Antitusivos y Mucolticos

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La tos es uno de los sntomas mas comunes por lo que el paciente busca atencin mdica (5-40%) Usados en enfermedades respiratorias constituyen el primer motivo de consulta en atencin primaria Los estudios de utilizacin de medicamentos demuestran que ocupan los primeros lugares en cuanto a consumo (datos de venta del mercado farmacetico espaol 2000: 14,4% del total de unidades, contribucin al gasto del 10,7%)
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Definicin
Tos es un acto reflejo caracterizado por la contraccin sinrgica y convulsiva de los msculos espiratorios torcicos y abdominales
Funcin protectora de la mucosa respiratoria Mantiene permeable la va respiratoria y favoreciendo el intercambio gaseoso
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Clasificacin
Tos productiva: es la que tiene expectoracin, generalmente no se trata Tos no productiva o seca o irritativa: no tiene expectoracin, es la que requiere tratamiento

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Etiologa
Asma bronquial, bronquitis crnica y E.P.O.C. Reflujo gastroesofgico Rinitis y sndrome de goteo postnasal Infeccin viral; tos postviral Neoplasias; tuberculosis y sarcoidosis Tumores mediastnicos; aneurisma de aorta Neumonas; abscesos pulmonares Insuficiencia cardaca Cuerpos extraos
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Frmacos
Producen tos:
I.E.C.A. ( captopril, lisinopril) por aumento de bradicininas y sustancia P Antagonistas del receptor de AT2 ( losartn, volsartn)

Producen broncoespasmo y desencadena tos:

A.I.N.E. (aspirina, diclofenac, ibuprofeno), Bloqueadores B adrenrgicos (propanolol, timolol)

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Reflejo de la tos

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Clasificacin Antitusivos
Actan sobre centro de la tos
Opiceos: codena, dextrometorfano, noscapina No opiceos: clofedianol

Actan sobre rama aferente del reflejo de la tos

Anestsicos locales: lidocana, benzocana

Modifican factores mucociliares o actan sobre rama eferente del reflejo de la tos
Antihistamnicos H1: difenhidramina Anticolinrgicos: ipratropio
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Opioides
Son los ms usados como antitusivos Producen adiccin Tienen otros efectos como analgsicos, antidiarreicos

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Codena
Es el prototipo de los antitusivos, muy utilizado y su efectividad sirve de referencia a nuevas drogas Acta deprimiendo el centro de la tos Es analgsico y antidiarreico
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Farmacocintica
Absorcin:60% ms eficaz va oral que parenteral; menor metabolismo de primer paso Metabolismo: heptico Eliminacin: orina en forma inactiva; 10% se desmetila y forma morfina Vida Media: 2-4 hs Efecto antitusgeno se alcanza con dosis subanalgsicas Dosis: V.O. adultos: 10-20 mg.c/ 4-6 hs. Mximo: 120 mg./d. Accin prolongada 50 mg. c/12 hs. Nios: 6-12 aos: mitad de dosis; de 2-6 aos: 0,25 mg/kg c/ 6 hs. No usar en menores de 2 aos
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Reacciones Adversas
Hipersensibilidad Nuseas, constipacin Depresin respiratoria: por dosis elevadas o por mayor sensibilidad como en ancianos, asmticos, EPOC, insuficiencia respiratoria; sedacin Prolonga el trabajo de parto, abstinencia y depresin neonatal Con dosis elevadas alta concentracin en leche materna Efectos adversos aumentan con alcohol
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Dextrometorfano
Anlogo de la codena, de eficacia antitusiva similar demostrado en ensayos clnicos controlados Produce liberacin de histamina, no deprime actividad ciliar Carece accin analgsica y depresora respiratoria, mnima posibilidad de adiccin y tiene menor intolerancia digestiva con relacin a la codena
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Farmacocintica
Absorcin: rpida v.o., comienza sus efectos farmacolgicos a los 15-30, mxima concentracin 2 hs Metabolismo: heptico CYP2DA Eliminacin: orina Vida Media: 11 hs Dosis: adultos 15 mg./4-6 hs. Mximo: 120 mg./d. Nios: 6-12 aos: 5-10 mg.c/4-6 hs. Mximo: 60 mg./d; 2-6 aos: 2,5-5 mg.c/4 hs. Mximo: 30 mg./d. Individualizar dosis en menores de 2 aos
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Otros Opioides
Han sido menos estudiados y probablemente no ofrecen ninguna ventaja Noscapina: derivado del opio sin actividad opiodea, libera histamina. Dosis va oral adulto: 30 mg. c/6 hs; nios: 2-6 aos: 7,5 mg. c/6 hs.;712 aos: 15 mg. c/6 hs Dihidrocodena: escaso poder de adiccin. Dosis oral adultos: 10 mg. c/4-6 hs; nios: 0,2 mg./kg. C/4-6 hs Folcodina: igual a codena, vida media ms larga
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No Opioides
Su eficacia supresora de tos puede existir, aunque no se ha demostrado en ensayos clnicos controlados

Se desconoce el mecanismo de accin Clofedianol; cloperastina; levodropropicina; benzonatato; carbetapentano; clobutinol; caramifeno; dimetoxanato; oxolamina; fominobeno Difenhidramina: actua ms como depresor central que como antihistamnico. Da sequedad de mucosas y espesamiento de secreciones
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 Actan sobre rama aferente Lidocana tpica: parece alterar receptores perifricos

