Craiova Medical

Vol 9, Nr3 , 2007

n sprijinul medicului practician

Hemoragia digestiv superioar la copil aspecte etiopatogenice, diagnostice si terapeutice
ADRIANA CONSTANA MOIS, ILEANA OCTAVIA PETRESCU
Clinica II Pediatrie ,Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Upper gastrointestinal bleeding in children - etiopathogenic, diagnostic and therapeutic aspects

REZUMAT Hemoragia digestiv superioar (HDS)
este o problem comun n practica pediatric, fiind ntlnit la toate grupele de vrst de la nou-nscut la adolescent. Spectrul entitilor responsabile de producerea HDS este extrem de variat dar, n cele mai multe cazuri, se datoreaz leziunilor de esofagit, gastrit, ulcer peptic. Aceste leziuni pot avea origine comun infecia cu Helicobacter pylori (Hp). Dup o prezentare a HDS autorii discut aspectele etiologice , diagnostice i terapeutice la copil.

ABSTRACT Acute upper gastrointestinal bleeding

(UGIB) is a common clinical pediatric problem, from newborn to adolescent. The spectrum of the entities responsible for it is is extremely varied, but in most cases , the cause is represented by esophagitis, gastritis, peptic ulcer lesions. These lesions may have a common origin Helicobacter pylori infection. After presenting UGIB, the authors focus on the etiologic , diagnostic and therapeutic problems in children.

CUVINTE CHEIE hemoragia digestiv superioar ,

copil.

KEY WORDS upper gastrointestinal bleeding, child

Introducere
Hemoragiile digestive superioare (HDS) includ sngerrile tubului digestiv,a cror surs este situat n poriunea proximal a tubului digestiv :esofag, stomac ,duoden (pn la unghiul Treitz). In HDS , sngerarea se exteriorizeaz sub form de hematemez i melena.In practica pediatrica ,HDS sunt intilnite la toate grupele de virsta de la nou-nascut la adolescent. Acestea sunt remarcabile prin asocierea cu boli benigne si variate,etiologia fiind dependent de vrst. Spectrul entitilor responsabile este extrem de variat dar, n cele mai multe cazuri se datoreaz leziunilor de esofagit, gastrit , ulcer peptic. Un studiu efectuat n 1998 ,n Frana (Morali &colab.),demonstreaz drept cauz esenial a HDS nainte de vrsta de 2ani esofagita peptic, iar dup vrsta de 7ani leziuni acute ale mucoasei gastroduodenale i ulcer. Diagnosticul precoce i tratamentul sngerrii gastroduodenale pot fi vitale.Hemoragia se poate produce oriunde de-a lungul tractului gastroduodenal cu acoperirea unei suprafee mari i bine vascularizate. Strategia terapeutic este dictat de locul i cauza hemoragiei digestive.

Aspecte Etiopatogenice Ale Hds La Copil

Etiopatogenia HDS la copil difer n funcie de vrst: nou-nscut (0-1lun),sugar (1lun- 1an), copil mic si precolar (1-5ani), colar (copil mare), adolescent . Cauzele HDS la nou-nscut : 1.gastrita sau ulcerul de stress - se dezvolt la 20% ditre nou-nscuii ce necesit terapie intensiv neonatal i au drept factori favorizani :prematuritatea , detresa respiratorie, ventilaia mecanic, sepsisul neonatal, CID.La endoscopia digestiv superioar se observ eritem, sngerare difuz, eroziuni si ulcere ale mucoasei gastrice. 2. Boala hemoragic a nou-nscutului ; 0.5 % din nou-nscui prezint hemoragii digestive prin deficit de vitamina K. 3. Ingerarea de snge matern in timpul delivrenei poate declana hematemeza n primele zile de via la nou-nscut. 4. Intolerana la proteinele laptelui de vac la nou nscuii alimentai artificial . Etiopatogenia HDS la sugar (1luna -1an).

