CURSO BSICO FUNDACIN SECOT

PSEUDOARTROSIS

CURSO BSICO FUNDACIN SECOT

PSEUDOARTROSIS

Director del Curso: Luis Lpez-Durn Stern

 Del contenido cientfico Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Fundacin SECOT

Esta edicin ha sido realizada con la colaboracin de Almirall. Reservados todos los derechos. NInguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin el permiso previo de la SECOT.

ISBN: 978-84-691-3693-5 Depsito legal: B.29432-2008 Impreso en Mozart Art SL Maquetado en Adri e Hijos, S.L.

Comit Editorial SECOT

Director

F. Forriol Campos

Vocales

A. Carranza Bencano F. Gomar Sancho D. Hernndez Vaquero F. Macul Beneyto F. Marco Martnez C. Rodrguez Merchn C. Villas Tom

ndice
Histologa del callo de fractura.........................................7 L. Ortega Medina Pseudoartrosis: Bases cientficas de consolidacin de las fracturas ..............................................................15 A. Navarro Quilis, V.L. Caja Lpez Biomecnica del callo de fractura...................................21 F. Forriol Pseudoartrosis: Epidemiologa........................................29 J. Rodrguez lvarez Pseudoartrosis ...............................................................33 A. Colino - G. Rodrguez - J. Tejada - L. Lpez-Durn Radiologa en Pseudoartrosis .........................................39 M.L. Vega Gonzlez La pseudoartrosis en la gammagrafa sea.....................47 J. Cardona Arbonis Clasificacin de la pseudoartrosis...................................53 F. Lpez-Oliva Muoz - F. Forriol Campos Estimulacin biolgica: autoinjertos ...............................61 C. Vicario Espinosa Estimulacin biolgica: mensajeros celulares y BMP .......65 F. Gomar Sancho - A. Silvestre Muoz Estimulacin electromagntica en el tratamiento de la pseudoartrosis.......................................................73 D. Hernndez-Vaquero - M.A. Garca Sandoval J. Cervero Surez Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo .................................79 F. Garca Navarrete Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas ..............................................85 A. Queipo de Llano Temboury Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con clavo intramedular ...........................91 J.J. Fernndez Martnez - M. Snchez Gimeno Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputacin por pseudoartrosis......................................95 S. Cervell Reconstruccin de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos seos ..........................105 A. Garca Lpez El transporte seo en el tratamiento de la pseudoartrosis .............................................................115 E. Garca-Cimbrelo Injertos seos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis.....................................................121 M.J. Prez beda - J.L. Prez Gonzlez Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos seos estructurales ......................................................127 J.L. Cebrin Parra - E. Manrique - L. Lpez Durn Pseudoartrosis de clavcula...........................................135 J. Vaquero Martn Pseudoartrosis de la extremidad proximal del hmero ..141 J. Valle - F. Marco Tratamiento de la pseudoartrosis diafisaria de hmero con clavo intramedular ...................................147 M. P. Gallego Juncal Pseudoartrosis del hmero distal: principios de tratamiento .................................................................151 R. Barco - S. Antua Pseudoartrosis de cbito y radio ..................................159 F. Luna Gonzlez - M.L. Merino Ruiz F.J. Estades Rubio Tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides carpiano ......................................................................165 M. del Cerro Gutirrez - G. Garca-Andrade Pseudoartrosis de pelvis ...............................................171 P. Cano Luis - J. Serrano Escalante - M. Hidalgo Prez Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento mediante osteosntesis.................................................181 J. Albareda Albareda Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia............................................................187 E. Gil Garay - F. Oorbe San Francisco Pseudoartrosis diafisarias del fmur ............................193 E. Moro Rodrguez - R. Garca Crespo Enclavado intramedular en la pseudoartrosis de fmur distal .................................................................207 R. Garca Crespo - E. Moro Rodrguez - R. Luque Prez Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturas distales de fmur con placa .........................................213 A. Surez Vzquez - D. Hernndez Vaquero Ausencia de consolidacin de la extremidad proximal de la tibia tratada con fijadores externos o clavos endomedulares............................................................219 C. Resines Erasun Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia ..............225 T. Joln Snchez del Campo - P. Renovell Ferrer

Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia...........................................................233 J. Riba Ferret - J.A. Fernndez-Valencia Laborde Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibia con fijador externo ......................................................239 J.M. Guijarro Galiano - J.C. Mart Gonzlez

Tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia. Sntesis directa.............................................................245 M. Tey Pons - I. Ginebreda Mart J.M. Vilarrubias Guillamet Pseudoartrosis de la tibia distal ....................................251 A. Francs Borrego

HISTOLOGA DEL CALLO DE FRACTURA

HISTOLOGA DEL CALLO DE FRACTURA

Luis Ortega Medina Hospital Clnico San Carlos. Madrid

HISTOLOGA DEL CALLO DE FRACTURA La curacin de las fracturas es un proceso complejo que tiene como fin la restitucin del hueso y como requisitos imprescindibles que exista un adecuado aporte sanguneo y una estabilidad mecnica. A diferencia de otros tejidos en los que la reparacin tisular conduce a un tejido cicatrizal mal organizado, en las fracturas el hueso se regenera y adquiere las propiedades que tena previamente. Slo en el nio se restaura la anatoma original, si bien en el adulto el remodelado del hueso neoformado da lugar a un hueso maduro mecnicamente estable (1). Muchos de los procesos bioqumicos y celulares que tienen lugar muestran paralelismo con lo que ocurre en la placa de crecimiento. La respuesta tisular se produce en cuatro regiones del microambiente seo: el canal medular y la zona entre ambas corticales que darn lugar al callo blando con osificacin endocondral, y el periostio y las partes blandas adyacentes que darn lugar al callo duro con osificacin intramembranosa. Se puede distinguir una cicatrizacin primaria cortical directa en la que no hay interfase cartilaginosa y una cicatrizacin secundaria en la que estn involucrados el periostio y las partes blandas y que va a conducir a la formacin del callo y en la que va a existir una fase cartilaginosa o fibrocartilaginosa antes de la formacin de hueso. CICATRIZACIN CORTICAL PRIMARIA En la cicatrizacin cortical primaria para que se reestablezca la continuidad, la cortical de ambos extremos de la fractura debe unirse. Esto slo ocurre cuando hay estabilidad de la fractura con restauracin anatmica de los fragmentos y fijacin rgida interna, lo que crea un ambiente mecnico con mnima movilidad entre los fragmentos. Se produce la cicatrizacin sin los estadios intermedios de tejido fibroso o cartilaginoso. En realidad no hay aposicin perfecta, sino que existen puntos de contacto y de separacin entre las corticales que van a dar lugar a una cicatrizacin secuencial comenzando por los focos de separacin y siguiendo con los de contacto. En los focos de separacin se produce directamente crecimiento seo aposicional sin que exista resorcin previa. Las separaciones pequeas, menores del 200 micras, se

unen rpidamente con hueso maduro laminar. Las separaciones mayores lo hacen ms lentamente con hueso plexiforme. En los puntos de contacto entran en funcionamiento las unidades de remodelado seo. Comienzan entonces los osteoclastos que producen una tunelizacin para reestablecer los sistemas haversianos que permitan la penetracin de yemas vasculares que se acompaan de clulas mesenquimales osteoprogenitoras. La poblacin de estas clulas pueden disminuir en ciertas condiciones como los estados prolongados de ingravidez. La tunelizacin se produce en los llamados conos de corte que avanzan unas 50 m al da (2), y se sigue del revestimiento por osteoblastos y la produccin de matriz sea que rellena el espacio dejado por los osteoclastos aunque ms lentamente, aproximadamente 1 m al da, de forma que todo el proceso puede durar entre 3 y 6 meses. CICATRIZACIN SECUNDARIA Sucede cuando la estabilidad de la fractura no es perfecta. En el momento de la fractura hay disrupcin vascular con anoxia, hemorragia con produccin de un hematoma y necrosis celular que desencadenan una cascada de procesos inflamatorios que conducen a la cicatrizacin. Tiene lugar en la mdula, cortical, periostio y partes blandas adyacentes mediante un proceso que es combinacin de la osificacin intramembranosa y endocondral similar a la del crecimiento esqueltico, si bien las clulas no muestran una orientacin espacial tan organizada. Aunque clsicamente se distinguan una fase de 1) impacto, 2) induccin, 3) inflamacin, 4) callo blando, 5) callo duro y 6) remodelado (3), stas se pueden agrupar en tres etapas, que comienzan con la fase inflamatoria para seguirse de la fase de reparacin y de la de remodelado. Durante ellas tienen lugar tres procesos fundamentales simultneamente: procesos celulares, angiognesis y formacin de matriz. La fase inflamatoria y de formacin de tejido de granulacin se pone en marcha, tras el impacto al disiparse la energa, con la formacin del hematoma. Implica adems de la respuesta inflamatoria el reclutamiento

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y proliferacin de clulas mesenquimales (Figura 1). En los bordes de la fractura la disrupcin vascular produce isquemia y necrosis avascular de los extremos seos. La necrosis celular en el hueso y en la mdula libera mediadores quimiotcticos que inician la respuesta inflamatoria reclutando clulas inflamatorias que reabsorben los restos necrticos de los bordes de la fractura y que, adems, constituyen una fuente de potentes mediadores que inician la reparacin. Entre ellos se encuentran las interleuquinas 1 y 6 (liberadas por los polimorfonucleares), el factor beta de transformacin del crecimiento (TGF-) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) que estimulan a las clulas mesenquimales para que proliferen y se diferencien hacia osteoblastos. La respuesta inflamatoria se atena, por mecanismos poco conocidos, pasados unos das. Por tanto en esta fase, las partes blandas muestran los cambios morfolgicos de la inflamacin aguda, con vasodilatacin, exudacin plasmtica, e infiltrado de polimorfonucleares, histiocitos, linfocitos y clulas cebadas (4). La fase de reparacin o de formacin del callo comienza entre 8 y 10 horas tras la fractura (5) y tiene lugar a un tiempo en la mdula, en la cortical, en el periostio y en las partes blandas adyacentes. Implica la revascularizacin, resorcin del tejido necrtico y la proliferacin y diferenciacin de clulas con potencial fibroblstico, condrognico, osteoblstico y osteoclstico. En la medular hay prdida de la arquitectura trabecular y desaparicin de los vasos adyacentes al cogulo con un papel fundamental de la mdula sea al aportar clulas que van a expresar fenotipo osteoblstico y formar hueso (6). La mdula se reorganiza en dos zonas de baja y alta densidad celular (6) y en esta ltima zona las clulas adquieren capacidad osteoblstica dando lugar al callo endostal que a diferencia de la osteoformacin en las otras regiones es independiente de las fuerzas mecnicas. Es posible tambin que algunos osteoblastos hayan sido reclutados a distancia en la mdula sea y movilizados hasta el foco de fractura. En la cortical la hipoxia impide la osificacin intramembranosa y aparece el callo interno blando, constituido inicialmente por cartlago y fibrocartlago, que son tejidos que estn mejor preparados para soportar las tensiones fsicas y la hipoxia que ocurren a nivel cortical. Una vez que hay una adecuada estabilizacin de la fractura la matriz cartilaginosa se calcifica y es invadida por yemas

vasculares que comienzan la osificacin endocondral. Si existe una movilizacin excesiva se puede retardar la osificacin o incluso impedir. Los distintos grados de estabilidad de la fractura influyen no slo en la osteognesis y condrognesis, sino tambin en la inmigracin de los macrfagos al foco de fractura. La activacin macrofgica local durante las fases iniciales de la fractura puede interferir con la reparacin. El periostio es fundamental al contribuir con factores de crecimiento y clulas a la formacin del callo (7). En l tienen lugar tanto la osificacin intramembranosa (Figura 2), que forma el callo externo duro como respuesta muy rpida en los extremos pero no en el mismo foco, ya que en stos es donde hay un adecuado aporte vascular y escasa tensin que son imprescindibles para que ocurra este tipo de osificacin, y la endocondral. Es responsable de la estabilidad precoz de la fractura, independiente de las partes blandas, se favorece por el movimiento y se inhibe por la fijacin rgida (4). Adems es capaz de rellenar defectos de hasta la mitad del dimetro del hueso (4) y tiene la ventaja de que da lugar a un callo duro. La osificacin endocondral (Figura 3) tiene lugar en el propio foco de fractura y se caracteriza por la produccin de molculas relacionadas con otros tejidos msculoesquelticos (1). Si bien el tipo de tejido y osificacin que aparece depende de la cantidad de tensin transversal y longitudinal en el foco de fractura (8), formndose puentes de cartlago que unen ambos extremos. Estos puentes sern invadidos por vasos a travs de cavidades que estn revestidos por clulas que coexpresan marcadores endoteliales (CD31 y CD34) y osteoblsticos (osteocal-

Figura 2. Osificacin intramembranosa. Formacin sea con proliferacin osteoblstica en el estroma (Tricrmico de Masson. 200x).

Figura 1. Hemorragia con proliferacin de clulas mesenquimales (HE. 100x).

Figura 3. Osificacin endocondral. Osificacin del cartlago similar a la de la placa metafisaria (HE. 200x).

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cina) (9). El callo cartilaginoso adopta una morfologa fusiforme (Figura 4), se calcifica y se reemplaza desde el interior por hueso laminar de una forma idntica a la que ocurre en la placa metafisaria. Este proceso ocurre hasta que el callo fibrocartilaginoso queda convertido completamente en hueso. En las partes blandas la reparacin requiere ligero movimiento del foco, de forma que tanto la inmovilizacin absoluta como el exceso de movimiento pueden inhibirla. Debido a ste ligero movimiento y a las condiciones relativamente hipxicas de sta zona la reparacin se lleva a cabo fundamentalmente mediante osificacin endocondral en la que clulas mesenquimales indiferenciadas se diferencian hacia clulas cartilaginosas. Durante esta fase las clulas osteognicas de las distintas localizaciones expresan proto-oncogenes, mientras que los condrocitos son negativos. Cuando la separacin es mayor y hay ms movimiento interfragmentario, la cicatrizacin es ms lenta y se forma un callo peristico mayor con ms cantidad de tejido conectivo. Esto ocurre tambin si la distancia es muy grande independientemente del movimiento (10). El potencial reparador de las fracturas empeora con la edad, especialmente en lo que se refiere a la capacidad de formar hueso. La fase de remodelado comienza entre 35 y 50 das tras la fractura (5) e incluye la resorcin gradual del callo peristico osificado, la maduracin del hueso y la restauracin de la estructura sea normal. Algunos estudios recientes sugieren que el remodelado y resorcin tienen lugar precozmente, en primer lugar en el callo peristico, aunque tambin en la superficie endostal para recanalizar la cavidad medular (11). En la fase de remodelado son importantes las BMPs por el efecto estimulador que tienen en los osteoclastos y en la capacidad de resorcin de los mismos (12). Vascularizacin del callo de fractura Todo el proceso de reparacin de la fractura requiere un adecuado aporte vascular. En condiciones normales los huesos largos se vascularizan a partir de la arteria nutricia, de las arterias metafisarias y de las arterias peristicas, y pequeas ramas epifisarias que forman una red anastomtica endostal que perfunde los dos tercios internos de la cortical, mientras que el tercio externo est

perfundido por las arterias peristicas. En el momento de la fractura se interrumpen completamente la vasculatura endostal y peristica, lo que conduce a la isquemia y necrosis sea de los extremos del hueso fracturado. La necrosis y el proceso inflamatorio sealizan el comienzo de la revascularizacin que ocurre antes en la superficie endostal que en la peristica. La movilizacin excesiva dificulta la neovascularizacin, especialmente en la regin peristica. Los vasos de mayor tamao aparecen en la regin medular y los menores en la regin perifrica del callo periostal (13). EFECTO DE LA MOVILIZACIN EN LA HISTOLOGA DEL CALLO El proceso de reparacin sea se afecta por las cargas mecnicas y la configuracin de los fragmentos de la fractura. El movimiento interfragmentario influye especialmente en las fases ms iniciales de la fractura (14). La mayor movilizacin produce ms cantidad de tejido fibrocartilaginoso y menos hueso y adems, en la zona peristica, el nmero de vasos es menor (13).. 1) Escasa tensin y estiramiento permiten la osificacin intramembranosa; 2) cantidades bajas o moderadas de estiramiento o tensin hidrosttica estimulan la osificacin intramembranosa; 3) la vascularizacin escasa promueve la condrognesis; 4) la tensin hidrosttica compresiva estimula la condrognesis; 5) una alta la tensin hidrosttica constituye un estmulo para la produccin de tejido fibroso; y 6) la tensin de estiramiento asociada a tensin compresiva hidrosttica estimula el desarrollo de fibrocartlago. En las zonas de cartlago tienen lugar la osificacin endocondral, que se puede inhibir por la tensin compresiva hidrosttica intermitente y acelerar por la tensin de deformacin. Por otra parte, la estabilizacin de las fracturas modifica el patrn de expresin molecular (15). MOLCULAS PROMOTORAS DE LA CICATRIZACIN DE LA FRACTURA Durante la reparacin de la fractura entran en accin una serie de molculas de sealizacin fundamentales en el proceso, que se pueden clasificar en tres grandes grupos: citoquinas proinflamatorias; factores de crecimiento como los de la familia del TGF- y otros y por ltimo, metaloproteinasas y factores angiognicos (16). Entre las primeras estn las interleuquinas 1 y 6 (IL-1 e IL-6) y el TNF-, segregados por macrfagos, clulas inflamatorias y clulas mesenquimales del periostio. Tienen un efecto quimiotctico, estimulan la sntesis de matriz extracelular y la angiognesis y reclutan clulas fibrognicas. La ausencia de interleuquinas puede retrasar la reparacin de la fractura. Entre los factores de crecimiento (17) se encuentran los de la familia del TGF, con las protenas morfogenticas seas (BMPs 1-8), el TGF- (1, 2, 3), los factores de diferenciacin del crecimiento (GDFs 1, 5, 8, 10), activinas, inhibinas y sustancia inhibitoria mlleriana, que estn producidos por osteoblastos, condrocitos y clulas mesenquimales y osteoprogenitoras y que promueven los distintos estadios de la osificacin intramembranosa y endocondral. Otros

Figura 4. Aspecto general del callo de fractura. En la parte inferior se observa la cortical, por encima el callo peristico a ambos lados y en el centro cartlago con osificacin endocondral. (Tricrmico de Masson 20X).

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factores de crecimiento son el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF a y B), sintetizado por plaquetas, macrfagos, clulas endoteliales y osteoblastos y que supone un factor quimiotctico para las clulas inflamatorias, las clulas mesenquimales y los osteoblastos; el factor de crecimiento de los osteoblastos (FGFs), sintetizado por fibroblastos, miocitos, osteoblastos y condrocitos y que es fundamental en la angiognesis y en la proliferacin de las clulas mesenquimales y por ltimo los factores de crecimiento tipo insulina (IGFs) que surgen en clulas endoteliales, condrocitos, osteoblastos y que promueven la formacin de matriz sea. El tercer grupo de mediadores est constituido por las metaloproteinasas y los factores angiognicos, que posibilitan un adecuado aporte sanguneo. Por ello juega un papel fundamental el factor de transcripcin 1 inducido por hipoxia (HIF-1), que se acompaa de coexpresin de VEGF en las clulas del callo (18). Por otra parte, las metaloproteinasas son especialmente necesarias para degradar tanto el hueso como el cartlago en los estadios finales de la osificacin endocondral, en el remodelado seo y para permitir la infiltracin de los vasos sanguneos. En cualquier caso el proceso de cicatrizacin de la fractura es tan complejo que involucra a miles de genes activados que se han de tener ms en consideracin que a molculas individualmente. SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE FRACTURA En la mayor parte de las fracturas se produce una cicatrizacin secundaria con osificacin intramembranosa y endocondral, que ocurren en las siguientes seis etapas: Inicial. En el primer da se forma el hematoma y se desencadena la inflamacin. Las clulas implicadas en esta fase son las clulas inflamatorias, las plaquetas y las clulas madre mesenquimales y los mediadores, las citoquinas y BMPs. Las interleuquinas IL-1 e IL-6, y el TNF- que reclutan clulas inflamatorias y mesenquimales. Las plaquetas liberan PDGF y TGF- que iniciarn la reparacin al inducir la migracin celular, la activacin y proliferacin, la angiognesis y la quimiotaxis de nuevas clulas inflamatorias y plaquetas. Por ltimo, la matriz sea libera BMPs que son expresadas por las clulas mesenquimales (19). Neoangiognesis y aparicin de cartlago. A partir del tercer da comienza la proliferacin de clulas mesenquimales y su diferenciacin hacia clulas osteoprogenitoras (preosteoblastos y osteoblastos) en las zonas de osificacin intramembranosa. Los elementos celulares implicados (clulas mesenquimales, osteoblastos y osteoclastos) expresan BMP-2/-4 y BMP-7 desde las fases ms precoces hasta la fase de remodelado, si bien entonces disminuye la expresin. Aparece el cartlago. Hay una disminucin de los niveles de citoquinas y se observa expresin de TGF2 (Figura 5), GDF-10 y BMP-5 y 6.

Calcificacin del cartlago. Entre el da 7 y 10 se consigue el mximo de proliferacin en las zonas de osificacin intramembranosa, con el mximo de expresin de TGF-2 y 3. Hacia la mitad de la segunda semana se observa abundante cartlago que inicia los cambios bioqumicos para calcificarse de una forma similar a la que ocurre en la metfisis. Tras la proliferacin de condrocitos, hacia la mitad de la segunda semana disminuye la proliferacin y los condrocitos se hipertrofian y expulsan, desde las mitocondrias, calcio a la matriz extracelular en forma de vesculas de matriz que regulan la calcificacin. Adems liberan dos tipos de enzimas, las fosfatasas que permiten que los fosfatos precipiten con el calcio y las proteasas que degradan los proteoglicanos que inhiben la mineralizacin (20). Una vez que el cartlago se calcifica muestra invasin vascular que se acompaa de clulas osteoprogenitoras de forma que entre los das 9 y 10 tras la condrognesis comienza la osificacin endocondral y hay expresin de GDF-5. En ese momento el callo se puede dividir en un callo duro, donde est teniendo lugar la osificacin intramembranosa con formacin de hueso plexiforme, y un callo blando correspondiente a la zona de osificacin endocondral. Eliminacin del cartlago. En la osificacin intramembranosa cesa la proliferacin aunque contina la actividad osteoblstica. Comienza la resorcin cartilaginosa y disminuye la expresin de TGF-2. Los condrocitos desaparecen al quedar inmersos en matriz sea. Formacin de hueso. A partir del da 14 se produce hueso plexiforme con la fase osteogentica ms activa hasta el da 21. Hay expresin de BMP-3,4,7 y 8 y de VEGF. Hacia el da 21 se produce un segundo pico de expresin de IL-1. Los vasos infiltran a lo largo de las clulas mesenquimales. La osificacin endocondral tiene lugar, asimtricamente, desde el interior del callo hacia la fractura dando lugar a una estructura sea trabecular interna que da soporte al tejido circundante en el que se forma la cortical externa (21). Fase crnica de remodelado seo. El hueso plexiforme se remodela y transforma en laminar. Disminuye la expresin de TGF-1 y 3, GDF-10 y BMPs.

Figura 5. Expresin de TGF- en clulas cartilaginosas del callo de fractura (Inmunohistoqumica PAP. 100x).

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PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTFICAS DE CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS

PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTFICAS DE CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS

A. Navarro Quilis, V.L. Caja Lpez Hospital Vall dHebron, Barcelona

REPARACIN DE LAS FRACTURAS El proceso de reparacin de las fracturas es similar al proceso de cicatrizacin de cualquier lesin del organismo pero, el tejido seo posee caractersticas propias de cicatrizacin que lo diferencian de cualquier otro tejido. En las fracturas, el mecanismo de curacin permite la evolucin tisular hasta la completa restitucin de las propiedades mecnicas y biolgicas del tejido lesionado, desapareciendo con el tiempo cualquier vestigio de la lesin inicial y del proceso de cicatrizacin. ELEMENTOS Y TIPOS HISTOLGICOS DE LOS QUE DEPENDE EL CALLO La consolidacin de las fracturas se entiende hoy como un proceso nico modificado por factores locales, tanto vasculares como mecnicos. A cada tejido seo diferenciado corresponde un tipo de callo que depende de las cualidades histolgicas del tejido del que proviene. As, se habla de un callo peristico, voluminoso, de rpida formacin, que depende del periostio y que es conocido como el callo externo. El endostio, que posee tambin capacidad de formar tejido seo, origina el mal denominado callo medular que no es ms que la metaplasia sea del tejido de interposicin que se forma en el canal medular. Algunos autores reconocen la existencia de un tercer tipo de reparacin, el tambin mal callo cortical, que en realidad representa ms que un tejido con poder osteognico, la posibilidad de adaptarse a nuevas situaciones mecnicas por medio de la remodelacin; se trata de un proceso que ocurre en condiciones normales en el organismo, conocido como la remodelacin ostenica del tejido cortical.

TIPOS DE CONSOLIDACIN Se debe a Chao y Aro (1) (Tabla 1), la clasificacin ms extensa de los tipos de consolidacin, basada en la presencia o no de contacto entre los extremos fracturarios y en el tejido que forma su unin. Defienden la existencia de una unin ostenica y otra no ostenica, dependiendo de la reconstruccin o no de las osteonas en el tejido que acta de puente de unin entre las corticales del foco. Si bien ambos procesos definen situaciones diferentes en la consolidacin, la reconstruccin o no de la cortical, no son excluyentes, pudindose producir la consolidacin ostenica despus de una unin no ostenica. La manera en que espontneamente dos extremos fracturarios se unen es mediante el llamado callo peristico, llamado as porque deriva de ese. Se caracteriza por ser el tejido que forma la unin inicialmente fibrosa o fibrocartlago, siendo posteriormente reemplazado por hueso neoformado. En la dcada de los sesenta se produjo un cambio conceptual importante en la consolidacin de las fracturas (2). Se observ que en osteotomas en las que la fijacin era lo bastante rgida, se poda conseguir el paso de tneles osteoclsticos de remodelacin de un extremo al otro de la osteotoma, seguidos por un frente de osteoblastos formadores de hueso por aposicin directa. A este proceso, por contraposicin a la consolidacin con formacin de callo peristico, se le denomin consolidacin primaria pasando la peristica a denominarse secundaria. En realidad, los autores reseados estaban describiendo el proceso habitual y continuo de remodelacin cortical por el que las

Tabla 1 Clasificacin de los diferentes tipos de unin sea segn Chao y Aro (1) I. Unin sea no ostenica II. Unin sea ostenica Consolidacin sea primaria a. Consolidacin primaria con contacto seo b. Consolidacin primaria en presencia de gap Consolidacin sea secundaria a. Consolidacin primaria con contacto seo b. Consolidacin secundaria en presencia de gap

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osteonas son renovadas, proceso que es conocido como la creeping substitution, o remodelacin progresiva cortical. Este tipo de consolidacin requiere de tres condiciones: reduccin exacta, fijacin estable y aporte vascular suficiente. Frente a estos dos tipos, McKibbin (3) introduce el concepto de callo medular o endstico (Fig. 1) (Fig. 2). De hecho, reconoce que slo se diferencia del callo externo en su localizacin y en que la cantidad de cartlago que se forma es menor que en el callo peristico. Su aparicin es tarda respecto a ese y est controlado por factores diferentes. As como la inestabilidad aumenta la cantidad de callo peristico, el callo medular no est afectado por esta. No se forma a travs de un estadio previo de fibrocartlago y su funcin principal es la de rellenar gaps, preparando el terreno para el paso de osteonas. Otra de sus caractersticas es que su actividad no es evanescente como la del callo peristico, sino que puede durar meses hasta que consigue su objetivo, e incluso aos. Respecto a los estmulos para su formacin poco se puede decir excepto que precisa de la presencia de ambos extremos fracturarios, pues no se forma en los muones de amputacin. En las reas en las que persiste un gap, tanto si la consolidacin es primaria como secundaria, ocurre lo que se denomina consolidacin en presencia de gap (1) que, se define como una separacin entre fragmentos de al menos 1 mm. Estas reas en que no hay contacto son rellenadas inicialmente por callo medular que forma laminillas seas, o hueso esponjoso neoformado en el caso de consolidacin primaria, que posteriormente sern atravesadas por osteonas secundarias de un fragmento a otro. Este mecanismo ocurre tambin, si la consolidacin se produce mediante callo peristico. La comparacin entre los tres tipos de callo y sus caractersticas se resumen en la Tabla 2.

RESPUESTA VASCULAR Toda fractura supone una disrupcin de la circulacin sea adyacente que lleva a la necrosis aguda y a la hipoxia del hueso y mdula sea adyacentes. Debido a ello y a circunstancias locales, algunos huesos, como el escafoides, astrgalo, cabeza femoral y humeral, presentan riesgo de necrosis asptica postraumtica. El primer signo de regeneracin vascular, o angiognesis, se observa en el periostio, hecho que se confirma por la demostracin de diferentes concentraciones de oxgeno en las regiones del callo. La angiognesis es la extensin de un sistema vascular preexistente, y no debe ser confundida con la vasculognesis, o el desarrollo de novo de vasos embrionarios por agregacin de fibroblastos (4). Depende de la estabilidad de los fragmentos seos y de la presencia de infeccin o inflamacin asptica. Es esencial para la reparacin sea, pero tambin se relaciona con la reabsorcin de hueso, como ocurre en los aloinjertos y autoinjertos, en los que la velocidad de reabsorcin depende de la angiognesis, siendo esta inhibida por la nicotina. Se han identificado al menos 14 factores de crecimiento que estimulan la angiognesis in vivo. Se cree que el factor que la inicia es el bFGF, o factor bsico de crecimiento fibroblstico. A partir de l, se inicia una cascada de acontecimientos bioqumicos que amplan su efecto, habiendo sido tambin relacionado con la formacin de hueso. Las clulas seas y los condrocitos son, a su vez, capaces de producir factores angiognicos. As, lneas celulares osteoblsticas producen in vitro VEGF, o factor de crecimiento de endotelio vascular; la prostaglandina E2 (PGE2), conocida por su capacidad osteognica, aumenta la secrecin de VEGF. El IGF-I, factor de crecimiento insulnico-1, estimula tambin la secrecin de VEGF. Este factor posee un inters teraputico espe-

Tabla 2 Caractersticas de los diferentes tipos de callo (McKibbin) Tipo de callo Callo inicial Callo externo Callo medular Cortical primario Velocidad ++++ +++ ++ + Capacidad de puentear gaps + +++ ++++ Tolerancia al movimiento ++++ +++ ++ Tolerancia a la rigidez ++++ +++ ++++ Importancia de las partes blandas ++++ -

Fig 1. Histologa del callo medular (hematoxilina-eosina). A) Callo medular tras defecto cortical, creado por perforacin (sealada por la flecha), en el fmur de la rata. El callo invade el defecto. B) Microrradiografa del mismo proceso en la tibia del perro.

Fig 2. Histologa del callo medular. Reparacin de un defecto cortical mediante callo medular en el fmur de la rata (hematoxilina-eosina). Las flechas indican la zona de la cortical reparada, habiendo desaparecido ya el callo medular.

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Pseudoartrosis: Bases cientficas de consolidacin de las fracturas

cial, aunque todava no se ha comprobado su efecto angiognico en primates. El equilibrio entre los factores angiognicos y antiangiognicos es tambin importante en el desarrollo del callo de fractura. La matriz cartilaginosa es rica en factores antiangiognicos, pero los condrocitos hipertrficos producen protenas con actividad angiognica, aunque todava no se ha comprobado su contribucin a la angiognesis encondral y osificacin del cartlago. En pacientes con fracturas recientes, se ha observado la presencia de picos de secrecin de ESAF, factor de estimulacin del crecimiento endotelial. Si bien todava no existen pruebas de su utilidad clnica, estas observaciones abren nuevas posibilidades teraputicas en la fracturas. RESPUESTA CELULAR La reparacin de cualquier fractura precisa de los osteoblastos localizados en el foco, pero estas no son las nicas clulas comprometidas en este proceso. De hecho, se precisa una interaccin compleja entre condrocitos, osteoblastos y clulas mesenquimales (5). A pesar de que en la microscopia ptica parece que las clulas proliferan a partir del periostio, cada vez existen ms evidencias de que lo hacen a partir de los tejidos adyacentes (3). Esta afirmacin viene avalada por la capacidad osteognica que demuestra el msculo en los casos en que se produce una osificacin heterotpica, habindose reproducido experimentalmente y en la clnica este fenmeno por medio de la utilizacin de BMP2. Otras fuentes de clulas progenitoras de hueso son las clulas mesenquimales vasculares, pericitos, y las clulas mesenquimales indiferenciadas de la mdula sea. El reclutamiento de clulas de esos tejidos parece depender de la localizacin de la fractura y de la cantidad del dao peristico. As, por medios histoqumicos, se detecta la presencia de clulas indiferenciadas mesenquimales a los 3 das de la fractura, mientras que la proliferacin de condrocitos se detecta de los 7 a 21 das, desapareciendo los signos de proliferacin celular en el callo blando a los 28 das, desapareciendo antes en el callo duro, alrededor de los 14 das, siendo, por tanto, ms corto el perodo de proliferacin celular en el callo duro. La efectividad de las inyecciones de mdula sea en la reparacin de las fracturas ha sido demostrada clnicamente. Se ha obtenido un 80% de curaciones de pseudoartrosis de tibia tratadas mediante este mtodo y yeso, pero si se aade un clavo intramedular, el nmero de consolidaciones se elevaba hasta el 100%. Este hecho ha llevado a que se considere la importancia de las stem cells de la mdula sea. En experimentos in vitro, se demostr la formacin de hueso a partir de stem cells. Posteriormente, numerosos estudios han confirmado este hecho. Igualmente, se ha observado la diferenciacin de estas clulas a condrocitos, confirmndose su presencia por la determinacin de colgeno tipo II y la de condrocitos hipertrficos por la de colgeno tipo X, como se observa en el callo. La presencia de condrocitos hipertrficos se asocia a un aumento de la fosfatasa alcalina, que demuestra que estas clulas estn preparadas para su calcificacin. Este proceso estara controlado por la presencia de alguna ci-

toquina que an est por determinar. FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIN SEA Una variedad amplia de factores pueden influir en la consolidacin de una fractura. Estos factores han sido considerados como generales y locales. EDAD Es conocido desde antiguo que las fracturas curan ms rpidamente y con ms callo en el nio que en el adulto. Esta capacidad osteognica se ha relacionado con el crecimiento y por tanto, con el grosor y actividad del periostio. La capacidad osteognica del adulto parece disminuir con la edad, refirindose que las fracturas tienden a consolidad ms tardamente en pacientes de edad avanzada. Pero, existen dudas sobre la validez de este argumento, ya que la atrofia sea u osteoporosis no es impedimento para la consolidacin. HORMONAS Y VITAMINAS Se cita a la PTH, GH, a los estrgenos y a los corticoides como las hormonas que influyen en la consolidacin. La PTH estimula la sntesis de proteoglicanos y la proliferacin celular. La GH, a travs de la IGF-2, aumenta la proliferacin celular. Los estrgenos actan sobre el callo estimulando su formacin, habindose descrito la existencia de receptores para los mismos y comprobndose que su deficiencia, como la de la insulina, dificulta la consolidacin. Los corticoides inhiben la sntesis de colgeno, imprescindible para la consolidacin. En general, las hormonas parecen tener un papel pleyotrpico sobre el callo por la regulacin de la expresin y actividad de los factores locales de crecimiento. La vitamina C es necesaria para la sntesis de colgeno. La vitamina D juega un papel importante en la calcificacin, as la 24,25-dihidroxi-vitamina D aumenta la matriz calcificada y el dficit de 1,24-dihidroxi-vitamina D produce una reduccin de la calcificacin de la matriz por disminucin niveles de calcio srico. Esta accin de la vitamina D puede estar muy disminuida en las afecciones hepticas producidas por infecciones, txicos (alcohol) o medicamentos (anticonvulsivantes). ACTIVIDAD FUNCIONAL Ya se ha comentado la importancia de la actividad funcional en la consolidacin de las fracturas. Los trabajos tanto experimentales como clnicos de Sarmiento (6,7) as lo demuestran. Se preconiza que la actividad funcional es importante al inicio y al final de la consolidacin, en especial en la fase de remodelacin. FUNCIN NERVIOSA Se ha determinado que la consolidacin de las fracturas est alterada en diversas enfermedades nerviosas como la lesin de un nervio perifrico, la poliomielitis, la paraplejia traumtica, las enfermedades vasculares cerebrales y la lesin cerebral del embolismo graso (8). Sus efectos pueden ser secundarios a travs de movimientos incontrolados debidos a lesiones cerebrales que podran llevar a la estimulacin de la formacin de callo. La denervacin de

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extremidades en ratas ha llevado a resultados contradictorios (9). Lo mismo ocurre en los miembros afectos por la poliomielitis y el mielomeningocele (10) en los que sus fracturas parecen consolidar con una velocidad habitual. NUTRICIN Los estados carenciales influyen en la capacidad de la consolidacin de las fracturas pues es necesario un aporte proteico apropiado para llevar a cabo la sntesis de protenas necesaria para la consolidacin. En nuestro medio, se calcula que el 50% de los ancianos presentan algn tipo de desnutricin por lo que es ms frecuente de lo que se cree que esta acte retardando la consolidacin, pues son casos mixtos de osteoporosis y osteomalacia. FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA REPARACIN SEA Grado de traumatismo La importancia del traumatismo es un factor que marca la capacidad de consolidar de un hueso. Las fracturas de baja energa presentan mayor facilidad de consolidacin que las de alta energa. Esto es debido, sin duda, a la atricin de las partes blandas que rodean al foco, y por tanto, de los vasos. El caso extremo es el de la fractura abierta, en la que segmentos importantes de la cortical quedan denudados. Se explica as, la disminucin de la capacidad de consolidacin de estas fracturas, ms all de la prdida sea que suelen presentar. Tipo de hueso afecto y su vascularizacin Determinados huesos en los que predominan la osificacin membranosa, como las costillas o las clavculas, consolidan a una velocidad mayor, incluso en presencia de movimiento, que otros en los que la osificacin encondral tiene mayor importancia como los huesos largos de las extremidades inferiores. Por otra parte, la vascularizacin de los huesos, y por tanto, la cobertura muscular que los aporta, es tambin definitoria de la facilidad de consolidacin. Por ejemplo,

comprese la consolidacin de la difisis femoral con la de la difisis tibial, en especial en su tercio distal. Grado de prdida sea Clsicamente (3), se conoce la necesidad de la presencia de ambos extremos seos para que se produzca la formacin del callo de fractura. La existencia de un defecto seo, dependiendo de su magnitud, puede llegar a comportarse como una amputacin en la que prcticamente no se observa ninguna formacin de callo en el mun. Grado de inmovilizacin Ya se ha comentado de manera general cmo el tipo de inmovilizacin acta sobre el foco de fractura. Recurdese aqu slo, la importancia de la actividad fsica (7) que se reconoce en el tratamiento funcional de las fracturas. La actividad de carga axial parece influir tanto en la proliferacin celular inicial del foco como en su remodelacin en fases tardas. Inflamacin e infeccin La respuesta inflamatoria inicial es una parte de la consolidacin de la fracturas; su inhibicin, en especial por dosis de indometacina, se ha demostrado que inhibe la formacin del callo. Esta accin se basa en la inhibicin, a su vez, de la sntesis de prostaglandinas, concretamente la prostaglandina E2, que se ha relacionado con estmulos de la formacin de callo. Los corticoides y antimitticos actan inhibiendo la formacin del callo y los difosfonatos inhiben, a su vez, la reabsorcin osteoclstica, en especial en la fase de remodelacin. Asimismo, la infeccin juega un papel negativo en la consolidacin, debido al potencial de osteonecrosis que comporta y al efecto de las toxinas bacterianas. Condiciones patolgicas locales particulares Adems de los problemas de consolidacin comentados ya, en los pacientes diabticos, cabe decir lo mismo de los fumadores en los que la velocidad de consolidacin es ms lenta y el nmero de pseudoartrosis mayor.

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BIOMECNICA DEL CALLO DE FRACTURA

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F. Forriol Unidad de Investigacin. Hospital FREMAP Majadahonda. Madrid.

La relacin entre la biologa y la mecnica se pone de manifiesto en la respuesta de la reparacin de las fracturas con diferentes sistemas de tratamiento. El tratamiento conservador, con vendaje de yeso, se caracteriza por la formacin de un callo externo peristico abundante y otro interno endstico. La osteosntesis rgida a compresin, con placa, inhibe la formacin del callo peristico mientras que favorece el callo endostal siguiendo los principios que rigen la osificacin primaria. El clavo intramedular, por su parte desarrolla un callo peristico exuberante inhibiendo el endostal. Hay que tener en cuenta que en condiciones de mxima estabilidad y de buena vascularizacin los extremos de los fragmentos seos no se reabsorben sino que se recanalizan logrando la unin sea de forma directa o primaria, observando cmo el grado de estabilidad de los fragmentos y, por tanto, de movilidad interfragmentaria influye en la morfologa del patrn del callo seo. La fijacin interna cuando hay contacto entre los fragmentos produce una reconstruccin directa. Si existe una separacin de los fragmentos con inmovilizacin rgida, la reconstruccin cortical va precedida de un relleno de la separacin interfragmentaria de forma radial con hueso lamelar (1). Por otro lado la reparacin de una fractura es un proceso regenerativo en el cual se producen muchos de los procesos de diferenciacin tisular observados durante la morfognesis esqueltica. Tanto en uno como en otro la diferenciacin tisular es sensible al aporte vascular y a la presin de oxgeno. En los ltimos aos diferentes datos han revelado cmo las solicitaciones mecnicas y las corrientes elctricas pueden traducirse en mediadores bioqumicos y factores de crecimiento. Las hiptesis actuales sitan a los factores de crecimiento en el interior de la matriz sea hasta que la remodelacin o un traumatismo ocasiona la solubilizacin y liberacin de las protenas (2). Los extremos fractuarios emiten sustancias osteognicas que actan junto a otras sustancias liberadas por la sangre en el hematoma de la fractura. El movimiento de los fragmentos aumenta el exudado de molculas con capacidad morfognica y factores de crecimiento sustancias que junto con las clulas y la for-

macin de nuevos vasos llevan a la formacin de un callo exhuberante (3). La fijacin rgida minimiza el tejido de granulacin y el callo externo, posiblemente porque una elevada rigidez hace intil la presencia de factores de crecimiento (4). El fresado y el enclavado del canal intramedular provocan en el hueso un dao adicional que aumenta la actividad osteognica (5). Durante la reparacin sea, los tejidos adquieren una consistencia cada vez ms rgida ya que los tejidos embrionarios que unen inicialmente los fragmentos de una fractura son mecnicamente insuficientes para soportar cargas. Tambin hay que dilucidar cmo influyen los estmulos mecnicos en la diferenciacin tisular y quienes son los mecanotransductores (6), es decir, quin se encarga de traducir los estmulos mecnicos en seales biolgicas, un sistema que cambia una seal, convierte una seal mecnica en otro tipo de seal. Para Frost (7) el transductor es el lquido intersticial producido por la deformacin del tejido producida por las cargas sobre los tejidos. INFLUENCIA DE LOS ESTMULOS MECNICOS EN LA DIFERENCIACIN TISULAR En 1885, sealaba Roux (8) que cuando la forma se adapta a la funcin es precisamente cuando su estructura, su construccin interna, se hace funcional, verificando el principio de la naturaleza de realizar la mxima funcin con el mnimo material. Es decir, cuando las cargas externas sobre un hueso cambian a consecuencia de un traumatismo, patologa osteoarticular o por alguna modificacin de los patrones de vida, las lneas trabeculares sufren una reorientacin alinendose con las nuevas solicitaciones que sufre el hueso. Esta idea sera ampliada y desarrollada por Pauwels (9) mostrando la relacin entre la forma externa del hueso y su funcin mecnica. Para Wolff (10), el desarrollo del endoesqueleto procede en cada zona de la "Anlage" por un camino propio relacionado con el primordio cartilaginoso y no con los estmulos mecnicos. Despus, durante el crecimiento, el esqueleto desarrolla modificaciones tpicas de su forma externa segn las diferentes demandas mecnicas que

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tienen lugar sobre cada hueso a diferentes edades. Wolff (10) distingua en las fases de adaptacin del hueso dos comportamientos: el embrionario, cuando el hueso se expande, diferencia y crece, y el periodo de madurez donde el hueso crece y se reemplaza slo cuando es estimulado. Siguiendo a Roux (8), Pauwels (9), observ que el uso lleva a una hipertrofia mientras la no utilizacin conduce a la atrofia, distinguiendo un valor ptimo, por el cual existe equilibrio entre reabsorcin de hueso y aposicin de nuevo hueso, con un lmite inferior y un lmite superior de tolerancia. Frost, (7,11,12) introdujo nuevos conceptos de respuesta sea a los factores mecnicos que pueden explicar algunos hechos clnicos y observaciones experimentales. Este autor parte de dos ideas bsicas, que el hueso acta dentro de una amplitud fisiolgica de deformaciones mecnicas. Cuando se sobrepasa el umbral, superior o inferior, el hueso tiende a adaptarse, y que la modelacin o remodelacin responden por caminos opuestos a cambios idnticos en el uso mecnico. Esta teora se basa en el concepto de que existe una deformacin efectiva mnima que debe ser excedida para que se inicie una respuesta adaptativa. Hay por tanto una zona amplia de deformaciones en la que el hueso desarrolla su actividad biolgica normal, el llamado proceso A-R-F (activacin reabsorcin formacin). Las deformaciones mecnicas por encima de este lmite producen una respuesta adaptativa positiva (aumenta hueso). Las deformaciones por debajo de este lmite producen una respuesta adaptativa negativa (prdida de hueso) (Figura 1). La contraccin muscular y la gravedad son las dos solicitaciones o fuerzas primarias aplicadas al hueso. Si una de ellas es reducida, eliminada o aumentada variar la densidad sea. Cada segmento esqueltico tiene su propio umbral de estmulos mecnicos necesarios de respuesta (13). El aumento de carga produce una hipertrofia y reorganizacin del tejido seo para reducir las deformaciones mecnicas internas a niveles ptimos. Mecnica de la reparacin sea El proceso de reparacin de una fractura, es una secuencia biolgica que comporta cambios en la estructura mecnica del tejido en reparacin. Los tejidos debern

adquirir una resistencia y rigidez propias del tejido seo disminuyendo con el tiempo su ndice de deformacin para soportar tensiones cada vez mayores. Las solicitaciones mecnicas son fundamentales para guiar la diferenciacin de las clulas mesenquimales. Las solicitaciones en cizallamiento son un estmulo especfico para el desarrollo de las fibras de colgeno, no alejndose mucho de la idea de Roux (8), para quien la tensin produce un tejido fibroso, mientras que la presin compresiva hidrosttica intermitente produce cartlago. El hueso debe ser rgido aunque no en exceso pues interesa que ceda ante una carga hasta cierto punto pero sin llegar a fracturarse. La rigidez de la fractura es el parmetro mecnico ms importante pues es la funcin principal del esqueleto (13,14). Los cambios graduales en los tejidos durante la consolidacin pueden caracterizarse por su rigidez, cambiando desde un mdulo de Young de 0,05 MN/m2, para el tejido de granulacin, a 20000 MN/m2, para el hueso maduro (14). Desde el punto de vista mecnico, Burny et al (15) distinguieron tres fases durante la reparacin de una fractura. En la primera fase, las tres primeras semanas, aumenta la movilidad del foco por la reabsorcin sea y la necrosis de los fragmentos seos, disminuyendo temporalmente la estabilidad interfragmentaria. En la segunda fase se produce un aumento progresivo de la estabilidad disminuyendo la deformacin y, por ltimo, en el tercer periodo, el callo alcanza un 50% del mdulo elstico del hueso sano. En la reparacin de una fractura Pauwels (9) desarroll su teora de la histognesis causal, los tejidos se desarrollan en funcin de las solicitaciones mecnicas (Figura 2). Otros autores la han ido modificando y adaptando a los nuevos conocimientos. Perren et al (14,16) defienden la teora de la deformacin interfragmentaria, haciendo especial hincapi en la diferente tolerancia de los tejidos ante la deformacin. Cuando se supera esa deformacin los tejidos se rompen y se establece un balance entre la deformacin interfragmentaria local y la capacidad del callo para resistir la deformacin siendo este equilibrio quien determina el patrn de curacin de la fractura. Cuando el tejido presente en el foco de fractura no puede tolerar las condiciones mecnicas existentes, la res-

Figura 1. Esquema de la actividad seo, segn Frost.

Figura 2. Histognesis causal de Pauwels.

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puesta biolgica es reducir las tensiones para llegar a una reparacin sea. En la reparacin de las fracturas se produce una disminucin gradual en el movimiento interfragmentario, pasando por diferentes clases de tejidos con propiedades mecnicas muy distintas. El tejido de granulacin puede tolerar 100% de tensin, el tejido fibroso y cartilaginoso toleran bastante menos y el hueso compacto soporta slo un 2% (Tabla 1). Tabla I Deformacin crtica de diferentes tejidos. Tejido granulacin 100% Tejido fibroso 20% Cartlago 10% Hueso esponjoso 2% Hueso cortical 2% Por su parte, Carter et al (17), sostienen que la presin hidrosttica y las deformaciones tensionales son las que dirigen la formacin del tejido fracturario y sealan la importancia de contar con vasos o no (Figura 3). Tambin, Claes y Heigele (18) mantienen que estos dos estmulos mecnicos son los que regulan la osificacin encondral y la intramembranosa (Figura 4). Por el con-

trario, Prendergast et al (19) defienden que los dos aspectos mecnicos que gobiernan la diferenciacin del tejido mesenquimal son las deformaciones a cizallamiento y el fluido tisular. Basndose en aspectos histolgicos y mecnicos Carter et al (20,21), desarrollaron una hiptesis semicuantitativa para la diferenciacin y reparacin de las fracturas en concordancia con las teoras elaboradas previamente, las solicitaciones intermitentes o cclicas y el aporte vascular a las clulas mesenquimales indiferenciadas, presentes en el callo inicial, contribuyen a su diferenciacin, siendo los principales factores reguladores de la consolidacin. Estos mismos autores proponen que en el material del callo precoz, la fractura logra un estmulo osteognico y cuando las solicitaciones, tensiones o deformaciones cclicas, son pequeas y existe un buen aporte vascular se forma hueso directamente. Pero si por algn motivo la vascularizacin es pobre, no se llega a formar hueso, dando lugar a fibrocartlago. Adems los elevados niveles tensionales favorecen la proliferacin celular y las altas solicitaciones de cizallamiento o de tensin favorecen la formacin de tejido fibroso mientras que las altas solicitaciones de compresin conllevan a la condrognesis (Figura 5). Por ltimo, si se forma cartlago o fibrocartlago, las solicitaciones cclicas de cizallamiento

Figura 3. Hiptesis del proceso de reparacin a partir de un tejido pluripotente, segn Carter et al (17,20,21).

Figura 4. Hiptesis de Claes y Heigele de la relacin entre las condiciones mecnicas y el tipo de osificacin.

Figura 5. Esquema de Carter et al (20,21). Influencia de las condiciones mecnicas y la vascularizacin sobre la osteognesis reparadora, a) con vascularizacin adecuada, b) en isquemia.

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favorecen la osificacin endocondral mientras que las de compresin la inhiben. La curacin del callo de fractura es un proceso secuencial en el que se han descrito tres formas distintas de la reparacin (22), el concepto del hematoma, el proliferativo y el multiorgnico. A.- El concepto de hematoma. El hematoma se forma alrededor de los extremos del hueso fracturado por la rotura de los vasos seos. El rea que ocupa el hematoma constituye la estructura sobre la que crece el tejido de reparacin. Posteriormente, el hematoma ser invadido por tejido de granulacin. Los macrfagos se encargarn de eliminar este tejido que ser ocupado por clulas mesenquimales pluripotenciales derivadas de los tejidos vecinos y del endotelio de los capilares que invaden el hematoma (23-25). Este tejido constituido por fibras de colgeno embebidas en un gel de proteoglicanos ser transformado despus de algunas semanas en cartlago y luego en hueso (Figura 6). B.- El concepto proliferativo. Parte de la idea de que hay un estimulo de la proliferacin de clulas osteoprogenitoras del periostio y del endostio a las pocas horas de producirse una fractura. En los das siguientes, estas membranas reciben numerosas capas y, con el tiempo, se formar un anillo de clulas alrededor de cada fragmento, a cierta distancia del lugar de la fractura. Los dos anillos crecen progresivamente uno hacia el otro para encontrarse y unirse algunas semanas despus de la lesin (26). Esta respuesta celular es, en

principio, intrnseca al tejido seo y fue definida por McKibbin (27) como "respuesta de callo primario", siendo el periostio la estructura vital en la reparacin de una fractura (22) (Figura 6). C.- El concepto multiorgnico. Intenta unir las dos teoras anteriores. Sus defensores proponen que las fracturas curan en dos fases distintas. El primer estadio o "callo de respuesta primario" caracterizado por la formacin de hueso subperistico junto al lugar de la fractura durante los primeros das. Es una reaccin automtica de hueso al dao y parece independiente de la influencia de factores externos. La segunda fase o "callo de respuesta secundaria" se refiere al puente del espacio interfragmentario, con un callo externo peristico, que depende de las condiciones ambientales, especialmente mecnicas, y dirigido por un proceso de induccin de clulas extraseas derivadas de los tejidos perifricos o de factores liberados en el foco de fractura por vasos de nueva formacin (Figura 6). RESUMEN La reparacin sea constituye una secuencia biolgica y molecular influidas por la mecnica que tiene, a su vez, repercusiones mecnicas. La mayor o menor movilidad del foco provoca la aparicin de tejidos que intentan impedir esa movilidad y tambin libera factores de crecimiento que estimulan la reparacin. El callo de fractura es cada vez ms rgido y menos deformable.

Figura 6. Teoras sobre la reparacin de una fractura y su comportamiento mecnico, a) concepto del hematoma, b) concepto proliferativo, c) concepto multiorgnico.

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Biomecnica del callo de fractura

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PSEUDOARTROSIS: EPIDEMIOLOGA

PSEUDOARTROSIS: EPIDEMIOLOGA

J. Rodrguez lvarez Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid

INTRODUCCIN La pseudoartrosis es una complicacin que mantiene unos ndices de incidencia nada despreciables. A pesar de las tendencias actuales a favor de la osteosntesis. La incidencia de la pseudoartrosis antes de la dcada de los setenta, era de difcil solucin y un problema acuciante en ortopedia. An hoy precisa de importantes gestos quirrgicos, con una media de 1,5 intervenciones para las pseudoartrosis aspticas y de hasta 3,4 para las infectadas. La incidencia de la pseudoartrosis se estima entre el 3-4%. La localizacin de las posibles pseudoartrosis, presenta una clara incidencia en los huesos largos y sobre todo a nivel diafisario siendo los tres segmentos ms comprometidos en este problema, el fmur, tibia y hmero fundamentalmente Una cuestin importante y de carcter diferenciador es el hecho de los denominados retardos de consolidacin y los denominados fracasos seos, que son independientes del concepto clnico de pseudoartrosis. Los retardos son retrasos en el tiempo esperado como habitual de consolidacin y que pueden exigir gestos de diversa ndole para acortar ese tiempo que se ha prolongado. Los fracasos son situaciones destinadas a la no consolidacin, sin la intervencin de diferentes gestos quirrgicos, y que se diferencia claramente del concepto de pseudoartrosis. La incidencia de fracturas femorales es muy elevada con localizacin preferencial en el tercio proximal fundamentalmente en el rea trocantrica. Las tendencias actuales quirrgicas ha reducido la incidencia de pseudoartrosis de forma muy intensa con ndices de presentacin inferiores al 2% en las subtrocantreas y menores al 1% en las trocantricas. La incidencia de pseudoartrosis en las fracturas intracapsulares del cuello femoral presentan un sesgo importante, pues la casi totalidad de las fracturas tipo III y IV se resuelven con prtesis y slo las del tipo I y II son candidatas a la sntesis. En nuestra serie del Gregorio Maraon el ndice de revisin por pseudoartrosi o necrosis se sita en el 15%. Igualmente las pseudoartrosis diafisarias han descendido de forma muy notable gracias a las tcnicas intra-

medulares fresadas, siendo su incidencia menor del 1%. Su presentacin es ms comn en fracturas abiertas o las tratadas con fijacin externa, focos muy complejos o sntesis inadecuadas. Revisiones a 15 aos sealan ndices del 3%. En el segmento femoral la incidencia mayor se localiza en las fracturas supracondleas, sobre todo con las tcnicas de emplacado que alcanzaban hasta el 10% de los casos pero en la actualidad ha mejorado su incidencia y se sita en el 3%. En la tibia se observa una tendencia clara para reservar los tratamientos conservadores en las fracturas estables fuera de edad laboral o con comorbilidades que desaconsejan los tratamientos quirrgicos. No obstante el ndice de pseudortrosis con este proceder no es desdeable, entre el 4-13% de casos, con un ndice de pseudartrosis del 3% con los enclavados y el 20% para las placas, con un ndice del 1,6% en los enclavados para las de tipo I incrementndose las pseudoartrosis al 69% en los grados III b y C. En las fracturas humerales la incidencia de pseudoartrosis vara dependiendo del tipo de tratamiento, conservador o quirrgico y dentro de estos, de las tcnicas empleadas; las cifras segn algunos autores rondan el 15%. En cambio Rockwood seala un 2% para los tratamientos conservadores y entre el 6 y el 8% respectivamente para las tratadas con placa o enclavado. Resines da cifras del 2,8% en los tratamientos conservadores y entre un 7-9% para las tratadas quirrgicamente en las diafisarias. Por su parte Herrera seala como factores favorecedores para la pseudoartrosis aquellas fracturas que evolucionan con angulaciones mayores de 10, diastasis superiores de 5 mm o con un contacto menor del 25% . En resumen Las fracturas abiertas pueden alcanzar ndices de fracaso de la consolidacin prxima al 30% con una clara incidencia para las del Grupo III B-C El trmino medio de procedimientos quirrgicos, aumenta de una forma importante para las pseudartrosis en fracturas abiertas y de forma exponencial para las abiertas infectadas.

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Cursos de Actualizacin

Como factores determinantes en todos los segmentos, aparece la sntesis inadecuada y el no control de la rotacin. Las diastasis del foco no superiores a 5 mm son bien toleradas en el segmento tibial y femoral, por los efectos favorables de la biocompresin y de la carga. Al contrario que en el segmento humeral en el cual la diastasis del foco igual o superior a 5mm es un factor desencadenante, al trabajar el hmero en descarga.

Los factores de tabaquismo, diabetes, alcoholismo o la desnutricin, no actan como desencadenantes en nuestra series, pero s pueden actuar como cofactores favorecedores, si existe fracaso mecnico o vascular del foco de fractura. Los tiempos medios de incapacidad laboral alcanzan el ao para las pseudoartrosis aspticas y supera los 20 meses o los dos aos para las spticas.

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PSEUDOARTROSIS

PSEUDOARTROSIS

A. Colino, G. Rodrguez, J. Tejada, L. Lpez-Durn Hospital Clnico San Carlos. Madrid

1. CONCEPTO La pseudoartrosis es una complicacin de las fracturas que se enmarca dentro de las llamadas complicaciones seas tardas de las fracturas. En los trastornos cronolgicos de la consolidacin de las fracturas se diferencian desde el punto de vista terico dos cuadros, el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis. Se denomina pseudoartrosis a la falta absoluta de consolidacin de una fractura apareciendo una falsa articulacin a nivel del foco de fractura. Puede localizarse en epfisis, metfisis o difisis siendo estas las ms frecuentes. Para poder considerarse como pseudoartrosis deben aparecer los siguientes signos: En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal medular por un oprculo seo. Esclerosis de los bordes de la fractura y pseudocpsula periostal, apareciendo en su capa celular ms interna tejido de caractersticas similares a una sinovial con produccin de lquido y fibrocartlago (Fig 1). Movilidad anmala indolora a nivel del foco, aunque en nuestro medio lo normal es que no lleguen a ser indoloras porque no se permite la evolucin clnica hacia una pseudoartrosis establecida, tratndose antes de llegar a ese punto.

Es difcil encontrar en la actualidad este cuadro totalmente desarrollado. Por ello hay autores que denominan a las fases iniciales de una pseudoartrosis, retardos de consolidacin. Sin embargo, otros autores distinguen ambos procesos describiendo el retardo de consolidacin como un retraso en la evolucin del callo de fractura cuya consolidacin se acaba produciendo sin variar el tratamiento (en un periodo de hasta 9 meses); mientras que la pseudoartrosis, a pesar de una correcta inmovilizacin nunca llega a consolidar, aceptando como lmite de tiempo esos 9 meses. 2. ETIOPATOGENIA En el desarrollo de la pseudoartrosis influyen una serie de factores que podemos resumir en generales, locales y debidos al tratamiento: Factores generales: Carencias nutricionales: avitaminosis como el escorbuto debido a su interferencia en la sntesis de colgeno; la hipovitaminosis D al alterar la mineralizacin sea. Hepatopatas y alteraciones metablicas mltiples: hipercortisolismo, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, etc. Brinker et al (1,2) encontraron que los desrdenes endocrino-metablicos ms frecuentes en pacientes con pseudoartrosis eran, por este orden: dficit de vitamina D, alteraciones en el balance de calcio, hipogonadismo central, desrdenes tiroideos y paratiroideos). La radiacin, interfiere en la consolidacin cuando la dosis supera los 5000 rads. Frmacos: anticoagulantes, heparina y dicumarnicos a dosis elevadas administrados durante tiempo prolongado interfieren en la evolucin del callo. Antineoplsicos. quimioterpicos Hidantonas. Corticoides a altas dosis as como los AINES como la indometacina interfieren adems en la consolidacin. Tabaco: la toxicidad sobre los pequeos vasos favorece el desarrollo de pseudoartrosis.

Figura 1.Fractura de hmero incial y pseudoartrosis tras el tratamiento ortopdico.

