Medan, 13 Februari 2012 Nomor : Lamp Hal : 1 (satu) berkas rangkap 2 : Permohonan Mendapatkan Beasiswa Kepada Yth.

Bapak Rektor di Medan

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Program Studi Jurusan Fakultas Jenis Kelamin : Rusli Syahputra : 409510004 : Kimia : Kimia : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) : Laki-laki

datang mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa PPA, dengan melampirkan berkas masing-masing rangkap 2 (dua) sebagai berikut : 1. Fotokopi KTM / Mahasiswa Reguler 2. Fotocopi Kwitansi semester terakhir 3. Fotokopi KHS semester terakhir dengan IPK 3, 4. Surat keterangan penghasilan orang tua 5. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain 6. Fotokopi kartu keluarga 7. Fotokopi buku rekening BNI/Taplus BNI 8. Fotocopi Rekening listrik Januari 2012 dan atau bukti pembayaran PBB 2011 Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuan bapak Rektor, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Pemohon

Rusli Syahputra NIM. 409510004

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIM Jurusan/Prodi Penerima Beasiswa

: Rusli syahputra : 409510004 : Kimia/ Kimia : PPA

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2012 Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan akan mengembalikan kepada pihak pemberi bantuan.

Diketahui Pembantu Dekan III

Medan, 13 Februari 2012 Yang membuat pernyataan

Drs. Asrin Lubis, M.Pd NIP. 196010021987031004

Rusli syahputra NIM. 409510004