TERAPI CAIRAN PADA PASIEN BEDAH ANAK

Pendahuluan
Anak dan bayi sangat sensitif terhadap dehidrasi

Perdarahan luka bakar Kelainan kongenital Muntah diare puasa preoperatif /perioperatif

Terapi cairan anak

Komposisi cairan tubuh

Kompartemen cairan tubuh Umur
Lahir 0 3 Bulan 6 6 Tahun 16

Total Cairan Tubuh Cairan Intrasesuler

Cairan ekstraseluler

78 % 33 %
45 %

75 % 37,5 %
37,5 %

70 % 40 %
30 %

65 % 42,5 %
22,5 %

60 % 40 %
20 %

Komposisi Cairan Tubuh Bayi dan Anak Normal

Adelman RD. Pathophysiology of body fluid and fluid therapy, In Berrhman RE. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed

Komposisi cairan tubuh

Neonatus prematur cairan tubuh total dan cairan ekstra sel

meningkat dengan menurunnya usia gestasi; contohnya : cairan ekstrasel neonatus prematur pada 28 -32 minggu usia gestasi adalah 52% dari berat badannya.
Pada umur 1 minggu kehidupan, proporsi cairan ekstra sel

menurun 12 %, pangurangan volume cairan ekstrasel ini sangat penting untuk transisi normal dari kehidupan janin ke kehidupan postnatal.

Distribusi elektrolit

Adelman RD. Pathophysiology of body fluid and fluid therapy, In Berrhman RE. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed

Fisiologi cairan dan elektrolit

Pergeseran cairan tubuh pada masa postnatal pada

prinsipnya dimediasi oleh regulasi ginjal terhadap air dan ekskresi natrium. Pengaturan ginjal terhadap air filtrasi glomerulus dan fungsi tubuler. GFR bayi baru lahir adalah 25% GFR dewasa.
GFR neonatus secara cepat meningkat selama masa minggu

pertama kehidupan meningkat perlahan sampai setara dengan orang dewasa (umur 2 thn)

Fisiologi cairan dan elektrolit

Kapasitas pemekatan ginjal bayi lebih kecil dari pada orang

dewasa osmolalitas urine max. 600-700 mOsm/kg. (osmolalitas max. Urine orang dewasa 1200 mOsm/kg)
Bayi bisa mengeksresi air yang ditandai dengan dilusi urine >

50 mOsm/kg (orang dewasa kemampuan dilusi urine pada orang dewasa 70-100 mOsm/kg.)
Variasi pelepasan vasopresin atau anti diuretic hormone

(ADH) mempengaruhi osmolalitas dari cairan ekstra sel

Mekanisme Pengaturan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Ginjal, melalui mekanisme renin-angiotensin.

Kelenjar adrenal, melalui mekanisme aldosteron.

Kelenjar hipofise, melalui mekanisme hormon antidiuretik (ADH).

Paru-paru, melalui keseimbangan asam-basa dan mekanisme asidosis-alkalosis.

Mekanisme haus akan terstimulasi bila osmolalitas

plasma mencapai 290 mOsm/kg.

Dalam penanganan kasus bedah anak hal yang perlu diingat

Fungsi ginjal (Bln pertama belum sempurna) kemampuan

untuk mengkoreksi gangguan hidrasi dan asam basa belum baik. kilogram berat badan 3 kali orang dewasa

Kecepatan turn over air, elektrolit, dan asam basa per

Bila bayi atau anak mengalami ganguan cairan dan elektrolit akan lebih cepat penyakitnya menjadi berat.
Luas permukaan tubuh pada anak lebih luas dari orang

dewasa, sehingga penguapan cairan tubuh lebih banyak.

TATALAKSANA CAIRAN

Terapi defisit
Terapi Maintenance
Terapi Replacement

Terapi defisit
Terapi defisit mempunyai 3 komponen: 1.Estimasi derajat dehidrasi yang terjadi Dehidrasi ringan (defisit cairan 1-5% volume cairan tubuh) Dehidrasi sedang (kehilangan 6-10% volume cairan tubuh) Dehidrasi berat (11-15%)

. Ellsbury DL, George CS. Dehydration. eMed J. Maret 2006.

Gejala klinis dehidrasi

Ellsbury DL, George CS. Dehydration. eMed J. Maret 2006

Terapi defisit
2.Menentukan tipe dari defisit cairannya 1.Dehidrasi Isotonus (osmolaritas serum 270-300 mOsm/L, konsentrasi Na serum 130-150 mEq/L) 2.Dehidrasi Hipotonus (osmolaritas serum < 270 mOsm/L, konsentrasi Na serum < 130 mEq/L) 3.Dehidrasi Hipertonus (osmolaritas serum > 300 mOsm/L, konsentrasi Na serum >150 mEq/L)

3. Cara memperbaiki defisitnya

% dehidrasi dikali kgBB/24jam yang dibagi menjadi dua dosis untuk 6 jam pertama dan 18 jam berikutnya. Menurut Carvajal, rehidrasi harus diberikan dalam waktu 6-12 jam dengan dosis sekitar 100ml/kgBB intravena cairan ekstraseluler, dapat menggunakan larutan ringer laktat atau larutan NaCl fisiologis.

Menurut Friedman, pemberian terapi cairan ekstraseluler diberikan dalam waktu 1-2 jam dengan dosis 40ml/kgBB intravena pada pasien dehidrasi sedang dan berat. Bila turgor kulit, kesadaran, atau nadi tidak kembali normal setelah rehidrasi, diberikan dosis tambahan 20-40ml/kgBB intravena dalam 1-2 jam berikutnya.