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Factores locales: Localizaciones anatmicas concretas en las que la fractura determina la inestabilidad de uno de los fragmentos y adems su devascularizacin: odontoides, polo proximal del escafoides, cuello femoral. Pseudoartrosis congnitas. Boyd et al (3) encontraron que las pseudoartrosis eran ms frecuentes en: Fracturas abiertas, en traumatismos de alta energa que producen un gran despegamiento peristico y lesin de las masas musculares. Fracturas multifragmentarias, con aporte vascular alterado, generalmente del fragmento medio. Fracturas infectadas, activas o latentes que segn Merle dAubigne suponen entre el 8 y el 25% de los casos de pseudoartrosis. FACTORES DEBIDOS AL TRATAMIENTO: Fracturas con tratamiento ortopdico inadecuado, yesos almohadillados que no inmovilizan en las fases iniciales el segmento de miembro suficiente (las 2 articulaciones a la difisis fracturada) y no permiten los estmulos funcionales necesarios como la carga en los miembros inferiores, o no mantienen la inmovilizacin un periodo de tiempo suficiente. Reduccin abierta mal indicada. Material de osteosntesis incorrectamente indicado y/o aplicado: placas con un nmero insuficiente de tornillos, clavos no fresados , etc. (Fig. 2)

3. CLNICA Y EXPLORACIN Una pseudoartrosis, clnicamente se define como la ausencia de consolidacin pasados 9 meses de la lesin con persistencia de cierto grado de movilidad del foco fracturario. La pseudoartrosis llega a hacerse indolora y puede sustituir al movimiento de la articulacin vecina en las fracturas metafisarias (Fig. 3). El diagnstico de interrupcin de la consolidacin de la fractura es fcil cuando esta detencin lleva tiempo: se mantiene el dolor y la impotencia funcional del miembro ms all del plazo razonable para la consolidacin de una fractura concreta sabiendo que cada metfisis y difisis tiene un ritmo diferente tabla I. Clnicamente se manifiestan por dolor con la solicitacin funcional dolor que tiene expresiones distintas segn el tratamiento que haya recibido la fractura. Con los tratamientos ortopdicos el dolor se refiere al foco de fractura y aparece con la carga. En las fracturas tratadas quirrgicamente el dolor se manifiesta en ocasiones referido a otras zonas, como en las pseudoartrosis de la difisis femoral tras enclavado, cuyo dolor se localiza ms en la rodilla que a nivel del foco de fractura y puede llevar a diagnsticos e incluso actuaciones teraputicas errneas. En las pseudoartrosis infectadas, hay adems claros signos inflamatorios: tumefaccin, calor, rubor, fluctuacin si se forman abscesos y despus su fistulizacin. La aparicin de dolor se despierta a la palpacin y a los intentos de movilizacin pasiva interfragmentaria forzada en las primeras fases. En las pseudoartrosis muy antiguas al cabo de aos puede desaparecer el dolor.

Tabla I Tiempos de consolidacin normales Fracturas diafisarias LOCALIZACIN Clavcula Hmero proximal Hmero distal Cbito y radio Fmur Tibia Fracturas metafisarias TIEMPO MEDIO 6 semanas 6 semanas 8 semanas 16-20 semanas 13-19 semanas 20 semanas

LOCALIZACIN Hmero Cbito proximal Fmur proximal Fmur distal Tibia proximal Tibia distal

TIEMPO MEDIO 10-12 semanas 6 semanas 8-10 semanas 14-17 semanas 8-10 semanas 8-10 semanas

Figura 2. Placa de hmero y su evolucin a la pseudoartrosis.

B. Clavo roto. Figura 3. Pseudoartrosis cuello hmero con movilidad anormal.

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Pseudoartrosis

INSPECCIN Junto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento esqueltico afecto en cuanto a: Asimetra: acortamientos que tienen un significado diferente en los miembros superiores y en los inferiores. En los inferiores habr varios niveles de gravedad: a - de 0 a 2 cm, b - de 2 a 6 cm, c - de 6 a 10 cm, d - ms de 10 cm. Deformidad: angulacin, mal rotacin. Rigideces articulares como el flexo de rodilla, el pie equino, etc. Estado de las partes blandas: Cobertura cutnea, cicatrices con retracciones, injertos previos, prdidas de masa muscular. Fstulas y exposicin sea (Fig. 4). Exploracin neuro-vascular del segmento distal: reconstruccin vascular previa en las fracturas abiertas IIIC. Lesiones irrecuperables del nervio tibial posterior y anestesia de la planta del pie, parlisis ms o menos extendidas del plexo braquial, etc. La movilidad anormal es otro de los datos a considerar y unas veces puede manifestarse con los movimientos activos, como en las pseudoartrosis de la difisis humeral donde los pacientes pueden girar casi 180 el segmento distal del miembro superior. En otras ocasiones la movilidad anormal slo se aprecia con las maniobras exploratorias de forma pasiva. Hay pseudoartrosis que tienen muy poca movilidad, coloquialmente

llamadas apretadas y que Paley y Catagni (4) consideran como A2. Estos datos son ms claros cuando el cuadro est totalmente desarrollado, pero es preciso hacer el diagnstico en las fases inciales, antes de que la histologa sea completa, para lo cual hay que recurrir a pruebas complementarias: Datos radiogrficos: Persistencia de la lnea fracturara e incluso ensanchamiento de la misma ms all del tiempo considerado como normal para la consolidacin. Es importante la falta de progresin del callo o la persistencia de la misma imagen fracturara a lo largo de 3 controles radiogrficos mensuales consecutivos. En los casos de duda junto a las proyecciones clsicas AP y L, deben hacerse adems proyecciones oblicuas y radiografas forzadas. Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura, cuando la imagen radiogrfica no es clara, debe recurrirse a otras exploraciones complementarias como son la gammagrafa, la medulografa intravenosa, TAC y la RNM. La medulografa busca demostrar la repleccin de los sistemas venosos endomedulares; cuando muestran continuidad a travs del foco de fractura es seal del restablecimiento de la circulacin medular, paso previo a la consolidacin. La TAC y la RNM permiten un anlisis ms pormenorizado del callo y valorar la existencia de trabculas puente como se explica en el captulo correspondiente.

Figura 4. Aspecto de la pierna de una pseudoartrosis tibia distal.

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PRADIOLOGA EN PSEUDOARTROSIS

RADIOLOGA EN PSEUDOARTROSIS

M.L. Vega Gonzlez Servicio de Diagnstico por Imagen. Hospital Clnico Madrid

Radiolgicamente, se considera pseudoartrosis a una zona de interrupcin cortical y trabecular, con separacin, esclerosis e irregularidad de los bordes. La diferencia entre el retraso de consolidacin (no hay signos de consolidacin en la semana 20), y la no unin o pseudoartrosis propiamente dicha (no hay cambios en los signos entre 6 y 9 meses despus de la lesin) viene dada, ms que por la imagen, por el tiempo transcurrido desde la lesin inicial (Fig.1). Diversos factores condicionan la evolucin a pseudoartrosis, y desde el punto de vista radiolgico interesan los factores locales inherentes al tipo y grado de traumatismo , hueso afectado, presencia o no de infeccin u osteonecrosis, y extensin o no intraarticular, y que facilitan su aparicin, como son las fracturas desplazadas, conminutas, segmentarias, el grado de separacin de fragmentos, existencia de rotacin o angulacin, zonas con posible dficit vascular, fracturas transversales en huesos tubulares, fracturas intracapsulares tipo III y IV en la cadera y en general todas aquellas que impliquen o sufran una inmovilizacin insuficiente. La radiologa convencional visualiza bien la forma clsica de presentacin pero las tcnicas actuales de Tomografa Computarizada (TC), como la TC multidetector, con reconstruccin tridimensional, permiten la obtencin de imgenes en sagital y coronal y 3D de alta resolucin, que no slo muestran mejor la zona de pseudoartrosis, sino tambin la existencia de posibles desplazamientos que favorecen la no unin y la posible repercusin sobre estructuras adyacentes (Fig. 2). Tambin la TC permite visualizar mejor la zona de interrupcin sea en regiones anatmicas complejas, como los extremos proximales de hmero y fmur, tanto en el diagnstico de la lesin inicial, para prevenir esta complicacin, como una vez desarrollada, de all su gran impacto en el manejo de este tipo de pacientes (Fig. 3) (Fig 4), y tambin en pseudoartrosis hipertrficas, en las que el callo seo externo o los propios materiales de fijacin pueden enmascarar la zona de pseudoartrosis, como puede suceder en zonas de transicin de injertos seos u otro tipo de intervenciones, o las pseudoartrosis inducidas por inadecuada inmovilizacin con dispositivos de fijacin interna (Fig. 5, 6,7 y 8).

En huesos como el escafoides en el que la no unin es ms frecuente en las fracturas del polo proximal y en las desplazadas o inestables, la TC se ha mostrado til en la deteccin precoz de las diversas variedades para la adecuada planificacin teraputica. La demostracin de esclerosis, sugerente de necrosis avascular, es semejante en RX y TC, si bien la TC proporciona una mayor resolucin espacial (Fig. 9). La Resonancia Magntica (RM), adems de detectar las lesiones ocultas en la fase inicial de la lesin, una vez establecida la pseudoartrosis, visualiza peor las zonas de interrupcin cortical pero identifica mejor la lesin del hueso trabecular y detecta las zonas de fibrosis y matriz cartilaginosa propias de la fase reparativa y en ocasiones, de lquido sinovial interpuesto (signo de falta de consolidacin). La seal de mdula sea normal en secuencias T1 es garanta de ausencia de necrosis. Por el contrario, un fragmento es hipointenso en secuencias T1 y T2 indica necrosis avascular (Fig. 10). Sin embargo, la existencia de edema (hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2) es un signo muy inespecfico, ya que puede darse tanto en necrosis como en las otras fases de curacin de una fractura. No est demostrada la utilidad de la RM con contraste para evaluar viabilidad del fragmento pre y postinjerto, debido tambin al significado inespecfico de la captacin de contraste. Tanto la TC como la RM son de utilidad para deteccin de infeccin concomitante y favorecedora de una falta de consolidacin. La TC muestra bien el gas en partes blandas y la RM el edema tanto seo como de partes blandas y la posible existencia de fistulas y colecciones, si bien en dependencia de diversos factores estos criterios de RM pueden ser tambin inespecficos (Fig. 11) y debe recomendarse SPETC-TC con leucocitos marcados. RESUMEN La tomografa computarizada es una tcnica imprescindible para la prevencin de las pseudoartrosis de origen mecnico, y debe realizarse no slo en la fase inicial del traumatismo, para establecer el tratamiento adecuado, sino en los controles evolutivos.

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Cursos de Actualizacin

Fig. 1. Forma hipertrfica de pseudoartrosis en a) clavcula derecha y b) tibia, c). pseudoartrosis atrfica.

Fig. 2. Fractura de clavcula con desplazamiento superior del fragmento proximal y anterior del fragmento distal, y masa de partes blandas, visualizable en corte axial (A), as como en reconstrucciones 3D, visin anteroinferior (B), y superior (C).

Fig. 3. Fractura basicervical, intracapsular. En la RX simple a, b) no se visualiza la lnea de fractura, pero se observa acortamiento del cuello femoral y troquter rotado. La TC post-tratamiento en c) cortes axial y d) coronal, mostr desplazamiento anterior del cuello femoral y no unin.

Fig. 4. a) Fractura basicervical b) evolucionada a necrosis avascular de cabeza femoral y falta de consolidacin, c) posteriormente tratada con prtesis.

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Radiologa en pseudoartrosis

Fig. 5. Pseudoartrosis hipertrfica de una fractura transversal de tercio distal del fmur tratada con dispositivo de fijacin interna ya retirado.

Fig. 6. a) RX simple y b) TC de tibia, en paciente con pseudoartrosis (flecha) tras injerto y fijacin interna, mejor detectada en TC.

Fig. 7. Pseudoartrosis en porcin proximal de zona de transporte seo, a), RX simple, b), Visin 3D, c). Cortes TC sagital y coronal

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Cursos de Actualizacin

Fig. 8. Pseudoartrosis de fractura segmentaria y conminuta, a) tratamiento inicial con fijacin externa, b) pseudoartrosis. El estudio TC muestra en c) cortes sagitales y d) axiales hipertrofia sea, conminucin y gas en partes blandas, sugerente de infeccin. Se realiz e) RM, corte coronal en T1, sagital T1 postcontraste y el axial STIR, la fractura con severo edema seo y de partes blandas y fstula en cara anterointerna de la pierna, sin claras colecciones, recomendando la realizacin de estudio SPETC-TC con leucocitos marcados. f) Reconstruccin 3D.

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Radiologa en pseudoartrosis

Fig. 9. Interrupcin sea, esclerosis, quistes subcondrales, detectables tanto en RX simple a) como en TC de escafoides b) compatibles con necrosis avascular al menos del fragmento proximal.

Fig. 10. Hipointensidad del polo proximal del escafoides proximal (flecha) en T1 y T2 (A, B), en relacin con necrosis avascular del mismo, con lquido y tejido fibroso interpuesto entre los dos fragmentos ( C), en secuencia eco de gradiente T2 .

Fig. 11. Paciente con a) traumatismo abierto de tibia y vasos poplteos y sospecha de infeccin, b) RM severo edema seo en tibia y partes blandas que muestra gas tambien c) en el TC que mostraba gas. SPETC TC con leucocitos que confirm infeccin. d) Cinco meses despus imagen compatible con retraso de la unin.

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LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFA SEA

LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFA SEA

J. Cardona Arbonis Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

La gammagrafa sea es una exploracin de la Medicina Nuclear indicada en patologas osteoarticulares como son los tumores y metstasis, as como procesos benignos de diversa ndole. La gammagrafa sea destaca, sobre todo, por tener una elevada sensibilidad para detectar cambios metablicos en el hueso de forma muy precoz, lo que permite una valoracin precisa del estado funcional seo. Los principales radiofrmacos que se utilizan corresponden al MDP-99mTc (metilen difosfonato) y al HDP-99mTc (hidroximetilen difosfonato). Tras su inyeccin intravenosa, estos radiofrmacos se distribuyen rpidamente en el lquido extracelular y son captados por el hueso, fijndose por quimioabsorcin de los difosfonatos al componente mineral de hidroxiapatita de la matriz sea y a la colgena inmadura por parte del 99mTc. stos se acumulan dependiendo de la intensidad de la actividad osteognica, de la cantidad de flujo sanguneo y del contenido de calcio. Si existe sospecha de infeccin, los difosfonatos marcados con 99mTc no son suficientes, ya que tanto la formacin de hueso como la inflamacin e infeccin, por aumento de la vascularizacin en la zona, dan lugar a un aumento de la captacin del radiotrazador. En estos casos se utilizar el citrato de Galio-67 o los leucocitos marcados con 99mTc (HMPAO-99mTc) (Fig1). El 67Ga se transporta y se extrae igual que el hierro y se fija a los neutrfilos debido al contenido en lactoferrina de los lisosomas, aumentado su captacin en procesos tumorales e inflamatorios. En el estudio con HMPAO-99mTc se extrae sangre del paciente, se separan los leucocitos, se marcan con 99m Tc y se vuelven a inyectar al paciente, aumentado la captacin en procesos infeccioso-inflamatorios. La gammagrafa sea no est indicada en el diagnstico y manejo de la mayora de las fracturas, pero lo est

en el caso de las fracturas ocultas en huesos pequeos de las manos y los pies, en el retraso de consolidacin de las fracturas y en las fracturas por fatiga. Adems, en la actualidad se cuenta con equipos hbridos, como la SPECT-TAC, que anan la sensibilidad de la gammagrafa sea con la precisa localizacin anatmica y morfologa que proporciona la TAC. En la pseudoartrosis los hallazgos gammagrficos dependeran de su tipo. En la pseudoartrosis hipertrfica o vascular se observa una persistencia en la captacin del 99mTc tras el periodo normal de curacin o de los cambios posquirrgicos de la fractura. Esta captacin del radiotrazador aumentada es debida al contenido en calcio y la gran vascularizacin de la zona esclerosa que rodea a la falsa unin. En la pseudoartrosis atrfica o avascular ocurre todo lo contrario, se caracteriza por presentar un defecto en la fijacin del radiotrazador en ese nivel. En el caso de sospecha de infeccin de la pseudoartrosis (Fig. 1) (Fig. 2) el estudio con difosfonatos marcados con 99mTc, como hemos comentado anteriormente, no es suficiente e indicamos el citrato de 67Ga o HMPAO99mTc. El estudio con 67Ga debe compararse con un estudio con tecnecio. Si existe infeccin habr un incremento notable de la captacin del radiotrazador respecto al estudio con tecnecio. Si la captacin es normal el estudio no ser sugerente de proceso infeccioso y si la captacin en ambos estudios es similar el estudio ser indeterminado. Por su parte, el estudio con leucocitos marcados no necesita comparacin con un estudio con tecnecio y es ms especfico de infeccin que el Galio, por lo que si se observa un incremento de la captacin fuera de la distribucin fisiolgica del radiotrazador ser sugerente de proceso infeccioso-inflamatorio (Fig. 2).

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Figura 1. Estudio con HMPAO- Tc .Cortes transaxial, frontal y sagital de miembros inferiores en una sospecha de infeccin de una fractura. Se observa un aumento de la captacin en el tejido muscular adyacente a la fractura sugerente de proceso infeccioso-inflamatorio. El proceso evolucion a una pseudoartrosis.
99m

Figura 2. a) radiografa simple de tibia con sospecha de pseudoartrosis infecciosa, b) TAC con signos de infeccin (gas) en las partes blandas adyacentes a la pseudoartrosis, c) estudio con HMPAO-99mTc con dos depsitos de radiotrazador de elevada intensidad. Uno en el tercio inferior de la tibia derecha y otro a nivel de la planta del pie derecho, sugerentes de proceso infeccioso-inflamatorio, d) estudio con HMPAO-99mTc, imgenes planares laterales, e) SPECT-TAC HMPAO-99mTc, el depsito localizado en tibia en la gammagrafa planar est localizado sobre la pseudoartrosis, por lo que sugiere el diagnstico de pseudoartrosis infecciosa. El depsito en la planta del pie est localizado en partes blandas.

Figura 4.

Figura 3.

Figura 5.

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Histologa del callo de fractura

Figura 6.

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CLASIFICACIN DE LAS PSEUDOARTROSIS

CLASIFICACIN DE LAS PSEUDOARTROSIS

F. Lpez-Oliva Muoz, F. Forriol Campos Hospital FREMAP de Majadahonda. Madrid

INTRODUCCIN La clasificacin de los casos clnicos ha sido una tendencia natural o una necesidad en la medicina y, desde antiguo hasta la actualidad, se han publicado numerosas clasificaciones de las fracturas y sus complicaciones. Las alteraciones en la consolidacin de las fracturas tambin han sido objeto de clasificacin. La difusin y seguimiento de cada una de las clasificaciones ha sido variable, algunas permanecen prcticamente desconocidas y otras resultan de uso corriente en cualquier sesin clnica, conferencia o publicacin. Clasificar es la accin o efecto de ordenar las cosas por clases o categoras y tiene como objetivos los siguientes: 1. Ser sencilla de manejar, aplicar y memorizar. 2. Ser reflejo de la anatoma patolgica de la lesin y de su mecanismo de produccin. 3. Ser aplicable a todos los casos que se pueden presentar. 4. Constituir, en s misma, una gua de las indicaciones teraputicas. Sin embargo, no existe una nica clasificacin que cumpla con todos los objetivos antes enumerados. La diversidad de circunstancias que concurren en las lesiones del esqueleto humano dificulta alcanzar una descripcin universal de los problemas de la consolidacin. Adems, no podemos unificar criterios en fracturas tan dispares en su comportamiento como la de odontoides, astrgalo o escafoides con otras de pronstico ms benigno como son las fracturas peditricas, las epifisarias o las de pelvis y ser en los huesos largos en los que van a poder aplicarse ms adecuadamente, las clasificaciones habituales. CRITERIOS CLASIFICATORIOS Las clasificaciones vienen determinadas por el criterio o factor que ordena y distribuye las diferentes categoras, en definitiva el punto de vista desde el que se analizan los casos clnicos y se pueden clasificar los defectos de la consolidacin sea segn los siguientes criterios: Origen Localizacin Grado de severidad y tiempo de evolucin

Anatoma del callo Presencia de infeccin CLASIFICACIN SEGN SU ORIGEN 1. Pseudoatrosis congnitas 2. Pseudoartrosis adquiridas Postraumticas Postquirrgicas El origen de la falta de consolidacin es un criterio fundamental a la hora de definir el problema, tanto en su evaluacin como en el tratamiento. La pseudoartrosis congnita ms frecuente, dentro de lo excepcional, es en la tibia (Figura 1). Se trata de una entidad nosolgica muy diferente de las pseudoartrosis adquiridas, ms habituales en la clnica, originadas por una fractura de origen traumtico o patolgico. Sin embargo, el ortopeda se ve muchas veces enfrentado con un problema de consolidacin causado por la ciruga. Las pseudoartrosis posquirrgicas se observan en dos circunstancias, una cuando intentamos hacer una artrodesis, anular el movimiento de una articulacin para convertir dos huesos en uno (Figura 2). La otra, se produce tras realizar una osteotoma correctora de desalineaciones. En ambas tcnicas quirrgicas el fracaso de la unin sea ser la complicacin ms temida y frecuente.

Figura 1. Pseudoartrosis congnita de tibia.

Figura 2. Pseudoartrosis tras artrodesis cervical.

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CLASIFICACIN SEGN SU LOCALIZACIN La localizacin de la fractura constituye un importante factor pronstico de la falta de unin. Sin considerar otros importantes factores locales y generales sabemos que el hueso esponjoso de las epfisis consolida con ms rapidez y eficacia que el cortical diafisario y segn la localizacin las pseudoartrosis las podemos dividir: 1. Pseudoartrosis epifisarias Intraarticulares Extraarticulares 2. Pseudoartrosis metafisarias 3. Pseudoartrosis diafisarias CLASIFICACIN SEGN LA SEVERIDAD Y LA EVOLUCIN Paley et al (1) propusieron su clasificacin en la que incluyeron el trmino de retardo de consolidacin para aquellas fracturas que no haban consolidado entre 6 y 9 meses, a partir de los cuales ya se consideraran pseudoartrosis (Figura 3). Retardo de consolidacin Pseudoartrosis Tipo A: Prdida sea < 1cm A1: mvil A2: rgida A2-1: sin deformidad A2-1: deformidad Tipo B: Prdida sea >1 cm B1: defecto seo-no acortamiento B2: acortamiento no defecto B3: defecto seo + acortamiento Realmente, el retardo de consolidacin es un concepto temporal en la valoracin de la evolucin de una fractura. En la actualidad ha cobrado an ms importancia ya que tratamos con ms diligencia o impaciencia las fracturas que no consolidan en el tiempo esperado. Los cambios

sociales y los avances de la ciruga han permitido que la recuperacin funcional esperada por los pacientes y por nosotros mismos sea cada vez ms rpida, de tal modo, que en una mayora de casos no permitimos que el retardo se convierta en pseudoartrosis establecida e indicamos el tratamiento mucho antes. Antes hemos destacado la dificultad de aplicar conceptos universales a todas las fracturas debido a la diversidad del proceso curativo de cada hueso y localizacin. Por esta circunstancia, la definicin temporal de retardo slo es aplicable a la difisis de los huesos largos ya que en otras localizaciones 6 meses puede ser demasiado tiempo para no hacer nada, como ocurre en las fracturas de cuello del fmur (Figura 4). La clasificacin de Paley es muy descriptiva desde el punto de vista radiogrfico que constituye, indudablemente, una referencia de la severidad del problema de consolidacin pero no aporta datos sobre la reactividad residual del hueso frente al proceso reparativo que tiene gran importancia pronstica. CLASIFICACIN SEGN LA ANATOMA DEL CALLO Weber y Cech (2) definieron con este criterio la clasificacin ms clsica y utilizada de las pseudoartrosis. La observacin del aspecto anatmico del callo permite, segn estos autores, definir la situacin vascular de los fragmentos de la fractura no consolidada (Figura 5). Esta clasificacin tiene gran valor pronstico ya que el potencial reparador residual de la pseudoartrosis es la mayor ayuda que tiene el cirujano para tratar este problema.

Figura 4. Retardo de consolidacin de una fractura de cuello femoral.

Figura 3. Clasificacin de Paley

Figura 5. Clasificacin de Weber y Cech

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Clasificacin de las pseudoartrosis

Hipervasculares o hipertrficas A: pata de elefante B: casco de caballo C: oligotrficas Avasculares o atrficas D: cua de torsin E: conminuta F: defecto seo G: atrfica Las pseudoartrosis hipertrficas presentan una buena vascularizacin y, por tanto, una excelente capacidad reparativa. A pesar de este potencial, la consolidacin no ha tenido xito por la falta de algn otro factor. El ms importante es la inmovilizacin del foco. As, vascularizacin y movilidad se convierten en los condicionantes del aspecto anatmico de las pseudoartrosis. Si ambos son elevados el callo ser ms hipertrfico. El hueso puede crear tejido reparativo pero la falta de estabilidad no lo permite crendose un callo hipertrfico que intenta estabilizar el foco para favorecer la consolidacin (Figura 6). CLASIFICACIN SEGN LA PRESENCIA DE INFECCIN La infeccin de una pseudoartrosis es la suma de dos importantes complicaciones de las fracturas, la pseudoartrosis y la infeccin, que empeora drsticamente el pronstico (3). La infeccin se puede asociar a pseudoartrosis hipervasculares pero es ms frecuente en las avasculares contribuyendo a la desvitalizacin de los fragmentos y a la detencin del proceso reparativo. No infectadas Infectadas No fistulizadas Quiescentes Activas Fistulizadas

El tratamiento actual de las infecciones seas est basado en la reseccin radical del hueso infectado, de tal modo que el patrn morfolgico de la pseudoartrosis infectadas ser, finalmente, el tipo B de Paley o el F de Weber y Cech: el defecto seo (Figura 7). ESCALAS DE VALORACIN DE PSEUDOARTROSIS Adems de las clasificaciones cualitativas es posible ordenar las patologas de forma cuantitativa empleando uno o varios criterios puntuables. La aplicacin de estas escalas a cada caso permite establecer la gravedad de la situacin segn el o los criterios dados. El retraso de consolidacin y las pseudoartrosis son de causa multifactorial (4-8) por lo que la existencia de una escala de valoracin de pseudoartrosis debera tener en cuenta los principales factores que concurren en su gnesis y, tambin, las caractersticas ms importantes de la falta de unin que definen su gravedad y pronstico. Existen factores predictivos que permitan evaluar el riesgo de falta de unin sea?,es posible clasificar las fracturas segn estos factores?. Y por ltimo, disponemos de escalas de evaluacin de las caractersticas y pronstico de las pseudoartrosis? La gnesis de un fracaso de consolidacin est condicionada tanto por factores generales como locales. Entre los factores generales destacaremos el tabaco, la diabetes, la enfermedad vascular perifrica, la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo o el estado nutricional. Por su parte, los factores locales ms influyentes seran la lesin de partes blandas, la movilidad en el foco, la distasis de los fragmentos, la conminucin, el hueso irradiado, la interposicin de partes blandas o la infeccin. Tscherneet al (9) tuvieron en cuenta muchos de estos factores al clasificar las fracturas cerradas segn su severidad en cuatro grados como refleja la tabla I. Basndose en estos antecedentes y en la importante incidencia de las fracturas y sus complicaciones en el medio laboral, nosotros (10) hemos introducido y empleado una escala de severidad de las fracturas (tabla II) y las caractersticas de las pseudoartrosis (tabla III), que permite cuantificar la gravedad y pronstico de cada caso. Con esta cotacin es posible conocer la influencia de la severidad de la fractura inicial y las caractersticas de la pseudoartrosis en la

Figura 6. Pseudoartrosis hipertrfica de tibia y peron

Figura 7: Defecto seo tras reseccin de un foco de pseudoatrosis infectada.

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Tabla I. Clasificacin de Tscherne de la severidad de las fracturas Grado C0 C1 C2 C3 Fractura Simple Leve Moderada Compleja Partes blandas Poca o ninguna Contusin superficial Contusin profunda Lesin severa

Tabla 2 Escala FREMAP para la evaluacin de la severidad de la fractura inicial. Puntuacin Fractura Desplazamiento (%) Conminucin Situacin piel Lesin partes blandas 1 Epifisaria 75 - 100 No Cerrada No 2 Metafisaria 25 75 3 fragmentos Abierta grado I y II Contusin (hematoma) 3 diadfisaria <25 > 3 fragmentos Abierta grado III Extensiva (desvitalizada)

Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular, etc) Tabla 3 Escala FREMAP para la evaluacin de las caractersticas de las pseudoartrosis Puntuacin Movilidad Dolor (EVA) Inflamacin Infeccin Tipo Estabilidad 1 No 0 No No Hipertrfica Fijacin estable 2 Moderada 15 Moderada Drenaje ocasional Oligotrfica Osteolisis 3 importante 5 - 10 severa Drenaje continuo Atrfica Inestable o fracaso material

Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular, etc)

eficacia de un tratamiento dado. Esta escala fue desarrollada en una revisin retrospectiva de ciento cuarenta y seis fracturas con signos clnicos y radiogrficos de falta de consolidacin, tratadas mediante campos electromagnticos pulstiles. La escala cuantitativa punta, de 1 a 3, diferentes variables clnicas y radiogrficas previas al tratamiento. La severidad de la fractura inicial media segn la escala fue de 11,64 puntos (5-16 puntos). Las caractersticas de la pseudoartrosis puntuaron de media 11,1 puntos (6-19 puntos). Algunas caractersticas de la pseudoartrosis tienen influencia significativa en el resultado del tratamiento, mientras que la severidad inicial de las fracturas no influy en los resultados del estudio. De acuerdo con nuestra escala los pacientes con pseudoartrosis que presentan puntuaciones inferiores a 10 puntos presentan un alto ndice de curacin con el tratamiento estudiado y por ello un pronstico ms favorable. En la actualidad tenemos en marcha estudios que valoren las diferentes cualidades que debe cumplir toda escala: valor discriminativo, valor predictivo, aplicabilidad, reproductibilidad intraobservador y reproductibilidad interobservador.

En el futuro, los avances en el diagnstico y evaluacin de las pseudoartrosis permitirn establecer los factores predictivos ms adecuados y precisos que se sumarn a los mencionados. Algunos autores (11) han destacado la importancia de la imagen por resonancia magntica para evaluar el proceso reparativo de algunas pseudoartrosis. Tambin los anlisis y marcadores bioqumicos permitirn conocer la eficiencia o potencial residual de la curacin de un retardo de consolidacin (12). En resumen Las clasificaciones existentes son antiguas pero conocidas, empleadas y aceptadas por una mayora. Sin embargo, es posible avanzar hacia escalas cuantitativas que establezcan criterios teraputicos y pronsticos. Nuevos avances en el conocimiento de la evaluacin del proceso reparativo permitirn definir nuevas clasificaciones pronsticas y establecer los algoritmos de tratamiento.

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Clasificacin de las pseudoartrosis

BIBLIOGRAFA
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ESTIMULACIN BIOLGICA: AUTOINJERTOS

ESTIMULACIN BIOLGICA: AUTOINJERTOS

C. Vicario Espinosa Hospital Nuestra Seora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

INTRODUCCIN El correcto tratamiento de cualquier pseudoartrosis est basado en la estabilidad mecnica, el adecuado aporte vascular y un estmulo biolgico. Dentro de los estimuladores biolgicos de la consolidacin sea, el autoinjerto constituye desde comienzos del siglo XX el patrn oro (1,2). Por ello, en la actualidad y a pesar de las numerosas alternativas disponibles, contina siendo el injerto seo ms empleado (3). El autoinjerto seo, adems de mantener propiedades como osteoconductor y osteoinductor, caractersticas de otros tipos de sustitutos seos, mantiene una capacidad osteognica definida como la propiedad de sintetizar hueso nuevo en el receptor proveniente del injerto (4,5). Los autoinjertos vascularizados aaden otra ventaja como es el aporte vascular, que constituye otro de los pilares del tratamiento de las pseudoartrosis (6). Aunque difcil de sistematizar, se pueden utilizar distintos tipos de autoinjertos en el tratamiento de la pseudoartrosis, autoinjerto de cresta ilaca, aspirado de mdula sea, el recambio de clavo intramedular fresado y los injertos vascularizados. AUTOINJERTO DE CRESTA ILACA Aunque se puede obtener autoinjerto esponjoso de otras localizaciones (fmur distal, trocnter mayor, tibia proximal, radio distal, etc), es la cresta ilaca la zona ms frecuentemente empleada. Se ha demostrado adems que los huesos de origen membranoso como el iliaco tienen ms capacidad osteoinductiva que los de origen encondral (huesos largos) (7). Las clulas del injerto responden a estmulos locales y liberan factores de crecimiento que favorecen la angiognesis y la formacin sea (5). En la literatura existen numerosas referencias de la eficacia del autoinjerto de cresta ilaca en el tratamiento de la pseudoartrosis, situndose su tasa de xitos entre el 87 y el 100% (4), ya sea en pseudoartrosis atrficas de tibia, de otros huesos largos, en casos recalcitrantes e incluso para completar la consolidacin de los alargamientos seos. Adems, el autoinjerto se puede asociar a otros promotores de la consolidacin sea como el concen-

trado plaquetario, logrando buenos resultados en pseudoartrosis diafisarias (8). El principal inconveniente del autoinjerto de cresta ilaca son las complicaciones en el sitio donante, algunas muy graves como pseudoaneurismas, fstulas arteriovenosas, inestabilidad plvica, etc; otras graves, hasta en el 8%, como infecciones y hematomas; y dolor que en algunas series llega hasta el 38% (4), aunque en ocasiones son series que introducen estas tasas de complicaciones para defender el uso de otros sustitutos seos. Como sealan Sen y Miclau (4), en el tratamiento de las pseudoartrosis, el injerto de cresta ilaca contina siendo la nica fuente disponible de injerto osteognico, osteoinductivo y osteoconductivo que contiene clulas precursoras viables (...) por ello contina siendo el patrn oro para el tratamiento de la pseudoartrosis. ASPIRADO DE MDULA SEA Su mecanismo de accin es osteognico y osteoinductivo por la presencia de clulas progenitoras viables. La morbilidad que provoca es escasa. Se ha empleado tambin con diversas tcnicas de concentracin con tasas de fusin entre el 62 al 90% (4,9). Sin embargo, no se conoce cmo puede la inyeccin de un aspirado de mdula sea promover la consolidacin de una pseudoartrosis sin el necesario desbridamiento quirrgico. Por tanto, en la actualidad su papel en este tipo de tratamientos es coadyuvante. EL FRESADO EN EL RECAMBIO DE CLAVO INTRAMEDULAR Es un tratamiento eficaz en los casos de pseudoartrosis atrficas e hipertrficas diafisarias de huesos largos, con tasas de consolidacin que oscilan entre el 76 y el 96% (10,11). Desde el punto de vista biolgico este tipo de tcnicas pueden considerarse como una variante de autoinjerto ya que se ha descrito la presencia de clulas seas viables en los productos del fresado intramedular (10). AUTOINJERTOS VASCULARIZADOS Los autoinjertos vascularizados actan como soporte mecnico y aporte vascular y biolgico pero debido a que

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introducen una mayor complejidad tcnica, se reservan para los casos ms complejos como en infecciones, graves defectos estructurales, etc (6). Existen numerosas clasificaciones de los autoinjertos vascularizados, pero la principal distincin es la necesidad de anastomosis vascular, que los diferencia en libres y pediculados. Entre los injertos libres, el ms empleado es el de peron, habindose publicado excelentes resultados en casos de pseudoartrosis infectadas, recalcitrantes, con defectos seos, etc (6.12). Por su parte, los injertos pedicu-

lados ms habituales son los empleados en ciruga de la mano, sobre todo en la pseudoartrosis de escafoides, y se han descrito una gran variedad, de radio distal, cbito, segundo metacarpiano, etc (6,13). RESUMEN Los autoinjertos ofrecen una amplia gama de posibilidades en el tratamiento de los defectos de consolidacin, con unos resultados claramente satisfactorios, una escasa tasa de complicaciones, y an no han sido mejorados por ningn otro tipo de sustituto seo.

BIBLIOGRAFA
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ESTIMULACIN BIOLGICA: MENSAJEROS CELULARES Y BMP

ESTIMULACIN BIOLGICA: MENSAJEROS CELULARES Y BMP

F. Gomar Sancho, A. Silvestre Muoz Unidad de Traumatologa. Departamento de Ciruga. Universidad de Valencia

INTRODUCCIN Los procesos biolgicos son regulados por intermediarios qumicos. En los fenmenos de reparacin tisular los factores de crecimiento tienen una funcin fundamental. Durante la reparacin sea se expresan numerosos factores de crecimiento. La mayora de factores de crecimiento derivados del hueso son producidos por los osteoblastos y depositados en la matriz hasta que se liberan como consecuencia de un traumatismo (1). Los factores de crecimiento son protenas producidas por las clulas, que actan sobre los receptores de membrana de la misma clula u otras de idntico fenotipo (accin autocrina), otras clulas vecina de distinto fenotipo (accin paracrina), incluso a distancia sobre clulas de localizacin anatmicamente muy lejana (accin exocrina), promoviendo fenmenos de divisin celular, sntesis de matriz y diferenciacin celular y juegan un papel fundamental en la reparacin de los tejidos musculo-esquelticos, incluida la curacin de las fracturas.

FACTORES DE CRECIMIENTO Y REPARACIN SEA (Tabla 1) Los factores de crecimientos relacionados con la biologa sea son: Factores de crecimiento transformantes (TGF-) que junto a las BMPs forman parte de la superfamilia de TGF- Protenas mofogenticas BMPs Factores de crecimiento fibroblstico (FGF) Factores de crecimiento plaquetarios (PDGF) Factores de crecimiento epidrmico (EG) Otros pptidos activos Cada uno de ellos tiene un una composicin molecular que se ha identificado in vivo (2). FACTORES DE CRECIMIENTO TRANSFORMANTE (TGF-) (TRANSFORMING GROWTH FACTOR) El factor de crecimiento TGF- tiene cinco isoformas (TGF-1 a TGF- 5) y forma parte de la superfamilia TGF en la que se incluyen las BMPs, factor de diferenciacin y otros de menor inters (2). La TGF- influye en nume-

Tabla 1 Origen y efectos de los principales factores de crecimiento que intervienen en el metabolismo seo (2) Factor de crecimiento TGF- (Transforming growt factor) Origen Plaquetas, matriz sea, matriz cartilaginosa Clulas osteoprogenitoras, osteoblastos, matriz sea Funcin Estimula la proliferacin de clulas mesenquimales Promueve la diferenciacin de clulas mesenquimales a condrocitos y osteoblastos Promueve la diferenciacin de clulas osteoprogenitoras a osteoblastos, influye en el patrn de formacin esqueltica. Es mitognico para las clulas mesenquimales, condrocitos y osteoblastos Promueve la proliferacin y diferenciacin de las clulas osteoprogenitoras Efecto mitognico sobre clulas mesenquimales Quimiotaxis para macrfagos

BMP (Bone morphogenic protein)

FGF (Fibloblastic growth factor)

Macrfagos, clulas mesenquimales, condrocitos y osteoblastos Matriz sea, osteoblastos y condrocitos Plaquetas, osteoblastos

IGF (Insuline-like growth factor)

PDGF (Platelet-derived growth factor)

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rosas actividades celulares incluidas el crecimiento, diferenciacin y sntesis de la matriz extracelular. Se encuentra en numerosos tejidos pero especialmente en hueso, cartlago y en las plaquetas, de las que se libera del cogulo inicial tras un traumatismo. La funcin TGF- en la reparacin sea se ha estudiado experimentalmente en animales de pequeo tamao, con distintas isoformas, a dosis diversas y diferente ritmo de dosificacin, poniendo de manifiesto que mejoran la reparacin sea pero de forma muy limitada, adems se requieren dosis repetidas. En general, se considera que tiene un potencial limitado de acelerar la consolidacin sea en la clnica. Protenas morfogenticas (BMPs) Las BMPs son tambin miembros de la gran superfamilia TGF-, y son los factores de crecimiento ms importantes en la formacin sea. La existencia de estas sustancias ya fue reconocida por Urist (3) que observ que la matriz desmineralizada inyectada en el msculo de la rata, era capaz de provocar hueso nuevo; posteriormente identific una protena responsable de este efecto, dndole el nombre de protena mofogentica. En la dcada de 1980 se comenz a conocer que no se trataba de una sola sino de un grupo de protenas. Hasta el momento se han descrito 20 tipos (2); todas forman parte de la superfamilia TGF- excepto la BMP 1 que forma parte de la familia de las proteasas (4). En 1988 Wozney et al (5) describi la secuencia gentica de esta protena, que ha permitido producirla mediante tecnologa recombinante gnica. No todas las BMPs tienen potencial de inducir nuevo hueso. Slo el subgrupo de BMPs formado por la 2, 7 y 9 tienen la propiedad de formacin de nuevo hueso u osteoinduccin (5), son la nicas que tienen la capacidad de emitir la seal para inducir la diferenciacin de clulas mesenquimales a osteoblastos. Su implantacin ectpica produce hueso por osificacin encondral (6), con la tpica secuencia de reclutamiento y proliferacin de monocitos y clulas mesenquimales, diferenciacin a condrocitos y calcificacin de la matriz cartilaginosa e invasin vascular asociada a diferenciacin osteoblstica y formacin de nuevo hueso y mdula sea (7). Una accin importante de las BMPs en la formacin de nuevo hueso es que induce la expresin de pptidos angiognicos (VEGF) mediante accin paracrina en las clulas mesenquimales endoteliales (8). Las BMP 2, 4 y 7 tienen su funcin en el crecimiento celular y la formacin sea. Los ratones deficientes en estas tres protenas mueren durante el desarrollo embrionario, en otros casos, la falta de alguna de ellas en la rata se acompaa de malformaciones congnitas (9). Aunque la mayora de subtipos de BMP han demostrado su capacidad osteognica, slo la rhBMP-2 y rhBMP-7 (OP1- oteogenic protein 1) se han desarrollado para su uso clnico. Experimentalmente se ha puesto de manifiesto los efectos favorecedores de la reparacin sea en modelos experimentales de osteotoma y defectos crticos diafisarios en rata (10), conejo (11,12), cordero (12), perro (13)

y primates. Aunque la eficacia de las rhBMPs en la reparacin sea es evidente en experimentacin animal, solo se han conseguido con dosis altas de estas protenas (2). Los estudios clnicos con estas protenas se analizarn mas adelante. Factores de crecimiento fibroblstico (FGF) (fibroblast growth factor). Forman una familia de nueve polipptidos que juegan un papel importante en la angiognesis y mitognesis de las clulas mesenquimales. El FGF-1a y FGF-2b son los ms abundantes en el tejido humano (2), facilitan el crecimiento de una gran variedad de clulas, incluyendo condrocitos y osteoblastos. El primero se relaciona con la proliferacin condroctica (14) y el segundo, ms potente, est en relacin con la activacin de osteoblastos (15). Experimentalmente en el perro, conejo y primates no humanos se ha conseguido acelerar la consolidacin sea y la maduracin del callo de fractura (2). Factores plaquetarios (PDGF) (platelet-derived growth factors) Son secretados por las plaquetas durante las primeras fases de la curacin de las fracturas (2). In vitro han demostrado una accin mitognica aunque su efecto sobre la consolidacin de las fracturas no parece claro. Se han obtenido buenos resultados clnicos en las prdidas seas de maxilar y la mejora en la integracin de implantes dentales, pero en el relleno de hueso cortical y la consolidacin de las fracturas, experimentalmente los resultados son poco concluyentes. Parece que su efecto beneficioso est ms limitado a los fenmenos de osificacin membranosa. Factores de crecimiento insulinoides (IGF) (insulina-like growth factor) Tiene dos polipptidos IGF-I e IGF-II, el primero tiene ms potencia osteogena, ya que estimula la quimiotaxis y la actividad de los osteoblastos, pero el segundo es ms abundante en el hueso (2). El efecto del IGF-I es mayor cuando se utiliza combinado con TGF- (16). Se han utilizado en experimentacin animal, fundamentalmente la IGF-I, demostrando que mejora el relleno de defectos seos, pero mediante osificacin membranosa; los efectos sobre la consolidacin son limitados y no hay datos que apoyen su uso clnico. Factor de crecimiento endotelial (VEGF) (vascular endotelial growth factor) Tienen una funcin en la angiognesis durante la reparacin de las fracturas (15). Otros pptidos Las hormonas como la paratohormona (PTH) y la somatropina (GH- growth factor) tienen efectos en la reparacin de las fracturas, la primera aumenta el contenido mineral y acelera la consolidacin, la segunda aumenta la rigidez del callo seo (2). Agentes como las estatinas, los pptidos relacionados con la PTF (PYH-related peptide

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PTH-rP) el pptido derivado de la trombina (TP508) y la pleiotrofina tambin favorecen la consolidacin de las fracturas (17). Uso clnico de las BMP Aunque hay evidencia de que todos los factores de crecimiento analizados favorecen la reparacin sea, la BMP es el que mejor resultado ha obtenido a nivel experimental y se han realizado estudios clnicos. Las nicas BMPs disponibles para uso clnico, obtenidas mediante tecnologa recombinate gnica son rhBMP-2 y rhBMP-7 (OP1- oteogenic protein 1), para aplicacin local en focos de fractura o pseudoartrosis (Figura 1). La capacidad osteognica de la BMP es dosis dependiente. La concentracin local es ms importante que la dosis total y su eficacia no est influida por las caractersticas del paciente (18). Es difcil determinar la dosis y la concentracin local para obtener el efecto ptimo, una dosis baja tiene un efecto osteognico insuficiente, pero una dosis demasiado alta puede tener efectos negativos, ya que aumenta la actividad osteoclstica (18). La dosis de BMP necesaria para conseguir un efecto osteoinductivo depende de la especie animal, siendo mayor cuando mayor es el tamao de la especie. Las dosis que se necesitan en el hombre son mucho mayores. Para la rhBMP-7 se considera que la dosis teraputica es 3.5mg/4L y para la rhBMP-2 12mg/8mL (19). La inyeccin de BMP-2 en medio acuoso en el foco de fractura es capaz en la rata de acelerar sustancialmente la consolidacin (20). Incluso se ha demostrado en modelo animal de fractura de tibia que la BMP-7 en medio acuoso tiene mayor efecto que en soporte de colgena (21). Sin embargo estudios con BMP-2 en medio acuoso slo es detectable localmente hasta 7 das mientras que utilizando el transportador de colgeno, sigue detectndose a las tres semanas (22). En medio acuoso nos permite la inyeccin local, pero el tiempo de actuacin es insuficiente. La BMP es ms efectiva si acta de forma prolongada y para ellos es necesario incorporarla en una matriz que sirva de transportador y se libere poco a poco de manera que actue el mayor tiempo posible.

El transportador ideal para la BMP debe ser biocompatible, biodegradable y osteoconductivo. La biocintica debe evitar la rpida difusin y mantener la liberacin sostenida de BMP (23). Se han utilizado numerosos transportadores para los factores de crecimiento: matriz desmineralizada, colgena, polmeros reabsorbibles, hidrogeles, fosfato triclcico, hidroxiapatita, bioglas y gel de cido hialurnico (2). El colgeno tipo I en esponja o en polvo, es el transportador que se utiliza en la BMP de uso clnico, pues facilita el depsito de mineral y fija las protenas no colagnicas que tambin inician la mineralizacin (9). El fosfato triclcico y la hidroxiapatita tienen la ventaja como transportador que su estructura cristalina simula la fase mineral del hueso y se puede conseguir pastas de fcil manejo quirrgico; sin embargo, las condiciones de liberacin de BMP son peores. La BMP en esponja de colgena se libera rpidamente tras su implantacin, aproximadamente el 30%, seguida de la liberacin continua con una vida media de 3-5 das; por lo contrario, los transportadores de base mineral tienen tambin una liberacin rpida inicial, pero luego desciende mucho, pues una parte de la protena se une irreversiblemente al mineral (24). El colgeno tipo I es el transportador utilizado comercialmente con la BMP-7, pero para conseguir el efecto osteognico se requieren dosis muy altas de BMP, por lo que hay preocupacin si el colgeno alognico tiene efecto inmunolgico, si interfiere la farmacocintica de la liberacin de BMP y si por algn mecanismo limita la accin osteognica (9). Aunque recientemente se estn investigando formas inyectables de BMP, se sigue utilizando con transportador de colgeno tipo I aportado localmente de forma abierta en el foco de reparacin sea. Las limitaciones de la aplicacin clnica actual de la BMP, es que acta durante un periodo de tiempo relativamente corto y en un determinado momento que no sabemos si es el ms adecuado, ya que el tipo de clulas, as como la cantidad de receptores celulares para los factores de crecimiento en los distintos estadios de la reparacin sea dentro del lugar de la fractura vara, y su efecto

Figura 1. Paciente varn de 47 aos con a) pseudoartrosis de difisis de fmur por osteosntesis insuficiente de 13 meses de evolucin, tratada con rhBMP-7, sin modificar la fijacin interna. Control postoperatorio, b) a las 6 semanas y c) a las 12 semanas, con formacin de gran callo hipetrfico.

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en un momento determinado puede ser escaso o menos eficaz que en otro momento determinado. Lo ideal es aplicar la BMP en las fases que existan ms clulas receptoras o durante todo el proceso de la reparacin sea; esto es posible con la terapia gnica, en la que se centran actualmente los esfuerzos. La aplicacin de una secuencia de DNA complementaria de un factor de crecimiento a la clula, permite que esta pueda producir el factor de crecimiento a lo largo de la vida de la clula. Una forma de terapia gnica es transferir a las clulas in vitro el ADN complementario e implantarlo en el lugar de la fractura (25). La otra posibilidad es aplicar localmente el ADN complementario mediante vectores virales, adenovirus y retrovirus, o no virales, liposomas y polipptidos (17). Experiencia clnica con las BMP Estmulo de consolidacin de las fracturas Riedal et al (26) publicaron las primeras experiencias con rhBMP-2 sobre esponja de colgena reabsorbible en fracturas abiertas de tibia obteniendo la curacin primaria en la mayora de fracturas. Govender et al (27) realizaron un estudio multicntrico prospectivo randomizado utilizando BMP2 sobre esponja de colgena reabsorbible, en 450 pacientes con fracturas abiertas de tibia, divididos en tres grupos. En el grupo control se trataron las fracturas solamente con irrigacin y desbridamiento de la herida y reduccin y fijacin interna con clavo endomedular. En el segundo grupo se realiz el mismo tratamiento quirrgico, pero aplicando localmente rhBMP2 a dosis de 0,75mg/mL, y en el tercer grupo 1,5mg/mL. El nmero de pacientes que requirieron una segunda intervencin fue 46%, 37% y 26% respectivamente. Con la dosis ms alta la reduccin de segundas intervenciones fue del 44% y el tiempo de curacin ms corto. El punto negativo de este estudio fue que hubo un porcentaje de clavos fresados mayor en el grupo de BMP que en el control, y que la evaluacin clnica y radiogrfica la realiz el mismo cirujano que trat la fractura. En un estudio reciente de Swiontkowski et al (28) sobre el tratamiento de fracturas abiertas de tibia con adicin de rhBMP-2 en el foco de fractura consigue mejorar sustancialmente el ndice de consolidaciones. McKee et al (29) analizaron en un ensayo prospectivo, aleatorizado, con rhBMP-7 en fracturas abiertas recientes en 124 pacientes con tratamiento de partes blandas y enclavado intramedular. En el grupo tratado con rhBMP local tuvo una tasa de intervenciones secundarias significativamente ms baja que en el grupo control, 12% frente a 27% y el resultado funcional fue mejor. Otro estudio (30) sobre 653 pacientes, con fracturas recientes tratadas localmente con rhBMP-7 obtuvieron un 82% de xitos, pero el estudio fue observacional que incluye una amplia gama de tipos de fractura y de diversas localizaciones anatmicas. Risteniene et al (31) pusieron de manifiesto que la adicin de BMP-7, en el tratamiento de fracturas distales de tibia con fijador externo, acelera la consolidacin.

Tratamiento de defectos seos Johnson et al (32) publicaron dos series pequeas de pacientes con pseudoartrosis resistentes al tratamiento y defectos seos segmentarios, tratados con BMP purificada humana de hueso donante, obteniendo buenos resultados; aunque se desconoce qu protenas especficas eran las responsables de la osteoinduccin y su posible respuesta inmunolgica, fueron los primeros resultados de uso clnico de la BMP. Geesink et al (33) fueron los primeros en inducir la curacin de defectos de hueso cortical en clnica con rhBMP-7 en colgeno I, tratando seis defectos crticos de peron provocados en el curso de una osteotoma tibial, consiguiendo la curacin del defecto en cinco casos, mientras que no se obtuvo el relleno del defecto cuando se dej evolucionar espontneamente o se le aadi slo la esponja de colgeno tipo I. Jones et al. (34) en un estudio prospectivo en defectos seos de tibia comparando la reconstruccin con auto injertos, frente a los injertos combinados con rhBMP-2 y colgeno tipo I muestra que ambos tienen la misma capacidad de reparacin. Tratamiento de la pseudoartrosis El trabajo ms importante sobre el tratamiento de pseudoartrosis con BMP es el de Friedlaender et al (35), un estudio prospectivo con rhBMP-7, en 124 casos de pseudoartrosis de tibia en 122 pacientes de al menos 9 meses de evolucin, sin progresin de la consolidacin en los tres meses previos. Todos los pacientes fueron tratados con clavo intramedular. Se emple aleatoriamente rhBMP-7 en un excipiente de colgeno tipo I o injerto autlogo. Despus de 9 meses, el 81% de los pacientes que recibieron rhMBP-7 y el 85% de los que recibieron los autoinjertos, haban logrado la consolidacin clnica y el 75% y el 84% respectivamente mostraban consolidaciones radiogrficas. A los dos aos no haba diferencia estadstica entre ambos grupos. Los autores consideran que la rhBMP-7 es equivalente al injerto autlogo. Sin embargo, los resultados deben ser valorados con precaucin dada la heterogeneidad de los pacientes en cuanto a tratamientos previos, y a que la evaluacin fue radiogrfica, lo que siempre tiene un componente subjetivo importante. Datos favorables al empleo de la BMP es que el 20% de los pacientes que se les tom autoinjertos presentaban molestias crnicas en el sitio donante y que el riesgo de infeccin era menor en los pacientes tratados con BMP. RESUMEN Aunque la mayora de factores de crecimiento han mostrado unos efectos prometedores en la consolidacin experimental, slo la rhBMP 2 y rhBMP 7 han mostrado un efecto beneficioso en la consolidacin en estudios clnicos. Sin embargo, ste se ha conseguido con dosis muy altas y en el mejor de los casos los resultados slo se aproximan a la referencia que es la capacidad osteognica del injerto antlogo, sin superarlo en ningn caso. La limitacin en el tiempo de actuacin de la BMP en

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el foco de reparacin sea, se considera un gran inconveniente ya que no se conoce qu clulas y en qu momento de la consolidacin son ms refractarias al efecto osteognico de la BMP. Existen dudas de si el transportador utilizado actualmente, colgeno tipo I es el ms adecuado, o interfiere en la accin local del la BMP. Teniendo en cuenta el alto costo de la BMP, a la vista de los resultados no parece justificada su aplicacin para BIBLIOGRAFA
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acelerar la consolidacin y prevenir la pseudoartrosis, slo en la pseudoartrosis establecida, resistente al tratamiento el costo-beneficio puede ser bueno. Con el desarrollo de la terapia gnica es de esperar menor costo y supuestamente aumento de la eficacia por su accin ms prolongada y fisiolgica, con la posibilidad de que se apliquen a fracturas de riesgo con un coste-beneficio adecuado.

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ESTIMULACIN ELECTROMAGNTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

ESTIMULACIN ELECTROMAGNTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

D. Hernndez-Vaquero (1) (2), M.A. Garca Sandoval (2), J. Cervero Surez (2) (1) Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina, Oviedo (2) Hospital San Agustn, Aviles. Servicio de Salud del Principado de Asturias

INTRODUCCIN En la bsqueda de reiniciar, potenciar o acelerar la sucesin de los acontecimientos que conducen a la consolidacin, se han descrito muchos mtodos que clsicamente se han dividido en mecnicos, biolgicos y fsicos. En realidad esta clasificacin es slo ficticia, pues ni los biolgicos son exclusivamente biolgicos ni otros actan solo segn las reglas de la fsica. Mas bien los tres operan en diferentes niveles de la curacin de la fractura y potencian sus acciones. Los llamados mtodos biolgicos no entran dentro de este apartado y nos centraremos en los sistemas biofsicos y especficamente en la estimulacin electromagntica. La estimulacin electromagntica, especialmente los campos electromagnticos pulstiles (CEMP), han sido utilizados desde hace bastantes aos en la prctica clnica y existe una abundante bibliografa sobre su mecanismo de accin y resultados. El escepticismo que existe, no obstante, entre los cirujanos ortopdicos sobre la verdadera utilidad de esta tcnica, puede achacarse a errores en las indicaciones o en la tcnica de aplicacin, a que generalmente se utilizan como el ltimo eslabn teraputico ante fracasos complejos y crnicos de la consolidacin (con las dificultades para su resolucin que ello conlleva), a la confusin con mtodos paramdicos como el magnetismo y a la tardanza en comprobar los resultados en algunos casos. A ello hay que aadir que los cirujanos ortopdicos y la aplicacin de tcnicas conservadoras puede crearnos la sensacin de no actuar diligentemente. Para obtener la consolidacin es necesaria una irrigacin sangunea suficiente, deben estar disponibles las clulas viables, deben generarse seales apropiadas para que las clulas produzcan la matriz adecuada a cada fase de la reparacin y debe existir un ambiente mecnico suficientemente adecuado para que se produzca el depsito de hueso (1, 2). Se han descrito mltiples circunstancias y factores que aumentan la formacin del callo y, por tanto, contribuyen a la curacin de las fracturas. Sin embargo, y a pesar de numerosos intentos no se ha conseguido producir un callo en humanos con mtodos artificiales. Cuando el

proceso de consolidacin se ha iniciado es posible acelerarlo, pero cuando no se ha puesto en marcha ninguna tcnica ni mtodo consigue reproducir la consolidacin, salvo la aplicacin local de autoinjertos, siempre que se cumplan los otros requisitos ya mencionados: vascularizacin suficiente y condiciones fsicas apropiadas. ESTIMULACIN ELCTRICA Y ELECTROMAGNTICA La utilizacin de la electricidad en los fracasos de la consolidacin se remonta al siglo XIX, pero ms bien pueden considerarse hechos anecdticos atribuidos al descubrimiento de la electricidad y a la bsqueda de acciones de una energa que revolucionara el tipo de vida en aquellos aos. Yasuda fue el primer investigador que midi los campos elctricos generados en el hueso como respuesta a una estimulacin mecnica. La presin aplicada a un extremo del hueso lo deforma: el lado cncavo flexionado bajo compresin se hace electronegativo y el lado convexo bajo tensin se hace electropositivo. Junto a Fukada demostr que exista neoformacin sea en la vecindad del ctodo cuando se aplicaba continuadamente una corriente elctrica en el fmur del conejo durante cinco semanas. Estos fenmenos elctricos producen seales hacia actividades osteoblsticas u osteoclsticas. Paralelamente a estos hallazgos se desarroll otra lnea de investigacin. Basset (3), en 1974, introdujo los mtodos no invasivos. Aplicando externamente una corriente alterna mediante bobinas enfrentadas se producen campos magnticos que originan a su vez una corriente elctrica en el hueso, de tal manera que el voltaje inducido ayuda a generar corrientes intermitentes similares a las producidas por las solicitaciones mecnicas. Se trata, por tanto, de una corriente elctrica inducida, de ah el nombre de acoplamiento inductivo o CEMP. En 1981, haba sido utilizado en ms de 1.800 pacientes, en 1984 eran ya 11.000, en 1986 llegaban a los 20.000 y en 1989 superaban los 100.000 siendo hoy el sistema ms indicado y del que se tiene mayor apoyo bibliogrfico. Los CEMP ofrecan en los primeros trabajos publicados unos resultados de consolidacin que oscilaban entre el 75% y el 80%, cifras que se mantienen en las nuevas re-

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visiones. La FDA aprob su utilizacin clnica en 1979 y previamente propici un estudio de 260 casos de fracasos en la consolidacin, algunos de muy larga evolucin y sometidos a mltiples intervenciones previas; se obtuvo la curacin en el 64% comparndolo favorablemente con otros tipos de tratamiento como aporte de injertos seos u otras tcnicas quirrgicas. El acoplamiento inductivo necesita ser aplicado exactamente en el foco, no violar las reglas habituales del tratamiento de las fracturas y que no exista una separacin entre los fragmentos mayor que la mitad del dimetro del hueso afectado. Brighton y Pollack (4) comunicaron la consolidacin de una pseudoartrosis de tibia tratada con otro sistema de estimulacin elctrica, el acoplamiento capacitativo, obteniendo un 77% de uniones seas. Este denominado acoplamiento capacitativo necesita la colocacin de los electrodos directamente en la piel. MECANISMO DE ACCIN Una carga elctrica creada por un campo elctrico en movimiento crea a su vez un campo magntico y viceversa. Adems, tambin sabemos que sobre el hueso se registran dos tipos de potenciales diferenciados, por un lado el piezoelctrico (generado por una deformidad mecnica del hueso) y por otro, el bioelctrico (generado en reposo). Tambin es conocido que el hueso vivo presenta electronegatividad sobre el rea de reparacin y crecimiento. Por tanto, est aceptada la relacin entre hueso y electricidad y podemos llegar a la conclusin de que es posible interactuar con el hueso mediante la creacin de un campo magntico o elctrico. Los CEMP con bobinas colocadas en el foco de fractura y tambin conectadas a un generador externo han sido utilizados desde diferentes configuraciones aunque los sistemas que utilizamos personalmente tienen una frecuencia de 75Hz, con un periodo de pulsacin de 1,3 milisegundos, una intensidad, como ya se ha sealado de 10 a 20 A/cm y un voltaje de 2,5 a 4,5 mV (5) . Ya se ha sealado, un fragmento seo sometido a una deformidad genera un potencial elctrico llamado piezoelectricidad; los CEMP intentan provocar el mismo efecto, produciendo polarizaciones y despolarizaciones intermitentes. La estimulacin mediante CEMP acelera la fase precoz de la consolidacin y algunos trabajos (6) demuestran que existe un aumento de actividad en el foco en las primeras fases de la curacin de las fracturas recientes. Los campos electromagnticos originan alteraciones tisulares, celulares y subcelulares. Favorecen la proliferacin celular y la sntesis de glucosaminoglicanos en las clulas del cartlago de crecimiento, acelerando la osificacin endocondral, siendo ms eficaz la estimulacin intermitente para ambas acciones. Una etapa del proceso de consolidacin es la invasin del fibrocartlago por nuevos vasos originando la calcificacin u osificacin endocondral, hecho similar a lo que sucede en el cartlago de crecimiento. Los CEMP actan sobre el fibrocartlago acelerando la mineralizacin y no slo por la rpida formacin de vasos procedentes de las clulas endotelia-

les sino por mecanismos de accin celular. Por tanto, se necesita la presencia de fibrocartlago en la pseudoartrosis para que las corrientes electromagnticas estn indicadas. En la p pseudoartrosis sinovial, entendiendo como tal la presencia de lquido entre los fragmentos rodeados por una neocpsula en las pseudoartrosis y con movilidad incontrolada, los CEMP no son tiles. En las p pseudoartrosis por no unin fibrosas tampoco deben emplearse los CEMP por la propia definicin del fracaso. Pero, si mediante la inmovilizacin del foco y la descarga, se consigue convertir el tejido fibroso en fibrocartlago podra conseguirse la accin beneficiosa de este sistema, como se indica en algunas revisiones (7). El conocimiento ntimo de la accin de los campos electromagnticos en la consolidacin sea comienza a conocerse. Las clulas de estirpe osteoblstica responden a los CEMP con cambios en la produccin de factores locales (8). Una cascada de eventos reguladores es estimulada, finalizando en la sntesis de factores de crecimiento. La exposicin de osteoblastos a los CEMP estimula la secrecin de numerosos factores de crecimiento (BMP 2,4 TGF beta, IGF II) (9). Puede resumirse su accin diciendo que los CEMP estimulan la osificacin endocontral al aumentar la masa de cartlago y la produccin del factor transformante beta y otros factores, sin desorganizar la formacin del hueso. RESULTADOS CLNICOS Existen abundantes estudios clnicos sobre los resultados de los campos elctricos y magnticos en la curacin del hueso fracturado. Fundamentalmente se han utilizado en fracasos de la consolidacin donde, siguiendo unas indicaciones precisas, pueden conseguir hasta un 75% de xitos. Algunos estudios tambin recomiendan la aplicacin de los CEMP en las fases precoces de la consolidacin para acelerar las etapas fisiolgicas y se acepta que en las fracturas de riesgo, los campos elctricos pueden ser tiles en las primeras fases de la curacin. En estas situaciones es previsible la presentacin de un retardo de consolidacin y la aplicacin de la electricidad iniciada en etapas tempranas, parece favorecer la curacin de la fractura. Goldberg et al (10), en una revisin de 11.000 casos de fracasos de consolidacin tratados con CEMP, encontraron un porcentaje de curaciones en torno al 75% y en otro estudio de cohorte en pseudoartrosis longitudinales, los resultados satisfactorios en p pseudoartrosis y retrasos de consolidacin alcanzan entre el 75 y el 85% (11). En un estudio propiciado por la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS) (12) se analiz la experiencia europea con CEMP en los fracasos de la consolidacin, encontrando resultados positivos entre el 72 y el 88%. Una de las razones aducidas para el escepticismo en la utilizacin de los CEMP ha sido la falta de estudios aleatorizados y controlados. Sin embargo, Sharrard (13) y Simonis et al (14) han demostrado la utilidad de esta tcnica comparada con los tratamientos convencionales. En una revisin que analiza los niveles de evidencia de las tcnicas de reparacin sea (15) se citan cuatro artculos con nivel I al utilizar los CEMP.

