Fecha

30/01/2012

Nmero de Pliza
13260001

Nmero de Siniestro
12020200135

Titular de la Pliza

Pago Directo AXA Orden de pago: 830417 Nmero de contrato: 80042742290 Clave de beneficiario: 12020200135 Importe Pagado: $4,632.20 Beneficiario: RODOLFO PEREYRA GUTIERREZ Estimado asegurado:

RODOLFO GUTIERREZ GUTIERREZ

Nombre del Contratante

RODOLFO GUTIERREZ GUTIERREZ

Asegurado Afectado
RODOLFO PEREYRA GUTIERREZ

Causa y/o Diagnstico

HERNIA INGUINAL

Folio de Reclamacin
5832537

En respuesta a la solicitud de reembolso presentada el 26/01/2012, le informamos el siguiente detalle de lo cubierto conforme a las condiciones generales de su pliza y a la documentacin ingresada junto con su reclamacin:

Resumen de beneficios
Moneda
Importe Comprobado Importe Autorizado Importe Participacin del Asegurado Importe Pagado MXN MXN MXN MXN

Monto
$6,133.73 $6,133.73 $1,501.53 $4,632.20

Nos complace informarle que el importe pagado est disponible para su cobro. Favor de pasar a la sucursal ms cercana del Banco Santander presentando este documento junto con su credencial de elector para su cobro (hasta 90 das a partir de la fecha de expedicin de este documento). POR UNICA OCASION SE CUBREN GASTOS DE NEUMOLOGIA EN ESTE SINIESTRO. *LE RECORDAMOS QUE LAS FARMACIAS, LABORATORIO Y GABINETE QUE NO SEAN DE LA RED

Explicacin de Beneficios
No. Factura
1683 1044 A 5407 A 5408 A 5409 AMG 5653

Prestador
EFRAIN BARRADAS HUERVO ANGEL RAMIREZ MORALES CENTRO DIAGNOSTICO HATCHETT S.A. DE C.V CENTRO DIAGNOSTICO HATCHETT S.A. DE C.V CENTRO DIAGNOSTICO HATCHETT S.A. DE C.V FARMACIA GUADALAJARA, S.A. DE

Observaciones

Importe Comprobado
$1,200.00 $600.00 $1,508.00 $1,867.61 $400.20 $557.92

Importe Autorizado
$1,200.00 $600.00 $1,508.00 $1,867.61 $400.20 $557.92

Importe Autorizado: Deducible: Coaseguro: Coaseguro Farmacia: Coaseguro Laboratorio o Gabinete: Importe Pagado:

$6,133.73 $0.00 $180.00 $0.00 $1,321.53 $4,632.20

AXA agradece tu confianza y preferencia.

Solicitamos que para sus prximos reembolsos, todos aquellos comprobantes de facturas que tengan IVA sean expedidos a nombre de AXA Seguros S.A de C.V. con los siguientes datos fiscales, excepto farmacias y aquellos comprobantes que presenten un cargo de ISR como Honorarios Mdicos y de Enfermera. AXA SEGUROS, S.A. DE C.V. RFC : ASE931116231 Xola 535, Piso 27 Col. del Valle 03100 Delegacion Benito Juarez Mexico, D.F.
AXA Seguros, S.A. de C.V.