Adriana Constana Mois,Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova 274

Craiova Medical 1.Esofagita peptica datorata refluxului gastroesofagian (RGE);se asociaza frecvent cu hernia hiatala de alunecare. 2.Gastrite secundare / ulcere de stress . -se asociaz cu boli sistemice severe ( oc toxico-septic , CID ) ce determin eroziuni , leziuni ischemice ale mucoasei gastrice. 3.Corpii strini nghiii ce produc leziuni sau perforaii ale mucoasei gastrice sau esofagiene. 4. Intolerana la proteinele laptelui de vac asociat uneori cu eczeme, astm bronic, la sugarii cu antecedente familiale de atopie. Etiopatogenia HDS la copilul intre 1an 2 ani . 1.Esofagita postcaustic apare dupa ingestia accidental de substane corozive sau caustice acizi, baze (soda caustica)-ce produc leziuni ale mucoasei esofagiene nsoite de hiperemie, edem, sngerare. 2.Esofagite peptice consecina RGE : 3.Sindrom Mallory Weiss; 4.Gastrite iatrogene dupa administrare de preparate cu fier, cortizon,aspirina,alte antiinflamatorii nesteroidiene 5.Boala peptica ulceroas secundar arsurilor (ulcer Curling), traumatismelor craniene (ulcer Cushing) sau sepsisului. 6.Polipii, hemangioamele si malformaiile arteriovenoase cauze rare de HDS; 7.Corpii strini nghiii cauze rare de HDS. Etiopatogenia HDS la copilul de varsta prescolara (2-6ani). 1.Varicele esofagiene si gastrice din hipertensiunea portala cauz rar de HDS la copil Presinusoidal cauze extrahepatice - obstructie sistem venos port -tromboza venei porte, cavernom vena port (dup cateterism ombilical) -cauze intrahepatice : -boala Wilson , ciroza biliar, fibroza hepatic congenital , sindrom Felty ; Sinusoidal - ciroza , colangita sclerozanta ; Postsinusoidal : - sindromul Budd- Chiari ; - pericardita constictiva ; - ICC ; Obstrucia pre- , intra- i suprahepatic crete rezistena la flux n sistemul venos port determinnd apariia de anastomoze porto-cave , varice esofagiene cauz de HDS. Factorii de risc pentru HDS de cauz cirotic sunt : presiunea in sistemul venos port peste 12 mmHg , varice gr. III IV, endoscopic eritem difuz, Cherry red spot , insuficiena hepatic clasa C scor child , ascita in tensiune . Alte cauze de HDS la copilul precolar : 2.Esofagite - postcaustice sau peptice ;

Vol 9, Nr3 , 2007 3.Sindrom MalloryWeiss. Factorul patogenic este reprezentat de creterea brusc a presiunii intraabdominale si intragastrice determinnd asincronismul sfincterului esofagian inferior (SEI); presiunea intragastrica proiecteaz coninutul gastric n esofag cardia fiind nchis ceea ce determin apariia de fisuri sau rupturi ale mucoasei gastroesofagiene si HDS. 4.Duplicaiile esofagului cu heterotopie de mucoas gastric; 5.Ulcere secundarede stress si medicamentoase ; 6.Malformaii vasculare . Etiopatogenia HDS la copilul mare si adolescent. 1.Ulcerul gastric si duodenal . Elementul patogenic principal este reprezentat de dezechilibrul dintre factorii de agresiune si factorii ce menin integritatea mucoasei gastrice si duodenale. Alterarea mecanismelor fiziologice de aprare se produce sub influena factorilor externi , pe terenul predispus genetic. Principalii factori ce intervin asupra integritatii mucoasei sunt : -factorii de agresiune : acidul clorhidric ,pepsina , Helicobacter pylori , stress-ul ; -factorii de aprare sunt : -bicarbonatul, mucusul ,fluxul sangvin n mucoas, jonciunile intercelulare; -procesele reparatorii : replicarea celular, acoperirea cu mucus i factorii de cretere (TGF,EGF,IGF1,PDGF) Alte cauze de HDS la copilul mare si adolescent : 2. Varicele esofagiene ; 3. Gastropatia portal hipertensiv; 4. Malformaii vasculare ( hemangioame , fistule aorto-duodenale ); Tumori benigne esofagiene si gastrice (polipi ); Tumori maligne ( limfoame non Hodgkin ) Aspecte diagnostice ale HDS la copil Diagnosticul precoce i tratamentul sngerrii gastroduodenale pot fi vitale.Hemoragia se poate produce oriunde de-a lungul tractului gastroduodenal .Locul sngerrii poate fi vizualizat prin endoscopie digestiv superioar, care va ine seama n stabilirea diagnosticului de clasificri, n cazul leziunilor esofagiene :SavaryMiller (a refluxului gastroesofagian) ce mparte leziunile n patru stadii ( I- IV). In diagnosticarea i clasificarea gastritelor se utilizeaz sistemul Sydney , care combin criterii etiopatogenice, endoscopice i histologice. Examenul radiologic este folosit pentru punerea n eviden a pneumoperitoneului (radiografia abdominal simpl) n cazul ulcerului
275