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Estimulacin electromagntica en el tratamiento de la pseudoartrosis

En nuestra experiencia con CEMP (16) en 137 pacientes que presentaron fracturas en extremidades conseguimos en el 74% la consolidacin clnica y radiogrfica. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en los resultados entre el sexo de los pacientes, ni por el trazo de fractura o la localizacin, aunque la tibia fue el hueso con mayor porcentaje de consolidacin (85%). Se encontraron diferencias estadsticamente significativas en los resultados segn la separacin de los fragmentos (p<0,001) con un 78,7% de consolidacin cuando la separacin en la pseudoartrosis era menor de 5 mm. Tambin fue significativa la diferencia en los resultados segn el tipo radiogrfico de la p pseudoartrosis (83,8% de xitos en las formas hipertrficas), por el tratamiento previo con el 81,7% de curacin en tratamientos ortopdicos (p=0,02), con la infeccin (77,3% de consolidacin en las formas aspticas) (p=0,01) y segn el tipo del fracaso (98 xitos de 126 casos de retardos y 4 xitos de 11 p pseudoartrosis) (p=0,007). Nuestro trabajo que indagaba sobre los factores pronsticos relacionados con la utilizacin de los CEMP acababa recomendando una tabla de puntuacin que orienta sobre la efectividad del tratamiento antes de comenzar su aplicacin.

Un metaanlisis publicado este mismo ao (17) analiza los resultados de 3 estudios prospectivos y 46 estudios en las pseudoartrosis con otros diseos. La conclusin de los autores es que los CEMP tienen una demostrada utilidad clnica en las p pseudoartrosis de los huesos largos. Consideran que existe consenso sobre las indicaciones de la tcnica y sobre su utilidad. Los campos elctricos han demostrado su potencial para modular determinados procesos biolgicos, especficamente relacionados con la consolidacin de las fracturas. Sus ventajas son numerosas: efecto local y regulable, no existe riesgo de sobredosificacin, no altera el mecanismo fisiolgico, slo lo modula y activa, imita los cambios desencadenados por estmulos mecnicos y no se conocen complicaciones o efectos secundarios (18). Con los nuevos conocimientos que vamos teniendo en cuanto a su mecanismo de accin, la estimulacin biofsica tiene la ventaja sobre la teraputica farmacolgica de producir un aumento sostenido de los factores de crecimiento locales sin necesitar grandes dosis que pueden tener toxicidad local o sistmica.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO

Fernando Garca Navarrete Jefe de Servicio Traumatologa Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Los fijadores externos se pueden utilizar de tres formas, a compresin, comprimiendo los extremos fracturados, en un esfuerzo por aumentar la estabilidad y facilitar la curacin; a neutralizacin, manteniendo el miembro fuera de cargas o a distraccin; separando los fragmentos seos en un intento de regenerar hueso y dar longitud al miembro. De Bastiani (1) expuso cmo la mayora de los traumatlogos reservaban los fijadores externos para aquellas fracturas con ms lesiones de partes blandas, aunque el grado de rigidez provocaba poca estimulacin para el callo peristico, lo que conduca a una prolongacin en el tiempo de formacin del callo. Ahora est reconocido que es necesario cierto grado de movimiento para la formacin del callo seo externo. En las fracturas de fmur tratadas con traccin sin tablillas (como se haca hace muchos aos), en el punto de fractura se producan micromovimientos en los primeros das a continuacin de la lesin y estos se asociaban con la produccin de cantidades ingentes de callo seo externo. Tambin es conocido que las fracturas tratadas con yesos se mueven considerablemente en los primeros das tras la lesin y que las fracturas de tibia tratadas de este modo, en combinacin con el soporte de peso temprano, suelen curar con una sustancial formacin de callo seo. De Bastiani utiliza el trmino dinamizacin para describir la transferencia de una carga progresiva al punto de fractura en un momento determinado del ciclo de curacin. Los dos tipos principales de movimiento que se enmarcan en dicha categora son micromovimientos cclicos y carga progresiva. La aplicacin de pequeas cantidades de micromovimientos en una fase inicial, estimula la formacin de callo seo externo (2). Respecto al grado de esfuerzo aplicado, muestra que con un 30% se lograba el resultado buscado con estimulacin de la formacin del callo seo, con niveles muy elevados, 60%, o demasiado bajos, 5%, se inhibe la curacin. En un estudio clnico, Kenwright et al (3) participaron dos grupos de pacientes con fracturas de tibia, de los que a la mitad se les asign aleatoriamente un fijador externo rgido y a la otra mitad fijador con dispositivo de micromovimientos. Las fracturas tratadas con

los micromovimientos tuvieron una curacin ms rpida que los tratados con fijacin rgida. El cierre del punto de fractura es resultado de la carga progresiva y una vez que la ligacin del callo seo calcificado se hace visible a travs del punto de fractura, se produce un descenso rpido del micromovimiento cclico (4). Esta reduccin del micromovimiento es lo que permite la supervivencia de osteoblasto en el punto de fractura. As pues, la carga progresiva contribuye a la maduracin del callo seo y se pone en marcha la tercera fase del proceso de curacin, la remodelacin sea. Se cree que es necesario cierta carga para que el proceso de curacin se desarrolle, recuperando las propiedades mecnicas normales del hueso. Los resultados iniciales con el fijador axial dinmico fueron muy alentadores y se asociaron a una baja incidencia de infeccin y de pseudoartrosis (1,5,6). Al caminar con el fijador a la semana despus de su aplicacin, era cuando realmente se producan micromovimientos cclicos efectivos en el punto de fractura. En pseudoartrosis la fijacin monolateral ha demostrado una amplia variedad de aplicaciones. Para cualquier forma de pseudoartrosis se aplican los principios generales del tratamiento que son realineacin, estabilizacin y estimulacin. Los bastidores monolaterales pueden utilizarse para la realineacin de maluniones anguladas en las que la correccin inmediata en la mesa puede realizarse sin riesgo. En tal caso es posible utilizar articulaciones esfricas para el procedimiento de correccin. Si existe riesgo de secuelas neurolgicas con la correccin inmediata, como el dao al nervio perineal durante la correccin de una tibia en valgus, se indica la correccin progresiva de la angulacin. Con los bastidores se puede conseguir una excelente estabilizacin, ya que los clavos se sitan lejos del foco de pseudoartrosis, pueden aplicarse a pesar de existir infeccin en la zona de no unin. Se permite adems el control de la pseudoartrosis mediante compresin, neutralizacin o distraccin, cuando existe prdida sea en la zona de pseudoartrosis podr aplicarse tcnicas de transporte seo, como veremos al hablar de los fijadores circulares.

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Este sistema permite la conversin de fijacin rgida en dinmica elstica y proporciona un medio potente de estimulacin mecnica cuando est indicada. Zhang et al (7) presentan un nuevo diseo de fijador externo unilateral en el tratamiento de osteomielitis de fmur, obteniendo excelentes resultados en 18 de los 27 pacientes tratados. FIJACIN EXTERNA CIRCULAR Hasta la divulgacin del mtodo de Ilizarov, el concepto de la curacin del callo "per primam" a base de placas y tornillos con la mxima rigidez y compresin posible se haba convertido en un dogma de fe. Los principios bsicos de la tcnica de Ilizarov (8) es que la tensin constante en los tejidos estimulaba y regeneraba ciertas estructuras, especialmente hueso piel, msculo, nervio y vasos sanguneos. No se trata slo de un sistema de fijacin externa anular, sino de un cambio muy importante en cuanto a la filosofa de abordar la regeneracin sea. El principio se basa en el mayor respeto a la vascularizacin del hueso y los tejidos, porque, si es as, conseguiremos que regenere nuevo hueso y tambin las partes blandas como los msculos, nervios, vasos y piel. ste respeto a la vascularizacin se pondr de manifiesto cuando tengamos que elongar un hueso, transportarlo o simplemente curar una pseudoartrosis infectada, pero nunca deber transgredirse el principio de que los vasos crecen con la distraccin si no se supera unas determinadas condiciones (1-2 mm. al da y de forma progresiva). Todo ello viene acompaado de una carga lo ms precoz posible y de una fisioterapia intensiva, ya que esto favorece el callo seo y previene de las rigideces o acortamientos relativos de las fascias y tendones. Toda la metdica de Ilizarov se puede conseguir con distintos fijadores, pero el fijador externo anular de Ilizarov presenta unas caractersticas de versatilidad, rigidez y elasticidad que difcilmente son superadas en su conjunto aunque le hacen ms complejo en cuanto a su montaje. Su complejidad tambin le permite versatilidad de montajes y amplias indicaciones quirrgicas, ya sea en pseudoartrosis, desviaciones axiales o transportes seos, siempre con las mismas piezas bsicas. En la actualidad, se han aadido versiones modernas de elongadores mecnicos e incluso motorizados que pueden permitir una velocidad de elongacin progresiva y, con ello, llegar los 2 milmetros al da. Patel et al (9) consiguieron buenos resultados en el tratamiento de 11 pseudoartrosis de hmero utilizando el mtodo de Ilizarov, nicamente refiere un fracaso. ELRosasy et al (10) trataron con el fijador externo de Ilizarov en 11 pacientes con pseudoartrosis y acortamiento de tibia, realizando osteotoma proximal, transporte seo y consolidacin de la pseudoartrosis, con una media de utilizacin del fijador de 7.6 meses (5,5 a 12,5), como complicaciones seala una refractura, una lesin transitoria del nervio perineal y una contractura residual en equino.

El montaje requiere un perfecto tensionado de las agujas de Kirchner, que puede ser manual o con tensores dinamomtricos para conseguir los 100-120 kp dependiendo del grosor de las mismas. Tambin son importantes la coaxialidad de montaje-hueso y el correcto posicionamiento de las agujas. Para ello, elaboramos un atlas anatomotopogrfico de las extremidades para evitar las lesiones neurovasculares y aconsejar las mejores vas de transfixin. Las indicaciones pueden llegar a ser muy diversas e importantes, pero siempre bajo el mismo principio de la compresin distraccin (dependiendo de si tenemos un callo hipertrfico, hipotrfico o se efecte elongacin). Como principios biomecnicos podemos decir que se trata de un exoesqueleto que se opone a todos los desplazamientos en el plano axial, a la flexin o a la rotacin. La aguja transsea es el medio dispuesto en cruz con un ngulo que debe aproximarse lo ms posible al ngulo recto, segn la anatoma lo permita. La fijacin est distribuida sobre cuatro corticales, pudindose aadir una tercera aguja, bien por encima o por debajo de las anteriores, aumentando la fijacin del segmento seo a seis corticales. Se puede aadir agujas de neutralizacin, que se disponen en posicin contrapuesta. Con el aparato de Ilizarov es posible aplicar sobre un mismo segmento seo y a nivel del foco de pseudoartrosis fuerzas dirigidas y graduales de compresin, distraccin, rotacin, traslacin sobre el exoesqueleto circular a 360. Las agujas puestas en pretensin, bien con el tensor o con el buln tensagujas, ayudan a obtener las caractersticas mecnicas de rigidez, elasticidad y resistencia. Por ejemplo, un aparato de tres anillos dispuestos en una difisis tibial fijado con siete agujas en pretensin de 100 kilos puede soportar una carga axial mxima de 250 kilos. El principio biomecnico fundamental del aparato de Ilizarov, comprobado sobradamente en la aplicacin clnica, lo constituye sobre todo la elasticidad de las agujas transseas de fijacin, que dependen de las caractersticas del metal con que han sido fabricadas, puesto que la pretensin aumenta la rigidez. Se determina por tanto un efecto telescpico o de micromovilidad axial del foco de pseudoartrosis que estimula la formacin natural del callo periostal y endostal, otro factor importante es el mnimo dao circulatorio local que producen las agujas, con lo que se favorece el aporte sanguneo y la oxigenacin tisular. Con este montaje se permite al da siguiente una carga parcial favoreciendo la contraccin muscular y la rpida reactivacin de la circulacin periostal. Debemos seleccionar el fijador externo ms adecuado a la regin anatmica y la patologa a tratar. Para ello tambin disponemos de fijadores semi-transparentes, como el de Kalnberz, o semicirculares, tipo bisagra de Volkov, para rigideces articulares. Voor et al (11), compararon cuatro fijadores externos hbridos (Ace Fisher, HoffmannII, Synthes Hybrid, y EBI DynaFix) en fractura proximal de tibia, la nica diferencia fue en la carga axial, donde Ace-Fisher permite menos

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Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo

movilidad que el resto de marcos, en todos los casos casi el 50% de la movilidad se deba al marco y el otro 50% a los pins y agujas. ELECCIN DEL FIJADOR EXTERNO La eleccin del fijador externo se realiza en funcin de: La complejidad del caso. Para correcciones en varios ejes, se suele preferir los fijadores circulares. BIBLIOGRAFA
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El lugar en el que vaya a colocarse. En el fmur se suelen soportar mejor los fijadores monolaterales que los circulares. En la pierna es diferente. La experiencia del traumatlogo.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

A Queipo de Llano Temboury Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

PRECEDENTES HISTRICOS Para casi todos los autores del principio del siglo XX como Albee 1920, Hohmann, 1921, Lexer 1922, la pseudoartrosis era incapaz de curar y provocar la unin. Para Witt (1952) la pseudoartrosis era un producto final, que solo con un estmulo biolgico podra curar. Uno de los precedentes fundamentales de que los factores mecnicos influan en la produccin de pseudoartrosis han sido los conceptos introducidos por Pawels (1935,1940). Una situacin mecnica desfavorables puede provocar la produccin de una pseudoartrosis, un ejemplo es el cuello de fmur y tambin la tibia. Pawels prob que mejorando las condiciones biomecnicas, las fuerzas perturbadoras de la unin podran ser eliminadas y la pseudoartrosis poda unir, de esta manera Pauwels cre las bases de la concepcin biomecnica del tratamiento de las pseudoartrosis. La biomecnica de la pseudoartrosis fue influida tambin en otra direccin con el advenimiento de la osteosntesis estable fundamentalmente por los clavos intramedulares por Kntscher (1940, 1962), los fijadores externos con compresin por Greifensteiner, Klarmann, Wustmann (1948), Mller, Allgwer (1958) y los hermanos Judet (1959, 1962) y las placas a compresin: Coaptor de Danis (1939), Razeman (1955), Decoult and Razeman (1956) y Mller (1960). Con estas tcnicas el nmero de pseudoartrosis disminuy y al aplicarse a las pseudoartrosis se obtuvo la consolidacin de muchas pseudoartrosis. Los trabajos de M. Mller y la escuela AO promulgaron unos principios del tratamiento de las fracturas y de las pseudoartrosis desde las dos concepciones mecnicas, mediante la osteosntesis estable (placas a compresin y enclavado IM) y biolgicas, estimulando la osteognesis (decorticacin y aporte de injerto). INTRODUCCIN La osteosntesis con placas al igual que con tornillos, cerclaje alambrico en banda de tensin o con enclavado intramedular son tcnicas de fijacin interna para tratar las pseudoartrosis aspticas y son similares a las empleadas en el tratamiento de las fracturas. La infeccin corno

causa de pseudoartrosis es otro tema aparte, el combatir la infeccin del hueso requiere otros procedimientos complejos y a veces radicales y slo en casos excepcionales la osteosntesis con placas. Como punto a destacar son las ltimas corrientes de la osteosntesis son los implantes llamados fijadores internos que funcionalmente se asemejan ms a los FE que a las placas, pues los tornillos quedan bloqueados a la placa mediante una rosca en la cabeza del tornillo y en la placa Otra evolucin posteriores son placas que tiene los agujeros de los tornillos combinados, es decir en el mismo agujero tiene la posibilidad de colocar un tornillo enroscado a la placa o un tornillo a compresin , por ejemplo la placa LCP de las siglas del ingls, Locking Compressin Plate (Synthes USA). La posibilidad de bloquear el tornillo a la placa da una estabilidad adicional al montaje que evita que los tornillos se desanclen esto es una gran ventaja para tratar hueso osteopnico. Principios de la osteosntesis con placa La placa es probablemente el implante ms adecuado para la estabilizacin de las pseudoartrosis, pues permite aplicar compresin interfragmentaria que permite una estabilizacin absoluta del foco de pseudoartrosis, el realizar una correccin de cualquier deformidad y otras tcnicas reconstructivas (aporte de injertos, retirar el material de osteosntesis, etc.) en un solo tiempo operatorio . Antes de realizar una osteosntesis es necesario realizar una planificacin preoperatoria completa, es importante determinar de qu tipo de pseudoartrosis se trata, viable o no viable y que extensin tiene si est afectada, la difisis, la metfisis y/o la articulacin. Es fundamental coger papel y lpiz para dibujar la osteosntesis previa a la ciruga. Para Weber y Cech la forma de aplicacin difiere de las fracturas en que es necesario adaptar la placa a la forma de la deformidad para corregirla y por otro lado recomienda placas ms anchas y largas para neutralizar las fuerzas ms intensas . El uso de placas requiere un amplio abordaje y por ende ms posibilidades de infeccin no obstante se han obtenido resultados similares en pseudoartrosis diafisarias que con los clavos . La corriente actual es de emplear los clavos en la pseudoartrosis diafisarias de la extremi-

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dad inferior y placas en la extremidad superior. En la zona metafisaria las placas son ms tiles que los clavos puesto que la fijacin es ms estable. Una desventaja de la osteosntesis con placa puede ser la necesidad de realizar la marcha slo con carga parcial segn la evolucin de la consolidacin de 2 a 5 meses. Las placas pueden aplicarse en las pseudoartrosis tanto en las metafisis corno en las difisis segn diversos principios propuestos por la AO. 1. Placa a tensin (convexidad del foco) Para realizar esta tcnica debe tenerse en cuenta cual es la mejor posicin de la placa, esta debe colocarse en la cara de tensin del hueso (lado convexo de la deformidad), lo que es especialmente importante cuando existen deformidades. Para conseguir una optima compresin, se aconseja la utilizacin del tensor articulado, pues la excursin de los agujeros de las placas DCP y LC-DCP (Synthes USA) es demasiado corta para generar el nivel de compresin requerido. La placa as puede producir compresin en la pseudoartrosis y al mismo tiempo corregir la deformidad convirtiendo fuerzas de traccin en compresin (Figura 1). 2. Placa a compresin Cuando no se puede emplear la placa a tensin podemos realizar una compresin axial con la placa, un ejemplo es el antebrazo cuando la deformidad de uno de los huesos es hacia el otro no permite colocar la placa en el sitio de la deformidad, hay que corregirla previamente y luego pretensar la placa para que la compresin sea uniforme en el foco de pseudoartrosis. Se puede usar el tensor articulado si el recorrido de la compresin as lo requiere. Otra forma de usar la placa a compresin es usando dos placas a compresin a la vez, esto se emplea en el tercio superior de la tibia o en zona epifisaria. No se debe emplear en la difisis bajo riesgo de devascularizacin. 3. Placa de neutralizacin Cuando la pseudoartrosis tiene un trazo oblicuo se deben usar tornillos de traccin a travs del foco de pseudoartrosis bien a travs de la placa o fuera de ella, la placa simplemente neutraliza o anula las fuerzas actuantes en el foco (Figura 2 a y b). Antes de poner el tornillo a com-

presin a travs de la placa se puede usar el compresor; primero se fija la placa con un tornillo en el fragmento seo con ngulo obtuso y posteriormente se tracciona desde el lado con ngulo agudo de la pseudoartrosis para una reduccin del ngulo agudo debajo de la placa, una vez obtenida la compresin deseada se fija la placa en el otro fragmento, y se procede a poner un tornillo de traccin a travs de la placa. 4. Placa de sostn Se emplean para pseudoartrosis con fragmentos epifisarios parcialmente articulares al igual que en una fractura, antes es necesario resecar el tejido fibroso para restablecer la congruencia articular. La placa de sostn debe comprimir el fragmento epifisario para neutralizar las fuerzas axiales. 5. Placa puente Se define placa puente aquella que pontea un defecto seo como prdidas de sustancia que se rellenan con injerto. La placa mantiene la longitud, el eje y las rotaciones. Un tipo especial de placa puente es la placa ondulada (figura 2 c), que es una placa normal que se moldea como un puente y se aplica en la cara de tensin del hueso por ejemplo la cara lateral del fmur. Este gesto tiene un doble beneficio biolgico y mecnico, biolgicamente el aporte de injerto seo esponjoso entre la placa y el hueso permite regenerarlos ms rpidamente y mecnicamente proporciona un tirante en la cortical externa distribuyndose el estrs por toda la zona doblada . TCNICAS QUIRRGICAS SEGN EL TIPO DE PSEUDOARTROSIS Se ha descrito las tcnicas de fijacin ms frecuentes con placas mencionaremos las tcnicas a emplear segn el tipo y la localizacin de la pseudoartrosis. PSEUDOARTROSIS VIABLES O VASCULARES La pseudoartrosis hipertrfica como la tipo pata de elefante o en pezua de caballo son frecuentes en las extremidades inferiores. El mtodo ms efectivo de tratar una pseudoartrosis hipertrfica es mejorar la estabilidad del foco de fractura con una placa a compresin o un clavo intramedular fresado y bloqueado. El aporte de injerto seo no es habitualmente necesario, aunque la

Figura 1. (a) Uso del tensor para corregir la deformidad en varo de la tibia. La placa se fija primero con tornillos en el fragmento distal. El tensor es fijado en el fragmento con un tornillo de cortical a doble rosca. Aumentando la tensin del lado lateral conseguiremos la correccin de la deformidad poniendo la cara lateral en una marcada compresin. La osteotoma del peron solo es necesario si est muy deformada. (b) y (c) este modelo ilustra como la correccin del varo de la tibia resulta en un alargamiento de la misma a pesar del acortamiento que se produce con la compresin axial. Tomado del captulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual" 3rd edition Authors Mller- Algwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, pgina 731, fig.19.18 y 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German Copyright Law. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany, con el amable permiso de Springer Science and Business Media.

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Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas

decorticacin osteoperistica de Judet puede acelerar la consolidacin. La reseccin del foco de pseudoartrosis hipertrfica debe considerarse un error, pues se extirpa tejido seo que est dispuesto a unirse. Es tpico en las extremidades superiores que las pseudoartrosis atrficas puedan ser vitales y vascularizadas, pues en los dos extremos seos del foco de pseudoartrosis se produce atrofia debido a la ausencia de cualquier transmisin de fuerzas. La pseudoartrosis atrfica se caracteriza aqu por la ausencia de respuesta sea, a pesar de encontrarse vascularizada. Teniendo en cuenta la vascularizacin local, el mtodo ms apropiado para tratar estos casos es la decorticacin y el aporte de injerto y su estabilizacin preferiblemente con una placa a compresin. PSEUDOARTROSIS AVASCULAR NO VIABLE CON O SIN PRDIDA SEA La pseudoartrosis avascular se produce por la desvascularizacin de los fragmentos seos adyacentes al foco de fractura debida al traumatismo o a la intervencin. Para que el hueso se consolide, deben crearse zonas de contacto vivas y procurar estabilidad mecnica. El tratamiento debe planificarse de acuerdo con el estado de la remodelacin local y la extensin de las prdidas seas. En estos casos la osteosntesis con placa debe ser empleada con el abordaje de la decorticacin osteoperistica descrita por Judet. La decorticacin osteoperiostica es la forma ms simple y efectiva de exponer una pseudoartrosis sin provocar una importante desvascularizacin y aumenta, adems, la seccin transversal local del hueso . Consiste en realizar el abor-

daje al hueso en el foco y en el hueso proximal y distal a el de unos 2 a 6 cm con un escoplo realizando injertos pediculados vivos que quedan adheridos al musculo, esta zona va a ser el lecho del injerto injertos seos autlogos. Una vez expuesto el lecho de pseudoartrosis se utilizar la placa segn el tipo de pseudoartrosis; en las necrticas que no haya prdida sea se puede plantear realizar una compresin axial del foco siempre que el defecto no provoque un importante acortamiento y puentearlo con injerto esponjosa (Figura 4). En las pseudoartrosis por defecto si este no es mayor de 4 a 6 cm se puede colocar la placa puente o en onda y rellenar igualmente el defecto con injerto esponjosa. En defectos mayores de 4 a 6 cm se deben usar otras tcnicas reconstructivas como los transportes seos, los injertos libres vascularizados del peron, etc. PSEUDOARTROSIS METAFISARIAS Las pseudoartrosis en las metafisis son diferentes de las difisis, pues stas asientan en hueso esponjoso, generalmente con un fragmento articular pequeo con probable osteoporosis que puede ser difcil de fijar, hay que comprobar que la articulacin no est afectada y la pseudoartrosis sea intraarticular quedando la articulacin dividida en 2 partes. Con frecuencia, el nico movimiento residual se produce en la pseudoartrosis y no en la articulacin, de modo que cualquier tratamiento debe incluir una artrlisis concienzuda. La rigidez de la articulacin vecina puede o no ser importante. En la intervencin si hay un fragmento articular se debe exponer la articulacin y posteriormente curetear, reducir y fijar anatmicamente el fragmento a compre-

Figura 2. Dos formas distintas del uso de las placas. (a) Placa a neutralizacin con tornillo de traccin a travs de la placa. En este caso se usa la placa ancha de 4.5 para un mejor agarre de los tornillos con al menos 8 corticales a cada lado,(b) se realizara decorticacin y aporte de injerto si se tratara de una pseudoartrosis no reactiva.(c) Placa onda descrita por Weber que permite una mayor penetracin vascular e incorporacin del injerto por debajo de la placa y adems evita la concentracin del estrs pues este se distribuye por el sector doblado de la placa. Tomado del captulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual" 3rd edition Authors Mller- Algwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, pgina 725, fig.19.6 y pgina 739 figura 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the German Copyright Law. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany. con el amable permiso de Springer Science and Bussines media.

Figura 3. Ejemplo de pseudoartrosis metafisaria hipertrfica con deformidad en valgo de tibia distal tras enclavado con peron consolidado (a). Intervencin quirrgica osteotoma de peron correccin de la deformidad y fijacin con placa a tensin con tornillo de traccin tibia distal y fijacin adicional del peron con la placa de neutralizacin (b). Buena evolucin a los dos meses (c). Consolidacin completa osificacin del foco con remodelacin del callo en los dos planos (d).

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Figura 4. Ejemplo de pseudoartrosis diafisarias atrfica con rotura de la placa, vase la ausencia de callo distal por la devascularizacin del fragmento atornillado (a). Planificacin preoperatoria con tornillo placa DCS con compresin axial (b). Intervencin quirrgica abordaje con decorticacin osteoperiostica, extraccin del material de osteosntesis y fijacin con placa DCS a compresin axial y tornillo de traccin al trazo oblicuo e injerto esponjosa autlogo puenteando el defecto, resultado al mes (c). Evolucin del callo a los tres meses puenteando el foco (d). A los seis meses se aprecia un con abundante callo periostico puenteando el foco en tres planos (c).

sin interfragmentaria ayuda a la placa de sostn adicional. En la metfisis se debe evaluar la alineacin y la extensin de la pseudoartrosis, la intervencin consistir en una limitada decorticacin local que evite la desvascularizacin del fragmento articular. Si no hay defecto seo se debe corregir la deformidad y fijacin de los fragmentos principales con compresin interfragmentaria. Para una estabilizacin adecuada del fragmento epifisario se puede reforzar mediante la utilizacin de placas anguladas o doble placa que se pueden poner a compresin axial con el tensor articulado. Si hay defecto es necesario el aporte de injerto seo sobre todo en los defectos corticales metafisarios y colocar la placa en puente. A menudo es necesario realizar una cuidadosa artrolisis de las

adherencias intraarticulares que no debe comprometer la vascularizacin(1). En el periodo postoperatorio se debe movilizar la articulacin activa y pasivamente con frula motorizada, se pueden utilizar frulas o yesos articulados que protejan externamente la osteosntesis. Hay descargar la extremidad y evitar las movilizaciones forzadas hasta que se haya conseguido la consolidacin. En el caso de pseudoartrosis del cuello del fmur es necesario realizar una osteotoma valguizante del fmur proximal para orientar a la no unin perpendicularmente a las fuerzas de carga de la cadera, evitando las fuerzas cizallantes nocivas para la consolidacin de la fractura. Para realizar esta tcnica se requiere una cabeza femoral viable . Se pueden usar placas anguladas o DHS.

BIBLIOGRAFA
1. McKee MD. Aseptic non-union. En: Redi TP and Murphy WM. Thieme editor AO principles of fracture management. Thieme Stuttgart New York; 2000. Pag.: 749-763 2. Weber BG, Cech O Pseudarthrosis. Pathophysiology, biomechanics, therapy, Results. Bern: Huber. 1976. 3. Rodriguez-Merchan EC and Forriol F. Nonunion: General Principles and Experimental Data. Clin Orthop 2004; 419:412. 4. Babhulkar S, Pande K, and Babhulkar S. Non-union of the Diaphysis of Long Bones. Clin Orthop Relat Res; 431, pp. 5056. 5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79 (2):289-294. 6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80. 7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of internal fixation. 2nd ed. Berlin Heicelberg: Springer-Verlag. 1991. 5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79 (2):289-294. 6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80. 7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of internal fixation. 2nd ed. Berlin. Heicelberg: Springer-Verlag. 1991.

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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR

J.J. Fernndez Martnez, Mariano Snchez Gimeno Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

INTRODUCCIN El enclavado medular aporta al tratamiento de la pseudoartrosis. Estabilidad en el foco de fractura: El clavo centromedular encerrojado y fresado nos va aportar estabilidad a nivel del foco de fractura por contacto ntimo entre la medular del hueso y el clavo mientras que los cerrojos proximales y distales aportan estabilidad al rotacional y evitan el telescopage de los fragmentos (1). Carga y microvilidad: La osteosntesis intramedular fresada est basada en conseguir un buen contacto con la medular del hueso siendo capaz de reconducir las fuerzas de carga y de tono muscular, en sentido beneficioso axial, paralelamente al eje diafisario seo, eliminando el resto de fuerzas que son perjudiciales para la consolidacin sea y favoreciendo la consolidacin secundaria o peristica de los fragmentos al crear una compresin dinmica entre ellos. Por lo tanto podemos permitir una carga precoz a estos pacientes evitando inmovilizaciones de las articulaciones adyacentes. Aporte de injerto. El fresado de la cavidad medular y del foco de pseudoartrosis produce una eliminacin del tejido fibroso existente en el foco, y as puede ser atravesado por los vasos neoformados originando la formacin del hueso endostal. Adems el fresado produce un acmulo de partculas en el foco de pseudoartrosis, las cuales poseen un evidente poder osteognico que favorecen la consolidacin actuando como injerto autlogo (2-4). Por lo tanto, la osteosntesis endomedular estar indicada en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos largos, fundamentalmente en los de carga, en las atrficas e hipertrficas y en aquellas que sean aspticas. Antes de iniciar ningn tratamiento hemos de valorar ante qu tipo de pseudoartrosis nos encontramos. Para ello hemos de tener en cuenta si se trata de: 1. Si se trata de una pseudoartrosis asptica o sptica. 2. Pseudoartrosis atrfica o hipertrfica. 3. Nos encontramos ante una osteosntesis estable o inestable. 4. Localizacin de la pseudoartrosis (hueso largo, de carga o no, epfisis, metfisis o difisis..)

5. Condiciones locales tanto del paciente como del tejido sobre el que asienta (fstulas, problemas de vascularizacin, desnutricin, inmunodepresin) Una vez valorados todas estas variables nos podemos encontrar ante los siguientes casos: 1. Pseudoartrosis asptica atrfica con osteosntesis estable: 1.1 Mantener la osteosntesis. 1.2 Decorticacin de foco de fractura. 1.3 Aporte de injerto seo. 1.4 Carga precoz. 2. Pseudoartrosis asptica, atrfica con osteosntesis inestable 2.1 Cambio de osteosntesis por una osteosntesis estable. Si la osteosntesis inicial es mediante placas y tornillos, recomendamos la retirada mediante pequeas incisiones que permitan poca desperiostizacin del hueso y la colocacin posterior de un enclavado centromedular fresado y ajustado a la cavidad medular. Si la osteosntesis inicial es un clavo intramedular se recomienda el recambio del clavo por uno de mayor dimetro colocndolo en esttico mediante la colocacin de los cerrojos proximales y distales 2.2 Decorticacin foco de fractura. Si precisamos de la apertura del foco para la extraccin del material de osteosntesis 2.3 Aporte de injerto seo. En el caso de haber realizado un cambio de clavo por otro de mayor dimetro y realizado un fresado de la cavidad, puede no ser necesario el aporte de injerto seo 3. Pseudoartrosis hipertrfica, asptica con osteosntesis inestable 3.1 Cambio por osteosntesis estable. Como en el caso anterior. 3.2 Carga inmediata. 3.3 Si la pseudoartrosis se produce a nivel de la tibia recomendamos la asociacin de osteotoma de peron.

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4. Pseudoartrosis sptica con osteosntesis inestable El tratamiento va encaminado hacia la resolucin de la infeccin y posteriormente el tratamiento de la pseudoartrosis. La inestabilidad en el foco de fractura es uno de los factores que favorecen la infeccin por lo tanto la manera de actuar sera: 4.1 Extraccin de la osteosntesis. 4.2 Limpieza del foco, con extraccin de fragmentos necrticos, trayectos fistulosos... 4.3 Tratamiento antibitico. 4.4 Fijacin mediante osteotaxis. En la pseudoartrosis sptica no estara indicado el tratamiento mediante ostesntesis endomedular para evitar la propagacin de la infeccin con el riesgo de pandiafisitis .

5. Pseudoartrosis sptica con osteosntesis estable 5.1 Paciente con pseudoartrosis sptica y osteosntesis endomedular estable, ante esta situacin intentaremos mantener la osteosntesis para evitar la inestabilidad si se cumplen una serie de requisitos como son: 5.1.1 Conocimiento microbiolgico del germen causante. 5.1.2 El germen es susceptible de antibioterapia oral. 5.1.3 El paciente pueda tomar una antibioterapia oral prolongada. 5.2 Realizaremos un desbridamiento, limpieza del foco, exresis de fragmentos necrticos 5.3 En caso de no cumplirse alguna de las premisas expuestas anteriormente pasaremos a tratarla como una pseudoartrosis sptica con osteosntesis inestable.

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PSEUDOARTROSIS INFECTADA. INDICACIONES DE AMPUTACIN POR PSEUDOARTROSIS

PSEUDOARTROSIS INFECTADA. INDICACIONES DE AMPUTACIN POR PSEUDOARTROSIS

S. Cervell Hospital Universitari la Fe. Valencia

INTRODUCCIN Es difcil establecer la diferencia que existe entre un retardo de consolidacin y una pseudoartrosis. A menudo, es la localizacin de esa falta de unin la que hace sentar el criterio de pseudoartrosis y se admite comnmente que (1), en un hueso largo, no se puede hablar de pseudoartrosis hasta transcurridos por lo menos 6 meses del traumatismo, mientras que en otros huesos como el cuello del fmur, al tercer mes de la ausencia de callo de fractura, se puede sentar el criterio de pseudoartrosis. Sin embargo, Mller (2) la decribi como la falta de consolidacin tras ocho meses de tratamiento adecuado. Pero es el concepto de Weber (3) el que mejor se adapta para implicar a la infeccin en la ausencia de formacin de callo seo, la pseudoartrosis es una falta de consolidacin por la ausencia de condiciones mecnicas o biolgicas a nivel de un foco de fractura. Se establece as una primera clasificacin de las pseudoartrosis en vitales y avitales y tenemos que incluir a la pseudoartrosis hipertrfica y atrfica, el defecto seo segmentario. Con el empleo de diferentes tcnicas diagnsticas se ha podido demostrar que los extremos de una pseudoartrosis nunca estn realmente desvitalizados, simplemente esperan encontrar las condiciones correctas (estabilidad, alineacin, estmulo biolgico, limpieza, etc) que los lleven a cumplir su obligacin que es restituir la integridad del segmento seo. La presencia de la infeccin en el foco de una pseudoartrosis con afectacin frecuente de las partes blandas que la rodean, la presencia de fstulas que salen del foco, secuestros (fragmentos desvitalizados donde anidan los grmenes) nos obligar siempre a una limpieza tumoral de las lesiones convirtiendo con frecuencia una pseudoartrosis simple en un defecto seo segmentario de menor o mayor grado (4). Consideramos a la infeccin como un valor aadido al grave problema de la pseudoartrosis. ETIOLOGA DE LA PSEUDOARTROSIS INFECTADA Palacios Carvajal et al, en una revisin de 12.412 fracturas tratadas durante los aos 1990-1993, concluyeron que el 85% fueron cerradas y de entre ellas el 1, 7% se infectaron, pero solamente un 08-1% desarrollaron una

pseudoartrosis infectada y cuando lo hicieron la causa estuvo ms en el mtodo de tratamiento empleado que en la fractura en s misma. Muchas pseudoartrosis infectadas son yatrgenas y que el primer tratamiento, el que se hace en urgencias, es fundamental para evitar la presencia en el futuro de una pseudoartrosis infectada. Nunca se incidir bastante en la importancia de los criterios de actuacin en el tratamiento primario de una fractura y eso que no hablamos de nada nuevo, recordemos que en la guerra de Troya los aqueos al primer vendaje realizado en el campo de batalla le atribuan poderes mgicos. Siguiendo con el mismo trabajo, el 15% de las fracturas fueron abiertas y se comportaron de modo bien distinto, sobre todo las fracturas grado IIc y las de grado III. El 30% eran politraumatizados y tenan una lesin de partes blandas, todas estaban contaminadas y necesitaron un tratamiento de urgencia. Pero adems, fueron tratadas despus de las 6 horas de haber ocurrido el accidente, por lo que estbamos tratando fracturas infectadas y por lo tanto nuestro criterio de actuacin deba ser diferente. Las fracturas de alta y mxima energa estaban todas infectadas y la gravedad de la lesin de partes blandas iba asociada a la presentacin de infeccin y rigideces de las articulaciones vecinas. Esto nos hace pensar con Masquelet (5) que las fracturas grado IIc y III y la posterior presentacin de una pseudoartrosis infectada son escalones de un mismo proceso. Las tres principales causas de la pseudoartrosis infectada sobre todo en el segmento tibial donde se presentan con ms frecuencia fueron las grandes osteosntesis en las fracturas conminutas cerradas (sobre todo cuando ha habido aplastamiento del miembro), en las que el cirujano se olvid que estaba ante un traumatismo con idnticas caratersticas a los de alta energa. No se debe sintetizar nada, sin tener la garanta de unas partes blandas bien vascularizadas que cubran el material quirrgico que implantamos. Deberemos estabilizar con mtodos alternativos (fijacin externa). En las fracturas grados IIc y III donde la pseudoartrosis infectada llega a alcanzar un 24-26% de incidencia (6). En las osteomielitis hematgenas de la edad escolar cuando no se tratan adecuadamente. A la fase de abceso

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subperistico le sigue la de las trombosis spticas de los pequeos vasos y formacin de grandes secuestros diafisarios (Fig 1) que dan lugar a defectos seos segmentarios grados III y IV. Sin embargo, son en estos defectos seos de los nios, los que individualizando cada caso la estrategia a seguir, conseguimos resultados ms espectaculares. Se establece as en ciruga sea sptica otra clasificacin de las pseudoartrosis infectadas: III. Pseudoartrosis infectadas iatrognicas. III. Pseudoartrosis infectadas, secuelas de fractura de alta energa. III. Defectos seos segmetarios por osteomielitis hematgena de los huesos largos. DIAGNSTICO E IDENTIFICACIN DEL GERMEN En las pseudoartrosis infectadas cerradas, el diagnstico se har ante la persistencia de signos clnicos como el dolor a la carga o en reposo en un foco de fractura pasados los 6 meses, acompaado en mayor o menor grado de signos flogticos y mal estado general. Si la osteosntesis es inestable la movilidad patolgica en el foco de fractura ser determinante. Se deben hacer siempre y en primer lugar radiografas simples en varias proyecciones, con ellas podremos ver lneas de pseudoartrosis, focos osteolticos de osteitis y se-

cuestros. Si esto no fuera suficiente pasaremos a la TAC y despus a la Resonancia Magntica. Por desgracia muchos pacientes llegan a nuestras manos con historias clnicas excesivamente aumentadas en pruebas innecesarias como si el facultativo estuviera buscando un certificado de garanta de la pseudoartrosis infectada. Gillespie et al, entre otros, (8, 9) no le dan un valor determinante a las pruebas nucleares como la gammagrafa con Tec. o las de Indio o Galio radioactivo. Antes de llegar a ellas la pseudoartrosis ha tenido que estar diagnosticada. El laboratorio nos dar una VSG aumentada acompaada tambin de una elevacin de la PCR. La leucocitosis puede ser discreta o no estar presente. Si a estos pacientes se les pone en reposo y establecemos una terapia antibitica emprica con betalactmicos y aminoglucsidos asociados, el descenso paulatino de la PCR ser el signo ms fiable que nos indique que nos encontramos ante una pseudoartrosis infectada. En las pseudoartrosis infectadas abiertas con graves lesiones de partes blandas, extremos seos expuestos, fstulas etc. . el diagnstico es obvio. Pero en este tipo de afecciones necesitamos saber tambin cual es el germen principal que se encuentra en el foco de pseudoartrosis, pues del conocimiento del germen depender el poder aplicar una terapia antibitica especfica como complemento a la exresis tumoral de la lesin. Como ocurre con las prtesis, los cultivos de la fstulas son engaosos y deberemos tomar varias muestras, desde Bridget (10) nosotros empleamos la regla de los cinco cultivos, tomamos cinco muestras en distintos puntos de la lesin y si en 3 de ellos coincide el germen, tenemos un 85% de posibilidades de encontrarnos ante la bacteria principal de la infeccin. Pero tenemos que considerar que en las pseudoartrosis infectadas consecuencia de traumatismos de alta energa con graves lesiones de partes blandas y focos de necrosis, lo comn es encontrar una abundante flora polimicrobiana. En estos casos la antibioterapia combinada es la regla. TRATAMIENTO Los objetivos en el tratamiento de una pseudoartrosis infectada son (11): Secar la infeccin. Restaurar las partes blandas. Obtener la consolidacin sea. Mantener la movilidad de las articulaciones vecinas. Innumerables referencias bibliogrficas sobre el tema y multitud de autores consultados, aadido a esto la experiencia, nos lleva en primer lugar a afirmar que las pseudoartrosis infectadas constituyen un proceso multidisciplinar donde intervienen cirujanos ortopdicos, vasculares y plsticos, internistas, microbiolgos y especialistas en enfermedades infecciosas. Adems, como el nmero de intervenciones a menudo es largo no es de despreciar el apoyo psicolgico a estos pacientes. La pseudoartrosis infectada es diferente en cada caso y por muchos mtodos que lean aqu, lo que sirvi para

Figura 1. Pseudoartrosis por pandiafisitis antebrazo. Tratamiento con limpieza y peron autlogo.

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Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputacin por pseudoartrosis

un paciente no es la norma y en otro, puede ser diferente. Cada proceso se debe individualizar y preparar una tctica basada en tres puntos: 1. Limpieza tumoral de la infeccin 2. Estabilizacin del foco 3. Cobertura de partes blandas. A veces simplemente con darle la oportunidad, la fractura consolida, otras es necesaria la ayuda de aportes biolgicos, la discutidas corrientes electromagnticas, o la aplicacin de la ingeniera tisular (factores plaquetarios de crecimiento o protenas morfognicas) para completar el proceso de curacin de una pseudoartrosis infectada. Nosotros nunca utilizamos hueso de banco (se han descrito hasta un 60% de complicaciones con su uso). Todos los mtodos empleados en el tratamiento de las pseudoartrosis infectadas son quirrgicos porque siempre se debe pasar por el secado o limpieza tumoral de la infeccin. Vamos a describir los mtodos empleados por nosotros desde el ms simple a la amputacin, que como veremos al final del captulo, no siempre es la peor solucin. A. OSTEOTOMA DE PERON Y YESO FUNCIONAL Siguiendo a Sarmiento (12) y Fernndez Esteve (13) este mtodo es muy sencillo y vlido en las pseudoartrosis infectadas hipertrficas de la difisis de los huesos largos. Estos mtodos se basan en el antiguo concepto de contacto total. Con el uso correcto de los yesos funcionales se obtienen unos exhuberantes callos peristicos. Una vez obtenida la consolidacin puede quedar un foco de osteitis. Con una limpieza simple se concluir el proceso;porque la infeccin no impide la consolidacin. Es de reconocer que ya casi nadie emplea estos mtodos aunque en tiempos no muy lejanos nos sacaron de grandes apuros. Tal vez el seguimiento contnuo al que se debe someter el yeso funcional y los sucesivos cambios que son necesarios para que sea efectivo ha hecho que hoy no se emplee demasiado. Creemos que la misma presin asistencial que sufrimos en nuestros hospitales ha desplazado este mtodo en beneficio de los mtodos quirrgicos. B. DECORTICACIN, INJERTO INTERTIBIOPERONEO Y TCNICA DE PAPINAU. La decorticacin simple, de Judet y Letournel (14), conocida en Estados Unidos como tcnica de Chutro-Phemister, no se emplea hoy como tcnica nica, pero siempre la asociamos a cualquier aporte biolgico o actuacin en un foco de pseudoartrosis. Decorticar es cruentar los alrededores de un foco (manteniendo su insercin) que no ha consolidado, para reactivar el mecanismo biolgico de la consolidacin. El injerto intertibioperoneo (Fig 2) quizs sea la tcnica clsica que se conserva ms joven, divulgada por Merle D`Aubign (15) y Fernndez Sabat (16), consiste en la limpieza del foco de infeccin y el abordaje a la pseudoartrosis por va sana, aportando injertocorticoesponjoso

llegamos a la consolidacin de la pseudoartrosis, aunque en algunos casos persistan focos de osteitis que pueden ser tratados con posterioridad. Mtodo fiable y seguro donde los haya, proporciona abundantes xitos en los defectos seos menores de 4 centmetros si se realiza adecuadamente. La Tcnica de Papinau (17), hoy abandonada, aunque en la dcada 1970-1980 adquiri gran predicamento, consiste en la exresis de todas las zonas desvitalizadas y colocacin de injerto corticoesponjoso masivo dejndolo en exposicin (al aire), y curas sucesivas realizndose un cierre posterior. La tcnica es laboriosa aunque se han obtenido buenos resultados. Se emple para el cierre de cavidades osteticas crnicas en dos tiempos y en pseudoartrosis infectadas. Esta tcnica ha sido nombrada en vano, pues las mltiples veces que hemos odo hablar de Papinau, no era la tcnica del autor canadiense. Muchos denominan Papinau al hecho de poner injertos en un foco de pseudoartrosis. Hacer un Papinau es dejar los injertos expuestos, al aire, tapados con gasas, e ir cambindolos poco a poco hasta que obtengamos un tejido de granulacin sobre el que colocaremos un injerto libre de piel. C. EL ENCLAVIJADO EN LAS PSEUDOARTROSIS INFECTADAS. La estabilizacin de una pseudoartrosis infectada mediante un clavo, no es cosa nueva. En muchas ocasiones nuestra actuacin ha sido quitar un clavo inestable, limpiar el foco, fresar y colocar un clavo un nmero mayor. Esta tcnica se puede emplear cuando la pseudoartrosis infectada est limitada a una pequea osteitis en el foco de pseudoartrosis o a un pequeo tercer fragmento que se secuestr. En ocasiones se colocan clavos de pequeo dimetro que no ejercen su efecto estabilizador de muelle transversal y permiten movimientos que llevan a la pseudoartrosis.

Figura 2. Tcnica del injerto intertibioperoneo.

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La clnica adems de la supuracin est dominada por el dolor a nivel del foco. La polmica se suscit en las infecciones, plantendonos qu sera lo mejor en las infecciones, usar clavos macizos o huecos, fresados o sin fresar. La escuela mejicana introdujo en Espaa los clavos macizos, aunque nosotros (9) ya hicimos una serie con unos clavos de Rush de un ancho especial que nos hacan para estos casos. Se llen el mercado de clavos macizos. Desde Tornetta (18) y otros muchos autores se sabe que el uso del fresado o no fresado y el empleo de clavos macizos o huecos no aumentan ni disminuyen el porcentaje de complicaciones. Si limpiamos bien el foco y controlamos la infeccin la colocacin de un clavo a medida bien fresado que estabilice el foco puede llevar a consolidar una pseudoartrosis infectada. D. LA TCNICA DE LOS DOS TIEMPOS Esta es la tcnica que nosotros usamos en la actualidad (Fig 3). Hemos establecido un protocolo teraputico que debe realizarse en dos tiempos. El primer tiempo consiste en realizar una limpieza tumoral de la infeccin e identificacin del germen causal mediante 5 cultivos en diversos campos quirrgicos, hasta dejar superficies seas y de partes blandas sangrantes. No importa si en esta fase convertimos una pseudoartrosis infectada en un defecto seo segmentario, es lo habitual. Estabilizamos los extremos de la pseudoartrosis con un fijador externo. Hoy en da existe una amplia gama de fijadores, muy verstiles que cumplen los principios de la fijacin elstica de McKibbin (19) y no es necesario recurrir a los montajes circulares (ms difciles de colocar y ms incmodos para el paciente). Aunque nosotros aconsejamos que cada uno debe utilizar el fijador que mejor conozca siempre que reuna dos condiciones: una proporcionar estabilidad al foco y dos permitir correcciones posteriores con sencillez. En el mismo acto quirrgico el cirujano plstico deber cubrir toda la zona que ha quedado expuesta.

Figura 3. Primer tiempo del tratamiento de las pseudoartrosis infectadas.

No se puede hoy plantear el tratamiento de una pseudoartrosis infectada si no contamos con un cirujano plstico en nuestro equipo. Las coberturas simples, los colgajos fasciocutneos, los libres a distancia, los microvascularizados etcsirven de forma bsica para aportar al foco de pseudoartrosis la sangre que permitir el nivel antibitico adecuado y la celularidad que participar activamente en la consolidacin de la pseudoartrosis. En el segundo tiempo del tratamiento, una vez secada la infeccin, llega el momento del relleno de los extremos de la pseudoartrosis, extremos que pueden estar cercanos o separados por muchos centmetros. Consideraremos en este segundo tiempo aquellas pseudoartrosis con prdida de sustancia menor de 3 centmetros (la mayor distancia se comentar al referirnos a defectos segmentarios). Este es el tiempo de los aportes biolgicos si se puede. (no olvidemos que pueden ser pacientes multioperados y ya haber sido saqueados sus reservorios biolgicos, cresta ilacas etc). Tambin se emplean sustituto seos casi todos de la familia de los fosfatos y sulfatos clcicos. Pero sobre todo, este es el tiempo, donde comienza a aplicarse la ingeniera tisular. Cuando los tratamientos convencionales no bastan, o cuando a pesar de actuar correctamente no se obtiene la consolidacin es cuando se empiezan a utilizar materiales osteoconductores, osteoinductores y osteogeneradores. La ingeniera tisular que se disea y fabrica nuevos tejidos para el restablecimiento funcional de rganos alterados y la restitucin de las estructuras daadas por traumatismos o enfermedades. Solamente el tejido corticoesponjoso autlogo contiene clulas, sustancias osteoinductivas y material osteoconductor suficiente para formar hueso nuevo. Pero a veces o no tenemos suficiente o ya se ha perdido en anteriores intervenciones. Urist en 1964 (20) introduce una matriz de hueso desmineralizado bovino en el subcutneo de las ratas y demuestra la formacin de hueso. A la sustancia capaz de inducir esa transformacin la denomina Protena Morfognica (BMP). Friedlander (21) afirma, y as se piensa hoy, que el nico factor especfico demostrado que induce a la formacin de hueso es la BMP tambin denominada OP-1. Esta protena pertenece a la superfamilia de los TGFbeta (factores titusares de crecimiento) Comercializada y vehiculizada en un colgeno, la hemos empleado en un total de 54 casos con resultados dispares. La utilizamos sola o junto a corticoesponjosa cuando disponemos de poca cantidad de hueso autlogo. Creemos en contra de lo que opina Chen (22) que si se mantiene la infeccin la OP-1 no acta o lo hace muy poco. El problema del uso de las BMPS es que no hemos homogeneizado las series y por lo tanto las conclusiones han sido dispares.

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Aunque tambin se han usado en clnica otros mensajeros celulares PDGF (factores plaquetarios de crecimiento) o TGF beta obtenidos a partir de la sangre circulante o de la misma mdula sea, todos coincidimos en que el nico inductor seo de aplicacin clnica es la BMP. D. LOS DEFECTOS SEOS SEGMENTARIOS. Siempre se finalizan con ellos los captulos de las pseudoartrosis de los huesos. (4). Uno de los mayores retos ante los que se puede encontrar un cirujano ortopdico es el manejo de los defectos seos segmentarios, ya sean postraumticos (secuelas de fracturas de alta energa) ya sean consecuencia de la osteomielitis del adolescente. El defecto seo puede ser primario cuando es ocasionado por un traumatismo severo inicial o ms frecuentemente, secundario cuando se debe a sucesivos desbridamientos de una fractura abierta infectada. El tratamiento en ambos casos no es diferente y se debe seguir la misma secuencia de pasos. Normalmente se clasifican siguiendo la Ortopaedic Trauma Association y hablamos de defectos OTA I hasta el IV, en funcin de la distancia que separa a los extremos de la pseudoartrosis. La secuencia ptima de tratamiento con la que mejores resultados hemos obtenido, es la forma temporalizada, es decir, estableciendo un tratamiento secuencial que en trminos generales consiste en amplios desbridamientos y limpieza, estabilizacin, reparacin de partes blandas antes de una semana (colgajos musculares preferentemente) y aplicacin de tcnicas de reconstruccin sea 4-6 semanas despus. Durante estas semanas colocamos un espaciador de cemento antibitico o cadenas de bolas de PMMA-Gentamicina. En algunas ocasiones, por las caractersticas del caso (estado de la infeccin controlada) o por particularidades del paciente, se puede realizar la reparacin de partes blandas y el aporte del injerto de forma simultnea sin encontrar elevadas tasas de fracaso (tcnica de los grandes pasos).

En la figura 4 presentamos el algoritmo de la actuacin de nuestro servicio en los defectos seos segmentarios. Estos esquemas de tratamiento no son rgidos y podemos establecer una pausa de tratamiento para cada situacin. Recordemos que la tcnica de transporte de Ilizarov y los aportes intertibioperoneos pretenden atacar el problema infeccioso y la prdida de sustancia al mismo tiempo. En los defectos seos segmentarios, se pueden discutir los mtodos a emplear, pero hay unos fundamentos que hay que asumir: 1. La curacin de la infeccin, la estabilizacin del foco y la reparacin de las partes blandas mediante amplios desbridamientos y coberturas cutneas que a veces deben repetirse es el paso fundamental en el proceso de curacin de las pseudoartrosis infectada con prdida de sustancia. 2. Las tcnicas convencionales de aporte masivo de injerto al defecto cuando est bien vascularizado y asptico, son para nosotros la eleccin en defectos inferiores a 4 cms. 3. En defectos entre 4-6 centmetros parecen una buena opcin las tcnicas de compresin distraccin. 4. Es muy importante saber hacer un correcto uso del peron en esta patologa. En todas las fracturas grados II y III recomendamos enclavijar el peron en la puerta de urgencia. Con un peron ntegro mantenemos la alineacin y nos sirve para futuras tcnicas que se van a apoyar en l (intertibioperoneo). El peron protibia o el peron vascularizado simple o doble (en can de escopeta) podrn ser empleados segn el caso (Figura 5). No olvidar que la tcnica del peron vascularizado, tiene un porcentaje no desdeable de complicaciones (cercano al 10%) y si usamos el de la pierna sana y fracasamos el paciente puede verse lesionado de las dos piernas. Hasta la simple osteotoma del peron para hacer pistonear el foco de pseudoartrosis tiene su lugar. As de complicado es este proceso.

Figura 4. Algoritmo de nuestro tratamiento en los defectos seos.

Figura 5. Defecto seo segmentario tratado con injerto autlogo de peron.

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5. Finalmente en muchos casos la amputacin no es la peor opcin. Un miembro doloroso, antiesttico y poco funcional no puede ser el castigo para un paciente sometido a mltiples intervenciones. En resumen, la pseudoartrosis infectada plantea una problemtica difcil, que debe enfocarse en el contexto de un equipo multidisciplinario, destacando la importancia psicosocial de esta patologa que afecta al perfil personal de un paciente que suele ser joven y activo (nadie se plantear un tratamiento secuencial de ms de 4 intervenciones en pacientes mayores). La opinin del paciente y su estado anmico son factores fundamentales para el xito del tratamiento. A todos los cirujanos ortopdicos de cierta experiencia nos han llegado pacientes solicitando la amputacin y a veces me pregunto si tenemos derecho a disuadirlos. INDICACIONES DE AMPUTACIN La amputacin de una extremidad es una opcin rechazada por el paciente y por el propio cirujano en muchas ocasiones. Sin embargo los intentos infructuosos para salvar un miembro , suelen ser costosos y se asocian a una alta morbilidad. El empleo de guas que ayuden a la toma de decisin en la disyuntiva salvacion versus amputacin de una extremidad severamente lesionada tiene sus orgenes durante la Guerra Civil en los Estados Unidos, cuando Frank Hastings Hamilton recomend la amputacin despus de las fracturas provocadas por armas de fuego (23) Kirk (24) defini las indicaciones generales para la amputacin: Cualquier intento de conservacin de un miembro no debe comprometer la vida del paciente ni la funcin de la extremidad que proponemos salvar. Indudablemente los recientes avances en la reparacin vascular y nerviosa y el dominio de las tcnicas microquirrgicas han mejorado las posibilidades de salvamento de un miembro lesionado. En las grandes lesiones de los miembros que se presentan en aplastamientos, accidentes de trfico o industriales, as como los producidos por maquinaria agrcola, se maneja siempre cuatro parmetros; la lesin sea, el estado de las partes blandas, la lesin vascular y la lesin nerviosa. Del correcto manejo de estos parmetros saldr el criterio objetivo de amputacin. En el terreno vascular y nervioso hoy contamos con mtodos muy selectivos que nos indican el estado de la lesin. SISTEMAS DE CLASIFICACIN -INDICACIONES DE LANGE En 1985 Lange (25) y col. publicaron las indicaciones absolutas y relativas para la amputacin despus de las fracturas abiertas con lesin vascular. La amputacin primaria est indicada si una de las indicaciones absolutas est presente o dos o tres de las relativas coinciden. No se realizaron estudios clnicos posteriores para validar el sistema.

NDICE DEL SNDROME DE LA EXTREMIDAD LESIONADA (ISEL). Gregory (26) public el primer sistema de puntuacin para las extremidades severamente lesionadas, el ndice del sndrome de la extremidad lesionada. (ISEL). Este sistema combina una escala de puntos de acuerdo a la lesin de partes blandas, lesin nerviosa, vascular, ndice de severidad de la lesin, edad, condicin mdica preexistente y tiempo en que se demor la reparacin vascular. En la serie inicial retrospectiva un 100% de los pacientes con un ISEL mayor de 20 puntos requirieron la amputacin. Este ndice tiene muchas variables que requieren de una evaluacin quirrgica, para una determinacin segura de su valor, por lo que es imposible su aplicacin en la valoracin inicial de urgencia como sistema de puntuacin. - NDICE PREDICTIVO DE SALVACIN DE UN MIEMBRO (IPS) Howe et al (27) introdujeron el ndice predictivo de salvacin (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopdicas y vasculares combinadas. Menos complicado que el sistema ISEl, asigna unos puntos segn el grado de lesin, pero introduce una nueva variante, el intervalo de tiempo entre el momento de la lesin y la llegada del paciente al quirfano. Al igual que el ISEL es necesaria alguna informacin que puede no estar disponible en el Departamento de Urgencias. PUNTUACIN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD LESIONADA (PSEL) Johansen (28) propuso el sistema de puntuacin de severidad de la extremidad lesionada (PSEL), el cual est basado en cuatro criterios clinicos: Lesin sea y de partes blandas, isquemia, shock y edad. Un PSEL menor de 7 puntos es predictivo de salvacin de un miembro. Con un 100% de seguridad. Este sistema es el nico validado con un estudio prospectivo y se concluye que es til como una gua de ayuda en la amputacin del miembro inferior. Russell (29) y McNamara (30) amplan variables a este ndice, pero lo hacen ms complejo y menos til. Pensamos que el PSEL es el de ms sencilla aplicacin. En conclusin; cuando nos encontramos con una extremidad afecta de pseudoartrosis infectada, consecuencia de una fractura de alta energa, de un aplastamiento, de una osteosntesis desafortunada o de una infeccin hematgena a los criterios de evaluacin de urgencia se suman como valores aadidos: El control de la infeccin. El nmero de operaciones a que se someti al paciente. El estado de las articulaciones vecinas. El dolor a la marcha o en reposo. El aspecto esttico del miembro. Y sobre todo la opinin del paciente.