Actan sobre rama eferente o modifican factores mucociliares ipratropio

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Combinaciones Antitusgenas
Existe en el mercado una diversidad de preparados antitusgenos, integrados por varios componentes: simpaticomimticos (efedrina); descongestionantes (mentol); mucolticos (bromexina); antibiticos antihistamnicos (clorfeniramina); anticolinrgicos (atropina); anestsicos locales (benzocana); AINE (paracetamol); esteroides (dexametasona); vitaminas (tiamina,piridoxina);estimulantes respiratorios (alcanfor) Son combinaciones de dosis fijas, cuya presencia no tiene una base farmacolgica o clnica racional.
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Mucolticos y Expectorantes
Son modificadores de las caractersticas de la secrecin bronquial cuyo objetivo es facilitar su expulsin Mucolticos: modifica las propiedades fsico-qumicas de la secrecin traqueobronquial, para que la expectoracin sea ms eficaz y cmoda Expectorantes: estimulan mecanismos de expulsin del moco, porque aumenta el movimiento ciliar o el reflejo tusgeno o el volumen hdrico La eficacia clnica real es muy cuestionada.
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Composicin del moco respiratorio

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Mucolticos
Derivados tilicos Acetilcistena Carbocistena Derivados de la vasicina Bromhexina Ambroxol Otros Citiolona Letostena Enzimas: dornasa alfa; tripsina Sobrerol; tiloxapol
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N-acetil-L-cistena
Rompen puentes disulfuros de cistina en mucoprotenas, Ig. A y seroalbmina, reduciendo la viscosidad del moco Impide la activacin de factores de transcripcin (NF-kB) inflamatorios, por lo que tendra accin antiinflamatoria Deprime la actividad ciliar por accin directa Precursor en la sntesis del glutatin por lo que es til como antdoto en las intoxicaciones por paracetamol
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Se utiliza va oral: mayores de 7 aos y adultos 200 mg. c/8 hs o 600 mg./d.; en nios de 2-7 dar mitad de dosis. Tambin en nebulizacin y va instilacin traqueal en solucin al 10-20 % Efecto mucoltico es mayor a pH alcalino Tienen buena tolerancia R.A.M.: naseas, vmitos, cefaleas, rinorrea, hipersensibilidad, broncoespasmo, olor sulfreo, reaccin con goma o metal de aparatos de nebulizacin
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S-carboximetil-L-cistena
Igual mecanismo de accin de acetilcistena No tiene grupo SH libre No es precursor del glutatin, no esta indicado en la intoxicacin por paracetamol Dosis adulto: 750 mg. c/ 8- 12 hs. Bien tolerado. R.A.M.: digestivas,cefaleas, erupciones cutneas
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Bromhexina y Ambroxol
Actan in vitro por despolimerizacin de sialomucinas, con reduccin de la viscosidad Ambroxol es el metabolito de bromhexina Absorcin oral, inhalatoria, difunden a los tejidos, includo el epitelio bronquial Pueden producir molestias gastrointestinales Dosis oral: ambroxol 30 mg. c /8 hs, accin retardada 75 mg./da y bromhexina 15 mg. c/8 hs Adamexina y brovahexina son derivados de bromhexina con actividad similar
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 Citiolona:400mg.c/8 h Letostena: 50mg.c/8-12 hs (azufrado) Mercaptoetilsulfonato Sobrerol Tiloxapol (expectorante y tensioactivo) Dornasa: hidroliza y rompe las cadenas de ADN; til en la fibrosis qustica

La falta de ensayos clnicos que respalden su efectividad hace que sea cuestionable su uso clnico Asociaciones fijas con otros frmacos hacen cuestionable su racionalidad y justificacin

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Expectorantes
Favorecen la expulsin del moco por accin directa sobre mucosa bronquial y o por mecanismo reflejo resultante de irritacin de mucosa gastroduodenal La eficacia clnica real es muy cuestionable
Terpenos: eucaliptol; mentol, hidrato de terpina Blsamos: tol Ipecacuana: irritante mucosa gstrica. No usar Cloruro de amonio; citrato de sodio; sobrerol
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Yoduros y Guaifenesina
Yoduro potasio, sodio: aumenta secrecin acuosa de submucosa bronquial, salival y nasal por accin directa o reflejo vagal gastropulmonar; elimina: mucosa respiratoria. Dosis:300-650 mg.c/6-8hs RAM: gastrointestinales, rinorrea,yodismo,tiroideas en tratamientos crnicos Guaifenesina: dado va oral alcanza rapidamente la secrecin bronquial y disminuye viscosidad del esputo Dosis: 200-400mg c/4hs. (mximo 2,4g/d); nios de 6-12 aos: mitad dosis; 2 a 6 aos: cuarta parte dosis adulto; menos de 2 aos: individualizar dosis

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Conclusiones Antitusivos
Pueden ser de utilidad en la tos seca Usar monoterapia con frmacos eficaces segn ensayos clnicos controlados Codena es el antitusivo de referencia, es analgsico y depresor respiratorio; dextrometorfano, es antitusgeno no es analgsico y solo a dosis altas deprime centro respiratorio
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Conclusiones Mucolticos y Expectorantes

Esisten dificultades metodolgicas para evaluar estas drogas, pueden ser eficaces in vitro pero no son fciles de demostrar in vivo La actividad clnica de los mucolticos ha sido muy discutida, aunque existen pruebas de su eficacia en reducir las exacerbaciones en la E.P.O.C. La eficacia clnica real de los expectorantes es muy cuestionable
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