngea Hemorragias subhaloideas el fondo de ojo Datos de focalizacin: Parlisis del tercer nervio craneal (ACP) Paraparesia (ACA) Hemiparesia y afasia (ACM) Hipertensin (HIC) y bradicardia

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Parlisis del III par Parlisis uni o bilateral del ventrculo izquierdo por HIC Obnubilacin y confusin Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado izquierdo Paresia de las piernas: A. comunicante anterior Hemorragias subhialoideas extensas Edema de papila si hay HIC Sangre pasa al humor vtreo- ceguera- pupilas se dilatan.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

A. comunicante anterior: - Alteraciones de la conciencia - Alt. Hidroelectrolticas Hiponatremia con sndrome de secrecin indecuada de ADH - Crisis hipertensivas - Anomalias del ritmo cardiaco. - Aumento de creatincinasa - Signos en ECG- necrosis miocrdica

Aneurismas Cerebrales

Circulacin anterior

80 85%

Circulacin posterior

15 20% 20 30%

Mltiples

LOCALIZACIN APROXIMADA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Circulacin anterior (sistema carotdeo) 90- 95%

Carotida interna
Comunicante anterior cerebral anterior Cerebral media Circulacin posterior (vertebrobasilar)

40 % 30 % 20 %

5-10%

DIAGNSTICO
TAC
-

Es la tcnica diagnstica de eleccin inicial (95 - 98%)

Primero sin contraste para detectar la HSA Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de hematoma

- Despus con contraste para intentar definir la etiologa

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR
-Slo si la TC es negativa y persiste sospecha clnica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas -Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra

DIAGNSTICO
RMN
Indicada cuando la TAC es

negativa En estadios tardios de la HSA Deteccin de malformaciones de tronco Diagnstico de hemosiderosis tras HSA repetidas Deteccin de aneurismas trombosados Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas

DIAGNSTICO
ARTERIOGRAFA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA

- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales - En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas

DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si est contraindicada la arteriografa cerebral

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I Asintomtico, cefalea leve Grado II Cefalea severa, rigidez de nuca, dficit neurolgico leve (paresia de pares craneales) Grado III Cefalea, obnubilacin, confusin, dficit motor leve Grado IV Cefalea, estupor, signos menngeos, paresias moderadas o severas Grado V Coma, rigidez de descerebracin

ESCALA DE LA FEDERACIN MUNDIAL DE NEUROCIRUGA

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V ECG 15 ECG 13-14, sin dficit motor ECG 13-14, con dficit motor ECG 712 ECG 3-6

DIAGNSTICO
Objetivos:
Demostrar

la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo Identificar el origen del sangrado

TAC de crneo (URG) Puncin lumbar Arteriografa (Estndar de oro)

ESCALA DE FISHER
Grado I No se visualiza sangre en la TAC Grado II Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Grado III Cogulos localizados, capa gruesa > 1 mm de capa vertical Grado IV Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

FISHER IV

FISHER IV

COMPLICACIONES
VASOESPASMO
Es una de las causas ms frecuentes de secuelas y muerte despus de una HSA aneurismtica. Factores de riesgo: Espesor del cogulo subaracnoideo Sangre en los ventrculos laterales Velocidades > 110 cm/seg en el da 5 ECG < 14 Ruptura de aneurismas

COMPLICACIONES
VASOESPASMO
Diagnstico: Clnica Doppler transcraneano Arteriografa Descartar otras complicaciones

COMPLICACIONES
HIDROCEFALIA Frecuencia: 8 - 34% Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia obstructiva Diagnstico: Clnica y TAC

LESIN SECUNDARIA
Hipotensin arterial Hipertensin intracraneal Anemia Hipoxia Hipercapnia Hipertermia Hiperglucemia Convulsiones

PACIENTES DE BUEN GRADO

Estabilizacin inicial ABCDE: Correccin de hipotensin e hipoxia Hospitalizacinn y valoracin por Neuroqx Medidas generales de tratamiento Reposo Plan amplio de hidratacin Analgesia Calcioantagonistas Profilaxis de las convulsiones Profilaxis de la TVP TEP Control de la presin arterial Identificar y tratar la causa de la HSA (TAC, angiografa) Tratamiento de las complicaciones

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: NIMODIPINO

Nimodipino VO Dosis de 60 mg c/4 hrs por 21 das. significativamente el nmero de infartos cerebrales y de pacientes con malos resultados.
Nimodipina IV Dosis de 0.5 mcg/kg/min. infartos x TAC y mortalidad x isquemia cerebral tarda.