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Cualquiera de los valores aadidos pueden ser por s solos indicacin de amputacin si el paciente ya no soporta ms intentos de salvacin. Muchas veces muones funcionales (Fig 6) en los que se adapten modernas prtesis ofrecen mejores resultados que un miembro acortado, doloroso y plagado de cicatrices.

Figura 6. Fracturas de alta energa que pueden llevar a la amputacin.

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RECONSTRUCCIN DE PARTES BLANDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS Y DEFECTOS SEOS

RECONSTRUCCIN DE PARTES BLANDAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS Y DEFECTOS SEOS

A. Garca Lpez Hospital General Universitario de Alicante

INTRODUCCIN Podemos encontrarnos defectos de cobertura asociados a lesiones seas agudas (fracturas abiertas) o en condiciones crnicas de pseudoartrosis asptica o pseudoartrosis infectada. El propsito de este captulo includo en un libro monogrfico sobre pseudoartrosis es analizar el manejo del defecto seo y de las partes blandas de forma combinada en situaciones crnicas. No es objeto de este captulo, por lo tanto, el tratamiento de la fractura abierta con gran afectacin de partes blandas (limpieza, desbridamiento y estabilizacin inmediata y cobertura inmediata o precoz), aunque las tcnicas de cobertura son las mismas. No obstante, existen situaciones intermedias de lesiones traumticas con dficit de cobertura y de hueso, que llegan evolucionadas y muchas veces con gran contaminacin. Estas situaciones subagudas si son objeto de desarrollo en este captulo porque mantienen los mismos principios de tratamiento que situaciones ms crnicas. Los defectos crnicos son ms difcil de tratar que el cuidado de la herida inmediata. La razn principal es la gran fibrosis que se forma alrededor del defecto y que se extiende por las estructuras contiguas. Los tejidos fibrticos son de vascularizacin pobre que impide la curacin sea y no protege contra la infeccin. Por tanto la fibrosis debe ser extirpada lo que produce un aumento del defecto originado. Para conseguir una consolidacin sea adecuada en la pseudoartrosis y que no se demore es conveniente la presencia de una buena cobertura y un buen estado vascular del miembro afectado. No siempre disponemos de esta circunstancias y por lo tanto el traumatlogo debe decidir si es necesario mejorar la cobertura sea al mismo tiempo que programamos la estabilizacin sea y el aporte de injerto. Por lo tanto dependiendo del estado de las partes blandas que rodean el hueso y la situacin vascular del miembro vamos a considerar un tratamiento u otro. Los principios consisten en proporcionar una cubierta adecuada con una vascularizacin rica especialmente en las zonas de pseudoartrosis o infectadas que permitan la curacin de las mismas. En las pseudoartrosis infectadas se origina una inflamacin perilesional con una situacin de fibrosis que rodea todo el hueso, el msculo y se extiende por el pedculo vas-

culo-nervioso en la proximidad de la pseudoartrosis. La piel, el subcutneo por encima del hueso pueden presentarse cicatriciales, con mala vascularizacin, adheridos y con mal deslizamiento. Existe un orificio fistuloso que comunica con el foco de pseudoartrosis en la zona de menor cubierta con drenaje de cantidades variables de pus. El tratamiento viene condicionado fundamentalmente a la realizacin de una extirpacin de todos los tejidos infectados y mal vascularizados tanto seos como de partes blandas. Esto implica proporcionar en el mismo acto quirrgico una nueva cobertura a travs de un colgajo. El cirujano ortopdico debe estar familiarizado con la evaluacin y la reconstruccin de las partes blandas ya que esta va ligada inseparablemente a la reconstruccin sea. Las tcnicas de cobertura son parte de nuestra especialidad y su aplicacin es inseparable de la ciruga sea. EVALUACIN Un aspecto esencial en la valoracin de la pseudoartrosis es el examen del estado de las partes blandas que rodean el hueso. Esta valoracin incluye la cubierta muscular, fascial, tejido subcutneo y estado de la piel. A menudo las partes blandas se encuentran comprometidas por el propio traumatismo o por el abordaje de las cirugas previas. Esto es especialmente frecuente en huesos con cubierta de partes blandas no muscular, como sucede en la tibia o en el cbito. En ocasiones podemos encontrar situaciones con gran defecto de partes blandas despus de traumatismos de alta energa, con prdida de sustancia, en otras localizaciones como el fmur o incluso el hmero. Otra valoracin importante es el estado vascular de la extremidad afectada. Con frecuencia se ven pseudoartrosis en miembros isqumicos por mecanismo traumtico, especialmente en el miembro inferior, en el contexto de fracturas abiertas con lesin vascular o en situaciones de patologa vascular asociada. En la extremidad inferior y en concreto en las pseudoartrosis de tibia distal el flujo arterial es inferior. El aporte sanguneo de la extremidad inferior es muy pobre cuando lo comparamos con otras partes del cuerpo. Se basa en tres arterias: tibial anterior, tibial posterior y peronea. Cada una de las arterias discurre por compartimentos separados y rgidamente confi-

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nados por la fascia. Cada una de las arterias da ramas separadas para los msculos confinados en su compartimento. De estas ramas surgen arterias perforantes que cruzan la aponeurosis para vascularizar la piel adyacente. Las principales 3 arterias de la pierna no estn muy conectadas y por lo tanto los msculos de un compartimento pueden sufrir necrosis cuando existe un compromiso de la arteria madre. Tambin el drenaje venoso de la extremidad inferior es deficitario en comparacin con otras regiones anatmicas. La anatoma venosa de la extremidad inferior, no ajusta completamente con el desarrollo filogentico de la postura erecta. En la ecuacin: Presin arterial regional Presin venosa regional Flujo regional sangre = ____________________________________________ Resistencia perifrica regional La resistencia perifrica y la presin venosa en la extremidad inferior es tan elevada que con pequeos incrementos, como sucede en situaciones de edema, reduce significativamente el flujo regional de sangre1. El mal estado vascular contribuye en la etiopatogenia de la pseudoartrosis y su compromiso va a determinar y condicionar el tratamiento. Es por tanto imprescindible en todos los casos un examen bsico clnico del estado vascular y apoyarlo con pruebas como el doppler o la arteriografa en los casos donde se sospeche afectada. La evaluacin de toda pseudoartrosis en las extremidades comienza con el anlisis de lo que falta y la valoracin de las estructuras que estn expuestas (tendones, esqueleto, arterias). Pero es necesario una evaluacin del estado general de cada paciente siendo datos esenciales la edad, el sexo, la presencia de lesiones asociadas, estado nutricional, tabaquismo, enfermedades (vasculitis, conectivopatias, diabetes, obesidad, hipertensin arterial, arterioesclerosis, etc.). El examen radiolgico del hueso tambin se debe evaluar en conjunto con el estado de partes blandas. Es necesario la valoracin del tipo de pseudoartrosis (atrfica o hipertrfica), la valoracin de los defectos seos, la presencia o no de hueso necrosado, secuestrado o infectado que precisar una reseccin y la presencia o no de material de osteosntesis. Las pseudoartrosis que tras desbridamiento y cruentado tengan un defecto seo en el foco pueden requerir de un colgajo que aporte injerto o realizar un autoinjerto de cresta ilaca simultneamente. Cuando existe presencia de material de osteosntesis puede haber sido colocado por tcnicas a foco cerrado como un enclavado endomedular o fijacin externa, o por tcnicas a foco abierto como la osteosntesis con placas. Si existe una placa es imprescindible un nuevo abordaje del foco para retirar la placa. Este nuevo abordaje comprometer ms el estado de las partes blandas y puede condicionarnos a la realizacin de un colgajo que nos cubra la zona afectada. PLANIFICACIN RECONSTRUCTIVA El cirujano ortopdico, tras la evaluacin de las lesiones y de las posibilidades teraputicas debe divisar cul ser el objetivo y la posible funcin final de esa extremidad y planificar la secuencia de pasos teraputicos para alcanzar

esos resultados. Las dificultades de cobertura de esta regin han obligado a los cirujanos a idear una cantidad importante de tcnicas, es a nivel de la pierna donde se realizaron los primeros colgajos musculares con injertos cutneos (2), para cubrir el tercio distal de la pierna y el pie se hicieron los primer colgajos libres musculocutneo 3 y cutneos (4,5). Clsicamente se dividen las extremidades en tercios para planificar la reconstruccin y se enumeran los colgajos disponibles en cada tercio. Este mtodo y la escala reconstructiva (cierre primario, injerto, colgajo local, colgajo libre) pueden ser tiles pero el cirujano, debe decidir cul es la tcnica ms ptima en cada caso. No es necesario empezar por el escaln teraputico inferior de la escala reconstructiva y fracasar para luego planificar una transferencia microvascular que estaba indicada desde el principio. Con frecuencia los colgajos libres ofrecen un resultado ms esttico, sin derroche de msculo local y aporta curacin primaria de la herida, de modo ms rpido que cualquier tcnica alternativa. No hay que olvidar que existen una serie de contraindicaciones para iniciar la reconstruccin de las extremidades. Esto es especialmente importante en la extremidad inferior, el caso ms claro es la prdida del nervio tibial posterior en la pierna que derivar en una extremidad insensible. Los esfuerzos reconstructivos en extremidades inferiores insensibles o con dolor crnico van a originar un mal resultado funcional. Esto genera unas falsas expectativas en el paciente, se le somete a mltiples intervenciones con un largo periodo de convalecencia y muchas veces acaban en amputacin. Esto le aparta de su actividad laboral en su periodo productivo durante un largo periodo de tiempo generando importantes repercusiones psicolgicas. Adems esto ocasiona un coste social y econmico injustificado. Las reconstrucciones complejas deben quedar reservadas para aquellos pacientes en quienes se espera que la reconstruccin nos dirija a un resultado funcional superior al que podra aportar la amputacin precoz y la utilizacin de una prtesis. OPCIONES PARA LA COBERTURA. Cierre directo y cicatrizacin dirigida. La sutura cutnea a nivel de las zonas de pseudoartrosis no plantea dificultades tcnicas respecto a otras localizaciones. Pero en algunos pacientes la dermis y epidermis a este nivel presentan un grado importante de atrofia y vascularizacin inadecuada lo que a veces impide realizar una buena sutura en el plano subcutneo. En la pierna es particularmente importante evitar la tensin en el cierre de las heridas debido al mal retorno venoso que se complica con edema y por lo tanto supone un riesgo de necrosis. En esos casos una evaluacin previa preoperatoria nos dirigirn hacia un escaln teraputico superior para evitar complicaciones de exposicin del material de osteosntesis o del hueso. En ciertos casos una cicatrizacin dirigida podr solucionar gran parte de problemas especialmente en pequeos defectos que no exponen estructuras como el hueso o los tendones. Consiste en una primera fase de desbridamiento y limpieza, una segunda fase de granu-

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lacin y luego dirigir la epidermizacin. Esta manipulacin exige un cuidado especial supervisado y es una verdadera ciencia en el arte de cuidar heridas. En la actualidad existen ciertos dispositivos para cierre asistido por aspiracin o apsitos en el mercado que luchan contra la infeccin, incrementan la vascularizacin de la herida y promueven la formacin de tejido de granulacin. Esto puede minimizar la necesidad de colgajos. Injertos cutneos Injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privndola completamente de su aporte sanguneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deber nutrir. Los injertos cutneos son en muchos casos la tcnica ms sencilla en la pierna o en el brazo. En general se prefieren injertos de piel parcial debido a que aportan una cobertura estable y se incorporan con ms facilidad. Existen diversos mtodos para fijar el injerto al lecho dependiendo de la extensin y forma del defecto, en cualquier caso es recomendable inmovilizar la extremidad en los primeros das del postoperatorio para evitar las fuerzas de cizallamiento que impedirn su nutricin. Si el hueso conserva el periostio o existe tejido de granulacin bien vascularizado sobre el mismo es posible que prenda un injerto sobre su superficie. Sin embargo se trata de una cobertura inestable que probablemente acabar provocando una ulceracin crnica y requerir ser sustituida por un colgajo. En determinadas prdidas de sustancias extensas y cuando las condiciones generales del paciente contraindiquen cirugas ms complejas puede ser un mtodo til de forma temporal. Colgajos Es la transferencia de tejidos vascularizados para reconstruir un defecto ms o menos complejo. Los objetivos bsicos de los colgajos son dobles: el relleno de los defectos y la cobertura. Pero la funcin completa del aparato locomotor exige la integridad de sus estructuras que se pueden dividir en tres: el esqueleto constituido por los huesos unidos por las articulaciones; el aparato neuromuscular constituido por msculos y tendones y el sistema nervioso y que dinamiza el esqueleto; y la envoltura cutnea que cubre y protege el conjunto. La reparacin de una prdida de sustancia compleja no slo se basa en cubrirlo sino que debe reunir los siguientes objetivos: 1 Reconstruir el hueso y consolidarlo. 2 Reanimar las funciones deficientes cuando existan lesiones nerviosas, musculares o tendinosas. 3 Cubrir el conjunto. Por lo tanto la reparacin de una prdida de sustancia compleja se integra en un programa de estrategia reconstructiva que incluye la eleccin de un colgajo y la tctica de combinacin de las distintas operaciones para llegar al objetivo final que es triple: 1 reconstruccin sea, 2 dinamizacin del esqueleto y 3 cobertura cutnea. Toda tctica reconstructiva incluye una reconstruccin inevitable de la zona dadora con la mnima morbilidad. Segn la naturaleza existen gran variedad de colgajos: colgajo dermoepidrmico, colgajo graso, colgajo aponeurtico, fasciocutneos o musculares. La inclusin muscular adems de relleno puede abarcar una funcin de reanimar un movimiento perdido. Pueden incluir tambin hueso para la reconstruccin esqueltica simultnea

y nervios para la reconstruccin nerviosa. Segn la vascularizacin los colgajos cutneos y fasciocutneos se dividen en randomizados o aleatorios (basados en el plexo subdrmico), axiales (basados en el eje de una arteria principal de largo recorrido), septales (basados en arterias pequeas que discurren por el septo y atraviesan la aponeurosis con trayecto supraponeurtico para irrigar la piel), de perforantes (basados en arterias indirectas que nacen de las arterias intramusculares y perforan la aponeurosis que recubre el msculo para alcanzar la piel). Los colgajos neurocutneos se basan en arterias neurocutneas que acompaan a los nervios sensitivos superficiales. Se presentan como un verdadero eje vascular y por lo tanto se asimilan como colgajos axiales. Las arterias indirectas que provienen de los msculos adems de ser la base de los colgajos de perforantes tambin son las que irrigan los colgajos musculocutneos. Segn el tipo de transferencia los colgajos pueden ser pediculados (transferencia de tejidos locales) o libres (precisan sutura microquirrgica arterial y venosa). Colgajos fasciocutneos. Movilizacin en conjunto de la piel, tejido subcutneo y la fascia subyacente (Figura 1). Se basa en una vascularizacin axial o septal. La aponeurosis est incluida o bien por necesidad (colgajos septales) o bien por seguridad (colgajos axiales). Colgajos musculares y msculo cutneos. Cualquier msculo puede utilizarse en teora como transferencia pediculada para cubrir un defecto local pero existen ciertas limitaciones derivadas del tipo de vascularizacin muscular, la longitud de los pedculos, la longitud y forma del vientre muscular y de la morbilidad (sacrificio funcional que condicionala prdida de ese muculo). Existen mltiples aplicaciones clnicas para deficiencias de cobertura de las extremidades solos o con paleta cutnea. Los ms utilizados son el dorsal ancho y braquioradialis en el miembro superior y los dos gemelos y el soleo en la pierna. Este ltimo transferido entero o como hemisoleo (Figura 2). A pesar de su gran difusin y fiabilidad en sus

Figura 1: a) Fractura abierta de piln tibial con exposicin sea, obtencin de colgajo fasciocutneo neurovascular de sural. b) Paso subcutneo del colgajo hasta el defecto en la cara anterior de la tibia distal. c) Imagen clnica una vez consolidada la fractura y curada las partes blandas.

Figura 2: a) Fractura abierta diafisaria de tibia evolucionada con exposicin sea infectada b) obtencin de colgajo muscular hemisoleo c) resultado clnico tras la finalizacin del procedimiento.

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resultados existen ciertas desventajas que limitan su uso (6): 1 Limitacin por la longitud del pedculo y su localizacin anatmica que lo limitan fundamentalmente a la zona proximal de los orgenes de los msculos. En la pierna fundamentalmente los tercios proximal y medio. 2 Volumen muscular demasiado pequeo para cubrir defectos profundos. La base de los msculos o insercin proximal es abultada pero su parte distal que es la parte til para transferir se estrecha y aplanada slo permitiendo cubrir defectos limitados. 3 Viabilidad cuestionable dependiendo del diseo del colgajo especialmente en las piernas traumatizadas. 4 Morbilidad en la zona donante tanto esttica como funcional que lo hacen menos aplicables en jvenes deportistas. Colgajos libres. Con frecuencia la mejor solucin para grandes defectos o defectos complejos son las transferencias libres. Durante las tres ltimas dcadas el desarrollo de las tcnicas microquirrgicas y la aplicacin de estas tcnicas en la reconstruccin de extremidades han hecho que los colgajos libres sean en muchas ocasiones la tcnica de primera eleccin, especialmente en grandes defectos, defectos combinados o cuando no se pueda recurrir a defectos locales. Las indicaciones son las lesiones traumticas de alta energa, lesiones actnicas, osteomielitis y pseudoartrosis recalcitrantes. De entre los ms de 60 colgajos libres descritos los ms tiles para cubrir los grandes defectos del tercio medio e inferior de la pierna son los colgajos musculares como el del msculo recto abdominal, dorsal ancho, serrato y gracilis y los colgajos fasciocutneos como el escapular, parascapular y el anterolateral del muslo. Los colgajos musculares tienen en comn algunas caractersticas que los hacen idneos para la reconstruccin de los grandes defectos de la extremidad inferior. La razn es que los msculos se pueden moldear y adaptar a la geometra irregular de la herida. Por su gran volumen son idneos para rellenar grandes defectos si se transfieren libres. Estn ricamente vascularizados, lo que es una ventaja para el ambiente isqumico que envuelve los defectos postraumticos, los tejidos infectados o radiados de las extremidades inferiores. Su contorno mejora con el tiempo a diferencia de los fasciocutneos que pueden hacerse edematosos o congestivos en determinadas posiciones. El resultado cosmtico con un injerto sobre el msculo es aceptable aunque inferior a un colgajo fasciocutneo. La morbilidad de la zona dadora es pequea cuando se requiere una cantidad grande de tejido. Por ltimo, todos aportan un pedculo vascular largo aunque la nica fuente de drenaje es la vena del pedculo principal. Otro inconveniente es que al carecer de tejido subcutneo la zona del colgajo puede tener intolerancia al fro en la zona receptora. Los colgajos fasciocutneos tienen como ventajas que no se sacrifica ningn msculo y por lo tanto no se altera ninguna funcin (figura 3). Una gran ventaja es que suelen tener 2 venas y adems se pueden obtener fuentes de drenaje venoso alternativo con venas subcutneas includas en el colgajo. En pocos das se restaura el plexo subpapilar y subdrmico en las suturas cutneas que hacen

el colgajo autnomo del pedculo principal. Esto permite una supervivencia tras obstrucciones tardas del pedculo principal y permite su abordaje por la mitad del colgajo en cirugas posteriores. La zona dadora, si no son muy grandes, se puede cerrar de forma directa siendo la morbilidad mnima. Tambin estn ricamente vascularizados y si se eligen correctamente tienen un magnfico aspecto esttico y no desarrollan intolerancia al fro. En algunos casos se pueden utilizar con un nervio sensitivo que le proporciona cierta sensibilidad de proteccin, especialmente en zonas de apoyo. El pedculo en general es ms corto aunque puede ser muy largo como en el colgajo de perforantes anterolateral del muslo. En general recomendamos los colgajos fasciocutneos para medianos y pequeos defectos y reservamos los colgajos musculares para grandes defectos. El xito de los colgajos libres en las extremidades requiere el cumplimiento de los mismos principios bsicos que la reconstruccin con colgajos locales, es decir, desbridamiento adecuado, extirpacin de tejidos necrticos y hueso avascular, fijacin sea rgida de los fragmentos seos inestables. Pero para garantizar la viabilidad del colgajo se deben respetar unos principios en la eleccin de los vasos receptores y la tcnica de micoanastomosis. Para que el flujo sea el mayor posible se recomienda la sutura arterial al vaso de mayor calibre (termino-lateral) y ms proximal disponible. El flujo debe ser antergrado y las suturas terminolaterales y oblicuas para mejorar la entrada de la sangre en el vaso, esto disminuye la formacin de trombos y no sacrifica un eje vascular mayor 8. Hay acuerdo que la sutura debe ser lo ms alejado posible de la llamada zona de lesin, por lo que Acland denomin enfermedad vascular postraumtica(9). Se trata de un cuadro que afecta a las paredes y fascias perivasculares de los grandes vasos de las extremidades en la zona prxima a la lesin. Nos encontramos vasos adheridos y de diseccin ms complicada, paredes fibrticas y menos elsticas y con mayor friabilidad. Para realizar unas anastomosis vasculares seguras es preciso alejarse hasta una zona donde los vasos no hayan sufrido

Figura 3: a y b) Pseudoartrosis infectada de tibia distal. c y d) Colgajo paraescapular aporte de injerto de cresta ilaca y fijacin externa. e y f) Resultado final funcional y resultado radiolgico de consolidacin.

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por el traumatismo. Esta enfermedad vascular es especialmente evidente en las pseudoartrosis infectadas incluso en regiones aparentemente sanas. La sutura por lo tanto debe realizarse por lo menos a 7-9 centmetros, como valor aproximado, a la lesin y si es posible cambiar de compartimento. Por ejemplo en un defecto en el tercio medio de la tibia recurrimos a los vasos poplteos. De los tres vasos arteriales principales de la pierna la arteria peronea es demasiado profunda y tiene peor acceso y la arteria tibial que discurre en el compartimento anterior ms prxima al hueso y suele estar ms afectada por la enfermedad vascular postraumtica, especialmente en situaciones crnicas. Por eso nuestra preferencia como vaso receptor son los vasos poplteos o la arteria tibial posterior en sutura termino-lateral para evitar eliminar un eje vascular mayor de la pierna. Sin embargo, es un tema controvertido, ya hay autores que recomiendan las suturas termino-terminal porque son ms seguras cuando hay enfermedad tromboemblica o ciruga vascular previa. Cuando la arteria receptora es la tibial posterior es mejor hacerla termino-lateral, para preservar el eje arterial. En el caso de la tibial anterior se puede hacer termino-terminal o terminolateral si hay diferencia importante de calibres. La vena receptora es tambin importante, para asegurar un correcto drenaje del colgajo. La vena receptora ideal debe ser anterior, para evitar ser comprimida en el decbito, debe tener un calibre constante, ser de fcil diseccin y estar situada cerca de la zona de la anastomosis arterial. La vena que cumple todas estas caractersticas es la safena. Adems de la safena interna se pueden utilizar la tibial anterior, tibial posterior, safena externa e incluso la popltea. En los casos en que no sea posible sutura prxima adecuada, podemos recurrir a dos maniobras: la utilizacin de puentes vasculares con injertos de vena en el mismo tiempo que el colgajo o la realizacin de un asa de safena en un primer tiempo para proporcionar unos vasos receptores sanos cercanos a la lesin y con un gran flujo vascular y un segundo tiempo con una demora de 2 o 3 semanas para la colocacin del colgajo definitivo. Hay que tener en cuenta el calibre y longitud del pedculo de cada colgajo y las caractersticas hemodinmicas del mismo, que lo harn ms o menos tolerante a la realizacin de un puente vascular. Cuanto mayor es el flujo arterial del colgajo mejor tolera un puente venoso entre la arteria de su pedculo y la arteria de la zona receptora. Por tanto, son los colgajos libres musculares y musculocutneos los que mejor toleran los puentes vasculares mientras que los colgajos cutneos los que peor la toleran. Cuando la ciruga es electiva es de utilidad la realizacin de una arteriografa preoperatoria. Esta determina la existencia de variantes anatmicas, de cuales son presencia de enfermedad ateroesclertica proximal o distal, nos indica el estado y permeabilidad de los troncos distales, nos seala la presencia de fstulas postraumticas y podemos hacernos una idea del estado de los vasos en la zona distal de la lesin. La arteriografa se debe acompaar de una buena valoracin clnica y por Doppler preoperatoria y la decisin final del vaso receptor se deter-

minar definitivamente en el examen intraoperatorio de los vasos. La eleccin del colgajo ms adecuado depender de las caractersticas de la prdida de sustancia, en especial de su extensin y profundidad. Los defectos pequeos pueden cubrirse con cualquier colgajo, pero un defecto extenso requiere un gran colgajo (dorsal ancho, paraescapular, recto del abdomen, gracilis, etc.). Cuando el defecto es cutneo podemos utilizar un colgajo cutneo o fasciocutneo como el escapular, paraescapular, el antebraquial radial, el anterolateral del muslo pero cuando la prdida de sustancia es ms profunda requeriremos un colgajo muscular o musculocutneo que rellene el espacio. En ciertas circunstancias excepcionales, especialmente en el miembro superior, donde un colgajo muscular o musculocutneo puede realizar varias funciones: las tradicionales de cobertura y de relleno y simultneamente la de reanimacin de un movimiento perdido como la flexin del codo o la flexo-extensin de los dedos. Colgajos de la pierna contralateral. Se pueden utilizar colgajos levantados en una pierna para cubrir un defecto de la pierna contralateral. Estos colgajos de piernas cruzadas fueron descritos inicialmente por Hamilton en 1854 de forma randomizada. Durante un siglo esta tcnica ha dominado la reconstruccin de los grandes defectos del miembro inferior. Esta tcnica tiene una serie de inconvenientes como son la inmovilizacin prolongada de las dos piernas juntas (por lo menos tres semanas) y la realizacin en dos tiempos quirrgicos. Durante el perodo de inmovilizacin debe prevenirse la aparicin de escaras por decbito y de accidentes tromboemblicos (anticoagulantes). Ms difcil de prevenir es la rigidez articular, sobretodo en personas mayores. Esta tcnica de colgajo de piernas cruzadas se puede aplicar tericamente a cualquier colgajo fasciocutneo de la pierna. Pero para la cobertura de defectos del tercio medio e inferior de la tibia el ms til es el colgajo fasciocutneo safeno. Aunque disponemos de mejores tcnicas de primera eleccin en la actualidad existen circunstancias que nos pueden llevar a utilizar este recurso tcnico (Figura 4).

Figura 4. a) Paciente de 55 aos con pseudoartrosis expuesta de tibia y con una insuficiencia vascular de la extremidad debido a una obstruccin artica por debajo de la salida de las arterias renales. Ya haba fracasado un colgajo local y presentaba un defecto importante no tiene suficiente flujo vascular para realizar un colgajo libre. En estos casos todava est vigente la utilizacin de unas piernas cruzadas con un colgajo safeno. Aunque es incmodo para el paciente nos permite solucionar estos casos crticos. b) Aspecto del colgajo nada ms liberarlo a las 3 semanas. c) Aspecto clnico a las 6 semanas.

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ESTABILIZACIN Y RECONSTRUCCIN SEA CON DEFECTO DE PARTES BLANDAS Fijacin sea. El tipo de estabilizacin puede condicionar el resultado. La fijacin externa cuyo uso est muy difundido cuando se realiza una cobertura o se trata una fractura abierta. Pero se asocia a complicaciones como infecciones de las fichas y pseudoartrosis. Es peor tolerada por el paciente y es molesta para curar las heridas y para realizar la cobertura. En la actualidad, tendemos a realizar una fijacin interna inmediata y definitiva. El mtodo de estabilizacin sea depende de la localizacin y el hueso afectado. En antebrazo preferimos la fijacin interna con placas, en hmero los enclavados endomedulares sin fresar en la difisis o la osteosntesis con placas en las zonas metafiso-epifisarias. En la tibia diafisarias el enclavado endomedular sin fresar y en metfisis tibial los fijadores externos. Tambin se utilizan con xito placas en la tibia proximal o distal cuando disponemos de un colgajo muy bien vascularizado (9-10). El enclavado endomedular o la colocacin de placas slo se puede realizar si el hueso o la fractura est cubierta por una adecuada cubierta de partes blandas bien vascularizadas o un colgajo. Reconstruccin sea y de partes blandas. En los casos en que hay asociada una prdida de sustancia sea a la cutnea, tenemos tres opciones: 1 cobertura e injerto seo en un tiempo, 2 cobertura e injerto seo diferido y 3 injerto seo vascularizado. En el primer caso, en el tiempo en que se realiza un colgajo fasciocutneo o uno muscular injertado de piel asociamos un injerto seo preferentemente de cresta ilaca en el mismo tiempo operatorio, especialmente indicado en defectos seos pequeos y pseudoartrosis infectadas que quedan completamente limpias tras el desbridamiento oncolgico de todos los tejidos desvitalizados o infectados. La segunda opcin consiste en aportar un colgajo muscular, ricamente vascularizado y en un segundo tiempo realizar el injerto seo pero sin cortar el msculo (tunelizndolo). Est especialmente indicada cuando no se puede realizar un desbridamiento completo o existe contaminacin intensa. En los defectos seos entre ambas intervenciones se puede colocar espaciadores de cemento antibitico (en grandes defectos) o esponjas antibiticas (en pequeos defectos). Entre ambas intervenciones se puede esperar un tiempo variable pero en general oscila entre 3 y 4 semanas . Por ltimo se puede aportar hueso vascularizado mediante un colgajo seo vascularizado. Como hueso vascularizado para pequeos defectos en cbito, radio o hmero preferimos el colgajo osteoperistico de cndilo femoral. En grandes defectos, especialmente en la pierna es mejor utilizar un colgajo libre del peron contralateral ya que sus caractersticas mecnicas son mejores que las de la cresta ilaca. Para la cobertura cutnea se extrae el peron junto al hemisleo lateral que posteriormente se injerta o bien se asocia una paleta cutnea.

INDICACIONES SEGN LA ETIOLOGA DEL DEFECTO Traumatismos Los traumatismos constituyen la principal causa de las prdidas de sustancia en fase aguda o defecto de cobertura de partes blandas en situaciones crnicas en las extremidades. En el tercio medio de la pierna es frecuente que se asocie un defecto cutneo y seo ya que aqu son habituales las fracturas abiertas de la tibia. En situaciones agudas es indispensable asegurar la estabilidad sea mediante una correcta osteosntesis, lo ms extendido como hemos comentado es el fijador externo. Lo ideal sera realizar en el mismo tiempo quirrgico la cobertura del foco de fractura aportando tejido bien vascularizado, pero esto no es siempre posible en la mayora de los centros donde se atiende traumatismos. En las fracturas abiertas complejas no siempre se puede asegurar un desbridamiento adecuado que evite la infeccin en el momento de urgencia por lo que es habitual realizar el colgajo de cobertura de forma posterior a la osteosntesis. La capacidad de consolidacin de las fracturas depender de la situacin vascular. Los huesos posee tres fuentes de irrigacin: la arteria nutricia, las ramas metafisarias que se anastomosan en la cavidad metafisaria con ramas de la nutricia por la circulacin endostal y las arterias peristicas que se orientan perpendicularmente respecto al eje mayor del hueso. Cuando se produce una fractura se interrumpe la circulacin dependiente de la arteria nutricia y el segmento distal del hueso se vasculariza por los vasos peristicos y la metfisis distal por las metafisarias. La circulacin peristica se convierte en la fuente sangunea principal en el lugar de la fractura en curacin. Por tanto, toda interrupcin de la circulacin peristica compromete la curacin de la fractura y debe cubrirse el hueso con tejido sano que pueda aportar neovascularizacin al periostio. A la hora de realizar el desbridamiento seo hay que tener en cuenta cuando se va a hacer la cobertura definitiva de la fractura. Si se va a cubrir de inmediato los fragmentos de hueso que conservan adheridas cierta cantidad de tejidos blandos o periostio pueden ser conservados, si por el contrario se van a realizar desbridamientos seriados antes de la cobertura definitiva resulta ms seguro remover los fragmentos seos antes del cierre de las partes blandas. Osteomielitis. La coexistencia de infeccin sea en una fractura no consolidada (pseudoartrosis infectada), con o sin prdida de sustancia, el primer paso para la curacin es el control de la infeccin antes de proceder a la reconstruccin cutnea y/o sea. Las tres maniobras necesarias para curar una infeccin sea son: antibioterapia prolongada, escisin de los focos infecciosos (colecciones purulentas, secuestros seos, tejidos necrticos) y estabilizacin sea. La realizacin de un colgajo local o libre proporciona la vascularizacin necesaria para la curacin de estas lesiones pero ningn colgajo por si solo curar un hueso osteomieltico. La utilizacin de colgajos bien vascularizados en infecciones nos permite un planteamiento ms agresivo sobre todos los tejidos afectados por la infeccin. Pode-

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mos extirpar toda la piel mal vascularizada e infectada hasta zonas completamente sanas y un desbridamiento intenso de todo el hueso necrtico y avascular hasta zonas no infectadas. Podemos aportar autoinjerto de cresta ilaca sano porque tras el desbridamiento intenso slo dejamos un lecho completamente sano y fijar el hueso incluso en los mejores casos con una fijacin interna ya que vamos a cubrirlo de tejido completamente sano altamente vascularizado que va a cicatrizar rpidamente. En casos de un defecto seo importante podemos planear un colgajo que nos garantice tanto el aporte seo como cutneo. Nuestro planteamiento es simultanear todo en un slo tiempo quirrgico: abordaje del foco desbridamiento oncolgico del hueso infectado hasta tejidos vivos y bien vascularizados y la extirpacin de todas las partes blandas afectadas hasta piel sana, estabilizacin sea, aporte de injerto autlogo de cresta ilaca y esponja antibitica de gentamicina. Asociamos antibioterapia parenteral durante 6 semanas segn antibiograma y antibioterapia oral prolongada 6 meses con control analtico. En cuanto al sistema de estabilizacin sea seguimos los mismos principios que en el tratamiento de las fracturas abiertas y realizamos una fijacin interna siempre que hacemos una reconstruccin con una cobertura adecuada (Figura 5). En situaciones de severa contaminacin o desbridamiento menos agresivo o dudoso es preferible la fijacin externa.

Pseudoartrosis simple no infectada. Aunque exista un defecto de cobertura importante no se recomienda la realizacin de un colgajo como primera opcin para su tratamiento. Se utilizarn otros recursos ortopdicos con tcnicas de enclavado a foco cerrado o si es necesario el abordaje del foco se recurrir a otros abordajes que eviten el defecto cutneo. En el caso de la tibia donde con ms frecuencia encontramos problemas de cobertura en pseudoartrosis diafisarias utilizaremos enclavados endomedulares. Como alternativa la abordaremos por una va posterolateral. Slo en caso de que sea necesario retirar una placa anteroexterna y abordar por la antigua cicatriz defectuosa y sospechemos problemas de cicatrizacin planearemos un colgajo pediculado o libre de entrada. Pseudoartrosis complicada con radionecrosis. Podemos encontrarnos pseudoartrosis de aloinjertos masivos postumorales complicada con radionecrosis postradiacin. Es necesaria la escisin de los tejidos necrticos con mrgenes amplios. La cobertura debe hacerse de forma precoz y mediante un colgajo, mejor que un injerto. Lo ideal es realizar un colgajo de la misma pierna, si esto no es posible uno libre. En este ltimo caso hay que realizar las anastomosis vasculares en zona sana. Debe elegirse un colgajo que aporte vascularizacin: muscular o msculo-cutneo.

Figura 5. a, b y c) Imgenes radiolgicas, TAC y RMN de pseudoartrosis infectada de tibia. d, e y f) Diseo del colgajo de perforantes de tibial posterior, limpieza y desbridamiento intenso seo, osteosntesis con placa tibia y levantamiento del colgajo. g, h e i) Aspecto clnico y radiolgico tras el cierre y aporte de injerto de cresta ilaca.

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EL TRANSPORTE SEO EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS

EL TRANSPORTE SEO EN EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS

Eduardo Garca-Cimbrelo Hospital Universitario La Paz. Madrid

Los accidentes de alta energa producen un aumento creciente en el nmero de fracturas complejas, en las que la aparicin de pseudoartrosis y osteomielitis son frecuentes a pesar de los nuevos avances en la fijacin interna, del empleo de antibiticos cada vez ms potentes, y de las tcnicas de reconstruccin de partes blandas. Tradicionalmente, las pseudoartrosis se clasifican en hipertrficas o atrficas (1) si bien las pseudoartrosis infectadas pueden aadirse a esta clasificacin. En las pseudoartrosis infectadas el empleo de clavos intramedulares bloqueados, fresados o sin fresar, y de otros tipos de osteosntesis y de autoinjertos hacen posible obtener la curacin del proceso en los casos ms sencillos (2,3) pero, a veces, los resultados son inconstantes y el acortamiento residual del miembro no es infrecuente en los casos ms difciles. Incluso el empleo de clavos endomedulares y autoinjertos no siempre permiten la curacin de una pseudoartrosis en pacientes sin defecto seo. Pacientes con pseudoartrosis cursan frecuentemente con deformidad del miembro, dismetra de la pierna, rigidez articular y defecto seo, con o sin infeccin. El empleo de la fijacin externa permite resolver estos casos complicados de modo simultneo (3-7) basndose en los principios desarrollados por Ilizarov (8-10). En las pseudoartrosis atrficas y en las infectadas existe gene-

ralmente un espacio entre los fragmentos seos que puede ser resuelto mediante el empleo de la tcnica de compresin-distraccin (defectos menores de 4 cm) o transporte seo (defectos mayores de 4 cm) utilizando un fijador externo (4). Las principales ventajas que ofrece la filosofa desarrollada por Ilizarov son la compresin-distraccin, la corticotoma subperistica que intenta respetar las partes blandas, posiblemente incluyendo la circulacin endomedular y la fijacin externa. La fijacin externa circular preconizada por Ilizarov, aunque presenta algunos problemas, permite la carga del miembro lesionado (8-10). Sin embargo, existen controversias en relacin con las principales desventajas de la tcnica de osteognesis por distraccin y de la fijacin circular: necesidad de una buena tolerancia por parte del paciente, dificultad tcnica de la aplicacin del fijador, que requiere de una curva de aprendizaje, y necesidad de seguir muy estrechamente al paciente en el largo postoperatorio con frecuentes ajustes del fijador (11,12). Fijadores monolaterales (figura 1), mejor tolerados que los fijadores circulares, han sido utilizados tambin con buenos resultados (6,7). La compresin-distraccin se utiliza en defectos menores de 4 cm (7). La tcnica consiste en acortar el miembro mediante compresin en el foco de pseudoartrosis,

Figura 1. a) radiografa anteroposterior mostrando una pseudoartrosis infectada de tercio distal tibia en un hombre de 31 aos de edad. b) radiografa anteroposterior del mismo paciente donde se observa el transporte seo con un fijador monolateral a mitad del tratamiento de deslizamiento. c) radiografa anteroposterior donde se observa un buen resultado final a los 18 meses de la intervencin, (aunque con artrodesis del tobillo, d) (Cortesa Dr Fernndez-Baillo)

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generalmente en el tercio medio-distal de la tibia, y realizar un alargamiento a nivel proximal. El transporte seo est indicado en situaciones asociadas con prdida de hueso (fracturas, pseudoartrosis y otras patologas como tumores seos), donde el defecto es mayor de 4 cm. El mtodo consiste en estabilizar los segmentos seos con clavos o agujas que les mantiene en su abrazadera correspondiente. Una tercera abrazadera intermedia es utilizada para asegurar una parte del segmento proximal (o distal), que se separa del resto del segmento mediante una corticotoma standard y que ser transportado mediante la tcnica de callotasis (6) en direccin al segmento seo opuesto con nueva formacin de hueso. Una vez se produce el contacto entre los dos fragmentos, se aade compresin hasta obtener la curacin. TCNICA DEL TRANSPORTE SEO En una serie que comprende pacientes de dos hospitales (Hospital la Paz y Hospital Monogrfico ASEPEYO de Madrid) en los que se utiliz la tcnica de transporte seo por defectos seos mayores de 4 cm (13), todos los pacientes fueron tratados mediante reseccin del hueso necrtico u osteomiltico. La extensin de la reseccin fue determinada preoperatoriamente de acuerdo con criterios radiogrficos utilizando un fijador circular de Ilizarov. El cuadro de Ilizarov (cinco anillos) fue preparado previamente a la ciruga obteniendo un segmento seo a travs de una corticotoma proximal (o distal) de la tibia, que fue transportado gradualmente al ritmo de 1 mm al da, aplicando posteriormente compresin una vez que se obtuvo la unin entre los dos fragmentos seos. La longitud del peron se mantena intacta para facilitar el transporte seo y disminuir la desviacin secundaria del fragmento transportado. La aparicin de cualquier desviacin de los fragmentos se correga con el empleo de agujas con oliva colocados en el lado opuesto a la desviacin. Se utiliz tratamiento de antibiticos de modo profilctico con empleo de 1 gramo de cefazolina cada 6 horas durante 2 das en pacientes sin infeccin y antibiticos especficos, dependiendo del cultivo en pacientes con infeccin durante periodos mayores. Todos los antibiticos fueron elegidos sobre la base de cultivos repetidos antes y durante la ciruga. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Posteriormente, fue permitida, y estimulada, la deambulacin con carga del miembro operado a partir del segundo da, dependiendo de la sintomatologa. La distraccin de los fragmentos se inici a los 10 das de la ciruga alargando las barras telescpicas graduadas, 0,25 mm cuatro veces al da. El tratamiento de fisioterapia es siempre una parte esencial de este tipo de ciruga. La evaluacin clnica consisti en el anlisis del dolor, trayecto de las agujas, y movilidad articular. El nivel de dolor fue clasificado sobre una escala verbal con tolerancia al aparato a tres niveles (11). Diferentes controles radiogrficos fueron realizados despus de la ciruga. Cuando las radiografas mostraban una desviacin axial de los fragmentos, se realiz una co-

rreccin inmediata para evitar dificultades posteriores. El fijador externo fue retirado una vez tenamos la certeza de la consolidacin del foco de pseudoartrosis, lo que siempre es difcil de considerar, por lo que se aadi el empleo de una ortesis funcional de proteccin durante dos meses ms. Una fractura fue considerada consolidada cuando la unin sea se observaba en las radiografas y el enfermo se encontraba asintomtico, lo que comprobbamos retirando parcialmente la tensin de las agujas, antes de retirar definitivamente el fijador. Signos de consolidacin sea incluyen: neocorticalizacin comprobada en las radiografas, movimiento no doloroso de la extremidad operada, y estabilidad de los fragmentos durante el examen clnico (4,11). Los criterios para la evaluacin de los resultados finales fueron obtencin de la consolidacin sea, existencia de osteitis residual, lesin neurovascular, deformidad axial, rigidez articular, acortamiento del miembro y resultados cosmticos (5). Las dificultades que podan aparecer durante el curso del postoperatorio fueron clasificadas (14) como problemas, obstculos y verdaderas complicaciones. Problemas fueron definidos como aquellas dificultades que se observaban durante el tratamiento ambulatorio y que podan solucionarse en la misma consulta sin necesidad de recurrir al quirfano. Los obstculos fueron definidos como las dificultades que necesitaban del quirfano, y del acto anestsico, para su correccin. Finalmente, complicaciones verdaderas, o secuelas, eran aquellas que se podan considerar como definitivas una vez retirado el fijador externo. La infeccin profunda residual, incluso tras obtener la consolidacin sea fue considerada como una complicacin verdadera. Los problemas en el trayecto de las agujas fueron tambin clasificadas (5,14), segn el grado de supuracin, como grado 1, infeccin superficial que slo requera de limpieza con antisptico del trayecto, grado 2 que requera del empleo de antibiticos sistmicos, y grado 3, infeccin profunda que afectaba al hueso y requera de la extraccin de la aguja afectada. Los datos de los pacientes, resultados y las diferentes dificultades y complicaciones ests detalladas en la tabla 1. DISCUSIN La tcnica de transporte seo para defectos mayores de 4 cm ha mostrado gran utilidad para la curacin de estos graves problemas. La infeccin sea fue erradicada antes de terminar el tratamiento en todos los pacientes tras remover el hueso necrtico. La infeccin es ms fcilmente curada si se extirpan ampliamente todos los fragmentos necrosados completamente (4). Aunque Ilizarov no utilizaba antibiticos en pacientes con pseudoartrosis infectadas (4), se emplearon antibiticos durante largos perodos en todos los casos. La consolidacin sea se obtuvo en todos los casos con defecto seo aunque fue frecuente el empleo de ciruga secundaria como autoinjerto y clavos intramedulares. El dolor y la mala tolerancia a las agujas o clavos fueron frecuentes y requiri de la precoz retirada del fijador antes de la consolidacin de la pseudoartrosis. En algunos pa-

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El Transporte seo en el Tratamiento de las Pseudartrosis

TABLA 1. Resultados de los pacientes operados mediante transporte seo (13) Datos preoperatorios Tiempo desde fractura (meses) Defecto seo preoperatorio (cm) Resultados clnicos Buenos-Regulares-Malos (n=26) Consolidacin sea (nmero casos) Consolidacin sea (meses) Infecciones curadas Dismetra miembro final (cm) Mala tolerancia al fijador (Nivel 3) Actos quirrgicos sobreaadidos y Complicaciones Residuales Autoinjerto FE* por CI** Desviacin axial Alargamiento del tendn Aquiles Edema residual
(*FE = fijador externo; **CI = clavo intramedular; ***diferentes grados)

Defecto seo (>4cm) (n = 26) 12 (8-18) 8,7 (6-12) 14-7-5 26/26 15 (12 - 22) 26/26 2 (1,5-5) 2 14 1 26*** 7 11

cientes, especialmente en aquellos con historia de adicin a analgsicos, el control del dolor fue difcil (3). La colaboracin por parte del paciente es importante en este tipo de tratamientos. Pacientes con problemas psicolgicos pueden crear problemas de falta de colaboracin y no son buenos candidatos para esta tcnica, que requiere de llevar el fijador durante largos perodos de tiempo (4). Este grupo de pacientes necesita de una adecuada nutricin, ejercicio, y estmulo para dejar de fumar (15). Aunque la osteognesis por distraccin se asocia a una mejora de la circulacin (8,9), es necesario una buena vascularizacin para obtener una buena consolidacin sea, especialmente en pseudoartrosis complejas. Antes de la operacin, es necesario planificar adecuadamente la intervencin. La compresin produce una necrosis local en el tejido fibrocartilaginoso y una reaccin inflamatoria que estimular el proceso de consolidacin sea (8,10). Paley et al. (5 refieren que el factor ms importante para obtener un buen resultado es obtener un buen alineamiento de la tibia. El ndice para la distraccin en el transporte seo en nuestro estudio fue 45 das por centmetro. Dendrinos et al. (4) refieren un ndice con un rango entre 30 y 40 das por centmetro. El transporte seo requiri frecuentemente de autoinjerto en nuestra serie (13). Como en otras series (4,5), los resultados funcionales fueron inferiores a los resultados seos. Un excelente resultado seo no garantiza un buen resultado funcional (4). Debido a la gran complejidad de las lesiones en nuestros pacientes, consideramos nuestros resultados como

satisfactorios a pesar de las frecuentes deformidades residuales y de la prdida de movilidad. El control de una posible sepsis en el trayecto de los clavos o de las agujas es esencial para reducir la mayora de los problemas que se asocian frecuentemente con este tipo de tratamiento. A pesar de los frecuentes obstculos y complicaciones que siempre se observan, muchos autores recomiendan su uso (3-5,12,17,18) y refieren resultados mejores con distraccin que con apertura del foco y alargamiento utilizando la tcnica de Wagner (19). Avances en la antibioterapia y los nuevos medios de fijacin interna presentarn en el futuro diferentes opciones para el tratamiento de pseudoartrosis complejas. Actualmente, los fijadores externos pueden ser combinados con tcnicas convencionales para mejorar el resultado final y reducir el tiempo del fijador (20). RESUMEN El transporte seo es til para resolver complejas y difciles pseudoartrosis en pacientes en los que la fijacin interna y el autoinjerto han fracasado. Aunque la consolidacin sea es obtenida, las dificultades y las complicaciones son frecuentes y pueden limitar su uso. Es necesaria una curva de aprendizaje larga para tratar estos casos difciles donde slo la amputacin es la alternativa. Los pacientes deben ser cooperadores, y comprender el largo tiempo que requieren llevar el fijador, y que la aparicin de posibles complicaciones es una probabilidad.

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INJERTOS SEOS VASCULARIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

INJERTOS SEOS VASCULARIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

M.J. Prez beda, J.L. Prez Gonzlez Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN El injerto seo es uno de los procedimientos ms utilizados en ciruga ortopdica. El injerto seo sin vascularizar se incorpora al defecto gracias a la sustitucin progresiva por el tejido seo del husped, tras un periodo de resorcin prolongado. Esto no ocurre con el uso del injerto seo vascularizado (IOV) pues mantiene vivos los osteocitos y osteoblastos (1). El IOV puede ser pediculado o libre y precisa de tcnicas microquirrgicas. El IOV est indicado en las pseudoartrosis con defectos seos mayores de 6 cm, la pseudoartrosis infectada, atrfica y en casos de cirugas previas fallidas con injerto convencional. Las principales ventajas del IOV son que logra una slida consolidacin sea independientemente de la longitud del defecto seo y las condiciones del lecho receptor, acortando as el tiempo de curacin; es ms resistente a la infeccin, por tanto est especialmente indicado en la pseudoartrosis infectada. En estos casos se recomienda realizar el injerto cuando la osteomielitis est en fase inactiva o al menos con cultivos negativos (2). Permite reconstruir defectos tisulares compuestos en un solo tiempo (3) y como es un tejido vivo, reacciona a la carga axial mediante la hipertrofia del injerto, lo cual es fundamental en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos largos de carga (tibia, fmur, etc.). Entre sus inconvenientes se encuentra la morbilidad de la zona dadora y, en los injertos libres, la necesidad de utilizar tcnicas microquirrgicas con el aumento del tiempo de ciruga y fracasos por trombosis.

HUESOS DONANTES La eleccin del tipo de IOV a utilizar depende de varios factores: el grado de fibrosis del lecho receptor, el estado y localizacin de las estructuras neurovasculares vecinas, la deformidad y grado de prdida sea, la existencia de defectos tisulares compuestos (lesin nerviosa, tendinosa, piel, msculo, fascia, etc) y la presencia o no de infeccin. Los huesos donantes ms utilizados son el peron, la cresta iliaca y la escpula (Tabla 1). El peron se emplea generalmente en defectos mayores de 6 cm. La cresta ilaca es el hueso indicado si se precisa volumen seo y el injerto de escpula se recomienda en la pseudoartrosis del hmero proximal porque puede utilizarse pediculado. Otros injertos donantes menos utilizados son la costilla, el radio, el cbito, el hmero, los huesos metatarsianos y metacarpianos. Pueden utilizarse tambin injertos compuestos, como el injerto osteomuscular pediculado de costilla (con msculo serrato anterior) (4). Otro ejemplo sera el llamado procedimiento Eva (3), por el que se obtiene un injerto compuesto vascularizado de costilla que incluye cartlago, msculo y fascia, indicado en reconstrucciones complejas de la mano traumtica en un solo tiempo. Peron Se utiliza sobre todo en defectos mayores de 6 cm y se pueden obtener hasta 25 cm de longitud. Se basa en la arteria peronea (calibre de 1,5-2,5 mm, longitud de 15 cm). Puede obtenerse un injerto osteomuscular (con el sleo) u osteocutneo. El peron se inserta intramedu-

Tabla 1 Caractersticas e indicaciones de los IOV ms utilizados PERON Cortical Peronea Grandes defectos Inestabilidad CRESTA ILACA Corticoesponjoso Ilaca circunfleja profunda Cuello femoral Volumen seo ESCPULA Corticoesponjoso Subescapular Hmero proximal Injerto fascio-cutneo

Estructura Arteria Indicaciones

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larmente en el hueso receptor; es fundamental la alineacin para disminuir las fracturas por fatiga, junto a una slida osteosntesis (Fig. 1) (Fig. 2) (Fig. 3). En el fmur o la tibia proximal se coloca como doble empalizada debido a la desproporcin que existe en los dimetros seos. El injerto de peron pediculado basa su vascularizacin en los vasos musculoperisticos (msculos tibial anterior y peroneos) adems de la arteria peronea y se puede colocar de forma antergrada, en defectos del tercio medio de la tibia (5) o invertida, esta ltima indicada en los defectos tibiales distales (6). Otra alternativa es realizar un transporte progresivo del injerto pediculado al defecto mediante el fijador externo de Ilizarov; las principales ventajas de este mtodo son que la carga es casi inmediata, la escasa diseccin que se precisa hacer del peron y la posibilidad de corregir el acortamiento residual (7). En el injerto libre la sutura puede ser proximal o distal, termino-terminal o lateral, en funcin de la localizacin del defecto seo en la tibia. En casos en que el peron sea biomecnicamente insuficiente, como en los grandes defectos proximales del hmero, puede utilizarse el peron vascularizado libre asociado a un aloinjerto estructural (se fresa el canal del aloinjerto y se inserta el peron) (8) Entre las complicaciones que pueden aparecer en la zona dadora se encuentran la denervacin/desinsercin del flexor hallucis longus y, con menos frecuencia, el pie equino. Cresta ilaca El hueso cortical y la esponjosa se han utilizado ampliamente en ciruga ortopdica. La longitud del injerto oscila entre 4-16 cm y est basado en la arteria ilaca circunfleja profunda. Puede utilizarse libre o pediculado (injerto musculoperistico del tensor de la fascia lata), para los defectos de la pelvis, pseudoartrosis del cuello femoral, etc. Otro injerto pediculado que se emplea en las pseudoartrosis del cuello femoral es el injerto del msculo cuadrado femoral que se inserta en la parte posterior del trocnter mayor (9).

Escpula Este injerto se vasculariza por una rama de la arteria circunfleja escapular. El borde lateral de la escpula puede llegar a medir 14 cm. En un estudio anatmico en 46 cadveres se observ que si el injerto escapular pediculado se basaba en la rama angular de la toracodorsal, se lograba un pedculo ms largo y por tanto mayor rango de movimiento, lo que permita cubrir defectos desde la clavcula hasta el hmero distal (10). El injerto escapular causa poca morbilidad funcional de la articulacin del hombro y la escpula alada se puede evitar reanclando el msculo serrato en el resto de la escpula. Injerto corticoperistico femoral Se obtiene del cndilo femoral, extrayendo una fina capa de cortical junto al periostio para conservar su capacidad osteognica. Este injerto presenta las ventajas de que es moldeable, est bien vascularizado, presenta un gran potencial intrnseco osteoformador y permite obtener autoinjerto esponjoso con el mismo abordaje (11). Est indicado en pseudoartrosis atrficas con poco defecto seo (en los IOV convencionales es difcil garantizar la vascularizacin cuando el fragmento seo es pequeo) o en zonas receptoras que no admitan injertos voluminosos, como la clavcula, o el antebrazo (8). Despus de desbridar los extremos y estabilizarlos mediante una correcta osteosntesis interna, el injerto se coloca envolviendo el foco de la pseudoartrosis con suturas irreabsorbibles. La estabilizacin interna es fundamental para obtener resultados satifactorios con este injerto (12). Choudry et al (13) recogieron 12 casos de pseudoartrosis, en miembros superiores e inferiores, tratados con este injerto y obtuvieron un 75% de consolidaciones tras un periodo medio de 4 meses. Aloinjerto seo vascularizado (14) Este tipo de injerto combina las ventajas del hueso vascularizado (mayor resistencia, hipertrofia del injerto, revascularizacin del tejido adyacente, etc.) con las posibilidades estructurales del aloinjerto, evitando la morbilidad de la

Fig. 1. a) pseudoartrosis atrfica del hmero intervenida en varias ocasiones, b) radiografa postoperatoria tras curetaje y aporte de injerto de peron libre vascularizado y nueva placa ms tornillos interfragmentarios, c) consolidacin de la pseudoartrosis a los 4 meses de la ciruga

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Injertos seos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis

zona dadora. El principal problema es el rechazo del injerto y la necesidad de utilizar inmunosupresores. La mayora de los estudios de investigacin actualmente se centran en los distintos mtodos para aumentar la viabilidad tisular (inBIBLIOGRAFA
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PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES

PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES

J.L. Cebrin, E. Manrique, L. Lpez-Durn Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Los aloinjertos se aplican en las reconstrucciones tras exresis oncolgicas, en el campo de la traumatologa tras grandes prdidas de segmentos seos, infecciones y en la ciruga reconstructiva articular. Esto ha obligado a establecer medidas reguladoras para un uso seguro de estos tejidos (1). En este servicio tenemos un banco de huesos regulado desde 1984 (Figura 1). Esta amplia utilizacin en la clnica diaria ha puesto de manifiesto complicaciones tpicas de este sistema de reconstruccin que pueden llegar al 60 % a los 10 aos (2-4). Estas incluyen principalmente: las infecciones, pseudoartrosis y fracturas, que entre las tres suman el 85% de los fallos. Nos centraremos y analizaremos estas dos ltimas en este captulo. ALTERACIONES DE LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES Alteraciones en la esterilizacin y conservacin En las reconstrucciones con este tipo de tejidos se requiere un aporte estructural que soporte las cargas que se le va a solicitar. Desde las primeras fases de esterilizacin y conservacin ya se produce un debilitamiento del hueso que es importante considerar. Se han analizado las propiedades mecnicas para cada tipo de conservacin tanto en hueso en cadver como en animales de experimentacin (5,6)

Aloinjerto seo fresco: no se usa pues presenta como inconvenientes la no esterilizacin de este y el potencial antignico que puede desarrollar contra el receptor. Congelacin a bajas temperaturas. Este mtodo parece conservar en comparacin con los otros sistemas mejor las propiedades mecnicas. Es el ms utilizado. Liofilizacin: tiene unas buenas propiedades mecnicas a la compresin pero presentan una reduccin significativa a la torsin y las cargas laterales (7) en comparacin con el hueso congelado. Hueso irradiado. El hueso pierde sus cualidades mecnicas proporcionalmente a la dosis de radiacin que se le aplique. Dosis de 30 kGy parece que tienen poco efecto comparado con el hueso fresco a cargas a compresin, pero presentan una reduccin del 10% a la torsin. A 60 kGy a compresin se reduce un 20% y a torsin un 30%. Esterilizacin por Autoclave. No es una forma habitual. Con este sistema se produce una drstica reduccin de las propiedades mecnicas. Alteraciones biolgicas Aunque se busca la completa incorporacin y revitalizacin con la utilizacin de estos aloinjertos masivos, en el proceso se producen mltiples procesos biolgicos que pueden alterar la funcionalidad y las cualidades mecnicas. Se desconoce claramente los efectos que pueden tener la prdida de densidad mineral, la actuacin de los osteoclastos, las microfracturas no reparadas, la asimetra en la revascularizacin del hueso y las concentraciones de cargas, en las cualidades mecnicas de este tejido, desde que se implanta hasta su terica completa incorporacin (3,8). Las primeras complicaciones debidas al fallo del aloinjerto suelen ocurrir en los tres primeros aos, tras los cuales se produce una disminucin drstica. Esto sugerira que pasado ese tiempo hay una situacin de equilibro mecnico y biolgico entre el injerto y el receptor (con la excepcin de las complicaciones en la zona ostearticular) (4). El factor inmunolgico puede jugar un papel importante y todava no bien aclarado en la biologa de la in-

Figura 1: Reseccin amplia de un osteosarcoma diafisario y reconstruccin con aloinjerto. Tras tres aos, se puede observar como el aloinjerto est consolidado al hueso receptor.

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corporacin del injerto en las tres complicaciones mayores de estos: pseudoartrosis, fracturas e infecciones (4, 9). Con el uso de los aloinjertos se extendi la hiptesis de que las consecuencias inmunolgicas eran mnimas. La incorporacin de test inmunolgicos ms sofisticados evidencian lo contrario. La respuesta inmunolgica es mxima en aloinjertos frescos, sin embargo sigue existiendo en los otros tipos de conservacin. La existencia de anticuerpos antgenos leucocitarios especficos se han demostrado en humanos que reciben estos aloinjertos. Stevenson (9) observa una fase inflamatoria en las 4 primeras semanas de la incorporacin del aloinjerto. Tras esta fase, se producira una formacin de anticuerpos injerto-especficos, facilitando la reabsorcin lenta de este. Esto podra influir claramente en la viabilidad de injerto y en sus complicaciones. PSEUDOARTROSIS En general en las fracturas el plazo de tiempo para considerarlas como pseudoartrosis es de 6 meses. En el caso de la unin del aloinjerto estructural con el hueso receptor, el promedio se ve aumentado a 8 meses (10). El porcentaje de esta complicacin se sita entre el 8 al 14% (10) (Figura 2,3). En el tipo de pacientes que requieren estos transplantes existen diferentes factores generales que aumentan este riesgo (4): Quimioterapia Radioterapia (11) Malnutricin Situacin de la cobertura msculo cutnea Situacin inmunolgica Fumadores (12) Junto a estos factores generales existen factores locales, en los que el cirujano se ve ms directamente comprometido y que por tanto, puede influir sobre estos. ZONA DE CONTACTO HUESO RECEPTOR-ALOINJERTO Es importante evaluar las diferentes formas de unin del aloinjerto con el hueso receptor. Capanna caracteriz tres tipos fundamentales de contacto: Cortico-cortical,

cortico-esponjosa y esponjosa-esponjosa. En su serie con 83 pacientes, 50% de los cortico-cortical se unieron, frente al 91% de los casos de cortico-esponjosa (13). Siempre que se pueda ha de tenderse a realizar contactos en los que el hueso esponjoso se vea implicado. Otro punto interesante es la distancia existente entre las dos superficies de en la osteotoma. El porcentaje de consolidacin es mucho ms alto si no existe este. Por el contrario si el espacio es mayor de 1 mm, el promedio de unin decrece drsticamente y ms an si excede de los 2 mm. donde la realizacin del puente seo se vera especialmente comprometida (14). FORMAS DE CORTE DE LA OSTEOTOMA Berret (15) compar mecnicamente tres formas de corte (transversa, en escalera y sigmoidea) sometindolas a cargas. El corte sigmoideo ofrecera ventajas creando mayor estabilidad. Esto en la clnica se encuentra con la dificultad de realizar un corte perfecto con esta forma en las dos superficies a contactar (aloinjerto y hueso receptor). Por otra parte, no hay un claro aumento de los beneficios utilizando diferentes tipos de corte (16). SISTEMAS DE FIJACIN Para que se consiga una consolidacin con los aloinjertos estructurales la experiencia clnica muestra que es necesaria la utilizacin de sistemas de fijacin rgidos. Existe una cierta controversia entre la utilizacin de placas de osteosntesis o clavos endomedulares. Parece que la incidencia de fracturas del aloinjertos es ligeramente mayor con el uso de placas (17,18). Para otros autores el uso de enclavados endomedulares es menos efectivo para la consolidacin de la zona de unin en los aloinjertos intercalares (13). Sin embargo el uso de placas de osteosntesis largas que protejan todo el aloinjerto o clavos a compresin parecen ser igual de efectivos en obtener artrodesis con aloinjerto. Otra posibilidad es la utilizacin de clavos endomedulares junto con pequeas placas de compresin en la zona de osteotoma. Mtodos adicionales que promuevan la consolidacin Se utilizan diferentes mtodos adicionales para conseguir mayores tasas de consolidacin: Injertos no estructural rodeando la zona de osteotoma. Estos pueden ser a su vez: o Autoinjertos: mayor morbilidad y mejores tasas de consolidacin en principio. o Aloinjertos no estructural: con el que se evita problemas de morbilidad y tiempo quirrgico para la extraccin. o Matriz sea desmineralizada. Estimulacin electromagntica en la zona de unin de la osteotoma (13), que aumentara para estos autores la tasa de consolidacin. El uso de estimuladores biolgicos como la BMP puede ser utilizada en el caso de reconstrucciones no oncolgicas. En el caso de las reconstrucciones con aloinjertos en patologas tumorales en principio la

Figura 2: Recontruccin con aloinjerto combinado con prtesis por un osteosarcoma. Pseudoartrosis del aloinjerto ms rotura de vstago de la prtesis.