Terapi Maintenance

Panduan pemberian cairan pasca bedah dini dan rumatan (maintenance) :

Umur < 6 bulan :
< 12 jam post-op: D10-0,45% NaCl diberikan 1,5 x maintenance rate Cairan maintenece : D10 dengan 0,2% NaCl + KCl 10-20 mEq/L pada

maintenence rate Umur > 6 bulan :

< 12 jam post-op : D5% dg RL diberikan 1,5 x maintenance rate Cairan maintenence: D10 dg 0,45% NaCl + KCl 10-20 mEq/L pada

maintenence rate.

Terapi maintenance pada bayi dan anak-anak:

Bayi baru lahir (Neonatus) : Hari 1 : infuse D10 dengan rate 50-60 ml/kg/24 jam Hari 2 : infuse D10 dengan 0.2% NaCl, infused rate 100 ml/kg/24 jam Setelah hari ke-7 : D5% dengan 0.45% NaCl , atau D10 dengan 0.45% NaCl, infused rate 100 ml - 150 ml/kg/24 jam Pemberian cairan pada anak : BB 0-10 kg : 100 ml/kg/24jam BB 10-20 kg : 1000 ml/ 24 jam + (50x ml/kg/24 jam) atau 40 ml/jam + 2x ml/kg/24 jam) BB > 20 kg : 1500 ml/ 24 jam + (20x ml/kg/24 jam) atau 60 ml/jam + (1x ml/kg/24 jam) X : setiap kelebihan BB di atas 10kg Y : setiap kelebihan BB di atas 20kg

Terapi Replacement

Secara umum para peneliti mengganti sejumlah besar volume cairan untuk mengganti cairan

yang keluar secara abnormal dengan cairan fisilogis secara equivalent.

Koreksi
1. HipoNa
2. Hiper Na 3. Hipo K 4. Hiper K

Koreksi Hiponatremia
Batasan : Na darah < 139 mEq/L Kadar < 120 mEq/L -> edem serebri Batas aman bila Na = 125 mEq/L Rumus koreksi :
Na = ( 125-Na darah) x 0,6 x BB (kg)

Cairan yang dipakai : NaCl 3% (513 mEq/L) Contoh :

Bayi 10 bl, 8 kg, dg diare dan hipoNa (118 mEq/L) Na = ( 125-118 ) x 0,6 x 8 = 33,6 ( 34 ) NaCl 3% = (34/513)x1000 ml = 66,276 (66) ml Tetesan = (66 x 15)/(4 x 60) = 4 tpm = 16 tpm mikro

Koreksi hipernatremia
Batasan : bila kadar Na darah > 150 mEq/L Etilologi :
Masukan cairan yg tidak adekuat Salah konsumsi cairan rehidrasi oral dg Na tinggi

Bila kadarnya > 160 mEq/L kelainan pd SSP Koreksi :

Atasi kead shock dg NS / RL / RA Pemberian cairan dg NaCl rendah (Kaen 1B) bila telah ada diuresis + KCl 20 mEq/L Defisit cairan dikoreksi dalam 2 x 24 jam Hari I : 50% defisit + Rumatan Hari II : 50% defisit + Rumatan

Koreksi Hipokalemia
Batasan : kadar K < 3,5 mEq/L Etilogi :
Masukan cairan yg kurang dlm jangka lama Gangguan sal cerna ( munyah >> )

Koreksi :
Bila K < 2,5 tambahkan KCl 7,46% ( 1ml = 1 mEq/L) dalam infus dg dosis 3-5 mEq/kgbb, max 40 mEq/L atau 20 mEq/kolf Bila K 2,5 3,5 tambahkan KCl 10 mEq per kolf periksa ulang sesudah 24 jam

Koreksi Hiperkalemia
Batasan : kadar K > 5,5 mEq/L Koreksi :
K < 6 mEq/L Kayeksalat 1g/kgbb per oral, dilaurutkan dg 2ml/kgbb lar sorbitol 70%, atau Kayeksalat 1g/kgbb per enema, dilarutkan dg 10 ml/kgbb lar sorbitol 70%, diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60 menit K 67 mEq/L NaHCO3 7,5%, dosis 3 mEq/kgBB IV atau 1 unit insulin/5 g glukosa K > 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0,1-0,5 ml/kgbb iv dg kecepatan 2 ml/menit

Kadar K > 9 mEq/L fibrilasi atau asistole

KEADAAN KLINIS KHUSUS

Stenosis pylorus hipertropik.

Dehidrasi kehilangan ion H dan ion Cl dari sekresi asam lambung.

Rehidrasi dengan pemberian terapi cairan intra vena sebelum

pembedahan dikerjakan.
Diberikan D5- 0.45% NaCl iv sejumlah 1,5 kali pemberian cairan

maintenance. Pada anak dengan dehidrasi berat, awalnya diberikan cairan NaCl 0.9%, bila diuresis sudah ada maka boleh diberikan KCl 10-20 mEq/L sebagai tambahan.
Resusitasi yang optimal ditandai oleh turgor kulitnya normal, mukosa

basah/lembab, diuresis > 1 ml/kg/jam, kadar HCO3 < 28mEq/dL, kadar Cl serum > 100 mEq/dL.

Keadaan klinis khusus

Gastroschizis
Kehilangan cairan terpaparnya usus terhadap lingkungan luar. Untuk mencegah kehilangan cairan usus dibungkus dengan

plastik
Kebutuhan cairan pada bayi gastroschizis 2,5 kali kebutuhan

pada bayi normal (24 jam pertama kelahiran)

Resusitasi awal bolus NaCl 0,9% atau RL 10-20 ml/kg yang

ditambahkan pada cairan rumatan. Tambahan cairan isotonic diberikan sampai diuresis stabil.
Secara umum volume yang diberikan antara 120-175 ml/kg/24 jam

cairan D5- 0.45% NaCl dengan penambahan Kalium 10 mEq/500 cc cairan