PACIENTES DE BUEN GRADO: NIMODIPINO

TRATAMIENTO

Uso profilctico de nimodipino: Mejora la tasa de buen pronstico dficit y/o mortalidad por vasoespasmo tasa de infartos La falla en el tratamiento antihipertensivo no aumenta la incidencia de resangrado.

TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: CIRUGA

Menor mortalidad y resultados desfavorables en los pacientes de buen grado con ciruga temprana o intermedia, con respecto a la ciruga tarda.

PACIENTES DE MAL GRADO

TRATAMIENTO

Manejo inicial: ABCDE, TAC de urgencia, monitoreo neurolgico, manejo de HIC Evitar trastornos hidroelectrolticos Bloqueadores de los canales de calcio Profilaxis de las convulsiones Soporte nutricional Prevencin de la TVP y TEP

INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA

TRATAMIENTO

Pacientes en mal grado Hidrocefalia Irrupcin ventricular Posqx de drenaje de hemorragia IC voluminosa

PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO

Posicin de la cabeza a 30 Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensin arterial Normotermia o ligera hipotermia Ventilacin en la modalidad controlada Sedacin, analgesia y relajacin Evitar convulsiones Evitar hiperglucemia

TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS

El drenaje de LCR con un sistema cerrado es el primer tratamiento. (Eleccin en hidrocefalia, difcil con PIC > 30 sin hidrocefalia). Manitol (0.25 1.5g/Kg). Efecto osmtico y hemodinmico. Mximo entre 20-60 minutos. Reponer prdidas urinarias con SF. Bolos NaCl 3-7.5% (100-300 ml). Corrige hipovolemia y TA, H2O cerebral. Riesgo de isquemia si Na+ <145mEq/l.

TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS

La hiperventilacin es rpida y potente. Produce vasoconstriccin por alcalosis vascular. Puede provocar isquemia y tiene efecto transitorio. Difcil controlar su efecto. Lecho arterial est vasodilatado, la reactividad a la hipocapnia est conservada. Barbitricos en altas dosis: Bolo 2.5 mg/kg en 5 min, infusin 1-6 mg/kg/hr. CMRO2, FSC, VSC y PIC, puede hipotensar.

TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO: NIMODIPINO

Aumento significativo de pacientes en grados H-H III/IV con buena evolucin.

Reduccin del dficit isqumico tardo.

VASOESPASMO Y LESIONES ISQUEMICAS TARDIAS

TRATAMIENTO

Calcioantagonistas Lavado de cisternas (urokinasa y cido ascrbico) y uso de fibrinolticos Triple H: Hemodilucin - hipervolmica - hipertensiva 80% de buen pronstico. Metas teraputicas: TAS 160-200 mmHg, PVC 10-12 cmH20 y Hto 3338%.

VASOESPASMO Y LESIONES ISQUEMICAS TARDIAS Angioplasta con baln (2 horas) Papaverina intrarterial. Nitroprusiato de sodio intratecal para el vasoespasmo refractario. Dosis 1-4 mg/ml (rango 4-88 mg). 83% de mejora angiogrfica.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Resangrado: Prevencin con tx precoz. Hidrocefalia: Ventriculostoma. Hiponatremia: Reposicin con solucin isotnica o ligeramente hipertnicas (Na). Cardiovasculares: Control de las arritmias y la presin arterial. Respiratorias: Oxigenoterapia, IOT + VMA.

PRONSTICO
75-90% de buena recuperacin HH I/II 5-15% de estado vegetativo y muerte

55-75% de buena recuperacin HH III 15-30% de estado vegetativo y muerte

HH IV

30-50% buena recuperacin 35-45% de estado vegetativo y muerte

5-15% de buena recuperacin HH V 75-90% de estado vegetativo y muerte

MUCHAS GRACIAS. . .