Figura 3: reconstruccin con prtesis oncolgica.

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Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos estructurales

BMP est contraindicada por la posibilidad de estimular estas, aunque no est claramente demostrado. Otros autores estudian el efecto de los factores plaquetarios con resultados alentadores (19). TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS El tiempo que transcurre hasta la consolidacin del aloinjerto es como ya se ha comentado en general ms largo que en otro tipo de patologas en el que los dos extremos pertenecen al mismo paciente. En este tiempo ha de controlarse especialmente la actividad del paciente as como la carga del miembro intervenido. En general la carga completa debe de diferirse hasta que se vea una adecuada curacin del foco de osteotoma. Esto suele ocurrir entre el tercer al octavo mes despus de la ciruga. Si el paciente recibe tratamientos coadyuvantes (radioterapia, quimioterapia) este tiempo puede verse aumentado. Si se observa una demora en la consolidacin y adems existe una precaria cobertura de las partes blandas (especialmente tras sufrir los tratamientos coadyuvantes), se requerir muy probablemente un reemplazo de las partes blandas: Colgajos locoregionales (gemelos, dorsal ancho, etc.) o colgajos vascularizados. Si en una demora de la consolidacin se observa una adecuada cobertura as como una fijacin estable se deber considerar simplemente la posibilidad de aadir injerto u otros factores promotores de la consolidacin nuevamente en la zona de unin. Mankin en una serie de aloinjertos observa un 12% en los que no se produce la unin y los que obtiene al final la consolidacin tras aadir injerto en esa zona (20). En los casos en los que, tras el tiempo prolongado en los que no se une los dos extremos, se produce una fatiga del material de osteosntesis, adems ser necesario realizar un nueva una fijacin estable. Algunos autores se

decantan por un nuevo montaje con un cambio del aloinjerto o con una artroplastia de reconstruccin (21). Especial inters tiene el uso del peron vascularizado tanto para prevenir como para tratar este problema (22). As un peron vascularizado colocado adyacente a un aloinjerto puenteando la zona de unin permite una rpida consolidacin y una estabilidad mecnica mucho mayor. La morbilidad de la zona donante es mnima (23). El inconveniente principalmente es el aumento del tiempo quirrgico con las complicaciones que esto conlleva. FRACTURAS DEL ALOINJERTO La incidencia de fracturas del aloinjerto estructural se sita entre el 5 al 18% segn los autores (10) (Figuras 4,5,6). Es junto con la infeccin y la pseudoartrosis la complicacin ms frecuente y de difcil tratamiento. Clasificacin de las fracturas de aloinjertos estructurales (24) Berrey clasific las fracturas en tres tipos: Tipo I: Se produce una rpida desintegracin del aloinjerto. Tipo II: Fractura de la difisis. Tipo III: Fragmentacin del rea periarticular. El tipo I probablemente se deba a causas inmunolgicas, todava no bien tipificadas en el hueso. Tanto el tipo II como el III no se deben de ver antes de los 6 meses, y aparecen generalmente hasta los 3 aos tras la ciruga. Existen una serie de factores predisponentes para que se produzca la fractura. Son: La existencia de una pseudoartrosis aadida con lo que se solicita ms al sistema de fijacin y al segmento reconstruido. Perforaciones de cortical. Extraccin de tornillos y material de osteosntesis en el aloinjerto con lo que queda esa zona desprotegida.

Figura 4: Reconstruccin con aloinjerto combinado con prtesis por un sarcoma de Ewing.

Figura 5: Fractura del aloinjerto.

Figura 6: Reconstruccin con nuevo aloinjerto y prtesis de vstago largo.

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Quimio y radioterapia. Largos segmentos de aloinjertos sin proteccin (placas, clavos, etc.) En las fracturas tipo II se producen ligeramente ms con sistemas de fijacin con placas. La causa es la perforacin de la cortical realizada para la insercin de los tornillos se ve seguida por una fase de revascularizacin, reparacin y un proceso de reabsorcin de esa zona, con lo que se producira un importante debilitamiento del aloinjerto. Es por eso que se aconseja que el aloinjerto sea protegido a lo largo de todo el segmento para soportar las cargas hasta que se produzca el proceso biolgico de incorporacin completa (25). En las tipo III en las que se ve envuelta el rea periarticular, su incidencia est entorno al 20-60% de los pacientes que reciben aloinjertos osteoarticulares. Entre otras causas, la cortical de la epfisis y metfisis es mucho menor que la difisis y soportara menos las cargas al ser un hueso sin una rpida respuesta biolgica a las solicitaciones mecnicas. La superficie reabsorbida en la zona periarticular probablemente sea otro factor adicional que acelere el proceso de debilitamiento del aloinjerto, causando colapso y fractura. Existen reemplazos osteoarticulares que dan clnicamente mejores resultados y son ms reproductibles, por ejemplo la reseccin hemicondilar de fmur frente a la reseccin bicondilar. Los regulares resultados de la reconstruccin distal del fmur con aloinjerto han decantado a algunos cirujanos por abandonarla sustituyndola por una prtesis de reseccin oncolgica o una prtesis combinada con aloinjerto. Otros autores continan utilizando los aloinjertos osteoarticulares en esa zona (26). TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE ALOINJERTO El tratamiento vendr determinado por el tipo de fractura, el desplazamiento de sta y el estado de las partes blandas que lo cubran. Las tipos II diafisarias pueden ser tratadas sin ciruga, pero la tasa de consolidacin es muy baja y lenta. En al-

gunos casos se ha utilizado la estimulacin elctrica pero no parece que tenga aqu utilidad. En general requerirn o una fijacin interna y aporte de injerto (esta tcnica no est universalmente aceptada) o bien un reemplazo completo de todo el aloinjerto. En las tipo III se puede tambin optar por diferentes formas de manejo. La opcin conservadora se puede evaluar, especialmente si el paciente la acepta clnicamente, aunque normalmente se suele producir una deformidad angular progresiva que conlleve a una nueva intervencin. Si se produce un colapso intraarticular probablemente la mejor opcin sea realizar un reemplazo combinado aloinjerto-prtesis de esa zona o un reemplazo completo con una prtesis. Una forma especial de reabsorcin del aloinjerto es en los casos de combinar este con una prtesis. En general en lo estadios iniciales salvo otras complicaciones el paciente evoluciona satisfactoriamente, pero con el tiempo se muestra una evidente movilizacin de la prtesis con el aloinjerto en su interfase. Para evitar sta se aconseja cementar la prtesis en el aloinjerto permitiendo una construccin mecnicamente muy estable. Como se ha podido comprobar es una seria complicacin. Su prevencin se basa en una estricta atencin a los sistemas de fijacin y cobertura. Berrey en las fracturas del aloinjerto con un adecuado tratamiento obtiene un 80% de buenos resultados (24). EN RESUMEN El uso del aloinjerto masivo se ha extendido en las ltimas dcadas en la ciruga ortopdica oncolgica y reconstructiva, siendo un mtodo imprescindible en muchas ocasiones. Es una tcnica muy demandante en la que el promedio de complicaciones se acerca al 50%, si bien el 70% de los pacientes consigue unos resultados satisfactorios tras la utilizacin de este mtodo de reconstruccin y la preservacin del miembro. Segn se avance ms en el conocimiento de este se podrn minimizar las complicaciones.

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PSEUDOARTROSIS DE CLAVCULA

PSEUDOARTROSIS DE CLAVCULA

J. Vaquero Martn Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

INTRODUCCIN Las fracturas de clavcula son lesiones frecuentes (2,1% de las fracturas del esqueleto y el 44% de las lesiones del hombro). Generalmente debidas a un traumatismo indirecto, ms de las tres cuartas partes se producen en el tercio medio y el tratamiento ha sido clsicamente un tratamiento conservador. Tras un breve periodo de inmovilizacin la fractura suele consolidar, lo que llev a aceptar durante muchos aos el principio de que todas las fracturas de clavcula consolidan sin problemas. Un trabajo (1) muestra, sin embargo, que el 25,8% de los pacientes tratados ortopdicamente estn descontentos con el tratamiento y que este resultado se relaciona con un acortamiento residual. La mejora de las tcnicas de osteosntesis y la aparicin de estudios comparativos entre distintos tratamientos han demostrado que el porcentaje de consolidaciones as como las secuelas funcionales son menores tras la ciruga, por lo que el tratamiento ptimo de estas fracturas a da de hoy es controvertido. CONCEPTO En la clavcula se plantean dudas sobre cunto tiempo debe transcurrir para hablar de fracaso de la consolidacin. Para muchos autores la falta de consolidacin sea despus de 16 semanas sera suficiente a este nivel para poder hablar de pseudoartrosis aunque otros defienden el concepto clsico de pseudoartrosis que implica la falta de consolidacin seis meses despus de la fractura. Slo Wu et al (2) retrasa esta situacin hasta despus de un ao. INCIDENCIA Aunque tradicionalmente se ha considerado que la pseudoartrosis de clavcula es infrecuente, su incidencia real es mayor de lo que el cirujano piensa. Hasta ahora se daban cifras de incidencia tras el tratamiento conservador que oscilaban entre el 1 y el 4% pero estudios recientes demuestran que puede alcanzar entre el 15% y el 20% cuando el desplazamiento es importante (3) En el metaanlisis efectuado por Zowodzki et al (4), con ms de dos mil fracturas de tercio medio se seala que slo el 2,2%

de los tratamientos quirrgicos con placas acaban en pseudoartrosis, frente al 5,9% de los tratamientos ortopdicos alcanzando el 15,1% si el desplazamiento es importante. El tratamiento quirrgico reduce un 57% el riesgo de pseudoartrosis y 86% en fracturas desplazadas. ETIOLOGA Existen mltiples factores que pueden llevar a la pseudoartrosis de clavcula (Tabla 1) e influyen, en mayor o menor medida, Gravedad del traumatismo: La mayora de las fracturas claviculares ocurren por un trauma de alta energa tras cada de bicicleta, moto o por el cinturn de seguridad (5). Pueden acompaarse de lesin de partes blandas (1,3% de fracturas eran abiertas (4)), desplazamiento importante de fragmentos, conminucin, fracturas mltiples, etc. Wilkins y Johnston (5) demostraron que cuanto ms severo era el traumatismo inicial mayor era la frecuencia de pseudoartrosis. Es difcil valorar la repercusin individual de estos factores en la etiologa de la pseudoartrosis pero los estudios basados en la evidencia mencionan Tabla 1 Factores predisponentes de la pseudoartrosis de clavcula Dependientes de la fractura Traumatismo de alta energa Fracturas asociadas Fractura conminuta Fractura abierta Fractura del tercio externo Desplazamiento de los fragmentos Interposicin de partes blandas Refractura Edad avanzada del paciente Dependientes del tratamiento Tratamiento conservador incorrecto Escasa o inadecuada inmovilizacin Tratamiento quirrgico primario Fijacin interna insuficiente Infeccin

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el desplazamiento superior a 2 cm y la conminucin como factores de riesgo evidentes en la falta de consolidacin (4). Localizacin de la fractura: El 85% de las pseudoartrosis de clavcula se localizan en el tercio medio pero los trabajos demuestran que las fracturas de tercio distal de clavcula (Tipo II) tienen una mayor predisposicin a terminar en pseudoartrosis. Hasta el 44% de estas fracturas podran llevar al fracaso de la consolidacin (6) y en esta localizacin hasta un 80% podran ser asintomticas. Inmovilizacin incorrecta: El tipo y, sobre todo, la duracin de la inmovilizacin se han considerado durante muchos aos como factores determinantes para obtener la consolidacin de estas fracturas. La inmovilizacin debe de ser suficiente hasta conseguir la unin radiogrfica lo cual no siempre es fcil de determinar. Rowe et al (7) propusieron unos tiempos de referencia que han sido aceptados, 3 semanas en nios, 4-6 semanas en adulto joven y ms de seis en adultos. Ante la duda de unin en la exploracin clnica aconsejan prolongar la inmovilizacin. Sin embargo, la inmovilizacin de la clavcula con vendajes no deja de ser relativa y los estudios ms recientes no han podido relacionar directamente el tiempo de inmovilizacin con la aparicin de pseudoartrosis (8). Reduccin y sntesis abierta: En los trabajos ms antiguos se mencionaba una mayor incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento quirrgico (7,9) pero hay que matizar estos resultados sabiendo que las fracturas que se operaron eran las ms complejas y desplazadas. Los estudios sistemticos de la literatura han demostrado lo contrario como ya hemos mencionado (4). El factor determinante parece ser entonces la incorrecta fijacin y no la ciruga en s. Fractura iterativa: Es un factor de riesgo mencionado por la mayora de los autores (5) que lo atribuyen a la alteracin vascular del hueso tras la primera fractura. En la serie de Wilkins et al (5) sobre 31 pseudoartrosis, 7 lo eran tras una fractura iterativa. El tiempo transcurrido entre las dos fracturas no parece tener una importancia determinante (8). CLNICA El 94,5% de las pseudoartrosis son sintomticas (6) y producen molestias locales en el lugar de la fractura as como dolor o limitacin a la movilizacin del hombro. Las pseudoartrosis de clavcula hipertrficas parecen ser ms sintomticas que las atrficas (5). El dolor se puede irradiar a cuello o al antebrazo y para muchos autores, las atrficas dejan de doler con el tiempo (10). El 25% de los pacientes presentan adems sntomas neurolgicos de plexo braquial o compresin de vasos subclavios al provocar un sndrome del oprculo torcico. Estas circunstancias pueden dificultar la actividad laboral del paciente e incluso las actividades de la vida diaria, obligando al cirujano a decidirse por un tratamiento quirrgico. La deformidad esttica (prominencia sea, asimetra o cada del hombro) puede contribuir a la hora de tomar la deci-

sin quirrgica. La crepitacin es poco frecuente. En cuanto a la frecuencia de estos sntomas, una amplia revisin de la literatura recogi que el 79,9% de los enfermos padecen dolor, 56,7% incapacidad funcional del hombro, 17,9% sntomas neurovasculares y 14,1% defectos cosmticos (6). Las pruebas diagnsticas complementarias exigen la realizacin de un estudio radiogrfico anteroposterior de hombro y a 45 de inclinacin ceflica. La radiografa anteroposterior de ambos hombros puede ser til, antes de la ciruga, para medir la longitud de la clavcula sana y calcular el injerto a utilizar. En relacin al trofismo en el foco, segn los estudios publicados, dos tercios de las fracturas seran atrficas en la radiografa (Figura 1). El TAC y la gammagrafa pueden confirmar la pseudoartrosis en casos dudosos de sintomatologa dolorosa sin movilidad evidente. Ante la sospecha de lesin vasculo-nerviosa se puede recurrir a estudios angiogrficos y electromiogrficos. TRATAMIENTO La indicacin para el tratamiento quirrgico ha de ser el dolor y la limitacin funcional. En las pseudoartrosis asintomticas, mucho menos frecuentes como ya hemos mencionado, la abstencin teraputica ha de ser la norma. Tipos de tratamiento La perforacin del canal, la extirpacin de la pseudoartrosis, la claviculectoma parcial, la sntesis con tornillos simples y la sutura a compresin de los extremos son mtodos abandonados. Las tcnicas quirrgicas han evolucionado al mismo tiempo que lo ha hecho el material de osteosntesis. Los enclavados intramedulares con agujas de Kirschner, clavos de Steimann u otros dispositivos especficos se han utilizado ampliamente con resultados aceptables. En algunos estudios comparativos no se encuentran diferencias entre el enclavado y la sntesis con placa (2, 6,11) alcanzando casi un 90% de xitos. Sin embargo, algunos autores argumentan que la introduccin del clavo intramedular presenta complicaciones y controla mal la rotacin, adems del riesgo potencial de la migracin de las agujas.

Figura 1. Radiografa de una pseudoartrosis de clavcula atrfica con extremos seos afilados

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Pseudoartrosis de clavcula

A da de hoy la fijacin rgida con placas atornilladas es el tratamiento de eleccin en estas pseudoartrosis. Aunque se han obtenido resultados favorables con el uso de placas sin injertos (12), los mejores resultados se obtienen con placas y aporte biolgico seo autlogo consiguiendo Manske et al (13), en su serie, un 100% de xitos, a las 10 semanas. Cuando hay prdida de sustancia, la pseudoartrosis es muy atrfica o hay que resecar hueso de los bordes esclerticos, es conveniente aadir un injerto intercalado para evitar el acortamiento excesivo de la clavcula (Figura 2). La fijacin de la placa ha de ser slida, prefirindose placas resistentes LC-DCP a las de tercio de tubo o de reconstruccin, con tornillos anclados en al menos seis corticales (14). Las nuevas placas en forma de S son ms anatmicas y permiten mejor adaptacin a la superficie clavicular (15). En las fracturas de tercio externo de tipo II se prefieren los clavos intramedulares asociados a injerto seo ya que el fragmento distal suele ser demasiado pequeo para permitir la insercin de varios tornillos (10). Tras la ciruga la inmovilizacin debe de ser la norma utilizando una ortesis de hombro durante un tiempo aproximado de 3 semanas aunque se pueden realizar ejercicios pasivos a partir de los 7 das y el porcentaje de consolidaciones en los pacientes tratados quirrgicamente con los mtodos mencionados supera el 90% (6) (Figura 3). En algunos estudios se seala sin embargo que en la mitad de los casos la consolidacin sea no se correlaciona con un hombro totalmente indoloro o con una funcin completa y hay que matizar siempre las expectativas del paciente ante esta ciruga (16). RESUMEN Las pseudoartrosis de clavcula, aunque no son frecuentes, tienen una incidencia no despreciable, incluso tras el tratamiento ortopdico. Las variaciones reflejan la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas, los tratamientos aplicados y los mtodos de evaluacin. Son lesiones muy incapacitantes y van a requerir un tratamiento quirrgico, en la gran mayora de los casos, para disminuir los sntomas. Aunque no hay estudios comparativos estadsticamente vlidos entre placas y enclavado, ambas tcnicas proporcionan un elevado porcentaje de curaciones.

Figura 3. Mujer de 19 aos que tras un accidente de trfico presenta a) una fractura de tercio medio-interno de clavcula derecha. b) a los siete meses se comprob la falta de consolidacin y se procedi a la sntesis con placa de reconstruccin e injertos esponjosos autlogos. c) aspecto al ao con la pseudoartrosis consolidada.

Figura 2. Esquema de la tcnica de colocacin de una placa con injerto cortico-esponjoso intercalado

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PSEUDOARTROSIS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HMERO

PSEUDOARTROSIS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HMERO

J. Valle, F. Marco Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

El fracaso en la consolidacin de una fractura prolonga la incapacidad del paciente y puede tener repercusiones muy negativas para su calidad de vida. Se considera retardo de la consolidacin cuando sta se produce ms lentamente que lo clnicamente esperado segn la localizacin y el tipo de fractura en cuestin. En 1986, la FDA define la pseudoartrosis como establecida cuando hayan pasado un mnimo de 9 meses desde la lesin y la fractura no muestre signos visibles de progresin hacia la consolidacin durante 3 meses. Pero este criterio no se puede aplicar a todas las fracturas, as en fracturas diafisarias el tiempo de consolidacin suele ser mayor. Las fracturas de hmero proximal son muy frecuentes en nuestro medio, suponen aproximadamente el 5% de las fracturas atendidas en urgencias, producindose el 75% en pacientes mayores de 60 aos. La pseudoartrosis del hmero proximal es infrecuente y suele darse tras fracaso del tratamiento en fracturas en dos partes de cuello quirrgico y algunas fracturas en tres y cuatro fragmentos (1,2). Se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis. Su incidencia es difcil de determinar, aunque en pacientes mayores puede aparecer hasta en el 23% de las fracturas de cuello quirrgico. Los factores que se asocian a una pseudoartrosis del hmero proximal incluyen un desplazamiento excesivo, fragmentacin, la interposicin de partes blandas como cpsula, msculo deltoides o fascculo largo del bceps, el tratamiento con yeso colgante, la rigidez previa de la articulacin glenohumeral, un paciente poco colaborador, una fisioterapia demasiado larga, el alcoholismo y la presencia de patologas asociadas, como la diabetes mellitus. Tambin puede haber pseudoartrosis despus de un tratamiento abierto cuando la calidad del hueso es deficiente, la fijacin es incorrecta o existe infeccin. Los mtodos de tratamiento conservador que necesitan una prolongacin prolongada, o una posicin extrema, no son apropiados porque pueden ocasionar una artrofibrosis con gran incapacidad funcional. Las pseudoartrosis a nivel del cuello quirrgico son ms comunes mientras que las pseudoartrosis de las tuberosidades son raras a menos que estn muy desplazadas. Se manifiesta clnicamente como dolor, que suele ser mnimo, y limitacin variable en el arco de movilidad.

El estudio radiolgico simple permite, generalmente, establecer el diagnstico de pseudoartrosis aunque en ocasiones se precisa la realizacin del TC para confirmar el diagnstico o para evaluar mejor la situacin de la misma. Neer describi una situacin patolgica en la pseudoartrosis de las fracturas del cuello quirrgico en la que se produce una resorcin excesiva del hueso debajo de la cabeza y una cavitacin caracterstica del fragmento de sta, ocasionada por el extremo superior de la difisis. En este caso existen movimientos continuos debidos a la traccin del msculo pectoral mayor sin oposicin. Se forma una pseudoartrosis, con revestimiento sinovial, por la comunicacin con la articulacin y el flujo de lquido articular en esta regin. En este caso resulta difcil realizar la fijacin interna con placa, debido a la calidad tan deficiente de la cabeza humeral restante. El tratamiento de la pseudoartrosis de hmero proximal depender de la situacin funcional del paciente, de la edad, calidad del hueso y del estado de la misma. Dado que se trata de una reconstruccin difcil, con un riesgo considerable de complicaciones postoperatorias y resultados limitados, una opcin en el paciente mayor con menos sntomas es el tratamiento conservador, en particular cuando la extremidad afectada es la no dominante. Las indicaciones para el tratamiento quirrgico son el dolor intenso, prdida de la funcin y la deformidad. El mtodo preferido es la reduccin abierta con fijacin interna, incorporando un injerto seo autgeno de cresta ilaca, siempre y cuando exista una reserva sea suficiente para obtener una sntesis estable que permita la rehabilitacin precoz, con lo que se evitaran las complicaciones asociadas a la inmovilizacin prolongada. No obstante, cuando hay una lesin articular o el hueso de la cabeza humeral es insuficiente para sostener la fijacin, se deber recurrir a una prtesis de cabeza humeral. Se debe evitar la escisin de la cabeza humeral y la artrodesis. Los resultados de la reconstruccin quirrgica en la pseudoartosis de las fracturas del cuello quirrgico son variables: el alivio del dolor suele ser satisfactorio, pero los resultados globales son menos favorables por las deficiencias persistentes en la fuerza y la funcin del hombro.

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Cuando se elige el tratamiento quirrgico y existe suficiente hueso y de buena calidad para realizar una reduccin abierta con fijacin interna, el material a utilizar depender de la experiencia del cirujano. Se han usado anteriormente varillas de Ender y alambre o hilo de sutura en forma de ocho; ms recientemente se han usado diferentes tipos de placas en el hmero proximal. A nivel del cuello quirrgico y cuando el hueso es blando, es preferible utilizar placas de bloqueo proximales. La placa es ms adecuada para los casos de pseudoartrosis de la porcin proximal de la difisis, con una reserva suficiente de hueso para que los tornillos hagan presa. Revisando la literatura se han encontrado buenos resultados tanto con el uso de la artroplastia como con la sntesis interna con placas. La artroplastia de hombro en casos de pseudoartrosis debera reservarse para aquellos casos de severa osteoporosis en los que es difcil una correcta fijacin y en casos de severa cavitacin de la cabeza humeral o si existe artrosis glenohumeral asociada (2). Antua et al (2) realizan artroplastia de hombro en 25 pacientes tras pseudoartrosis por fracturas en dos fragmentos del cuello quirrgico (64%), tres fragmentos (28%) y cuatro fragmentos (8%), encontrando buenos resultados clnicos con mejora del dolor y el rango de movilidad. Entre las complicaciones encontradas tras la ciruga se observaron una fractura diafisaria de hmero y luxacin de la artroplastia. Otros autores han tenido como complicaciones la reabsorcin de la tuberosidad mayor, atrapamiento, lesin del nervio axilar y artrosis glenoidea sintomtica en casos de artroplastia parcial de hmero proximal (3,4). Con la fijacin interna tambin se han obtenido buenos resultados en casos de pseudoartrosis de hmero proximal. Galatz et al (5) obtuvieron excelentes y buenos resultados con el uso de autoinjerto y osteosntesis con placa en T en el 92% de los pacientes con pseudoartrosis del cuello quirrgico, observando la consolidacin a los 6 meses tras la ciruga. Obtuvieron un caso de persistencia de la pseudoartrosis que precis nueva intervencin mediante aporte de injerto y nueva sntesis interna, con consolidacin al final del seguimiento. Concluyen que es un buen mtodo de tratamiento con bajo nmero de complicaciones, incluso en pacientes mayores de 65 aos con problemas mdicos. En el Hospital Clnico San Carlos de Madrid se han intervenido 7 casos de pseudoartrosis de hmero proximal entre los aos 2003-2006 mediante el uso de una placa de estabilizacin angular (Philos), encontrando cuatro fracturas en dos fragmentos de cuello quirrgico, dos fractu-

ras en tres fragmentos y una fractura luxacin en cuatro fragmentos. En tres casos se haba optado inicialmente por el tratamiento ortopdico mediante inmovilizacin tipo Gillchrist, en otros tres casos se haba realizado una intervencin tras la fractura mediante agujas percutneas y un caso se trat mediante osteosntesis con placa. El tiempo medio hasta la ciruga por pseudoartrosis fue de 10 meses y la edad media de 73 aos. En todos los casos se realiz fijacin interna mediante placa Philos, con aporte de autoinjerto en cinco casos y aloinjerto en dos. Se observ consolidacin de la pseudoartrosis en todos los casos al final del seguimiento con mejora del dolor y el arco de movilidad, aunque con disminucin del balance articular respecto al brazo contralateral. Hubo un caso, con fractura en tres fragmentos, que se trat inicialmente mediante fijacin interna con placa Philos corta, que present buena evolucin clnico-radiolgica inicialmente, pero a los tres meses la paciente comenz con dolor y limitacin funcional progresivas. Al ao de la ciruga se decide retirada de material, observando pseudoartrosis en el foco de fractura con movilidad del mismo, por lo que se interviene nuevamente mediante sntesis con nueva placa Philos larga y aporte de injerto con consolidacin final de la fractura. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Los cuidados postoperatorios tras la ciruga de pseudoartrosis de hmero proximal seran similares a los que debemos tener tras la ciruga por una fractura reciente. Una vez intervenido y alcanzado una fijacin estable, el tratamiento rehabilitador debe comenzar de inmediato. El protocolo de rehabilitacin depender de cada centro aunque el protocolo clsico consta de tres fases, la fase I consiste en ejercicios pasivos auxiliados; en la fase II comienzan los ejercicios activos y los primeros con resistencia; la fase III es el programa de estiramiento y de reforzamiento avanzado. La aplicacin de este sistema es variable y stos se realizan tres o cuatro veces al da durante 20 a 30 minutos. Los ejercicios de la fase I comenzarn tras el postoperatorio, comenzando con ejercicios de pndulo (de Codman), movimientos asistidos de elevacin antergrada a los que se aadirn los de extensin y rotacin externa. En ocasiones se ha recurrido a la estimulacin elctrica para favorecer la consolidacin. Es importante vigilar el estado de cicatrizacin de la herida y estar alerta ante cualquier signo infeccin, dado que en muchos casos son pacientes reintervenidos en los que se ha aportado algn tipo de injerto.

Figura 1. Pseudoartrosis de fractura de hmero proximal a) en dos fragmentos de cuello quirrgico, tras 9 meses. b) postoperatorio tras fijacin con placa Philos de 5 orificios distales, y c) radiografa al ao de la ciruga, observando consolidacin de la fractura.

Figura 2. a) pseudoartrosis en fractura de hmero proximal, b) fijacin interna mediante placa Philos con consolidacin de la fractura.

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Pseudoartrosis de la extremidad proximal del hmero

Figura 3. a) fractura en tres fragmentos de hmero proximal. b) sntesis mediante placa Philos corta de tres orificios, c) retirada de material de osteosntesis al ao de la ciruga, observando pseudoartrosis, d) nueva sntesis mediante placa Philos larga y aporte de aloinjerto con consolidacin de la fractura.

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HMERO CON CLAVO INTRAMEDULAR

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HMERO CON CLAVO INTRAMEDULAR

M Pilar Gallego Juncal Hospital de Henares. Madrid.

Las fracturas diafisarias de hmero suponen un 3% del total de fracturas (1). El tratamiento ortopdico de las fracturas de hmero se ha considerado el tratamiento estndar con una tasa de unin del 95%. Se ha informado de una tasa de pseudoartrosis de tan slo el 1.5% para fracturas cerradas y del 5.8% para las fracturas abiertas. Por lo tanto esta complicacin es poco frecuente aunque acarrea grandes dficits funcionales que obligan en la mayora de los casos a realizar un tratamiento quirrgico. La tasa de pseudoartrosis del tratamiento quirrgico depende del procedimiento seleccionado en el caso del enclavado intramedular puede superar el 20% (3) mientras que la osteosntesis entre un 2-30%. Los factores relacionados con la aparicin de pseudoartrosis son el tratamiento inicial con yeso y brazo colgante y/o dispositivos ortopdicos con falta de control sobre la movilidad del foco (2), distasis mayor de 5 mm (4), alteracin de la irrigacin vascular tras fracturas abiertas, disecciones quirrgicas amplias y presencia de terceros fragmentos. La incidencia de pseudoartrosis es mayor a nivel de la unin entre los tercios medio y distal por interrupcin del aporte vascular de la arteria nutricia del hmero (5,6). Tambin son un factor de riesgo determinados patrones de fractura como los trazos transversales u oblicuos cortos, angulacin superior a 10 y fracturas espiroideas localizadas entre tercio medio y proximal con un tercer fragmento (5,6), la lesin neurolgica asociada 6, los hbitos y/o patologas relacionadas con el paciente como el tabaquismo, obesidad, osteoporosis, alcoholismo, alimentacin inadecuada y falta de colaboracin por parte del paciente (7), la rigidez preexistente en codo u hombro puede provocar un movimiento incrementado en el sitio de la fractura y predisponer a la pseudoartrosis, la infeccin siempre debe descartarse antes de plantear el tratamiento quirrgico (8) y la osteosntesis deficiente (9). TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA DE HMERO MEDIANTE ENCLAVADO ENDOMEDULAR Los objetivos del tratamiento quirrgico de las pseudoartrosis de hmero son (10,11) aportar estabilidad mecnica, proporcionar estmulo osteognico, recuperar una situacin funcional aceptable del miembro y control de la infeccin si la hubiese.

En el procedimiento quirrgico siempre se debe incluir (9) un abordaje anterolateral al foco de pseudoartrosis, liberacin del nervio radial y decortizacin de los extremos fracturarios con refrescamiento de la cavidad medular con aporte de injerto autlogo para intentar conseguir la consolidacin de la fractura. El tratamiento inicial de una fractura aguda de hmero con clavo intramedular o mediante osteosntesis con placa tiene un resultado similar. Sin embargo el uso del enclavado endomedular para el tratamiento de la pseudoartrosis sigue siendo controvertido (10), ya que se ha considerado un mal mtodo de estabilizacin porque no aportaba la suficiente estabilidad axial y rotacional. Esta desventaja del clavo frente a la placa se resolvi en parte con la aparicin de los clavos bloqueados aunque el uso de estos dispositivos presenta cierta inestabilidad intrnseca debido a la discrepancia entre el dimetro de los tornillos y los orificios para los mismos (12) que condiciona una compresin inadecuada en el foco de pseudoartrosis adems de una constante distraccin en el mismo. Flinkkil et al (13) concluyeron que la insercin antergrada del clavo condiciona una distraccin del foco con la consiguiente predisposicin a la pseudoartrosis y McKee et al (14) llegaron a la misma conclusin pues observaron que las fracturas humerales, a diferencia de las fracturas que afectan a la extremidad inferior, estn sujetas a fuerzas de distraccin que dificultan la consolidacin de la fractura y por lo tanto enfatizan en el uso del bloqueo distal para aumentar la estabilidad rotacional. Se han descrito diversas alternativas para proporcionar mayor compresin tras la colocacin del clavo, entre ellas las ms utilizadas son la ligamentotaxis colocando una banda de tejido blando en la concavidad del foco. Sin embargo esta tcnica no es til en aquellas pseudoartrosis secundarias a un enclavado ya que los tejidos blandos estn alterados (12). Tambin la colocacin de bandas a tensin proporciona compresin en el foco y disminucin de movilidad del mismo. Este cerclaje aporta la suficiente fuerza para compensar la distraccin que se produce con la insercin antergrada del clavo y compensar el peso del brazo. Sin embargo, tiene algunas desventajas potenciales como la desperiostizacin, la posible lesin neurovascular,

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rotura de la cortical sobre todo en huesos osteoporticos, el acortamiento del hmero debido a la compresin interfragmentaria y por ltimo la compresin de una sola cortical puede ocasionar distraccin en el foco (15). Por ltimo, tambin se ha propuesto la implantacin de una grapa en el foco de pseudoartrosis, pero a diferencia del cerclaje conlleva ms lesin de partes blandas y de la circulacin periostal (15). La utilizacin del clavo intramedular presenta ventajas que hacen que su uso sea ms frecuente como la menor lesin de partes blandas, la tasa de infeccin es baja y proporciona una estabilidad suficiente como para permitir una movilizacin precoz del miembro. Se recomienda usar la va retrgrada en pseudoartrosis localizadas entre tercio medio y distal cuando el paciente tiene algn dficit previo en la movilidad del hombro (14). Se recomienda el uso del enclavado como tratamiento de la pseudoartrosis en las siguientes situaciones: Retardos de consolidacin ya que slo el fresado aporta el suficiente estmulo osteognico e injerto autlogo para conseguir la consolidacin definitiva (15). Pseudoartrosis hipertrficas (8). Osteoporosis (14). BIBLIOGRAFA
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Elevado riesgo de lesin del nervio radial (14). Fracaso previo de una osteosntesis con placa (14). Fractura espiroideas con un tercer fragmento grande (5). Sin embargo se desaconseja su uso en: Extensin intraarticular de la fractura (15). Defectos seos mayores a tres centmetros (15). Fracaso previo de un enclavado intramedular (12). Las series publicadas acerca de la utilizacin de clavos intramedulares fresados refieren tasas de consolidacin entre el 56% y el 94% cuando se revisa el foco y se aporta injerto antlogo o bien se realiza alguna tcnica para aplicar compresin al foco. La ausencia de revisin del foco se asocia con tasas de consolidacin inferiores al 50% (1). EN RESUMEN El enclavado endomedular es un tratamiento adecuado para las pseudoartrosis de hmero porque ofrece la suficiente estabilidad para una movilizacin precoz del miembro con mnima lesin de partes blandas. Es una buena alternativa teraputica en aquellas pseudoartrosis osteoporticas, con gran conminucin y con posibles adherencias en la zona del nervio radial.

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PSEUDOARTROSIS DEL HMERO DISTAL: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

PSEUDOARTROSIS DEL HMERO DISTAL: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

R. Barco, S. Antua Unidad de Hombro y Codo. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIN: La incidencia de pseudoartrosis tras una fractura de la extremidad distal del hmero es de alrededor de un 10%, siendo la causa ms frecuente una tcnica de osteosntesis primaria inadecuada (1) (Figura 1). Otros factores predisponentes incluyen la infeccin, la conminucin excesiva o la afectacin de partes blandas. Los ancianos con hueso osteoportico son especialmente susceptibles de sufrir este problema. Clnicamente estos enfermos presentan habitualmente un dficit funcional, siendo comn la presencia de dolor, limitacin de la movilidad y debilidad. Muchos casos se presentan con un codo inestable secundario por la movilidad del foco de fractura (Figura 2). Con frecuencia, en los casos en los que ha habido un fallo de osteosntesis previo, se asocian sntomas derivados de una neuropata cubital. Cuando se contempla la posibilidad de tratamiento quirrgico es obligatorio realizar un exhaustivo examen de las condiciones mdicas generales y locales del enfermo: edad, patologas sistmicas, cirugas previas y estado de la piel. INDICACIONES: El objetivo del tratamiento es conseguir la consolidacin de la fractura, manteniendo la funcin del codo, mediante tcnicas de osteosntesis con aporte de injerto seo

asociado o no a factores biolgicos que estimulen la reparacin sea. Sin embargo, hay varios requisitos para tener xito: Ausencia de afectacin de la superficie articular: La presencia de un dao significativo del cartlago articular es una contraindicacin de las tcnicas de osteosntesis ya que el resultado funcional se ver comprometido por el dolor mecnico. Daos leves no contraindican esta opcin. Ausencia de infeccin: Una de las causas del fracaso de la osteosntesis primaria, sobre todo cuando es precoz, es una infeccin larvada. Es imperativo descartarla mediante estudios hematolgicos y cultivos preoperatorios del aspirado articular. Evidentemente, la sospecha se har ms firme cuando existan antecedentes de problemas con la herida en la ciruga primaria, drenaje o patologas predisponentes, como la inmunodepresin o la diabetes. La presencia de una infeccin obliga a erradicarla antes de efectuar el tratamiento definitivo mediante extraccin del material de osteosntesis, lavados, sinovectoma y desbridamiento, seguido de inmovilizacin con yeso o fijacin externa. La antibioterapia intravenosa se administrar de acuerdo a los cultivos intraoperatorios durante un periodo mnimo de 6 semanas.

Figura 1: Pseudoartrosis inveterada del hmero distal tras varios intentos de osteosntesis.

Figura 2. Codo inestable y con severa limitacin funcional secundario a una pseudoartrosis del hmero distal.

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Reserva sea adecuada: En el anciano existe el riesgo de una calidad sea insuficiente para fijar una osteosntesis estable. A pesar de que los modernos sistemas anatmicos de reconstruccin han disminuido este problema, todava encontramos fracturas muy distales en ancianas en las que la capacidad de agarre de los tornillos est muy comprometida. Recubrimiento de partes blandas Nos enfrentamos a situaciones en las que con frecuencia ha habido varias cirugas previas, con mltiples cicatrices y una piel con escasa vitalidad. Para facilitar la consolidacin se debe asegurar un buen recubrimiento y para ello, en ocasiones, ser preciso recurrir previamente a tcnicas de expansin tisular o colgajos locales o a distancia. En el estudio preoperatorio es fundamental indagar en tres aspectos. Por una parte, hemos de asegurarnos de que el enfermo ser capaz de colaborar en el proceso de rehabilitacin y de que entiende las limitaciones a las que se ver sometido (prohibicin absoluta de fumar, inmovilizacin postoperatoria, etc.). En segundo lugar, se ha de estudiar hasta qu punto, si existe dao, est afectado el nervio cubital, para lo que es conveniente disponer de estudios electrofisiolgicos. Por ltimo, se ha de tener en cuenta el grado de rigidez preoperatoria que siempre, en mayor o menor medida, presentan estos enfermos; en este sentido la propia rigidez, si no se corrige, incrementa las solicitaciones a la que est sometida la osteosntesis en la zona de pseudoartrosis pudiendo facilitar el fracaso (2). Basada en los datos previamente mencionados obtenidos en la exploracin fsica y radiolgica del codo, se ha de tomar una decisin respecto a la mejor opcin quirrgica. As, cuando los requisitos reflejados hasta aqu no se cumplen, como podra ser el caso de una anciana con muy mala calidad sea y una fractura distal que afecta la superficie articular, la osteosntesis no es la mejor opcin y deberamos contemplar la implantacin de una hemiartroplastia o una prtesis total de codo. TCNICA QUIRRGICA Osteosntesis con placas e injerto seo Se coloca al paciente en decbito supino y el brazo cruzado por delante del trax. Alternativamente, se puede colocar el paciente en decbito lateral con el brazo apoyado en un soporte. En cualquier caso, el brazo completo debe ser accesible durante la ciruga. Debe prepararse el acceso a la cresta ilaca en caso de ser necesario. La mayor parte de los pacientes han sufrido alguna intervencin previa por lo que es frecuente encontrar varias incisiones. Se debe utilizar la incisin que est ms centrada sobre el eje longitudinal del hmero en su cara posterior. Se deben levantar colgajos fasciocutneos hasta el borde medial y lateral del trceps. La identificacin proximal del nervio cubital y su diseccin hacia distal es crtica para evitar complicaciones posteriores (3-5). La decisin sobre la exposicin de la pseudoartrosis se debe basar en si es atrfica o hipertrfica, en la existencia de un gran defecto seo y en la capacidad de reconstruccin. En casos de pseudoartrosis hipertrfica, la compresin metafisaria probablemente sea suficiente y

es posible realizarla a travs de un abordaje bilaterotricipital (6). Sin embargo, lo ms frecuente es utilizar una osteotoma del olcranon que permite la mejor visin de la articulacin (necesario en casos con afectacin articular) (7,8). Cuando existan dudas sobre la posibilidad de reconstruccin mediante el uso de una prtesis es preferible no realizar una osteotoma del olcranon y seleccionar un abordaje a travs del trceps. El primer paso consiste en la retirada de material quirrgico previo. Habitualmente se requiere material especfico para la retirada de tornillos. Tras la retirada de material, se desbridan los fragmentos seos hasta hueso sano y se perfora el canal endomedular del fragmento proximal. El hmero tolera bien acortamientos de hasta 2 cm sin repercusin funcional y el objetivo ser conseguir una aposicin que permita la compresin metafisaria (9). La mayora de pacientes presenta una rigidez, con limitacin de la extensin, que suele requerir una capsulectoma anterior extensa que se realiza a travs de la pseudoartrosis o a travs de un abordaje anterolateral independiente. Las fosas coronoidea y olecraniana se deben limpiar y, en ocasiones, puede ser necesario realizar una reseccin parcial de la punta del olcranon. La reconstruccin se fija temporalmente con agujas de Kirschner gruesas. El empleo de dos placas laterales ha demostrado un comportamiento biomecnico superior a la configuracin con placas ortogonales (10). Se utilizan placas pre-configuradas que obtienen un montaje muy estable y permiten una compresin metafisaria excelente, siguiendo los principios que deben regir este tipo de montaje (Figura 3) (9,11,12). Tambin es posible obtener buenos resultados con una configuracin ortogonal de las placas, si son lo suficientemente fuertes y rgidas que soporten las demandas mecnicas que se concentran en este tipo de osteosntesis (13-15). Se debe comprobar la movilidad intraoperatoria, que la alineacin y la estabilidad sea adecuada y que no haya material de osteosntesis que penetre en la articulacin o en las fosas olecraniana y coronoidea. Para evitar el fracaso por con-

Figura 3. a. imagen preoperatoria de una pseudoartrosis tras fractura de hmero distal tratada conservadoramente. b. imagen postoperatoria tras la osteosntesis con placas paralelas e injerto seo tricortical atornillado realizada a travs de un abordaje bilaterotricipital (cortesa Dr. Snchez Sotelo)

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Pseudoartrosis del hmero distal: principios de tratamiento

centracin de fuerzas en la zona de la pseudoartrosis debemos intentar conseguir una movilidad funcional del codo intraoperatoriamente. Previo al cierre se realiza el aporte de injerto seo o de sustitutos seos sobre el defecto alrededor de la pseudoartrosis. El aporte de injerto de cresta ilaca es el mejor material osteoinductor y osteoconductor con el coste de una morbilidad postoperatoria no desdeable. La utilizacin de sustitutos seos evita las complicaciones de la zona dadora. No obstante, debe asegurarse que el material que utilicemos tenga propiedades osteoinductivas. En el caso de pseudoartrosis no atrficas la osteosntesis adecuada con compresin metafisaria puede ser suficiente. Normalmente, en casos con pequeos defectos, la aplicacin de placas a compresin y el aporte de injerto seo de cresta ilaca debe ser suficiente. La mayor parte de los autores recomiendan el aporte de hueso esponjoso sobre la zona de pseudoartrosis (16). Otros autores preconizan el uso de dos placas de injerto corticoesponjoso que se atornillan a cada una de las columnas del hmero distal (11). La utilizacin de sustitutivos seos con capacidad de osteoinduccin debe valorarse en casos recalcitrantes o en aquellos en los que queramos evitar la morbilidad de la zona dadora. Se repara la osteotoma en chevron con pex distal del olcranon con 2 agujas de Kirschner y cerclaje de forma sencilla, rpida y eficaz. Otra alternativa es utilizar una placa conformada al olcranon proximal que permita realizar compresin interfragmentaria. Si hubisemos realizado un abordaje sobre el trceps (transtricipital o de Bryan-Morrey) se repara con sutura del n 2 irreabsorbible y con puntos transseos a nivel del olcranon proximal. Se debe comprobar que el nervio cubital est liberado a lo largo de todo su recorrido y completar su trasposicin en un bolsillo subcutneo anterior. Finalmente se coloca una frula muy almohadillada con el brazo en extensin. El da siguiente a la ciruga se retira el drenaje y se evala el estado de las partes blandas. Si estas lo permiten, se comienza con ejercicios de movilidad activa. Se evitan ejercicios activos contra resistencia en extensin para proteger el aparato extensor. La analgesia debe permitir que el paciente consiga realizar una movilizacin adecuada. Debido a la interferencia que pueden ocasionar con la curacin sea, el uso de antinflamatorios no esteroideos se reserva para casos que tuvieron osificacin heterotpica como consecuencia de la primera ciruga. Fijacin externa Con las nuevas tcnicas para el tratamiento de las pseudoartrosis de hmero distal, la fijacin externa cobra sentido en las pseudoartrosis spticas. La presencia de material mnimo, la posibilidad de dar compresin interfragmentaria y de conseguir un codo estable que permita iniciar la movilidad en el postoperatorio inmediato son algunas de sus ventajas (17-19). El procedimiento quirrgico no debe obviar la liberacin del nervio cubital, la retirada de material de osteosntesis, el desbridamiento quirrgico agresivo de la zona de pseudoartrosis y el aporte de injerto seo. Se deben tomar muestras para

cultivo, sabiendo que el staphylococcus aureus es el germen implicado con mayor frecuencia (19). Las desventajas del fijador externo incluyen la colocacin meticulosa, los cuidados de los clavos y agujas o sus complicaciones y la mala tolerancia por el paciente. Proximal y distalmente se pueden utilizar un medio aro y un aro de 5/8 pero en la zona de transicin debe utilizarse un aro completo. El ritmo de compresin oscila entre 0,250,5 mm al da durante 1 mes. Posteriormente el ritmo de compresin se puede disminuir. La valoracin de la consolidacin sea no es fcil y algunos autores prefieren utilizar un TAC. Una vez objetivada la unin sea del 25% en los cortes del TAC es posible retirar el fijador externo. La media de duracin del tratamiento con el fijador externo es de aproximadamente 4 meses y medio. Utilizacin de injerto seo vascularizado En casos con un defecto metafisario mayor de 3 cm puede ser necesaria la utilizacin de un injerto seo vascularizado, con peron vascularizado de aproximadamente 6 a 8 cm de longitud que se encastra en la parte proximal y distal y se anastomosa a la arteria y vena braquial (20). La osteosntesis en estos casos no suele obtener un montaje lo suficientemente estable por lo que es aconsejable tener previsto y hablado con el paciente la utilizacin temporal de un fijador externo. Artroplastia de codo La indicacin para implantar una artroplastia total de codo sera una pseudoartrosis muy distal o con gran afectacin intrarticular en un enfermo con mala calidad sea, habitualmente anciano (Figura 4). Un enfermo joven con afectacin intrarticular que consideramos irreconstruible y sin afectacin de la extremidad proximal del cbito, podra ser candidato a una hemiartroplastia de recubrimiento del hmero distal (21). El procedimiento quirrgico de una prtesis total comporta la extirpacin de los fragmentos seos del hmero distal, desinsertndolos de los ligamentos medial y lateral y de la musculatura epicondlea y epitroclear (22). Lgicamente, esto obliga a implantar una prtesis ensamblada

Figura 4. a. imagen preoperatoria de pseudoartrosis del hmero distal con destruccin articular severa. b. imagen postoperatoria tras la reseccin de los fragmentos e implantacin de una artroplastia ensamblada.

155

Cursos de Actualizacin

(23). Se utiliza un abordaje cutneo posterior, localizando inicialmente el nervio cubital. El nervio, si ha sido transpuesto, se sigue distalmente hasta tenerlo controlado durante el resto del procedimiento sin necesidad de disecarlo en su totalidad; si no ha sido transpuesto, se diseca para transponerlo al final de la ciruga. Para acceder a la articulacin, elevamos el trceps de la parte posterior del hmero a ambos lados, pero sin desinsertarlo del olcranon (24). Se extrae todo el material de osteosntesis y se extirpan los fragmentos seos distales, asegurando que no queden restos seos. Se practica una desinsercin capsular anterior, elevndola de la parte anterior del hmero, para corregir la limitacin de extensin. A continuacin, mediante una maniobra de rotacin externa del cbito se accede a los canales medulares del hmero y cbito. Una vez preparados se colocan los implantes de prueba, comprobando un adecuado arco de movilidad. Finalmente, se cementan ambos componentes empleando cemento con gentamicina o vancomicina y se ensamblan mediante el dispositivo especfico de cada sistema. Es importante asegurarse, en los casos en los que se ha retirado material de osteosntesis, de que el cemento no se escapa por los agujeros de los tornillos, especialmente en las zonas cercanas a los nervios. Una vez cerrada la herida el brazo se inmoviliza con una frula posterior en extensin, mantenindolo elevado durante 48 horas, tras las cuales comienza a realizar ejercicios activos de flexo-extensin. En la situacin poco frecuente de una pseudoartrosis del hmero distal en un enfermo joven, con gran afectacin articular, podra estar indicada la implantacin de una hemiartroplastia del hmero distal con o sin reconstruccin aadida de las columnas medial y lateral, dependiendo de su afectacin (Figura 5). Es muy importante la colocacin del componente humeral de acuerdo al eje de flexo-extensin del codo para evitar el desgaste precoz del cartlago cubital en la fosa sigmoidea.

Figura 5. Hemiartroplastia como tratamiento de una pseudoartrosis del hmero distal en un paciente joven con destruccin articular.

RESULTADOS Las tablas 1 y 2 recogen los resultados publicados de la osteosntesis y de la artroplastia en las pseudoartrosis del hmero distal. Este tipo de ciruga no est exenta de complicaciones y algunas series reflejan tasas de reintervencin de hasta el 50%.(25) La mayor parte de stas estn relacionadas con problemas que afectan al nervio cubital, a rigidez de codo, a problemas relacionados con el material de osteosntesis y problemas cutneos. Estos codos son rgidos preoperatoriamente y se precisa la trasposicin anterior subcutnea del nervio cubital en vistas de que mejoraremos la movilidad significativamente mediante la capsulectoma anterior. En casos en los que las partes blandas no toleren la movilizacin, esta se debe retrasar hasta que disminuyan los signos inflamatorios.

Tabla I: Resultados de las tcnicas de reconstruccin con osteosntesis para las pseudoartrosis de hmero distal Autor (ao) N pacientes Edad media (Rango) 43 (18-66) Seguimiento Arco movilidad 74 Resultados

Ackerman y Jupiter (1988) McKee et al. (1984) Helfet et al. (2003) Ring et al. (2003) Ali et al. (2005)

20

42 meses

MEPS Complicaciones 7 1 paresia de excelente/bien nervio radial, 13 mal o regular 2 pseudoartrosis 83 1 osteonecrosis trclea 4 infecciones, 5 neuropatas cubitales Conversin a PTC en 3 casos 1 pseudoartrosis

Otros Los resultados son mejores en las extrarticulares Pseudoartrosis intrarticular 29% reoperaciones, la mayora para liberaciones 50% requiri de ciruga adicional La ciruga de la fractura fue mala en la mayora

13 39

39 (17-62) 47 (16-88)

25 meses 33 meses

97 94

15 16

60 (26-84) 47 (19-82)

51 meses 39 meses

95 96

11/13 excelente/bien 88

(ND: no disponible, MEPS: Mayo Elbow Performance Score, PTC: prtesis total de codo)

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Pseudoartrosis del hmero distal: principios de tratamiento

Tabla II: Resultados de la artroplastia de codo en las pseudoartrosis de hmero distal. Autor (ao) N pacientes Edad media (Rango) ND Seguimiento Arco movilidad 5 aos (2-12) 100 Resultados

Figgie et al. (1989)

14

MEPS HSS 84 (57-100)

Complicaciones 1 luxacin 1 infeccin 1 aflojamiento sptico humeral

Otros Complicaciones de la herida quirrgica en 21% 1 colgajo de dorsal ancho diferido por problemas de la herida

Morrey et al. (1995)

36

43 aos (18-66)

4-5 (24-127)

16-127

31 18% (2 infecciones satisfactorios, profundas, 3 regular y 2 neuropatas 2 mal 91% cubitales transitorias, dolor leve 1 desgaste del o sin dolor polietileno, 2 sinovitis por partculas 80% Aflojamiento asptico satisfactorio 16,fx componente 5, infeccin 5

Cil et al. (2007)

92

ND

6,5

22-135

Supervivencia: 82% a los 5 aos, 65% a los 10 aos

(HSS: baremo Hospital for Special Surgery)

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Cursos de Actualizacin

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PSEUDOARTROSIS DE CBITO Y RADIO

PSEUDOARTROSIS DE CBITO Y RADIO

F. Luna Gonzlez, M.L. Merino Ruiz, F.J. Estades Rubio Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

INTRODUCCIN Las pseudoartrosis postraumticas de las difisis de cbito y radio no son muy frecuentes pues los mtodos actuales de osteosntesis consiguen una alta tasa de xito en la consolidacin sea (1). El tratamiento de las fracturas diafisarias del antebrazo ha evolucionado con las placas de compresin dinmica de la AO; inicialmente se utilizaron placas de 4.5 mm y, actualmente, se recomienda el uso de placas de 3.5mm. La tasa de pseudoartrosis despus de la fijacin con placas de compresin dinmica es menor del 3%, aunque esta cifra aumenta hasta un 12% en el caso de fracturas conminutas (2). Entre los factores predisponentes para la pseudoartrosis de cbito y radio encontramos (2): fractura abierta fractura conminuta alteracin del aporte sanguneo infeccin reduccin abierta inadecuada distraccin del foco inmovilizacin inadecuada Los errores tcnicos constituyen la causa ms frecuente de pseudoartrosis de los huesos del antebrazo (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3). Dentro de los detalles de una buena tcnica quirrgica de reduccin y osteosntesis, se ha de destacar la importancia de la eleccin de la longitud de las

placas, que deben estar fijadas en al menos 6 corticales, 3 en cada fragmento seo (3). Con mucha menos frecuencia, tambin existen casos de pseudoartrosis congnita de cbito y radio, fundamentalmente ligados a enfermedades como la neurofibromatosis y la displasia fibrosa (4,5). Durante muchos aos se ha discutido sobre los beneficios del aporte de injerto seo en las fracturas del antebrazo para evitar el retardo de consolidacin o la pseudoartrosis (2,3). Anderson et al establecieron la fijacin con placa y tornillos como el tratamiento ms efectivo y fiable para las fracturas diafisarias de antebrazo. Su recomendacin de aportar injerto seo en las fracturas conminutas que afectan a ms de un tercio del dimetro del hueso ha sido ampliamente citada, pero tambin cuestionada, dado que no se han presentado datos para apoyar esta recomendacin (6). Cuando Chapman et al (7) informaron acerca del uso de placas de 3.5 mm, encontraron una tasa de pseudoartrosis por debajo del 2%, con o sin injerto seo (8,9). Wright et al (8) sugirieron que la fijacin interna y el cuidado de las partes blandas son ms importantes que el aporte de injerto seo en las fracturas conminutas del antebrazo, y que habra que reservar el injerto para casos de prdida significativa de hueso. En un trabajo ms reciente, Ring et al (2) examinaron los factores asociados con la pseudoartrosis en pacientes maduros esquelticamente con fracturas diafisarias de c-

Figura 1: Fractura articular de radio distal y fractura diafisaria de tercio medio de cbito tratadas de forma insuficiente con agujas K.

Figura 2: Radiografa de control tras retirada de agujas K. Radio distal consolidado en mala posicin; pseudoartrosis hipertrfica de cbito.

Figura 3: Tratamiento de pseudoartrosis de cbito mediante osteosntesis con placa LCP.

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Cursos de Actualizacin

bito y radio, con conminucin al menos de una de las fracturas, tratadas con placas de tamao adecuado y al menos tres tornillos en cada lado de la fractura. Encontraron una tasa del 12% de pseudoartrosis en su serie y ninguno de los factores estudiados, entre ellos el aporte de injerto, tuvieron una asociacin estadsticamente significativa con la tasa de pseudoartrosis. Por tanto, a pesar de la fuerte influencia que ha tenido en los cirujanos ortopdicos la recomendacin de que incluso en casos de pequea conminucin de la difisis debera aadirse injerto, hoy la necesidad de injertar est cuestionada, particularmente con el desarrollo de placas de menor tamao (3,5 mm) y de contacto limitado, as como las exposiciones diseadas para preservar el aporte vascular a los fragmentos seos (tcnicas de reduccin indirecta y diseccin extraperistica). No existe una evidencia suficiente para apoyar que todas las fracturas conminutas diafisarias del antebrazo necesiten injerto seo durante el tratamiento inicial (2). TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DEL ANTEBRAZO En el tratamiento quirrgico de las pseudoartrosis de los huesos del antebrazo no slo es importante conseguir la consolidacin, sino tambin recuperar la relacin de forma y longitud entre el radio y el cbito. Por tanto, no es suficiente aspirar nicamente a la consolidacin de la fractura, se debe conseguir una recuperacin funcional la cual, si no siempre perfecta, debe ser al menos aceptable. Aunque este objetivo puede ser conseguido con xito en las lesiones agudas, el reestablecimiento de esas relaciones en las pseudoartrosis es mucho ms difcil, puesto que los efectos adversos de la ciruga previa, algunas veces complicada con infeccin latente, podran aadirse a los efectos del trauma inicial (3,10). El tratamiento variar segn el tipo de pseudoartrosis: a) Pseudoartrosis de fractura-luxacin de Monteggia (Figura 4) (Figura 5): En esta lesin, la pseudoartrosis del cbito est asociada con luxacin de la cabeza del radio. Clnicamente existe una limitacin de la prono-supinacin del antebrazo y de la flexin y extensin del codo. El tratamiento

Figura 4 y 5: Pseudoartrosis de fractura-luxacin de Monteggia tratada con exresis de cabeza radial, osteosntesis con placa LCP de reconstruccin y aporte de injerto autlogo de cresta ilaca.

consiste en resecar la cabeza radial y realizar una nueva osteosntesis del cbito. El nivel de reseccin variar segn el caso, adaptndolo a la longitud residual del cbito (10). b) Pseudoartrosis de ambos huesos (cbito y radio): Esta es la lesin ms difcil de tratar, pues hay que conseguir estasblecer la relacin de forma y longitud entre el cbito y el radio y asegurar que la fijacin produzca la misma tensin sobre los dos focos de fractura. Por tanto, si la reseccin de las terminaciones seas no interfiere significativamente con la longitud de ambos huesos, es preferible realizar una osteosntesis de acortamiento. No obstante, en algunos casos, una vez efectuada la reseccin sea, puede ocurrir que la prdida de sustancia en los dos huesos sea desigual; en esta situacin, la recomendacin sera realizar una osteosntesis mixta, prolongando el hueso ms corto mediante un injerto interpuesto y acortando el hueso ms largo. Esta tcnica obvia el uso de injertos demasiado largos sin que se interfiera significativamente con la longitud del antebrazo (10). La introduccin del mtodo de Ilizarov, basado en un fijador externo circular, abri nuevas posibilidades en el tratamiento de las pseudoartrosis, permitiendo realizar alargamiento de la extremidad y correccin del eje simultneamente. Es un buen mtodo para el tratamiento de las pseudoartrosis del antebrazo cuando existe acortamiento y deformidad axial concomitantes (1). c) Pseudoartrosis aislada de uno de los huesos del antebrazo: Desde el punto de vista funcional, si existe una marcada prdida sea, es preferible realizar una osteosntesis con un injerto seo interpuesto. Pero cuando la prdida de sustancia no interfiere significativamente con la longitud del antebrazo, se podra realizar una osteosntesis de acortamiento, mediante osteotoma del hueso no afecto a nivel metafisario. En las pseudoartrosis aisladas del tercio distal del radio, se puede combinar la osteosntesis de acortamiento con la reseccin de la epfisis del cbito. Cuando la lesin est situada demasiado distal de forma que al menos uno o dos tornillos no puedan ser fijados en el fragmento distal, se puede realizar una osteosntesis para la pseudoartrosis en conjunto con una artrodesis de mueca, con el objeto de incrementar la estabilidad del implante (10). d) Pseudoartrosis de un nico hueso del antebrazo, con mala consolidacin del otro hueso: En esta combinacin es inevitable la prdida de pronacin y supinacin y una buena opcin es fijar el antebrazo en posicin funcional (con prono-supinacin neutra). Si se asocia una deformidad angular severa con la mala unin o se obstaculiza la osteosntesis se requiere una osteotoma subfocal del hueso mal consolidado (10). e) Pseudoartrosis infectada: El tratamiento inicial debe consistir en retirar toda la osteosntesis, as como todos los tejidos blandos y hueso desvitalizados. En la mayora de casos, despus de la adecuada curacin de la herida, la estabilidad esqueltica es conseguida mediante fijacin interna o externa e injerto espon-

162

Pseudoartrosis de cbito y radio

joso autlogo. Ocasionalmente, las pseudoartrosis infectadas son refractarias a este tratamiento convencional por la severidad de la lesin original de las partes blandas y del hueso o por los procedimientos quirrgicos repetidos y fallidos para conseguir la consolidacin sea. En estos casos, las partes blandas pobremente vascularizadas pueden impedir la incorporacin exitosa de un injerto seo convencional. La inestabilidad y la infeccin persistente son frecuentemente el resultado final. Para proporcionar unas mejores condiciones para la incorporacin del injerto seo, se han transferido colgajos miocutneos y colgajos musculares libres en las pseudoartrosis infectadas. En una segunda etapa, la reconstruccin esqueltica se consigue con ms frecuencia que con el injerto seo autlogo convencional. Por otro lado, los injertos seos libres vascularizados han sido utilizados recientemente para reconstruir los de-

fectos esquelticos segmentarios. Con su aporte sanguneo propio, los injertos seos vascularizados podran ser particularmente tiles en situaciones de defecto seo rodeado de un medio traumatizado, infectado y con partes blandas pobremente vascularizadas. Dell et al (11) informaron de cuatro casos de pseudoartrosis spticas de radio y cbito, tratadas con injerto de peron vascularizado y conversin a antebrazo de hueso nico. El peron vascularizado no slo mejora el ambiente tisular local, sino que tambin permite realizar la reconstruccin esqueltica. Adems, la vascularizacin del injerto permite la liberacin de altas concentraciones de antibiticos. Otras aplicaciones del peron vascularizado en el antebrazo seran los defectos seos asociados con tejidos irradiados, mltiples intervenciones o pseudoartrosis congnitas (12,13).