Adriana Constana Mois i colab: Hemoragia digestiv superioar la copil - aspecte etiopatogenice, diagnostice si ...

perforat. In afara perioadei critice , se mai poate folosi bariu pasaj cu dublu contrast pentru punerea n eviden a leziunii ulceroase i gastroduodenograma Berne-Mickelson. Leziunile de esofagit, gastrit, ulcer gastric sau duodenal cauze de HDS att la copil ct i la adult- pot avea origine comun, i anume ,infecia cu Helicobacter pylori. Dup descoperirea n 1982 de ctre Marshall i Warren a acestui microorganism , a fost cert demonstrat participarea lui n afeciunile gastroduodenale. Afeciunile asociate semnificativ infeciei cu Helicobacter pylori (Hp) sunt : gastrita , ulcerul gastroduodenal, limfomul gastric de tip MALT, dispepsia non-ulceroas. Intr-un studiu recent efectuat, la copii ntre 3 i 16 ani , de prof. Kawakami , se arat c 44,2% din complicaiile ulcerului duodenal la copil sunt reprezentate de hemoragi digestive superioare.S-a demonstrat c infecia cu Helicobacter pylori joac un rol crucial n generarea gastritei i formarea ulcerului duodenal primar. Succesul managementului bolii peptice ulceroase i, implicit , a complicaiilor (HDS) depinde de eradicarea Helicobacter pylori. Dac n trecut diagnosticul ulcerului gastric i duodenal se stabilea conform constatrii prezenei defectului ulceros, n prezent programul de investigaii include metodele de confirmare direct sau indirect a bacteriei n mucoasa gastric sau duodenal. Drept materiale biologice se folosesc : bioptatele de mucoas gastric/ duodenal recoltate conform sistemului Sydney ,sngele ,saliva ,sucul gastric ,materiile fecale. Metodele directe se bazeaz pe identificarea microscopic a bacteriei n bioptatele de mucoas gastric/ duodenal prin examen morfologic, citologic, bacteriologic i molecular-genetic. Metodele indirecte sunt reprezentate de :examene serologice ,testul ureazic respirator i testul ureazic rapid n bioptate. Dup modul de obinere a mostrei de material biologic , metodele de diagnostic sunt :invazive i non-invazive . Metodele invazive presupun efectuarea endoscopiei digestive superioare cu recoltare de material bioptic de la nivelul mucoasei gastrice/ duodenale respectnd criteriile Sydney i efectuarea testului rapid al ureazei . Examenul histologic al fragmentului bioptic la microscopul cu imersie, colorare Gram sau Giemsa ofer informaii pentru stabilirea tipului de gastrit i ncadrarea n sistemul Sydney Reacia de polimerizare n lan (PCR) metod de