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO

M. del Cerro Gutirrez*, Jimeno Garca-Andrade** * Hospital Gregorio Maran. Madrid ** Hospital Clnico Universitario. Madrid

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO Sigue cambios progresivos con un patrn muy concreto. No es vlida la consolidacin sea como meta final. Conduce inexorablemente a una artrosis radiocarpiana. INESTABILIDAD DE LA FRACTURA Flexin pronacin del fragmento distal. Acortamiento del escafoides. Disminucin de la altura del carpo. En caso de consolidacin quedar una giba dorsal con el consiguiente acortamiento y disminucin de la altura del carpo. ESTADIOS DE KRAKAUER, J.D. (J.Hand Surg 19 1.994) Inicialmente Watson y Ballet (1984) 4 grados. Posteriormente Mack y Gelberman (1984) 5 grados y Krakauer (1994) 3 grados. SNAC I: Artrosis incipiente. SNAC II: afectacin Polo proximal escafoides-H. Grande. SANAC III: Afectacin H. semilunar- H. Grande

B.2: DEL POLO PROXIMAL SIN NECROSIS AVASCULAR: Abordaje dorsal C) PSEUDOARTROSIS CONVENCIONAL: Matti (1932) Injerto corticoesponjoso por va dorsal. Russe (1964) Injerto corticoesponjoso por va volar. D) SEMILUNAR EN DISI, GIBA DORSAL Y DISMINUCION ALTURA CARPO Injerto trapezoidal (Fisk-Fernndez) E) SNAC I Y II Ciruga reconstructiva. Estiloidectoma asociada. F) SNAC III Ciruga paliativa: Artrodesis: 4 esquinas, radio- 1 fila carpo, radio carpiana. Reseccin fila proximal?

INJERTOS VASCULARIZADOS VOLARES Y DORSALES Se describen al final. MATTI Abordaje dorsal Labrado de cajetn seo. Extraccin injerto corticoesponjoso de cresta ilaca. Impactacin de injerto en lecho labrado. RUSSE Abordaje volar. Labrado de cajetn seo. Extraccin injerto corticoesponjoso de cresta ilaca. Impactacin de injerto en lecho labrado. INJERTO TRAPEZOIDAL Reduccin DISI con aguja. Abordaje volar. Separacin ambos fragmentos de escafoides con agujas.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PS ESCAFOIDES A) DEL CUERPO. A.1: DEL CUERPO CON NECROSIS AVASCULAR: Injerto seo vascularizado por va palmar o dorsal A.2: DEL CUERPO SIN NECROSIS AVASCULAR: Abordaje volar B) DEL POLO PROXIMAL B.1: DEL POLO PROXIMAL CON NECROSIS AVASCULAR: Injerto seo vascularizado por va dorsal

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Cursos de Actualizacin

Extraccin injerto trapezoidal de cresta ilaca. Colocacin de injerto. Sntesis. ARTRODESIS 4 ESQUINAS Abordaje dorsal. Extraccin escafoides. Reduccin DISI. Cruentacin con fresa de Grande-Ganchoso-Semilunar-Piramidal. Colocacin placa Spider. RESECCIN FILA PROXIMAL Dudosa indicacin. Contraindicada si lesin cabeza Grande o superficie radial. Abordaje dorsal. Extraccin escafoides, Semilunar y Piramidal. Conservacin ligamentos volares. Cierre capsular. Inmovilizacin.

PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES INJERTOS SEOS VASCULARIZADOS La utilizacin de injertos seos vascularizados se basa en su resistencia mecnica al ser hueso vivo, su rpida unin al hueso husped y fundamentalmente en aportar vascularizacin a un hueso necrtico o dbilmente vascularizado. El escafoides recibe un doble aporte vascular: palmar y dorsal. El aporte palmar vasculariza el 20-30% distal entrando los vasos por el tubrculo. El 70-80% restante est irrigado por vasos dorsales que provienen de la rama dorsal de la arteria radial que penetran a la altura del istmo. Por ello, las fracturas proximales a estos orificios pueden comprometer la vascularizacin del polo proximal. (1) Se han utilizado distintas zonas dadoras: En 1983, Braun consigue un 100% de consolidacin mediante la utilizacin de un injerto seo vascularizado, con un pedculo del pronador desde el radio distal (2). Pechlaner y cols publican unos resultados satisfactorios en 25 casos, utilizando un injerto vascularizado libre de cresta ilaca (3). Fernndez y Eghli han aconsejado la posibilidad de la implantacin del segundo haz vascular intermetacarpiano a travs de un agujero seo en el polo proximal de las pseudoartrosis rebeldes (4). Kuhlmann et al. 13 recomiendan el uso de un injerto basado en la arteria volar del carpo, por va anterior. (5) La tcnica fue simplificada por Mathoulin et al. (6) El injerto vascularizado dorsal de radio distal surge tras los estudios de Zaidemberg en 1983 y publicados en 1991 al encontrar las arterias retinaculares intercompartimentales dorsales de flujo retrgrado procedentes de la arteria radial. Comienza la diseccin y utilizacin de la arteria intercompartimental suprarretinacular 2,3 de radio distal en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides, presentando muy buenos resultados (7)

Sheetz y cols. describieron una serie de pedculos vasculares verstiles localizados en la cara dorsal de la mueca, que pueden utilizarse para aportar la vascularizacin del radio distal para utilizar en una variedad de sitios en el carpo (8) Los injertos basados en la arteria dorsal del segundo metacarpiano se ha utilizado experimentalmente (9) Bengochea-Beeby y cols han utilizado este injerto con xito en el tratamiento de pseudoartrosis de la 1 falange del 1 dedo. (10) El injerto seo vascularizado basado en la primera arteria metacarpiana dorsal ha sido publicado por Yuceturk y cols. en el tratamiento de cuatro pacientes con pseudoartrosis de escafoides crnica con necrosis avascular confirmada por RMN con consolidacin en 2,1 meses. (11) Las indicaciones para la realizacin de injertos seos vascularizados en el contexto de la pseudoartrosis de escafoides, incluyen el tratamiento de aquellas pseudoartrosis con unos resultados pobres tras una ciruga primaria, particularmente en los casos en que se asocia necrosis del polo proximal. No existe un acuerdo en cuanto a la indicacin para utilizar estos procedimientos como mtodo primario en fracturas complejas del cuerpo del escafoides o fracturas agudas del polo proximal. La existencia de una artrosis preoperatorio radiocarpiana se correlaciona con un pobre resultado clnico. El empleo de injertos convencionales como el injerto interno palmar de Matti-Russe puede estar contraindicado si se observa la presencia de un fragmento avascular (12) La arteria suprarretinacular 1,2 intercompartimental (1,2 ICSRA) es la ms til y conveniente (13) Tcnica injerto seo con pedculo de pronador El pedculo del pronador cuadrado est basado en la arteria intersea anterior y tiene un arco de rotacin limitado. Para obviar este inconveniente autores como Rath proponen la vascularizacin por flujo retrgrado tras comprobar que la arteria intersea anterior se divide a 1-3,5 cm. del margen del pronador cuadrado en una rama muscular y otra dorsal con un importante plexo peristico. Despus de ligar y dividir la arteria intersea anterior el flujo vascular del injerto es retrgrado y puede movilizarse distalmente entre 4 y 6 cm. (14) La preparacin del escafoides se realiza de forma similar a la tcnica de Russe. La incisin se extiende para exponer el pronador cuadrado. Marcamos el bloque seo de radio con un tamao apropiado, justo en la zona de insercin distal del pronador cuadrado. Con un escoplo fino levantamos el bloque seo en continuidad con las fibras distales del pronador cuadrado. El injerto puede ser rotado distalmente sobre un pedculo que se basa en la insercin cubital de las fibras musculares. Colocamos el injerto dentro del defecto escafoideo y se estabiliza con dos agujas Kirschner (15) Tcnica del injerto seo vascular de Kuhlmann`s Abordaje anterior, lateral al flexor carpi radialis (FCR) con extensin distal a la mano. Sobre la cara palmar del extremo distal del radio transcurren vasos sanguneos car-

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Tratamiento de la pseudoartosis de escafoides carpiano

pianos, que normalmente estn ms desarrollados en la regin radial que en la cubital (situacin favorable). Es necesario un microscopio quirrgico. El septo conjuntivo dorsal del tendn del msculo palmar mayor se secciona, y de esta forma se libera el camino hacia la arteria radial y el hueso escafoides. De la cara palmar del extremo distal del radio se moviliza un fragmento seo de 1,5 cm. de alto y 1 cm. de ancho, que llega hasta la articulacin radio cubital distal, y cuyo borde distal alcanza hasta el borde vecino de la superficie articular del radio. Este fragmento depende de los vasos que lo irrigan desde la arteria radial. (16) Esta tcnica ha sido perfeccionada por Mathoulin y cols. que describen 72 casos operados con buenos resultados y consolidacin en 60 das. Las ventajas de los injertos volares se basan en que la reconstruccin de la altura del escafoides es ms sencilla debido a que la prdida sea suele ser anterior. Otra ventaja es que el pedculo suele ser constante. La desventaja es que el abordaje anterior hace necesario abrir los ligamentos extrnsecos del carpo, con el riesgo de inestabilidad que ello conlleva. El injerto cubre el escafoides, el semilunar y el espacio escafosemilunar. Tcnica del injerto seo vascularizado dorsal y distal del radio (1,2 ICSRA) Los cuatro vasos que aportan arterias nutrientes a la porcin dorsal del radio se describen mejor por su relacin con los compartimentos extensores de la mueca y el retinculo extensor. Dos de los vasos tienen una localizacin superficial, y discurren sobre la superficie dorsal del retinculo de los extensores, entre el primero y el segundo, y entre el segundo y el tercer compartimento dorsal. En estas localizaciones, el retinculo se adhiere a un tubrculo seo subyacente que separa sus respectivos compartimentos, permitiendo que los vasos nutrientes penetren en el hueso. Debido a su localizacin se han denominado 1,2 y 2,3 suprarretinaculares intercompartimentales. La arteria 1,2 ICSRA se origina en la arteria radial, aproximadamente a 5 cm. en direccin proximal a la radiocarpiana, pasando por detrs del supinador largo, para discurrir por la superficie dorsal del retinculo de los extensores. En direccin distal, entra en la tabaquera anatmica para anastomosarse con la arteria radial, el arco radiocarpiano o ambos. Su posicin superficial al retinculo y directamente sobre la tuberosidad sea entre el primer y segundo compartimento hace que su diseccin y uso como injerto pediculado vascularizado al escafoides sean bastante sencillos. Sin embargo, su arco de rotacin es corto y en ocasiones est ausente, lo que puede limitar significativamente su utilidad en otros huesos carpianos y en algunos pacientes. Mediante incisin radial y dorsal se expone el escafoides y la zona donante de hueso. Se visualiza la arteria 1,2 ICSRA y las venas concomitantes en la superficie del retinculo entre el primer y segundo compartimento de los extensores (Fig. 1). Disecamos los vasos hacia su anastomosis distal con la arteria radial. Se abre el primer y segundo compartimento dorsal justo en el sitio donde se

obtendr el injerto seo, para crear un manguito de retinculo que contiene los vasos y las arterias nutricias del hueso. Antes de levantar el injerto, se realiza una capsulotoma transversa dorsal para exponer la pseudoartrosis de escafoides y la preparacin del mismo. El centro de este injerto se centra aproximadamente a 1,5 cm. de la articulacin radiocarpiana. Previo a levantar el injerto se ligan la arteria 1,2 ICSRA y las venas acompaantes proximales al injerto creando un pedculo vascular distal. Una vez insertado el injerto en el cajetn labrado previamente, se realiza una fijacin interna con agujas o tornillos canulados. El injerto vascular de Zaidemberg tiene una serie de ventajas Acceso directo subcutneo a travs de una zona libre Reducida iatrognica No desestabilizacin de los ligamentos extrnsecos del carpo Mejor visualizacin del escafoides proximal que con el abordaje anterior Cubre el escafoides y el trapecio, pero no cubre bien el semilunar Como inconvenientes podemos citar que destruye la entrada de vascularizacin dorsal del escafoides a travs del istmo al labrar el cajetn que alojar el injerto y que resulta difcil restaurar la normal longitud del escafoides y corregir la deformidad en joroba acompaante. Aguilella y cols. publican sus resultados preliminares en 2002 con injertos vascularizados en 10 pacientes con pseudoartrosis de escafoides incluyendo dos casos con necrosis del polo proximal. Realiz 3 injertos vascularizados por la arteria carpiana palmar y 7 casos con la primera septal del dorso del radio (1,2ICSR). Consigue la consolidacin en todos los casos en 11 semanas y concluye que el injerto seo vascularizado es la tcnica de eleccin en necrosis del polo proximal. (17) (18) Otros autores como Straw, Davis y cols. Publican en 2002 resultados pobres con la tcnica de Zaidemberg en casos de pseudoartrosis con necrosis del polo proximal consolidando slo 2 de 16 casos con necrosis y 4 de 6 pseudoartrosis sin necrosis (19). Concluyen que esta tcnica no aporta beneficios adicionales al resto de tcnicas vigentes en necrosis del polo proximal. En nuestra experiencia hemos podido revisar 14 pacientes operados entre 2001 y 2004. En todos los casos haba signos radiolgicos de consolidacin a las 11 semanas. En las sucesivas revisiones estos resultados no se mantenan y pequeas lneas que nos parecan intrascendentes resultaron en claros signos de pseudoartrosis en su evolucin en 6 de los casos, comprobados por Rx simple con proyecciones en desviacin cubital, TAC y RMN y con deterioro clnico en slo un caso que precis artrodesis de las 4 esquinas. En 8 casos los buenos y excelentes resultados clnicos y radiolgicos se mantienen en el tiempo y la movilidad inicial ha mejorado notablemente persistiendo nicamente discreta limitacin de la flexin dorsal. Los malos resultados ocurren en pacientes con pseudoartrosis de larga evolucin, trabajadores manuales y necrosis de polo proximal.

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Injerto de la arteria 2,3 suprarretinacular intercompartimental La arteria 2,3 ICSRA se origina en direccin proximal en la arteria intersea anterior o en la divisin posterior de la arteria intersea anterior. Discurre en sentido proximal al retinculo de los extensores, directamente sobre el tubrculo de Lister para anastomosarse con el arco intercarpiano dorsal. Al igual que la 1,2 ICSRA se basa fcilmente como pedculo retrgrado para un injerto seo vascularizado a causa de su posicin superficial al retinculo. Debido a su posicin dorsal medio axial, su arco de rotacin alcanza toda la fila carpiana proximal. Es potencialmente til para la enfermedad de Kienbock o la pseudoartrosis de la porcin proximal del escafoides. La elevacin se realiza de manera similar a la de la arteria 1,2 suprarretinacular intercompartimental. Una vez disecado el pedculo, se levanta un injerto seo que incluya el tubrculo de Lister con un osteotomo. La elevacin del injerto deber centrarse aproximadamente a 13 mm en sentido proximal a la articulacin radiocarpiana, para incluir los vasos nutrientes (8) Injerto seo vascularizado en forma de cua En los casos que el escafoides presenta gran acortamiento y deformidad angular se puede utilizar un injerto seo vascularizado con forma de cua a travs de un aborBIBLIOGRAFIA
01. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of scaphoid bone. J Hand Surg 1980; 5:508-51. 02. Braun RN. Pronator pedicle bone grafting in the forearm and proximal row. Orthop Trans 1983; 7:35 03. Pechlaner S, Hussl H, Kanzel KH. Alternative operationsmethode bei Kahnbeinpseudoarthrosen: Prospektive studie. Handchirurgie 1987; 19:302-5 04. Fernandez DL, Eggli S. Nonunion of the scaphoid: Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone grafting. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 6:883-93. 05. Fernandez DL, Eggli S. Nonunion of the scaphoid: Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bone grafting. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 6:883-93. 06. Mathoulin C, Haecle M. Vascularized bone graft from the palmar carpal artery for treatment of scaphoid non-union. J Hand Surg Br 1998; 23B:318-23. 07. Zaidemberg C, Sieberg J, Angrigiani C. A new vascularized bone graft for scaphoid non-union. J Hand Surg Am 1991; 16:474-8. 08. Sheetz KK, Bishop AT, Berger RA. The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. J Hand Surg Am 1995; 20:902-14. 09. Kahn K, Riaz M, Small JO. The use of the second dorsal metacarpal artery for vascularized bone grafo. An anatomical study. J Hand Surg (Br) 1998; 23:308-10. 10. Bengoechea-Beeby MP, Pellicer-Artigot JL, Abascal-Zuloaga A. Vascularized bone grafo from the second metacarpal to the thumb:a case report. J Hand Surg (Am) 1998; 23:541-4. 11. Yuceturk A, Isiklar ZU, Tuncay C, Tandogan R.Treatment of scaphoid nonunion with a vascularized bone grafo base don the first dorsal metacarpal artery. J Hand Surg (Br) 1997; 22:425-7.

daje dorsal y radial. Los vasos deben transcurrir por el lado palmar, para permitir la colocacin en la cara volar de la parte cortical del injerto que aumenta la estabilidad. En resumen En un metaanlisis publicado acerca de la pseudoartrosis del escafoides se ha demostrado que los injertos seos vascularizados proporcionan, en total, unas mejores tasas de unin en el escafoides con necrosis vascular y una tendencia a unos resultados mejores que los injertos convencionales en los pacientes en los que anteriormente la ciruga haba fracasado (20) En la mueca, los injertos vascularizados han demostrado ser valiosos en la pseudoartrosis del escafoides. Los injertos pediculados con flujo inverso desde la porcin distal y dorsal del radio son sitios donantes preferidos, debido a su anatoma predecible, su riego sanguneo robusto y su localizacin directamente adyacente al escafoides y semilunar. Los injertos vascularizados volares permiten corregir la deformidad en joroba y el acortamiento del escafoides restaurando su anatoma. No entramos a considerar los mtodos de imagen en el estudio de esta patologa y de los resultados de la ciruga de gran apoyo en nuestro trabajo y en la toma de decisiones en los que la estrecha colaboracin con los radilogos es fundamental.

12. Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid non-union. J Hand Surg Am 1985; 10:597605. 13. Shin AY, Bishop AT. Vascularized bone grafts for scaphoid nonunion and Kienbock disease. Orthop Clin North Am 2001; 30:263-77. 14. Rath S, Hung LK, Leung PC. Vascular anatomy of the pronatus quadratus muscle-bone flap: a justification for its use with a distally based blood supply. J Hand Surg 1990; 15A:630-6. 15. Kawai H, Yamamoto K. Pronatus quadratus pedicled bone graft for old scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br 1988; 70:829-31. 16. Kuhlmann JN, Mincoun M, Boalighi A, Baux S. Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for non-union of the scaphoid. J Hand Surg Br 1987; 12:203-10. 17. Aguilella L, Fargueta I, Blasco C, Domnguez JL. Injertos seos vscularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides.Rev Orthop Traumatol 2002; 46:311-6. 18. Aguilella L. Tratamiento de pseudoartrosis de escafoides mediante injerto seo vascularizado. Rev Med Univ Navarra 2003; 47:17-22. 19. Straw RG, Davies TRG, Dias JJ. Scaphoid non-union: Treatmentwith a pedicled vascularized bone graft based on the 1,2 intercompartimental supraretinacular branch of the radial artery. J Hand Surg Br 2002; 27 B:413-6. 20. Merrel GA, Wolfe SW, Slade FJ. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg Am 2002; 27:685-91.

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PSEUDOARTROSIS DE PELVIS

PSEUDOARTROSIS DE PELVIS

P. Cano Luis, J. Serrano Escalante, M. Hidalgo Prez Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN Las secuelas derivadas de un traumatismo plvico suelen producirse tras una fractura inestable que no recibe tratamiento quirrgico o es tratada de manera inadecuada. La restauracin anatmica del anillo plvico se ha asociado a mejores resultados clnicos, recomendndose la reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas inestables de pelvis para evitar la aparicin de pseudoartrosis o deformidades estructurales posteriores. La manifestacin clnica ms frecuente en pacientes con secuelas es el dolor a nivel del anillo plvico anterior y ms frecuentemente posterior, aunque tambin asocian sntomas derivados de la deformidad plvica como son la dismetra de miembros inferiores, defectos estticos por prominencias seas, problemas posturales (sitting y standing imbalance), dispauremia y alteraciones urolgicas. El tratamiento quirrgico de estas secuelas supone un reto para el cirujano ortopeda debido a la dificultad tcnica y alto riesgo que conlleva. Es necesario una evaluacin prequirrgica exhaustiva, con un estudio radiolgico completo y el diseo del plan quirrgico que se va a desarrollar. Se debe informar al paciente de los riesgos quirrgicos y de la posibilidad de que los resultados obtenidos no sean satisfactorios. Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes que afectan aproximadamente a 20-37 personas por cada 100.000 habitantes (1). Su incidencia aumenta en pacientes politraumatizados apareciendo hasta en un 20% de los casos. Se producen principalmente tras traumatismos de alta energa, especialmente accidentes de trfico, por lo que su incidencia est aumentado con el paso del tiempo. Presentan un doble pico poblacional (2,3). El primero y ms importante afectara a pacientes entre 15-30 aos, varones, secundarios a traumatismos por alta energa. El segundo pico afectara a pacientes entre 50-70 aos, generalmente englobando a fracturas tipo A (4) y relacionados con traumatismos de baja intensidad. Los pacientes con lesiones plvicas suelen asociar otro tipo de lesiones, especialmente las que afectan a otros huesos largos, crneo, trax, abdomen y urogenitales hasta en un 60% de los casos (2). La tasa de mortalidad relacionada con las fracturas de pelvis es de un 10,8%, aunque en le-

siones abiertas puede llegar al 31% (2). La principal causa de muerte es el sangrado y en muchas ocasiones ocurre antes de llegar al centro hospitalario (3). Un tratamiento adecuado es fundamental para prevenir complicaciones como las pseudoartrosis o deformidades secundarias. Estas se dan con mayor frecuencia en lesiones tipo C de Tile tratadas inadecuadamente. La fijacin externa es insuficiente para estabilizar la lesin posterior en la inestabilidad vertical. En las lesiones tipo B2 de Tile por mecanismo de compresin lateral pueden aparecer deformidades en rotacin interna si no son tratadas de forma adecuada. En las lesiones tipo B1 por mecanismo de compresin anteroposterior puede aparecer una inestabilidad anterior residual si la lesin inicial no se valor o trat adecuadamente. El riesgo de pseudoartrosis es alto si el paciente no puede ser intervenido por las lesiones asociadas o por tcnicas inapropiadas de reduccin o de fijacin. La escasa colaboracin o falta de seguimiento de estos pacientes van a contribuir a la aparicin de estas complicaciones. De cualquier forma, un pequeo porcentaje de pacientes evolucionarn hacia la pseudoartrosis a pesar de un tratamiento inicial correcto (5). MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PSEUDOARTROSIS DE PELVIS En ocasiones, las deformidades plvicas son bien toleradas por una deformidad compensadora de la columna lumbosacra y las caderas. Slo los pacientes que presentan clnica significativa solicitan una ciruga correctora de secuelas. El sntoma ms frecuente es el dolor plvico (5-7), principalmente a nivel del anillo plvico posterior debido a la inestabilidad de la hemipelvis lesionada durante la carga o bien a la aparicin de artrosis a nivel de la articulacin sacroilaca. Menos frecuente es el dolor en el anillo plvico anterior debido a inestabilidad residual de la snfisis pubiana. Es importante diferenciar el verdadero dolor plvico de los cuadros de lumbalgia mecnica secundarios a la curva escolitica compensadora de la columna lumbosacra, y de los cuadros de dolor de origen neuroptico que no van a mejorar con el tratamiento quirrgico. La inestabilidad plvica es otro sntoma frecuente. El desplazamiento craneal de la hemipelvis provoca dismetras de

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Cursos de Actualizacin

los miembros inferiores y problemas en sedestacin (sitting imbalance) por asimetra de las tuberosidades isquiticas y en bipedestacin (standing imbalance). Al sentarse el paciente suele cargar slo un lado, y si intenta un apoyo equilibrado tiende a caerse hacia la hemipelvis acortada. Los pacientes con grandes deformidades slo cargan la hemipelvis no deformada. En otras ocasiones el paciente cambia continuamente de posicin o bien coloca su mano sobre la hemipelvis ascendida. Otras alteraciones funcionales pueden ser secundarias a una menor fuerza de la musculatura abductora o bien a malrotaciones del pi por una anmala orientacin de la articulacin coxofemoral. Pueden presentar sntomas derivados de un pinzamiento femoroacetabular provocado por un aumento de la anteversin femoral (5,6). Las secuelas neurolgicas suelen ser debidas a lesiones por traccin del plexo lumbosacro en fracturas inestables en el plano vertical o bien en fracturas transforaminales del ala sacra. Las races que con mayor frecuencia se lesionan son las de L4 y L5, seguidas del nervio glteo superior. Las lesiones de vsceras abdominales o genitourinarias son menos frecuentes. Alteraciones estructurales en rotacin pueden generar sntomas urinarios por la irritacin vesical producida por la rama pbica superior. El desplazamiento medial de la tuberosidad isquitica puede comprimir el muro vaginal y producir dispauremia. La deformidad de la pelvis verdadera puede generar problemas obsttricos (6). La asimetra plvica puede provocar defectos estticos importantes como son la prominencia del sacro o cccix debidas al desplazamiento craneal de la hemipelvis lesionada. La deformidad sacra puede ser particularmente severa en pacientes con desplazamiento bilateral de ambas hemipelvis. Es de especial importancia en pacientes delgados y en mujeres. La mayor parte de los sntomas derivados de la deformidad plvica como el acortamiento, sitting imbalance, dispauremia y defectos cosmticos pueden subsanarse en gran medida, aunque el paciente debe de tener presente la dificultad de conseguir una correccin anatmica perfecta. El dolor plvico posterior en ausencia de pseudoartrosis es difcil de tratar y puede no mejorar al corregir la deformidad. Las lesiones por compresin lateral o anteroposterior son las de ms fcil correccin. Las lesiones inestables en el plano vertical son ms difciles de corregir, especialmente las bilaterales ( C2 y C3 de Tyle), aunque correcciones parciales suelen ser satisfactorias. Desde nuestro punto de vista y basados en nuestra experiencia se podran distinguir dos cuadros clnicos: 1. Las inestabilidades residuales, debidas a una mala valoracin inicial de la lesin, generalmente en inestabilidades rotacionales, y al no restablecimiento de la estabilidad circunferencial de la pelvis durante el tratamiento quirrgico por no fijar el marco anterior. Los pacientes cursan con dolor plvico anterior y/o posterior sin dismetras ni alteraciones posturales. Su diagnstico requiere un test dinmico de estabilidad bajo control de escopia. (Figura 4) . 2. Las inestabilidades complejas, en pacientes con inestabilidades verticales no tratadas o tratadas de forma incorrecta. En ocasiones, la gravedad de las lesiones aso-

ciadas impide el correcto manejo de una lesin plvica compleja pudiendo desembocar en este tipo de secuelas. Clnicamente cursan con dolor plvico anterior y posterior, claudicacin a la marcha, dismetras y sitting-imbalance (Figuras 1, 2 ,3 y 5). DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREQUIRRGICA La evaluacin preoperatoria de estos pacientes requiere un cuidadoso estudio clnico y funcional, adems de un estudio radiolgico completo. El dolor plvico debe ser valorado en funcin de su severidad y localizacin, as como en su correlacin con la inestabilidad plvica o lesiones neurolgicas. El dolor sacroilaco es el sntoma ms comn y no suele responder a analgesia habitual. Puede ser valorado por una inyeccin intraarticular de lidocana bajo control de radioscpico o de TAC (7). El dolor es una indicacin de ciruga cuando asocia deformidades o pseudoartrosis, pero no en los casos de dolor secundario a plexopata lumbosacra, dolor disestsico o lumbalgia mecnica. Se debe valorar la inestabilidad prequirrgica mediante un test de estrs manual (traccin y compresin rotacional) bajo el intensificador de imgenes (7). Se deben solicitar 5 proyecciones radiolgicas: anteroposterior, alar, obturatriz, in-let y outlet. El TAC nos ayuda a definir mejor las lesiones y a detectar focos de pseudoartrosis. El TAC tridimensional es de gran utilidad para definir por completo la deformidad y desarrollar un plan teraputico (5-8). El estudio radiolgico permite clasificar la deformidad y compararla con un patrn anatmico normal. Permite recoger los desplazamientos lineales, rotacionales y verticales de la deformidad. En los casos unilaterales permite comparar las marcas anatmicas normales de la hemipelvis sana con la contralateral patolgica. En caso de deformidad plvica bilateral se debe comparar con la anatoma normal. La dismetra se determina midiendo el desplazamiento craneal del techo acetabular en la proyeccin anteroposterior de pelvis La medicin comparativa de los dos lados se hace sobre una lnea perpendicular a la lnea media del sacro (8). Las pseudoartrosis y deformidades pueden clasificarse en cuatro grupos (7): Tipo 1: Pseudoartrosis sin deformidad. Tipo 2: Deformidad estable (Figura 2). Tipo 3: Deformidad inestable y no consolidada (Figuras 1, 3). Tipo 4:Deformidad parcialmente estable con estabilizacin incompleta por callo seo o hueso heterotpico (Figura 5). TRATAMIENTO QUIRRGICO La principal indicacin quirrgica en pacientes con fractura de pelvis no consolidada en 6 meses son el dolor plvico, la inestabilidad y las deformidades sintomticas (problemas con la sedestacin, acortamientos o compresin a nivel de la pared vaginal) (5-8). El principal objetivo de la ciruga de las secuelas de fracturas de pelvis es la restauracin de la anatoma y simetra normal de la pelvis, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Es una ciruga agresiva e invasiva que tiene una alta tasa de complicaciones, incluidos riesgos neurovasculares.

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Es de gran importancia que la decisin final sea tomada por el paciente de acuerdo a unos objetivos reales y conociendo el riesgo de complicaciones. Deben ser informados de que las grandes deformidades pueden corregirse, pero que el resultado final no ser completamente perfecto. A su vez, debemos indicarles que el dolor plvico no asociado a pseudoartrosis o inestabilidad no se corrige con este tipo de ciruga. En las grandes deformidades, el riesgo aumenta debido a la necesidad de realizar osteotomas y grandes esfuerzos de reduccin que pueden causar dao a las estructuras vasculonerviosas de la vecindad (Figura 2). Se debe informar que generalmente son necesarias ms de una intervencin quirrgica (8). El tratamiento quirrgico de estas lesiones se basa en la reseccin del foco de pseudoartrosis, la recolocacin del anillo plvico, el relleno de defectos seos con hueso antlogo y la aplicacin de una fijacin interna estable. Se usan las vas de abordajes habituales en el tratamiento de las fracturas de pelvis, abordaje de Pfannestiel, abordaje ilioinguinal o el posterior de Kocher-Langenbeck. Se requiere una mesa radiotransparente y un intensificador de imgenes. Una mesa de traccin puede facilitar la consecucin de una ptima reduccin. TCNICAS QUIRRGICAS En la correccin de deformidades plvicas es prioritaria la completa movilizacin del anillo plvico para conseguir una adecuada reduccin. La planificacin preoperatorio se realiza en funcin del estudio radiogrfico de la deformidad con respecto al acortamiento y desplazamiento rotacional. Es importante decidir si la reduccin comienza desde anterior o desde posterior, en las tcnicas en varias etapas (8). La pseudoartrosis suelen asociarse a fracturas plvicas inestables en el plano rotacional y vertical con traslacin lineal de la hemipelvis afecta hacia superior y posterior. La correccin de estas deformidades es muy exigente desde un punto de vista quirrgico, y requiere un amplio conocimiento de vas de abordajes, tcnicas de reduccin y fijacin (5,6). Las pseudoartrosis con mnima o nula deformidad pueden tratarse en un solo tiempo quirrgico y la deformidad suele corregirse con la movilizacin del foco de pseudoartrosis (8). En las ocasiones en las que no exista desplazamiento vertical y se trate de una deformidad rotacional pura, se puede conseguir una buena reduccin a travs de un nico abordaje anterior. Las ventajas de la intervencin en una etapa son el uso de una nica via de abordaje, la menor prdida hemtica, el menor riesgo de infeccin, la reduccin del tiempo quirrgico y el menor riesgo de lesin de las estructuras neurovasculares (9) (Figura 3). Las deformidades complejas requieren cirugas en distintas etapas. El procedimiento consiste en una liberacin posterior inicial en decbito prono para abrir la articulacin sacroilaca y seccionar los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. A continuacin a travs de un abordaje de Pfannestiel o de las diferentes ventanas de la va ilioinguinal se liberan la snfisis pbica, focos de pseudoartrosis, callos viciosos y la articulacin sacroilaca anterior (5,6,8,10,11). La eliminacin de todos los callos seos y tejido fibroso es

de gran importancia para conseguir una correcta reduccin. Frecuentemente se requieren osteotomas a nivel de los antiguos focos de fractura (Figuras 1,2 y 5). Una vez liberada la hemipelvis la reduccin puede realizarse de diferentes maneras. Nosotros preferimos realizarla de forma progresiva colocando una traccin esqueltica transcondilea con incremento progresivo de peso durante 7-10 das hasta conseguir el descenso de la hemipelvis. Son necesarios realizar controles radiolgicos seriados para constatar el grado de movilizacin que hemos obtenido. Cuando en ellos se aprecia una apertura de la articulacin coxofemoral la traccin debe realizarse sobre la zona supraacetabular del ilaco (Figura 5). En una ltima etapa, una vez conseguida la reduccin de la deformidad y el descenso de la hemipelvis, se fijar el anillo plvico anterior y posterior a travs de las vas de abordajes empleadas para la liberacin de la hemipelvis lesionada. Otros autores prefieren realizar la reduccin en el momento de la liberacin de la hemipelvis, para ello se han descrito diferentes tcnicas: La reduccin anterior requiere distraccin entre la espina ilaca anteroinferior del lado sano y el fmur o isquin del lado afecto. Para ello se colocan unos tornillos de Shanz en estas localizaciones, y se conectan a un distractor femoral (11). La distraccin entre estos pins proporciona rotacin externa y traslacin inferior a la hemipelvis afecta. Una traccin adicional en una mesa de Judet sera de ayuda para mejorar la reduccin. Tambin se ha descrito el uso de fijadores externos transitorios y clamps plvicos de reduccin (5). La aplicacin de grandes fuerzas de traccin durante las maniobras intraoperatorias de reduccin pueden provocar la traslacin distal del paciente en la mesa de traccin. El uso de un pivote perineal puede provocar desplazamientos rotacionales sobre el pivote en respuesta a una traccin unilateral. Para evitar estas complicaciones podemos realizar un montaje que permita la fijacin de la hemipelvis sana a la mesa de operaciones de forma que podamos aplicar una gran traccin aislada sobre la hemipelvis afecta, sin desplazamientos contralaterales y evitando el efecto deformante del pivote perineal. Permite la correccin de desplazamientos craneales y mantiene la pelvis estable durante la fijacin. Requiere la colocacin de un pin de 6 mm en la regin subtrocantrea y otro en la espina ilaca posterosuperior de la hemipelvis sana, y su posterior conexin al sistema de fijacin. De esta forma la hemipelvis sana queda fijada a la mesa de traccin. El pin femoral previene los desplazamientos distales y el plvico controla las rotaciones. En este punto, podemos aplicar fuerzas de traccin intensas sobre la hemipelvis afecta para conseguir la reduccin que buscamos. Puede ser aplicado con el paciente en decbito supino o prono, y es til en el tratamiento tanto de lesiones agudas como en la correccin de grandes deformidades plvicas residuales (12). En los casos en los que se realicen osteotomas sacras puede emplearse un sistema de sntesis lumboilaca unilateral usando tornillos pediculares y uno ilaca de 80-100 mm unidos a una barra para aplicar traccin y obtener la reduccin. La instrumentacin lumboilaca es efectiva, pero implica generalmente la rotacin interna de la hemipelvis afecta en

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ocasiones combinada con desplazamiento en flexin. Este inconveniente debe ser controlado con radioscopia intraoperatoria (11). Es importante la monitorizacin intraoperatoria de potenciales somatosensoriales evocados para evitar lesiones iatrognicas del plexo lumbosacro durante las maniobras de reduccin (5,6). TCNICAS DE FIJACIN Los requerimientos de estabilidad mecnica en la fijacin de pseudoartrosis de pelvis son mayores que en los casos agudos. La fijacin que podra ser suficiente para casos agudos puede no serlo en estos casos evolucionados, por lo que las prdidas de reduccin o la persistencia de la pseudoartrosis son posibles complicaciones (5). Se requiere la fijacin anterior y posterior del anillo plvico, usando tcnicas modificadas e individualizadas para cada caso, requiriendo en ocasiones la realizacin de artrodesis a nivel de la snfisis pbica o articulacin sacroilaca (5,6). Para la fijacin anterior recomendamos el uso de placas de reconstruccin de 3,5 mm colocadas sobre la parte superior de las ramas y una segunda placa anterior cuando es necesario fijar o artrodesar la snfisis (Figuras 1 a 5). Utilizamos siempre injerto antlogo para favorecer la consolidacin. La pseudoartrosis del anillo plvico posterior puede localizarse a nivel el sacro, ilin o articulacin sacroilaca. La fijacin posterior suele requerir del uso de placas posteriores, barras transiliacas, tornillos iliacosacros o instrumentaciones espinosacras (6,11). Las pseudoartrosis a nivel del ilin requieren el uso de tornillos interfragmentarios y/o placas. Nosotros utilizamos dos placas de reconstruccin de 3,5 mm e injerto antlogo. Para la articulacin sacroilaca podemos utilizar los tornillos iliacosacros de 7,3 y 8 mm, placas anteriores de reconstruccin de 3,5 mm o barras transilacas. Nosotros solemos asociar estos tres mtodos, prescindiendo del tornillo iliacosacro cuando la reduccin no ha sido buena por las potenciales complicaciones de su uso. En los casos en los que no se consiga una reduccin anatmica, podemos optar por la artrodesis de la articulacin sacroilaca como principal opcin teraputica (6) (Figuras 1,2,3 y 5) En los pacientes con sitting-imbalance persistente a pesar de la ciruga correctora podra estar indicado la reseccin paliativa de la tuberosidad isquitica o la realizacin de una osteotoma de sustraccin supraacetabular del lado sano para compensar el ascenso de la hemipelvis contralateral. Los pacientes con una elevada comorbilidad pueden someterse a cirugas paliativas como la reseccin de prominencias seas o acortamiento/alargamiento femorales para eliminar el elevado riesgo de complicaciones de la ciruga plvica reconstructiva (7). VALORACIN POSTQUIRRGICA Y SEGUIMIENTO Los controles radiolgicos postquirrgicos deben incluir las proyecciones anteroposterior, in-let y out-let para valorar el grado de correcin de la deformidad plvica. Se considera una correccin anatmica si sta aparece en las tres proyecciones radiolgicas. Una correccin satisfactoria cuando existe una deformidad residual menor a 1 cm en sentido vertical y/o posterior y/o menos de 15 de deformidad rotacional en cualquier plano. La reduccin ser no

satisfactoria si la deformidad resultante es mayor a 1 cm o la deformidad rotacional mayor a 15 (7). En una fractura inestable de pelvis desplazamientos verticales residuales mayores de 1 cm se relacionan con pobres resultados. En el postoperatorio, la colaboracin del paciente es esencial ya que vamos a limitar su actividad fsica y carga de la extremidad lesionada durante periodos prolongados de tiempo. El paciente puede requerir reposo absoluto en cama, uso de silla de ruedas o bastones durante semanas. La recuperacin postoperatoria en los casos de conseguir una adecuada estabilidad conlleva la movilizacin inmediata del paciente, manteniendo la extremidad afecta en descarga durante 3-6 meses. En los casos en los que la reconstruccin sea inestable se requiere reposo en cama durante 6 semanas previa a la movilizacin del paciente. La limitacin en la carga depender de los hallazgos radiolgicos posteriores, de la cooperacin del paciente y del riesgo de pseudoartrosis o desplazamiento secundario que pueda existir (5,8). Nosotros solemos mantenerlo en descarga mnimo tres meses. La valoracin postquirrgica debe atender a tres factores fundamentales: el dolor, la funcin fsica y la reincorporacin social de los mismos. El dolor debe valorarse en funcin de su intensidad, duracin y requerimientos de analgsicos tras la ciruga. La valoracin fsica debe incluir la distancia que recorren sin necesidad de parar o bien los requerimientos de apoyos. La reincorporacin social debe valorar la realizacin de tareas diarias, reincorporacin al trabajo y desarrollo actividades propias de la comunidad en la que se encuentre el paciente. As un paciente muy satisfecho sera aquel que no tiene dolor, o bien es intermitente, que no usa analgsicos, deambula de forma independiente y se ha reincorporado a las tareas normales de la vida diaria. Un paciente no satisfecho sera aquel que requiere analgsicos diarios para el control del dolor, que requiere ayuda para caminar y presenta limitaciones importantes a la hora de desarrollar las actividades de la vida diaria (7). Aunque la mayor parte de estos pacientes se benefician de estos procedimientos, los resultados no suelen ser tan buenos como en las fracturas del anillo plvico tratadas en agudo con reduccin y fijacin interna. Una vez que la deformidad se ha establecido y se desarrollan sntomas crnicos la posibilidad de volver al estatus prelesional es menor. Adems la tasa de complicaciones es mayor en la ciruga de secuelas que en la del tratamiento inicial de las fracturas de pelvis. A pesar de ello, estos pacientes suelen requerir este tipo de ciruga debido al gran trastorno que les suponen la no unin o deformidad secundaria a las fracturas de pelvis. Es muy importante conseguir una reduccin y fijacin interna adecuada de las fracturas plvicas inestables para prevenir este tipo de problemas (8). COMPLICACIONES La ciruga de las secuelas de las fracturas de pelvis es compleja, requiere un mayor tiempo quirrgico y presenta una mayor tasa de complicaciones que el tratamiento quirrgico en agudo. Existe riesgo de lesin de estructuras vasculares (Figura 2) y nerviosas, especialmente de las races de L5 y S1. Existe un mayor riesgo de infeccin en la herida

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quirrgica y de un posible fracaso del material de osteosntesis. En los casos en los que se use la distraccin espinoilaca es posible producir una desviacin axial iatrognica (11). PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS PLVICAS DE BAJA ENERGA Las fracturas plvicas de baja energa (por insuficiencia o patolgicas) se dan en pacientes ancianos, mujeres postmenopusicas, secundarias a la osteopenia producida por radioterapia o tratamiento corticoideo o por el debilitamiento seo provocado tras la obtencin de autoinjerto de cresta ilaca. De todas ellas, el peor pronstico se asocia a la radioterapia debido al deterioro significativo de los atributos mecnicos y biolgicos del hueso irradiado. De forma habitual estas fracturas son tratadas de forma conservadora limitando la carga durante varias semanas. Rara vez evolucionan hacia deformidades plvicas y pseudoartrosis. A pesar de ello, un pequeo nmero de estas fracturas no consolidan y provocan dolor persistente y sensacin de inestabilidad. Los sntomas suelen aparecer de forma gradual, y la deformidad suele aparecer a nivel del foco de fractura, generalmente en rotacin interna. Con el rpido crecimiento de la poblacin anciana estos problemas sern cada vez ms frecuentes. El tercio medio de las ramas ilio e isquiopubianas son un lugar frecuente en el que se dan este tipo de fracturas. La pseudoartrosis a este nivel puede provocar dolor e imposibilidad para la sedestacin. En ocasiones se asocia a fracturas del ala sacra ipsilateral pudiendo dar lugar a malrotaciones plvicas. La fijacin in situ de la pseudoartrosis en este tipo de fracturas mejora el dolor y la

sensacin de inestabilidad mejorando la habilidad para la marcha (13). En resumen La principal causa de pseudoartrosis y de deformidad plvica tras una fractura de pelvis es el no tratamiento o el tratamiento inadecuado de la misma. La reconstruccin anatmica de las lesiones plvicas previenen este tipo de lesiones. Para reducir el nmero de complicaciones, las fracturas de pelvis y sus secuelas deben ser tratadas por cirujanos expertos y los pacientes ser derivados a centros de referencia para su tratamiento. Las pseudoartrosis y deformidades plvicas cursan con el dolor como sntoma principal. Es la principal indicacin quirrgica, pero es fundamental definirlo como autntico dolor plvico para que el tratamiento quirrgico sea efectivo. Las deformidades asociadas pueden causar graves trastornos en la vida diaria de los pacientes, y supone otra causa frecuente de demanda quirrgica. Es fundamental un estudio clnico y radiolgico exhaustivo del paciente para poder desarrollar un plan teraputico efectivo. Debemos planear las tcnicas quirrgicas, maniobras de reduccin y tcnicas de fijacin que vamos a emplear. Es nuestra obligacin informar al paciente de la importancia de la ciruga a la que se va a someter, as como de los riesgos y complicaciones posibles. A su vez, debemos informarle de que no siempre los resultados sern totalmente satisfactorios y de que en ocasiones sern necesarias nuevas intervenciones quirrgicas.

Figura 1: Paciente de 29 aos politraumatizada tras intento de autolisis con secuela de fractura de pelvis con inestabilidad residual a travs del sacro (a y b) 2 aos de evolucin. Primer tiempo liberacin posterior y anterior con osteotoma a nivel del foco de pseudoartrosis en ala sacra izquierda (c). Traccin supraacetabular de fmur progresiva y controlada hasta conseguir descenso de la hemipelvis afecta (e). Resultado a los tres meses tras fijacin con placa de 4 orificios de la osteotoma sacra ms aporte de injerto antlogo y artrodesis anterior con doble placa (d, f ,g)

Figura 2: Paciente de 24 aos con inestabilidad vertical a travs del sacro tratada en otro centro con fijacin posterior in situ. Consolidacin del sacro en ascensin y rotacin interna (a, b, c) 5 aos de evolucin. Ciruga posterior y anterior con osteotoma del sacro y lesin de la arteria gltea superior que requiri embolizacin (d, e). Segundo tiempo quirrgico tras dos semanas con traccin: osteosntesis sacro con doble placa y aporte de injerto autlogo y anterior con doble placa anterior y superior (f). Resultado a los tres meses e inicio de la carga (g, h).

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Figura 3: Paciente de 31 aos de edad. Inestabilidad vertical a travs de la articulacin sacroilaca sin tratamiento inicial. 6 meses de evolucin (a, b). Reduccin y osteosntesis anterior de la sacroilaca con doble placa y de la rama contralateral en el mismo tiempo quirrgico (c, d)

Figura 4: Paciente de 25 aos psiquitrico con fractura de pelvis por compresin anteroposterior con dolor plvico anterior crnico (a, b, c, d). Inestabilidad residual anterior. Test de Inestabilidad anterior bajo control de escopia (e, f). Artrodesis anterior con doble placa (g, h).

Figura 5. Paciente de 35 aos de edad con inestabilidad vertical a travs de la articulacin sacroilaca tratada con hamaca plvica de 2 aos de evolucin. Deformidad plvica residual con problemas de sedestacin y dismetra. Formaciones de hueso heterotpico a nivel sinfisario y sacriliaco (a, b, c). En un primer tiempo se realiza la liberacin anterior y posterior con reduccin a travs de traccin supraacetabular (d, e). En un segundo tiempo se realiza la fijacin anterior con doble placa y posterior con una placa sacroilaca a los 20 das del primer tiempo (f, g).

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PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL: TRATAMIENTO MEDIANTE OSTEOSNTESIS

PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL: TRATAMIENTO MEDIANTE OSTEOSNTESIS

J. Albareda Albareda Hospital Clnico Universitario. Zaragoza

La pseudoartrosis es una grave complicacin que se produce en el 20% de las fracturas del cuello femoral, pero que en relacin con otros factores puede llegar al 50% de este tipo de fracturas (1). La fractura del cuello femoral conlleva siempre una lesin vascular, que determina una isquemia de la cabeza femoral en grado variable segn el mecanismo de produccin y desplazamiento de la fractura, sin existir pruebas complementarias que puedan predecir su viabilidad futura (2). Adems, existen problemas biomecnicos por las perjudiciales fuerzas de cizallamiento que inciden en el foco de fractura, lo que hace frecuentes, por ambas causas, la necrosis avascular de la cabeza femoral y la pseudoartrosis, complicaciones que pueden presentarse conjuntamente dificultando todava ms su tratamiento, siendo la pseudoartrosis la complicacin local ms importante, pues su resolucin precisa tratamiento quirrgico, mientras que solamente es necesaria la ciruga en un tercio de los casos de necrosis avascular (3). Son mltiples las causas que influyen negativamente en la consolidacin de las fracturas del cuello femoral y por lo tanto determinan la produccin de una pseudoartrosis, unas derivadas de las caractersticas del paciente como es su mayor frecuencia en mujeres (3), sin una influencia demostrada por la osteoporosis y la osteopenia (4), y otras derivadas de la morfologa femoral proximal como el choque fmoro-acetabular (5). Tambin influyen las caractersticas de la fractura, como son el mecanismo de produccin de alta energa (1), el desplazamiento de la fractura (3,6-10) y verticalidad del trazo, adems de problemas derivados de la intervencin quirrgica como son la incorrecta reduccin de la fractura e inestabilidad tras la osteosntesis (6,11,12), factores todos ellos que, en mayor o menor grado, determinan una alteracin biomecnica y vascular en el foco de fractura que impedirn su consolidacin. No puede establecerse el diagnstico de pseudoartrosis antes de los 6 a 9 meses de producida la fractura, pero hay signos radiolgicos que hacen pensar en la pseudoartrosis como son el desplazamiento secundario mayor de 10 mm y el retroceso de los tornillos mayor de 20 mm (6,13).

El diagnstico de pseudoartrosis se establece por la clnica de dolor anterolateral mecnico y por la exploracin, en la que puede aparecer dolor en la movilizacin de la cadera y acortamiento de la extremidad. Adems de la clnica y la radiologa, ayuda a establecer el diagnstico, sin grandes aportaciones, la gammagrafa (13), el TAC y la RNM en caso de haber utilizado como osteosntesis primaria material de titanio (6). Es preciso una vez establecido el diagnstico de pseudoartrosis descartar o confirmar la coexistencia de una necrosis avascular de la cabeza femoral y su fase evolutiva, pues condicionar la actitud teraputica. TRATAMIENTO El tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral es siempre quirrgico, existiendo varias opciones, biolgicas, mecnicas y sustitucin protsica (6), siendo este ltimo el tratamiento ms utilizado por la edad a la que suelen producirse estas fracturas. Jackson et al (6) establecen un algoritmo teraputico indicando la sustitucin protsica en pacientes mayores de 60 aos y en aquellos mayores de 50 aos en los que coexista una necrosis de la cabeza femoral. Mart et al (10) elevan la edad de sustitucin protsica a los 70 aos y tambin cuando coexista un colapso segmentario severo, pues muchos pacientes con necrosis de la cabeza femoral permanecen asintomticos durante muchos aos, e incluso mejoran clnicamente y se detiene su evolucin tras la consolidacin de la pseudoartrosis (7,10) cuyo tratamiento es prioritario. La decisin es conservar la cabeza femoral o bien realizar una artroplastia. Esta decisin depende de la vitalidad del paciente, de su edad fisiolgica y funcional, de la viabilidad de la cabeza femoral por la presencia o no de necrosis avascular y su estado evolutivo (14) y del tipo de pseudoartrosis, es decir, si es una pseudoartrosis tras una fractura no tratada hasta la fecha, cuya reduccin y resolucin va a ser muy difcil, o si se trata de una pseudoartrosis tras una fractura ya tratada cuya solucin va a ser menos compleja, siendo este el tipo ms frecuente que nos vamos a encontrar. A pesar de los avances y buenos resultados de la ciruga articular sustitutiva (15), en pa-

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cientes jvenes se impone el tratamiento conservador de la cabeza femoral incluso en presencia de osteonecrosis en fases precoces (7,10,16,17), Las opciones teraputicas conservadoras de la cabeza femoral son la revisin de la osteosntesis de forma que produzca fuerzas de compresin en el foco de pseudoartrosis y la osteotoma femoral, bien aislada o con injerto seo aadido, libre, pediculado o vascularizado (6). No hay estudios sobre el efecto de la estimulacin elctrica y ultrasonidos en la consolidacin de la pseudoartrosis (6). Revisin de la osteosntesis En caso de pseudoartrosis con reduccin anatmica del foco y esfericidad de la cabeza femoral, puede realizarse un cambio en los tornillos por otros de mayor dimetro o bien su sustitucin por un tornillo dinmico de cadera colocando previamente por encima un tornillo antirrotatorio. El voluminoso fresado necesario para su colocacin aporta injerto autlogo en el foco de pseudoartrosis (6). Wu et al (18) obtienen con esta tcnica aislada la consolidacin en todos los casos tratados, pero Mathews et al (7) indican que la revisin de la osteosntesis aislada sin otros gestos aadidos no consigue buenos resultados. Osteotoma femoral Han sido descritas mltiples tcnicas de osteotoma femoral proximal para el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral, unas de medializacin y otras de angulacin, siendo la ms difundida y utilizada actualmente la osteotoma valguizante a nivel subtrocantreo o intertrocantreo (6-10,16,19,20). Este tipo de osteotoma fue diseado por Pauwels para mejorar las caractersticas mecnicas que inciden en el foco de pseudoartrosis, convirtiendo las perjudiciales fuerzas de cizallamiento en beneficiosas fuerzas de compresin horizontalizando el foco de pseudoartrosis. La osteotoma valguizante consiste en extraer una cua de vrtice interno, bien intertrocantrea o subtrocantrea, con un ngulo determinado preoperatoriamente. El clculo de la angulacin se realiza en una radiografa en proyeccin anteroposterior y rotacin interna de 20 grados (14), trazndose el eje diafisario femoral y una perpendi-

cular a este por encima del trocnter mayor. El ngulo formado por esta lnea y la lnea que sigue el trayecto de la pseudoartrosis nos dar una cifra a la que hay que restar 25 grados, siendo el resultante el ngulo de la osteotoma a realizar (Figura 1). Estos 25 grados que se restan, son el ngulo formado por el eje de trasmisin de fuerzas de carga a travs de la cadera con el eje diafisario femoral (14) (Figura 2), siendo el objetivo de la osteotoma que la trasmisin de fuerzas de carga sea perpendicular al foco de pseudoartrosis (14). Con este ngulo calculado se realiza la intervencin en mesa de traccin, decbito supino e intensificador de imgenes, realizndose un abordaje externo al fmur proximal, retirando el material de osteosntesis existente. Se marca la cua a extraer con dos agujas de Kirschner con vrtice por encima o por debajo del trocnter menor en dependencia de la osteotoma a realizar inter o subtrocantrea, pudiendo medir la angulacin formada por las agujas de Kirschner en la pantalla del amplificador de imgenes (14). La osteotoma fue descrita por Pauwels como subtrocantrea y es realizada de esta forma por algn autor (9), pero actualmente la mayoria de autores (6-10) y nosotros mismos, preferimos la osteotoma intertrocantrea por presentar una ms fcil consolidacin y producir menor deformidad en el fmur proximal, lo que facilita una artroplastia de cadera en caso de ser necesaria por mala evolucin (6) (Fig 3). El material ms adecuado para estabilizar la osteotoma es el tornillo dinmico de cadera (8). Nosotros utilizamos este material pero con una placa de angulacin variable, ms verstil que la de ngulo fijo, siendo ms fcil la reduccin de la osteotoma por su total posibilidad de adaptacin a la difisis femoral, adems de permitir colocar siempre el tornillo dinmico en la porcin de cabeza femoral donde no exista defecto seo producido por el material de osteosntesis anterior ya retirado (Fig 3). Una vez colocadas las agujas gua de la osteotoma se coloca el tornillo dinmico que se introduce 1,5 cm o 2 cm por encima de la aguja superior, procediendo a continuacin a realizar la osteotoma, valguizar la extremidad hasta que contacten las superficies seas y colocar

Figura 1: Clculo del ngulo de osteotoma. El ngulo de la osteotoma es el ngulo formado entre la lnea perpendicular al eje femoral y la lnea de pseudoartrosis, al que hay que restar 25 grados

Figura 2: ngulo de 25 grados formado entre el eje de la difisis femoral (E) y la resultante de fuerzas de carga de la cadera (R)

Figura 3: a) Pseudoartrosis del cuello femoral. b) Osteotoma valguizante intertrocantrea con consolidacin de la pseudoartrosis y necrosis de la cabeza femoral con buena tolerancia clnica

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Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento mediante osteosntesis

la placa de estabilizacin. Con esta tcnica aislada se obtiene la consolidacin de la pseudoartrosis en ms del 80% de los pacientes tratados (7,8,10,19). La valguizacin media realizada es de unos 30 grados (9,19,20), no siendo recomendable una excesiva valguizacin por poder alterar la vascularizacin remanente de la cabeza femoral por lesin de la arteria del ligamento redondo (10) y por producir una excesiva alteracin morfolgica del fmur proximal que dificultara, caso de ser necesaria, una artroplastia (7). Esta osteotoma produce un alargamiento de la extremidad entre 10 y 15 mm (6), siendo los resultados satisfactorios en cuanto a la consolidacin de la pseudoartrosis pero produce cojera persistente por los cambios mecnicos en el fmur proximal debidos a la disminucin del vuelo femoral y del brazo de palanca de los abductores por acortamiento del cuello. Adems, el aumento de presin en la cabeza femoral producido por estos cambios mecnicos, favorecera tericamente la produccin de una artrosis (7) hecho no confirmado en la bibliografa. La presencia de necrosis de la cabeza femoral no contraindica la realizacin de una osteotoma valguizante excepto en fases muy avanzadas, incluso la consolidacin de la pseudoartrosis puede detener la evolucin de la necrosis que clnicamente suele ser bien tolerada (10) (Fig 3), pero si la necrosis se produce tras la osteotoma, suele evolucionar hacia la progresin y la artroplastia suele ser necesaria precozmente (7). Injerto seo Los injertos seos autlogos utilizados en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral, con o sin necrosis de la cabeza femoral, son el injerto seo pediculado, el libre vascularizado o no vascularizado de peron y el de cresta ilaca. En todos ellos es necesaria una osteosntesis aadida que estabilice el foco de pseudoartrosis y asociar, la mayor parte de las ocasiones, una osteotoma valguizante. El injerto de cresta intertrocantrea pediculado del msculo cuadrado crural, ha sido utilizado con consolidacin en el 75% de los pacientes tratados, incluso en pseudoartrosis producidas en fracturas sin tratamiento previo (1, 16). La intervencin quirrgica es compleja pues exige mesa de traccin decbito prono, abordaje posterolateral de la cadera, limpieza del foco de pseudoartro-

sis, estabilizacin con tornillos y colocacin del injerto pediculado a lo largo de la parte posterior del cuello femoral atravesando el foco de pseudoartrosis, sin precisar una fijacin especial del injerto que puede realizarse incluso con puntos de seda (16). El injerto de peron, vascularizado o libre, de unos 10 cm de longitud, se introduce a lo largo del cuello femoral atravesando el foco de pseudoartrosis hasta situarlo en la cabeza femoral a nivel subcondral. Actuara como un clavo biolgico estabilizando la pseudoartrosis (7,9), como injerto seo autlogo favoreciendo la consolidacin de la pseudoartrosis y como soporte e injerto en caso de coexistir una necrosis de la cabeza femoral, que es en esta asociacin cuando est especialmente indicada su realizacin y consigue estabilizar su progreso en la mayor parte de los pacientes (9,17). Es necesario realizar una osteosntesis que garantice la adecuada fijacin del foco de pseudoartrosis y con frecuencia la asociacin de una osteotoma valguizante (9). Leung et al (13) utilizan en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral un injerto con pedculo vascular de cresta ilaca colocado longitudinalmente en un lecho labrado en la parte anterior del cuello femoral entre los dos tornillos que estabilizan el foco, consiguiendo la consolidacin en todos los pacientes tratados. Recientemente ha sido publicado la utilizacin de recombinante humano de protena morfogentica sea 2 en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral combinada con pseudoartrosis diafisaria de fmur con buenos resultados (21). EN RESUMEN En el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral en pacientes jvenes se impone la conservacin de la cabeza femoral, pudiendo realizarse una revisin de la osteosntesis en casos de perfecta reduccin del foco e inestabilidad de este por incompetencia de la osteosntesis previa, o bien, en la mayor parte de las ocasiones, una osteotoma valguizante. La coexistencia de necrosis de la cabeza femoral en fases iniciales no contraindica la conservacin de la cabeza femoral, debiendo tratarse la pseudoartrosis cuya solucin es prioritaria, pudiendo aadirse la colocacin de un injerto autlogo que estimule tanto la consolidacin de la pseudoartrosis como la revascularizacin de la cabeza femoral.

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Cursos de Actualizacin

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA

E. Gil Garay, F. Oorbe San Francisco Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIN El tratamiento ptimo de las fracturas del cuello femoral contina siendo un tema controvertido. El objetivo de este tratamiento es la recuperacin de la funcin previa lo ms precozmente posible, lo que es muy importante en pacientes ancianos, que constituyen el grupo ms prevalente en esta patologa (1). Existen cuatro opciones teraputicas avaladas por la literatura: reduccin y fijacin interna, hemiartroplastia unipolar, hemiartroplastia bipolar y artroplastia total de cadera. La eleccin del tratamiento adecuado se realizar en funcin de la edad del paciente, estado de salud previo, grado de desplazamiento de la fractura, demora estimada de la intervencin y otros factores que sabemos que condicionan el pronstico y la probabilidad de complicaciones. El desplazamiento secundario con pseudoartrosis y la necrosis avascular con aplastamiento segmentario son las dos principales complicaciones tras la fijacin de una fractura del cuello femoral. Estos factores a menudo se consideran juntos, descritos como complicaciones de la consolidacin. En un meta-anlisis de 106 artculos sobre el tratamiento de fracturas de cuello femoral, Lu-Yao et al (2) encontraron una incidencia a los dos aos de evolucin de un 33% de pseudoartrosis y un 16% de necrosis avascular en aquellos pacientes tratados mediante fijacin interna. Entre un 20 y un 36 por ciento de los pacientes precisaban una segunda intervencin, que en ms de dos tercios de los casos consista en la conversin a una artroplastia de cadera, bien parcial o bien total. El tercio restante se divide entre un nuevo intento de fijacin (asociado o no a osteotoma) y extraccin de material de osteosntesis. Los factores que han demostrado una mayor incidencia de complicaciones de la consolidacin en las fracturas de cuello femoral son el grado de desplazamiento de la fractura (segn la clasificacin de Garden), la densidad sea, la conminucin de la cortical posterior del cuello femoral, la calidad de la reduccin, el tipo de implante y la posicin del mismo (3). Es discutida la influencia de la edad del paciente en el posterior desarrollo de pseudoartrosis. Mencin especial merece la influencia de los distintos trazos de fractura en la evolucin posterior de la misma. Pauwels describi una clasificacin de este tipo de fractu-

ras en 3 grados segn la verticalidad del trazo (Fig. 1), asociando una mayor tasa de pseudoartrosis a aquellas fracturas con trazos de fractura ms verticales. Esto es debido a que la carga sobre estas fracturas transmitira fuerzas de cizallamiento en lugar de compresin a nivel de la fractura. Es una clasificacin con baja reproducibilidad ya que en las radiografas iniciales el fmur se encuentra en rotacin externa y dificulta valorar la verticalidad del trazo. Recientemente algunos autores (4) han puesto en duda la vigencia de esta clasificacin, encontrando baja correlacin entre tasa de pseudoartrosis y verticalidad de la fractura. TRATAMIENTO: ARTROPLASTIA DE CADERA. En las pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral en pacientes jvenes se trata de conservar la cabeza femoral siempre que la superficie articular se encuentre en condiciones satisfactorias; esta opcin ha sido tratada en otro apartado de este curso. Sin embargo en pacientes mayores generalmente el tratamiento consiste en la conversin a hemiartroplastia o artroplastia total de cadera. As mismo se optar por una artroplastia en los pacientes jvenes que, sin embargo, presenten dao del cartlago articular (5). La conversin en artroplastia de una pseudoartrosis de cuello femoral tiene una serie de peculiaridades y dificultades que la distinguen de una artroplastia primaria, que debemos tener muy en cuenta a la hora de la intervencin. En primer lugar generalmente existe un material de osteosntesis que es necesario extraer. Esto puede suponer un problema aadido, por lo que a la hora de la planificacin quirrgica debemos prever una extraccin dificultosa y tener a mano instrumental de rescate como trefinas o mordazas (5), adems de tener siempre presente el defecto de

Figura 1

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Cursos de Actualizacin

la cortical lateral tras extraer el material al manejar el fmur, sobre todo en las maniobras de luxacin, si da lugar, o en la preparacin del canal medular. La calidad sea acetabular en pacientes con pseudoartrosis de fracturas de cuello femoral suele ser pobre. Esto se debe a largos periodos de descarga asociados a la osteoporosis propia de pacientes de edad avanzada. Por ello en estos casos debemos ser muy cuidadosos a la hora de fresar el cotilo ya que no son infrecuentes las fracturas o penetraciones del fondo del acetbulo, por lo que recomendamos no usar fresas de dimetro muy pequeo ni presionar enrgicamente durante el fresado. Esta pobre calidad sea acetabular a menudo implica una deficiente fijacin del implante, que se puede mejorar utilizando tornillos suplementarios (que consideramos indicados siempre en estos casos) o mediante el uso de componentes acetabulares cementados. Los problemas asociados con el cotilo se pueden evitar con el uso de hemiartroplastias, bien monopolares o bien bipolares (Fig. 2). Este tipo de implante suponen una menor agresin quirrgica, con menor sangrado, sin embargo con la implantacin de una prtesis total conseguimos unos resultados mejores y ms reproducibles en cuanto a reduccin del dolor (6). En casos en los que haya una afectacin del cartlago articular acetabular no debemos plantearnos el uso de hemiprtesis. El tiempo femoral puede estar dificultado por deformidades asociadas a la no consolidacin de la fractura previa. Se ha descrito un acortamiento medio de 16 mm respecto al miembro contralateral (7). Tambin en el fmur puede verse una pobre calidad sea en relacin con el desuso,

acrecentada en algunos casos por la debilidad ocasionada por la extraccin de material de osteosntesis previo. Los orificios de tornillos suponen puntos dbiles en el hueso femoral como se sealaba previamente, que pueden originar una fractura intraoperatoria en el momento de la preparacin del canal. Para evitar estas complicaciones se recomienda el uso de implantes cementados en casos en los que se aprecie una osteoporosis importante. Una dificultad frecuentemente hallada es la contencin del cemento cuando es presurizado. El cemento tiende a extruirse a travs de los orificios de tornillos previos, aunque puede ser contenido por las partes blandas circundantes y los dedos del cirujano y los ayudantes. RESULTADOS Y DISCUSIN Las series de casos de conversin de pseudoartrosis de cadera a artroplastia son escasas y, muchas de ellos incluyen otras complicaciones de fracturas de cadera en la indicacin de artroplastia, como necrosis avascular, artrosis postraumtica e incluso infeccin. La serie ms larga (8) incluye 205 casos de complicaciones tardas de fracturas de cuello femoral a las que se implant una prtesis de Charnley. Los autores encuentran ms de un 80% de resultados buenos o excelentes en cuanto a dolor, capacidad de deambulacin y movilidad. La tasa de complicaciones es comparable a la de prtesis primarias, salvo una ligeramente elevada tasa de infeccin, de un 4%. Otras series (9,10) coinciden en que los resultados obtenidos en conversin de pseudoartrosis a artroplastia total son similares a los resultados en los pacientes a los que se implant una prtesis inmediatamente tras la

Figura 2. Pseudoartrosis de cuello femoral tratada mediante artroplastia. 2a) Fractura subcapital. 2b) Osteosntesis con 3 tornillos canulados. 2c) Pseudoartrosis. 2d) Resultado definitivo con hemiartropalstia.

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Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia

fractura, salvo en una mayor dificultad quirrgica (9) y a una mayor tasa de complicaciones. Otros autores sin embargo encuentran unos peores resultados funcionales en los pacientes tratados con artroplastia como mtodo de rescate de fracaso de la osteosntesis. McKinley et al (11) en su serie compara los resultados entre artroplastias implantadas como tratamiento inicial en fracturas subcapitales frente a aquellas en que se implant en fase de secuelas, encontrando una mayor tasa de infeccin, de luxacin y de reintervencin, as como peores resultados funcionales. Hui et al (12) compara los resultados entre fijacin interna y artroplastia primaria especficamente en octogenarios, encontrando unos resultados peores en los tratados mediante osteosntesis, con altas tasas de ciruga de revisin, lo que le lleva a recomendar el tratamiento de entrada mediante artroplastia en las fracturas subcapitales de cadera a partir de los 80 aos. Nilsson et al (13) en una revisin 640 fracturas de cuello femoral encuentra una tasa de pseudoartrosis del 11% (75 casos). Los pacientes tratados mediante artroplastia promediaban una estancia media de 25 das, con una mor-

talidad del 5% a los 6 meses y del 8% al ao. Las tasas de complicaciones halladas son un 11% de luxaciones, 4% de reintervencin, y un caso de infeccin y otro de fractura intraoperatoria. EN RESUMEN Consideramos que el mejor tratamiento de las pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral es su prevencin. Para disminuir al mnimo las tasas de pseudoartrosis debemos realizar una reduccin anatmica y sntesis correcta lo antes posible. En caso de no ser capaces de conseguir una buena reduccin en pacientes ancianos, deberemos optar, de inicio, por la artroplastia. Llegado el caso de tener que convertir una pseudoartrosis en artroplastia es necesario tener en cuenta que el hueso subcondral acetabular no est escleroso, por lo que el fresado deber ser cuidadoso. Igualmente deberemos tener cuidado al manejar el fmur tras la extraccin del material de osteosntesis, por el riesgo de fractura y por la eventual cementacin defectuosa por la fuga de cemento.

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PSEUDOARTROSIS DIFISIS FEMORAL SNTESIS DIRECTA CON PLACA

PSEUDOARTROSIS DIFISIS FEMORAL SNTESIS DIRECTA CON PLACA

J. Girs Torres Hospital General de l'Hospitalet. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

INTRODUCCIN El fracaso de la consolidacin de una fractura prolonga la incapacidad del paciente y tiene repercusiones negativas en su calidad de vida. El tratamiento rpido de los problemas de consolidacin repercute positivamente en la vida del paciente y disminuye la potencial rotura de los implantes. Hay aspectos biolgicos importantes en la consolidacin de las fracturas destacando la proliferacin celular, la regeneracin vascular y factores bioqumicos que asociados a los factores mecnicos sern necesarios para la consolidacin de una fractura. DEFINICIN Se considera retardo de consolidacin cuando sta se produce ms lentamente que lo clnicamente esperado segn la localizacin y el tipo de fractura en cuestin, mientras que en la pseudoartrosis el foco de fractura ha dejado de mostrar cualquier signo de consolidacin, lo que se comprueba por la persistencia de las lneas de fractura, esclerosis en los extremos seos, espacio vaco sin hueso, ausencia de callo o aparicin de un callo hipertrfico (10). En trminos generales se considera no unin declarada entre 6-8 meses despus de la fractura (10). En sentido estricto el trmino pseudoartrosis se refiere a la ausencia de consolidacin que desarrolla en el foco una neoarticulacin con membrana sinovial y en ocasiones, con lquido sinovial (6). ETIOLOGA Las causas pueden ser multifactoriales pero hay tres importantes factores que se relacionan con la pseudoartrosis: La alteracin de la vascularizacin, la inestabilidad y la infeccin (4). Influyen claramente en la aparicin de pseudoartrosis las fracturas abiertas, grandes lesiones de partes blandas, fracturas de alta energa, prdida de contacto seo y la prdida sea (6). Otros factores como la no colaboracin del paciente, hbito tabquico, dieta pobre, situacin hormonal, irradiacin y neuropatas pueden afectar en la consolidacin de la fractura (8).

TIPOS DE PSEUDOARTROSIS Clasificacin de Weber (10) A. Viables (Hipervasculares) con capacidad de reaccin biolgica I II - Hipertrfica rica en callo (pata de elefante) I II - Hipertrfica con poco callo (pezua de caballo) III - Oligoatrfica sin callo B. No viables (avasculares) sin capacidad de reaccin biolgica I II - Distrfica con cua intermedia I II - Necrtica por conminucin III - Por prdida de sustancia IV - Atrfica Pseudoartrosis hipertrfica, reactiva, bien vascularizada con capacidad de reaccin biolgica (Fig 1). Ocurre cuando no hay suficiente estabilidad mecnica en el foco de fractura durante la fase de curacin. El espacio interfragmentario est ocupado por fibrocartlago con la presencia de un callo seo exuberante en pata de elefante (Fig 1a). Se presenta cuando se utilizan tcnicas de estabilidad relativa (Clavo IM, tratamiento conservador). Dentro de las pseudoartrosis hipertrficas distinguimos las pseudoartrosis normotrficas que an siendo vasculares reactivas presentan un desarrollo menos exuberante del callo casco de caballo (Fig 1b) y oligoatrficas (Fig 1c).

Figura 1.- Pseudoartrosis viables. (a) Pata de elefante (b) Pezua de caballo (c) Oligoatrficas.

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Cursos de Actualizacin

Pseudoartrosis atrfica avascular sin capacidad de reaccin biolgica (Fig 2). Se produce por la devascularizacin de los fragmentos seos adyacentes al foco de fractura debida al traumatismo o a la intervencin. Radiolgicamente se observa una ausencia de neoformacin sea evidente. Sucede en el proceso de curacin de fracturas abiertas con prdida de sustancia sea y atricin de partes blandas circundantes al foco.

Si el problema es la avascularidad el hueso debe ser estimulado para que forme callo de consolidacin asociado a estabilidad mecnica. El patrn oro para conseguir dicho estmulo biolgico es la decorticacin osteoperistica de Judet (3) y el aporte de injerto autlogo enponjoso que tiene la ventaja de ser osteognico (foco de clulas vivas), osteoinductor (reclutamiento de clulas mesenquiales vecinas) y osteoconductor (andamio para la invasin de hueso nuevo) (2). Biolgicamente es superior a los aloinjertos o a los sustitutos seos actuales (1). La osteogenesis por distraccin del callo (Ilizarov) (11) y los injertos libres vascularizados deben tenerse en cuenta en el tratamiento de las grandes prdidas segmentarias del hueso (+ de 6 cms). MTODOS DE ESTABILIZACIN La estabilizacin mecnica de una pseudoartrosis es el mtodo imprescindible para permitir la calcificacin del fibrocartlago, lo que prepara el foco para el desarrollo de los primeros puentes seos. Tres son los mtodos de estabilizacin mecnica: Enclavado intramedular Fijador externo Osteosntesis con placa ENCLAVADO INTRAMEDULAR Est indicado en las pseudoartrosis diafisarias bien alineadas o mal alineadas que puedan ser corregidas por manipulacin. El adecuado ajuste del clavo tras el fresado del foco de pseudoartrosis sin exponerlo, la estabilidad rotacional que proporciona el bloqueo dinmico que permite adems la compresin dinmica axial al cargar y el aumento de la vascularizacin peristica son factores importantes para estimular la consolidacin. El tejido fibroso cicatricial y los detritos del fresado son beneficiosos y actan como injertos (6). FIJACIN EXTERNA En la mayora de pseudoartrosis aspticas la fijacin externa presenta pocas ventajas. Puede realizarse cuando los tejidos blandos se encuentren en mal estado o ciertas deformidades multiplanares cerca de una articulacin (6). OSTEOSNTESIS CON PLACA Es probablemente el implante ms verstil para la estabilizacin de la pseudoartrosis, pues permite aplicar compresin interfragmentaria, realizar la correccin de cualquier deformidad y el aporte de injerto en un slo tiempo operatorio (6) (10). Puede aplicarse en las pseudoartrosis metafisarias y en las diafisarias. Puede aplicarse como placa de tensin (convexidad del foco) (Fig 3).

(a)

(b)

(c)

(d)

Figura 2.- Pseudoartrosis no viables. (a) Distrfica con cua de torsin: necrosis parcial de la cua de torsin. (b) Necrtica por conminucin: necrosis total del fragmento intermedio. (c) Por prdida de sustancia. (d) Atrfica arreactiva.

OBJETIVOS TERAPUTICOS El objetivo fundamental del tratamiento de las pseudoartrosis es aliviar el dolor, conseguir una correcta alineacin con consolidacin sea y restaurar la funcin articular y muscular de la extremidad lesionada en el menor tiempo posible (4). Es imprescindible para evitar mayores complicaciones un detallado anlisis de cada caso particular, apreciacin exacta de la etiologa de la pseudoartrosis y la valoracin de tratamientos previos. MTODOS TERAPUTICOS 1. Pseudoartrosis viables - Estabilizacin mecnica (osteosntesis estable) - Decorticacin osteoperistica de Judet 2. Pseudoartrosis no viables - Estabilizacin mecnica (osteosntesis estable) - Estimulacin biolgica: 1. Injertos pediculados vivos (decorticacin osteoperistica de Judet) 2. Injerto esponjoso autlogo 3. Injertos seos vascularizados 4. Transporte seo En trminos bsicos si el problema es la inestabilidad mecnica la recuperacin de la misma conduce a la calcificacin del fibrocartlago que slo entonces puede ser penetrado por nuevos vasos, permitiendo finalmente la formacin de puentes seos y la remodelacin del foco de pseudoartrosis (7). El aporte de injerto seo no es habitualmente necesario, aunque la decorticacin osteoperistica de Judet puede acelerar la consolidacin (3).

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Pseudoartrosis difisis femoral. Sntesis directa con placa

El injerto seo esponjoso autlogo se vasculariza por el tejido de granulacin que reemplaza al hematoma interfragmentario. Durante las primeras 6 semanas, los espacios entre los fragmentos de injerto esponjoso se vascularizan y pontean formando una red de hueso inmaduro plexiforme, que posteriormente se remodela debido a la influencia de la transmisin de fuerzas (9). CONCLUSIONES El tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias y metafisarias del fmur mediante osteosntesis estable con placa es el mtodo ms verstil pues permite la compresin axial y la correccin de deformidades angulares en un solo tiempo quirrgico. La desventaja de la osteosntesis con placa es la necesidad de realizar un abordaje quirrgico con exposicin amplia del foco de pseudoartrosis, lo cual requiere de una tcnica quirrgica depurada para preservar la vascularidad de hueso y tejidos blandos.

Figura 3.- Osteosntesis con placa de tensin colocada sobre la convexidad.

Compresin axial en plano de pseudoartrosis transversal, neutralizacin de trazos oblicuos asociando tornillos de traccin o placa ondulada (Fig 4) para pontear la pseudoartrosis con aporte de injerto esponjoso autlogo entre la placa y el hueso para mejorar la consolidacin (10) (5).

Figura 4.- Placa ondulada en pseudoartrosis diafisaria de fmur.

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PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DEL FMUR

PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS DEL FMUR

E. Moro Rodrguez, R. Garca Crespo Servicio de Traumatologa y C. Ortopdica, Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

INTRODUCCIN Desde hace ms de tres dcadas el tratamiento de eleccin de las fracturas de la difisis del fmur, para casi todos los cirujanos, es el enclavado intramedular cerrojado, especialmente si las fracturas son inestables o conminutas. Este tratamiento es vlido aun si son abiertas (1). Su alta tasa de consolidacin y la baja incidencia de complicaciones frente a otras formas de tratamiento est sobradamente contrastada en la literatura (1, 2). Las complicaciones asociadas con el enclavado intramedular pueden relacionarse con la tcnica quirrgica o con fallos del implante. En realidad, ambos tipos de complicaciones suelen estar relacionadas. Las complicaciones quirrgicas pueden ser lesiones neurovasculares, trastornos de la consolidacin (malalineamientos, retardos y pseudoartrosis), e infecciones. La incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento de las fracturas femorales es baja. Las series ms largas publicadas, con empleo de clavos antergrados fresados muestran tasas del 0,9%(2) y del 1,1% (3). Otras series con peores resultados llevan la incidencia hasta el 5% o poco ms. La incidencia de infeccin despus del tratamiento de una fractura cerrada es de menos del 1% en la mayora de las series(2-4). La incidencia en fracturas abiertas vara entre el 2,4% y el 4,8%(5). El empleo de placas atornilladas ha quedado relegado a ser el segundo metdo de eleccin para tratar las fracturas femorales diafisarias. Slo parece haber una indicacin obvia para su empleo: la falta de disponibilidad de equipamiento e instrumental para realizar un enclavado (6). FACTORES CONDICIONANTES DE LA PSEUDOARTROSIS Los factores que causan la pseudoartrosis pueden ser mltiples. Los ms comunes son la fracturas abiertas (con o sin infeccin) y la lesin de las partes blandas vecinas, que compromenten la vascularizacin. Otros factores son la prdida de estabilidad mecnica, con movilidad excesiva en el foco. La distraccin del foco de la fractura o la prdida de partes del hueso y la interposicin de partes blandas impiden el contacto suficiente entre los fragmentos.

Causas menos frecuentes son el sndrome compartimental o la influencia posible del los antiinflamatorios no esteroideos. Asimismo, factores generales como la diabetes, la enfermedad vascular perifrica o el tabaquismo se sabe que alteran la vascularizacin. Algunas enfermedades del metabolismo seo como el hiperparatiroidismo o el Paget seo pueden tener relacin as como determinados procesos neurolgicos. El principal factor de riesgo conocido relacionado con el tratamiento y en base a estudios prospectivos y randomizados parece ser el empleo de clavos no fresados (5,7). CLASIFICACIN Inicialmente clasificaremos las pseudoartrosis femorales en aspticas e infectadas. Las formas aspticas son las ms comunes. Asimismo, de acuerdo a la tipologa de Weber y Cech (6) se clasifican en vitales y avitales. En las primeras el hueso muestra algunos signos de consolidacin, denominndose entonces hipertrficas u oligoatrficas, dependiendo de la extensin de la respuesta de consolidacin. Cuando no se observa ningn signo evolucin de la consolidacin en absoluto hablamos entonces de pseudoartrosis atrficas o avitales. Un tipo especial, poco frecuente, de pseudoartrosis es la prdida sea. En ella se ha perdido un segmento de hueso, en parte de la circunferencia sea (como sucede en las fracturas con tercer fragmento) o en su totalidad.

TablaPSEUDOARTROSIS ASPTICA Diferentes tipos en funcin de 1.- Pseudoartrosis diafiarias en el fmur. los factores condicionantes del tratamiento.

Diversas series publicadas muestran que la pseudoartro-

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sis asptica de la difisis femoral es rara tras el uso de clavos cerrojados fresados y un poco ms frecuente con los clavos no fresados. No obstante, en ambos casos la incidencia no llega al 5%. Las manifestaciones clnicas son dolor persistente en el foco de la fractura acompaado de falta de progresin en la consolidacin, viendo las radiografas. Las fracturas tratadas con clavo y que desarrollan pseudoartrosis no muestran movimiento anormal o dolor al forzar el foco de la fractura, a no ser que se haya producido la rotura del clavo. La existencia de un clavo roto, dolor y movilidad del foco son signos inequvocos de pseudoartrosis. Adems, con un clavo, la fractura puede estar consolidada parcialmente por un puente seo pero no existir unin circunferencial completa. En tal caso, aunque no se trata de una pseudoartrosis propiamente dicha puede ser necesario algn procedimiento quirrgico si es que se considera que el puente existente es insuficiente o de dudosa calidad. Determinar el momento para establecer el diagnstico de pseduoartrosis puede ser difcil, ya que el tiempo de evolucin de la consolidacin vara de acuerdo a factores relacionados con el tipo de fractura, la idiosincrasia del paciente y la siempre indeterminada extensin de la lesin de las partes blandas vecinas. Se ha sugerido que puede establecerse el diagnstico una vez que se ha cumplido el 9 mes desde la fractura y la ciruga, habiendo pasado 3 meses sin observarse progresin radiogrficamente visible de la consolidacin (8). Estos plazos se basan en que se ha observado que las fracturas abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo raramente tardan ms de 6 meses en consolidar y en que las de los tipos IIIb y IIIc, pudiendo tardar ms de eso, suelen mostrar signos radiolgicos de progresin del callo. No obstante, puede no ser lgico esperar 9 meses en total antes de tratar todos los casos. En determinados pacientes parece razonable ofrecerles antes algn procedimiento quirrgico de estimulacin de la consolidacin. La apariencia radiogrfica de la pseudoartrosis asptica puede ser obvia, pero no siempre lo es. La calidad de las radiografas y la exactitud de las proyecciones no siempre permiten la comparacin y la interpretacin correctas. Incluso con tomografas simples o computarizadas, o con gammagrafas en ocasiones el diagnstico puede no ser evidente. La experiencia del cirujano y la existencia dolor deben tenerse

siempre en cuenta. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASPTICA BIEN ALINEADA El mtodo actual ms usual para el tratamiento de esta forma de pseudoartrosis es el cambio de clavo con o sin aporte de injerto seo. La dinamizacin, es decir la conversin de un clavo cerrojado proximal y distalmente en un clavo cerrojado dinamizado mediante la retirada de el/los tornillos proximales o los distales no ha demostrado tener efecto beneficioso para la consolidacin de acuerdo a numerosos estudios (4, 9-11). Algunos autores (12) proponen mtodos alternativos como el de mantener el clavo (si es que no est roto en el nivel del foco de la pseudoartrosis) y aadir una placa atornillada. El clavo retenido tendra un efecto de frula interna. Cambio de Clavo Por cambio de clavo se entiende retirar el clavo original, fresar el canal intramedular e insertar un clavo cerrojado nuevo ms grueso. Este procedimiento, que es particularmente til en el tratamiento de las pseudoatrosis tibiales, ha demostrado su eficiencia tambin en el fmur (13, 14) destacando que el fresado debera ser de al menos 2 mm por encima del dimetro del clavo original (Figura 1). La asociacin de aporte de autoinjerto es discutible. Autores, como Furlong et al. (15) obtuvieron 97% de consolidacin de sus pseudoartrosis sin encontrar diferencia estadsticamente significativa en los tiempos de consolidacin de los casos sin y con injerto aadido. Clavo rotos, tornillos rotos, clavos doblados La rotura del material es la principal complicacin relacionada con los implantes en un enclavado intramedular. Las tcnicas modernas de diseo, materiales y fabricacin han disminuido mucho la incidencia de esta complicacin (16). La existencia de un clavo roto es indicativa de pseudoartrosis, sobre todo si se acompaa de dolor en el foco. Al no progresar la consolidacin el metal termina por fatigarse y se rompe. El momento de la rotura depende del dimetro del clavo, del metal empleado, de la localizacin del foco, del tipo de fractura, del peso del paciente y de su nivel de demanda funcional. Una tcnica quirrgica inadecuada puede predisponer a la rotura cuando se eligen un dimetro o una longitud pe-

Figura 1.- A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varn de 39 aos por traumatismo con una sierra mecnica. B: El tratamiento inicial fue desbridamiento y clavo intramedular cerrojado de 12 mm. C: La no progresin de la consolidacin al 5 mes llev el diagnstico de pseudoartrosis asptica. D: La fractura consolid al sexto mes con un cambio de clavo por uno fresado cerrolado de 14 mm de dimetro.

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Pseudoartrosis diafisarias del fmur

queos. Insertar el clavo en un canal insuficientemente fresado puede debilitarlo. El sitio ms comn de la rotura es en el nivel de la pseudoartrosis. Es all donde el clavo se deforma ms debido al movimiento del foco. Otros punto dbiles de los clavos son las zonas de transicin en la geometra del implante. As, en el clavo de Grosse-Kempf, un sitio de rotura preferente era la unin de la zona proximal del clavo y la ranura vecina. Esta zona estaba soldada, en los clavos antiguos. Los ltimos diseos de este clavo se fabricaron en una sola pieza. En la parte distal, la zona de los orificios para los tornillos es tambin propensa a la rotura. La zona de mximo estrs parece ser el borde ms proximal de los orificios distales. Si una fractura es tan distal que no hay ms de 5 centmetros entre la fractura y este borde, se producen solicitaciones mecnicas superiores a su lmite de fatiga. La tcnica para recambiar un clavo roto por otro nuevo aade una fase de dificultad tcnica que es la extraccin de la parte distal del clavo roto, en los tipos antergrados (o la proximal en los retrgrados). Las parte rota cercana al punto de entrada suele extraerse con ms facilidad con un instrumento que suele consistir en un elemento roscado cnico que se ensambla a la entrada del clavo y que se conecta a una pieza para usar un martillo. Una vez extrada la primera parte es aconsejable fresar el hueso hasta el nivel del segundo segmento del clavo para facilitar su salida. Para extraerlo pueden emplearse diversos ingenios. En ocasiones es necesario recurrir a varios de ellos hasta lograrlo. Los ms tiles son piezas alargadas terminadas en forma de gancho que se introducen hasta la punta del clavo, o en alguno de sus orificios, para poder tirar de l. Si el gancho no es de utilidad, puede optarse por introducir sucesivas guas que rellenen completamente el clavo hasta lograr que queden fijas y poder tirar del clavo. En ocasiones termina siendo necesaria la apertura del foco para extraer la parte retenida. La rotura de los tornillos de bloqueo es muy frecuente. Ms an en clavos de pequeo dimetro. Si el tornillo est

roto desde el lado medial puede no ser necesario retirar nada ms que la parte del tornillo que contiene la cabeza, con el destornillador, ya que el otro lado no suele impedir la extraccin del clavo. En todo caso, con una broca ms fina que el orificio del tornillo puede empujase hacia las partes blandas la seccin medial retenida. Si el clavo est ms bajo que el tornillo roto esta maniobra se realizar tras elevarlo lo necesario en el momento de la extraccin. Con los diseos modernos de clavos no es frecuente ver casos de marcada incurvacin de clavos femorales. Los clavos finos suelen poder extraerse mediante el extractor y el martillo. Los clavos gruesos incurvados pueden obligar a abrir el foco y cortar el metal para poder ser extrados. Pseudoartrosis bien alineada en fmures tratados con placa El tratamiento ms adecuado en estos casos es la retirada de la placa, el cierre de la herida y la aplicacin cerrada de un clavo intramedular fresado, especialmente si la pseudoartrosis es de tipo vital (oligotrfica o hipertfica). Kempf y col. (17) obtuvieron un 92,6% de xito con este procedimiento. Una alternativa es el empleo de placas puente. Estas placas tienen un contorno convexo as que no contactan con la zona de la pseudoartrosis. La idea es reducir el dao vascular al hueso y permitir aportar injerto seo debajo de la placa sobre el foco. Ring y col. (18) obtuvieron un 90,5% de consolidacin en una serie de 42 casos. El principal inconveniente de estas placas es que no permiten la carga precoz, como los clavos. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASPTICA CON MALALINEAMIENTO Estas formas de pseudoartrosis suelen derivar del empleo de fijadores externos o de tratamientos no quirrgicos. Una pseudoartrosis mal alineada asociada a un fijador externo debe tratarse mediante un clavo intramedular fresado cerrojado (Figuras 2) y (Figura 3). No obstante, no puede olvidarse que aun siendo una pseudoartrosis asptica, se aade el problema de la fre-

Figura 2.- A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varn de 68 aos, debida a accidente de trfico. B: La fractura fue estabilizada con un fijador externo tipo Ortofix. La fractura no consolidaba dada la diastasis del foco. C y D: Consolidacin de la fractura a los 9 meses tras cambio a clavo intramedular fresado cerrojado.

Figura 3.- A: Pseudoartrosis tras fractura abierta tipo IIIA tratada con fijador externo. B: Consolidacin tras cambio del fijador externo por un clavo intramedular fresado y cerrojado.

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cuente infeccin de los orificios de los pines. En base a la literatura en relacin con al mismo problema en la tibia, no debera enclavarse un fmur cuando existe drenaje a travs de los orificios. El proceso pasa por retirar el fijador, curetar o sobrebrocar los orificios y aplicar tratamiento local. El enclavado debe retrasarse hasta eliminar la infeccin local. Si el malalineamiento es causado por un tratamiento no quirrgico, mediante traccin o enyesado, es muy probable que la continuidad del canal intramedular no sea correcta y que sea entonces necesaria la ciruga de correccin abierta de la deformidad, antes de aplicar el clavo intramedular fresado. Cuando en un foco de pseudoartrosis no ha habido un clavo suele existir un tapn endostal (oprculo) de tejido osteofibroso cerrando el paso del canal medular por completo. Este tejido puede ser muy duro y difcil de traspasar mediante las fresas flexibles convencionales. Puede ser necesario el empleo de brocas rgidas o punzones manuales hasta romper la oclusin. Si la operacin es abierta este proceso es ms sencillo y es posible fresar desde el foco hacia proximal y distal. Finalmente podr pasarse el clavo, cerrojarlo y aplicar injerto seo, si es que quedan defectos de hueso importantes despus de la reduccin final. PSEUDOARTROSIS INFECTADAS La pseudoartrosis infectada en la difisis femoral es extremadamente rara. Generalmente deriva de un tratamiento fracasado de una fractura abierta, pero es posible que una fractura cerrada pueda infectarse a consecuencia de la ciruga. El paciente tiene dolor en el foco y, salvo al principio de la evolucin, suele haber un absceso o una fstula drenante. La Protena C Reactiva (PCR) y la Velocidad de Sedimentacin (VSG) pueden elevarse. El paciente puede sufrir sntomas y signos de afectacin general como febrcula o fiebre franca, escalofros y fatiga. Si el dignstico se realizara precozmente (cosa que no suele suceder), cuando no hay evidencia de absceso o fstula, un tratamiento antibitico adecuado tiene grandes posibilidades de xito (6). Cuando hay absceso y/o fstula es necesaria la ciruga. Debe explorarse el fmur, desbridando adecuadamente todo los tejidos que se hallen infectados o desvitalizados, incluyendo el hueso. Diferenciar el hueso infectado del sano puede no ser fcil. La decisin debe basarse en las imgenes radiogrficas y en la consideracin del aspecto clnico intraoperatorio. Si el fmur contiene un clavo, ste debe ser retirado, debe fresarse el canal para retirar la membrana endomedular infectada y colocarse uno nuevo. Si el fmur infectado no contiene un clavo, el fresado intramedular es tambin de utilidad ya que siempre existe material infectado dentro del canal. Algunos autores recomiendan el empleo posterior de un sistema de lavado (irrigacin y drenaje) pero el mantenimiento del sistema suele ser difcil. Despus del desbridamiento y antes del cierre puede ser de utilidad la aplicacin de rosarios o bolas de cemento impregnadas de antibiticos. Su funcin es, adems de la apor-

tacin de antibiticos locales, la delimitacin del defecto seo evitando su ocupacin por tejidos blandos. Ello facilitar el aporte de injerto en sucesivas operaciones. Tras el desbridamiento y el fresado, el fmur debe estabilizarse y deben cerrarse las partes blandas. La forma de estabilizacin ms adecuada es motivo de controversia. Se proponen en la literatura los fijadores externos, las placas y los clavos intramedulares cerrojados. La ventaja de los clavos intramedulares es que exige menor diseccin de partes blandas que la placa, con mayores ventajas biomecnicas. El paciente puede caminar en carga de forma inmediata. Los fijadores externos a largo plazo conllevan las frecuentes infecciones de los orificios de los pines y la rigidez articular. PSEUDOARTROSIS CON PRDIDA SEA Las prdidas seas de segmentos de difisis que interesan a una parte de la circunferencia de la difisis, como sucede en ciertas fracturas con terceros fragmentos grandes, suelen tratarse con xito con la estabilizacin con un clavo fresado y encerrojado. Si el defecto interesa a ms del 50% de la circunferencia puede ser til el aporte de injerto con o sin la asociacin de otros estmulos para la consolidacin. La prdida sea de un segmento completo de circunferencia sea en el fmur es, afortunadamente, un problema muy poco frecuente. El tratamiento es independiente de si la causa de la prdida es la propia fractura o si deriva del tratamiento de una pseudoartrosis infectada. Las opciones teraputicas son, autoinjertos seos, vascularizados o no, el acortamiento seo y el empleo de alargamientos mediante trasporte seo (osteognesis por distraccin). Se han empleado autoinjertos no vascularizados estabilizados con clavos fresados para tratar defectos de ms de 5 cms. Otros autores realizan autojertos vascularizados de peron. La osteognesis por distraccin, se ha empleado con cierta difusin en las pseudoartrosis de la tibia. El papel de esta tcnica y sus indicaciones para el fmur son an objeto de debate, pero algunos autores lo han empleado con xito (19). El mtodo de la osteognesis por distraccin para el tratamiento de las pseudoartrosis fue desarrollado por Ilizarov basado en el concepto de la histognesis por compresindistraccin. Se efecta una corticotoma a distancia del foco de la pseudoartrosis y se realiza distraccin de la misma a razn de 1 mm al da. Con ello se forma hueso por osificacin intramembranosa en el sitio de la corticotoma. La distraccin rtmica forma hueso mientras que la compresin contribuye a su remodelacin. La compresin realizada sobre el tejido fibroso dentro del foco de pseudoartrosis causa necrosis con una respuesta inflamatoria que estimula la consolidacin sea. El prodecimiento permite corregir adems el malineamiento axial gracias a las propiedades del sistema de Ilizarov (20).

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Pseudoartrosis diafisarias del fmur

Tabla 2.- Resumen de las diferentes formas de tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias femorales, segn el tipo.

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ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LA PSEUDOARTROSIS DE FMUR DISTAL

ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LA PSEUDOARTROSIS DE FMUR DISTAL

R. Garca Crespo, E: Moro Rodrguez, R. Luque Prez Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN Las fracturas de la extremidad distal del fmur han sido y continan siendo un reto para el traumatlogo debido a su complejidad y a la variedad de tcnicas quirrgicas que se ofrecen para su tratamiento (1). Con la mejora en las tcnicas quirrgicas y la tecnologa de implantes se ha pasado del tratamiento conservador a la generalizacin de la ciruga de reduccin y sntesis mediante tcnicas abiertas (fijacin con tornillos-placa), cerradas (enclavado endomedular antergrado o retrgrado), las tcnicas poco invasivas mediante dispositivos percutneos o las ms recientes instrumentaciones mnimamente invasivas como los sistemas MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) o LISS (Less Invasive Stabilization System). La afectacin articular de estas fracturas obliga a realizar una tcnica quirrgica cuidadosa para restaurar la anatoma articular y evitar los problemas derivados de una posible falta de congruencia tales como la rigidez, sndromes dolorosos y cambios degenerativos precoces. No debemos olvidar los riesgos asociados de infeccin, pseudoartrosis y defectos en la consolidacin que tienen estas fracturas y que se ven aumentados cuando son abiertas. Para conseguir un buen resultado se debe evaluar individualmente cada caso y elegir el mtodo teraputico ms adecuado segn el patrn de fractura y la experiencia personal de cada cirujano. Pseudoartrosis y fmur distal Arneson et al (2) consideraron la frecuencia de las fracturas de la extremidad distal del fmur de un 4-7% entre las fracturas femorales, y de un 31% si se excluyen las de la extremidad proximal. El tratamiento conservador de estas fracturas ha sido abandonado en la actualidad debido al elevado nmero de complicaciones que desde los aos sesenta se han registrado con el mismo (3-5). La pseudoartrosis en la extremidad distal del fmur es una complicacin poco frecuente en la actualidad y su incidencia vara desde un 10 %-22 % (3,4) con el tratamiento conservador hasta un 0-4% con los actuales mtodos de osteosntesis abierta y un 1-2% tras el enclavado antergrado o retrgrado (6-8). Los factores que predisponen al desarrollo de una pseudoartrosis en la extremidad distal del fmur son:

Dificultad de realizar una fijacin estable en el hueso osteoportico Dficit de vascularizacin en la regin supracondlea femoral Prdida sea tras traumatismo de alta energa Fijacin inadecuada Infeccin local u sea El tratamiento de la pseudoartrosis de una fractura en la extremidad distal del fmur puede ser muy complicado y no hay un mtodo de fijacin de eleccin. De forma genrica se puede concluir que el tratamiento ms eficaz es la profilaxis adecuada usando una fijacin interna estable y una movilizacin articular precoz. El desarrollo de la pseudoartrosis supracondlea provoca con frecuencia dolor, rigidez articular y movilidad en el foco de fractura yuxtaarticular. El tipo de fractura con ms ndice de pseudoartrosis es la fractura supracondlea (9) seguidas por las fracturas del tipo B de la clasificacin de la AO/OTA (fracturas articulares con afectacin parcial) debido a que su trazo vertical est sometido a fuerzas de cizallamiento (10). Los distintos mtodos de osteosntesis pueden fallar por la dificultad para compensar dichas fuerzas de cizallamiento as como la relativa falta de vascularizacin completa del fragmento distal (Figura 1) (Figura 2). El objetivo principal en el tratamiento de la pseudoartrosis en este tipo de fractura es obtener una estabilizacin lo suficientemente rgida que permita contrarrestar las fuerzas de cizallamiento a este nivel. Enclavado intramedular en la pseudoartrosis del fmur distal El uso de tcnicas de enclavado intramedular para tratar las fracturas de la regin distal del fmur y el posible desarrollo de pseudoartrosis en dicha zona es discutido. Helfet y Lorich (9) recomendaban el uso de clavo intramedular fresado para el tratamiento de la pseudoartrosis en esta localizacin si existe espacio distal suficiente para conseguir un bloqueo de la fijacin. Las ventajas del enclavado intramedular son evitar el abordaje del foco de fractura para no desvitalizar ms el tejido afectado y aportar autoinjerto procedente del propio fresado. El enclavado puede realizarse mediante tcnica antergrada o retrgrada.

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Figura 1. Fractura supracondlea tratada mediante placa Liss de fmur distal.

Figura 2. Pseudoartrosis de fmur distal con aflojamiento de material. Retirada de material y enclavado retrgrado.

Existen pocos artculos publicados sobre el uso del enclavado intramedular para el tratamiento de la pseudoartrosis de fmur distal (Tabla 1) (11-17). En estas series el nmero de casos oscila desde 2 a un mximo de 24. La mayora de estas series tienen unos buenos resultados en cuanto a tiempo de consolidacin y escaso nmero de complicaciones. La serie publicada por Koval et al (14) que es la nica que desaconseja dicha tcnica como mtodo de tratamiento. En todas las series se recomienda realizar una indicacin adecuada de la tcnica quirrgica planificando la necesidad de aporte de injerto o no de acuerdo a la evolucin previa de la pseudoartrosis y efectuar una tcnica quirrgica correcta y por cirujanos con experiencia en el uso de enclavados. El fracaso en la tcnica de enclavado se debe en todos los casos a un fallo en alguno de los dos apartados anteriores. La rotura del implante es una complicacin que puede aparecer entre un 0%-8% (16) de los casos y en la mayora de ellos se debe a una mala tcnica quirrgica. De acuerdo a los resultados y conclusiones de los diversos autores hasta el momento actual, el uso de tcnicas intramedulares en la regin supracondlea femoral precisa una tcnica muy demandante desde el punto de vista quirrgico

si bien permite evitar desvitalizar y desperiostizar la zona daada sea disminuyendo el dao vascular y posible riesgo de infeccin local. Hay otros autores que critican el empleo del enclavado debido por un lado a dicha dificultad tcnica as como por la necesidad de aporte sistemtico de injerto seo en el foco de pseudoartrosis por lo que prefieren la realizacin de una sntesis abierta (18-20). En otros centros combinan el empleo de tcnicas intra y extramedulares as como la utilizacin de auto o aloinjertos en los casos complejos. Independientemente del tipo de fijacin usada, el empleo de injerto seo autlogo debera tenerse en cuenta especialmente en aquellos casos de pseudartrosis atrficas o con poca viabilidad (lesiones con gran defecto seo tras fractura abierta o hueso osteoportico) as como el empleo de terapias biolgicas (factores de crecimiento plaquetario AGF, protena morfogentica sea BMP o posible aporte local de material osteoinductor tipo fosfato triclcico). La adicin de tornillos de compresin o la realizacin de dicha compresin mediante dispositivo articulado de tensin aumenta significativamente la estabilidad del montaje. En todos los casos la artrolisis agresiva y la movilizacin de la articulacin de la rodilla son esenciales para disminuir las fuerzas que actan sobre la rodilla.

Tabla 1 Pseudoartrosis de fmur distal y enclavado. Autor Wu CC Koval KJ Khan AM Zhang X Finkemeier Wang JW Biber R Revista J Trauma J Orthop Trauma Am J Orthop Chin J Traumatol COOR JBJS Unfallchirug Ao 1991 1995 1999 2001 2002 2003 2007 Casos 24 16 2 15 8 3 2

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Enclavado intramedular en la pseudoartrosis de fmur distal

BIBLIOGRAFA
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TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LAS FRACTURAS DISTALES DE FMUR CON PLACA

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LAS FRACTURAS DISTALES DE FMUR CON PLACA

A. Surez Vzquez *, D. Hernndez Vaquero** *Hospital San Agustn. Avils, **Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo

Las pseudoartrosis de las fracturas distales de fmur representan un problema de difcil solucin ya que suelen asociarse por una parte una deficiente calidad sea (con un fragmento distal articular corto, corticales delgadas y prdida de hueso por fallo del implante o atrofia por desuso) y por otra un significativo compromiso de los tejidos blandos, rigidez de rodilla y en ocasiones infeccin. Son poco frecuentes, en torno a 1/100.000 habitantes/ ao para una tasa de pseudoartrosis del 10% (1,2), por lo que la oportunidad de adquirir experiencia en su manejo es baja. Sin embargo, sin minimizar su complejidad, el tratamiento mediante osteosntesis e injerto seo siguiendo unas pautas estrictas respecto al respeto de tejidos blandos y a la obtencin de una fijacin estable, permiti conseguir la consolidacin en 101 de 104 casos (97%) de 5 series diferentes publicadas en los ltimos 10 aos (TABLA 1) (3 -7). Aunque la metodologa utilizada en estas series no permite establecer criterios de tratamiento especficos basados en evidencias cientficas (8), para la elaboracin de las recomendaciones que a continuacin proponemos utilizaremos sus conclusiones junto a los principios generales de tratamiento de las pseudoartrosis y nuestra propia experiencia. PLANIFICACIN PREOPERATORIA Cualquier decisin debe basarse en una valoracin cuidadosa de tres aspectos: biologa, estabilidad y factores propios del paciente. Una buena pregunta inicial puede ser est resuelto el entorno biolgico y mecnico que se necesita para conseguir la curacin de esta fractura? (9). Dado que la evolucin normal de una fractura es hacia la consolidacin qu motivo existe para que en este caso no haya sido as? La respuesta a estas preguntas puede ser la clave del xito en la obtencin de la consolidacin. La pseudoartrosis debe clasificarse en hipertrfica-vascular u atrficaavascular con toda la gama de posibilidades intermedias, para decidir si hay que realizar aporte seo y su tipo. El anlisis de la osteosntesis o del tratamiento realizado puede dar las claves sobre lo que no se debe repetir. Aunque la recuperacin funcional parece no alterarse en los casos con peor estado antes de la curacin (4,7), hay pocas razones para prolongar la decisin quirrgica cuando existe dolor y

rigidez, antes incluso de que sea posible verificar el cese de toda posibilidad de curacin. A pesar de que las fracturas pueden curar en presencia de una infeccin persistente, esta puede ocasionar desvascularizacin en el foco de fractura y prdida de estabilidad de la fijacin interna (9). Tambin es importante tener en cuenta una serie de factores que, sobre todo si se asocian, pueden retrasar la consolidacin. Un buen control de la glucemia en pacientes diabticos, la correccin de situaciones de dficit nutricional, el despistaje de hipotiroidismo subclnico, la supresin de txicos como tabaco y alcohol y la limitacin de frmacos como antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, anticoagulantes y algunos antibiticos, pueden ayudar a la curacin (10). MANEJO DE PARTES BLANDAS Y DEL FOCO DE PSEUDOARTROSIS El abordaje est condicionado por la ciruga previa. El ms utilizado es el lateral, si bien se ha recomendado un abordaje ms anterior, parapatelar lateral desplazando la rtula en direccin medial, con el fin de disminuir la agresin de tejidos blandos (3). Permite la introduccin submuscular del material de osteosntesis y el abordaje de la zona medial por la misma va, pero debe quedar alejado al menos 7 cm de cualquier incisin previa. Al igual que para las fracturas agudas, se han recomendado tcnicas que respeten al mximo los tejidos blandos (11). Se ha aconsejado limitar el abordaje y la desperiostizacin (en especial de la regin posterior y medial (7) a la zona necesaria para retirar el material de osteosntesis previo, sin manipular el foco y con reduccin indirecta (4); otros autores sin embargo recomiendan su desbridamiento (3,5,7). Es importante mantener la vascularizacin de los fragmentos viables, pero tambin es necesario resecar todo el hueso necrtico. La petalizacin o decorticacin de Judet puede ser una buena opcin sobre todo en pseudoartrosis oligotrficas o atrficas (9). En este tiempo puede asociarse una artrolisis con el fin de mejorar la rigidez articular. Para Bellabarba et al (4), este es un objetivo secundario (el primario es la curacin de la fractura), ya que la mejora de la rigidez puede obtenerse al conseguirse la curacin de la pseudoartrosis.

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Cursos de Actualizacin

INJERTO SEO Actualmente existe un enorme inters en buscar alternativas o incluso en mejorar las propiedades osteognicas, osteoinductoras y osteoconductoras del hueso autlogo de cresta ilaca, con el fin de evitar la morbilidad unida a su obtencin y la limitacin de su cantidad (12). Dada la gravedad del problema que nos ocupa, en general se recomiendan los autoinjertos salvo en pseudoartrosis claramente hipertrficas (3,9). Cuando existe un defecto en la zona medial o posterior y con el fin de suplementar la osteosntesis lateral y aprovechar sus propiedades mecnicas, junto al autoinjerto, se ha utilizado aloinjerto cortical en esa zona con buenos resultados (5). Gardner et al (7), recomiendan matriz sea demineralizada, con la que refieren buena experiencia. Bellabarba et al (4), obtienen buenos resultados limitando el abordaje y la manipulacin del foco, aportando injerto seo en menos de la mitad de sus casos (TABLA 1). OSTEOSNTESIS Al igual que en las fracturas agudas, el objetivo del tratamiento quirrgico de una pseudoartrosis debe ser la consolidacin con una alineacin y reconstruccin articular anatmica y la recuperacin funcional del paciente en el menor tiempo posible, algo que en este caso, como ya se ha dicho, slo se ha obtenido mediante la fijacin con una o ms placas (9,11). Aunque tanto desde el punto de vista biomecnico como biolgico los clavos intramedulares bloqueados podran ofrecer algunas ventajas, la experiencia clnica no ha sido buena en series iniciales (13). La mayora de buenos resultados de las series a las que hemos hecho referencia (3-7) se han obtenido con placas convencionales de diseo especial utilizadas en compresin. Se insiste en la literatura en la importancia de obtener un buen contacto seo entre los fragmentos, utilizando para lograr la compresin tornillos de fijacin con una placa en

neutralizacin (7) o clavos o tornillos - placa utilizando el principio del tirante (4). Dado que el fracaso suele producirse en la cortical medial, se ha recomendado la utilizacin de una doble placa a este nivel (3) o alternativamente aloinjerto estructural (5). La importancia de la compresin dinmica queda reflejada en la figura 1, en la que puede apreciarse como tras un retraso de consolidacin con un clavo intramedular y la posterior fijacin con una placa de Judet, se consigue la consolidacin tras un colapso medial con movilizacin de los tornillos distales. En este caso una osteosntesis poco adecuada permiti la curacin de la fractura al adaptarse la estructura sea espontneamente a una situacin biomecnica favorable. Todos estos implantes consiguen estabilizar la fractura mediante una compresin directa del tornillo sobre la placa. Actualmente estn siendo sustituidos por las denominadas placas con bloqueo angular de los tornillos o simplemente placas con bloqueo en las que de forma completa o parcial, esta fijacin se realiza a travs de la unin firme del propio tornillo sobre la placa sin compresin sobre el hueso, lo que aporta una mayor estabilidad mecnica al mismo tiempo que respeta la vascularizacin peristica (11,14). Aunque desde el punto de vista biomecnico parecen superiores a clavos-placa y clavos retrgrados (15) en el fmur distal y sobre todo en huesos osteoporticos, en fracturas agudas han mostrado un mayor riesgo de fallos de fijacin sin ventajas adicionales en relacin con las placas convencionales (8). Es probable que esto sea debido a una escasa experiencia y a que no se respetan los principios bsicos en relacin con su tcnica (14). Estas placas, que en el fmur distal pueden funcionar como placas puente (figura 2), deberan ser utilizadas en pseudoartrosis segn un principio de accin combinado como placas puente y en compresin (14). La experiencia con este tipo de placas en pseudoartrosis es limitada (7,16), aunque parece que su uso continuar expandindose.

TABLA I. Principales series de tratamiento de pseudoartrosis de fmur distal con placa Autor y ao Chapman et al. 1999 (3) Nmero de casos 18 Tcnica de fijacin Doble placa en compresin en 13 Placas simples en compresin en 4 20 Placas en compresin Placa en compresin 10 Clavo en 2 Clavo y placa en 1 Reduccin abierta y fijacin interna Placa simple en compresin Matriz sea desmineralizada en 9 Injerto Autoinjerto Consolidacin 17

Bellabarba et al. 2002 (4) Wang et al. 2003 (5)

20 13

Autoinjerto en 8 Aloinjerto cortical estructural y Autoinjerto Autoinjerto Autoinjerto en 22

20 13

Haidukewych et al 2003 (6) Gardner et al. 2008 (7)

22 31

21 30

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Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturas distales de fmur con placa

Figura 1. a) retraso de consolidacin tras tratamiento con clavo intramedular. b) Osteosntesis con placa de Judet. c,d) colapso medial con movilizacin de los tornillos distales. Fractura consolidada.

Figura 2. Placa puente con bloqueo angular

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AUSENCIA DE CONSOLIDACIN DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA TRATADA CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS ENDOMEDULARES

AUSENCIA DE CONSOLIDACIN DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA TRATADA CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS ENDOMEDULARES

C. Resines Erasun Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. INTRODUCCIN La ausencia de consolidacin se define, desde el punto de vista terico, como la interrupcin del proceso osteognico mediante el cual se produce la reparacin de una fractura. En la prctica, es difcil verificar si el proceso se ha detenido o no, por lo que se emplea un criterio temporal no muy bien establecido. La definicin de Maurice Mller (1) de que la pseudoartrosis es el fracaso en la consolidacin despus de ocho semanas de tratamiento conservador, es el criterio arbitrario ms aceptado para definir la pseudoartrosis de tibia. Segn Wirsch (2), se puede definir la pseudoartrosis como la ausencia de consolidacin despus de seis meses de la fractura. Sin embargo, Oni et al (3) han demostrado la presencia de potencial osteognico en fracturas con mayor tiempo de evolucin. Es posible que prcticamente cualquier fractura consolide si se deja inmovilizada suficiente tiempo. La consolidacin es un proceso fisiolgico lineal y continuo que puede durar en ocasiones ms de un ao y probablemente debera definirse la ausencia de consolidacin en funcin de indicadores biolgicos y no cronolgicos. Las fracturas de tibia son lesiones comunes y aquellas que son simples y mantienen una buena alineacin pueden ser tratadas conservadoramente (4). El tratamiento quirrgico debe reservarse a fracturas abiertas, politraumatizados, fracturas con importantes lesiones de partes blandas, fracturas inestables, o aquellas en las que el tratamiento conservador ha fracasado y a fracturas yuxta o intraarticulares desplazadas. El endoclavado endomedular es el mtodo preferido de tratamiento debido al alto grado de consolidacin y retorno al trabajo (5). Sin embargo, el enclavado endomedular no es tan eficaz cuando se trata de localizaciones especficas fundamentalmente del tercio proximal (6). Las fracturas de la extremidad proximal de la tibia suponen aproximadamente el 1% de todas las fracturas del organismo y el 8% de las fracturas del anciano. En pacientes jvenes suelen ser el resultado de traumatismos de alta energa como accidentes de trfico, laborales etc. Por lo que las lesiones de los tejidos blandos van a influir tanto en la eleccin del tratamiento como en la posibilidad de desarrollar una pseudoartrosis. En pacientes ancianos las fracturas suelen ser el resultado de traumatismos de baja energa, tomando mayor importancia la situacin general del paciente, sus enfermedades concomitantes y la situacin vascular de la extremidad afecta, tanto para el pronstico como para la eleccin del tratamiento ms adecuado en caso de producirse una pseudoartrosis. Resulta muy difcil encontrar bibliografa sobre la incidencia de la pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia. Los artculos publicados hacen referencia, la mayora de las veces, a series de pocos casos (7), con grupos heterogneos donde se incluyen fracturas abiertas o cerradas, patrones de fracturas diferentes, nmero variable de intervenciones quirrgicas previas, se mezclan pseudoartrosis infectadas y aspticas, hipertrficas y atrficas e incluso grupos de edad diferentes. Ms difcil an resulta encontrar datos sobre pseudoartrosis tras osteotomas supratuberositarias de tibia realizadas en el tratamiento de la gonartrosis (Figura 1). En cualquier caso, la incidencia de pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia es baja y, desde luego, inferior a la de las consolidaciones viciosas en mala posicin de las fracturas de esta regin. Casi siempre se producen tras traumatismos de alta energa, con importantes lesiones de partes blandas y en los patrones de fractura ms complejos, como fracturas bicondleas desplazadas o fracturas metafisarias con

Figura 1. Pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia post. Osteotoma valguizante fijada con placa.

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Cursos de Actualizacin

gran conminucin o trazos metafisodiafisarios. Tambin se puede prever un mayor riesgo de pseudoartrosis en casos en los que el peron se encuentra intacto. La clasificacin de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia ms utilizada fue descrita por Schatzker (8). El tipo I es aquella fractura en la que el cndilo femoral lateral impacta contra el platillo tibial produciendo un fragmento en forma de cua que se desplaza hacia abajo y hacia afuera. El tipo II es igual al tipo I asocindose una conminucin y compresin metafisaria. El tipo III es una fractura llamada en escudilla consistente en una depresin central pura del platillo tibial sin interrupcin de la cortical lateral. En el tipo IV el cndilo medial se encuentra desplazado como una cua, o fragmentado y hundido y el tipo V es una fractura bicondlea y en el tipo VI la fractura disocia la metfisis de la difisis asociada a cualquier tipo de patrn de fractura de las mesetas. El 20% de estas fracturas se producen por accidentes de alta energa siendo cualquiera de las mismas susceptible de no consolidar. Las complicaciones de las fracturas de extremidad proximal de tibia son fundamentalmente artrosis, infeccin y pseudoartrosis. La artrosis puede presentarse en cualquier tipo de lesin articular. La pseudoartrosis es infrecuente y la infeccin, salvo en casos de fracturas abiertas es rara, aunque puede producirse de forma iatrognica como veremos ms adelante. Los objetivos del tratamiento de cualquier fractura intra o yuxtaarticular son restaurar la anatoma, fijar con una osteosntesis estable y procurar una movilizacin precoz. Solamente la parte posterior y lateral de la tibia se encuentran cubiertas por musculatura. La zona anteromedial es completamente subcutnea, por lo que la cobertura sea en esta zona es precaria. En los casos de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia a la posible conminucin de la superficie articular puede aadirse la angulacin anterior de la fractura secundaria a la traccin producida por el cudriceps (9). El tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal de la tibia es un tema de controversia, el clnico debe ser consciente de que la eleccin de uno u otro tipo de tratamiento producir unas complicaciones u otras. El tratamiento conservador requiere de una inmovilizacin prolongada con el resultado de una rigidez articular y consiguiente prdida de funcin. Por su parte, la fijacin mediante placas y tornillos puede estar comprometida debido a la baja densidad del hueso ya que la metfisis tibial proximal est compuesta por unas corticales delgadas. Este sistema de osteosntesis puede ser la causa de malas consolidaciones o prdidas de reduccin. Lang et al (6) describen un 84% de mal uniones y un 25% de prdidas de reduccin. El pequeo tamao de los fragmentos proximales hace a menudo difcil en control de la reduccin y la sntesis rgida que permita una movilizacin precoz de la articulacin. En fracturas de alta energa y con gran contusin en los tejidos blandos circundantes, pueden producirse con facilidad dehiscencias de la herida quirrgica, infecciones, y, cuando los tornillos proximales estn demasiado cerca de la articulacin, artritis sptica de rodilla.

Freedman y Johnson (10) revisaron 133 casos de enclavado endomedular con un nivel de un 58% de reducciones inadecuadas en las fracturas del tercio proximal, debido fundamentalmente a defectos tcnicos en el portal de entrada del clavo (FIgura 2).

Figura 2. Mala alineacin fractura extremidad proximal de la tibia tratada con clavo endomedular debido a defecto en el portal de insercin del clavo.

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Ausencia de consolidacin de la extremidad proximal de la tibia tratada con fijadores externos o clavos endomedulares

El factor comn que determina la curacin de una fractura tibial es la conservacin de su aporte sanguneo. Los vasos nutricios aportan la vascularizacin endstica la cual supone un 90 % de la vascularizacin interna. La destruccin de estos vasos en el momento de la fractura unido a la desperiostizacin producida por el acto quirrgico de la osteosntesis pueden contribuir al retardo de consolidacin y/ o pseudoartrosis. Dickson et al (11) estudiaron la correlacin entre pseudoartrosis y lesin arterial en el momento del traumatismo en un grupo de 114 pacientes. Aquellos pacientes con fracturas de tibia en las que se pone de manifiesto una oclusin arterial de una de las tres arterias que irrigan la pierna son ms propensos a la pseudoartrosis. OPCIONES DE TRATAMIENTO En el tratamiento de la ausencia de consolidacin de la tibia proximal se deben considerar factores dependientes del paciente y factores locales. Hay que tener en cuenta la edad, las enfermedades concomitantes, otras posibles lesiones osteoarticulares que pueda presentar, la situacin funcional previa del paciente, su profesin o aficiones y sus expectativas de resultado. Desde el punto de vista local hay que considerar el tipo de pseudoartrosis, el estado de articulacin de la rodilla en particular y del resto del miembro inferior en general, los tratamientos previos a los que haya podido ser sometido, el estado y viabilidad de los tejidos blandos circundantes, la presencia de infecciones activas o pasadas en la zona, el tamao del fragmento proximal y la calidad sea.

TRATAMIENTO MEDIANTE FIJACIN EXTERNA Segn Chao (12), la utilizacin de un fijador externo exige de una planificacin preoperatoria adecuada y de un cirujano experto en esta tcnica, tenindose siempre en cuenta que la fijacin externa en dos planos produce una consolidacin ms rgida que la fijacin externa en un plano. Audign et al (13), asocian a la utilizacin de fijadores externos factores pronsticos de la consolidacin de este tipo de fracturas como edad, tabaco, mecanismo de produccin, lesiones de partes blandas y encuentran que las fracturas abiertas con lesiones cutneas de ms de 5 cm tienen entre un 3,6 y 5,7% de riesgo mayor de desarrollar una pseudoartrosis que aquellas que presentan una piel ntegra. Las pseudoartrosis de tibia se han tratado con gran variedad de fijadores internos y externos, siendo estos los mtodos preferidos de tratamiento en aquellos casos de infeccin previa y en fracturas abiertas tipo II y III con una cobertura cutnea deficiente. El nico problema es la infeccin de los clavos, que ocurre entre un 5 y 10% de los casos, pudiendo reducirse con una limpieza y control exhaustivo de los mismos. La tcnica de Ilizarov (14) se utiliza cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de las mal uniones anguladas y pseudoartrosis. Presenta el inconveniente de precisar de revisiones muy frecuentes, as como de problemas derivados de la infeccin o intolerancia a las agujas. La versatilidad de este mtodo puede ser la solucin en aquellos casos en los que sea muy difcil la aplicacin de otro sistema. La tcnica de Ilizarov supone mltiples ventajas sobre los mtodos convencionales de tratamiento de las pseudoartrosis proximal de la tibia con o sin prdida de masa sea. Esta tcnica es menos invasiva, permite la deambulacin precoz, tiene menos fallos y complicaciones que el resto de las tcnicas quirrgicas y acta exclusivamente sobre hueso sano sin invadir el foco de pseudoartrosis (Figura 3). Por ltimo, en caso de fracaso de los mtodos anteriores, existe la posibilidad de la insercin de un clavo endomedular tipo Russell-Taylor (15) desde el trocnter mayor hasta la extremidad distal de la tibia para conseguir un miembro funcionante e indoloro a expensas de la prdida de movilidad de la rodilla, siempre que la pseudoartrosis est infectada (Figura 4).