analiz a ADN-ului genomic, permite identificarea tulpinilor de Helicobacter pylori (Hp). PCR se poate face din fragmentele bioptice, saliva, suc gastric, materii fecale ;nu se face de rutin ci doar n scop de cercetare. Metodele non-invazive de diagnostic a infeciei cu Hp sunt tehnici indirecte ce nu necesit examinare endoscopic :testul respirator cu uree marcat radioactiv C13/C14; Diagnosticul serologic permite aprecierea rspunsului imun umoral fa de antigenele bacteriene prin determinarea titrului imunoglobulinelor specifice antiHp n special Ig G Scderea semnificativ a titrului anticorpilor dup cel puin 3 luni de la eradicarea Hp , a determinat utilizarea examenelor serologice n monitorizarea terapiei anti Hp; detectarea antigenului Hp n materiile fecale are o specificitate de 90% i sensibilitate de 89% . Aspecte terapeutice n Hds Cele mai multe cazuri de HDS la copil sunt stopate prin tratament medical i endoscopic, dar n situaiile n care pierderea sangvin /24 ore este de 50% se impune intervenia chirurgical. Sugarii beneficiaz de duodenotomie i ligatura leziunii sngernde, n timp ce la copiii mai mari se poate practica vagotomie cu piloroplastie. Perforaia ulceroas constituie ntotdeauna indicaie chirurgical (nchidere cu patch omental). Tratamentul medical de urgen este instituit dup examenul clinic care trebuie s aprecieze existena semnelor de alarm : paloare, agitaie, angoas, tahicardie, transpiraii,prelungirea timpului de recolorare capilar. Cantitatea de mas eritrocitar (n ml ) ce trebuie transfuzat se calculeaz dup formula :( Ht ideal Ht actual ) G 1,3 unde Ht =hematocrit iar G=greutatea copilului n kg. Debitul de administrare este de 1015 ml / minut. Tratamentul medical cuprinde eradicarea infectiei cu Hp si cicatrizarea leziunii ca prima etapa in tratamentul ulcerului. Normalizarea funciei acido-secretorii a stomacului , regenerarea epiteliului superficial i al criptelor,, a imunitii locale, echilibrarea proceselor de de necroz i apoptoz reprezint urmtoarea etap. Odat cu descoperirea factorului etiologic de baz, eradicarea infeciei cu Hp este prerogativa principal a tratamentului. Criteriile unui tratament eficient sunt : jugularea simptomelor, cicatrizarea ulcerului , profilaxia recidivelor i a complicaiilor (HDS). Indicaiile de tratament i regimurile terapeutice n infecia cu Hp au fost stabilite de ctre Grupul European pentru Studiul Helicobacter pylori , reunit la Maastricht n septembrie 2000.

276

Craiova Medical Indicaiile de tratament ale infeciei cu Hp n pediatrie sunt : -indicaie absolut prezena ulcerului gastric/duodenal ,nsoit sau nu de complicaii ; -prevenirea UD la copiii infectai cu Hp ,dac membrii familiei au ulcer dovedit endoscopi c ; -pacieni cu limfom MALT ; - indicaie relativ durerea abdominal recurent la copiii cu infecie dovedit cu Hp ; - pacieni cu BRGE i infecie dovedit cu Hp ; -anemie refractar feripriv la copiii cu infecie dovedit cu Hp ; - diaree persistent (dac alte cauze au fost excluse) ; - statura mic (dac alte cauze au fost excluse) Tratamentulprotocol pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori : Tripla terapie : IPP (inhibitor pompa de protoni) + claritromicina + amoxicilina ; IPP (inhibitor pompa de protoni) + claritromicina + metronidazol Tratamentul medical este un tratament etiologic , hemoragia digestiv superioar survenind ca o complicatie a unei palete largi de afectiuni . De aceea, tratamentul medical al HDS cuprinde si : tratamentul refluxului gastroesofagian ;

Vol 9, Nr3 , 2007 tratamentul din cadrul unor afectiuni severe : sepsis, CID etc ; administrarea de vitamina K in cadrul bolii hemoragice a nou-nascutului ; tratamentul cirozelor , a ICC ; tratamentul limfoamelor maligne Bibliografie
1. Ament M. Diagnosis and management of upper gastro-intestinal bleeding in the paediatric pacient. Pediatr. Rev 1990 ; 12 :107-116. 2. Burlea M. Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la copil. Editura Ft- Frumos, Bucureti 1997, pag.10-15; 41-45. 3. Calam J Clinicans Guide to Helicobacter pylori , 1996, pg. 56-68. 4. .Elmenzer,Badith Joseph, Inadomi J. , Elta G. Risk Stratification in Upper Gastrointestinal Bleeding Journal of Clinical Gastroenterology 41 (6):559-563, July 2006 5. Fox V.L. Gastrointestinal Bleeding in Infancy and Childhood. Gastroenterol. Clin. North Am. 2000;29(1)27-66. 6. Molleston J. Variceal Bleeding in Children. J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr.2003;37:538-545 7. Nagamori K.,M.D. - Gastrointestinal Bleeding and Peptic Ulcer Disease. Chapter IX.10, March 2003 8. Treiber G, Lambert J.R. The impact of Helicobacter pylori eradication on Peptic Ulcer Healing.In :Am.J.Gastroenterol.1998; Jul.93 (7):1080-4.

Adresa pentru coresponden: Dr. Mois Adriana Constana, medic primar pediatrie, Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Strada Tabaci nr.1, adrianamoisa29@yahoo.com

277