Figura 3. Fractura extremidad proximal de tibia tratada con un fijador circular de Ilizarov. Pseudoartrosis tratada con un fijador de taylor.

Figura 4. Pseudoartrosis de extremidad proximal tratada con clavo de artrodesis.

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Cursos de Actualizacin

EN RESUMEN Las pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia son lesiones de difcil tratamiento que requieren de planificacin cuidadosa. En la mayora de los casos observados por nosotros los malos resultados se debieron a iatrogenia, como introduccin inadecuada de los clavos con falta de reduccin del fragmento proximal y BIBLIOGRAFA
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devascularizacin en el caso de tratamiento con placas. Los fijadores monopolares no controlan adecuadamente las pseudoartrosis. El tratamiento con fijadores externos tipo Ilizarov, Taylor, etc parecen ser los ms indicados en este tipo de lesiones, pero son tcnicamente muy demandantes y precisan de una formacin adecuada.

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PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS CERRADAS DE TIBIA

PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS CERRADAS DE TIBIA

T. Joln Snchez del Campo, P. Renovell Ferrer Hospital Clnico Universitario de Valencia

INTRODUCCIN El diagnstico de pseudoatrosis en la evolucin de una fractura de tibia es un claro ejemplo de la limitacin que tiene la definicin de pseudoartrosis cuando incluye el factor tiempo, cmo define un especialista la lenta consolidacin de una fractura de tercio distal de tibia que requiere 12 meses para consolidar? En estos casos es preferible la definicin que incluye la subjetividad del traumatlogo en su diagnstico. As, la pseudoartrosis sera la fractura que, en opinin del especialista, no tiene posibilidad de consolidacin sin tratamiento. La no evolucin hacia la consolidacin en tres meses radiogrficamente, es otra definicin posible (1). Las pseudoartrosis de tibia suponen un coste econmico importante, tanto por el tiempo de ingreso hospitalario, el nmero de intervenciones, el tiempo de baja laboral, y la incapacidad que se genera (2). La pseudoartrosis diafisaria de tibia es la ms frecuente (3) y slo en alguna serie es ms frecuente la pseudoartrosis de fmur. En los miembros inferiores tienen lugar el 53,3 % de todas las pseudoartrosis, siendo el hueso diafisario que ms se fractura de stos la tibia. El porcentaje de pseudoartrosis tras una fractura de tibia vara segn las series, pero se sita entre el 12-18 % (3-5) que viene determinado por una parte, por la frecuencia de ste tipo de fracturas y, por otra, por caractersticas inherentes a la tibia. FACTORES PROPIOS DE LA TIBIA La ausencia de inserciones musculares en la cara anterior y medial de la tibia, disminuye la amortiguacin de las partes blandas ante un traumatismo directo y no colabora a la vascularizacin peristica. La vascularizacin de la tibia proviene de la circulacin endstica y de la peristica, siendo responsable la primera de la nutricin de la mayor parte del espesor del hueso. La circulacin endstica ingresa al hueso a travs de su arteria nutricia, en la unin del tercio proximal con el tercio medio de la difisis por encima de la insercin del msculo sleo. Es rama de la arteria tibial posterior, y al introducirse en el canal medular se ramifica en tres ramas ascendentes y una descendente. En condiciones normales, la circulacin ocurre de manera centrfuga, desde el canal medular hasta la

cortical del hueso. Tras una fractura, o una lesin de la vascularizacin endstica, por ejemplo, con el fresado del canal medular, se invierte el flujo sanguneo, llevndose a cabo de manera centrpeta (del periostio al canal medular) cobrando entonces gran importancia, en la nutricin del hueso, la circulacin peristica (6) El hecho de existir tan slo una arteria nutricia e ingresar en el hueso proximal, favorece la mala irrigacin del foco de fractura cuando sta se lesiona a nivel del tercio medio o distal. Cuando la lesin de partes blandas disminuye la vascularizacin peristica o cuando, con algunas tcnicas quirrgicas, se provoca la desperiostizacin, la nueva vascularizacin de tipo centrpeto va a estar afectada. FACTORES PROPIOS DE LA FRACTURA La localizacin ms frecuente de las pseudoartrosis diafisarias de tibia es en el tercio medio, seguido del tercio distal y el proximal. El tipo de fractura que, con ms frecuencia, conducir a una pseudoartrosis es de trazo transverso u oblicuo corta en algunas series, y las conminutas en otras, tras stas las bifocales en su foco ms distal (7) y, por ltimo, las oblicuas largas o espiroideas. El ndice de pseudoartrosis es menor en pacientes con el peron ntegro (8), pues suele asociarse a fracturas causadas por mecanismos de baja energa. Las fracturas abiertas suponen el 50% de las pseudoartrosis. La lesin de las partes blandas es uno de los factores predictores ms importantes de pseudoartrosis. La pseudoartrosis infectada ms frecuente del esqueleto es con mucho, la pseudoartrosis de tibia. La infeccin est presente entre el 25% y el 45% de las pseudoartrosis de tibia, en relacin con el carcter abierto de la fractura, asocindose en la mayor parte de los casos. La lesin vascular concomitante de la arteria tibial posterior est relacionada con el aumento de la incidencia de pseudoartrosis (9). FACTORES PROPIOS DEL INDIVIDUO En trabajos experimentales, el tabaco y la nicotina se ha comprobado que influyen en la revascularizacin del

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hueso tras una fractura y disminuyen la funcin osteoblstica. Diversos estudios de la literatura relacionan el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis en fracturas de tibia con el tabaco (10). No existe consenso en si la administracin de AINEs influye o no en la aparicin de pseudoartrosis. La edad avanzada, el alcoholismo, las enfermedades metablicas seas, la malnutricin y el dficit vitamnico son factores que podran influir pero sobre los que no existe datos definitivos. FACTORES DERIVADOS DE LA CIRUGA Sobre los factores previamente sealados el cirujano debe actuar reconociendo los factores predisponentes, e intentando mitigar su influencia para disminuir la aparicin de la pseudoartrosis. En muchas ocasiones se relaciona con errores tcnicos durante la primera ciruga (Fig 1) Se debe intentar una reduccin, lo ms anatmica posible, respetando el periostio y el resto de partes blandas. Sea cual sea el tratamiento a emplear, la fijacin debe ser estable y la tcnica lo ms depurada posible. La distraccin en el foco de fractura en la reduccin es un hallazgo muy frecuente en las fracturas que evolucionan a pseudoartrosis o retardo de consolidacin. Un clavo de poco grosor, la colocacin o no de cerrojos, el punto de entrada o la longitud del clavo pueden tambin ser importantes en la no consolidacin de la fractura de tibia. DIAGNSTICO En las pseudoartrosis de tibias tratadas con osteosntesis intramedular podemos encontrar tambin un dolor distal producido por el clavo como reflejo de movimiento en esa zona secundario a la inestabilidad y un dolor repentino en el foco de fractura tras meses de evolucin que puede significar una rotura del material de osteosntesis. En las pseudoartrosis de las tibias tratadas conservadoramente la deformidad progresiva, as como la presencia de movilidad en el foco de la fractura pueden ser evidentes. Esta ltima es til para valorar la progresiva

consolidacin de una fractura de tibia o de una pseudoartrosis intervenida. Ser una pseudoartrosis laxa cuando al movilizar los fragmentos, durante la exploracin, el arco de movimiento sea mayor de 7 y rgido cuando sea menor de 7. Nos dar informacin adicional del proceso de endurecimiento del callo, permitindonos valorar en el tiempo si el tratamiento seguido est siendo el adecuado. Adems del dolor, la deformidad progresiva del foco y la movilidad de ste, la prdida subjetiva u objetiva de fuerza que precise la ayuda de muletas o bastones, debe hacernos sospechar del desarrollo de una pseudoartrosis de tibia. La atrofia de la musculatura de todos los compartimentos de la pierna es otro dato en la exploracin clnica a tener en cuenta. Mencin aparte merece la clnica de la pseudoartrosis infectada, en la que se encuentra los signos y sntomas propios de una osteomielitis. Se deben tener en cuenta los antecedentes de la fractura (localizacin, patrn, abierta o cerrada, trauma violento) para sospechar pseudoartrosis y recordar que puede ser asintomtica, particularmente en las pseudoartrosis tratadas con clavo intramedular. Las exploraciones radiogrficas son esenciales para el diagnstico. Se debe examinar las radiografas previas al tratamiento para apreciar el grado y direccin del desplazamiento, valorando la posible lesin de partes blandas, la presencia de fragmentos en ala de mariposa, trazos intrarticulares o prdidas seas. La exploracin radiogrfica postoperatoria aporta valiosa informacin. La reduccin de la fractura, la eleccin y precisin de la osteosntesis es en este momento, cuando mejor puede ser valorado. Para valorar una posible pseudoartrosis es recomendable un estudio radiogrfico de buena calidad. Deberan ser incluidas las proyecciones antero-posterior y lateral de toda la tibia, incluyendo la articulacin de la rodilla y el tobillo y dos radiografas oblicuas focalizadas de la pseudoartrosis para valorar bien los detalles. Las radiografas en carga, de ambos miembros inferiores, son tiles para

Figura 1. a) fractura mal reducida inicialmente con un clavo intramedular estrecho, b) tras recambio a clavo intramedular ms grueso, mantiene una pseudoartrosis oligotrfica, c) que cura tras aporte hueso antlogo y clavo intramedular

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descubrir alargamientos, acortamientos o deformidades. Debe ser una evaluacin completa, fijndose en restos de osteosntesis previas, posibles enfermedades seas, osteoporosis, atrofia o hipertrofia de extremos seos, signos de infeccin, intentos de puente seo o secuestros. Es esencial un exhaustivo anlisis que nos indique el porqu ha aparecido la pseudoartrosis, pues nuestro tratamiento estar destinado a revertir estos factores. Hay que medir las deformidades, tanto para cuantificar el desplazamiento que se debe revertir, como para elegir el tratamiento quirrgico a seguir. TRATAMIENTO El tratamiento de la pseudoartrosis de tibia va a depender de muchos factores, que deben ser tomados en cuenta antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento: tipo de pseudoartrosis, localizacin, defectos seos, tratamiento previos realizados, deformidades, caractersticas morfolgicas de los extremos seos, osteopenia, movilidad del foco, estado de las partes blandas, edad y estado general del paciente, problemas de la articulacin de la rodilla o tobillo y problemas sensoriales o motores de la extremidad. En pseudoartrosis hipertrficas, el tratamiento estar dirigido a aumentar la estabilidad, en pseudoartrosis oligotrficas, se realizar aporte biolgico en los casos con poco callo o poca superficie de contacto y se mejorar la reduccin con el fin de aumentar el contacto entre las superficies, en pseudoartrosis atrficas aporte biolgico o transporte seo y se aumentar la estabilidad si puede ser comprimiendo el foco y en las pseudoartrosis infectadas se debe actuar tanto a nivel bacteriolgico, biolgico y mecnico, aportando compresin. Por ltimo, en pseudoartrosis sinoviales se resecar la Ps, se refrescarn las superficies, se aportar hueso y se realizar compresin del foco, aportndole estabilidad a ste. A continuacin enumeraremos los posibles tratamientos a aplicar y en qu situaciones debe realizarse. YESOS FUNCIONALES El tratamiento funcional de las fracturas de tibia, segn los principios de Bhler o Sarmiento, se basa en el apoyo precoz del miembro con una polaina ajustada que impide las deformidades angulares y desplazamientos, mientras se realiza compresin en el foco de pseudoartrosis con la carga. Actualmente este tratamiento se emplea ocasionalmente en retardos de consolidacin de fracturas, muchas veces siendo complementado con tratamientos que aadan sustrato biolgico a la pseudoartrosis. El tiempo requerido para la curacin es incierto y no siempre se consigue (11). ELECTROESTIMULACIN, ULTRASONIDOS PULSTILES DE BAJA INTENSIDAD Y ONDAS DE CHOQUE Estas tcnicas no invasivas, que pueden practicarse domiciliariamente, favorecen la osteognesis, si bien su mecanismo todava no es conocido. Mltiples trabajos demuestran su eficacia tanto en fracturas, como en re-

tardos de consolidacin y pseudoartrosis, siendo la tasa de consolidacin entre un 60% y un 88%, presentando mejores resultados cuanto antes se aplican. Estos tratamientos tienen un coste/beneficio econmico probado, estando admitido por la FDA y abalado por estudios multicntricos de la Cochrane. Su beneficio es dudoso en pseudoartrosis atrficas, con grandes defectos seos o deformidades, de larga evolucin e infectadas. Es posible suplementar cualquier tipo de actuacin quirrgica con este sistema (12-14). TRATAMIENTOS QUIRRGICOS QUE AADEN SUSTRATO BIOLGICO La tcnica de decorticacin para pseudoartrosis de tibia levanta el periostio con una pequea capa de cortical en la zona de la pseudoartrosis, de 8-10 cm de longitud, en 2/3 de la circunferencia del hueso, que permite la revascularizacin de la cortical. Ms tarde a esta tcnica se le aadi el injerto autlogo de hueso esponjoso de cresta iliaca. Esta clsica intervencin est ampliamente difundida y puede aplicarse junto a tcnicas de aporte de estabilidad en todo tipo de pseudoartrosis, si bien es ms apropiada para los tipo atrficas, oligoatrficas e infectadas. El procedimiento clsico de intervencin para pseudoartrsis congnita de tibia, el peron pro-tibia, fue adaptado para las pseudoartrosis postraumticas con defectos seos. Presenta mltiples variantes, destacando entre ellas la modificacin descrita por Illizarov para adaptarla al fijador externo circular. Ms actuales son los injertos de peron vascularizado homo o ipsilaterales, que precisan de un cirujano experto en microciruga, y obtienen porcentajes de xito muy elevados. Estos injertos se pueden suplementar con hueso cortico-esponjoso de cresta, que aumenta la tasa de consolidacin (15). Merece ser comentado en este apartado la posibilidad de aportar protena morfogentica (BMP) en cualquier tipo de intervencin que requiera abordar el foco de la pseudoartrosis. Hay estudios recientes que demuestran el aumento de tasa de curaciones de la pseudoartrosis de tibia al aadir OP-1 (BMP-7) (16). Estos factores de crecimiento aportados en el foco de pseudoartrosis son osteoinductores, estimulando la multiplicacin de clulas conectivas y transformndolas en clulas osteoprogenitoras. Este estmulo disminuye el tiempo necesario para la curacin y aumentan la tasa de consolidacin. El alto precio del producto y algunos estudios no concluyentes, deben hacernos selectivos a la hora de su uso. Este tratamiento puede emplearse en todo tipo de pseudoartrosis, si bien es ms indicado para aquellas que requieran aporte biolgico. TRATAMIENTOS QUIRRGICOS QUE APORTAN ESTABILIDAD MECNICA El enclavado intramedular tras fresado es un excelente mtodo para el tratamiento de pseudoartrosis de huesos largos (17-19). El enclavado medular en la pseudoartrosis aporta estabilidad al foco, permite la carga precoz que

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comprime el foco de la pseudoartrosis, al fresar la medular aade clulas progenitoras al foco y a la vez reactiva la vascularizacin de la zona, pues rompe con la fibrosis del foco. Adems, no desperiostiza el hueso, ni lesiona las partes blandas adyacentes. Puede tambin suplementarse con tcnicas de aporte biolgico o electroestimulacin. Es pues el tratamiento de eleccin en la mayora de pseudoartrosis de tibia. Esta tcnica puede realizarse sobre una pseudoartrosis ya tratada con clavo intramedular o tras otros tratamientos. Cuando se realiza tras un enclavado previo, previamente hay que retirar el anterior y fresar progresivamente (de 0,5 mm en 0,5 mm) e implantar un clavo de mayor grosor que el previo. Este tratamiento bastar para las pseudoartrosis hipertrficas, pero debe suplementarse con tcnicas de aporte biolgico en el caso de las oligo o atrficas. Si se ha tratado previamente con una placa, tras la retirada de sta se puede tambin fijar con el clavo fresado. En estos casos es recomendable, ya que el foco est expuesto, realizar aporte biolgico y refrescar el foco de pseudoartrosis, pues la vascularizacin peristica est daada y con el fresado limitamos la posible revascularizacin del foco fibroso por la circulacin endstica. Si la fractura ha sido tratada de manera conservadora, sigue siendo un tratamiento ptimo, pero hay que tener en cuenta las dificultades aadidas por el posible sellado del canal medular, que nos puede obligar recanalizar la dafisis en el foco, con la dificultad tcnica que ello conlleva. En ocasiones se llega a tener que abrir el foco. El tratamiento de una pseudoartrosis tras el fallo de consolidacin con un fijador externo ya es ms controvertido. Se han publicado trabajos que alertan de la reactivacin de la infeccin tras fijadores externos o fracturas abiertas, si bien existen tambin revisiones que no presentan ms tasas de infeccin en estos casos. Se debe tratar la osteomielitis activa antes de utilizar el clavo, que es capaz de retirar con el fresado los secuestros residuales en la difisis y generar en el foco la estabilidad necesaria. En BIBLIOGRAFA
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estos casos de infeccin se recomienda la retirada del clavo tras la consolidacin (20) EN RESUMEN El clavo fresado intramedular es el tratamiento de eleccin en la pseudoartrosis diafisaria de tibia, exceptuando las que presentan osteomielitis activa hasta que no se resuelva sta, las que presentan defectos seos, las que presenten una gran deformidad que requiera gran exposicin de partes blandas y aporte masivo de injerto y las pseudoartrosis con el foco expuesto. El resultado ser de casi un 100% de consolidacin en los casos de pseudoartrosis hipertrfica sin necesidad de realizar aporte biolgico. En los casos de pseudoartrosis oligotrfica y atrfica se deber complementar con aporte biolgico, siendo los resultados obtenidos algo menores. El tratamiento de la pseudoartrosis con placas a compresin era el tratamiento ms empleado hasta la mejora de la tcnica de enclavado intramedular. Actualmente su uso ha quedado limitado a pseudoartrosis con gran deformidad, pues permite mantener una reduccin mas anatmica tras el realineamiento, aplicando la placa en la convexidad de la pseudoartrosis, a las localizadas en zona metafisaria y en algunos casos tras la retirada de un fijador externo para evitar una pandiafisitis. En estos casos se debe suplementar siempre con aporte biolgico (21). El fijador externo, monolateral o circular, se emplea en casos de pseudoartrosis infectadas, necesidad de aporte masivo de hueso autlogo o para la realizacin transporte seos. La osteotoma de peron, para ayudar a la consolidacin de la pseudoartrosis de tibia, ha ido perdiendo vigencia con el paso de los aos por el abandono del tratamiento conservador de la pseudoartrosis y la fijacin con placas. Est destinada a mejorar la compresin en el foco de pseudoartrosis. No se debe realizar a la misma altura del la pseudoartrosis de tibia para no lesionar ms las partes blandas (22).

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

J. Riba Ferret, J.A. Fernndez-Valencia Laborde Hospital Clnic. Barcelona

INTRODUCCIN La incidencia de la pseudoartrosis en la tibia (10-30%) es muy superior a la de cualquier otro hueso largo (1), y el riesgo de esta complicacin aumenta en las fracturas abiertas, siendo un problema relativamente comn (2). La definicin de pseudoartrosis de tibia se centra en tres variables: el tiempo transcurrido desde el traumatismo, las caractersticas de la fractura en controles radiolgicos seriados, y los datos que podemos obtener de la exploracin clnica. Sin existir un consenso, algunos autores mencionan como retardo de consolidacin, aquel proceso de consolidacin que lleva en un tiempo mayor al promedio, considerando en la tibia la semana 20 como el punto de corte (3,4). Actualmente, la Food and Drug Adminitration (FDA) define pseudoartrosis como aquella fractura en la que no existe consolidacin a los 9 meses del traumatismo y que no ha mostrado una progresin hacia la consolidacin en 3 meses consecutivos en radiografas seriadas (5). La consolidacin de una fractura abierta de la tibia depender de la absorcin de la energa durante el accidente (alta, media o baja energa) (6). Cuanta mayor es la energa, mayor es el riesgo de daar la vascularizacin, al igual que aumenta el grado de conminucin (con posible prdida segmentaria) y la lesin de partes blandas. En este sentido, la clasificacin de Gustilo correlaciona con el pronstico en cuanto a la consolidacin. As, en una serie por Caudle et al (7) la tasa de pseudoartrosis fue del 27% para el tipo IIIA, 43% para el tipo IIIB, y 100% para el tipo IIIC. Desde un punto de vista etiolgico, diferenciaremos los factores locales de los sistmicos. Entre los primeros, la infeccin, un movimiento excesivo en el foco de fractura o la falta de vascularizacin de los extremos seos son las principales causas. Otros posibles son la interposicin de tejidos blandos en el foco de fractura, la distasis del foco y la presencia de un peron intacto. Sin embargo, el peron fracturado tambin puede contribuir a la pseudoartrosis. El peron casi siempre consolida antes que la tibia, y en ocasiones tan pronto como en 6 a 8 semanas. Una vez consolidado, puede disminuir las cargas sobre la fractura de la tibia. Por otro lado, se ha sugerido que las fracturas abiertas de tibia que presentan un sndrome compartimental, presentan una mayor probabili-

dad de evolucionar hacia la pseudoartrosis (8); sin embargo no existen otras publicaciones refrendado dicha observacin. Los factores sistmicos como la malnutricin, el estado de salud previo, la osteoporosis y la edad tambin son importantes. En especial, los pacientes fumadores presentan un incremento significativo del riesgo de pseudoartrosis (9,10). CLASIFICACIN Los dos grandes grupos de pseudoartrosis son la pseudoartrosis sptica y la asptica. Estas a su vez pueden subdividirse en hipertrficas y atrficas. La pseudoartrosis hipertrfica traduce un intento de consolidacin y se consideran secundarias a una insuficiente estabilizacin del foco de fractura. En las pseudoartrosis atrficas no existen signos de consolidacin y probablemente son secundarias a una deficiente o nula vascularizacin de los extremos seos. Sin embargo existe un espectro ms amplio de situaciones posibles en la prctica clnica, habindose descrito por ejemplo la pseudoartrosis oligotrfica (8), en la que los extremos seos se encuentran vitalizados pero la falta de movimiento impide la formacin de una pseudoartrosis hipertrfica clsica. Este fenmeno es importante en el tratamiento de las pseudoartrosis de fracturas abiertas ya que stas habrn sido debidamente estabilizadas y la estimulacin para la formacin de la pata de elefante habr sido menor. Paley et al (11) describieron una clasificacin para las pseudoartrosis de tibia, diferenciando dos tipos principales: con prdida sea inferior a 1 cm (tipo A) y con prdida sea mayor a 1 cm (tipo B). Las pseudoartrosis A se subdividen en el tipo A1 (pseudoartrosis con deformidad mvil) y A2 (pseudoartrosis rgida). Las tipo A2 se subdividen en A2-1, pseudoartrosis rgida sin deformidad y A2-2, una pseudoartrosis rgida con deformidad. Las pseudoartrosis tipo B se subdividen en aquellas que presentan un defecto seo (tipo B1), prdida de longitud sea (tipo B2) o ambas (tipo B3). TRATAMIENTO 1. Tratamiento no quirrgico Cabe la indicacin de tratamiento mediante inmovilizacin con yeso u ortesis funcional en aquellos casos de ele-

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vado riesgo quirrgico para el paciente, en especial para tipos A1 y A2-1 de la clasificacin de Paley. 2. Tratamiento quirrgico El patrn de oro para el tratamiento de la pseudoartrosis de tibia es el uso de autoinjerto, asociando un mtodo de estabilizacin adecuado. 2.1. Pseudoartrosis de tibia con prdida sea inferior a 1 cm, sin deformidad (Paley tipos A1 y A2-1) En los casos en los que claramente el peron es la causa de la pseudoartrosis, la fibulectoma parcial e inmovilizacin con yeso funcional puede ser suficiente para proporcionar la consolidacin (12,13). La inyeccin percutnea de mdula sea puede ser eficaz en casos de adecuada estabilizacin y ausencia de deformidad. Se ha mostrado, tanto in vitro como in vivo, que la consolidacin de la pseudoartrosis se puede estimular con xito utilizando las inyecciones de mdula sea en los defectos (14). La cantidad de osteognesis producida por la mdula sea se encuentra directamente relacionada con la densidad celular e inversamente relacionada con la edad. La tcnica consiste en la toma de injerto de mdula sea de forma percutnea de una cresta ilaca y a continuacin la inyeccin en el foco de pseudoartrosis tibial, preferiblemente en la zona posterior, ya que acostumbra a estar bien vascularizada. Esto permite a la mdula sea el ser utilizada como un injerto seo autlogo, minimizando la morbilidad en relacin a la diseccin quirrgica precisa para la toma del injerto en cresta ilaca. El aporte de injerto de cresta supone el siguiente escaln en agresividad quirrgica, con el fin de proporcionar un medio osteoconductor y osteoinductor para el foco de pseudoartrosis (15). En la prctica es frecuente esta estrategia como gesto asociado a la dinamizacin del clavo endomedular (16). El acceso anterolateral se utiliz de forma frecuente en el pasado, pero la proximidad de cicatrices traumticas anteriores lo relaciona con un aumento del riesgo de complicaciones en la herida. Adems la cantidad de injerto que se puede introducir es relativamente pequea. El acceso posterolateral constituye la tcnica preferida en el tercio medio y distal de la tibia (2). Una vez se expone el foco de la fractura, se debe tener precaucin de no alterar la unin fibrosa y de no penetrar la membrana intersea. El tejido fibroso ayuda a estabilizar los fragmentos de fractura y tiene potencial osteognico pudiendo colaborar en la consolidacin de la fractura. En el caso de precisar reduccin y estabilizacin de la pseudoartrosis, el enclavado endomedular es quiz actualmente el implante de eleccin (17,18). El enclavado con fresado se indica en el tratamiento de aquellas pseudoartrosis que fueron fracturas abiertas tipo I y II en la difisis de la tibia. El fresado actuar por si mismo como un autoinjerto, estimulando la consolidacin. Debido a las altas tasas de infeccin, el uso del fresado se debe valorar con cautela en los pacientes en los que previamente exista una fractura tipo III, particularmente cuando el tratamiento inicial se realiz con fijacin externa. En el caso de realizar fresado, se recomienda evitar el uso de manguito de isquemia para la inter-

vencin; la propia circulacin realiza un efecto refrigerante que ayuda a evitar daos trmicos durante el fresado. En las pseudoartrosis del tercio medio, se puede plantear prescindir del encerrojado ya que en muchas ocasiones la fractura ha comenzado a consolidar y el foco es estable. Sin embargo en las fracturas ms proximales y distales, los tornillos de bloqueo permitirn aumentar la estabilidad del fragmento ms corto. El material obtenido del fresado se debe cultivar siempre. En ocasiones el peron puede constituir un obstculo que bloquea las fuerzas de compresin en el foco de fractura tibial, estando indicada una reseccin parcial a nivel diafiario (de 1,5 a 2,5 cm) (18). En pacientes con una pseudoartrosis tipo A2-2, con una deformidad rgida sustancial, la implantacin cerrada de un clavo endomedular puede ser tcnicamente difcil o imposible. En estos casos puede estar indicada una osteosntesis con placa. Si existe una historia de infeccin, es precisa previamente una biopsia aspirativa. Si el cultivo es positivo, se deben plantear procedimientos alternativos al uso de una placa. En el caso de utilizarse en la difisis de la tibia, la placa se aplica lateral en deformidades en varo y medial en deformidades en valgo, de forma que acte como banda de tensin. A travs de un acceso anterior, los tejidos blandos se elevan slo en el lado en el que se va a aplicar la tibia. Se debe evitar la cruentacin circunferencial de la pseudoartrosis, excepto para aquellos pacientes en los que se requiere de una gran correccin de la deformidad. En pacientes con una pseudoartrosis rgida, o con angulaciones sustanciales, se debe asociar una osteotoma peroneal para mejorar la correccin de la deformidad. El uso de un distractor femoral o un dispositivo articulado de compresin-distraccin, es de extremada utilidad para minimizar la diseccin de partes blandas. Siempre que sea posible, se debe colocar un tornillo de compresin interfragmentaria cruzando el foco de pseudoartrosis, bien a travs de la placa o fuera de ella. En la difisis es til una placa de 4,5 mm LC-DCP; en la regin metafisaria distal puede ser preferible el uso de implantes de 3,5 mm. En la mayora de pseudoartrosis hipertrficas, la estabilidad proporcionada por la placa por s sola, conduce a una rpida consolidacin de la fractura. En las pseudoartrosis atrficas, es preciso el uso de placa y de injerto seo autlogo. 2.2 Pseudoartrosis de tibia con prdida sea inferior a 1 cm, con deformidad rgida (Paley tipo A2-2) Este grupo de pacientes se puede beneficiar del uso de fijadores externos tanto tubulares como el mtodo Ilizarov para corregir la deformidad, realizndose osteotomas correctoras, el fresado del canal medular y la colocacin de injerto. Este mtodo es muy exigente y requiere experiencia y entrenamiento. Tras la aplicacin del marco, se pueden corregir deformidades de hasta 10 a 15 grados. Las deformidades superiores se corregirn de forma gradual. Sin embargo, tambin se podra plantear la correccin de la deformidad, junto con osteotomas correctoras, fresado del canal y colocacin de injerto asociando un mtodo de estabilizacin tipo placa o enclavado encerrojado.

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Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia

2.3. Pseudoartrosis de tibia con prdida de segmento seo y/o acortamiento (Paley tipo B) En casos de una gran prdida de hueso, se recomienda el injerto seo autlogo posterolateral. Se pueden utilizar para tratar con xito defectos de hasta de 6 cm, normalmente en combinacin con fijacin externa. Cuando existe un defecto superior, deberemos plantear tcnicas alternativas como el transporte seo. Las ventajas del injerto seo incluyen su status como una tcnica que se ha avalado el tiempo, su tasa de xito del 88% al 95%, y el hecho de que no se precisa de un equipo especializado para su realizacin. Sin embargo existen diferentes inconvenientes para este tratamiento. La morbilidad de la zona donante se infravalora frecuentemente; el aporte de injerto difcilmente ayuda en la correccin de deformidades; la incorporacin del injerto puede ser lenta; y se precisa de una inmovilizacin suplementaria frecuentemente. El mtodo de Ilizarov proporciona un tratamiento simultneo de la deformidad angular, por rotacin y por traslacin, el acortamiento o la prdida de hueso segmentaria (19). La secuencia de correccin de las deformidades puede variar pero se recomienda en primer lugar recuperar la longitud antes de corregir el resto de alteraciones. La prdida de hueso segmentaria se puede tratar mediante corticotoma y transporte gradual de un fragmento seo hacia el fragmento principal. La velocidad mxima de elongacin del hueso o del tejido blando es aproximadamente de 1mm cada 24 horas. 2.4. Pseudoartrosis sptica En la pseudoartrosis infectada, se han descrito gran variedad de tratamientos. Al uso de antibiticos va endovenosa y posteriormente oral, se asocia la antibioterapia local con bolas de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnadas de gentamicina (20). Se ha descrito incluso el uso de clavo encerrojado de cemento impregnado en antibiticos (21). En algunos casos se requiere de reconstruccin de partes blandas para cobertura del foco. Sin embargo, al tratar estos casos tan difciles, los resultados del tratamiento deben no slo controlar la infeccin, sino obtener una consolidacin precoz, acortando el periodo de convalecencia y conservando la movilidad de las articulaciones adyacentes. En pseudoartrosis hipertrficas con mnima infeccin y sin secuestro seo es posible plantear una compresin de la fractura con ayuda de fijacin externa para aumentar la vascularizacin y la formacin de callo de reparacin.

En pseudoartrosis hipertrficas con marcada infeccin y en pseudoartrosis atrficas, el primer tiempo consiste en el desbridamiento a cielo abierto para extirpar los segmentos necrticos e infectados en su totalidad. En la cavidad se depositan bolas de PMMA impregnadas de gentamicina, mantenindose entre 4 a 6 semanas. Una vez inactivada la infeccin, se puede plantear un transporte seo mediante fijacin externa. Magadum et al (22) publicaron excelentes resultados mediante la reseccin del foco de pseudoartrosis sptica, la compresin entre los fragmentos remanentes y la osteotaxis mediante la tcnica de Ilizarov. 2.5. Nuevas terapias El uso de osteoconductores y osteoinductores, solos o en combinacin con alguno de los mtodos de estabilizacin interna o externa, es una herramienta muy prometedora para el tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia. Las ltimas investigaciones realizadas, han dado resultados alentadores con el uso de protenas inductoras del crecimiento seo, purificadas y naturales, obtenidas mediante recombinacin gentica. Sin embargo, sobre el uso de la protenas morfogenticas, se debe recordar que el principal estudio realizado sobre la misma por Friedlaender et al (23) sobre BMP-7 concluy que fue tan eficaz y efectiva como el autoinjerto, sin las complicaciones asociadas al mismo, subrayndose que un 20% de los pacientes en los que se tom autoinjerto, presentaba dolor crnico en la zona dadora. Se han ensayado otras terapias como el injerto seo esponjoso asociado a plasma rico en plaquetas (24) y el uso de otras protenas morfogenticas, pero se requiere de una mayor experiencia en series de investigacin clnica para poder recomendar su uso de forma generalizada. COMPLICACIONES Las principales complicaciones referidas por los diversos autores son: infecciones, retardos de consolidacin, prdidas cutneas, prdidas de correccin y reaparicin de la pseudoartrosis. En un estudio por Broderson et al (25) se revisaron retrospectivamente 163 pseudoartrosis de tibia, observndose que el xito en conseguir la consolidacin disminua de forma dramtica a partir del tercer intento mediante ciruga, con o sin uso de injerto seo. La tasa de xito para los tres primeros intentos fue del 70%. Los pacientes con 4 intentos tenan una tasa de xito del 38,5% y no se consegua resolver la pseudoartrosis en aquellos pacientes con 8 o ms intentos.

237

Cursos de Actualizacin

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TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALES DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO

TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALES DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO

JM Guijarro Galiano (1), JC Mart Gonzlez (2). (1) Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid. (2) Hospital San Rafael. Madrid.

INTRODUCCIN Las pseudoartrosis del tercio distal de la tibia representan un problema complejo que se asocia a una importante morbilidad y que puede comprometer la viabilidad del miembro afecto (3). Todas estas razones nos obligan como cirujanos a tener en nuestro arsenal teraputico todas las posibilidades que nos ofrece la tcnica en el momento actual, siendo necesario el conocimiento del fijador externo como instrumento indispensable para el tratamiento de esta patologa. Son pacientes que sufrieron una fractura distal de tibia hace ms de nueve meses y que llevan ms de tres meses sin mejorar radiolgicamente la consolidacin de su fractura, presentan dolor a nivel del foco de fractura y limitacin de la funcin de su pierna precisando bastones para poder caminar. El 80% de estas fracturas han sido intervenidas y presentan algn tipo de material de sntesis. El 50% han sido abiertas y conminutas, habindose producido por mecanismos de alta energa. En un 20% de los casos el paciente present infeccin de su fractura en algn momento de su proceso (4). El estado de las partes blandas y de otras lesiones asociadas debe ser tenido muy en cuenta. Nos condicionar el pronstico y aumentar el grado de dificultad de curacin de la pseudoartrosis, el tiempo de evolucin de la misma, si la fractura fue abierta, si existe infeccin, si es atrfica o si hay un tratamiento quirrgico previo que ha fracasado, el tabaquismo tambin incide en el pronstico (5). La utilizacin del fijador externo en las pseudoartrosis presenta como beneficios sobre otros sistemas de estabilizacin la posibilidad de corregir desviaciones axiales, rotacionales y

acortamientos sin necesidad de nuevas cirugas (6). El estudio radiolgico ser prioritario para diferenciar el tipo de tratamiento que realizaremos con el fijador externo. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1 La consolidacin del foco de fractura. 2 Recuperar la mayor funcionalidad de la rodilla y tobillo (10, 11,12). Los fijadores externos pueden ayudarnos a conseguir estos fines permitiendo estabilizar el foco de fractura a distancia, facilitando los cuidados de las partes blandas, permitiendo la correccin de deformidades axiales, discrepancias y el aporte de injertos o realizacin de coberturas cutneas segn las necesidades. PRINCIPIO DE OSTEOGNESIS A COMPRESINDISTRACCIN Ilizarov introduce este principio que consiste en la neoformacin sea bajo el estmulo mecnico por compresindistraccin, eliminando las fuerzas de cizallamiento y rotacin sobre el foco de pseudoartrosis hasta producir una estructura sea normal (11, 12, 13). PRINCIPIOS TCNICOS Bsicamente se siguen los siguientes pasos: 1. Pseudoartrosis hipertrficas. Compresin, en aquellos casos en que no exista una gran discrepancia de longitud (Figura 1) con aporte de injerto (figura 2) sin aporte de injerto.

Figura 1.

Figura 2.

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Cursos de Actualizacin

Compresin distraccin en un solo foco: Compresin durante un periodo de 2 semanas seguida de distraccin razn de 1 mm. diario hasta conseguir corregir el dficit de longitud. Est indicada en discrepancias menores de 2 cm. (figura 3). 2. Pseudoartrosis atrficas y con prdida de sustancia: Es aplicable tanto a las infectadas como a las no infectadas. Estabilizacin del foco de fractura con fijador externo. Corticotoma subperistica a nivel metafisario distal o proximal, para evitar lesionar la vascularizacin. Periodo de reposo o latencia durante 5 a 14 das. Distraccin a ritmo de 1 mm. cada 24 horas (en una sola vez o fraccionado en 2 a 4 veces), desplazando el fragmento seo hasta ponerlo en contacto con el otro extremo del foco de pseudoartrosis. Deben realizarse controles radiogrficos cada 10 a 15 das durante el periodo de distraccin para poder corregir posibles angulaciones o consolidacin precoz, lo que permite modificar la velocidad de distraccin o modificar el fijador. Se autoriza carga parcial a partir de la primera semana y total desde la segunda a tercera semana del comienzo de la distraccin, siempre que el fijador sea estable. Iniciando rehabilitacin de las articulaciones vecinas. Conseguido el contacto entre los extremos, se bloquea el sistema hasta constatar la evidencia radiolgica de consolidacin en el foco y en la zona de distraccin. Realizando controles radiolgicos cada cuatro semanas.

Una vez detectados signos de consolidacin, el sistema se dinamiza de forma progresiva durante cuatro a ocho semanas. POSIBILIDADES TCNICAS 1. Compresin-distraccin parafocal: Se realiza compresin a nivel del foco asociado a corticotoma y distraccin parafocal; til en defectos menores de 4 cm. (14, 15, 16). 2 Transporte seo simple: Consiste en hacer corticotoma y distraccin parafocal progresiva deslizando un fragmento seo hasta poner en contacto ambos extremos del foco de pseudoartrosis; til en defectos mayores de 4 cm. (14, 15, 16) (figura 4). 3. Transporte seo doble: Se hace doble corticotoma parafocal, proximal y distal al foco de pseudoartrosis, seguido de distraccin progresiva en ambos focos hasta contactar ambos extremos del foco de pseudoartrosis. Se utiliza en grandes defectos para acortar el tiempo de tratamiento (14, 15, 16). En la fase de compresin final puede ser til realizar aporte de hueso esponjoso autlogo de cresta ilaca, y puede ser beneficioso el aporte de BMP, as como puede favorecer la consolidacin la utilizacin de campos magnticos y ultrasonidos (17, 18). Los nuevos fijadores con apoyo informtico pueden ser de gran ayuda en estos tratamientos complejos (19).

Figura 3.

Figura 4.

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Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibia con fijador externo

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TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA. SNTESIS DIRECTA

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA. SNTESIS DIRECTA

M. Tey Pons, I. Ginebreda Mart, J.M Vilarrubias Guillamet ICATME. Institut Universitari Dexeus, Barcelona

INTRODUCCIN El enfoque de la pseudoartrosis distal de tibia no debe orientarse como un mero problema de consolidacin sea y deben valorarse y tratarse paralelamente la mala vascularizacin local, el estado de la piel y la problemtica sea, incluyendo la desalineacin, movilidad y posicin de la superficie articular distal de la tibia. Estos factores determinan el tipo de tcnica quirrgica. Tambin debe analizarse y entender el reto que supone el tratamiento de la fractura distal de tibia o fractura del piln tibial, para entender la cronologa y los actores que llevan al fracaso de la consolidacin. FRACTURA DEL PILN TIBIAL La fractura de tibia distal, epidemiolgicamente supone un reducido porcentaje de las fracturas de tibia, entre un 5 y un 10%. Sin embargo suponen un verdadero reto para el cirujano; para algunos supone el mayor reto al que se puede enfrentar el cirujano ortopdico (1). Las fractura del piln es debida frecuentemente a un traumatismo de alta energa (accidentes de trfico, precipitados, etc.) en el que la tibia impacta contra la cpula astragalina rompindose la metfisis distal de la tibia; el piln es como un meln, martilleado por la difisis tibial sobre la cpula astragalina que ejerce de yunque. En las distintas clasificaciones se considera el grado de desplazamiento articular y la conminucin; slo en caso de ausencia de desplazamiento se considera el tratamiento conservador, mediante traccin transcalcnea e inmovilizacin. El tratamiento quirrgico persigue restaurar la longitud inicial, corregir el desplazamiento articular, estabilizar el montaje y restituir el defecto seo de la zona metafisaria. En este tipo de fracturas hay que marcar una hoja de ruta donde siempre debe dejarse abierta una puerta abierta para una posible actuacin local. Frecuentemente, de no hacer un tratamiento de entrada definitivo, es necesario demorar la ciruga por la tumefaccin de la extremidad, al estado de la piel o por ser fracturas abiertas con elevada contaminacin. En estos casos siempre debe considerarse el uso de la fijacin externa temporal, con fijadores monolaterales, transfixiantes circulares o hbridos segn la posibilidad de aplicar los tornillos o las agujas

transfixiantes y del estado cutneo. Cuando el estado cutneo lo permita se procede a la sntesis abierta, para la cual se realiza una incisin posterolateral a fin de reducir la fractura del peron y estabilizarla, logrndose la restauracin de la longitud inicial; posteriormente se procede a la reduccin de la superficie articular tibial, ya sea por manipulacin externa y fijacin con agujas de Kirschner percutneas y posteriormente tornillos de compresin o por abordaje anteromedial. Por este abordaje se colocar alguno de los sistemas de estabilizacin de la cortical medial a modo de contrafuerte y por ltimo se restituir el defecto seo de la zona metafisaria. Es una ciruga agresiva, en una zona con poca cobertura de partes blandas, con una piel que habitualmente est daada o tiene reas de necrosis de mayor o menor tamao, donde no son de extraar las complicaciones a largo plazo como son la osteomielitis, la deformidad residual, la artrosis tibioastragalina, muchas veces pese a una correcta reduccin y fijacin, debido a la intensidad del traumatismo inicial, y la pseudoartrosis. Obviamente toda combinacin de las mismas es frecuente, as encontraremos pseudoartrosis spticas y aspticas, con deformidad residual o sin, con o sin artropata de la articulacin tibioastragalina. Especial atencin debe prestarse a la presencia o no de infeccin dado que no siempre es obvia y en algunos casos podra pasar indiagnosticada si no se busca especficamente. EPIDEMIOLOGA DE LA PSEUDOARTROSIS Las fracturas del extremo distal de la tibia son poco frecuentes, por lo que tambin lo ser la aparicin de la pseudoartrosis. Al ser la regin distal de la tibia una zona bien vascularizada, a diferencia de la difisis tibial, las fracturas suelen evolucionar hacia la consolidacin. Es la ciruga, encaminada a restaurar la longitud y reducir la superficie articular la principal causante de dicha complicacin. Entre las causas que no favorecen la reparacin de las fracturas distales de tibia debemos considerar: 1. Factores inherente al traumatismo Son fracturas de alta energa que supone una mayor desestructuracin sea y de la red vascular de este. Di-

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Cursos de Actualizacin

chos traumatismos conllevan adems una lesin en las partes blandas que colaborar a las malas condiciones de consolidacin sea. Adems, son fracturas frecuentemente abiertas y por lo tanto existir un elevado riesgo de infeccin, que comporta sistemticamente la falta de consolidacin de la fractura. 2. Factores inherentes a la fractura La deformidad sea de la superficie articular, la prdida de hueso de la regin metafisaria y la prdida de longitud sea comportan una mayor exigencia teraputica, y por lo tanto mayor agresividad quirrgica, que habitualmente redunda en un compromiso mayor de la vascularizacin y elevado riesgo de infeccin. 3. Factores coadyuvantes Diversos estudios han demostrado cmo la mala nutricin y el tabaquismo estn directamente relacionados con un mayor riesgo de desarrollo de pseudoartrosis (2). La clasificacin de las pseudoartrosis acorde al aspecto radiolgico nos ayudar a entender las distintas causas de la misma. El diagnstico de la pseudoartrosis distal de tibia es sencillo, falta de consolidacin sea en control radiogrfico y movilidad dolorosa del foco de fractura tras un perodo de tiempo arbitrariamente situado en torno al 6 mes tras el traumatismo inicial. Sin embargo, el correcto enfoque de esta patologa no puede ser tan minimalista. Deben siempre considerarse las causas as como los problemas asociados. Por ello, en el arsenal diagnstico y de planificacin teraputica va a ser importante la realizacin de pruebas diagnsticas complementarias. VASCULARIZACIN Son clsicos los estudios sobre la vascularizacin de la tibia (3) y s es importante conocer la vascularizacin tibial para no lesionarla durante el tratamiento quirrgico de la pseudoartrosis, no es menos importante conocer el estado del sistema arterial de la extremidad para valorar que posible colgajo podamos utilizar para lograr una cobertura sea vlida en cada momento. COBERTURA SEA: COLGAJOS Es esencial valorar preoperatoriamente el riesgo de necrosis cutnea y considerar precozmente la mejor cobertura de partes blandas en cada caso. Est demostrado que la cobertura precoz minimiza los riesgos, por ello hay que preparar la estrategia antes de iniciar el tratamiento. El objetivo buscado ser mantener la barrera anatmica cutnea para disminuir el riesgo de sobreinfeccin y restablecer el aporte vascular al foco de fractura para fomentar la formacin de un callo seo viable. Habitualmente los colgajos cutneos de deslizamiento no son suficientes y hay que recurrir a colgajos fasciocutneos o musculares. Los colgajos fasciocutneos anteromediales en isla, basados en los vasos del septo medial pueden ser tiles para la cobertura de la superficie anterior de la tibia distal. Los colgajos fasciocutneos de la safena slo se utilizan como eleccin para la tcnica de cross-legs, muy demandante para el paciente ya que

obliga al uso de un fijador externo inmovilizando las dos extremidades por un mnimo de 3 semanas. Los colgajos musculares ms usados son los del soleo, habitualmente el hemisoleo medial, con pedculo distal dependiente de la arteria tibial posterior, para cubrir la regin anteromedial del 1/3 inferior de la pierna. Los colgajos de los extensores, a expensas del tibial anterior y extensor hallucis longus, se utilizarn para la cobertura de la regin lateral. En ltimo lugar, existe la opcin de los colgajos libres microquirrgicos, bsicos cuando existe una afectacin vascular y de partes blandas importante que imposibilita otras opciones locales (4-6). SUSTITUTIVOS SEOS Debe valorarse su necesidad y el tipo ms adecuado para cada caso. Ante un defecto seo metafisario estable bien vascularizado se precisar el aporte de sustitutivos seos osetoconductivos, con aloinjerto de banco seo en chips o sustitutivos seos. En las pseudoartrosis atrficas con pobre vascularizacin no hay argumentos biolgicos para usar injertos meramente osteoconductivos y debe buscarse un estmulo para la formacin sea; el uso de injerto seo esponjoso autlogo puede ser la mejor eleccin (7). ENFOQUE TERAPUTICO En el tratamiento de la pseudoartrosis distal de la tibia no cabe nuestra tcnica de eleccin, sino que requiere trabajar con un esquema o protocolo teraputico en el que quepan diversas tcnicas que frecuentemente deben ser usadas secuencialmente. En todos los casos debe valorarse la prctica de una osteotoma oblcua o de sustraccin en la unin del tercio medio y distal. Ello puede ser vlido en las pseudoartrosis hipertrficas u oligotrficas donde romper el cortocircuito de fuerzas que el peron provoca puede ser suficiente para logar el estmulo mecnico necesario para la consolidacin. La pseudoartrosis sptica no siempre ser evidente. La infeccin, muchas veces oculta, ser causa y consecuencia del mal estado cutneo y afectacin vascular. No es posible hacer una planificacin teraputica sin considerar la necesidad de colgajos de cobertura condicionados por la afectacin vascular. El primer objetivo ser lograr la inmovilidad del foco de pseudoartrosis para lograr la curacin de la infeccin con un fijador externo que en tibia distal ser transfixiante circular o hbrido. La consolidacin sea posterior podr realizarse manteniendo el sistema de fijacin externa o bien mediante tcnicas complementarias en caso de deformidad articular asociada o dficit seo significativo. El acortamiento seo es otra condicin que habitualmente obliga a recurrir al fijador externo como primera opcin, mediante tcnicas de transporte seo como tcnica definitiva o como primer paso para posteriormente realizar una sntesis abierta. El tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia mediante sntesis directa ser la tcnica de eleccin cuando exista una deformidad sea residual que precise correccin mediante osteotomas y en casos de pseudoartro-

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Tratamiento de la Pseudoartrosis Distal de Tibia. Sntesis Directa

sis asptica atrfica con buen estado cutneo y un defecto seo que haga necesario el aporte de injerto seo. Alternativamente a la sntesis directa tenemos la sntesis con clavo endomedular encerrojado muy distal. Esta alternativa ser vlida en caso de no precisar aporte seo como en las pseudoartrosis hipertrficas y las oligotrficas. En caso de existir una deformidad articular o una artropata postraumtica de la tibioastragalina debe considerarse el tratamiento de la pseudoartrosis junto con la artrodesis, para lo que puede usarse clavos endomedula-

res retrgrados o bien tcnicas de transporte seo (8). El tratamiento mediante sntesis directa exige la decorticacin, el aporte de esponjosa y la osteosntesis estable junto con la cobertura con partes blandas del hueso. Adems, se debe valorar la necesidad de tenotomas del Aquiles en caso de deformidades residuales, el uso de injertos intertibioperoneos por abordaje posterolateral y el uso de aceleradores de la curacin sea como las protenas recombinantes de hueso morfogenticas (BMPs) y otros factores estimuladores de curacin (PDGF, clulas mesenquimales pluripotenciales, etc.) (9).

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PSEUDOARTROSIS DE LA TIBIA DISTAL

PSEUDOARTROSIS DE LA TIBIA DISTAL

A. Francs Borrego Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Las fracturas de la tibia distal presentan caractersticas diferenciadas de las fracturas diafisarias. Su frecuencia es entre el 3% y el 10% de todas las fracturas de la tibia y menos del 1% de las fracturas de la extremidad inferior. Son fracturas ms frecuentes en varones con un amplio margen de edad, pero raras en nios y ancianos. Estn relacionadas con traumatismos de alta energa que conllevan sobrecargas axiales en la tibia distal. Este mecanismo las diferencia de las fracturas maleolares del tobillo, e implica una transmisin de energa elevada a travs de la plataforma tibial que se libera desde la fractura a los tejidos blandos cercanos, asociando frecuente lesin de partes blandas. La posible afectacin epifisaria articular implica consideraciones de tratamiento y pronstico diferentes. Por esto, las fracturas de la tibia distal por sobrecarga axial deben estudiarse como una entidad diferente. La clasificacin AO/OTA divide las fracturas en tipo A, fracturas metafisarias no articulares; tipo B, fracturas articulares parciales y tipo C, fracturas articulares totales (1). Cada categora se subdivide en tres subgrupos dependiendo de la conminucin del foco. Para su evaluacin son necesarios los estudios radiogrficos de rutina con proyeccin anteroposterior, lateral y oblicuas de la tibia distal y el estudio con TAC (en el caso de las fracturas articulares). La clasificacin de las lesiones de partes blandas es de vital importancia y se basa en la evaluacin clnica, condicionando en sobremanera el resultado final (2). Las fracturas de la tibia distal se dividen en fracturas extrarticulares o metafisarias y fracturas que asocian un componente articular, epifisarias o metafisoepifisarias. Las fracturas a las que nos referimos en este escrito son las fracturas metafisarias de la tibia distal cerradas. Las fracturas tipo A (extrarticulares de la metfisis tibial) son menos frecuentes y en muchos textos se incluyen junto a las fracturas de la difisis tibial o estn poco estudiadas. Sin embargo, las caractersticas anatmicas de la metfisis tibial tienen personalidad propia. La regin metafisaria de la tibia est constituida por tejido esponjoso en su mayora con una cubierta cortical fina, con un dimetro circunferencial superior al de la difisis tibial. La cercana de la articulacin complica el tratamiento y aumenta el momento de torsin del fragmento epifisario,

con la posible propagacin de la fractura hacia la articulacin y haciendo que el fragmento distal sea ms difcil de controlar en la reduccin. La ausencia de partes blandas en esta regin aumenta el riesgo de complicaciones locales. El objetivo del tratamiento es introducir una fijacin estable con la mnima lesin de partes blandas asociadas. Es interesante repasar las modalidades de tratamiento que pueden condicionar la aparicin de una pseudoartrosis asptica. Los yesos requieren prolongados periodos de inmovilizacin que asocian rigidez de tobillo. Mantener la reduccin es difcil e implica repetidos cambios y ajustes. Slo en el caso de fracturas tipo A mnimamente desplazadas est indicado el tratamiento ortopdico. En el tratamiento de las fracturas desplazadas o conminutas, la ciruga permite una mejor reduccin de los fragmentos y acorta el periodo de inactividad del paciente. La reduccin abierta y la osteosntesis con placa permite una fijacin estable y reduccin anatmica. Sin embargo, es una tcnica agresiva para las partes blandas circundantes ya lesionadas, y la diseccin aumenta la devascularizacin de la tibia distal, incrementando el riesgo de pseudoartrosis, infeccin y problemas de la cicatrizacin de la herida (3). El uso de tcnicas menos invasivas con colocacin percutnea de la placa respeta las partes blandas y ofrece resultados de consolidacin muy similares. Existe una gran variedad de fijadores externos capaces de estabilizar estas fracturas sin fijar la articulacin del tobillo, como el fijador de Ilizarov y los fijadores hbridos que disminuyen la incidencia de rigidez del tobillo y de infeccin, aunque persisten algunas en relacin con infecciones superficiales de los clavos percutneos (4). Para conseguir una estabilidad adecuada se necesitan al menos 2 centmetros de tibia distal para la colocacin de las agujas o clavos percutneos del fijador. La fijacin externa extensible puede utilizarse como mtodo temporal antes de la estabilizacin definitiva mientras las partes blandas cicatrizan de forma adecuada. A las tcnicas de fijacin externa se pueden aadir osteosntesis con tornillos percutneos o a travs de abordajes limitados. Como alternativa se pueden utilizar fijadores externos extensibles transarticulares articulados que controlan la po-

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sicin del astrgalo y la reduccin parcial del peron distal. El uso de fijadores externos se ha relacionado con una tasa elevada de pseudoartrosis debido a la sobredistraccin. Los clavos antergrados no estn indicados en las fracturas metafisarias de la tibia (5) pues necesitan un fragmento distal de al menos 3 centmetros de longitud para bloquearlo con dos tornillos. Existe el riesgo de la propagacin de una fractura metafisaria a la regin epifisaria durante la insercin del clavo, frecuente por la existencia de trazos de fractura no apreciados por no estar desplazados desde la metfisis a la superficie articular. El estudio con TAC permite diagnosticar a los pacientes para evitar este riesgo. En el caso de lneas de fractura articulares (fracturas tipo B o C) se recomienda la colocacin percutnea de uno o varios tornillos metafisarios antes del enclavado medular. El aumento del riesgo de fracaso de material quirrgico, sobre todo en relacin con la rotura de los tornillos distales y al uso de clavos modificados con tcnicas no frecuentes. La reduccin de estas fracturas durante el enclavado obliga a una tcnica meticulosa durante el fresado y la introduccin del clavo definitivo. La alineacin en valgo de estas fracturas es frecuente, sobre todo en las ms distales. La estabilidad de estas fracturas se puede ver comprometida, ya que la regin metafisaria presenta un dimetro mayor que la diafisaria y el clavo no tiene un ajuste adecuado. Esto puede provocar un desplazamiento y la presencia de falta de estabilidad secundaria que obliga a un bloqueo distal con dos o tres tornillos en dos planos distintos o a aadir tornillos de bloqueo por fuera del clavo que impiden el desplazamiento del fragmento distal. El bloqueo con un solo tornillo aumenta el riesgo de pseudoartrosis. Los resultados con clavos intramedulares no fresados tambin son buenos (6). La fractura de peron asociada tiene su funcin en la estabilidad del foco tibial. Se recomienda la sntesis con una placa atornillada de las fracturas del peron a menos de 10 centmetros de su extremo distal. De esta manera mejoramos la estabilidad rotacional y varo/valgo de la fractura tibial. El tiempo de consolidacin de las fracturas de la metfisis distal de la tibia es superior a la observada en las fracturas diafisarias, alrededor de 20 semanas para las fracturas cerradas que no asocian defectos seos. En nuestra revisin nos referimos exclusivamente a las pseudoartrosis aspticas. El fracaso del material de sntesis y por tanto de la estabilidad de la fractura se considera una situacin precursora de la pseudoartrosis que debe ser tratada. La incidencia de pseudartrosis de estas fracturas vara entre un 0% y un 58% (7) dependiendo del tipo de fractura, de su complejidad, de la tcnica de sntesis y de las lesiones asociadas, estando la media alrededor del 20%. El tipo ms frecuente de pseudoartrosis encontrada en la regin metafisaria tibia es de tipo hipertrfico. Los factores que se han relacionado con la incidencia de pseudoartrosis son fracturas de alta energa que aso-

cian lesiones extensas de partes blandas, fracturas conminutas, reposo en descarga prolongado, diseccin extensa en el abordaje quirrgico que agrava la devascularizacin, la infeccin del foco de fractura, los fijadores externos con sobredistraccin el peron intacto o con placa que impide la compresin del foco tibial y el consiguiente colapso en varo. Tambin son una causa frecuente la sntesis inestable, uso de un solo tornillo de bloqueo distal en el enclavado medular o uso de dos tornillos en el mismo plano; la falta de sntesis del peron y la reduccin incompleta. No aadir injerto en fracturas conminutas puede llevar a una pseudoartrosis aunque se aconseja hacerlo en un segundo tiempo, entre la cuarta y la octava semana. En ocasiones estas fracturas, sobre todo las fracturas abiertas, asocian una prdida de hueso en el foco y presentan un ritmo de consolidacin lento que obliga a la realizacin de tcnicas que aceleren y aseguren el proceso, como el aporte de autoinjerto en un segundo procedimiento y la dinamizacin de los clavos intramedulares, cuando se ha utilizado esta tcnica (7). TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS El tratamiento de una pseudoartrosis de la metfisis tibial es una tcnica compleja, que se enfrenta a la correccin de la deformidad, a la reconstruccin de un defecto seo y a la estabilizacin definitiva del foco. Una vez los tejidos blandos estn en buenas condiciones se proceder al tratamiento quirrgico de la pseudoartrosis. ENCLAVADO INTRAMEDULAR En los casos en los que el procedimiento previo hubiera sido un enclavado intramedular, se puede realizar un recambio del clavo. Esta tcnica supone un tratamiento a foco cerrado sin aporte de injerto, en la que se procede a refrescar la zona de la pseudoartrosis y a colocar un clavo de mayor dimetro. El nuevo fresado aporta el suficiente autoinjerto para estimular la actividad biolgica y promover la consolidacin del foco de pseudoartrosis. Se aade una osteotoma del peron para permitir una mejor compresin en el foco. El problema de la pseudoartrosis tras un enclavado es la dificultad para corregir la deformidad con un nuevo clavo y as evitar una consolidacin con una deformidad angular. OSTEOSNTESIS CON PLACA En los casos con una deformidad angular tras una sntesis inicial de la fractura con un clavo y en los casos en que se haba realizado una osteosntesis abierta para el tratamiento inicial de la fractura, se prefiere una ciruga abierta del foco con limpieza de restos necrticos de hueso y aporte de autoinjerto. El implante de eleccin ser una placa antidistractora si se precisa corregir alguna deformidad angular. En el caso de fracturas oblicuas largas se podr optar por el uso de tornillos a compresin y una placa de neutralizacin. En el caso de fracturas oblicuas cortas o transversas se prefiere el uso de dos placas de compresin axial. Con la tcnica de sntesis con placa se puede corregir las deformidades. Una tcnica con de-

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corticacin y sntesis con una placa medial aporta tasas de consolidacin de la pseudoartrosis entre el 94% y el 100% (9). De esta manera aportamos estabilidad y poder biolgico de consolidacin. FIJADOR EXTERNO Esta modalidad de tratamiento queda reservada para las fracturas ms distales, epifisarias, en las que otras tcnicas de sntesis no aporten suficiente estabilidad. En los casos en los que los defectos seos sean mayores, se podrn utilizar tcnicas de transporte seo, injerto seo vascularizado o de peron pro-tibia (10). En los casos donde el callo de fractura sea muy atrfico y la devascularizacin metafisaria haya sido extensa BIBLIOGRAFA
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se pueden utilizar estimuladores de la respuesta osteognica (factores de crecimiento morfogentico intralesional como alternativa al autoinjerto seo o adems de este) (11). Cuando la pseudoartrosis sea muy distal, resistente al tratamiento, con un fragmento epifisario de mala calidad o sin posibilidades de reconstruccin y asocie lesin articular con cambios degenerativos sintomticos en la articulacin del tobillo se proceder a realizar un procedimiento de salvamento bien con una artrodesis del tobillo, en los casos en los que lo permita la calidad sea, o bien efectuando una artrodesis transcalcnea de la articulacin del tobillo, en los casos con destruccin ms severa (12) (13).

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